Arquivos O que anotar? - Enfermagem Ilustrada

Quando um paciente está pronto para receber alta hospitalar, é importante que ele e seus familiares estejam bem informados sobre o que fazer a seguir.

Documentação

Independentemente de as pessoas receberem alta para outra unidade ou para casa, elas devem receber documentos que incluam as seguintes informações:

Motivo para a hospitalização: Isso ajuda a entender por que o paciente foi internado e o que foi tratado durante a hospitalização.
Principais procedimentos ou testes realizados: Isso inclui informações sobre quais procedimentos médicos foram realizados e quais testes foram feitos.
Principal diagnóstico na alta: É importante saber qual foi o diagnóstico principal que levou à hospitalização.
Restrições ou modificações nutricionais recomendadas: Se houver alguma restrição alimentar específica ou recomendação nutricional, isso deve ser claramente comunicado.
Restrições de atividade ou movimento: Se o paciente precisa evitar certas atividades físicas ou movimentos após a alta, isso também deve ser explicado.

Além disso, antes da alta hospitalar, os membros da equipe podem avaliar a capacidade do paciente de se mover com segurança e fazer perguntas para determinar se haverá probabilidade de o paciente precisar de mais ajuda após a alta.

Um planejador da alta ou um assistente social no hospital podem prever quais problemas são prováveis e fazer sugestões sobre eles e providenciar os serviços necessários de assistência médica domiciliar, que podem incluir um enfermeiro domiciliar, um fisioterapeuta domiciliar e equipamento, como cadeira de rodas ou banco de chuveiro.

No entanto, as pessoas e os familiares deverão ser envolvidos nos planos para se certificar de que eles sejam adequados.

Enfermagem, O que anotar?

Aqui estão alguns itens importantes que devem ser anotados em um relatório de enfermagem durante a alta hospitalar:

Data, Hora, Assinatura e Identificação do Profissional com o Número do COREN: É crucial registrar a data e a hora da anotação, bem como a assinatura do profissional responsável. A identificação com o número do COREN (Conselho Regional de Enfermagem) é essencial para garantir a rastreabilidade e a responsabilidade.
Observação e Registro sobre a saída do Paciente: Anote detalhes sobre como o paciente está saindo ao hospital (se estava acompanhado, condições de locomoção etc.). Essas informações ajudam a entender o contexto da alta.
Condições Gerais do Paciente: Registre o nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal, coloração da pele, queixas relatadas pelo paciente e se ele possui sondas ou curativos.
Procedimentos / cuidados realizados: conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.).
Orientações Feitas ao Paciente: Anote todas as orientações dadas ao paciente antes da alta. Isso pode incluir instruções sobre coleta de exames, jejum ou outras recomendações específicas.
Comunicação do Óbito (se aplicável): Caso o paciente tenha falecido durante o período de internação, registre a comunicação do óbito ao setor responsável, conforme a rotina institucional.
Procedimentos Pós-Morte (se aplicável): Se o paciente faleceu, anote os procedimentos realizados após o óbito, como higiene do corpo, tamponamento etc.
Encaminhamento do Corpo (se aplicável): Registre detalhes sobre como o corpo foi encaminhado após o óbito (forma, local etc.).

Lembre-se sempre de seguir as diretrizes institucionais e manter uma linguagem clara e objetiva na anotação de enfermagem. Esses registros são essenciais para garantir uma transição segura entre os turnos e para fornecer informações precisas aos profissionais envolvidos no cuidado contínuo do paciente .

Referência:

COFEN

Itens importantes

O que anotar na ficha de admissão depende do tipo de serviço e da instituição onde o paciente será atendido, mas alguns itens são comuns a todos os casos:

Dados pessoais: nome completo, data de nascimento, sexo, estado civil, profissão, endereço, telefone, documento de identidade, CPF, cartão do SUS ou convênio.

Motivo da admissão: o que levou o paciente a procurar o serviço de saúde, quais são seus sintomas, há quanto tempo eles começaram, se há alguma causa conhecida ou suspeita.

História clínica: doenças prévias, cirurgias realizadas, internações anteriores, vacinação em dia, hábitos de vida (tabagismo, alcoolismo, atividade física), antecedentes familiares de doenças crônicas ou hereditárias.

Exame físico: sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura, respiração), peso, altura, índice de massa corporal (IMC), avaliação da pele, mucosas, cabelos, unhas, olhos, ouvidos, nariz, boca, pescoço, tórax, abdome, membros superiores e inferiores, genitais, ânus e reto.

Exames complementares: resultados de exames laboratoriais, de imagem ou outros que o paciente tenha realizado ou que sejam solicitados pelo médico responsável.

Diagnóstico: a conclusão do médico sobre o quadro clínico do paciente, baseada nos dados coletados e nos exames realizados.

Plano terapêutico: as medidas que serão tomadas para tratar o paciente, incluindo medicamentos prescritos, procedimentos cirúrgicos ou invasivos, orientações sobre dieta, repouso, atividade física e cuidados gerais.

Evolução: o registro diário da situação do paciente durante sua permanência no serviço de saúde, incluindo sua resposta ao tratamento, eventuais complicações ou intercorrências e alta ou transferência para outro serviço.

Esses são os principais pontos que devem ser anotados na admissão de um paciente. É importante que as informações sejam claras, objetivas e completas, para garantir uma assistência de qualidade e segurança ao paciente e à equipe de saúde.

Referência: