Urgência e Emergência

Ordem de medicamentos para a sequência rápida de intubação (SRI)

A sequência rápida de intubação (SRI) é uma técnica usada para garantir a ventilação e a proteção das vias aéreas em pacientes com risco de aspiração ou instabilidade hemodinâmica.

A SRI envolve o uso de medicações para sedação, analgesia e relaxamento muscular, além de manobras para facilitar a laringoscopia e a inserção do tubo endotraqueal.

Ordem/Sequência da SRI

  • Indutores: Fentanil ou lidocaína: para reduzir a resposta adrenérgica e a reatividade das vias aéreas causadas pela laringoscopia. A dose recomendada é de 2-6 mcg/kg para o fentanil e 1,5 mg/kg para a lidocaína.
  • Hipnóticos: Etomidato, quetamina, midazolam ou propofol: para induzir a perda de consciência e a hipnose. A escolha da droga depende das condições clínicas do paciente e dos efeitos adversos potenciais. A dose recomendada é de 0,3 mg/kg para o etomidato, 0,2-0,4 mg/kg para a quetamina, 0,5-0,3 mg/kg para o midazolam e 1-2,5 mg/kg para o propofol.
  • Bloqueadores Neuromusculares: Succinilcolina ou rocurônio: para produzir o relaxamento muscular e facilitar a intubação. A succinilcolina tem um início de ação rápido e uma duração curta, mas pode causar hiperpotassemia, hipertermia maligna e outras complicações. O rocurônio tem um início de ação mais lento e uma duração mais longa, mas não tem os mesmos efeitos adversos da succinilcolina. A dose recomendada é de 0,5-1,5 mg/kg para a succinilcolina e 0,6-1,2 mg/kg para o rocurônio.

A SRI requer uma equipe treinada e preparada, com equipamentos adequados e monitorização contínua do paciente. Deve ser realizada com cuidado e seguindo protocolos estabelecidos para evitar complicações como hipoxemia, hipotensão, arritmias, lesões de vias aéreas e aspiração.

Referência:

  1. 1. Yamanaka CS, Góis AFT de, Vieira PCB, Alves JCD, Oliveira LM de, Blanes L, et al.. Intubação orotraqueal: avaliação do conhecimento médico e das práticas clínicas adotadas em unidades de terapia intensiva. Rev bras ter intensiva [Internet]. 2010Apr;22(2):103–11. Available from: https://doi.org/10.1590/S0103-507X2010000200002

Máscara Facial Neonatal

Há muito mais no processo de fornecimento de VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE do que simplesmente escolher uma máscara de tamanho correto: Posição da cabeça, retenção da máscara, pressão aplicada, taxa de ventilação e experiência clínica também para determinar a eficácia da VPPI.

No entanto, usar um tamanho de máscara adequado é importante e é destacado em programas de treinamento, a fim de evitar vazamento de oxigênio e a falta de vedação no rosto do RN para promover uma oxigenação eficaz.

Por isso, existem diversos tamanhos e tipos de máscaras faciais de reanimação para ser utilizada ao ajuste de variedades de pacientes, pois é necessário considerar cuidadosamente o tamanho, o ajuste e a fixação da máscara, pois uma boa vedação com vazamento minimizado é importante para estabelecer uma ventilação eficaz.

Tamanhos e Tipos

As máscaras faciais estão disponíveis em três tamanhos, para o RN a termo, para o prematuro e para o prematuro extremo, e em dois formatos, o redondo e o anatômico, sendo mais importante o tamanho do que o formato para o ajuste na face do RN.

Pesquisas mostram que as máscaras de 35 milímetros de diâmetro são mais adequadas para bebês com menos de 29 semanas de idade gestacional, enquanto as máscaras com diâmetro de 42 milímetros são recomendadas para bebês entre 27 e 33 semanas de idade gestacional.

Referências:

  1. Diretrizes de 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria – Reanimação do recém-nascido maior ou igual a 34 semanas em sala de parto. Sociedade Brasileira de Pediatria, Programa de Reanimação Neonatal.

Cianose: Periférica e Central

A cianose representa uma condição patológica caracterizada por uma coloração azulada da pele ou mucosa, que pode ter etiologia multissistêmica. Ela é classificada em central ou periférica:

  • Cianose central: que ocorre devido à oxigenação inadequada secundária a condições que levam ao aumento da hemoglobina desoxigenada ou presença de hemoglobina anormal, na presença de saturação de oxigênio de 85% ou menos.
  • Cianose periférica: Ocorre principalmente cianose de extremidades e ocorre como ocorre como resultado do aumento da extração de oxigênio pelo tecido periférico no leito capilar. Diferente da central, os pacientes com cianose periférica têm uma saturação de oxigênio arterial sistêmica normal, mas há uma diferença significativa na saturação entre o sangue arterial e venoso.

Etiologia e Fisiopatologia

A cianose ocorre devido à oxigenação inadequada do sangue devido a quantidade de oxigênio ligado à hemoglobina ser muito baixa. Ocorre uma maior proporção de desoxihemoglobina que ultrapassa 5,0 g/dL.

Como a coloração avermelhada do sangue arterial é derivado do conteúdo adequado de oxigênio no sangue, muda para um vermelho mais escuro quando o nível de O2 está reduzido, fazendo com que a pele pareça ter uma tonalidade azul.

