Acesso Venoso Central: Locais Preferenciais na Região Cervical

Quando um paciente necessita de uma Canulação Venoso Central, é importante que o médico conheça a anatomia fundamental para o sucesso do procedimento que, por ser invasivo, pode causar muitas complicações para o paciente.

Locais de Preferência

Para realizar o acesso venoso central, é preciso considerar algumas variáveis: o estado clínico do paciente, e sua própria habilidade e experiência em realizar esse procedimento. Os locais de maior preferência para o acesso são:

1º: V. Jugular interna direita

2º: V. Jugular interna esquerda

Nas veias jugulares, há menor risco de complicações por pneumotórax, hidrotórax e hemotórax, já que estão mais distantes da pleura. Entretanto, porque pescoço é um local de maior mobilidade, há maior risco de perda do cateter por tração acidental.

Além disso, caso o paciente esteja hipovolêmico, as jugulares tendem a colabar, dificultando o acesso.

3º: Vv. subclávias direita e esquerda

As veias subclávias não colabam se o paciente estiver hipovolêmico, e a região é um local de menor mobilidade por parte do paciente, tornando mais difícil a perda acidental dos cateteres.

Entretanto, é um local de maior risco de complicações que podem ser muito graves para a vida do paciente, principalmente quando o médico tem pouca experiência com o procedimento. Exemplo disso são os riscos de pneumotórax, hidrotórax e hemotórax.

É preciso dar preferência para a subclávia direita, porque o ducto torácico drena para a subclávia esquerda, e sua punção pode causar quilotórax (derramamento da linfa entre os espaços pleurais).

É importante lembrar que o músculo esternocleidomastóideo recobre as veias jugulares, e ele vai ter uma inserção clavicular, e outra esternal.

Escolha do Sítio de Punção

  • A escolha deve levar em conta a condição clinica do paciente, a experiência do médico e a indicação do acesso;
  • Preferencialmente, utiliza-se o sítio da veia jugular interna (VJI) ou veia subclávia (VSC) por menor chance de contaminação e infecção associada ao cateter quando comparada a veia femoral (VFe); Estudos recentes têm demonstrado que a chance de infecção do cateter está muito mais relacionada aos cuidados diários do que ao sítio propriamente dito; porém, na prática, existe essa preferência que foi descrita;
  • Quando se opta por VJI ou VSC, é preferencial a escolha do lado direito, visto que a cúpula pleural é mais baixa, o que reduz a chance de pneumotórax, e devido ao fato do ducto torácico desembocar na VSC esquerda, com menos risco de quilotórax.

A seguinte ordem de opção na escolha do sítio de punção é sugerida, levando-se em conta a facilidade da técnica e o menor risco de complicações:

  • Veia Jugular Interna (VJI);
  • Veia Subclávia (VSC);
  • Veia Jugular Externa (VJE).

Punção da Veia Jugular Interna

Vantagens

  • Menor risco de complicações;
  • Local mais facilmente compressível e de mais fácil acesso em caso de controle cirúrgico de complicações;
  • Pode-se puncionar em discrasias sanguíneas moderadas;
  • Mais facilmente canulada durante PCR.

Desvantagens

  • Punção difícil em pessoas com pescoço curto e/ou obesos;
  • Anatomia da VJI é variável;
  • Na hipovolemia, a VJI tende a colabar;
  • Local de mobilidade, o que dificulta a manutenção de curativo seco e estéril;
  • Evitar em pacientes traqueostomizados, devido ao maior risco de infecção de cateter.

Contraindicações

  • Discrasias sanguíneas graves;
  • Cirurgia de carótida ipsilateral;
  • Tumores cervicais ou intravasculares com invasão para o átrio direito.

Complicações comuns

  • Punção acidental da carótida (mais comum);
  • Punção acidental da traqueia e lesão do nervo laríngeo recorrente;
  • Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
  • Lesão cardíaca pelo cateter.

Punção da Veia Subclávia

Vantagens

  • Menor risco de complicações;
  • Muitas relações anatômicas e fixas;
  • Menor chance de perda de acesso;
  • Menor risco de infeção do sítio de punção;
  • Não colaba no choque hipovolêmico.

Desvantagens

  • Necessidade de prática para evitar complicações;
  • Difícil compressão, no caso de acidentes arteriais;
  • Alto risco de complicações graves.

Contraindicações

  • Discrasias sanguíneas de qualquer grau;
  • Pacientes com DPOC;
  • Trauma clavicular, cirurgias prévias no local ou deformidades;
  • Durante PCR.

