Teste de Perfusão Capilar ou Tempo de Enchimento Capilar (TEC)

O teste de perfusão capilar ou tempo de enchimento capilar (TEC), é definido como o tempo necessário para que um leito capilar distal recupere sua cor após uma pressão ter sido aplicada para causar seu branqueamento.

Foi introduzido pela primeira vez em 1947 por Beecher et al., usando as categorias normal, definitivamente desacelerado e muito lento, correlacionados com a presença e gravidade do choque.

Em 1980, Champion incluiu a medição do TEC em sua pontuação de trauma e posteriormente foi endossado pelo Colégio Americano de Cirurgia.

O TEC tornou-se amplamente usado em adultos e crianças e foi incorporado às diretrizes de suporte avançado de vida (ACLS) como parte da avaliação cardiopulmonar rápida e estruturada de pacientes críticos.

Em resumo, TEC é uma técnica de exame físico que fornece de uma maneira simples, confiável e rápida, informações sobre adequação da perfusão periférica em adultos e crianças.

Parâmetros

Inicialmente, o limite superior da normalidade para TEC foi definido como 2 segundos, com base nas observações de um membro do corpo clínico que trabalhava com o Dr. Champion . Hoje se considera como normal um valor ≤ 3 segundos. A monitorização deveria ser feita a cada 30 minutos.

Entretanto, nos últimos 30 anos, essa definição, os fatores que afetam o TEC e a validade das medidas têm sido debatidos na literatura.

A medição do TEC envolve a inspeção visual do sangue que retorna aos capilares distais após terem sido esvaziados pela aplicação de pressão. Os princípios fisiológicos da perfusão periférica são complexos.

O quão bem um leito capilar distal é perfundido depende de vários fatores.

Os principais determinantes são o fluxo sanguíneo capilar (um produto da pressão motriz, tônus ​​arteriolar e hemorreologia) e a permeabilidade capilar (refletida pela densidade capilar funcional, o número de capilares em uma determinada área que são preenchidos com glóbulos vermelhos fluindo).

O tônus ​​arteriolar depende de um equilíbrio preciso entre os vasoconstritores (norepinefrina, angiotensina II, vasopressina, endotelina I e tromboxano A 2) e vasodilatadoras (prostaciclina, óxido nítrico e produtos do metabolismo local, como a adenosina), que juntas regulam a perfusão capilar dependendo das necessidades metabólicas das células do tecido.

Fatores que podem influenciar

Vários fatores podem influenciar na acurácia da medida devendo ser considerados pelos profissionais de saúde.

IDADE

Estudos em adultos encontraram uma variação ampla do TEC, com aumento médio de 3,3% para cada 10 anos de idade. Um estudo encontrou um TEC médio para a população pediátrica (até 12 anos) de 0,8 segundos; para homens adultos, 1,0 segundo; mulheres adultas, 1,2 segundos; e naqueles com mais de 62 anos, 1,5 segundos.

Este estudo concluiu que, se 95% de todos os pacientes normais estiverem dentro da faixa normal, o limite superior do normal para mulheres adultas deve ser aumentado para 2,9 segundos e para idosos para 4,5 segundos.

TEMPERATURA

A temperatura do meio ambiente, da pele e central afetam a medição do TEC. Em adultos, o TEC diminuiu 1,2% por aumento de grau celsius na temperatura ambiente. Em adultos, a imersão da mão em água fria a 14 °C prolongou o TEC.

A temperatura da pele na ponta do dedo variou com a temperatura ambiente e cada redução de 1°C na temperatura da pele foi acompanhada por um aumento de 0,21 segundos do TEC.

Além disso, uma relação estatisticamente significativa foi encontrada entre o TEC e a temperatura central. O TEC foi em média 5% menor para cada aumento de 1°C na temperatura timpânica.

CARATERISTICAS DA PELE

Pigmentação da pele, presença de esmalte ou unhas artificias podem interferir com a avaliação.

LUZ DO AMBIENTE

As más condições de luz tornam difícil avaliar o TEC. Em condições de luz do dia (dia parcialmente nublado, aproximadamente 4000 lux), TEC foi relatado como normal em 94,2% dos participantes saudáveis ​​em comparação com apenas 31,7% dos mesmos participantes em condições de escuridão (luz da lua ou lâmpada de rua, aproximadamente 3 lux).

APLICAÇÃO DA PRESSÃO

Ainda hoje se discute a duração ideal e quantidade de pressão local usado ao avaliar o TEC.

Diferentemente do estudo original que preconiza 10 segundos, outros estudos têm sugerido aplicar pressão “moderada” por 3 segundos, 5 segundos, ou até que o leito capilar embranquecesse.

A pressão aplicada por < 3 segundos dá um TEC mais curto; nenhuma diferença foi encontrada com a pressão aplicada por 3 a 7 segundos. A aplicação de pressão “leve” (a pressão mínima para causar o branqueamento) resultou em um TEC mais curto do que a pressão “moderada” e com menos variabilidade.

A medição do TEC em diferentes locais do corpo produzirá resultados diferentes. A Organização Mundial de Saúde preconiza o uso da unha do polegar ou dedão do pé; outros estudos sugerem a região de parte mole à altura da rótula ou do antebraço.

Uma pesquisa com profissionais de saúde pediátricos descobriu que aproximadamente dois terços realizam o TEC no tórax, com apenas um terço usando a polpa da falange distal do dedo[30]. Esse achado está em desacordo com estudos que utilizam principalmente a falange distal.

CONFIABILIDADE INTRA E INTEROBSERVADOR

A baixa confiabilidade interobservador é uma das principais limitações ao uso do teste.

A confiabilidade interobservador da medição do TEC (usando um método padronizado, sem um cronômetro que possua resolução de meio segundo) em pacientes adultos clinicamente estáveis ​​no departamento de emergência mostrou uma diferença média nas medições do TEC entre os médicos de 0 segundos; no entanto, os limites de concordância de 95% foram -1,7 a +1,9 segundos.

Mais importante ainda, em apenas 70% dos indivíduos estudados houve concordância quanto ao fato do TEC ser normal ou anormal (usando um limite superior de 2 segundos do normal)[35]. Em outro estudo, 5 médicos experientes mediram o TEC em cada um dos halux de 5 pacientes.

Avaliando a confiabilidade intraobservador, eles encontraram um coeficiente intraclasse (CIC) geral (ICC) de 0,72; no entanto, o erro padrão geral da medição foi de ± 1,94 segundos. O CIC para confiabilidade interobservador foi pior.

Além das variações que podem ocorrer devido às diferenças na quantidade e duração da pressão aplicada ao dedo, o médico também deve decidir sobre o momento final do reenchimento capilar. O enchimento parcial rápido inicial dos capilares pode ser seguido por um enchimento completo mais lento.

Definir o ponto final é subjetivo e introduz mais erros na avaliação do TEC.

Teste aplicado pelos profissionais de Enfermagem

Conforme orientação fundamentada nº058/2016, é ressaltado que:

“Diante do exposto, o teste de enchimento capilar pode ser realizado por todos os Profissionais de Enfermagem desde que capacitados, orientados e supervisionados pelo Enfermeiro, entretanto, a interpretação do teste deve ser feita pelo Enfermeiro”.

Referências:

  1. Orientação COREN 058/2016
  2. Beecher HK, Simeone FA, Burnett CH, Shapiro SL, Sullivan ER, Mallory TB. The internal state of the severely wounded man on entry to the most forward hospital. Surgery 1947;22:672–711
  3. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Crit Care Med 1981;9:672–6
  4. Hazinski MF, Zaritsky AL, Nadkarni VM eds. PALS Provider Manual. Dallas: American Heart Association, 2002
  5. Beecher HK, Simeone FA, Burnett CH, Shapiro SL, Sullivan ER, Mallory TB. The internal state of the severely wounded man on entry to the most forward hospital. Surgery 1947;22:672–711
  6. King D, Morton R, Bevan C. How to use capillary refill time. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2014 Jun;99(3):111-6.
  7. Fleming S, Gill P, Jones C, Taylor JA, Van den Bruel A, Heneghan C, Roberts N, Thompson M. The Diagnostic Value of Capillary Refill Time for Detecting Serious Illness in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(9):e0138155.
  8. Lara B, Enberg L, Ortega M, Leon P, Kripper C, Aguilera P, Kattan E, Castro R, Bakker J, Hernandez G. Capillary refill time during fluid resuscitation in patients with sepsis-related hyperlactatemia at the emergency department is related to mortality. PLoS One. 2017;12(11):e0188548.
  9. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Crit Care Med 1981;9:672–6
  10. Harrison TR ed. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998

As Diferenças entre PAI e PAM

Embora ambos, Pressão Arterial Média (PAM) e Pressão Arterial Invasiva (PAI) são procedimentos e parâmetros controle hemodinâmico do paciente, há uma diferença sutil entre ambas as siglas, o que muitos confundem.

Quais são as diferenças?

A PAM (Pressão Arterial Média) é o valor médio da pressão durante todo um ciclo de pulso de pressão. Podendo ser obtido através do procedimento como Pressão Arterial Invasiva (PAI) ou Não Invasiva (PANI).

Ou seja, a PAI é o procedimento realizado pelo plantonista de introduzir um CATETER ARTERIAL no paciente, e instalar um sistema de transdutor eletrônico ao monitor multiparâmetros, assim obtendo os parâmetros no monitor.

A PAM é o valor médio da pressão durante todo um ciclo de pulso de pressão, o que que determina a intensidade média com que o sangue vai fluir pelos vasos sanguíneos, onde aparecerá no monitor os valores da Pressão Arterial Sistólica, Diastólica e o Valor Médio, que é a PAM!