A cianose pode então ser causada por condições que diminuam o fornecimento de oxigênio aos tecidos (hipóxia hipoxêmica) ou uma maior extração de oxigênio pelos tecidos periféricos devido ao fluxo sanguíneo reduzido ou irregular para os tecidos (hipóxia estagnada).

O fornecimento de oxigênio é determinado pelo produto do débito cardíaco e do conteúdo de oxigênio arterial. O débito cardíaco é determinado pela pré-carga, pós-carga e contratilidade, enquanto o conteúdo arterial de oxigênio é a soma do oxigênio ligado à hemoglobina e dissolvido no plasma, aproximadamente 1,34 mL por 1 g de hemoglobina e 0,003 mL de oxigênio por 100 mL de plasma.

Central: Causas

  • Hipoventilação devido a condições que afetam o sistema nervoso central, como hemorragia intracraniana, convulsões tônico-clônicas e overdose de heroína.
  • Broncoespasmo (asma), embolia pulmonar, pneumonia, bronquiolite, hipertensão pulmonar, hipoventilação e DPOC ou outras condições pulmonares onde há distúbio ventilação-perfusão (V/Q).
  • Insuficiência cardíaca, doenças cardíacas congênitas (shunts) e doenças cardíacas valvares.
  • Metemoglobinemia, sulfemoglobinemia
  • Policitemia
  • Alta altitude
  • Hipotermia
  • Apneia obstrutiva do sono

Em lactentes e neonatos as causas de cardiopatia congênita cianótica incluem tetralogia de Fallot, atresia tricúspide, truncus arteriosus ou retorno venoso anômalo total.

Periférico: Causas

Observação: todas as causas de cianose central também podem causar cianose periférica.

  • Débito cardíaco diminuído (cianose periférica congestiva)
  • Vasoconstrição local devido à exposição ao frio, hipotermia, acrocianose e fenômeno de Raynaud
  • instabilidade vasomotora
  • Obstrução arterial isquêmica
  • Estase ou obstrução venosa, como na trombose venosa profunda
  • Hiperviscosidade sanguínea, como ocorre em mielomas múltiplos, policitemia e macroglobulinemia

Manifestações clínicas da cianose

Na cianose central, a coloração azulada é generalizada no corpo e nas mucosas visíveis, enquanto na periférica a descoloração azulada ocorre geralmente nas extremidades distais como mãos, pontas dos dedos, pés e, às vezes, pode envolver as região perioral e periorbital. Na periférica geralmente não há acometimento de mucosas.

Tipicamente, quando o nível de hemoglobina desoxigenada está em torno de 3 a 5 g/dL, a cianose torna-se muito evidente. As bochechas, nariz, orelhas e mucosa oral são as melhores áreas para avaliar a cianose, pois a pele nessas áreas é fina e o suprimento sanguíneo é bom, além de ajudar a determinar se a cianose é generalizada ou limitada às extremidades.

Existe um padrão de cianose diferencial que está relacionada a cardiopatias graves, onde ocorre a descoloração azulada assimétrica entre as extremidades superiores e inferiores.

Observação:  A metemoglobinemia deve ser pensada nos diferenciais se a cianose central não melhorar com a administração de oxigênio.

Referências:

  1. Adeyinka A, Kondamudi NP. Cyanosis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482247/
  2. Pahal P, Goyal A. Central and Peripheral Cyanosis.. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559167/
  3. Sarah M. McMullen, Ward Patrick. Cyanosis. Physical findings| Volume 126, ISSUE 3, P210-212, March 2013. DOI:https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2012.11.004

Classificação de Queimaduras

A Queimadura é toda lesão provocada pelo contato direto com alguma fonte de calor ou frio, produtos químicos, corrente elétrica, radiação, ou mesmo alguns animais e plantas (como larvas, água-viva, urtiga), entre outros. Se a queimadura atingir 10% do corpo de uma criança ela corre sério risco. Já em adultos, o risco existe se a área atingida for superior a 15%.

Os Tipos

  • Queimaduras térmicas: são provocadas por fontes de calor como o fogo, líquidos ferventes, vapores, objetos quentes e excesso de exposição ao sol;
  • Queimaduras químicas: são provocadas por substância química em contato com a pele ou mesmo através das roupas;
  • Queimaduras por eletricidade: são provocadas por descargas elétricas.

Quanto à profundidade, as queimaduras podem ser classificadas como:

  • 1º grau: atingem as camadas superficiais da pele. Apresentam vermelhidão, inchaço e dor local suportável, sem a formação de bolhas;
  • 2º grau: atingem as camadas mais profundas da pele. Apresentam bolhas, pele avermelhada, manchada ou com coloração variável, dor, inchaço, despreendimento de camadas da pele e possível estado de choque. Queimaduras de 2º grau profundas são aquelas que acometem toda a derme, sendo semelhantes às queimaduras de 3º grau. Como há risco de destruição das terminações nervosas da pele, este tipo de queimadura, que é bem mais grave, pode até ser menos doloroso que as queimaduras mais superficiais. As glândulas sudoríparas e os folículos capilares também podem ser destruídos, fazendo com a pele fique seca e perca seus pelos. A cicatrização demora mais que 3 semanas e costuma deixar cicatrizes;
  • 3º grau: atingem todas as camadas da pele e podem chegar aos ossos. Apresentam pouca ou nenhuma dor e a pele branca ou carbonizada.

Os Primeiros socorros

Colocar a parte queimada debaixo da água corrente fria, com jato suave, por, aproximadamente, dez minutos. Compressas úmidas e frias também são indicadas. Se houver poeira ou insetos no local, mantenha a queimadura coberta com pano limpo e úmido.