Complicações comuns

  • Punção acidental da artéria subclávia, hematomas e sangramentos;
  • Má posição do cateter, ou introdução excessiva;
  • Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
  • Lesão cardíaca pelo cateter.

Como é localizado?

Para obter acesso nas veias jugulares, é preciso palpar a cabeça esternal, e desenhar uma linha imaginária seguindo o trajeto do músculo.

Depois, é preciso desenhar outra linha imaginária, dessa vez seguindo o trajeto da clavícula.

Em seguida, o desenho de uma bissetriz entre essas duas linhas imaginárias vai ser feita, e o trajeto dessa bissetriz vai indicar o local onde deve ocorrer a punção com a agulha.

Por fim, a realização da punção deve ser feita em um ângulo de 30º graus, com a ponta da agulha apontando para o mamilo ipsilateral.

Referências:

  1. AMATO, A. C. M. Procedimentos médicos: técnica e tática. 2. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2016.
  2. https://www.auladeanatomia.com/sistemas/383/sistema-venoso

Teste de Refluxo em CVC: Por que é feito?

Quando o plantonista instala um Cateter Venoso Central (CVC), ele geralmente solicita ao técnico ou enfermeiro em quem está o auxiliando a instalar uma solução salina com equipo em uma das vias do cateter que ele acabou de inserir.

Isso se chama “Teste de Refluxo venoso”, ou seja, uma maneira do plantonista autorizar o início da infusão de um medicamento, caso o paciente esteja em intercorrências e não pode aguardar o exame de raio x imediatamente.

Após o teste positivo, a via é lavada com a própria solução salina instalada.

Esse teste não afasta a presença de pneumotórax, não indica que o cateter está bem posicionado e nem que não houve alguma complicação no trajeto.

Ele apenas sinaliza que o cateter deve estar dentro do lúmen venoso se houver retorno adequado de sangue nas vias.

Após a estabilização do paciente, o mesmo solicita exame de imagem (RX no leito) para a confirmação do posicionamento.

Central de Material e Esterilização (CME)

A Central de Material e Esterilização (CME) é a área responsável pela limpeza e processamento de artigos e instrumentais médico-hospitalares. É na CME que se realiza o controle, o preparo, a esterilização e a distribuição dos materiais hospitalares.

Os Tipos de CME

A CME pode ser de três tipos, de acordo com sua dinâmica de funcionamento:

  • Descentralizada : utilizada até o final da década de 40, neste tipo de central cada unidade ou conjunto delas é responsável por preparar e esterilizar os materiais que utiliza;
  • Semi-centralizada : teve início na década de 50, cada unidade prepara seus materiais, mas os encaminha para serem esterilizados em um único local;
  • Centralizada: utilizada atualmente, os materiais do hospital são processados no mesmo local, ou seja, os materiais são preparados, esterilizados, distribuídos e controlados quantitativa e qualitativamente na CME.

A CME centralizada apresenta inúmeras vantagens, das quais podem-se destacar: a eficiência, a economia e a maior segurança para a equipe e para os clientes.

Esterilização

Esterilização é a total eliminação da vida microbiológica destes materiais. É diferente de limpeza e diferente de assepsia.

Como exemplo, uma tesoura cirúrgica pode ser lavada, e ela estará apenas limpa. Para ser esterilizada é necessário que seja submetida ao calor durante um determinado tempo, destruindo todas as bactérias, seus esporos, vírus e fungos.

Existem várias técnicas de esterilização, que apresentam vantagens e desvantagens; contudo, a técnica usada mais regularmente é a autoclavagem.

Métodos físicos

Esterilização por vapor

O vapor quente sob pressão é o método mais usado para esterilização de materiais médico-hospitalares do tipo crítico. É não tóxico, de baixo custo e esporicida.

Por esses motivos, deve ser usado para todos os itens que não sejam sensíveis ao calor e à umidade. O calor úmido destrói os micro-organismos por coagulação e desnaturação irreversíveis de suas enzimas e proteínas estruturais.

Este tipo de processo é realizado em autoclaves.

  • Gravitacional – O vapor é injetado forçando a saída do ar. A fase de secagem é limitada uma vez que não possui capacidade para completa remoção do vapor. Sua desvantagem é que pode apresentar umidade ao final pela dificuldade de remoção do ar. As autoclaves verticais são mais indicadas para laboratórios, na venturi, o ar é removido através de uma bomba, e a fase de secagem é limitada uma vez que não possui capacidade para completa remoção do vapor. Sua desvantagem é que pode apresentar umidade pelas próprias limitações de remoção do ar do equipamento;
  • Alto vácuo Introduz vapor na câmara interna sob alta pressão com ambiente em vácuo. É mais seguro que o gravitacional devido a alta capacidade de sucção do ar realizada pela bomba de vácuo.