Lembrando que a PAM pode ser obtido pelo meio Invasivo (PAI) ou não invasivo (PANI).

Veja aqui embaixo como calcular os valores da Pressão arterial Média!

Cálculo da Pressão Arterial Média (PAM)

Sala Amarela Hospitalar

A Sala Amarela é destinada a casos de gravidade moderada, já estabilizados, que tenham passado pela Sala Vermelha ou não, e que necessitam de cuidados especiais, ou seja, pacientes que necessitam de atendimento médico e de enfermagem o mais rápido possível, porém não correm riscos imediatos de vida.

Como funciona?

Essa área conta com uma sala própria para pacientes já estabilizados, mas que ainda precisam de cuidados especiais (pacientes críticos ou semi críticos).

Localização

A Sala amarela geralmente fica estabelecida nos setores de pronto atendimento como Pronto Socorro e PPA (Primeiro Pronto Atendimento), em locais de fácil e rápido acesso para a estabilização do paciente, perto da Sala Vermelha.

O que deve ter em uma sala Amarela?

Com boxes individuais e estrutura semelhante a uma UTI dentro da própria Emergência, deverá estar equipada com desfibriladores ou cardioversores, bombas de infusão, dentre outros equipamentos.

Quem atua em Sala Amarela?

Nela, atuam profissionais médicos com experiência em medicina de emergência, e a sala conta ainda com corpo de enfermagem exclusivas e com experiência em atendimento a pacientes moderados e graves.

Situações que são atendidas na Sala Amarela

  • pacientes já estabilizados na área vermelha, mas que ainda requerem cuidados especiais;
  • pacientes com cefaleia intensa;
  • dor torácica intensa;
  • antecedentes com problemas respiratórios, cardiovasculares e metabólicos (diabetes);
  • desmaios;
  • alterações dos sinais vitais em pacientes sintomáticos;
  • hemorragias;
  • diminuição do nível de consciência, entre outros.

Referência:

  1. Agência Brasília

Ferimentos Por Arma (FAF e FAB)

A violência com armas branca e de fogo é um problema de saúde pública, pela magnitude das repercussões na longevidade e na qualidade de vida dos cidadãos, e ainda pelos  levados gastos públicos decorrentes deste problema, seja pela segurança ou atenção à saúde.

De acordo com a legislação brasileira, armas são definidas como artefatos que têm por objetivo causar dano, permanente ou não, a seres vivos e coisas.

Arma branca é definida como artefato cortante ou perfurante, normalmente constituído por peça em lâmina ou oblonga. Arma de fogo é definida como arma que arremessa projéteis empregando a força expansiva dos gases gerados pela combustão de um propelente confinado em uma câmara que, normalmente, está solidária a um cano que tem a função de propiciar continuidade à combustão do propelente, além de direção e estabilidade ao projétil.

Os traumas, por ferimento por arma branca (FAB), são pouco descritos, quando comparados com ferimentos por arma de fogo (FAF), porém, não menos importantes, pelo aumento de sua frequência, conforme há o crescimento populacional, a violência civil e os crimes passionais, associados ao maior controle e dificuldade em se adquirir arma de fogo, quando comparado com arma branca.

Escore de Trauma Revisado (RTS)

Existem diversos índices de trauma, com diferentes níveis de complexidade para aplicação prática. O Escore de Trauma Revisado (RTS) é largamente utilizado pelos serviços de emergência em todo o mundo. Este escore é classificado como fisiológico, uma vez que leva em consideração parâmetros das funções vitais do paciente.

No RTS são analisados três parâmetros: avaliação neurológica pela Escala de Coma de Glasgow (ECG), avaliação hemodinâmica pela pressão arterial sistólica (PAS) e frequência respiratória (FR).

Os valores das variáveis devem ser ponderados e somados, mediante a fórmula: RTS = 0,9368 x ECGv + 0,7326 x PASv + 0,2908 x FRv, onde v é o valor (de 0 a 4) correspondente às variáveis na admissão do paciente.

Dessa maneira, o RTS poderá variar de 0 a, aproximadamente, 8, permitindo frações. Quanto maior o valor final, melhor será o prognóstico, sendo possível o conhecimento da probabilidade de sobrevida.

Cuidados de Enfermagem

  • Utilizar condutas para ferimento fechados ou abertos dependendo do tipo de lesão causada pela arma de fogo;
  • Sendo exposto o ferimento para inspeção;
  • Controle do sangramento;
  • Limpeza de superfície da lesão e proteção com gaze estéril;
  • Os orifícios de entrada e saída do projétil igualmente protegido;
  • Avaliar a necessidade de reanimação da vítima;
  • Manter vias aéreas pérvias;
  • prevenir estado de choque, ou tratar se já estiver instalado e imobilizar a coluna se o ferimento for na cabeça, pescoço, tórax ou abdômen.