No caso de queimaduras em grandes extensões do corpo, por substâncias químicas ou eletricidade, a vítima necessita de cuidados médicos urgentes.

– nunca toque a queimadura com as mãos;
– nunca fure bolhas;
– nunca tente descolar tecidos grudados na pele queimada;
– nunca retire corpos estranhos ou graxa do local queimado;
– nunca coloque manteiga, pó de café, creme dental ou qualquer outra substância sobre a queimadura – somente o médico sabe o que deve ser aplicado sobre o local afetado.

Prevenção

– ao acender um fósforo, mantenha o palito longe do rosto. Assim, se escapar alguma chama, não irá atingir o cabelo ou a sobrancelha;
– ao acender uma vela, observe se está longe de produtos inflamáveis, como botijões de gás, solventes ou tecidos;
– manter crianças longe da cozinha durante o preparo dos alimentos, e sempre direcionar o cabo das panelas para a área do fogão;
– não manipular álcool, querosene, gasolina ou outros líquidos inflamáveis perto do fogo. Esses produtos devem ser guardados longe do alcance das crianças;
– em festas juninas, dar preferência às fogueiras pequenas, que só devem ser acesas longe de matas, de depósitos de papel, de produtos inflamáveis ou ventanias.

Referências:

  1. Ministério da Saúde e Confederação Nacional dos Transportes. Queimaduras
  2. Sociedade Brasileira de Queimaduras
  3. Sociedade Brasileira de Queimaduras. Dia de Luta Contra as Queimaduras (cartaz)

Fio guia para Intubação: A Finalidade

O Fio Guia para Intubação Traqueal Adulto é utilizado para auxiliar a inserção do tubo traqueal durante a intubação do paciente, permitindo boa maneabilidade e mínima fricção entre o tubo traqueal e o guia.

A Característica

Geralmente possui extremidade proximal reta e distal angulada em aproximadamente 20mm de diâmetro, assumindo formato de “J”. Também é esterilizado à óxido de Etileno (ETO), podendo obter de forma reutilizável (re-esterilizável) ou descartável.

Indicações de Uso

  • Facilitar a intubação traqueal em procedimentos anestésico/cirúrgicos de rotina e/ou emergências; 
  • Projetado para dar bom controle direcional durante as intubações orais, têm sua aplicação tanto em situações de rotina como naquelas onde há dificuldade para a exposição adequada da laringe através de laringoscopia (via aérea difícil) e também em emergências da via aérea; 
  • Geralmente utilizado sempre que fatores anatômicos, traumáticos ou patológicos não permitam boa visualização das cordas vocais através de laringoscopia direta; 

Não devem ser utilizados para outros fins que não seja a intubação traqueal. Não deve ser utilizado por pessoas que não são profissionais da saúde e não tenham treinamento adequado para realizar a intubação traqueal. 

Referência:

  1. https://www.utilidadesclinicas.com.br/

Reanimação Neonatal (RN)

O conhecimento de alguns conceitos da Reanimação Neonatal é fundamental para a assistência adequada na sala de parto.

As Manobras de Reanimação Neonatal

Crianças com escore de Apgar entre 5 e 7 são consideradas levemente deprimidas. Eles quase sempre respondem às manobras suaves de estimulação táctil e a uma ventilação com máscara de oxigênio sem pressão positiva.

Pacientes com Apgar entre 3 e 4, estão deprimidos de forma moderada e já exibem certo grau de hipóxia e acidose, necessitando de ventilação positiva sob máscara, com oxigênio a 100%, tendo-se o cuidado de não ventilar com pressões elevadas (acima de 20 cmH2O-1) pelo risco de pneumotórax. Pode também ocorrer distensão gástrica, que deve ser corrigida passando-se um cateter nasogástrico.

Se a ventilação sob máscara for insuficiente, recomenda-se a intubação traqueal.

RNs com índices abaixo de 3 são pacientes extremamente deprimidos, apnéicos, com acidose grave e hipoxia. Precisam ser intubados e submetidos a ventilação com pressão positiva.

Torna-se importante nestes pacientes assegurar uma veia para a reposição volêmica, administração de drogas e colheita de sangue para exames. A acidose normalmente não necessita de correção, desde que o paciente se recupere adequadamente. Se houver necessidade, a acidose pode ser corrigida com solução de NaHCO3.

A ventilação com oxigênio à 100% pode ser causadora de vasoconstricção retiniana, com degeneração proliferativa. Esta patologia conhecida como fibroplasia retrolental se instala preferentemente em pacientes prematuros, e o resultado final é a cegueira. Se ocorrer parada cardiorrespiratória está indicada a reanimação.

A Reanimação

Aproximadamente 6% dos RN à termo e 80% daqueles que pesam menos de 1800 g devem ser reanimados na sala de parto. O ambiente e a posição do RN nesta hora são importantes porque a hipotermia aumenta o consumo de oxigênio e provoca acidose metabólica e ainda pode aumentar a resistência vascular pulmonar e reverter a circulação de padrão adulto para fetal.

O Ambiente

Numa temperatura ambiente de 15 ºC, um RN poderá perder 4 ºC na temperatura cutânea em 5 minutos e a 2 ºC na central em 20 minutos. O RN deve ser logo envolto em campos. A temperatura ambiente deve ser de 32 a 34 ºC (ponto térmico neutro).