Esterilização por calor seco

Este método é reservado somente aos materiais sensíveis ao calor úmido. Guarda suas vantagens na capacidade de penetração do calor e na não corrosão dos metais e dos instrumentos cortantes, sendo porém um método que exige maior tempo de exposição para alcançar seus objetivos, por oxidação dos componentes celulares.

Abaixo, alguns exemplos de temperatura e respectivo tempo de exposição necessário:

Temperatura – Tempo

  • 171°C – 60 minutos;
  • 160°C – 120 minutos;
  • 149°C – 150 minutos;
  • 141°C – 180 minutos;
  • 121°C – 12 horas.

Métodos físico-químicos

De forma geral, os métodos físico-químicos são processos realizados com baixas temperaturas. A esterilização a baixa temperatura é requerida para materiais termo sensíveis e/ou sensíveis à umidade. O método ideal não existe e todas as tecnologias têm limitações.

Óxido de etileno

É quase que exclusivamente utilizado para esterilização de equipamentos que não podem ser autoclavados. A efetividade do processo depende da concentração do gás, da temperatura, da umidade e do tempo de exposição.

Age por alcalinização de proteínas, DNA e RNA. As desvantagens para sua aplicação são o tempo necessário para efetivar o processo, o custo operacional e os possíveis riscos aos pacientes e aos profissionais envolvidos. Apresenta potencial carcinogênico e mutagênico, genotoxicidade, podendo alterar sistema reprodutor e nervoso e, ainda, causar sensibilização aos profissionais envolvidos no processo, devendo haver supervisão médica constante nos mesmos.

Radiação ionizante

Método extremamente caro de esterilização, tendo sido usado para tecidos destinados a transplantes, drogas, entre outros. Para outros artigos, perde para o óxido de etileno, justamente devido a seu custo.

As vantagens do processo estão em permitir aos produtos serem tratados na sua embalagem de transporte e também no fato dos prestadores de serviço possuírem irra­diadores de grande porte, onde pallets inteiros são processados ao mesmo tempo sem a necessidade de desconfigurar a carga, e os produtos não necessitam retornar ao fabricante inicial para serem reembalados.

Nesta condição, podem ser despachados diretamente para o consumidor final reduzindo substancialmente os custos de logística.

Desinfecção

É o método capaz de eliminar a maioria dos organismos causadores de doenças, com exceção dos esporos. É classificada em vários níveis e possui alguns fatores que influenciam na eficácia da sua operação.

Fatores que Interferem na Eficácia da Desinfecção

  • Limpeza prévia mal executada;
  • Tempo de exposição ao germicida insuficiente;
  • Solução germicida com ação ineficaz;
  • Temperatura e pH do processo.

Quanto aos níveis, a desinfecção é classificada em:

  • Baixo Nível: Na desinfecção de baixo nível são destruídas bactérias em forma vegetativa, alguns vírus e fungos. É eficaz, porém sobrevivem a este método esporos bacterianos, o vírus da hepatite B (HBV), vírus lentos e o bacilo da tuberculose. As soluções utilizadas neste nível são o álcool etílico, n-propílico e isopropílico, o hipoclorito de sódio e o quaternário de amônia;
  • Alto Nível: nesse nível de desinfecção são destruídas bactérias, fungos e alguns esporos. Sobrevivem apenas alguns esporos bacterianos e os vírus lentos. As soluções adotadas são o hipoclorito de sódio, glutaraldeído, solução de peróxido de hidrogênio, cloro e compostos clorados, ácido peracético, ortophtalaldeído, água superoxidada.

O que é “Lúmen” de um Cateter?

O termo Lúmen na medicina, denomina-se como uma via de acesso que pode ser administrado medicamentos, mensuração de PVC, hemoderivados, reposição volêmica, coleta de sangue , entre outros.

É praticamente um tubo, que conectado a um tubo central, é implantado sob a pele do paciente em uma via venosa de grosso calibre, podendo ser utilizado em situações como grandes cirurgias, emergências, terapia nutricional parenteral, entre outros.

O principal objetivo é de manter um acesso por longo período de tempo, para auxiliar a terapia medicamentosa do paciente.

Os diversos cateteres que pode conter de 01 a 05 lúmens são os Cateteres Venosos Centrais, Cateteres Venosos Centrais de Inserção Periférica (PICC), Cateteres para Hemodiálise Shilley, Permcaths, Portocaths, e até o Swan Ganz. 

