03:00 de la mañana. Usted está en su primer turno nocturno en la sala de trauma de un hospital de emergencia puerta abierta, referencia en politrauma en la región. Hasta ahora estaba tranquilo, sin ninguna gran intercurrencia. Hasta ahora … Se oye el ruido de la sirena de una ambulancia … Comenzó bajito y fue aumentando, aumentando, aumentando … Definitivamente el destino de aquel vehículo de socorro era el hospital en que usted estaba. Momentos de aprehensión hasta la llegada del equipo de primera atención con el paciente. En fin, el misterio cesa y el paciente aparece
Un joven, varón, en torno a los 25 años de edad, víctima de una colisión “auto x auto”. Al mirar más superficial, usted nota sangre y excoriaciones en diversas regiones del cuerpo. La primera cosa que le viene a la cabeza es el gran dogma del ATLS®: ABCDE!
Al iniciar la evaluación primaria de ese paciente, una conclusión es obvia: ¡El médico necesita intubar! Se opta por la secuencia rápida de intubación (SRI), estrategia estándar en la atención de emergencia de pacientes cuya intubación no es prevista como difícil. Durante los preparativos, usted se encuentra con las siguientes preguntas martillando su conciencia:
- ¿Qué sedante debe usar?
- ¿Qué pre-tratamiento debe iniciar?
- ¿Cuál es la dosis?
- ¿Debe asociar un analgésico? ¿O una relajación muscular?
Cuando se habla de SRI, estamos hablando de intubar bajo el efecto de un bloqueador neuromuscular, lo que implica paralizar toda la musculatura esquelética del paciente. Sin embargo, estas drogas no alteran la conciencia y mucho menos la respuesta al dolor, de modo que su uso sin una sedación asociada sería extremadamente desagradable e incómodo. Además, la manipulación de las vías aéreas, en esas condiciones, provocaría respuestas sistémicas indeseables, como taquicardia, hipertensión arterial y aumento de la presión intracraneal (PIC). Otro beneficio de los sedantes es inducir amnesia, además de mejorar la visión laringoscópica de las vías aéreas.
El Pretratamiento
Idealmente, al realizar un procedimiento, debemos estar acompañados de otro médico del equipo para que él pueda auxiliar en la atención, si algo no ocurre de acuerdo a lo previsto.
Debemos preparar todos los materiales necesarios para la intubación, dejándolos separados y probados (!):
- En las salidas de aire de la pared: Oxígeno, material de aspiración, dispositivo de máscara de balón (Ambu).
- Con el equipo: Laringoscopio con diferentes láminas, tubo orotraqueal, hilo guía, drogas seleccionadas, material de rescate para una vía aérea difícil.
- El paciente: Monitorización cardiaca, saturación periférica de oxígeno, presión no invasiva, acceso venoso, cojín occipital, evaluación simplificada y rápida de la dificultad de la vía aérea.
En primer lugar, las drogas administradas aquí se hacen 3 minutos antes de la sedación y el bloqueo neuromuscular, es decir, durante ese período el paciente va siendo pre oxigenado (y cualquier material que aún no esté listo, va siendo preparado).
Drogas mais utilizadas:
Referencias:
Mace SE. Challenges and advances in rapid sequence intubation. Emerg Med Clin N Am. 2008; 26: 1043-1068.
Stollings JL, Diedrich DA, Oyen LJ, Brown DR. Rapid-sequence intubation: a review of the process and considerations when choosing medications. Ann Pharmacother. 2014; 48(1): 62-76.
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