Referências:

  1. ALVAREZ, Bruno Durante et al. Analysis of the Revised Trauma Score (RTS) in 200 victims of different trauma mechanisms. Rev do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 43 (5): 334-340, 2016.
  2. ALVES, Elizângela; MESQUITA, Wiliany; TELES, Naracélia. Situações enfrentadas pelos enfermeiros no serviço de atendimento pré-hospitalar. Rev Diálogos Acadêmicos, 3 (2): 102-108, 2016.
  3. ANUÁRIO BRASILEIRO DE SEGURANÇA PÚBLICA. São Paulo, 2015. 156 p. BORGES, Lucienne Martins; LODETTI, Mariá Boeira; GIRARDI, Júlia de Freitas. Homicídios conjugais: o que dizem os processos criminais. Psicol. argum, 32 (2):197-208, 2014.
  4. BRASIL. Decreto nº 3.665, de 20 de novembro de 2000. Dá nova redação ao Regulamento para a Fiscalização de Produtos Controlados. Diário Oficial, Brasília, DF, 21 nov. 2000.
  5. BRASIL. DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (DATASUS). Sistema de informação sobre mortalidade. Disponível em: <http://datasus.saude.gov.br/ >. BRASIL. Ministério da Saúde. Banco de dados do Sistema Único de Saúde – DATASUS. Informações de Saúde, Sistema de Informações sobre Mortalidade.
  6. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Coordenação-Geral de Vigilância de Agravos e Doenças Não Transmissíveis. Coordenação de Vigilância, Prevenção e Controle de Violências e Acidentes. NOTA TÉCNICA Nº CDDANT/DASIS/SVS/MS. Sistema de Informação de Vigilância de Violências e Acidentes em Serviços Sentinela – VIVA (Notificação/Investigação Individual de Violência Doméstica, Sexual e/ou outras Violências; e Notificação de Acidentes e Violências em Unidades de Urgência e Emergência). Brasília: Ministério da Saúde; 2006. [Citado 2008 abr. 15].
  7. CABRAL, Amanda et al. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência: um observatório dos acidentes de transportes terrestres em nível local. Revista Brasileira de Epidemiologia, 14 (1): 3-14, 2011.
  8. CARVALHO, Isabel Cristina Cavalcante Moreira; SARAIVA, Isabel Sá. Perfil das vítimas de trauma atendidos pelo serviço de atendimento móvel de urgência. Rev Interdisciplinar, 8(1):137-148, 2015.
  9. CARVALHO, Tânia et al. Caracterização de casos de homicídio em uma capital do nordeste brasileiro: 2003 a 2007. Rev da Rede de Enferm do Nordeste, 11(3), 2010.
    CASAGRANDE, Denise; STAMM, Bruna; LEITE, Marinês Tambara. Perfil dos atendimentos realizados por uma Unidade de Suporte Avançado do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) do Rio Grande do Sul. Scientia Medica, Porto Alegre, 23(3): 149-55, 2013.

Patologias de Urgência e Emergência

Mesmo com todos os cuidados e precauções, é possível que ocorra algum episódio clínico com você ou com alguém da sua família que necessite de cuidados de urgência e emergência. E diante de situações como essa, é importante que você saiba como agir corretamente.

Diferenças entre Urgência e Emergência

Urgência e Emergência: Conceitos Básicos

Patologias ou Situações de Urgência e Emergência

Situações de Emergência

Quando a pessoa necessita de assistência médica imediata, pois há risco potencial de morte, ela deve ser encaminhada ao plantão hospitalar:

  • Corte profundo;
  • Acidente de origem elétrica;
  • Picada ou mordida de animais peçonhentos;
  • Queimaduras;
  • Afogamentos;
  • Hemorragia;
  • Infarto do miocárdio;
  • Dificuldade respiratória;
  • Derrames (AVE/AVE), perda de função e/ou dormência nos braços e pernas;
  • Inconsciência/desmaio;
  • Intoxicação por alimento ou medicamento;
  • Hematêmese, hematúria ou enterorragia/melena;
  • Grave reação alérgica;
  • Febre alta permanente;
  • Convulsões, dores intensas no peito, abdômen, cabeça e outros;
  • Agressões físicas;
  • Acidentes de carro, moto, atropelamento e quedas.

Situações de Urgência

Pode ser entendida como uma situação clínica ou cirúrgica, sem risco de morte iminente, mas que, se não for tratada, pode evoluir para complicações mais graves, sendo necessário, assim como a emergência, o encaminhamento para o plantão hospitalar:

  • Fraturas;
  • Luxações;
  • Torções;
  • Asma brônquica em crise;
  • Feridas lácero-contusas (causadas pela compressão ou tração dos tecidos) sem grandes hemorragias;
  • Transtornos psiquiátricos;
  • Dor abdominal de moderada intensidade;
  • Retenção urinária em pacientes idosos;
  • Febre maior que 38 graus há pelo menos 48h que melhora com antitérmicos mas retorna antes de completarem-se 4h da tomada do antitérmico;
  • Mais de um episódio de vômito em até 12h.