Saídas Situadas em Diferentes pontos do Cateter

Geralmente, os Cateteres Venosos Centrais e o Swan Ganz podem possuir mais de duas saídas, ou pontas, situadas em distâncias pré-determinadas do coração.

A ponta distal do cateter das veias jugular e subclávia deverá estar na parte inferior da veia cava superior, enquanto que os cateteres femorais devem ser posicionados de modo a ponta do cateter encontrar-se dentro da veia cava inferior torácica.

Os únicos cateteres que não possuem estas diferenciações são o de Inserção Periférica (PICC), pois ele pode ser cortado com uma lâmina de bisturi após a mensuração da anatomia do paciente, sendo inserido com o tamanho adequado ao paciente, o que não necessitaria nesta situação os tipos de pontas diferenciadas, a de Shilley, Permcath e Portocath.

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Cateter Venoso Central (CVC)

Os Cateteres Venosos Centrais (CVC) são cateteres cuja ponta se localiza numa veia de grosso calibre. A inserção do cateter pode ser por punção de veia jugular, subclávia, axilar ou femoral. Tem por finalidade permitir uma terapia adequada em doentes que necessitem de intervenções terapêuticas complexas.

São geralmente necessitados em casos de Emergência, Unidade de cuidados intensivos, pós-operatórios-operatórios imediatos de cirurgias complexas, Patologias que requerem medidas terapêuticas prolongadas.

As principais indicações para a CVC

  • Hipovolemia Refratária;
  • Hipotensão Grave;
  • Medida de PVC;
  • Hemocomponentes;
  • Utilização de Drogas Vasoativas;
  • Acesso periférico difícil, quimioterapia, transplante de medula óssea, nutrição parenteral;

Existem cateteres de diversos lúmens (vias), sendo de uma em até três ou mais, se necessário, de acordo com a necessidade da situação.

Os Principais Fatores de Risco no uso do cateter

  • Maior tempo de permanência do dispositivo no paciente;
  • Maior manipulação do cateter;
  • Violação da técnica asséptica;
  • Execução e material inadequados na cobertura do local de inserção do cateter;
  • Tipo do cateter (número do lúmen e qualidade do material);
  • Infusão de líquidos contaminados;
  • Soluções contaminadas;
  • Mãos da equipe de saúde;
  • Técnica inadequada de manipulação;
  • Antissépticos contaminados.

Tempo de permanência

– Curta: cateteres produzidos em poliuretano ou PVC e não possuidores de barreira bacteriana, devem ficar implantados em um prazo máximo de 15 dias.

Longa: cateteres produzidos em silicone e possuidores de barreira bacteriana, não possuem prazo para sua retirada.

Atuação do Técnico de Enfermagem no procedimento

A preparação psicológica do doente é extremamente importante. O Técnico de enfermagem, sempre que possível, deve explicar ao doente o que é um CVC, a sua necessidade, e alguns aspectos sobre o procedimento de colocação. Após preparação do material, pode ser necessário efetuar a tricotomia da região onde irá ser colocado o CVC. A tricotomia deve efetuar-se antes do procedimento com tesoura ou máquina elétrica e nunca com lâmina, devido ao risco acrescido de colonização de pequenas escoriações acidentais.

OBSERVAÇÃO IMPORTANTE

Deve ser realizado em condições de assepsia e controle radiológico para verificação do posicionamento da ponta do cateter.

Algumas das Principais Complicações Pós Inserção do CVC

– Torácicas:

  • Pneumotórax;
  • Hemotórax;
  • Hidrotórax;
  • Enfisema subcutâneo

– Arteriais:

  • Laceração arterial;
  • Fístula artério-venosa;
  • Hematoma subcutâneo;

– Venosas:

  • Laceração venosa;
  • Hematoma subcutâneo;
  • Trombose venosa;
  • Embolia gasosa;

– Cardíacas:

  • Arritmias;
  • Perfuração cardíaca;

– Neurológicas:

  • Traumatismo do plexo;
  • Braquial;

– Mecânicas:

  • Migração do catéter;
  • Angulação do catéter;
  • Compressão do catéter;

– Outras

  • Infecção;
  • Obstrução;
  • Remoção Acidental;

