A Prática de uso de Canetas em Registros de Enfermagem

Você certamente deve ter aprendido nos cursos técnicos, até em graduação sobre o uso rotineiro de canetas conforme os respectivos plantões diurno (azul e preta) e noturno (vermelha).

Mas você sabia que não existe regulamentação na qual se justifique a prática de anotar os registros de enfermagem utilizando canetas de cores azul, preta e vermelha?

Não existe amparo legal pra que seja cobrado essa prática.

Ao pesquisarem PARECERES, emitidos pelos próprios CORENS, frisam que esta prática não tem uma regulamentação, baseando-se nas informações supracitadas encontradas em literaturas, mas sim, podem ser PADRONIZADAS pelos serviços de enfermagem das Instituições.

O que podem diferenciar mediante a padronização é de facilitar as atividades gerenciais, como por exemplo a supervisão de registros pelos enfermeiros coordenadores/supervisores de plantão e as ações da equipe de auditoria de prontuários.

Se você tem ainda dúvidas, pode ler sobre nestes pareceres técnicos:

Realizando uma Anotação de Enfermagem COMO um MESTRE!

Talvez seja o assunto mais buscado pelos estudantes e profissionais de Enfermagem recém formados, sempre buscando atualizar seu conhecimento em cima de como realizar um melhor e mais bem formulado RELATÓRIO ou ANOTAÇÃO de Enfermagem!

Mas para isso, é preciso conhecer os principais passos que podem te tornar um GRANDE MESTRE em realizações de anotação de enfermagem sem engasgo e sem falta de informações!

A Anotação/Relatório de Enfermagem faz parte do Processo de Enfermagem!

A anotação de enfermagem tem por finalidade registrar informações sobre a assistência prestada a fim de comunicá-las aos membros da equipe de saúde e é realizada por todos os membros da equipe de enfermagem. Do ponto de vista legal, somente o que foi registrado pode ser considerado como executado, portanto, no seu conteúdo devem constar todos os cuidados realizados.

Pode ser feita de forma gráfica (por exemplo, sinais vitais), sinal gráfico (checar ou circular) ou descritiva. Deve-se evitar redundância isto é, registrar o mesmo dado na folha de registro de sinais vitais, por exemplo, e em algum outro formulário.

 

É preciso entender que é baseado nas Descrições Subjetivas e Objetivas!

São através de informações que colhemos através do paciente e através de dispositivos, que podemos montar um relatório/anotação de enfermagem bacana! São fornecida Descrições Subjetivas pelo paciente, como dor, por exemplo. Já as Descrições Objetivas conseguimos colher informações através de meios como nossos sentidos e auxílio de dispositivos.

Veja sobre esse assunto aqui:

Descrições Subjetivas e Objetivas na anotação de Enfermagem

Informações Primordiais no Relatório/Anotação de Enfermagem

  • Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional com o número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º, ao final de cada registro;
  • Observar e anotar como o paciente chegou:
    a) Procedência do paciente (residência, pronto – socorro, transferência de outra instituição ou outro setor intra-hospitalar);
    b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde);
    c) Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, etc.);
  •  Observar e anotar as condições gerais do paciente:
    a) Nível de consciência;
    b) Humor e atitude;
    c) Higiene pessoal;
    d) Estado nutricional;
    e) Coloração da pele;
    f) Dispositivos em uso. Ex.: Cateteres como abocath, scalp, sondas, curativos.
    g) Queixas do paciente (tudo o que ele refere, dados informados pela família ou responsável);
  • Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares.
    Como por exemplo: Jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.;
  • Cuidados realizados;
  • Intercorrências;
  • Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado (lembrando que não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços);
  • Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido (devendo ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas,pontuais e cronológicas);
  • Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos (deve constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados);
  • Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;
  • Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
  • Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
  • Conter apenas abreviaturas previstas em literatura, ou seja, aquelas terminologias que aprendemos nos cursos!;
  • Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.

Você quer exemplos?

Temos algumas aqui em nosso blog!

Anotações de Enfermagem

Dica de como elaborar uma anotação de enfermagem enriquecida de detalhes

Anotação de Enfermagem em UTI

Para finalizar, baixe este manual disponibilizado (Manual-de-orientação-Anotação-de-enfermagem) do Hospital das Clínicas, com mais exemplos de uma boa coleta de informações e montagem de um EXCELENTE relatório/anotação de enfermagem, e use como base em seu dia-a-dia!

Referências:

  1. COFEN. Guia de recomendações para registro de enfermagem no prontuário e outros documentos de enfermagem.Brasília: COFEN, 2016.
  2. KAWAMOTO. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.
Dicas

Como realizar uma boa anotação de enfermagem?

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global. Os registros […]