Nutrição Enteral: Sistemas Aberto e Fechado

A Terapia Nutricional Enteral (TNE) é um conjunto de procedimentos empregados para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de Nutrição Enteral.

A Terapia Nutricional Enteral pode ser realizada por dois tipos de Sistemas: Aberto e Fechado. No Sistema Aberto, as dietas exigem manipulação e devem ser preparadas em local específico.

Já o sistema fechado não demanda áreas de preparo ou envase.

Quais são as diferenças entre Sistema Aberto e Fechado?

Ambos são eficazes e possuem propriedades nutricionais equivalentes. Porém, a diferença está na manipulação e administração das dietas, porque enquanto o sistema aberto necessita apenas do produto para a dieta, do equipo e um frasco; o fechado, além dos itens já citados, precisa do auxílio de uma bomba de infusão, que aumenta o custo do tratamento, requer energia elétrica para funcionar e treinamento para sua utilização e programação.

O Cuidado com o Armazenamento das Dietas

O armazenamento das dietas também é diferenciado. As embalagens Tetra Pak (como as de caixa de leite) do sistema aberto possuem tampa e podem ser conservadas dentro da geladeira em caso de fracionamento. Já o sistema fechado, requer um método contínuo para administrar a dieta, pois as bolsas, que justificam o uso da bomba de infusão, não possuem estrutura para ficar em posição que impossibilite o vazamento do produto. No momento da abertura para utilização, o uso de facas e tesouras também aumenta o risco de contaminação do produto, no caso das bolsas, já que, em casa, estes materiais não são esterilizados de forma adequada como em hospitais, por exemplo.

Características da Manipulação

O sistema aberto caracteriza-se por ser produzido em uma área restrita e específica, onde nutrientes industrializados, em forma de pó ou líquido, são reconstituídos, misturados, envasados em frascos, para que se atinjam as composições desejadas, seguindo as boas práticas de manipulação.

O sistema fechado constitui-se de dietas líquidas, industrializadas, estéreis, acondicionadas em recipientes hermeticamente fechados e apropriados para conexão ao equipo de administração.

Desse modo, a nutrição enteral em sistema aberto requer manipulação prévia à sua administração, enquanto o fechado não demanda áreas de preparo ou envase.

Cuidados de Enfermagem com a Administração das Dietas Enterais

Quanto ao preparo da dieta para a Instalação ao paciente:

– Realizar a lavagem das mãos antes e depois do procedimento;
– Utilizar a aparamentação adequada (gorro, máscara, capote descartável, luvas de procedimento);
– Reservar e conferir a prescrição de EMTN/SNEP para confirmação do nome do paciente, Tipo de Dieta Enteral a ser Infundida, Volume Total a ser Infundido e a vazão ml/h (em casos para bomba de infusão) e gotejamento a ser infundido;
– Checar com a Dieta recebida simultaneamente com a prescrição da EMTN para a confirmação;
– Escrever em um rótulo próprio para os frascos de dieta enteral o nome completo do paciente, data de nascimento, número de atendimento, Unidade de Internação e leito, o nome completo da Dieta Enteral descrita na prescrição, o volume total a ser infundido, a vazão ou gotejamento, a hora a ser iniciado, a via de administração, a validade da dieta, o seu nome completo carimbado onde apresenta a inscrição do COREN, e o nome do médico onde realizou a prescrição de EMTN juntamente com sua inscrição de CRM (aplicável em algumas insituições);
– Separar em uma bandeja previamente limpa com solução asséptica própria, o frasco da dieta enteral e o equipo a ser utilizado, e uma seringa de 20ml;
– Realizar a assepsia do bocal do frasco da dieta com álcool 70%, e conectar o equipo ao bocal;
– Retirar o ar de dentro do equipo, até que a dieta preencha todo o equipo, tomando cuidado para não extravasar e reserve na bandeja;
– Leve a bandeja já com a dieta preparada para a Infusão até o leito do paciente, e confira em sua pulseira a identificação do mesmo, caso o paciente seja orientado, perguntar o nome completo do mesmo para a checagem correta do paciente;
– Oriente ao paciente, caso orientado, que estará instalando uma nova dieta enteral;
– Faça a assepsia local na entrada da SNE do paciente com álcool 70%;
– Em caso de bomba de infusão, instale o frasco no suporte de soro onde se encontra a bomba de infusão, e instale a parte siliconada do equipo no rolete da bomba;
– Instale a ponta do equipo ao local de entrada da SNE do paciente;
– Programe a bomba de infusão com os dados previamente descritos pela prescrição da EMTN (volume total, e a vazão ml/h);
– Inicie a infusão da dieta;
– Em caso de equipo gravitacional, utilizar os mesmos passos descritos acima, em diferença de realizar o gotejamento manual da dieta (sistema aberto);
– Anotar em relatório de enfermagem o horário que iniciou-se a dieta, o volume total a ser infundido e a vazão conforme prescrição, e em que via.

Quanto à troca de vazão de dieta enteral conforme prescrição da EMTN (Sistema Fechado em menos de 24 horas):

– Se a Dieta Enteral foi trocada previamente antes de completar 24 horas, e recebido a prescrição de EMTN com a mesma dieta enteral mas alterado pelo mesmo o valor do volume total e a infusão, realizar a alteração do rótulo da dieta enteral com os novos valores, e atualizar na bomba de infusão os novos valores (dependerá de cada POP das instituições);

Quanto à pausa de infusão de Dieta Enteral:

– Atentar se a Instituição adota o sistema de pausas (de 1 a 4 horas), para a adaptação do organismo do paciente, e seguir as instruções conforme seu Protocolo.

Quanto à administração de água filtrada nas pausas para água:

– Atentar aos horários de pausa para a infusão de água (intervalos) conforme a prescrição da EMTN/SNEP, sempre utilizando equipo próprio para a infusão de água, fazendo o mesmo processo de instalação conforme a dieta enteral (em caso de equipo gravitacional).

Quanto à checagem da prescrição da EMTN/SNEP:

– Sempre realizar a checagem dos horários que foram administrados as dietas e as águas, e fazer sempre a dupla checagem da instalação com a prescrição com o Enfermeiro da Unidade, sendo que ambos precisam assinar e carimbar a prescrição. Caso de não administração da dieta ou água, rodelar o horário, assinar e justificar no relatório a razão da não infusão.

Entenda sobre o Acidente Vascular Encefálico (AVE/AVC) e seus Cuidados de Enfermagem

O Acidente Vascular Encefálico ou Cerebral, ou Derrame Cerebral como é popularmente conhecido, acontece quando o cérebro deixa de ser irrigado pelo sangue, que normalmente deveria abastecer todo o encéfalo com oxigênio e glicose, causando assim, a perda da funcionalidade das células de tecido nervoso conhecidas como neurônios. É importante lembrar que o AVE também pode atingir a medula espinhal, o cerebelo e o tronco encefálico.

Trata-se de um mal súbito que pode ser classificado em duas categorias: AVE hemorrágico e AVE isquêmico. No primeiro caso, embora menos comum, ocorre uma hemorragia (causada pela ruptura de um vaso sanguíneo intracraniano) no local atingido que leva à formação de um coágulo, vindo a afetar esta ou aquela função cerebral.

Já no AVE isquêmico o que acontece é a ausência de irrigação (graças à obstrução de um vaso sanguíneo) de determinada região cerebral, causando, desta forma, morte do tecido cerebral.

Os sintomas mais comuns

Fraqueza para movimentar um dos braços ou uma das pernas, ou dificuldade para sorrir;
Distúrbios visuais como a cegueira de um dos olhos ou de ambos temporariamente;
Dificuldades para falar, ou seja, a pessoa fala frases sem sentido ou tem de fazer muito esforço para dizer o que pensa, ou, ainda, para entender o que está sendo dito por outrem;
Dor de cabeça intensa sem motivo aparente;
Perda de equilíbrio;
Alteração da sensibilidade e vertigens muitas vezes associadas a náuseas ou vômito.

Os fatores que contribuem para esta doença são: a hipertensão arterial, doenças cardíacas, etilismo (consumo elevado de álcool), tabagismo, níveis alterados de colesterol, obesidade e diabetes.

Cuidados de Enfermagem com Pacientes em AVE

Ao avaliar nível de consciência devem ser realizadas as seguintes avaliações: atenção e concentração, memória, estado afetivo, linguagem, raciocínio e orientação;
Caso a escala de coma de Glasgow apresente valor igual ou menor a 8 deve-se realizar avaliação pupilar, motricidade ocular, padrão respiratório e padrão motor;
Orientar a família a evitar diálogos emocionalmente carregados enquanto o paciente estiver em desmame da ventilação mecânica, evitando elevação da PIC;
Manter controle da pressão arterial, temperatura, padrão respiratório e glicemia;
Caso o paciente esteja com monitorização de PIC, os valores de PIC devem ser relacionados com os procedimentos realizados com os pacientes (posicionamento adequado, período de agitação psicomotora, alterações hemodinâmicas importantes, estimulo doloroso, fisioterapia respiratória);
Manter a cabeça do paciente com o alinhamento céfalocaudal, pode-se utilizar coxins para conseguir manter a posição;
Manter a cabeceira elevada 30º;
Manter a temperatura corporal abaixo de 37,5ºC;
Realizar balanço hídrico rigoroso;
Manter repouso absoluto no leito;
Realizar a mudança de decúbito a cada 2 horas, promovendo conforto com travesseiros;
Avaliar integridade cutânea diariamente;
Realizar a massagem de conforto com hidrante corporal diariamente;
Para pacientes afásicos, promover meio de comunicação (seja através da escrita, mímica ou lousa de alfabeto);
Comunicar a enfermeira e/ou médico a hipotensão ou hipertensão arterial;
Comunicar a enfermeira e/ou médico se PIC maior que 20 mmHg e/ou PPC menor que 70 mmHg;
Comunicar qualquer alteração do estado neurológico (queda do Glasgow, convulsões, piora do padrão respiratório, sangramentos, agitação psicomotora, hipertensão arterial exagerada);
Após neurocirurgia manter oxigenação adequada, evitar aspirações traqueais prolongadas, controlar a sedação, examinar pupilar a cada hora, aplicar escala de coma de Glasgow (para pacientes sem sedação), escala de Ramsay ou SAS (para pacientes com sedação), observar sinais de complicações.