Os cuidados de Enfermagem para o CVC

  • Lavar o cateter com 20ml de SF 0,9% após infusão de hemocomponentes ou de medicações;
  • Heparinizar o cateter quando seu próximo uso for ocorrer em um tempo superior a 24h e salinizar quando o tempo for inferior a 24h;
  • Trocar o equipo utilizado para administração de quimioterápicos antineoplásicos e soroterapia a cada 72h e o de hemocomponente a cada transfusão, exceto plaquetas que deve ser trocada ao final do volume total prescrito;
  • Trocar o curativo tradicional com gazes a cada 24h e na presença de umidade e sujidade ou sempre que for necessário;
  • Identificar os equipos em uso com a data e horário da instalação e assinatura do responsável;
  • Identificar e anotar a data, horário e assinatura do responsável pela punção e curativo do dispositivo de punção;
  • Anotar o número de punções realizadas, em um impresso próprio, para permitir controlar o tempo de uso do cateter;
  • Observar se há formação de hematoma local e administrar analgésico conforme queixas do cliente, no pós-operatório imediato da implantação do cateter;
  • O cateter pode ser usado logo após a sua implantação, na ausência de complicações operatórias. Nesse caso deve ser puncionado ainda sob efeito do anestésico, evitando a dor da punção;
  • Inspecionar e palpar o local de inserção do cateter, procurando detectar precocemente sinais de infecção;
  • Observar com rigor o aspecto das soluções a serem infundidas, quanto à presença de resíduos, corpos estranhos, precipitação, coloração e turvação;
  • Utilizar, preferencialmente, sistemas de infusão fechados em cateteres totalmente implantados.

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Cateteres Flexíveis

Cateter Central de Inserção Periférica (PICC)

Cateter Central Totalmente Implantado

Catéter Venoso Central (CVC)

cvc

Los catéteres venosos centrales (CVC) son catéteres cuya punta se ubica en una vena de grueso calibre. La inserción del catéter puede ser por punción de vena yugular, subclavia, axilar o femoral. Tiene por objeto permitir una terapia adecuada en pacientes que necesiten intervenciones terapéuticas complejas.

Se necesitan en casos de emergencia, unidad de cuidados intensivos, postoperatorio inmediatos de cirugías complejas, patologías que requieren medidas terapéuticas prolongadas.

Las principales indicaciones para la CVC

  • Hipovolemia Refractaria;
  • Hipotensión Grave;
  • Medida de PVC;
  • Hemoderivados;
  • Uso de Drogas Vasotivas;
  • Acceso periférico difícil, quimioterapia, trasplante de médula ósea, nutrición parenteral.;

Hay catéteres de varios lúmenes (vías), siendo de una en hasta tres o más, si es necesario, de acuerdo con la necesidad de la situación.

Los principales factores de riesgo en el uso del catéter

  • Mayor tiempo de permanencia del dispositivo en el paciente;
  • Mayor manipulación del catéter;
  • Violación de la técnica aséptica;
  • Ejecución y materiales inadecuados en la cobertura del lugar de inserción del catéter;
  • Tipo del catéter (número del lumen y calidad del material);
  • Infusión de líquidos contaminados;
  • Soluciones contaminadas;
  • Manos del equipo de salud;
  • Técnica inadecuada de manipulación;
  • Antisépticos contaminados.

Tiempo de permanencia

  • Corta: los catéteres producidos en poliuretano o PVC y no poseedores de barrera bacteriana, deben quedar implantados en un plazo máximo de 15 días.
  • Larga: catéteres producidos en silicona y poseedores de barrera bacteriana, no tienen plazo para su retirada.

Actuación del Técnico de Enfermería en el procedimiento

La preparación psicológica del paciente es extremadamente importante. El Técnico de enfermería, siempre que sea posible, debe explicar al paciente lo que es un CVC, su necesidad, y algunos aspectos sobre el procedimiento de colocación. Después de la preparación del material, puede ser necesario efectuar la tricotomía de la región donde se colocará el CVC. La tricotomía debe efectuarse antes del procedimiento con tijera o máquina eléctrica y nunca con lámina, debido al mayor riesgo de colonización de pequeñas escorias accidentales.

NOTA IMPORTANTE

Se debe realizar en condiciones de asepsia y control radiológico para verificar el posicionamiento de la punta del catéter.

Algunas de las principales complicaciones después de la inserción del CVC

– TORÁCICO

  • Neumotórax;
  • Hemotórax;
  • Hidrotórax
  • Enfisema subcutáneo;

– ARTERIAL

  • Laceración arterial;
  • Fístula arteriovenosa;
  • Hematoma subcutáneo;

– VENOSO

  • Laceración venosa;
  • Hematoma subcutáneo;
  • Trombosis venosa;
  • Embolia gaseosa;

– CARDICAS

  • Arritmias;
  • Perforación cardíaca;

– NEUROLÓGICA

  • Traumatismo del plexo braquial;

– MECÁNICO

  • Migración del catéter;
  • Angulación del catéter;
  • Compresión del catéter;

