A insuficiência renal aguda é uma complicação comum nos pacientes em estado crítico internados em um UTI. Quando os rins param de funcionar, é preciso inciar um tratamento chamado hemodiálise. A máquina de hemodiálise procura fazer o papel do rins, retirando as toxinas do organismo e controlando o volume de água e os níveis de eletrólitos (sais minerais) do sangue.
O paciente ficará fazendo hemodiálise até que os seus rins mostrem sinais de recuperação. As sessões de hemodiálise podem ser contínuas, isto é, por 24h ininterruptas, ou por apenas algumas horas durante o dia, dependendo da gravidade do caso.
A hemodiálise é feita através de uma máquina que filtra artificialmente o sangue. Nessa máquina, o sangue da pessoa circula através de um rim artificial cheio de tubos com membranas semipermeáveis. Esses tubos se encontram mergulhados em uma solução que contém as mesmas substâncias que se encontram presentes no sangue, como a glicose, sais, entre outros. Como essa solução em que os tubos se encontram mergulhados possui as mesmas concentrações que o sangue, apenas as substâncias tóxicas e impurezas saem do sangue através de difusão, pois se encontram em concentrações diferentes.
A fim de retirar e devolver o sangue para o corpo do paciente durante a hemodiálise é necessário que se construam fístulas arteriovenosas, onde, através de uma cirurgia vascular, se liga uma artéria a uma veia, criando uma veia periférica com alto fluxo sanguíneo e mais resistente a punções repetidas, necessárias para a hemodiálise. Cada sessão de hemodiálise dura entre quatro a seis horas, e deve ser feita pelo menos três vezes por semana.
Mesmo com os benefícios da hemodiálise, o paciente pode apresentar complicações como hipertensão arterial, anemia severa, descalcificação, desnutrição e hepatite, que podem ser tratadas e controladas a cada sessão de hemodiálise.
Todos os pacientes que fazem hemodiálise devem fazer exames mensais para medir as taxas de ureia, fósforo e ácido úrico; e também exames para verificar o estado dos ossos, a fim de evitar a descalcificação. Esses pacientes também fazem uso de medicamentos antes das sessões (como a heparina, que evita a coagulação sanguínea) e também durante e depois das sessões (como vitaminas do complexo B e vitaminas C, que ajudam a mobilizar os estoques de ferro do organismo). É importante que o paciente faça uso de alguns medicamentos em casa, como carbonato e carbonato de cálcio, que impedem a absorção de fósforo, evitando doenças ósseas.
Vias de acesso para o procedimento
A necessidade de acesso vascular para hemodiálise pode ser permanente (fístula arteriovenosa) ou temporária (cateter). Tipos de acesso vascular para hemodiálise:
Fístula arteriovenosa (FAV): anastomose subcutânea de uma artéria e uma veia nativa adjacente, permitindo o fluxo direto da artéria para a veia. Tradicionalmente é realizada no punho entre a artéria radial e a veia cefálica, embora haja variações possíveis. É necessário aguardar aproximadamente seis semanas para que ocorra a dilatação da artéria que nutre a veia, promovendo sua dilatação.
Vantagens:
- Possui maior durabilidade;
- Baixo índice de infecção e trombose;
- Promove liberdade de movimentos e ação;
- Maior segurança.
Desvantagens:
- Isquemia de extremidade;
- Necessita de tempo para estar em condições de uso;
- Baixo fluxo e espasmo;
- Trombose venosa parcial ou total;
- Surgimento de aneurisma;
- Pode haver dor no momento da punção;
- Hematomas.
Orientações:
- Realizar exercícios de apreensão e extensão;
- Manter o local limpo e seco;
- Não usar o membro da FAV para carregar peso, aferir pressão arterial ou colher sangue para exames;
- Lavar os braços antes de cada tratamento, com água e sabão, e secá-los com papel toalha.
Cateter (de shilley): constitui um acesso temporário para hemodiálise que é estabelecido através da inserção percutânea em uma veia calibrosa (jugular interna, femoral e subclávia). Pode ser de duplo ou triplo lúmen e confeccionado de diferentes materiais. Em geral tem as vias de acesso diferenciadas por cor (Azul para venoso e Vermelha para arterial). Muita das vezes esse acesso pode ser puncionado pelo médico em um leito de Uti.
Vantagens:
- Indolor durante a sessão de diálise;
- Produz baixa resistência venosa;
- Pode ser utilizado imediatamente após instalação.
Desvantagens:
- Maior risco de infecção;
- Maior risco de trombose;
- Alto índice de recirculação.
Com a finalidade de prevenir trombose nocircuito de hemodiálise, a anti-coagulação com heparina é preconizada. A prescrição de dosagem da heparina deve ser baseada na monitorização do tempo de coagulação.
Os métodos utilizados para a realização da hemodiálise estabelecem principios como difusão, convecção e ultrafiltração.
Difusão: é a passagem de solutos por uma membrana semipermeável e, conforme um gradiente de concentração, da solução de maior concentração para a de menor concentração.
Convecção: é o transporte do soluto com o solvente através de uma membrana semipermeável. Depende diretamente da ultrafiltração, da permeabilidade da membrana e da concentração plasmática do soluto.
Ultrafiltração: é a passagem da água do sangue para o dialisato por uma membrana semipermeável, conforme um gradiente de pressão hidrostática entre o sangue e o dialisato. É influenciada pela permeabilidade da membrana à água.