Referência:

  1. ABCMED, 2020. Urgências e emergências médicas mais comuns. Disponível em: <https://www.abc.med.br/p/sinais.-sintomas-e-doencas/1382073/urgencias-e-emergencias-medicas-mais-comuns.htm&gt;. Acesso em: 4 out. 2021.

Sala Vermelha Hospitalar

A Sala Vermelha é destinada a pacientes que necessitam de cuidados e vigilância intensivos. Em geral, pessoas que aguardam a definição de um diagnóstico, uma cirurgia de emergência ou transferência para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Neste setor, os pacientes podem contar com o atendimento de uma equipe de profissionais especializados e equipamentos de última geração.

Como funciona?

O paciente em estado grave vai direto para a Sala Vermelha. Depois de estabilizado, é avaliado pelos médicos do hospital e segue para a área competente, de acordo com cada caso.

O sistema de classificação de risco também prevê que os pacientes do pronto-socorro (atendimento de porta) passem por acolhimento, sejam triados e encaminhados às salas.

Localização

A Sala vermelha geralmente fica estabelecida nos setores de pronto atendimento como Pronto Socorro e PPA (Primeiro Pronto Atendimento), em locais de fácil e rápido acesso para a estabilização do paciente.

O que deve ter em uma sala vermelha?

Com boxes individuais e estrutura semelhante a uma UTI dentro da própria Emergência, deverá estar equipada com monitores cardíacos, desfibriladores, ventiladores mecânicos, bombas de infusão, instrumental para procedimento de emergência como intubações, drenagem torácica e traqueostomias, dentre outros equipamentos.

Quem atua em Sala Vermelha?

Nela, atuam profissionais médicos com experiência em medicina de emergência, com residência médica, certificação em Suporte Avançado de Vida em Cardiologia [ACLS, na sigla em inglês] e muitos atuam prioritariamente em UTI. A sala conta ainda com corpo de enfermagem e fisioterapia exclusivas e com experiência em atendimento a pacientes graves.

Situações que são atendidas na Sala Vermelha

Em geral, pessoas que aguardam a definição de um diagnóstico, traumas, AVE/AVC, Infarto Agudo do Miocárdio, uma cirurgia de emergência ou transferência para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Referências:

  1. Secretaria de Saúde DF

Soro Antiofídico: Como é produzido?

O Soro Antiofídico é utilizado como antídoto quando uma pessoa é picada por uma serpente. Dependendo do tipo de cobra que causou o acidente, existe um tipo de soro – afinal, são muitas espécies de cobras.

Porém, o processo de produção de cada soro é o mesmo, e a efetividade do produto também.

Como é produzido o soro antiofídico?

  1. O primeiro passo é extrair da serpente o veneno e transformá-lo em antígeno. Antígenos são substâncias capazes de fazer o sistema imunológico reagir, produzindo anticorpos.
  2. Os antígenos são aplicados em cavalos, em pequenas doses (que não prejudicam a saúde do animal), para provocar a produção de anticorpos. Dependendo do antígeno, será produzido um tipo de anticorpo específico contra cada veneno – se o antígeno tiver sido extraído de uma cobra coral, o anticorpo produzido combaterá o veneno da cobra coral.
  3. Quando se formam anticorpos suficientes no organismo do cavalo, o plasma (a parte do sangue onde ficam os anticorpos) é coletado.
  4. Após testes, o plasma é submetido a um processamento industrial, utilizando métodos físico-químicos, obtendo ao final os soros específicos. Os soros antiofídicos são envasados em frascos-ampola com 10 ml de solução líquida contendo anticorpos purificados.
  5. Nas diversas etapas de produção, os soros passam por testes de controle de qualidade, garantindo ao final produtos seguros e eficazes. Pronto! Está feito o soro antiofídico.

Os Tipos de Soros

  • Anticrotálico: Soro utilizado para o tratamento de acidentes com cobras cascavéis (gênero Crotalus);
  • Antibotrópico: Soro utilizado para o tratamento de acidentes com jararacas (gênero Bothrops);
  • Antielapídico: Soro utilizado para o tratamento de acidentes com serpentes da família das corais (gênero Micrurus);
  • Polivalente: Soro utilizado quando não se sabe a serpente que picou o paciente. Esse produto é feito com venenos de jararaca e cascavel.

Reações Adversas

Assim como qualquer medicamento, o soro antiofídico pode desencadear reações adversas após a aplicação. É comum o relato de coceira e vermelhidão na pele, vômitos, tosse e crise de asma.

Apesar de pouco frequente, pode ocorrer choque anafilático, a forma mais grave de reação de hipersensibilidade. Pode ocorrer também uma reação tardia conhecida como Doença do Soro, que surge de 5 a 24 dias após a administração do soro e desencadeia coceira, febre, aumento de gânglios, dores articulares e até mesmo comprometimento neurológico e renal.