Regiões para aplicação de Injeção Intramuscular

A Via Intramuscular (IM) é a via de administração de medicamentos diretamente no tecido muscular, depois da via endovenosa, este meio é a de mais rápida absorção, por isso o seu largo emprego. Por esta via, pode administrar medicamentos que seriam irritantes ao trato digestivo ou ao tecido subcutâneo.

A Administração de medicamento IM pode ser bastante dolorosa ou desconfortável para os pacientes, pois o medicamento penetra profundamente nas camadas musculares, que são bastante inervadas por fibras sensitivas.

O profissional de enfermagem deve ter um conhecimento técnico e também compreender as ações da medicação para administrá-la de forma correta e evitar ou minimizar seus efeitos colaterais.

A Escolha da Região Adequada

Na escolha do local para aplicação, é muito importante levar em consideração:

Idade do paciente;
Irritabilidade da droga;
Distância em relação a vasos e nervos importantes;
Espessura do tecido adiposo;
Musculatura suficientemente grande para absorver o medicamento;
Atividade do cliente;

– A Região ventro-glútea: indicada em qualquer idade;

– A Região da face ântero-lateral da coxa: indicada especialmente para lactentes e crianças até 10 anos.

– A Região dorso-glútea: contra-indicada para menores de 2 anos, maiores de 60 anos e pessoas excessivamente magras.

– A Região deltoidiana: contra-indicada para menores de 10 anos e adultos com pequeno desenvolvimento muscular.

Na seleção do tamanho da agulha é preciso levar em consideração:

A Idade do cliente;
A Espessura do tecido subcutâneo;
A Solubilidade da droga a ser injetada.

OBSERVAÇÕES

Caso venha sangue na seringa, retirar imediatamente e aplicar em outro local.
Injeções de mais de 3 ml não devem ser aplicadas no deltóide.
O volume máximo para injeção IM é de 5 ml. Volume acima de 5 ml, fracionar e aplicar em locais diferentes.
Estabelecer rodízio nos locais de aplicação de injeções.
O uso do músculo deltóide é contra-indicado em pacientes com complicações vasculares dos membros superiores, pacientes com parestesia ou paralisia dos braços, e aquelas que sofreram mastectomia.
A agulha deve ser sempre introduzida em posição perpendicular à pele, ou seja, em um ângulo de 90°.
O BISEL da agulha deve ser posicionado de forma LATERAL, minimizando as agressões as fibras musculares minimizando a dor durante o procedimento e as complicações.
Podem ser aplicadas soluções aquosas, oleosas e suspensões.

MATERIAL NECESSÁRIO

Bandeja, rótulo de identificação, luvas de procedimento, seringa, agulha 40×12, agulha 25×7 ou 30×8, medicamento prescrito, gaze estéril, algodão, clorexidina alcoólica e álcool a 70%.

CUIDADOS RELACIONADOS

Checar o medicamento após a sua administração e se não foi administrado circular o horário e anotar o motivo;
Se o medicamento for dado fora do horário prescrito, checar o novo horário de administração e anotar o motivo;
Registrar qualquer tipo de reação que o paciente possa ter após receber a medicação e comunicar ao enfermeiro responsável e/ou o médico;
Realizar rodízio nos locais de aplicação;
Não reencapar a agulha;

MÚSCULOS INDICADOS PARA ADMINISTRAÇÃO E VOLUME PERMITIDO EM ADULTO

– Regiao anterolateral da coxa (vasto-lateral): até 4ml
– Região Dorso-glútea (quadrante superior externo): até 5ml.
– Região Ventro-glútea (Hochstter): até 4ml.
– Regiao Deltoidea (4 cm abaixo do acrômio): até 2ml.