– OTRO

  • Infección;
  • Obstrucción;
  • Eliminación accidental;

Los cuidados de enfermería para el CVC

  • Lavar el catéter con 20 ml de SF 0,9% después de infusión de hemocomponentes o de medicamentos;
  • Heparinizar el catéter cuando su próximo uso se produzca en un tiempo superior a 24h y salinizar cuando el tiempo sea inferior a 24h;
  • Intercambiar el equipo utilizado para la administración de quimioterápicos antineoplásicos y sueroterapia cada 72h y el de hemocomponente a cada transfusión, excepto plaquetas que debe ser cambiada al final del volumen total prescrito;
  • Intercambiar el apósito tradicional con gasas cada 24h y en presencia de humedad y suciedad o siempre que sea necesario;
  • Identificar los equipos en uso con la fecha y hora de la instalación y firma del responsable;
  • Identificar y anotar la fecha, hora y firma del responsable de la punción y curativo del dispositivo de punción;
  • Anotar el número de punciones realizadas, en un impreso propio, para permitir controlar el tiempo de uso del catéter;
  • Observar si hay formación de hematoma local y administrar analgésico según quejas del cliente, en el postoperatorio inmediato de la implantación del catéter;
  • El catéter se puede utilizar inmediatamente después de su implantación, en ausencia de complicaciones operativas. En ese caso debe ser puncionado aún bajo efecto del anestésico, evitando el dolor de la punción;
  • Inspeccionar y palpar el lugar de inserción del catéter, buscando detectar precozmente signos de infección;
  • Observar con rigor el aspecto de las soluciones a infundir, en cuanto a la presencia de residuos, cuerpos extraños, precipitación, coloración y turbidez;
  • Utilizar, preferentemente, sistemas de infusión cerrados en catéteres totalmente implantados.

 

 

La Presión Venosa Central o PVC

PVC

La Presión Venosa Central o el PVC es una medida hemodinámica frecuente en la UTI. Se determina por la interacción entre el volumen intravascular, función del ventrículo derecho, tono vasomotor y presión intratorácica.

En términos fisiológicos, la medición del PVC es un método acurado de la estimación de la presión de llenado del ventrículo derecho, de gran relevancia en la interpretación de su función.

Se refuerza que el principal propósito de medir el PVC es estimar la presión diastólica final del ventrículo derecho. En pacientes con reserva cardíaca y resistencia vascular pulmonar normal, la PVC puede orientar el manejo hemodinámico global.

Otra gran utilidad del PVC es la posibilidad de recolección de exámenes de laboratorio con frecuencia sin molestar al paciente con punciones venosas.

La presión venosa central o PVC se obtiene a través de un catéter alquilado en la vena cava superior, el catéter central con una o dos vías; para medir el PVC más indicado es el catéter de dos vías (doble lumen).

Las principales vías de acceso utilizadas son la braquial, subclavia y yugular. Y así como vimos en la presión arterial invasiva a la medición de la PVC se realiza a través de una columna de agua conectada a un transductor de presión o manualmente a una regla. Se puede utilizar para la medición de PVC, un manómetro de agua graduado en cm o un transductor electrónico calibrado en mmHg. Se espera que haya oscilación de la columna de agua o del gráfico en el monitor, acompañando los movimientos respiratorios del paciente.

PVC

El zerado de la línea de presión venosa central se realiza de la misma forma que la presión arterial invasiva, alineada a la línea media axilar.

Si la conexión elegida es continua, es decir, con transductor de presión, tras el paso del catéter central, conexión al transductor de presión y al monitor multiparametro, observamos en la pantalla del monitor una curva característica del atrio derecho.

No podemos olvidar que para pacientes intubados la medida de la presión venosa central debe ser realizada al final de la expiración, para pacientes en ventilación espontánea debe ser realizada al final de la inspiración.

Los valores esperados de PVC, medidos a través de la línea axilar media como “cero” de referencia, están entre 5 – 10 cm H2O (a través de la columna de agua) o de 3 – 6 mmHg (a través del transductor electrónico), valores por debajo del límite normal pueden sugerir hipovolemia y valores más altos pueden sugerir sobrecarga volumétrica o fallo ventricular, pero deben ser evaluados con otros parámetros.

Sin embargo el uso del PVC presenta algunas limitaciones y por eso no debe ser el único parámetro de volemia. Esta entre las situaciones de las que pueden cambiar la PVC:

  • Vasoconstricción (hipovolemia), PVC normal o alto.

