A Heparinização Plena é um procedimento frequente em unidades de terapia intensiva e sua utilização implica em riscos para o paciente. Assim, é importante que esse procedimento seja feito de forma padronizada.
A mesma pode ser realizada com heparina não fracionada (HNF) ou heparinas de baixo peso molecular (HBPM).
Indicação da Heparinização Plena
A indicação correta de heparina por via venosa está sendo caracterizada progressivamente, havendo evidências consistentes de benefícios em algumas condições:
- Angina instável;
- Tromboembolismo Pulmonar;
- Manipulações vasculares;
- Quadros progressivos de isquemia cerebral por doença vascular;
- Pós Operatórios cardiovasculares ( ponte para anticoagulação com warfarina) – Próteses valvares metálicas ( principalmente prótese mitral);
- Síndromes Coronárias Agudas.
O que deve-se considerar como Exclusão (Contra-Indicação)
- A possibilidade de usar heparina fracionada de baixo peso molecular por via subcutânea;
- Quando não existir consenso na indicação entre o médico assistente, o médico intensivista e a enfermagem;
- Quando existir relato prévio de intercorrências graves com o emprego de heparina por via venosa.
Atenção: Deve Interromper este procedimento imediatamente quando:
- Sangramento ativo exteriorizado como: hematêmese, melena, enterorragia, hemoptise, hematúria ou hemorragias cutâneo- mucosas;
- Queda acentuada de hematimetria sem causa identificada;
- Surgimento de derrame pericárdico, pleural ou peritonial;
- A possibilidade de procedimentos invasivos e cirurgias.
A indicação do emprego de heparina por via venosa é uma decisão médica. Caso o médico assistente ou médico plantonista caracterize 1(uma) das 3 (três condições) reconhecidas de indicação, bem como a impossibilidade do uso das heparinas fracionadas de baixo peso molecular, deverá prescrever por extenso:
Protocolo de Heparinização*:
- SF 0,9% 250 ml;
- Heparina 5ml (25.000 u);
- Administrar bolus s/n;
- Colher TTPA.
Estando prescrita a Rotina de Heparinização, o enfermeiro responsável deverá escrever na evolução de enfermagem e na folha de controle de heparinização: o início ou evolução da rotina; os valores de TTPA (prévio atual) e o horário do próximo controle de TTPA. Na impossibilidade do uso desta rotina por qualquer motivo, uma prescrição alternativa por livre escolha do médico assistente ou médico intensivista deverá ser prescrita. Sempre que o protocolo for interrompido, o médico assistente deverá ser notificado.
A solução de heparinização deverá acontecer em bomba de infusão com equipo de bureta para administração controlada do gotejamento, para segurança do paciente.
Por que é feito a Heparinização Plena?
O uso de heparina por via venosa ainda é comum em algumas situações clínicas encontradas no ambiente da medicina intensiva. A heparina é uma das drogas cujo uso encontra- se associado a uma elevada taxa de complicações, produzindo hemorragias por doses elevadas e tromboembolismo por doses insuficientes, sendo que o controle da administração é o fator mais decisivo de erro na heparinização.
A Rotina de Heparinização é conhecida como Esquema de Raschke, que se baseia em dados de experimentação clínica que visam manter os níveis plasmáticos de heparina entre 0,35 a 0,70 unidades/ml corrigidos para o peso corpóreo.
Devido à farmacodinâmica da heparina e pela característica clínica de seu uso, o Esquema de Raschke preconiza o emprego de um bolus inicial, seguido de infusão corrigida de acordo com o tempo de tromboplastina parcial ativado. (TTPA).
