<p>Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.</p>
<p>Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.</p>
<p>Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil &#8211; CPC) e inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC).</p>
<p>Salienta-se que as declarações constantes do documento particular, escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (artigo 368 do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos. Quando, todavia, um documento contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato, o documento particular apenas provará a declaração, mas não o fato declarado (parágrafo único, do artigo 368 do CPC), por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros.</p>
<p>A documentação de enfermagem, inserida no prontuário do paciente, é importante como fonte de ensino e pesquisa, servindo à auditoria, à avaliação do cuidado e às questões legais, o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigações por parte dos profissionais de enfermagem. Esta documentação assegura direito constitucional do paciente de decisão sobre sua vida e autonomia, reforçado pela Lei Estadual de São Paulo nº 10.241/99, mais conhecida por Lei Covas.</p>
<h3><strong> O que anotar?</strong></h3>
<p>As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos, com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com os critérios estabelecidos na instituição.</p>
<h4>Admissão:</h4>
<p>• Nome completo do paciente, data e hora da admissão;</p>
<p>• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);</p>
<p>• Presença de acompanhante ou responsável;</p>
<p>• Condições de higiene;</p>
<p>• Queixas relacionadas ao motivo da internação;</p>
<p>• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);</p>
<p>• Orientações prestadas.</p>
<p><strong>Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações. </strong></p>
<h4>Pré-operatório:</h4>
<p>• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);</p>
<p>• Tempo de jejum;</p>
<p>• Orientações prestadas;</p>
<p>• Esvaziamento de bexiga;</p>
<p>• Administração de pré-anestésico;</p>
<p>• Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico.</p>
<p><strong> Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou rotina institucional.</strong></p>
<h4>Trans-operatório:</h4>
<p>• Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica;</p>
<p>• Orientações prestadas;</p>
<p>• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente, instalação e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos – acesso venoso, sondas, etc.);</p>
<p>• Composição da equipe cirúrgica;</p>
<p>• Dados do horário de início e término da cirurgia, conforme preconizado pela Instituição;</p>
<p>• Tipo de curativo e local;</p>
<p>• Intercorrências durante o ato cirúrgico;</p>
<p>• Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica).</p>
<h4>Pós-operatório:</h4>
<p>• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);</p>
<p>• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.);</p>
<p>• Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional;</p>
<p>• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);</p>
<p>• Orientações prestadas;</p>
<p>• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.</p>
<h4> Transferência de unidade/setor:</h4>
<p>• Motivo da transferência;</p>
<p>• Data e horário;</p>
<p>• Setor de destino e forma de transporte;</p>
<p>• Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);</p>
<p>• Condições (maca, cadeira de rodas);</p>
<p>• Queixas. Alta:</p>
<p>• Data e horário;</p>
<p>• Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas );</p>
<p>• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);</p>
<p>• Orientações prestadas.</p>
<p><strong> Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. </strong></p>
<h4>Óbito:</h4>
<p>• Assistência prestada durante a constatação;</p>
<p>• Data e horário;</p>
<p>• Identificação do médico que constatou;</p>
<p>• Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;</p>
<p>• Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.);</p>
<p>• Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).</p>
<p><em>Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente, que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem, quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem), deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manual de rotina da instituição.</em></p>
<h4>Dieta:</h4>
<p>• Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);</p>
<p>• Aceitação da dieta (total ou parcial);</p>
<p>• Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico);</p>
<p>• Dieta zero (cirurgia ou exames);</p>
<p>• Necessidade de auxílio ou não;</p>
<p>• Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.);</p>
<p>• Sinais e sintomas apresentados.</p>
<p><strong>Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração da dieta, etc.). </strong></p>
<h4>Diurese:</h4>
<p>• Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);</p>
<p>• Características (coloração, odor);</p>
<p>• Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);</p>
