Códigos de Atendimento de Emergência

Quem costuma assistir esses seriados médicos, sempre costumam ouvir a equipe médica ou de enfermagem falar “código azul!”, em certas situações, não é mesmo? Mas você conhece a função do código azul? Você sabia que aqui no Brasil também é implantado estes códigos em situações de emergência?

Grande parte das Instituições brasileiras utilizam dos códigos, para situações isoladas. Geralmente há treinamento e posteriormente a padronização da mesma.

Paradas cardiorespiratórias contam com uma equipe para resposta imediata e são identificadas pelo código azul. Já as alterações agudas no estado de saúde dos pacientes são indicadas pelo código amarelo.

E mesmo pessoas que estão apenas passando pelo hospital, como visitantes, acompanhantes ou funcionários, não são ignorados no atendimento de emergência, recebendo o código laranja de alerta para atendimento!

Em cada um dos três códigos, existem equipes treinadas exaustivamente para prestar a assistência de forma eficiente e segura. Em outros países, há outros códigos além destes citados, sendo de particularidade implantação destas normas em cada lugar do mundo. Os códigos de emergência têm como objetivo proporcionar mais segurança, agilidade e eficiência no atendimento a quem circula pelo hospital.

Me conte, na sua instituição é implantado este sistema?

Parada Cardiorrespiratória: Os 5H´s e 5T´s das possíveis causas!

O atendimento da PCR deve ser considerado como conhecimento obrigatório e prioritário de todo profissional de saúde, independente de sua especialidade. O diagnóstico rápido e correto é a chave para o sucesso da reanimação cardiopulmonar (RCP).

Os sinais usados para o diagnóstico são: ausência de pulso em grande vaso, inconsciência, cianose e ausência de movimentos respiratórios.

E foi criado um  mnemônico conhecido para este fim são os 5Hs e 5 Ts, em que se divide em 10 mecanismo principais as causas de PCR, podendo agir rapidamente ao tentar buscar o mecanismo causador da PCR e, assim, tratá-lo de forma adequada.

Prováveis causas de atividade elétrica sem pulso e assistolia

Causa Tratamento
Hipovolemia Volume
Hipoxia Oxigênio (intubação endotraqueal)
Hipo/hipercalemia Cloreto de potássio/bicarbonato de sódio 1 mEq/kg
H+ (acidose metabólica) Bicarbonato de sódio 1 mEq/kg
Hipotermia Reaquecimento
Tamponamento cardíaco Punção pericárdica (Marfan)
Tromboembolismo pulmonar Volume + reversão da PCR
Trombose dcoronariana Volume + reversão da PCR
Pneumotórax hipertensivo Punção torácica de alívio
Tóxicos (drogas) Antagonista específico

Referências:

 Pereira HA, Neto PO – Reanimação Cardiopulmonar e Cerebral, em: Nacul FE – Medicina Intensiva Abordagem Prática. Rio de janeiro, Revinter, 2004;91-96.
Barbosa FT – Parada Cardíaca, em: Barbosa FT – Medo de Anestesia? Por quê? Alagoas, Edufal, 2005;127-132.

Sinal de Guaxinim (Bléfaro-hematoma)

Sinal de Guaxinim

Sinal do Guaxinim ou bléfaro-hematoma consiste em equimose periorbital bilateral. É um forte indicativo de lesão de base de crânio, e surge algumas horas após o trauma e indica trauma direto.

As fraturas de base de crânio geralmente não são visualizadas em radiografias comuns, como raios X.

A vítima pode apresentar também:

-Rinorréia: perda de líquor ou sangue pelas narinas.

-Otorréia ou otoliquorreia: perda de líquor ou sangue pelos ouvidos.

-Sinal de Battle: equimose ou hematoma na região mastóide.

-Sinal de duplo anel: presença de líquor e sangue no nariz e/ou nos ouvidos.

CUIDADOS GERAIS

sondagem nasogástrica ou enteral está contra-indicada na suspeita de fraturas de base de crânio pelo risco de penetração da sonda no encéfalo durante a introdução da mesma pela narina. Nessa eventualidade, a passagem da sonda deve ser reservada aos indivíduos com diminuição do nível de consciência, por via orogástrica/enteral.

Assim como a sondagem, a aspiração nasotraqueal, também está contra-indicada.

Os Tipos de Choque: Entenda de uma maneira mais fácil

tipos de choque

Em termos básicos, referimos o termo “Choque” em ambiente pré-hospitalar como “Perfusão inadequada generalizada de oxigênio nos órgãos e tecidos”.