Tipos de terapia continua de substituição renal
Para o paciente crítico internado em uma UTI, algumas descompensações agudas podem levá-lo a outro tipo de terapia hemodialítica, indicada para situações de instabilidade hemodinâmica. Esse tratamento é realizado continuamente com remoção/extração e filtração lenta do fluxo sanguíneo. Está classificada em:
Ultrafiltração lenta continua (ScuF): o mecanismo é a convecção e não utiliza solução de dialisato ou solução de reposição. A finalidade é reduzir o estado de hipervolemia do paciente, com depuração mínima de ureia.
Hemofiltração venovenosa contínua (CVVH/CAVH): os solutos são retirados por convecção e não se utiliza solução de dialisato. O ultrafiltrado produzido é reposto parcial ou totalmente com solução balanceada chamada de solução de reposição. A reposição de fluidos é necessária e pode ser realizada antes ou após o filtro de diálise.
Hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD/CAVHD): a retirada do soluto ocorre após difusão, de modo que a solução de diálise passa pelo filtro de forma lenta e contínua. O volume do ultrafiltrado é suficiente para a manutenção da volemia do paciente, não sendo necessário liquido de reposição.
Hemodiafiltração venovenosa continua (CVVHDF/CAVHDF): é definida como a combinação da terapia da hemofiltração com a hemodiálise. A retirada dos solutos ocorre por difusão e convecção; a solução de diálise é utilizada, e a solução de reposição é infundida antes ou após o filtro. Possui clearance superior a outros métodos e o volume de ultrafiltrado é elevado.
Para qualquer desses tipos de terapia ocorre canulação de uma veia calibrosa conforme citado. Alguns cuidados são importantes para a manutenção da transitabilidade do cateter, como a realização de heparinização das vias conforme técnica descrita a seguir.
Heparinização das Vias do Cateter de Hemodiálise
A finalidade é manter a permeabilidade d cateter ao término da terapia ou quando o cateter não está sendo utilizado.
Quem pode executar?
- Enfermeiro
- Técnico de Enfermagem
- Auxiliar de Enfermagem (a atuação do auxiliar é permitida na pacientes que não esteja internados em unidade de terapia intensiva)Materiais a serem utilizados:
- Bandeja
- Avental, máscara e gorro descartável;
- Campo estéril;
- Luva estéril;
- Cúpula estéril compressas de gaze estéril;
- 2 seringas descartáveis de 10 ml;
- Agulha descartável de aspiração ou 40 x 12;
- Heparina (a concentração de heparina é determinada em prescrição médica ou protocolo institucional. Um exemplo de protocolo é a diluição de 0,2ml de heparina em 9,8ml de solução fisiológica ou água destilada);
- Água destilada 10ml;
- Antisséptico tópico e degermante;
- Álcool a 70%;
- Compressa cirúrgica não estéril;
- 2 tampas oclusoras.
Técnica a ser realizada:
- Lavar as mão e conferir a prescrição médica;
- Reunir material e encaminhar-se para o box do paciente;
- Identificar o paciente e explicar o procedimento caso o mesmo estiver consciente;
- Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal;
- Colocar máscara e gorro descartável;
- Colocar máscara descartável no paciente, caso ele não estiver sob ventilação mecânica;
- Limpar a mesa com álcool 70% e dispor os materiais sobre a mesa;
- Lavar as mãos e o antebraço com antisséptico degermante por 3 minutos e secar com toalha de rosto ou compressa;
- Colocar avental e luvas estéreis;
- Abrir e posicionar o campo estéril na região do tórax (região subclávia);
- Expor o cateter mantendo fechado o clampe e a tampa;
- Realizar desinfecção com antisséptico tópico nas duas extremidades do cateter, utilizando um chumaço de gaze embebido com antisséptico tópico e friccionando por 3 minutos cada via;
- Retirar os oclusores do cateter;
- Conectar a seringa na via arterial do cateter;
- Abrir o clampe e aspirar 3 ml da solução de heparina contida no cateter;
- Fechar o clampe e conectar a seringa;
- Repetir o procedimento na via venosa;
- Fechar o clampe;
- Conectar a seringa na via arterial do cateter;
- Abrir o clampe e injetar solução de heparina conforme especificação da via do cateter;
- Fechar o clampe e desconectar a seringa;
- Repetir o procedimento em via venosa;
- Fechar o clampe;
- Conectar as tampas oclusoras nas vias arterial e venosa;
- Proteger as vias do cateter envolvendo-as em 2 unidades de gaze e fixá-las com micropore;
- Recolher os materiais e deixar a unidade em ordem;
- Retirar luvas e paramentação;
- Checar procedimento em prescrição médica;
- Realizar anotação de enfermagem.
Cuidados de Enfermagem em pacientes de Hemodiálise
- Checar solução, o preparo e a programação da máquina;
- Identificar e preencher o capilar do sistema;
- Observar sinais de alterações decorrentes do uso de anticoagulantes: Sangramento, coagulação do sistema, hemólise;
- Preparo do membro para acesso à fístula arteriovenosa;
- Preparo do cateter de Shilley, quando o paciente não utilizar fístula arteriovenosa;
- Controlar rigorosamente os sinais vitais;
- Mensurar massa corpórea antes e após o procedimento;
- Monitorar balanço hídrico, realizando seu controle;
- Avaliar turgor cutâneo e mucosas;
- Observar atentamente as dosagens das drogas utilizadas;
- Observar os níveis séricos das drogas utilizadas;
- Observar resultados de exames laboratoriais;
- Avaliar a presença de dor e implementar medidas de controle e minimização;
- Nos casos de reprocessamento de capilares, atentar para normas assépticas;
- Orientar paciente e familiares sobre os procedimentos realizados;
- Trocar curativo no local de inserção do cateter diariamente, no caso de cateter de duplo lumen;
- Observar sinais de infecção na inserção do cateter de hemodialise;
- Proporcionar medidas de conforto;
- Realizar anotações no prontuário do paciente.
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