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO

Realizar a higienização das mãos;
Separar o material necessário;
Fazer o rótulo de identificação do medicamento, seguindo os 5 certos: paciente certo, horário certo, dosagem certa, via certa e medicamento certo;
Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a 70%;
Aspirar o medicamento;
Trocar a agulha (para 25×7 ou 30×8);
Retirar o ar da seringa;
Colocar o rótulo de identificação do medicamento na seringa;
Reunir o material a ser utilizado na bandeja;
Levar a bandeja até a unidade do paciente e colocá-la na mesa de cabeceira;
Orientar e explicar o procedimento ao paciente;
Conferir o rótulo com os dados do paciente;
Posicionar o paciente de forma adequada ao procedimento;
Calçar as luvas de procedimento;
Expor a área de aplicação e definir o local da administração;
Palpar o músculo (medição do local);
Fazer a antissepsia do local com álcool a 70%;
Pinçar com os dedos a pele ao redor do local da administração;
Introduzir a agulha com bisel lateralizado em ângulo de 90º em relação ao músculo;
Aspirar lentamente o êmbolo da seringa e certificar-se de que não atingiu nenhum vaso sanguíneo;
Injetar o medicamento em velocidade constante;
Retirar a agulha e a seringa em um movimento rápido;
Aplicar leve compressão ao local com gaze;
Deixar o paciente confortável:
Recolher o material utilizado, deixando a unidade do paciente em ordem;
Desprezar os resíduos;
Descartar o material perfuro cortante no Descarpac® (sem desconectar a agulha da seringa e sem re encapá-la);
Retirar a luva de procedimento;
Lavar a bandeja com água e sabão, secar com papel toalha e realizar a desinfecção com álcool a 70%.
Realizar a higienização das mãos;
Checar o horário da administração do medicamento na prescrição médica;
Fazer anotação de enfermagem se houver intercorrências.

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O Balanço Hídrico

O balanço hídrico representa toda a função de monitorar todos os tipos de líquidos administrados e eliminados pelo doente durante um determinado período.

O mesmo em condições normais poderá receber líquidos por via oral, alimentos, água endógena e exógena, e ter perdas pela diurese, evacuações e pela parte sensível (pulmões e pele). Todo medicamento administrado tanto por via oral como endovenoso, são incluídos como ganhos (balanço positivo), e o débito de sondagem vesical, drenos, vômitos e evacuações líquida como perdas (balanço negativo), há também casos quando ocorre balanço igualado.

É de extrema importância o técnico de enfermagem realizar as anotações rígidas do balanço. É através dela que indicará a boa ou péssima evolução clínica do paciente. Poderá indicar através do balanço juntamente com os exames laboratoriais o início de outras patologias.

O que pode se considerar como ganho (Balanço positivo/entrada)?

Dietas por SNG, SNE, ostomias, ingestão de água, sucos, chás, sopas, terapia medicamentosa de soros, medicações com diluição, drogas vasoativas, drogas sedativas em soro, sangue, plasma, NPP/NPT.

O que pode se considerar como perda (Balanço negativo/saída)?

Eliminações vesicais e intestinais presentes em forma líquida e semi líquida, vômitos, drenagens, secreções, sudorese, linfa.

Como calcular o total em controle de Balanço Hídrico?

Em ganhos: Se for de terapias medicamentosas, anotar todas vazões totais infundidas no paciente naquele período em uma tabela de ganhos por soros. Anotar a ingesta líquida, se houve uma boa aceitação ou não, em uma tabela onde indica as dietas por via oral. A vazão de infusão da dieta enteral por bomba infusora também é contado e extremamente importante.

Em perdas: Se for por sondagem vesical, anotar a cada duas horas o total da diurese presente em bolsa, por drenos (se a sonda gástrica ou enteral estiver aberta para drenagem, realizar anotação do débito total, se houver perdas de fluidos gástricos por via oral, anotar como “perdas”) no final do plantão.

Para fazer a contagem do balanço hídrico, devemos no final de 24 horas, somar o total de ganhos e de perdas e subtrair um do outro.

Como neste exemplo:

O doente recebeu 1.500 ml entre dieta e medicações e eliminou 900 ml entre diurese e
outras drenagens.

1500 – 900 = 600 ml

Portanto o balanço das 24 horas neste caso é positivo, pois o doente teve mais ganhos do
que perdas.

Anote o resultado final no balanço, e havendo qualquer alteração, comunicar o enfermeiro plantonista e ao médico plantonista.

É atribuição obrigatória ao Técnico de Enfermagem na UTI anotar todas as medicações infundidas, administradas, dietas oferecidas e as recusas, eliminações vesicais e intestinais e anotar suas características, débito de drenos e seu aspecto, durante seu plantão.

Veja também:

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Bundles de Prevenção: Conjunto de Boas Práticas em Procedimentos Médicos e de Enfermagem

Termo “Bundle” foi trazido pelo Institute of Healthcare Improvement, a IHI, onde é um contexto interessante que tem como a tradução livre de “pacote”, onde é uma nova maneira de enxergar as intervenções a serem feitas, e isto faz mais sentido à medida que nos familiarizamos com o conceito.