O estado de choque pode surgir por diversas causas e, para cada caso, o choque tem uma definição específica, como choque anafilático, séptico ou hipovolêmico, por exemplo.

Entendendo os principais grupos de choques

Choque Hipovolêmico: O choque hipovolêmico é causado por uma diminuição no volume intravascular caracterizado por perfusão tecidual ineficaz e hipóxia. O choque hipovolêmico normalmente surge quando existe uma hemorragia que provoca a perda excessiva de sangue, como acontece em casos de:

  • Feridas ou cortes muito profundos;
  • Acidentes de trânsito;
  • Quedas de grande altura;
  • Hemorragia interna;
  • Úlceras ativas, sangrando;
  • Menstruação muito intensa;
  • Desidatração;
  • Queimaduras severas.

Choque Cardiogênico: Acontece quando o coração perde sua capacidade para bombear sangue em quantidade adequada para os órgãos, causando diminuição acentuada da pressão arterial, falta de oxigênio nos tecidos e cúmulo de líquidos nos pulmões. As causas incluem:

  • Infarto Agudo do Miocárdio com falência do ventrículo esquerdo;
  • Insuficiência cardíaca coronariana;
  • Fibrilação ventricular;
  • Arritmias;
  • Tamponamento cardíaco (Pericárdico);
  • Valvulopatias;
  • Estenose aórtica;
  • Trauma no Miocárdio;
  • Estágios terminais da Sepse (infecção generalizada);
  • Intoxicação, seja medicamentosa ou não.

Choque Obstrutivo: A compressão do coração por outros órgãos ou corpos leva a que esse órgão não se encha de tanto sangue quanto normalmente. Bombeando menos sangue para o mesmo espaço, há queda da pressão arterial e dilatação da veias que não conseguem escoar o seu conteúdo. É causado por situações traumáticas como:

  • O pneumotórax de tensão ocorre quando há um vazamento de ar do pulmão para a pleura, através de um mecanismo valvular que não permite que o ar retorne para o pulmão. O ar sai do pulmão e fica preso dentro de tórax, causando uma compressão progressiva do pulmão, do coração e dos grandes vasos da base (aorta e veia cava). Necessita de drenagem torácica urgente para evitar a morte do paciente;
  • O tamponamento cardíaco é a hemorragia para o espaço entre o pericárdio fibroso e o coração. O pericárdio é inflexível e a acumulação de líquido comprime o coração;
  • Ruptura do diafragma com herniação das vísceras intestinais para o tórax.

Choque Distributivo: O choque distributivo ou vasogênico ocorre quando o volume sanguíneo é anormalmente deslocado no sistema vascular tal como ocorre quando ele se acumula nos vasos sanguíneos periféricos.

Esse deslocamento de sangue causa uma hipovolemia relativa porque o sangue insuficiente retorna ao coração. O que leva a uma deficiente perfusão tissular subsequente o tônus vascular é regulado tanto por mecanismos reguladores locais, como nas necessidades tissulares de oxigênio e nutrientes.

Portanto, o choque distributivo pode ser causado tanto por perda do tônus simpático quanto pela liberação de mediadores químicos pelas células. Os vários mecanismos que levam à vasodilatação inicial no choque distributivo subdividem em neurogênico, anafilático e séptico.

Cuidados de Enfermagem com os Choques em Geral

  • Controle rigoroso da pressão arterial (PA);
  • Reposição dos volumes dos líquidos perdidos;
  • Sangue total – no choque hemorrágico;
  • Plasma e Albumina Humana – Perda de Proteínas;
  • SF a 0,9% e Ringer Simples ou Lactato – Perda de água e eletrólitos ou para complementação da reprodução volêmica, enquanto se espera líquido mais adequado para o caso;
  • Dextran, Haemaccel e outros expansores plasmáticos – usado em substituição ao plasma, ou albumina, ou mesmo ao SF 0,9% em caso de necessidade de grande volume de reposição;
  • Administração de drogas vasoativas quando a reposição do volume não responda no paciente;
  • Preparo do paciente para cirurgia em caso de hemorragia persistente, ex.: trauma que requer correções cirúrgicas;
  • Administração de anti-hemorrágicas prescrito pelo médico;
  • Controle e vigilância constantes no gotejamento das drogas vasoativas para manutenção da PA em níveis aceitáveis.

Cardioversão VS Desfibrilação: Quais são as diferenças?