O uso dos soros antiofídicos é a principal forma de evitar consequências graves em decorrência de picadas de serpentes.

Cuidados após a picada

Procure um médico caso sofra esse tipo de acidente. É importante também que nenhuma substância seja aplicada no local da picada, não sejam realizados torniquetes e cortes no local e o paciente mantenha-se calmo, hidratado e em repouso enquanto procura um hospital.

Atenção: Para evitar acidentes com serpentes, lembre-se sempre de usar botas ou perneiras quando estiver em locais que podem esconder esses animais e nunca colocar a mão embaixo de entulhos, dentro de tocas, buracos e cupinzeiros.

Referências:

  1. Instituto Butantã

Reanimação Cardiopulmonar Sequência: C-A-B-D

A Reanimação Cardiopulmonar (RCP) é uma sequência organizada de ações, em resposta a uma parada cardíaca.

Uma análise inicial do local é fundamental para garantir a segurança para a vítima, os socorristas e outros que se encontrem próximos à ocorrência.

Pode-se tornar o local mais seguro observando potenciais riscos na cena, fazendo a sinalização correta, afastando a vítima de escadas ou corrente elétrica, por exemplo.

Tendo acesso seguro, tocar firmemente nos ombros da vítima, perguntando em voz alta e clara: “Você está bem?”.

Caso a vítima não responda, na presença de um único socorrista no cenário, recomenda-se chamar por outras pessoas, se estiver só, deixar o local para acionar por telefone o SME ou SAMU 192, solicitando um DEA no local, para depois voltar à vítima e instituir as manobras de Reanimação Cardiopulmonar (RCP).

Observar a expansão do tórax. Para isto, remover as roupas que estiverem cobrindo o tórax e observar se há movimentação de entrada e saída de ar.

Se não houver evidência de respiração ou a respiração estiver anormal ou ruidosa, deve-se iniciar imediatamente as manobras de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP).

A Sequência

Em uma situação de PCR, os passos do atendimento em SBV são representados pelo “CABD” primário, onde:

C – Circulação: promover compressões no tórax do paciente. Após posicionar o paciente em decúbito dorsal sobre uma superfície rígida (por exemplo deitado no chão) e remover as roupas que estiverem cobrindo o seu tórax, posicionar as mãos colocando a face hipotenar (“calcanhar”) de uma das mãos sobre o tórax, entre os mamilos, colocando a outra sobre esta e entrelaçar os dedos.

Aplicar movimentos de compressão num ângulo de 90, formado entre o tórax do paciente e os braços do socorrista. Comprimir forte e rápido, a uma frequência de 100 a 120/min., deprimindo o tórax com profundidade de, pelo menos, cinco cm para um adulto médio, evitando profundidades superiores a seis cm, permitindo o retorno do tórax após cada compressão, até a chegada do socorro especializado/DEA.

Realizar o rodízio do socorrista a cada 2 minutos se possível para garantir a qualidade das compressões realizadas. Quando realizada por dois socorristas ou profissionais de saúde, realizar a RCP na sequência de 30 compressões e 2 ventilações (descritas a seguir), iniciando sempre pelas compressões.

A – Abertura de vias aéreas: segundo a técnica de inclinação da cabeça e elevação do mento, na suspeita de trauma realizar a tração da mandíbula para garantir a permeabilidade, evitando que a queda da língua interfira na passagem de ar pela traqueia.

B – Boa ventilação: realizar 2 ventilações rápidas de 1 segundo com auxílio de dispositivos de barreira ou de bolsa valva-máscara conectadas a uma fonte de oxigênio (10 a 15 Litros/Minuto).

Posicionar a máscara do dispositivo ou da bolsa valva-máscara de forma a vedar a via aérea (nariz e boca) usando a técnica C + E no posicionamento dos dedos e promover a ventilação sob pressão.

D – Desfibrilação: preparar o DEA para uso, abrindo e ligando o aparelho; abrir a embalagem dos eletrodos de acordo com as instruções do rótulo observando se estão no tamanho adequado para a idade do paciente (adulto ou pediátrico);

Colocar os eletrodos no peito do paciente, pressionando para a aderência adequada à pele; aguardar a análise do ritmo: se choque indicado, o aparelho dará uma advertência para todos se afastarem do paciente e pressionar o botão de choque; pressionar o botão de choque; reiniciar a RCP, numa sequência de 30 compressões (conforme técnica já detalhada), e 2 ventilações.

A cada 2 minutos checar o pulso carotídeo em menos de 10 segundos. Garantir o revezamento de quem realiza as compressões com outro socorrista, para assegurar a qualidade e efetividade das compressões.

Posição de recuperação

Se durante o processo de reanimação, o paciente retornar a consciência, apresentar batimentos cardíacos ou respiração espontânea, realizar a lateralização do mesmo para garantir a permeabilidade das vias aéreas e evitar o risco de broncoaspiração.