Foram feitas campanhas mundiais pela Segurança do Paciente, como a mais conhecida a “Campanha 5 Milhões de Vidas”, que na qual foi uma iniciativa para melhorar a segurança do paciente e transformar a qualidade da assistência nos Estados Unidos.

A campanha objetivava evitar cinco milhões de casos de danos decorrentes da assistência em saúde, em um período de dois anos.

O Conceito

U IHI desenvolveu o conceito de “Bundle” para ajudar os profissionais de saúde a realizarem o melhor cuidado possível, e da maneira mais confiável, para pacientes submetidos a alguns tratamentos específicos com riscos inerentes.

Um Bundle é uma forma estruturada de melhorar os processos e os resultados dos cuidados para o paciente: um conjunto pequeno e simples de práticas baseadas em evidências (em geral 3 a 5) que, quando executadas coletivamente e de forma confiável, melhora os resultados para os pacientes.

Mas o Bundle não é uma lista de coisas certas a fazer. Ele se assemelha a uma lista, mas um Bundle e mais do que isso. Ele possui elementos específicos que o tornam único. As ações de um Bundle são absolutamente necessárias e suficientes, portanto, se você tem 4 ações no Bundle, mas você remove qualquer uma delas, você não obtêm os mesmos resultados – ou seja: o paciente não terá uma alta chance de ficar cada vez melhor.

O Bundle é uma unidade coesa de todos os passos que devem ser seguidos para se ter sucesso.

As ações são todas baseadas em ensaios clínicos e randomizados, o que chamamos de Nível 1 de evidências. Eles foram comprovados de forma científica e são aceitos e bem estabelecidos. Não há controvérsias envolvidas nos elementos de um Bundle. Um Bundle se concentra em como fornecer o melhor cuidado – não o que o cuidado deve ser.

Os profissionais de saúde precisam se concentrar no “como fazer”: completando as medidas x, y, e z para todo paciente.

As mudanças em um Bundle são claras e simples, e envolvem medidas de tudo ou nada. Concluir com êxito cada passo é um processo simples e direto. É um “sim” ou “não” como resposta: “Sim, eu fiz esse passo ou não, eu ainda não fiz aquele outro passo.”

O sucesso da implementação de um Bundle se define muito claramente: “Sim, eu terminei todo o Bundle”. Não há “mais-ou-menos”, não há crédito “parcial” por fazer algumas das etapas.

As ações dos Bundles também ocorrem no mesmo tempo e espaço: em um momento específico e em um lugar específico, não importa o quê. Isso pode ser durante as visitas e evoluções de manhã, todos os dias ou a cada seis horas em cada leito de paciente, por exemplo.

O conceito de um Bundle tem tamanho impacto que as pessoas estão tentando usá-los com mais frequência e em mais maneiras do que eles realmente deveriam. Há uma tendência a querer chamar tudo de Bundle, qualquer checklist que envolva procedimentos de assistência ao paciente, por exemplo.

Mas checklists não são Bundles, e tendo apenas uma lista de verificação ineficaz e chamando-a de Bundle não vai torná-la melhor. O objetivo é fazer um processo mais confiável, e você faz isso melhorando os hábitos e processos.

Check List Vs Bundle: As Diferenças

O checklist pode ser muito útil e um instrumento importante para garantir cuidados seguros e confiáveis. Os elementos em um checklist são muitas vezes uma mistura de tarefas ou processos bons para serem feitos (coisas úteis e importantes, mas não necessariamente ações baseadas em evidências) bem como tarefas ou processos que obrigatoriamente devem ser feitos (comprovados por estudos controlados).

O checklist também pode ter muitos, muitos elementos.

O Bundle é um conjunto pequeno, mas fundamental para todos os processos determinado pelo alto nível das evidências científicas. E ele precisa preencher todos os critérios descritos anteriormente. Como alguns elementos de uma lista são bons de fazer, mas não exigidos, quando não são cumpridos, pode haver qualquer efeito sobre o paciente.

Quando um elemento do bundle é perdido, o paciente está em risco muito maior de complicações graves.

Há também um nível de responsabilidade associado a um Bundle que você nem sempre têm em um checklist. Uma pessoa identificada ou a equipe possui.

A lista pode ser possuída por todos em uma equipe, mas sabemos que, na realidade, quando ela é de todos – ninguém é dono dela!

As coisas nem sempre são feitas. Então, talvez o farmacêutico faz uma coisa em uma lista, uma enfermeira em outra, o médico mais alguma coisa, mas não são tarefas de uma pessoa ao longo do dia.

Um Bundle é de responsabilidade de uma pessoa ou de uma equipe por um período. E é o seu trabalho em um determinado ponto do tempo – durante as visitas e evoluções diárias, possivelmente.

Portanto, não é o tipo de coisa que as pessoas dizem: “Você verifica isso que eu vou verificar aquilo.” Não. É muito claro quem tem que fazer o quê e quando, dentro de um prazo específico. A responsabilidade e o foco dão ao Bundle muito do seu poder.