Cardioversão e Desfibrilação

A utilização do cardioversor assim como desfibrilador promovem procedimentos terapêuticos que podem salvar vidas. Esse procedimentos não estão limitados apenas aos profissionais da saúde, há também a possibilidade de treinamentos para pessoas leigas em medicinas.

É um equipamento obrigatório em toda Unidade de Terapia Intensiva, Setores de Emergência, Centro Cirúrgicos, ambulâncias e até em Enfermarias.

Hoje existem vários estudos que comprovam que 85% de pacientes que tiveram taquicardia Ventricular (TV) e Fibrilação Ventricular (FV), quando tratados com desfibrilador ou cardioversor precocemente, mantiveram suas funções cardíacas e cerebrais preservadas.

A Diferença entre Cardioversor e Desfibrilador elétrico

O uso do desfibrilador promove uma aplicação de corrente elétrica não sincronizada ao músculo cardíaco. O choque despolariza em conjunto todas as fibras musculares do miocárdio, tornando possível a reversão de arritmias graves como a TV e a FV, permitindo ao nó sinusal retomar a geração e o controle do ritmo cardíaco.

No uso do cardioversor, é aplicado o choque elétrico de maneira sincronizada, assim, o paciente deve estar monitorado no cardioversor e este deve estar com o botão de sincronismo ativado, pois a descarga elétrica é liberada na onda R, ou seja, no período refratário.

Indicações

A desfibrilação elétrica é indicada apenas nas situações de FV e TV sem pulso.

A cardioversão elétrica é indicada nas situações de taquiarritmias como a fibrilação atrial (FA), flutter atrial, taquicardia paroxística supraventricular e taquicardias com complexo largo e com pulso.

Tipos de Desfibriladores

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Desfibrilador Externo Automático (DEA)

Desfibrilador externo automático (DEA)– utilizado por leigos no atendimento a PCR. O equipamento quando corretamente instalado no paciente, tem a capacidade de ler o traçado eletrocardiográfico e indicar ou não o choque.

O módulo Cardioversão está embutido no aparelho de desfibrilador. A diferença é que para se ter a modalidade de cardioversão elétrica, deve-se acionar o botão de SINCRONISMO do aparelho e manter o paciente monitorado nele.

Cuidados de enfermagem ao  Cardioversor/Disfibrilador

  • Um cuidado importante no momento da desfibrilação, é checar se o botão de sincronismo está DESATIVADO, pois como em situações de FV/TV não temos o registro de onda R e se o aparelho estiver programado para cardioverter, o choque não será administrado.
  • Providenciar carro de emergência com equipamentos e medicações para intubação e atendimento de parada cardiorrespiratória que devem estar prontamente disponíveis
  • Retirar próteses dentárias móveis do paciente,
  •  Providenciar Monitorização cardíaca e de oximetria de pulso, oxigênio.
  • Puncionar acesso venoso periférico calibroso, se o paciente estiver sem acesso.
  • Caso seja necessário realizar tricotomia e a limpeza da pele para remoção da gordura e substâncias que atrapalham a condução elétrica.
  • Providenciar gel para aplicar nas pás do cardioversor.
  •  Ligar o sincronizador do cardioversor e observar se é necessário re-sincronizar, pois, após o primeiro choque, o sincronismo pode desligar automaticamente.
  •  Providenciar o sedativo de escolha pela equipe médica já que a cardioversão causa dor e desconforto ao paciente e a mesma corrente que despolariza o miocárdio despolariza toda musculatura esquelética
  •  Orientar a equipe médica quanto ao posicionamento correto das pás, a pá esterno à direita do esterno, sob a clavícula direita, e a pá ápice junto ao apex cordis, sobre a linha axilar anterior esquerda.
  •  Orientar a equipe médica quanto aos pacientes com marca-passo definitivo uma vez que se deve ter cuidado no posicionamento das pás, pois o choque poderá danificar os eletrodos do marca-passo, lesão cardíaca, além da perda do seu comando.
  • Atentar para a energia do choque que deve ser selecionada baseando-se na arritmia e algumas orientações da equipe médica.
  • Observar atentamente para que ninguém esteja encostado no cliente ou em sua maca. Deve-se avisar em voz alta a eminência do choque
  •  Observar o cliente, dar suporte ventilatório e hemodinâmico, ao paciente após a cardioversão, caso necessário até a reversão da anestesia
  •  Cogitar o uso de antiarrítmico para evitar a recidiva da arritmia,
  •  Durante o uso dos antiarrítmicos deve-se monitorizar o traçado eletrocardiográfico, pressão arterial, freqüência cardíaca e nível de consciência.

Traqueostomia: O que é, e como é feito?