A Posição

A posição ideal é a de Trendelenburg em decúbito lateral para facilitar a drenagem de secreções. A elevação da cabeça em 30º aumenta a PaCO2 em 2 kPa (15 mmHg), quando comparada com a posição de Trendelenburg.

A Aspiração

A aspiração pode ser realizada com seringa, a fim de evitar estímulos danosos e arritmias. A duração da aspiração deve ser limitada a 10 segundos. Um intervalo de 10 minutos deve ser instituído antes de aspirar as coanas e testar a perviabilidade do esôfago. Uma ventilação com fluxo de oxigênio acima de 5 litros por minuto pode causar apneia e
bradicardia.

VPP

A ventilação com pressão positiva está indicada no caso de persistir a apneia ou se a frequência cardíaca for menor do que 100 bpm.

O ritmo da ventilação deve ser entre 40 a 60 ciclos por minuto com uma pressão de 20 cmH2O-1, uma relação I:E de aproximadamente 1:1, com uma leve pressão positiva no final da expiração (“PEEP”). Se, embora em ventilação manual, a bradicardia e a cianose persistirem, está indicada uma intubação traqueal.

A fim de evitar a estenose subglótica, tubos traqueais de calibre 2,5 e 3 são os mais indicados, para então iniciar a ventilação com pressão positiva através de um método de “T” de Ayre modificado (“JacksonRees” ou “Baraka”), que são preferíveis ao “Ambu”.

Deve-se ter o cuidado de auscultar o tórax após as intubações, para confirmar a correta posição do tubo endotraqueal. Não é rara a intubação esofageana ou seletiva.

A Massagem

A massagem cardíaca é iniciada se os batimentos cardíacos permanecerem abaixo de 80 bpm, após o estabelecimento da ventilação artificial. A técnica que usa as duas mãos permite débito cardíaco mais eficaz.

Os polegares são colocados um centímetro acima da linha mamilar e os outros dedos atrás do tórax, comprimindo-se o terço inferior do esterno de 1 a 1,5 cm, num ritmo de 120 compressões por minuto.

A duração da compressão deve cobrir 40 a 60% do total do ciclo; os tempos de compressão e de liberação são similares. O mecanismo de compressão no RN está mais relacionado com o coração do que com a teoria da “bomba” torácica, não sendo necessária a simultaniedade entre ventilação e compressão, com um ritmo de duas a três compressões para cada ventilação.

As Medicações

A via alternativa mais rápida de administração de drogas é a traqueal, podendo-se injetar adrenalina, atropina, lidocaína e naloxona. A absorção é incompleta e a dose das drogas deve ser triplicada em relação a via venosa.

A veia umbilical pode ser usada, mas devido a inúmeros complicações como: trombose da veia porta, necrose hepática, enterocolite necrotizante, hemorragia e septicemia, deve ser evitada e reservada apenas para casos de hipovolemia severa.

Quando a veia umbilical é inacessível, a via intraóssea pode ser tentada com uma agulha 20 G 39, inserida na porção proximal da tíbia ou fêmur, mas é uma técnica difícil de aplicar à RNs e sujeita a uma série de complicações.

Quanto às medicações:

  • Adrenalina: como a fração de ejeção do RN é fixa e o débito cardíaco é dependente da frequência, a adrenalina é a primeira escolha, pois além de elevar a frequência cardíaca, restaura o fluxo sanguíneo coronariano e cerebral. Ela deve ser administrada se a frequência se mantiver abaixo de 80 bpm, embora em ventilação com oxigênio à
    100% e massagem cardíaca. A dose recomendada de adrenalina no adulto é de 0,2 mg.kg, mas ainda não está bem definida para a reanimação neonatal;
  • Bicarbonato de sódio: se o pH permanece abaixo de 7,1 durante uma adequada ventilação, administra-se bicarbonato de sódio na dose de 1 a 2 mEq.kg numa solução de 0,5 mEq.ml-1, numa velocidade de 1 mEq.kg.min-1 14. Em prematuros, pode causar hemorragia cerebral;
  • Cálcio: o uso do cálcio em RNs que apresentam asfixia, decresce a sobrevida e pode induzir a uma calcificação intracerebral. Ele pode ser útil na intoxicação por citrato, hipercalemia e hipermagnesemia;
  • Glicose: durante a asfixia, a liberação de catecolaminas induz a glicogenólise e a hiperglicemia. A administração de glicose hipertônica de 25 a 50% é desnecessária e perigosa, pois aumenta o risco de lesão cerebral. Hipoglicemias comprovadas são tratadas com soluções de glicose a 10%, 2 ml.kg, seguida de uma infusão continua de 5 a 8 mg.kg.min;
  • Naloxona: esta substância é antagonista de narcóticos, usada na dose 0,01 mg.kg-1 IV ou 0,02 mg.kg IM, têm sua indicação quando se diagnostica uma depressão provocada por este grupo de drogas. Todavia seu uso deve ser criterioso, desde que pode piorar as sequelas neurológicas decorrentes da asfixia. Em filhos de mães usuárias de narcóticos, seu uso pode desencadear síndrome de abstinência;
  • Hidratação: quando, após todas as manobras de reanimação, o RN permanece pálido ou apresenta pulso fraco, devemos suspeitar de hipovolemia, estando indicada uma infusão de 5 a 10 ml.kg de sangue placentário, com heparina (2 U.ml-1) ou concentrado de hemácias “O” negativo compatível com o sangue materno, albumina à 5%, Ringer lactato ou soro fisiológico.