Vamos citar um checklist de planejamento de alta. É uma lista de lembrete de coisas que as pessoas em uma equipe devem fazer durante toda a permanência do paciente para ajudar a conduzir o processo de tratamento até sua resolução.

As pessoas olham, muitas vezes, mas ninguém normalmente é a “proprietária” e não estão claramente delineados datas e horários fixados para cada elemento. É muito mais fácil para os enfermeiros incrivelmente ocupados, ou os técnicos de enfermagem, ou os fisioterapeutas, ou os médicos assumirem que a próxima pessoa vai continuar a fazer as coisas de onde ela parou.

Referência: “Campanha 5 Milhões de Vidas“,

Profilaxia Mecânica para TEV: As Meias Compressivas

O Aprazamento da Prescrição Médica

Certamente, você irá ouvir falar muito sobre o aprazamento de medicamentos em prescrições médicas, em hospitais. É um fator muito importante para a equipe de enfermagem, e faz parte da rotina na administração de medicamentos.

Aprazar medicamentos dos pacientes nada mais é que marcar um prazo para que eles sejam administrados em seus devidos horários. Por via de regra, cada aprazamento tem validade de 24 horas.

Quem pode aprazar a prescrição médica?

Há algumas controvérsias em algumas respostas técnicas e pareceres do COREN, como PARECER COREN-SP 036/2013, que na qual conclui que “…Considerando a responsabilidade envolvida no aprazamento das prescrições médicas, diante da possibilidade de ocorrência de interações medicamentosas, as quais podem vir a prejudicar o processo terapêutico instituído ao paciente, entendemos que compete somente ao Enfermeiro realizar tal ação.”, já diferentemente descrito na RESPOSTA TÉCNICA COREN/SC Nº 063/CT/2017 onde situa que: “… Ante ao exposto o COREN SC conclui que: o aprazamento é competência da equipe de Enfermagem e recomenda que o Enfermeiro organize educação permanente para que a equipe de Enfermagem apraze com segurança e conhecimento científico.”, sendo assim, um fator que irá depender muito dos protocolos institucionais.

Os horários descritos de acordo com as cores

De acordo com o protocolo de cada Instituição, é determinado o uso das cores padrão de canetas como azul ou preto para o plantão diurno, e vermelho para o plantão noturno. Não há uma regra, mas é determinado de cada hospital o uso das mesmas. Portanto, algumas instituições utilizam as cores azul ou somente preto para o aprazamento dos horários tanto diurnos quanto noturnos, ou o vermelho para o noturno, e vice-versa.

Os medicamentos com a frequência de 24/24 horas

Geralmente, é escolhido um horário entre o de 10h ou 22h para realizar a administração dependendo das recomendações do fármaco. Isso também são protocolos individuais que na qual podem mudar de acordo com a instituição.

Tem dúvidas de certos medicamentos? Leia a bula sempre antes de administrar! Não administre medicamento sem conhecer todas as recomendações e precauções necessárias!

Vale lembrar que o horário para administrar os medicamentos ao longo do dia pode ser estimado.

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Mastectomia: Cuidados em Pós Operatório Imediato

A mastectomia é um procedimento cirúrgico para a remoção de uma ou ambas as mamas, que, na maioria das vezes, está indicada para pessoas diagnosticadas com câncer, e pode ser parcial, quando apenas uma parte do tecido é removida, total, quando a mama é retirada por completo ou, até, radical, quando, além da mama, são retirados músculos e tecidos próximos que podem ter sido afetados pelo tumor.

Além disso, a mastectomia também pode ser preventiva, para diminuir o risco de a mulher desenvolver o câncer de mama, ou pode ter um intuito estético, no caso de cirurgia com intenção masculinizadora, por exemplo.

Tipos de mastectomia

Para cada objetivo que se deseja alcançar com a retirada da mama, pode ser feito um tipo de cirurgia, que é escolhido pelo mastologista ou cirurgião plástico, de acordo com cada caso. Os principais tipos são:

1. Mastectomia parcial

Também chamada de quadrantectomia ou setorectomia, é uma cirurgia para a remoção de um nódulo ou tumor benigno, com parte do tecido ao redor, sem a necessidade de retirada total da mama.

Nesta cirurgia, podem ou não ser retirados alguns gânglios próximos da mama, para evitar risco de nódulo retornar.

2. Mastectomia total ou simples

Na mastectomia total são retiradas as glândulas mamárias por completo, além da pele, aréola e mamilo. Ela é mais indicada em caso de tumor pequeno, descoberto precocemente e bem localizado, sem o risco de ter se espalhado por regiões ao redor.

Neste caso também é possível retirar ou não gânglios na região da axila, para diminuir o risco do tumor voltar ou se espalhar.