Traqueostomia

A Traqueostomia consiste em um procedimento cirúrgico que objetiva criar uma abertura na parede anterior da traqueia comunicando-se com o meio exterior, sendo mantido aberto com o auxílio de uma cânula.

Este procedimento é indicado em casos como:

  • Obstrução das vias aéreas superiores;
  • Permitir a higiene das vias aéreas;
  • Fornecer oxigênio para os pulmões, por meio de ventilação mecânica;
  • Em casos de Intubação prolongada.

O procedimento é simples e segue os seguintes passos: primeiramente a região cervical onde será realizado o procedimento é limpa e, subsequentemente, é realizada uma incisão para expor os anéis de cartilagem que compõem a parede externa da traqueia. Por conseguinte, o cirurgião realização uma incisão em dois desses anéis e introduz a cânula, que pode ser metálica ou de plástico, permitindo uma comunicação da traqueia com a região cervical.

O acesso cirúrgico pode ser realizado em diferentes níveis:

  • Cricotireoidostomia: feita na região da transmembrana cricotireoidiana.
  • Traqueostomia alta: é feita acima do ístimo da tireoide.
  • Traqueostomia transístmica: feito através do ístimo da tireoide, sendo preciso realizar sua secção e sutura.
  • Traqueostomia baixa: feita abaixo do ístimo da tireoide após ser tracionado cranialmente.
  • Traqueostomia mediastinal anterior: é feita no mediastino anterior depois de realizada uma ressecção do manúbrio do osso externo.
  • Traqueostomia percutânea: nesta realiza-se a técnica de Seldinger adapatada.

Embora a morbidade resultante de traqueostomia seja baixa, entre 4% a 10%, assim como qualquer procedimento cirúrgico, a mesma envolve potenciais complicações. Os maiores riscos de ocorrência de complicações estão em pacientes muito doentes ou que necessitam de uma traqueostomia de emergência. Dentre elas estão:

  • Obstrução da cânula por secreções;
  • Hemorragia;
  • Danos às cordas vocais, levando à mudança permanente da voz;
  • Infecção;
  • Pneumotórax;
  • Lesão de esôfago;
  • Prejuízo à deglutição;
  • Cicatrização hipertrófica.

A recuperação da realização do procedimento fica na dependência de diferentes fatores, como a durabilidade da traqueostomia, as condições dos tecidos ao redor da incisão e as condições físicas do paciente.

A remoção da cânula deve ser feita assim que o paciente já possa respirar normalmente por via aérea fisiológica. A dificuldade de remoção da cânula pode ocorrer nas seguintes situações:

  • Persistência da causa que levou ao procedimento de traqueostomia;
  • Deslocamento da parede anterior da traqueia, ocasionando obstrução da luz da mesma;
  • Edema de mucosa;
  • Intolerância ao aumento da resistência do ar, resultante da necessidade do ar passar pelas narinas;
  • Estenoses;
  • Traqueomalácea.

Veja mais em nosso canal Youtube:

A Máscara Laríngea!

Máscara Laríngea

A Máscara Laríngea, ou “ML”, foi inicialmente empregada apenas para acessar a via aérea em anestesias convencionais, rapidamente se consagrou como equipamento indispensável na manipulação da via aérea difícil. A primeira máscara laríngea (ML) foi inventada pelo Dr. A.I.J. Brain anestesiologista inglês, em 1981, a partir de exaustivos estudos anatômicos da laringe humana.

Pode ser considerado como funcionalmente intermediário entre a máscara facial e o tubo traqueal, dispensando o uso de laringoscópio, ou instrumentos especiais para sua inserção.

Corretamente posicionada, a face convexa posterior da ML estará em contato com a parede da faringe e a anterior, sobreposta às estruturas supraglóticas (laringe), de forma a permitir a ventilação. Sua ponta se aloja sobre o esfíncter esofagiano superior. As MLs se apresentam nas formas reutilizável e descartável, esta última em embalagem individual esterilizada.

Na equipe de Enfermagem, o Enfermeiro é habilitado a introduzir a ML!

Quanto a legalidade da utilização por profissional Enfermeiro diversos Conselhos Regionais, já emitiram parecer onde recomendam que o Enfermeiro prefira o uso de dispositivos supra glóticos como a Máscara Laríngea e o Combitube ao invés de proceder a intubação com tubo orotraqueal é o caso do COREN-BA que emitiu o PARECER COREN-BA Nº 013/2013, e o COREN-DF através do Parecer Coren Nº 022/2011 que abordam o assunto e concluem pela legalidade da ação quando praticada por enfermeiro.