A Monitorização

É importante a monitorização durante a reanimação. A avaliação da pressão arterial com métodos não-invasivos tipo ultrassônico (“Doppler”) ou oscilométrico (“Dinamap”), do pulso, da respiração, temperatura e principalmente um acompanhamento com oximetro de pulso, com o sensor colocado na palma da mão direita (pós-ductal).

Finalmente, sob o ponto de vista ético, considera-se “viável” para reanimação RN com mínimo de 23 semanas de idade gestacional. Os pais devem ajudar na decisão de permitir reanimar uma criança prematura. O tempo máximo de duração de reanimação é difícil de se definir, mas até 30 minutos para os prematuros de menos de 30 semanas de idade gestacional parece ser o razoável.

Referências:

  1. Ostheimer GW – Resuscitation of the newborn. Em: McMorland GH, Marx GF – Handbook of Ob stetric Analgesia and Anesthesia, WFSA, Kuala Lumpur, 1992; 109-128.
  2. Davenport HT, Valman HB – Resuscitation of the newborn. EM: Gray TC, Nunn JF, Utting JE – General Anaesthesia, 4a Ed, Butterworths, London, 1980; 2: 1487-1500.
  3. Bonica JJ – Management of the Newborn. Em: Bonica JJ – Obstetric Analgesia and Anesthe sia, WFSA Amsterdam, 1980; 174-192.
  4. Levinson G, Shnider SM – Resuscitation of the Newborn. Em: Shnider SM, Levinson G – Anes thesia for Obstetrics, 1a Ed Williams & Wilkins, Baltimore, 1980; 385-401.
  5. Hills BA – The role of lung surfactant. Br J Anaesth, 1990; 65: 13-29.
  6. Kaplan RF, Graves SA – Anatomic and physiologic differences of neonates and children. Seminars in Anesthesia, 1984; 3: 1-8.
  7. Silverman F, Suidam J, Wasserman J et al – The Apgar score: is it enough? Obstet Gynecol, 1985; 66: 331-336.
  8. Levi S, Taylor RN, Robinson LE et al – Analysis of morbidity and outcome of infants weighing less than 800 g at birth. South Med J, 1984; 77: 975-978.
  9. Guay J- Fetal monitoring and neonatal resuscitation: what the anaesthetist should know. Can J Anaesth, 1991; 38: 83-88.
  10. Josten BE, Johnson TRB, Nelson JP – Umbilical cord blood pH and Apgar scores as an index of neonatal health. Am J Obstet Gynecol, 1987; 157: 843-848.
  11. Catlin EA, Carpenter MW, Brann BS, Mayfield SR et al – The Apgar score revisit influence of gestacional age. J Pediatr, 1986; 109: 865-868.
  12. Revista Brasileira de Anestesiologia 79 Vol. 43

PCR Vs RCP: Entenda as Diferenças

No Brasil, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 35% das mortes, resultando em 300 mil óbitos por ano, segundo dados do Ministério da Saúde.

Dessas mortes, 200 mil ocorrem devido a parada cardiorrespiratória, daí a importância da população como um todo saber o que fazer frente a uma situação dessas, onde a rapidez no atendimento está diretamente ligada à chance de sobrevivência da vítima.

Entenda as Diferenças

A PCR, ou parada cardiorrespiratória, é a interrupção da circulação e dos movimentos respiratórios.

A Reanimação Cardiopulmonar (RCP) consiste no procedimento que visa tentar reverter a PCR.

É uma técnica utilizada para restaurar artificialmente a circulação e as trocas gasosas nos pulmões, condições fundamentais para manter o cérebro e, consequentemente, os neurônios (que são as células nervosas sensíveis à falta de oxigênio) vivos.

Para se iniciar o atendimento de Reanimação Cardiopulmonar é necessário primeiramente fazer a detecção da mesma, onde devem ser seguidos os seguintes passos:

  • Colocar o paciente em uma superfície rígida (preferencialmente no chão), com o tórax voltado para cima. Se posicionar ao lado da vítima, com um dos joelhos flexionados e testar a sua responsividade, ou seja, verificar se a vítima está consciente ou não.
  • Feito isso, deve-se verificar se a vítima possui movimentos respiratórios, observando com cautela se o seu tórax se movimenta ou se sente a saída de ar pelas suas narinas.
  • Depois, se investiga a presença de pulso no pescoço da vítima, compatível com o local anatômico em que se encontra a artéria carótida, lateralmente ao pomo de adão, em ambos os lados do pescoço.
  • Após evidenciar que a vítima se encontra sem responsividade, sem respiração e sem pulso, já se pode iniciar a RCP.

Se estivermos com outra pessoa, esse é o momento de pedir a ela para ligar para o SAMU (192), ou para os Bombeiros (193), relatar que existe um paciente em parada cardiorrespiratória e que é necessário a presença deles com um aparelho desfibrilador.

