Desbridamento de Feridas

O desbridamento de feridas consiste na remoção do tecido não viável, detritos celulares, exsudado e todos os resíduos estranhos, de forma a minimizar a infecção da ferida e promover a sua cicatrização.

Este procedimento é executado regularmente em meio hospitalar e em ambulatório, mas casos de gravidade moderada a elevada são enviados para o hospital, para uma maior vigilância e acompanhamento.

É um procedimento de moderado a altamente invasivo, muitas vezes doloroso, sendo necessário recorrer a analgesia eficaz, embora nem todos os casos necessitam.

Devendo ser executado por enfermeiros capacitados, o familiar de referência e/ ou prestador de cuidados pode estar presente a quando da execução deste procedimento, a menos que a sua presença interfira com a prestação de cuidados adequados ou a pedido do utente.

A presença de tecido necrótico, detritos celulares, exsudato e outros resíduos podem atrasar o processo de cicatrização da ferida, uma vez que promovem a proliferação bacteriana e causam inflamação crónica do tecido recém-formado.

São utilizadas uma ou várias técnicas de desbridamento na limpeza da ferida e remoção de resíduos a fim de impulsionar a cicatrização.

O que é essencial conhecer do desbridamento, antes do procedimento?

Avaliar o que o utente/ prestador de cuidados/ familiar de referência sabe sobre o desbridamento;
Fornecer informações sobre o desbridamento da ferida e abordar as questões/ problemas;
O utente pode sentir dor significativa durante e após o procedimento, bem como ansiedade antecipatória relacionada com experiência prévia de desbridamento doloroso;
Se o utente comunica verbalmente, questioná-lo acerca da dor (5º Sinal Vital) vivida durante o procedimento;
A dor deve ser avaliada através da escala numérica referenciada Circular Normativa nº 09/DGCG;
A analgesia ou anestesia deve ser aplicada para controle da dor. Se o utente referir ansiedade em relação ao procedimento, ensinar exercícios de respiração profunda abdominal e outras técnicas de redução do stress, conforme necessário;
Se o utente se apresentar não comunicativo, não devemos assumir à partida que este não vai sentir dor. Se existe forte potencial para dor, administrar analgésico prescrito de forma adequada antes do procedimento;
Monitorizar a linguagem corporal (comunicação não-verbal) e caso necessário os sinais vitais durante o procedimento para despiste de dor;
Registar no processo do utente todas as informações anteriormente referenciadas;
Explicar o procedimento ao utente/ prestador de cuidados/ familiar de referência;
Obter o seu consentimento informado;
Em termos de material necessário, este varia consoante o tipo de desbridamento que se irá executar, mas de uma forma geral utiliza-se: Luvas estéreis; Analgésico prescrito; Apósitos para o desbridamento; Instrumentos para o desbridamento cortante; Material de penso diverso;
Realizar lavagem das mãos e calçar luvas, para assim reduzir o risco de infecção da ferida. No desbridamento cortante é utilizada a técnica asséptica cirúrgica, sendo nos restantes utilizada a técnica asséptica médica (técnica limpa).

Técnicas de Desbridamento

Desbridamento Autolítico

O desbridamento autolítico é um processo natural que pode ser promovido através do uso de produtos que têm por base o princípio da terapia em ambiente húmido, sendo que surge da conjunção de três fatores: hidratação do leito da ferida, fibrinólise e a ação de enzimas endógenas sobre os tecidos desvitalizados.

Este tipo de desbridamento é seletivo, atraumático, não requer habilidades técnicas muito específicas e geralmente é bem tolerado pelos utentes.

Contudo é o método de desbridamento mais lento, não devendo assim ser utilizado quando se necessita de um desbridamento urgente. Todo o tipo de material de penso que promova o ambiente úmido é um excelente veículo de promoção de desbridamento autolítico, salientando-se os hidrogeles, hidrocolóides, espumas, filmes transparentes ou alginatos de cálcio.

Estes criam um ambiente úmido no interface da ferida, que estimula a atividade das enzimas proteolíticas endógenas dentro da ferida, liquefazendo e separando o tecido necrótico do tecido saudável.