Materiales necesarios para monitorear un PVC:

 – Materiales para monitorización de PVC – Transductor Electrónico:

  • 01 equipo de monitorización de PVC;

equipo transdutor

 – Materiales para monitorización de PVC – Columna de agua:

  • 01 Frasco de solución fisiológica (100 o 250 ml);
  • Cinta adhesiva;
  • Regla de nivel.

Pressão Venosa Central ou PVC

Montaje del sistema de columna de agua

  • Se separa el material y lo lleva hasta el paciente;
  • Abra el equipo y conecte a la solución fisiológica, retirando todo el aire del equipo (de las dos vías). Colóquelo y soporte para soluciones y espere;
  • Con la regla de nivel, encuentre la línea “cero” de referencia (ver Encontrando el “cero” de referencia) y marque en el soporte de soluciones, la altura encontrada en la línea “cero”.
  • Fije la cinta graduada (viene junto al equipo), empezando por el nº. -10- (se coloca y 10 porque algunas camas tienen ajustes de altura, pudiendo interferir en la medición del PVC), dejándola completamente extendida.
  • Tome el equipo, y fije junto al nº. -10- la región del equipo en que se divide en dos vías.
  • La vía más larga se conectará al paciente. La vía corta, fije junto a la cinta graduada, de modo que queden juntos esa vía, la prolongación simple del equipo y la cinta graduada.

Encontrando el “cero” de referencia de la PVC

Normalmente se utilizan 03 puntos de referencia para medir las presiones intravasculares:

  • 5 cm debajo del ángulo esternal;
  • el propio ángulo esternal;
  • la línea axilar media.

Se coloca al paciente en decúbito dorsal horizontal. Se encuentra la línea “cero” a través de la línea axilar media, observando en qué número se encuentra ante la escala del equipo de PVC. (Conviene encontrar el “cero” cada vez que se realizan las medidas, pues hay algunas camas que tienen regulación de altura, y puede haber sido alterada).

Encontrando y registrando el valor de la PVC

  • Se siguen todos los pasos para encontrar el valor “cero” de la PVC;
  • Abra el equipo para que se llene la vía de la columna graduada con solución fisiológica.
  • Entonces abra la vía del paciente, haciendo bajar la solución de la columna graduada, observando hasta que entre en equilibrio con la presión venosa central, anotando ese valor;
  • Ahora, disminuya ese valor con el valor del “cero” de referencia y si tiene el valor de la PVC;

Ejemplo:

Si el valor del cero de referencia = 10 y el valor encontrado en la columna de agua = 18 entonces la PVC = 18 – 10 = 08 cm de H2O.

Cuidados importantes:

Compruebe si existen otras soluciones corriendo en el mismo acceso venoso central. En caso de ocurrir, cierre todas, dejando sólo la vía del equipo de PVC. Al final de la medición, vuelva el goteo normal de las otras infusiones (si existen). Otras infusiones alteran el valor real de la PVC.

Manténgase atento a los valores de PVC. Los valores muy bajos pueden indicar baja volemia, y valores muy altos, sobrecarga hídrica. Normalmente la columna de agua o las curvas en monitor oscilan de acuerdo con la respiración del paciente. Si esto no ocurre, investigue la posibilidad de que el catéter esté doblado o no totalmente serio.

El balance hídrico es importante. Registrar cada 24 horas en la hoja de control hídrico, el volumen de solución infundido en las mediciones de PVC.

Vean también:

 

Conheça as Criaturas dos Cateteres Venosos Centrais

Os Cateteres Venosos Centrais de longa permanência são amplamente utilizados em pacientes com necessidade de acesso venoso por período prolongado. A infecção relacionada a esses cateteres permanece um desafio na prática clínica.

São utilizados em situações em que há necessidade de acesso prolongado ou definitivo ao sistema vascular, encontrando uso clínico frequente em hemodiálise, hemoterapia, quimioterapia e nutrição parenteral prolongada (NPP). São manufaturados em silicone ou poliuretano, constituídos de lúmen único ou múltiplo, podendo ser semi ou totalmente implantáveis.

Apresentam complicações diversas relacionadas ao seu implante, à manipulação e à manutenção. A infecção em cateteres de longa permanência constitui complicação de grande morbimortalidade, com riscos e agravos adicionais em pacientes muitas vezes debilitados ou imunossuprimidos, como aqueles submetidos à quimioterapia. Em pacientes em hemodiálise, a referida infecção á causa frequente de reinternações e compõe a segunda causa de morte em tais pacientes.

Epidemiologia

A infecção á a complicação mais grave associada aos cateteres. De uma forma geral, ela ocorre em aproximadamente 19% dos pacientes em uso desse dispositivo, sendo 7% infecções locais e 12% casos de bacteremia associada ao cateter.