Para o inicio das manobras de RCP, devem ser tomados os seguintes cuidados:

  • Com os dois joelhos no chão e posicionados perpendicularmente à vítima, o socorrista irá colocar uma de suas mãos em cima da outra, entrelaçando-as. Com os braços retificados, irá posicionar suas mãos entre os mamilos da vítima bem em cima do esterno, o osso que une as costelas que se encontra no centro do tórax. A partir daí, com a base da mão que se encontra entrelaçada, irá iniciar 30 compressões, intercaladas com 2 ventilações (respiração boca a boca por exemplo), e assim sucessivamente, até que o resgate chegue.
  • Um fato importante a ser lembrado é que as compressões devem ser realizadas a um número MÍNIMO de 100 por minuto, e se o socorrista estiver sozinho, as massagens cardíacas devem ser priorizadas em detrimento das ventilações.
  • O atendimento de uma parada cardiorrespiratória, feito de maneira rápida e adequada, pode significar a diferença entre vida e morte de um paciente. E quanto maior o número de pessoas que tiverem acesso a essas técnicas e informações, maiores serão as chances de sobrevivência e preservação da vida, que é nosso bem maior.

Referências:

  1. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – International Consensus on Science. Circulation 2000; 102(8 suppl).
  2. Dorian P, Cass D, Schwartz B. et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock –resistant ventricular fibrillation. New England Journal Medicine 2002; 46:884-90.
  3. Larkin GL. Termination of resuscitation: the art of clinical decision making. Current Opinion Critical Care 2002; 8(3):224-9.
  4. Xavier L, Kern K. Cardiopulmonary Resuscitation Guidelines 2000 update: what’s happened since? Current Opinion Critical Care 2003; 9:218-21.
  5. Rea T, Paredes V. Quality of life and prognosis among survivors of out-of hospital cardiac arrest. Current Opinion Critical Care 2004; 10(3):218-23.
  6. Holzer M, Bernard S, Idrissi S. et al. Hypotermia for neuroprotection after cardiac arrest: systematic review and individual patient data meta-analysis. Critical Care Medicine 2005; 33(2):414-8.
  7. Koko A, Thwe H. Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and metanalysis. Archives Internal Medicine 2005; 165:17-24.
  8. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science 2010; 122(Issue 18 suppl 3).
  9. Stub D, Bernard S, Duffy SJ et al. Post cardiac arrest syndrome: a review of therapeutic strategies. Circulation 2011; 123:1428-35.

Abdome agudo

Abdome agudo é definido como dor abdominal de início súbito, não traumática, havendo a necessidade de diagnóstico e tratamento imediatos.

O diagnóstico sindrômico e etiológico do quadro de abdome agudo é essencial e deve ser realizado com rapidez, uma vez que norteará o tratamento. Atraso no diagnóstico e consequentemente no tratamento pode ser fatal.

Como é diagnosticado?

Na anamnese alguns dados são de extrema importância, tais como o tempo de evolução do quadro, as características da dor (em aperto, fisgada, queimação, respiratório dependente, intensidade, etc.), localização da dor, fatores de alívio ou piora dos sintomas, sintomas associados (ênfase em sintomas gastrointestinais, urinários e respiratórios), idade, doenças associadas, uso de medicações, cirurgias prévias, data da última menstruação e histórico gineco-obstétrico.

No exame físico os sinais vitais devem ser observados e, caso alterados, devem servir de alerta para provável gravidade do quadro.

O exame abdominal deve seguir a sequência inspeção, ausculta, percussão e palpação. Na inspeção devem ser observadas a forma do abdome, alterações cutâneas, alterações
vasculares e cicatrizes. A ausculta dos ruídos hidroaéreos fornece um importante dado sobre o peristaltismo abdominal com atenção na distribuição, frequência e timbre.

A percussão fornece dados sobre densidade do conteúdo abdominal, ou seja, timpânico (gasoso) ou maciço (denso). A palpação deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal e com a bexiga vazia, iniciando pelas áreas indolores até as áreas álgicas. A palpação superficial fornece dados sobre regiões de dor, massas superficiais e possíveis defeitos de parede abdominal.

A palpação profunda fornece dados sobre irritação peritoneal, distribuição e tamanho dos órgãos e estimativa do conteúdo das alças intestinais. Pode fornecer importantes dados sobre massas abdominais (tamanho, mobilidade, densidade, sensibilidade, movimentação). Alguns sinais que devem ser investigados durante o exame físico:

  • Sinal de Blumberg: Dor a compressão com piora a descompressão do quadrante inferior direito do abdome, relacionado com apendicite aguda;
  • Sinal de descompressão brusca: Dor a descompressão brusca do abdome, relacionado com peritonite no local da dor;
  • Sinal de Giordano: Dor a punho percussão lombar à direita ou esquerda, indicativo de processo inflamatório renal;
  • Sinal de Jobert: Timpanismo a percussão em toda região hepática, indicativo de pneumoperitônio;
  • Sinal de Muphy: Consite na dor à palpação do bordo inferior do figado durante uma inspiração forçada, indicativo de colecistite aguda;
  • Sinal do Psoas: Dor em quadrante inferior do abdome direito a elevação contra resistência da coxa ipsilateral, relacionado com apendicite, pielonefrite e abceso em quadrante inferior do abdome;
  • Sinal de Rovsing: Compressão do quadrante inferior esquerdo do abdome com dor no quadrante inferior direito, indicativo de apendicite aguda;
  • Sinal de Torres-Homem: percussão dolorosa em região hepática, relacionado com abscesso hepático.

Classificação Sindrômica

Os quadros de abdome agudo podem ser classificados em cinco síndromes: Inflamatório/infeccioso, perfurativo, obstrutivo, vascular isquêmico e hemorrágico. Cada síndrome relaciona-se a um grupo de sinais e sintomas de causas diferentes, porém desencadeando o mesmo mecanismo fisiopatológico.