Observar continuamente o pulso e a respiração, mantendo os eletrodos do DEA no tórax do paciente, pois este pode apresentar nova PCR, garantindo assim a rápida desfibrilação, se necessário, até a chegada do Suporte Avançado de Vida (SAV).

Referência:

  1. (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2015; GONZALES et al, 2013).

Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica: Emergência Dermatológica

A Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e a Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) são reações adversas medicamentosas cutâneas graves, tais como a Pustulose Exantemática Aguda Generalizada e a Síndrome de Hipersensibilidade a fármacos, também conhecida como reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (sigla inglesa: DRESS).

Estas reações pertencem ao grupo das toxidermias graves, tendo em comum mecanismos de hipersensibilidade retardada. E por serem consideradas emergências médicas, juntamente com algumas reações de hipersensibilidade imediata ou do tipo I (anafilaxia), podem tornar-se fatais.

Síndrome de Steven-Johnson SSJ

A síndrome de Stevens-Johnson é caracterizada por reações mucocutâneas potencialmente fatais que resultam de hipersensibilidade a fatores precipitantes variados, como infecções por vírus, fungos, bactérias, enfermidades do tecido conjuntivo, neoplasias malignas, vacinas e múltiplos medicamentos.

A mucosa oral, lábios e conjuntiva são as principais regiões acometidas. A síndrome de Stevens Johnson não apresenta etiologia conhecida, porém, provavelmente é oriunda de uma desordem imunológica, com o envolvimento de vasos superficiais, que resulta em um processo patológico.

Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)

A Necrólise Epidérmica Tóxica (NET), também conhecida como Síndrome de Lyell, representa o extremo de gravidade do eritema multiforme major, quando o descolamento cutâneo ultrapassa 30% da superfície cutânea. Mais de 80% dos casos têm associação com drogas.

Classificação

Segundo a classificação proposta por Bastuji-Garin et al (1993) a SSJ e a NET representam espectros opostos da mesma doença, e são classificados de acordo com a extensão do destacamento epidérmico:

Na SSJ a percentagem de descolamento é inferior a 10% da superfície corporal, enquanto que na NET este parâmetro é superior a 30%. Quando há atingimento de 10 a 30% do tegumento cutâneo estamos perante uma sobreposição das duas situações.

Fisiopatologia

A SSJ foi primeiramente descrita em 1922, como uma síndrome mucocutânea aguda em dois jovens rapazes com conjuntivite purulenta severa, estomatite severa com extensa necrose da mucosa, e manchas purpúricas. A doença tornou-se conhecida como SSJ e foi caracterizada como uma doença severa mucocutânea com um curso clínico prolongado e potencialmente fatal em certos casos, sendo maioritariamente induzida por fármacos.

Em 1956, Alan Lyell descreveu a NET também conhecida como Síndrome de Lyell, em quatro doentes com uma erupção cutânea idêntica a “pele escaldada”. Mais tarde concluiu-se que a NET era induzida por fármacos como as sulfonamidas, pirazolonas, barbitúricos e antiepilépticos.

Até 1993 o eritema multiforme (EM) ou eritema polimorfo era considerado juntamente com a SSJ e NET como espectros da mesma doença.

Etiologia

Estima-se que a maioria dos casos de SSJ e NET se devam a uma reação de hipersensibilidade à administração de um fármaco (uma resposta idiossincrática, independente da dose utilizada).

Cerca de 90-95% dos casos de NET são induzidos por fármacos. A porcentagem de casos atribuíveis a fármacos no caso da SSJ é inferior, situando-se entre os 50 a 80%.

Globalmente os fármacos são identificados como agentes etiológicos em cerca de 75% dos casos de SSJ e NET, enquanto cerca de 25% dos casos não se relacionam com o uso de um fármaco. Várias infecções têm sido identificadas como o agente etiológico, outros casos permanecem como idiopáticos.

Dentre as infecções destacam-se, como mais frequentes, as infecções bacterianas por Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) e infecções virais por vírus herpes simples. Também o vírus da hepatite A, o vírus Epstein-Barr e o HIV podem estar implicados.

Como é diagnosticado?

O diagnóstico destas entidades é clínico, baseado numa anamnese exaustiva, com especial ênfase para o início recente de fármacos ou infecção prévia, e no exame físico. A confirmação do diagnóstico passa pela realização de biópsia cutânea que, classicamente mostra apoptose dos queratinócitos e necrose de toda a epiderme, que se encontra destacada da derme.

As recomendações para o diagnóstico de SSJ e NET incluem a:

  • Colheita de história clínica completa, dando especial atenção a exposição medicamentosa recente com o objetivo da identificação do fármaco causal potencial do quadro clínico;
  • Exame físico minucioso para avaliação do tipo de lesões cutâneas, determinação da área cutânea atingida e avaliação do envolvimento das mucosas;
  • Para confirmação do diagnóstico e exclusão de outra doença, realização de biópsia cutânea para estudo histopatológico;

Numa abordagem inicial, é necessário avaliação dos sinais vitais (Tensão Arterial, Frequência Cardíaca, Frequência Respiratória, Temperatura Corporal), realização de gasometria, hemograma com plaquetas, função renal e função hepática, ionograma, marcadores inflamatórios VHS e PCR, e eletroforese das proteínas plasmáticas.