3. Mastectomia radical

Na mastectomia radical, além da retirada de toda a mama, também são removidos os músculos que se localizam debaixo dela e os gânglios da região da axila, estando indicada para os casos de câncer com risco de disseminação.

Existem variantes desta cirurgia, conhecidas como mastectomia radical modificada de Patey, em que o músculo peitoral maior é mantido, ou mastectomia radical modificada de Madden, quando ambos os músculos peitoral maior e menor são preservados.

4. Mastectomia preventiva

A mastectomia preventiva é feita para evitar o desenvolvimento do câncer, e está indicada somente para mulheres com o risco muito elevado desta doença, como aquelas que têm histórico familiar importante ou que têm alterações genéticas que podem causar o câncer, conhecidas como BRCA1 e BRCA2.

Esta cirurgia é feita de forma semelhante às mastectomias total ou radical, sendo retirada toda a mama, gânglios próximos e, em alguns casos, os músculos ao redor. Geralmente, é feita a cirurgia bilateral, pois, nestes casos, o risco de desenvolvimento do câncer é semelhante em ambas as mamas.

5. Outros tipos de mastectomia

A mastectomia masculina ou masculinizadora é um tipo de cirurgia plástica feita com o intuito de dar uma aparência masculina ao tórax de uma mulher. Assim, nesta cirurgia, é feita a retirada das mamas, que pode ser por técnicas diferentes, decididas pelo cirurgião plástico, a depender do tamanho e tipo dos seios de cada mulher.

A mastectomia também pode ser realizada em casos de câncer de mama no homem, o que acontece de forma mais rara, e as cirurgias são feitas da mesma forma que na mulher, apesar do homem ter muito menos glândulas.

Também existem as cirurgias estéticas da mama são conhecidas como mamoplastia, que pode ter o intuito de reduzir, aumentar ou melhorar a aparência das mamas.

Como é o pós-operatório

A cirurgia de retirada da mama é uma cirurgia com duração de cerca de 60 a 90 minutos, com anestesia raquidiana ou geral.

A recuperação após o procedimento é rápida, podendo ser necessário 1 a 2 dias de internação, a depender do tipo de cirurgia e se foi bilateral ou unilateral.

Pode ser deixado um dreno, para que a secreção produzida nos primeiros dias após o procedimento seja retirada, que deve ficar preso e bem acomodado à roupa para que não seja puxado acidentalmente. Este dreno deve ser esvaziado cerca de 2 vezes ao dia, com anotação da quantidade drenada para informar ao médico na consulta de retorno.

Além disso, algumas recomendações que devem ser seguidas no pós-operatório são:

Tomar os medicamentos analgésicos ou anti-inflamatórios, prescritos pelo médico, em caso de dor;
Ir à consulta de retorno, geralmente agendada após 7 a 10 dias do procedimento;
Não pegar peso, dirigir ou fazer exercícios durante este período ou até a liberação médica;
Entrar em contato com o médico em caso de febre, dor forte, vermelhidão ou inchaço no local da cirurgia ou no braço do lado operado;

Em cirurgias com retirada dos gânglios linfáticos, a circulação do braço correspondente pode ficar comprometida, e este fica mais sensível, sendo importante protegê-lo bem de ferimentos, queimaduras e evitar esforços excessivos.

Após o procedimento, é ainda importante que o tratamento seja continuado com fisioterapia, que vai ajudar a melhorar os movimentos dos braços, a circulação e a diminuir as contraturas causadas pela cicatrização.

O Cuidado de Enfermagem com Pacientes Mastectomizados em POI

O período de recuperação de pacientes em tratamento é muito importante e varia de acordo com as características individuais, a extensão da doença e o tratamento recebido. É o dever da Enfermagem seguir os princípios básicos no quesito do cuidar, com um paciente mastectomizado internado e em POI (Pós Operatório Imediato).

Cabe à equipe de Enfermagem:

– Manter o braço do paciente 20 cm afastado do corpo e a mão, punho e cotovelo do lado operado apoiados sobre um travesseiro, de modo a ficarem mais altos que o ombro para evitar inchaço e diminuir a tensão.

– Com a ajuda da fisioterapia, incentive os movimentos suaves de dedos, punho, cotovelo e ombro assim que o médico do paciente permitir.

– É necessário e saudável incentivar a respiração profunda para aumentar a movimentação do tórax, ajudar no relaxamento e na redução de tensões do corpo e mente.

– O paciente pode permanecer de 2 a 5 dias internada, período em que pode ficar com as pernas flexionadas e elevadas no leito, conforme orientação médica. É importante não forçar o ombro do lado operado nos primeiros dias, mas cotovelos e mão podem ser movimentados normalmente.