As patologias mais incidentes em cada umas das síndromes são:

  • Inflamatório/infeccioso: Apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, doença inflamatória pélvica;
  • Perfurativo: Perfurações gastroduodenais (úlceras pépticas, tumores) e intestinais (diverticulite, tumores, sofrimento vascular);
  • Obstrutivo: Aderências e bridas, hérnias, neoplasias, volvo, intussuscepções, estenoses inflamatórias, íleo biliar e infestações por vermes;
  • Vascular Isquêmico: Oclusões arteriais (trombose, embolia, vasculites), venosas (trombose) nos vasos do mesentéricos, ruptura de aneurismas, isquemia não oclusiva;
  • Hemorrágico: Ruptura de aneurismas, gravidez ectópica rota, ruptura de folículo ovariano com sangramento, ruptura hepática espontânea.

Para o quadro de abdome agudo não se pode descartar as causas extra abdominais tais como:

  • Cardíacas: Isquemia e infarto do miocárdio, miocardite, endocardite, insuficiência cardíaca;
  • Torácicas: Pneumonia, embolia ou infarto pulmonar, pneumotórax, empiema, esofagite, espasmo esofágico;
  • Metabólicas: Uremia, diabetes mellitus, porfilia, insuficiência adrenal aguda, hiperlipidemia, hipertireoidismo;
  • Hematológicas: Anemia falciforme, anemia hemolítica, púrpura de Henoch-Schölein, leucemia aguda;
  • Tóxicas: Reação de hipersencibilidade a picadas de insetos e venenos peçonhentos, metais pesados, agentes químicos;
  • Infecciosas: Hespes Zoster, osteomielite, febre tifóide;
  • Diversas: Contusão muscular, febre do mediterrâneo familiar, doenças psiquiátricas, síndrome de abstinência.

Referências:

  1. Pitts SR, Niska RW, Xu J, et al. National hospital ambulatory medical care survey: 2006 emergency department summary. National health statistics report; no. 7. Hyattsville (MD): National Center for Health Statistics; 2008.
  2. Rhode L, Osvaldt AB. Rotinas em cirurgia digestiva. 2ª ed. Porto Alegre: Artemed; 2011
  3. McNamara R, Dean AJ. Approach to acute abdominal pain. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):159-73, vii. doi: 10.1016/j.emc.2011.01.013.
  4. Goldman L, Schafer AI. Goldman’s Cecil Medicine. 24th Ed. Philadelphia : Elsevier Saunders; c2012.volume 1.
  5. Souza HP, Utiyama EM, Andrade JI. et al. Algoritmo no diagnóstico do abdome agudo: Conseso 9.Concensos do XXVI Congresso do Colégio brasileiro de Cirurgiões; 2005 jun 5-9; Rio de Janeiro, Brasil. Bol CBC. 2006;(ed.esp.):40-3. Disponível em: https://www.cbc.org.br/wpcontent/uploads/2013/06/cbc-boletim-informativo-consenso.pdf
  6. Fishman, M.B.; Aronson, M.D. Differential diagnosis of abdominal pain in adults. UpToDate. disponível em: http://www.uptodate.com/contents/differential-diagnosis-of-abdominal-pain-in-adults.

Intercorrência: O que é?

Intercorrência é um termo utilizado na medicina para designar algum eventual problema inesperado no decorrer de um procedimento cirúrgico ou no período de recuperação, ou até mesmo na assistência de um paciente durante um plantão. Como sabemos, qualquer procedimento, por mais simples que seja, está sujeita a alguma complicação, mesmo com toda a habilidade médica e a adoção de todos os protocolos de segurança.

Um exemplo de intercorrência é um rebaixamento do nível de consciência e até uma parada cardiorrespiratória em um paciente potencialmente grave, internado em uma Unidade de Terapia Intensiva.

Quando situações como essas acontecem, é preciso ter um ambiente adequado e bem equipado, uma equipe técnica e médicos intensivistas disponíveis para evitar qualquer tipo de prejuízo ao paciente.

As intercorrências podem vir a acontecer, afinal não sabemos com exatidão como o corpo humano vai reagir à medicação,  ou à algum procedimento médico, por exemplo.

No entanto, cabe ao hospital providenciar a melhor estrutura e disponibilizar equipes qualificadas para qualquer situação de emergência, a fim de atenuar todos os possíveis riscos.

Saiba mais! https://www.enfermagemilustradashop.com.br/produtos/principais-terminologias-enfermagem-ilustrada/

Referência:

  1. PAVANATI, Kelly Cristine Alves; ERDMANN, Alacoque Lorenzini. INTERCORRÊNCIAS NO TRABALHO DE UMA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM UNIDADE DE INTERNAÇÃO MÉDICA. Cogitare Enfermagem, [S.l.], v. 11, n. 1, apr. 2006. ISSN 2176-9133. Disponível em: <https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/5970>. Acesso em: 12 nov. 2022. doi:http://dx.doi.org/10.5380/ce.v11i1.5970.

Desfibrilador Automático Externo (DEA)

O DEA, ou desfibrilador Externo Automático, é um equipamento portátil destinado a reverter parada cardiorrespiratória através da detecção automática de ritmos chocáveis (fibrilação ventricular e taquicardia ventricular) e aplicação de pulso de desfibrilação bifásico.

O desfibrilador automático externo (DEA), utilizado em parada cardiorrespiratória, tem como função identificar o ritmo cardíaco “FV” ou fibrilação ventricular, presente em 90% das paradas cardíacas.