Desbridamento Enzimático

Este método de desbridamento passa fundamentalmente pela aplicação tópica de enzimas proteolíticas ou exógenas no leito da ferida, como a Colagenase, Fibrinolisina ou Papaína-Ureia.

Os agentes Enzimáticos podem ser usados como método principal de desbridamento, especialmente quando não é possível o desbridamento cortante, bem como em combinação com outros métodos de desbridamento (desbridamento cortante conservador e desbridamento autolítico).

A colagenase é a única preparação enzimática tópica existente no mercado português, apresentando-se na forma galênica de pomada que, contém colagenase clostridiopeptidase A, parafina líquida e vaselina branca.

Trata-se de uma enzima derivada do Histolyticum do Clostridium que, quando aplicada, trabalha seletivamente do “fundo para o topo”, quebrando as fibras de colagênio que unem o tecido não viável ao leito da ferida.

A colagenase está indicada no desbridamento de tecido necrosado e desvitalizado, devendo ser aplicada em tecido húmido, uma vez que a enzima requer humidade para exercer a sua atividade biológica pretendida, podendo esta humidade ser obtida através do exsudado da própria ferida10, 21.

É seletiva pois funciona apenas em tecido inviável e não é prejudicial ao tecido de granulação.

Trata-se de uma escolha segura e eficaz no desbridamento da ferida, sendo que os efeitos secundários tendem a ser suaves e transitórios.

Procedimento:

Limpar a ferida com NaCl 0.9%;
Por vezes há necessidade de efetuar alguns cortes, com bisturi, de forma a permitir a penetração do produto;
Aplicar uma camada fina de pomada no tecido necrosado;
Ter em conta que determinados ions metálicos (por ex. prata) inativam a atividade biológica da colagenase;
Vigiar e proteger a pele perilesional, uma vez que a colagenase potencia a resposta inflamatória o que leva a um aumento da produção de exsudado;
Utilizar um apósito secundário que mantenha um ambiente úmido, para o agente enzimático exercer a sua atividade;
A aplicação diária da colagenase pode ser mudada para cada 48 horas;
A aplicação deve ser interrompida quando o desbridamento é conseguido e o tecido de granulação se encontra bem definido.

Desbridamento Cortante

O desbridamento cortante, surge como uma opção eficaz, rápida com boa relação custo-eficácia.

É considerada como prática de referência para o desbridamento de feridas (“gold standard”), pela maioria dos peritos na área no entanto há falta de evidência (nomeadamente dados de estudos experimentais) que comprovem a sua vantagem sobre os outros métodos.

Quem efetua o desbridamento cortante deve possuir competências para lidar com eventuais complicações, e conhecimento da anatomia da região, principalmente no que respeita à proximidade de estruturas vasculares, nervosas ou tendinosas.

O desbridamento cirúrgico, consiste na remoção de tecido morto, juntamente com uma margem de tecido saudável, de forma a torná-la numa ferida efetivamente limpa. Só pode ser efetuado por Cirurgiões.

Por seu lado o desbridamento cortante conservador, consiste na remoção de tecido morto com bisturi ou tesoura esterilizados, acima do nível do tecido viável, cuidadosamente, camada por camada: Não tem por objetivo a remoção de todo o tecido necrótico numa só sessão, devendo ser complementado com outros métodos.

Suspender na presença de dor ou sangramento, indicadores de tecido viável;
Deve ser realizado em local tranquilo, com boa iluminação, onde existam condições para realização de técnica asséptica e atendimento para possíveis complicações;
Pode ser realizado por Médico ou Enfermeiro;
Associado a taxas de cicatrização elevadas;
Indicado em necrose aderente ou tecidos desvitalizados. Pode e deve ser usado em feridas infectadas;
É fundamental uma documentação rigorosa das características e evolução das feridas;

Precauções:

Membros inferiores com presença de isquemia;
Doentes anticoagulados;
Feridas em regiões com tendões;

Contra-Indicações:

Doentes com dedos isquêmicos/mumificados;
Necrose estável dos calcâneos (sem rubor, drenagem ou flutuação na área adjacente);
Perturbações de coagulação;
Feridas malignas/oncológicas;
Áreas próximas de: Estruturas vasculares, próteses, fístulas para diálise;
No caso de hemorragia, fazer compressão local e aplicar penso hemostático (ex: alginato de cálcio).