– Evitar realizar quaisquer procedimentos no lado do membro onde foi realizado a mastectomia! Você já deve ter ouvido falar do monstrinho chamado linfedema, não é? (é um inchaço que ocorre no braço submetido ao esvaziamento axilar). Bom, nesse braço evite aplicação de injeções, punções venosas ou arteriais, ou coleta de sangue para exames, aferição de pressão arterial, carregar peso, ferimentos e traumas e exposição prolongada ao sol sem uso de filtros solares.

– Atentar para quaisquer sangramentos fora do comum, comunicar ao médico caso isso ocorra.

– Caso o paciente mantém-se com o dreno da cirurgia:

Mantenha o dreno sempre preso à roupa;
Use roupas mais largas para acomodar bem o dreno;
Esvazie o coletor duas vezes ao dia (pela manhã e à tarde). Não se esqueça de anotar a quantidade de secreção que saiu;

– Para esvaziar o dreno

Lave bem as mãos com água e sabão;
Pince o tubo;
Esvazie a bolsa sanfonada dentro de um frasco graduado;
Aperte e tampe a bolsa sanfonada e solte o pinçador do tubo;
Verifique e anote a quantidade de secreção e o aspecto;
Jogue fora a secreção;
Lave as mãos.

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Fixação de Sonda Naso Enteral/Gástrica

A Fixação de Sondas tanto nasogástricas, como nasoenterais, e também como orogástricas e oroenterais é uma manutenção constante feita pela equipe de Enfermagem.

O Técnico de Enfermagem pode estar trocando as mesmas durante os banhos feitos ao paciente, ou quando o mesmo apresentar sudorese, êmese, ou algum outro fator, que tenha que realizar a troca da fixação.

É um procedimento muito realizado nos estágios, visando tanto ao aluno quanto ao profissional recém formado, a realizá-los sem medo e com segurança, para o conforto de seu paciente.

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Posições para Exames

Como técnico de enfermagem, você sabe que o posicionamento pode ser muito mais do que apenas o conforto do paciente. A posição certa pode ter um enorme impacto na saúde e recuperação do paciente, e conhecer a posição correta para cada situação de atendimento ao paciente é crucial.

Vejamos algumas posições e sua finalidade:

Decúbito Dorsal

Usado para exames frontais do abdômen, cabeça e membros. É a posição de repouso mais conhecido.

Decúbito Ventral ou Prona

Usado para exames da coluna vertebral e região cervical, e também para a melhora da oxigenação, diminuindo a atelectasia e permitindo a distribuição mais equilibrada da pressão positiva diminuindo a injúria pulmonar.

Decúbito Lateral

Usado para exames da coluna, dorso. Posição indicada para casos de convulsão com risco de bronco aspiração.

Posição Litotômica

Esta é uma posição muito usada na ginecologia, pois neste posicionamento facilita a visualização dos órgãos reprodutores femininos com facilidade, pode ser usada para coleta de esfregaços para o popular preventivo. Alguns obstetras usam esta posição para o parto, embora eu creio que seja bastante desconfortável para a mulher. Alguns autores chamam esta posição de ginecológica.

Posição Fowler

Utilizada em pacientes que tenham dificuldades respiratórias, no momento da alimentação, em pós-operatório nasal, descanso e tireoidectomia. (Decúbito à 40-90°).

Decúbito Trendelenburg

É uma variação da posição de decúbito dorsal, onde a parte superior do dorso é abaixada e os pés são elevados. Mantém as alças intestinais na parte superior da cavidade abdominal. Posição utilizada para cirurgias de órgãos pélvicos, estados de choque, tromboflebites e laparotomia de abdome inferior.

Decúbito Proclive ou Trendelenburg Invertida

É usada para tratar embolismo aéreo venoso, melhorar a circulação da região cerebral, atingir um nível efetivo de anestesia epidural ou espinhal, prevenir bronco aspiração de vômitos e ingurgitar vasos do cérvix para colocação de cateteres venosos centrais. A posição é também usada para cirurgias de cabeça, pescoço e procedimentos ginecológicos, pois reduz o fluxo sanguíneo nestas áreas.

Ela também facilita a respiração em pacientes com sobrepeso e obesos. Colocar um paciente com sobrepeso nessa posição alivia a pressão na cabeça devido ao peso excessivo do abdome em cirurgias oftalmológicas.

Posição Sims

A posição de sims é uma variante da posição lateral, diferindo em relação à distribuição do peso do paciente que é colocado no ílio anterior, úmero e clavícula. Usada para realizar exames retais, lavagem intestinal, exames vaginais e aplicação de supositórios.

Posição Genupeitoral

A posição genupeitoral ou genito – peitoral é o decúbito no qual o peito e os joelhos ficam apoiados no leito. É caracterizada por se verificar apoio simultâneo do peito e dos joelhos no mesmo plano horizontal, ficando o eixo do tronco inclinado de trás para a frente e de cima para baixo. A cabeça deve estar lateralizada, apoiada sobre os braços. Nesta posição podem ser realizados exames de reto, cólon, sigmoidoscopia entre outros.

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