Efetua a leitura automática do ritmo cardíaco através de pás adesivas no tórax. Tem o propósito de ser utilizado por público leigo, com recomendação que o operador faça curso de Suporte Básico em parada cardíaca. Descarga: 200 J (bifásico) e 360 J (monofásico) em adultos. Crianças, acima de 8 anos – 100 J (redutor).

Não há consenso na utilização de crianças com menos de 30 kg.

Hoje, são utilizados equipamentos em unidades de emergência e UTIs, com cargas monofásicas que variam de 0 a 360 J ou bifásicas de 0 a 200 J.

Em muitos países a aquisição e utilização dos aparelhos DEA é livre e incentivada, pelas seguintes razões:

  • em caso de paragem cardiorrespiratória tem de ser aplicado de imediato, não havendo tempo para chamar um serviço de emergência;
  • os DEA atuam sozinhos/inteligentemente, aplicando o choque apenas se for estritamente necessário.

O DEA/DAE pode ser usado em pediatria, porém, veja na animação a seguir algumas ressalvas:

Cuidados com a utilização do DEA

O uso do desfibrilador acontece segundo os quatro passos seguintes:

  1. Ligue o aparelho: ligue o DEA e escute atentamente às instruções sobre como proceder.
  2. Posicione os eletrodos: normalmente, os eletrodos dos DEAs são adesivos em coxim. O direito deve ser posicionado embaixo da clavícula da vítima, enquanto o esquerdo deve ser aderido abaixo do mamilo esquerdo.

É importante que os eletrodos sejam posicionados corretamente, para que a corrente elétrica atinja mais fibras cardíacas.

  1. Aguarde o aparelho analisar a condição do paciente: depois de posicionar os coxins no paciente, instale o cabo do aparelho na luz indicativa. A partir daí, o DEA irá fazer uma análise do seu ritmo cardíaco.

É o resultado dessa análise que determinará se é necessário aplicar o choque ou não. Quando a análise aponta para a não realização do choque, deve-se prosseguir com a massagem e aguardar a chegada da emergência.

  1. Dê o choque: se a análise do desfibrilador apontar que é preciso efetuar o choque no paciente, veja primeiro se não tem ninguém muito perto ou em contato com o DEA ou com a vítima.

Assim, pressione o botão de choque. É importante ressaltar que o aparelho dá uma descarga elétrica por vez. Após dois minutos, uma nova avaliação do ritmo cardíaco é realizada, indicando o próximo passo a ser seguido.

Não remova o desfibrilador após o procedimento. Aguarde o atendimento médico.

Preparações especiais

Antes de posicionar os eletrodos do DEA no paciente, é preciso atentar a alguns detalhes. No caso em que a vítima é um homem com muito pelo na região peitoral, deve-se raspar a área antes da colocação dos coxins, a fim de que eles fiquem aderidos diretamente na pele.

Antes de utilizar um DEA, certifique-se de que o paciente não está molhado. Caso esteja, seque-o.

O eletrodo do desfibrilador também não pode ser colado sobre implantes de marca-passo e medicamentos adesivos, uma vez que pode haver interferência na corrente elétrica. É necessário retirar também acessórios de metal como joias, pulseiras e sutiãs com aro.

A cada 40 segundos um brasileiro morre devido a problemas cardíacos. Mas, com um desfibrilador por perto, você garante um atendimento a uma complicação por arritmia cardíaca em adultos e crianças em poucos minutos com uma elevada taxa de sobrevivência.

Cuidados na utilização do DEA com crianças

  • Em crianças de 1 a 8 anos, deve-se utilizar um sistema atenuador de carga pediátrico, se disponível;
  • Caso o DEA não possua o sistema atenuador pediátrico, deve-se usar um DEA padrão;
  • Para crianças com menos de 1 ano de idade, prefira o desfibrilador manual. Caso não haja um disponível, utilize o DEA com atenuação de carga pediátrica. Caso não tenha nenhum dos dois disponíveis, utilize um sem atenuador de carga;
  • A carga ideal de desfibrilação em pacientes pediátricos não é conhecida, porém pode-se considerar uma carga inicial de 2 J/kg;
  • Nos choques subsequentes, os níveis de energia devem ser de, no mínimo, 4 J/kg, podendo ser considerados níveis de energia mais altos, desde que não excedam 10 J/kg ou a carga máxima para adultos.

Caso a criança chegue à emergência ou tenha uma PCR dentro do ambiente hospitalar, sem suspeita de trauma, e ela esteja não responsiva, havendo suspeita de estar sufocada, a via aérea deve ser verificada.

As duas formas que temos para isso são as manobras chin-lift (inclinação da cabeça – elevação do queixo  e jaw-thrust (elevação da mandíbula). Ressalta-se que em caso de suspeita de trauma de crânio ou cervical, a manobra utilizada para a abertura das vias aéreas deve ser a de elevação da mandíbula (manobra jaw-thrust).

Referências:

  1. CMOs drake
  2. IESPE
  3. ANVISA
  4. Lister, Pablo et al. Uso do desfibrilador automático externo no ambiente pré-hospitalar peruano: melhorando a resposta a emergências na América Latina. Revista Brasileira de Terapia Intensiva [online]. 2009, v. 21, n. 3 [Acessado 4 Agosto 2022] , pp. 332-335. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0103-507X2009000300015&gt;. Epub 30 Out 2009. ISSN 1982-4335. https://doi.org/10.1590/S0103-507X2009000300015.