O Tratamento

Tendo em conta que os fármacos constituem a principal causa destas patologias, a primeira medida a implementar será a suspensão do fármaco implicado, embora nem sempre seja fácil atribuir imputabilidade a um fármaco, nomeadamente em doentes polimedicados.

Assim, quando o fármaco responsável é desconhecido, todos os fármacos não essenciais à manutenção da vida do doente devem ser suspensos.

Os doentes com grandes áreas de pele erosionadas e atingimento das mucosas devem ser considerados grandes queimados e tratados em Unidades de Queimados ou Unidades de Cuidados Intensivos. A manutenção da temperatura corporal, a minimização das perdas de fluido transdérmicas e a prevenção da sobreinfecção secundária são primordiais e estes doentes devem ser cuidadosamente monitorizados nesse sentido.

O tratamento de suporte é semelhante ao realizado nos doentes submetidos a queimaduras extensas e inclui a manutenção da via aérea, a reposição de fluidos e eletrólitos, a minimização das queixas álgicas, a prevenção de infecção secundária com roupa e lençóis esterilizados e o controle da temperatura ambiental.

Os banhos devem ser curtos, usando água tépida e prescindindo do uso de agentes de limpeza. A alimentação deve ser realizada parentericamente apenas quando há lesões extensas e dolorosas da mucosa oral e esofágica que impeçam a nutrição por via oral, que deve ser retomada logo que possível.

A prevenção de úlcera de stress com inibidor da bomba de prótons é altamente recomendável assim como a prevenção primária de eventos trombóticos.

Referências:

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  2. ALFIREVIC, A. et al. HLA-B locus in caucasian patients with carbamazepinehypersensitivity. Pharmacogenomics., v. 7, n. 6, p. 813-818, Sep 2006.
  3. ALFIREVIC, A. et al: Serious carbamazepine-induced hypersensitivity reactions associated with the HSP70 gene cluster. Pharmacogenet Genomics., v. 16, n. 4, p. 287-296, Apr 2006.
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Protocolo START: Triagem de Múltiplas Vítimas

O protocolo de triagem START Simple Triage And Rapid Treatment, isto é, triagem simples e tratamento rápido, foi pensado para rápida avaliação em incidentes com múltiplas vítimas, categorizando-as em quatro categorias de cores que informam o nível de urgência necessária de atendimento.

Pacientes classificados como categoria verde, são os feridos que deambulam; esses indivíduos podem se movimentar e obedecer comandos. Eles devem ser direcionados a uma área segura e aguardar posterior atendimento e tratamento.

Pacientes classificados no grupo preto não respiram, mesmo após reposicionamento das vias aéreas. Esses pacientes não recebem tratamento.

As duas categorias intermediárias – vermelho, que indica pacientes que necessitam de atendimento imediato, e amarelo”, que indica pacientes que também devem receber cuidado rápido, porém ainda podem aguardar – requerem uma avaliação mais aprofundada acerca do status respiratório, circulatório e neurológico (mental).

RPM – 30 – 2 – obedece ordens

“RPM – 30 – 2 – obedece ordens” foi criado como uma forma de memorizar os componentes do exame que separam pacientes entre o grupo vermelho e o grupo amarelo. Cada uma das três primeiras letras do mnemônico se relaciona com um dos três componentes seguintes:

  • R (respiração): Indica aqueles pacientes que se adequam para tratamento posterior, devendo apresentar frequência respiratória (FR) menor que 30 ipm;
  • P (perfusão): Perfusão adequada é indicada quando tempo de preenchimento capilar é menor do que 2 segundos;
  • M (mental): nos sugere que o status mental é adequado se o paciente consegue obedecer comandos. Isto é, o paciente com status mental adequado consegue realizar as ordens que lhes são solicitadas.

Pacientes com qualquer das categorias RPM alterada (FR maior que 30 ipm, perfusão capilar lenta ou status mental alterado) pertencem à categoria “vermelha e demandam controle imediato de condições de alto risco de morte como hemorragia ou obstrução de vias aéreas. Aqueles que não se encaixam nas categorias verdevermelho ou preta são designados amarelos, recebendo prioridade após a categoria vermelha ser atendida.

Pela sua natureza, incidentes com múltiplas vítimas são estressantes e acontecem quando estamos menos preparados. O simples mnemônico “RPM – 30 – 2 – obedece ordens” pode ajudar você a lembrar os componentes importantes do sistema a serem avaliados.

Referências:

  1. https://canadiem.org/start-triage-protocol-rpm-30-2-can-do/;
  2. Rosen P. Rosen’s Emergency Medicine. Elsevier; 2018.