Como realizar uma boa anotação de enfermagem?

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.

Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.

Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil – CPC) e inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC).

Salienta-se que as declarações constantes do documento particular, escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (artigo 368 do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos. Quando, todavia, um documento contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato, o documento particular apenas provará a declaração, mas não o fato declarado (parágrafo único, do artigo 368 do CPC), por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros.

A documentação de enfermagem, inserida no prontuário do paciente, é importante como fonte de ensino e pesquisa, servindo à auditoria, à avaliação do cuidado e às questões legais, o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigações por parte dos profissionais de enfermagem. Esta documentação assegura direito constitucional do paciente de decisão sobre sua vida e autonomia, reforçado pela Lei Estadual de São Paulo nº 10.241/99, mais conhecida por Lei Covas.

O que anotar?

As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos, com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com os critérios estabelecidos na instituição.

Admissão:

• Nome completo do paciente, data e hora da admissão;

• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);

• Presença de acompanhante ou responsável;

• Condições de higiene;

• Queixas relacionadas ao motivo da internação;

• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);

• Orientações prestadas.

Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações.

Pré-operatório:

• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);

• Tempo de jejum;

• Orientações prestadas;

• Esvaziamento de bexiga;

• Administração de pré-anestésico;

• Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico.

Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou rotina institucional.

Trans-operatório:

• Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica;

• Orientações prestadas;

• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente, instalação e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos – acesso venoso, sondas, etc.);

• Composição da equipe cirúrgica;

• Dados do horário de início e término da cirurgia, conforme preconizado pela Instituição;

• Tipo de curativo e local;

• Intercorrências durante o ato cirúrgico;

• Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica).

Pós-operatório:

• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);

• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.);

• Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional;

• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);

• Orientações prestadas;

• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.

Transferência de unidade/setor:

• Motivo da transferência;

• Data e horário;

• Setor de destino e forma de transporte;

• Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);

• Condições (maca, cadeira de rodas);

• Queixas. Alta:

• Data e horário;

• Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas );

• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);

• Orientações prestadas.

Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado.

Óbito:

• Assistência prestada durante a constatação;

• Data e horário;

• Identificação do médico que constatou;

• Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;

• Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.);

• Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).

Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente, que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem, quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem), deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manual de rotina da instituição.

Dieta:

• Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);

• Aceitação da dieta (total ou parcial);

• Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico);

• Dieta zero (cirurgia ou exames);

• Necessidade de auxílio ou não;

• Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.);

• Sinais e sintomas apresentados.

Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração da dieta, etc.).

Diurese:

• Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);

• Características (coloração, odor);

• Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);

• Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias). Evacuação:

• Episódios (nos respectivos horários);

• Quantidade (pequena, média, grande);

• Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);

• Via de eliminação (reto, ostomias);

• Características (coloração, odor, consistência, quantidade);

• Queixas.

Mudança de decúbito:

• Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);

• Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);

• Horário;

• Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.). Higienização:

• Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito);

• Data e horário;

• Tempo de permanência no banho de imersão, tolerância e resistência do paciente;

• Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio);

• No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais.

Cuidados com o couro cabeludo:

• Horário do xampu ou tratamento realizado;

• Condições do couro cabeludo e dos cabelos;

• Material utilizado.

Higiene íntima:

• Motivo da higiene íntima;

• Aspecto do aparelho genital;

• Presença de secreção, edema, hiperemia.

Higiene oral:

• Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital);

• Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo profissional);

• Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc.). Curativo:

• Local da lesão;

• Data e horário;

• Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.);

• Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.);

• Material prescrito e utilizado.

Dreno:

• Local e tipo;

• Aspecto e quantidade de líquido drenado;

• Sinais e sintomas observados.

Acesso venoso periférico:

• Local da inserção;

• Data e horário;

• Dispositivo utilizado;

• Motivos de troca ou retirada;

• Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.).

Dor:

• Localização e características;

• Intensidade (contínua ou intermitente);

• Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.).

Intercorrências:

• Descrição do fato;

• Sinais e sintomas observados;

• Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.).

Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente, não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente, porém, o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual, para cada caso.

Administração de medicamentos:

Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não, através de símbolos, como /, √ou O, respectivamente, não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento, conforme mencionado no capítulo “Conceitos”, por isso a importância de registrar, por escrito, na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação.

• Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);

• Se injetável, também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo, deltóide, vasto lateral, etc); EV (antebraço, dorso da mão, região cefálica, membro inferior, etc), SC (abdome, região posterior do braço, coxa, etc) e ID.Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto;

• No caso de administrar através de um dispositivo já existente, como intracath, duplo lumem, acesso venoso periférico, injetor lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso;

• No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.

Exemplos de anotação da equipe de enfermagem

Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotação de Enfermagem, após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente.

Admissão