<p>• Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias). Evacuação:</p>
<p>• Episódios (nos respectivos horários);</p>
<p>• Quantidade (pequena, média, grande);</p>
<p>• Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);</p>
<p>• Via de eliminação (reto, ostomias);</p>
<p>• Características (coloração, odor, consistência, quantidade);</p>
<p>• Queixas.</p>
<h4>Mudança de decúbito:</h4>
<p>• Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);</p>
<p>• Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);</p>
<p>• Horário;</p>
<p>• Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.). Higienização:</p>
<p>• Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito);</p>
<p>• Data e horário;</p>
<p>• Tempo de permanência no banho de imersão, tolerância e resistência do paciente;</p>
<p>• Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio);</p>
<p>• No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais.</p>
<h4>Cuidados com o couro cabeludo:</h4>
<p>• Horário do xampu ou tratamento realizado;</p>
<p>• Condições do couro cabeludo e dos cabelos;</p>
<p>• Material utilizado.</p>
<h4><strong>Higiene íntima:</strong></h4>
<p>• Motivo da higiene íntima;</p>
<p>• Aspecto do aparelho genital;</p>
<p>• Presença de secreção, edema, hiperemia.</p>
<h4>Higiene oral:</h4>
<p>• Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital);</p>
<p>• Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo profissional);</p>
<p>• Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc.). Curativo:</p>
<p>• Local da lesão;</p>
<p>• Data e horário;</p>
<p>• Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.);</p>
<p>• Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.);</p>
<p>• Material prescrito e utilizado.</p>
<h4>Dreno:</h4>
<p>• Local e tipo;</p>
<p>• Aspecto e quantidade de líquido drenado;</p>
<p>• Sinais e sintomas observados.</p>
<h4>Acesso venoso periférico:</h4>
<p>• Local da inserção;</p>
<p>• Data e horário;</p>
<p>• Dispositivo utilizado;</p>
<p>• Motivos de troca ou retirada;</p>
<p>• Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.).</p>
<h4>Dor:</h4>
<p>• Localização e características;</p>
<p>• Intensidade (contínua ou intermitente);</p>
<p>• Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.).</p>
<h4>Intercorrências:</h4>
<p>• Descrição do fato;</p>
<p>• Sinais e sintomas observados;</p>
<p>• Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.).</p>
<p><strong>Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente, não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente, porém, o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual, para cada caso.</strong></p>
<h3>Administração de medicamentos:</h3>
<p><em>Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não, através de símbolos, como /, √ou O, respectivamente, não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento, conforme mencionado no capítulo &#8220;Conceitos&#8221;, por isso a importância de registrar, por escrito, na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação.</em></p>
<p>• Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);</p>
<p>• Se injetável, também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo, deltóide, vasto lateral, etc); EV (antebraço, dorso da mão, região cefálica, membro inferior, etc), SC (abdome, região posterior do braço, coxa, etc) e ID.Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto;</p>
<p>• No caso de administrar através de um dispositivo já existente, como intracath, duplo lumem, acesso venoso periférico, injetor lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso;</p>
<p>• No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.</p>
<h3>Exemplos de anotação da equipe de enfermagem</h3>
<p>Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotação de Enfermagem, após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente.</p>
<p><strong>Admissão</strong></p>
<p><img class=" size-full wp-image-4202 aligncenter" src="https://enfermagemilustrada.com/wp-content/uploads/2017/03/fmmx2c1.png" alt="fmmx2c1" width="467" height="336" /> 

<!-- WP QUADS Content Ad Plugin v. 2.0.98.1 -->
<div class="quads-location quads-ad20840 " id="quads-ad20840" style="float:none;text-align:center;padding:0px 0 0px 0;" data-lazydelay="0">

</div>
 
</p>
<p><strong>Anotações do pré-operatório</strong></p>
<p><img class=" size-full wp-image-4206 aligncenter" src="https://enfermagemilustrada.com/wp-content/uploads/2017/03/lj27rf.png" alt="lj27rf" width="468" height="171" /></p>
<p><strong>Anotações no trans–operatório</strong></p>
<p><img class=" size-full wp-image-4209 aligncenter" src="https://enfermagemilustrada.com/wp-content/uploads/2017/03/scrdgi.png" alt="scrdgi" width="465" height="560" /></p>
<p><strong>Anotações do pós-operatório</strong></p>
<p><img class=" size-full wp-image-4212 aligncenter" src="https://enfermagemilustrada.com/wp-content/uploads/2017/03/qbowgu.png" alt="qbowgu" width="467" height="407" /></p>
<p><strong>Bibliografia consultada:</strong></p>
<p>COREN-SP</p>


Como realizar uma boa anotação de enfermagem?