Técnicas para desbridamento cortante conservador

Cover: Utiliza-se uma lâmina de bisturi para descolamento dos bordos do tecido necrótico. Após o descolamento completo dos bordos e melhor visão do comprometimento tecidular, inicia-se a retirada da área comprometida separando-a do tecido integro, até que toda a necrose saia em forma de uma tampa.

Slice: Com uma lâmina de bisturi remove-se em “fatias” a necrose que se apresenta na ferida de forma desordenada.

O Desbridamento Cortante Conservador Parcial, consiste em cortes paralelos e perpendiculares com o bisturi (técnica “square”).

Têm por objetivo potenciar a ação do desbridamento enzimático e autolítico. Com uma lâmina de bisturi faz-se pequenos quadrados no tecido necrótico. Usada para facilitar a penetração de substâncias desbridantes.

Desbridamento Biológico

As larvas foram utilizadas durante muitos séculos para promover a cicatrização de feridas, removendo o tecido necrótico e infectado a partir da superfície das feridas.

As larvas segregam enzimas proteolíticas que com segurança removem o tecido necrosado/ infectado, e desinfetam a ferida.

A terapia de desbridamento larvar (TDL), tem como vantagem ser eficaz e indolor, mas pode levar de 15-30 minutos para uma aplicação segura.

Modo de aplicação da TDL:

Fornecer informações sobre o TDL na ferida, abordar as questões/ preocupações;
Obter o consentimento informado do utente;
Limpar a ferida com soro fisiológico para remover detritos residuais;
Executar proteção da pele perilesional, produtos à base de óxido de zinco ou penso hidrocolóide;
Aplicar larvas estéreis por meio de BIOBAG® (BioFOAM®) ou diretamente no leito da ferida (permanecer até 72h);
Executar penso secundário como forma de fixação da TDL;
Proporcionar sempre que possível analgesia 30 minutos antes do procedimento ou mudança de penso, uma vez que pode ser doloroso.

Desbridamento Mecânico

A abordagem do desbridamento mecânico pode ser efetuada segundo o método compressa úmida/ compressa seca, método hidroterapia (“whirlpool”) e método de irrigação da ferida (lavagem pulsátil).

O método de compressa úmida/ compressa seca quanto ao modo de aplicação:

Aplicar compressa seca no leito da ferida;
Umidificar (embeber) a compressa com NaCl 0,9%;
Colocar compressa seca em cima da compressa umidificada;
Remover compressa quando esta estiver seca.
Este método tem a vantagem de usar materiais mais baratos (por exemplo, compressas e soro fisiológico), mas é não seletivo, ou seja, remove tecidos viáveis e inviáveis, podendo causar dor ao utente e hemorragia na ferida.

Alguns especialistas recomendam este método somente para as feridas infectadas e não passíveis de outro método.

A hidroterapia (“whirlpool”) é um tipo de desbridamento mecânico em que o utente é colocado numa banheira de hidromassagem por 10-20 minutos. A ação de agitação da água amacia e solta os detritos da ferida.

Este procedimento é geralmente executado por fisioterapeutas. As desvantagens deste método é que requer equipamento caro, pode aumentar o risco de infecção devido à contaminação da água em turbilhão por outros utentes e pode traumatizar o leito da ferida ou macerar o tecido viável.

O desbridamento por lavagem pulsátil é executado utilizando a combinação da irrigação e sucção.

A lavagem pulsátil promove um desbridamento efetivo, mas necessita de equipamentos especializados caros, muitas vezes causa desconforto e pode levar à condução das bactérias aos tecidos profundos da ferida.