O Procedimento
- bolus inicial de 80 unidades/Kg;
- Preparar a solução de heparina com 5 mL (25.000 unidades);
- 100 u/ml (25.000 unidades em 250ml de soro fisiológico);
- Solicitar TTPA a cada 6 horas, espaçando- se para controles de 12 horas quando se obtiver 2 controles seguidos dentro da faixa ideal;
- Ajustar a administração da heparina de acordo com a tabela abaixo:
| TTPA | Bolus | Interrupção | Mudança na infusão |
| < 35 | 80u/ Kg | 0 | aumentar 4u/Kg/h |
| 35- 45 | 40u/ Kg | 0 | aumentar 3u/Kg/h |
| 46- 60 | 40u/ Kg | 0 | aumentar 2u/Kg/h |
| 61- 85 | 0 | 0 | manter a infusão |
| 86- 110 | 0 | 0 | reduzir 2u/Kg/h |
| > 110 | 0 | 60 minutos | reduzir 4u/kg/h |
- Arredondar a taxa de infusão para o valor mais próximo;
- Quando o peso do paciente tiver peso abaixo de 50 kg ou acima de 120 kg, mantenha respectivamente o mínimo ou o máximo permitido pela tabela.
- Anexar a folha de controle ao prontuário do paciente.
Observação: Ao programar a solução de heparina na bomba de infusão, utilizar o equipo bureta, onde a solução será depositada, programada para período de 24hs, devendo a bolsa da solução ser homogenizada antes de encher o equipo bureta novamente.
Alguns Cuidados de Enfermagem
Monitorização
A monitorização do uso EV de HNF é realizada através do TTPA colhido após 6 horas da primeira dose de HNF e de 6 em 6 horas até o ajuste adequado.
Atentar:
- Sangramentos, hemorragias, enterorragias e melenas que podem ser apresentados durante o tempo de terapia;
- Plaquetopenia induzida por heparina (via exames laboratoriais);
Antídotos – Reversão da heparinização
- Neutralização da heparina em caso de urgência: sulfato de protamina – 1mg de sulfato de protamina neutraliza 100 UI de heparina. Dose máxima 50mg.
- Neutralização da heparina de baixo peso molecular: o sulfato de protamina neutralizará somente 50% da atividade. Um miligrama de protamina para cada miligrama de enoxaparina.
- Administrar plasma fresco congelado para reversão.
Referências:
Protocolo de Heparinização Plena do Hospital Israelita Albert Einstein
1. Gunnarsson OS, Sawyer WT, Montague D, et al. Appropriate use of heparin. Empiric vs nomogram- based dosing. Arch Intern Med 1995 Mar 13;155(5): 526-532.
2. Raschke RA, Reilly BM, Guidry JR, Fontana JR. The weight- based heparin dosing nomogram comparde with a “standard care” nomogram. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1993;119(9):874-881.
3. Rivey MP, Peterson JP. Pharmacy- managed, weight- based heparin protocol. Am J Hosp Pharm 1993 Feb;50(2):279-284.
4. Mungall D, Lord M, Cason S, Treadwell P, Willians D, Tedrick. Developing and testing a system to improve the quality of heparin anticoagulation in patients with acute cardiac syndromes. Am J Cardiol 1998;82(5):574-579.
5. Cory Toth and Chris Voll. Validation of a Weight-Based Nomogram for the Use of Intravenous Heparin in Transient Ischemic Attack or Stroke. Stroke 2002;33(3): 670-674.
6. Laffan M.A.and Brads ham A.E. Laboratory control of anticoagulant, thrombolytic and anti -platelet Therapy. In; Pratical Haematology, Dacie Jv and Lewis SM. 8 ed; cap. 19:367-380, 1995.
7. Gerlach, AT, Pickworth, KK, Seth, SK, et al. Enoxaparin and Bleeding Complications: A Review in Patients With and Without Renal Insufficiency. Pharmacotherapy 2000;20:771.
8. Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, Harrington R, Schünemann HJ. Antithrombotic and thrombolytic therapy 8th Ed. ACCP Guidelines. Chest 2008;133:71S-105S.
9. Rosborough T K. Comparison of anti-factor Xa heparin activity anda activated partial thromboplastin time in 2,773 plasma samples from unfractionated heparin-treated patients.am J Clin Pathol.1997;108:662-668.
Veja também:
Você precisa fazer login para comentar.