Os cateteres semi-implantáveis de longa permanência possuem um trajeto subcutâneo associado a um cuff de dácron capaz de criar fibrose peri cateter reduzindo a chance de infecção em relação aos cateteres de curta permanência, como o duplo lúmen. Os totalmente implantáveis, por não possuírem nenhuma parte exteriorizada, têm índice ainda menores de contaminação.

Nos cateteres semi-implantáveis de longa permanência utilizados em hemodiálise, a infecção á a complicação tardia mais frequente, sendo o Staphylococcus aureus o agente mais isolado, seguido por bacilos gramnegativos e pelo Stophylococcus taagulase negativo.

Os cateteres de Broviac (semi-implantável de lúmen único) e de Hickman (semi-implantável de duplo lúmen) são bastante utilizados em pacientes com NPP. Esses cateteres têm os maiores índices de infecção. Os cateteres totalmente implantáveis (port-o-cath), utilizados para quimioterapia, por não terem nenhuma parte exposta, apresentam índices de infecção menores. A infecção ocorre em 43% dos cateteres semi-implantáveis contra 8% dos totalmente implantáveis em pacientes com câncer.

A bacteremia relacionada ao cateter ocorreu em 4,34% dos cateteres totalmente implantáveis. o Staphylatattus oureis á a bactéria mais prevalente (50% dos casos). relatam apenas 0,3% de infecção da loja do porto e 2,4% de bacteremia relacionada ao cateter.

Como á feito o diagnóstico?

Caracterizar o tipo de infecção do cateter á o primeiro passo para a correta conduta terapêutica. As infecções são divididas em:

  • infecção do óstio:
  • infecção do túnel ou da bolsa;
  • bacteremia relacionada ao cateter.

A infecção do óstio se caracteriza pela hiperemia e/ou saída de secreção purulenta que se estende até 2 cm do orifício por onde se exterioriza o cateter. A infecção do túnel do cateter apresenta hiperemia e/ou saída de secreção por mais de 2 cm do orifício do cateter. Nos cateteres totalmente implantáveis, a hiperemia da loja do porto caracteriza a infecção da loja. A bacteremia relacionada ao cateter há a presença de febre e/ou calafrios em pacientes com cateter venoso central sem outro foco infeccioso aparente. Nesses casos, o paciente deve ser investigado com a coleta de hemoculturas tanto periférica como do próprio cateter

O Tratamento

O tratamento das infecções relacionadas a cateteres depende do tipo de microrganismo presente, do tipo de cateter, dos sintomas sistêmicos e do tipo de infecção. A infecção do óstio apresenta menor gravidade e responde bem a cuidados locais com curativo e tratamento tópico, não sendo necessária a retirada do cateter. A infecção do túnel ou da bolsa não responde bem à antibioticoterapia sistêmica isolada, sendo necessária a retirada do cateter.

O tratamento da bacteremia relacionada ao cateter pode ser feito com locks, antibioticoterapia e remoção do cateter. Por se tratar de acessos de longa permanência, deve-se tentar o “salvamento” desses cateteres, porém sem colocar em risco a saúde dos pacientes.

Que cuidados devemos ter com os Cateteres?

Os cuidados para a prevenção da infecção dos cateteres venosos de longa permanência se iniciam no momento de sua implantação.

Certifique-se de que os profissionais realizam a higienização das mãos com água e sabão ou álcool gel antes e depois de cada atendimento.

Todo o procedimento deve ser realizado em centro cirúrgico, e em casos de Unidades de Terapia Intensiva, alguns tipos de cateteres são implantados no próprio setor, e toda a equipe deve estar paramentada.

paciente deve ser preparado com tricotomia prévia, se necessário. Na sala operatória, a assepsia do local de implantação á feita mediante uso de solução degermante seguido por aplicação de solução alcoólica. paciente é, então, coberto com campos estéreis.

Cada manipulação deve ser precedida de antissepsia adequada. Após a manipulação, o cateter deve receber solução de heparina exatamente no volume indicado no cateter. Isso previne a formação de trombos no lúmen e pericateter, reduzindo a possibilidade de fixação bacteriana e posterior infecção. Existem no mercado soluções bacteriostáticas que podem substituir a heparina. Ambas as soluções devem ser aspiradas antes da nova utilização do cateter.

Os cateteres semi-implantáveis requerem curativos no seu segmento exposto após cada utilização. Já os totalmente implantáveis necessitam curativo até a cicatrização adequada da incisão e ausência de secreções na ferida operatória. Posteriormente, os cuidados habituais de assepsia a manipulação são requeridos.