Desbridamento Quimico Independentemente da sua concentração, as soluções de hipoclorito, como a Solução de Dakin, tem efeitos nocivos nas células envolvidas no processo de cicatrização de feridas:

Tóxico para a circulação capilar do tecido de granulação;
Retarda a angiogénese;
Danifica tecido saudável subjacente e circundante;
Interfere com função dos fibroblastos e com a síntese do colagênio;
Outros exames, tratamentos ou procedimentos podem ser necessários antes e depois do desbridamento da ferida toma do analgésico (PO) deve ser efetuada 30 minutos antes de um procedimento de desbridamento potencialmente doloroso, a anestesia geral pode ser necessária para o desbridamento cirúrgico;
Os analgésicos podem ser prescritos para controlar a dor pós desbridamento;
Se a ferida apresenta sinais de infecção clínicos de infecção, realizar zaragatoa/ biópsia para identificação do agente patogênico ( de acordo com prescrição médica ou protocolo de serviço), para posteriormente ser medicado com antibiótico adequado.

ASPECTOS A SEREM OBSERVADOS

O aparecimento de febre, inflamação, material purulento na ferida entre outros sinais, sugere infecção localizada, que pode evoluir para septicemia e possivelmente a morte se não for adequadamente tratada.

Informar o médico caso estes aspectos estejam presentes. Na aplicação de produtos, por exemplo a colagenase, a pele ficar irritante ao redor da ferida, deve-se aplicar produtos barreira como forma de prevenção.

O exsudado liberado pela ferida é prejudicial a pele peri-lesional. Por isso, deve protegê-la com cremes barreiras e com material adequado à quantidade de exsudado liberado.

Referências:

Anderson, I. Debridement methods in wound care. [em linha]. In:Nursing Standard, 20(24), 65-72, 2006, Retrieved from Academic Search Complete database. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=19955463&site=ehost-live
AYELLO, E., et al – Skip the knife. [em linha]. In: Nursing, vol.32, nº 9 (2002); 32 (9). 58. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=7280646&site=ehost-live
Ayello, E., Cuddigan, J. Conquer chronic wounds with wound bed preparation. [em linha] In: Nurse Practitioner, 29(3), 8. 2004 Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2004076569&site=ehost-live Beddoe,
A., Kaplan, R. – Pressure Ulcers: Therapy – Wound Bed Preparation Pravikoff D; CINAHL Nursing Guide, Cinahl Information Systems, 2009. Disponível em: http://web.ebscohost.com/nrc/pdf?vid=4&hid=113&sid=a71f9a23-aa8b-4cc7-916a-9d6239a8b45a%40sessionmgr110 Benbow, M. Debridement and the removal of devitalised
tissue. [em linha] In: Journal of Community Nursing, 22(12), 11., 2008 Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2010128729&site=ehost-live
Black, J. Treating heel pressure ulcers. [em linha]. In: Nursing, 35(1), 68, 2005, Retrieved from Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive database. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=nyh&AN=15378255&site=ehost-live
Burgos, A., et al – Collagenase Ointment application at 24-versus 48-hour intervals in the treatment of pressure ulcers: a randomized multicenter study. [em linha]. In: Clin Drug Investig, vol.19, nº 96(2000). 399-407. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=eoah&AN=10067701&site=ehost-live
Catlin, L. The use of hypochlorite solutions in wound management. [em linha] In: British Journal of Nursing (BJN), 1(5), 226-229,1992 Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=1993153484&site=ehost-live
Declair, V. Desbridamento: Técnicas, Indicações e Benefícios para Tratamento de Feridas [em linha], 2010 Disponível em: http://www.vdeclair.com.br/page1001.aspx Dryburgh, N., et al – Debridement for surgical wounds. [em linha].
In: Cochrane Database of Systematic Reviews. Hoboken (NJ): John Wiley & Sons, Ltd (2010). Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=chh&AN=CD006214&site=ehost-live
Edwards, L. Conservative sharp debridement. [em linha]. In: Journal of Community Nursing, 19(9), 16. 2005, Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2009053814&site=ehost-live
ESPANHA, GRUPO NACIONAL PARA EL ESTUDIO Y ASESORAMIENTO EN ÚLCERAS POR PRESIÓN Y HERIDAS CRÓNICAS, Documentos GNAUPP, 2003. Disponível em: http://www.gneaupp.org/documentos/DocumentoGNEAUPP3TratamientoUPP.pdf Estados Unidos da América, College of Pharmacy of the University of Illinois Chicago – What are alternatives to topical papain for wound care? [em linha]. In: Frequently Asked Questions, 2008. Acedido a 11/06/2010. Disponível em: http://dig.pharm.uic.edu/faq/topicalpapain.aspx Leaper.
D. Sharp technique for wound debridement. [em linha]. In: this article first appeared in December 2002 on the World Wide Wounds website: at http://www.worldwidewounds.com/2002/december/Leaper/ Sharp-Debridement.html.
Practice Nurse, 26(5), 58, 2003. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2004113100&site= Miguéns, C. – Desbridamento Cortante Conservador.
[em linha] In: Nursing, Lisboa, 2008 (nº231) Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2010655939&site=ehost-live
MOSHER, B., Cuddigan, J., THOMAS, D., BOUDREAU, D.,- Outcomes of 4 methods of debridement using a decision analysis methodology. [em linha]. In: Advances in Wound Care, vol. 12, nº 2 (1999). 81:88. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=eed&AN=NHSEED-21999006709&site=ehost-live
Portugal, DIRECÇÃO GERAL DA SAÚDE – Circular Normativa nº 09/DGCG. A dor como 5º sinal vital. Registo sistemático da intensidade da dor. 14/06/2003. Ministério da Saúde. Portugal, Grupo Associativo de Investigação em Feridas, PARECER TÉCNICO SOBRE A UTILIZAÇÃO DO HIPOCLORITO DE SÓDIO, [em linha], 2010. Disponível em: http://gaif.net/sites/default/files/PARECER_TECNICO_SOBRE_A_UTILIZACAO_DO_HIPOCLORITO_DE_SODIO.pdf
Portugal, INFARMED – Folheto Informativo: Colagenase clostridiopeptidase A [em linha]. Acedido a 11/06/10. Disponível em: http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=8817&tipo_doc=fi Poston, J. Surgical nurse.
Sharp debridement of devitalized tissue: the nurse’s role. [em linha]. In: British Journal of Nursing (BJN), 5(11), 655, 1996, Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=1996038759&site=ehost-live
RAMUNDO, J., GRAY, M. – Collagenase for Enzymatic Debridement: A Systematic Review. [em linha]. In: Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, vol. 36, 6S (2009). S4-S11. Acedido a 17/05/10. Disponível em: http://journals.lww.com/jwocnonline/Fulltext/2009/11001/Collagenase_for_Enzymatic_Debridement__A.2.aspx
RAMUNDO, J., GRAY, M. – Enzymatic wound debridement. [em linha]. In: Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, vol. 35, nº 3 (2008). 273-280. Acedido a 11/06/10. Disponível em: http://www.nursingcenter.com/library/JournalArticle.asp?Article_ID=794501
RICHMAN, S.; ADLER, A. (2010). Diabetic Foot Ulcer: Biological Debridement. [em linha]. In: CINAHL Nursing Guide, Retrieved from Nursing Reference Center database. Disponível em: http://web.ebscohost.com/nrc/pdf?vid=10&hid=105&sid=85da0c02-11af-4a34-bbe8-ed13a4302888%40sessionmgr112
Rodríguez, M., et al – Cuidados de Enfermería al paciente con úlceras por présion, Guía de prevención e tratamiento, Cádiz, Hospital Universitario Puerta del Mar, 2003. Disponível em: http://www.saludmultimedia.net/guest/gneaupp_files/guia_cadiz.pdf
ROMANELLI, M., FLANAGAN, M. – After TIME: wound bed preparation for pressure ulcer. [em linha]. In: EWMA Journal, vol.5, nº 1 (2005). 22-30. Disponível em: http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/journals/EWMA_Journal_Vol_5_No_1.pdf
SMITH, N. (2009). Wound Care: Debridement. [em linha]. In: CINAHL Nursing Guide, Retrieved from Nursing Reference Center database Disponível em: http://web.ebscohost.com/nrc/pdf?vid=10&hid=105&sid=85da0c02-11af-4a34-bbe8-ed13a4302888%40sessionmgr112
Williams, D., Enoch, S., Miller, D., Harris, K., Price, P., & Harding, K. Effect of sharp debridement using curette on recalcitrant nonhealing venous leg ulcers: a concurrently controlled, prospective cohort study. [em linha]. In: Wound Repair & Regeneration, 13(2), 131-137, 2005. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database.Disponível em:http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2009031859&site=ehost-live