No entanto outros conselhos emitiram parecer favoráveis mas, condicionados à ausência do médico ou impossibilidade deste executar o procedimento como é o caso do COREN-SC que emitiu o PARECER COREN/SC Nº 018/CT/2013 e COREN-RS que publicou a DECISÃO COREN-RS nº 128/09.

Como regra geral utiliza-se o bom senso e a avaliação da capacidade técnica e conhecimento cientifico para realização do procedimento, bem como a correta e completa documentação do mesmo no prontuário do paciente.

Quais são as indicações da Máscara Laríngea?

  1. como conduto para intubação traqueal com fibra óptica no paciente acordado;
  2. na situação de não emergência (paciente anestesiado que não pode ser intubado, mas pode ser ventilado), como via aérea definitiva para prosseguir o caso;
  3. como conduto para intubação traqueal com fibra óptica no paciente anestesiado que pode ser ventilado mas não intubado;
  4. na situação de emergência “não intubo, não ventilo”, como um dispositivo salva-vidas;
  5. como conduto para intubação traqueal nos casos “não intubo, não ventilo”.

Veja mais sobre a Máscara Laríngea em nosso canal YouTube!

 

Conheça um Tubo Endotraqueal

O que é a Intubação Endotraqueal?

Você está com um paciente, e o mesmo apresenta uma intercorrência onde algum quadro que possa prejudicar sua respiração. O médico é chamado, e é feito a Intubação Endotraqueal.

O que é a Intubação Endotraqueal, afinal?

A Intubação endotraqueal é um procedimento pelo qual o médico introduz um tubo na traqueia do paciente, através da boca ou do nariz, para mantê-lo respirando quando alguma condição impede sua respiração espontânea.

Quando é indicado este tipo de procedimento?

A intubação endotraqueal pode ser feita em situações de urgência, como no edema de glote, por exemplo, ou eletivamente, como nas cirurgias que demandam anestesia geral.

Ela é feita para proporcionar uma via aérea desobstruída, quando o paciente tem dificuldades respiratórias que não podem ser tratadas por meios mais simples.

Em geral, as suas indicações em quadros patológicos são:

  • Parada respiratória e/ou cardíaca.
  • Insuficiência respiratória grave.
  • Obstruções das vias aéreas.
  • Presença de secreções abundantes da árvore pulmonar profunda.

O que preciso saber para deixar um kit de Intubação montado?

Fizemos um post aqui, abordando sobre este tema, por completo:

Intubação Endotraqueal: Materiais a serem utilizados

Como é feito este procedimento?

Antes de mais nada, é um procedimento médico. De um modo geral, antes de introduzir o tubo endotraqueal o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal, sedado caso necessidade, e deve-se remover dentaduras e todas as próteses removíveis que ele esteja usando, selecionar um tubo de diâmetro adequado, fazer hiperextensão da cabeça do paciente e uma peça bucal deve ser colocada para estabilizar o tubo e impedir que o paciente o morda.

O procedimento deve ser realizado por duas pessoas, uma que realize o procedimento e outra que deve manter a estabilização manual da cabeça e da coluna cervical, a qual deve estar protegida também por um colar cervical.

Com o paciente sedado ou anestesiado, o médico passa através do seu nariz ou da sua boca, com a ajuda de um laringoscópio, um tubo que vai até a traqueia.

O laringoscópio é um aparelho normalmente utilizado para visualizar a laringe, mas que na intubação endotraqueal serve para facilitar a introdução do tubo endotraqueal, que será usado para ventilar mecanicamente o paciente.

Depois de realizada a intubação, o tubo traqueal deve ser ajustado à traqueia por meio de um balonete inflável e o doente é ligado ao respirador, que promove a aeração adequada e onde são misturados três gases: ar, oxigênio e óxido nitroso, de maneira a manter a anestesia pelo tempo necessário.

Qual é o tamanho adequado do Tubo Endotraqueal?

  • Para homens:

O tubo orotraqueal nos tamanhos 9, 10 e 11 permitem uma ventilação mecânica controlada adequada e ventilação por bolsa máscara sem obstruções.

  • Para mulheres:

O  tamanho 9 e 10 possibilitam uma ventilação mecânica controlada adequada e ventilação por bolsa máscara sem obstruções.

Os tamanhos disponíveis em geral:

  • Neo/ Pediátricos: 2.0, 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0, 6.5;
  • Adultos: 7.0, 7.5, 8.0, 8.5, 9.0, 9.5, 10.0.

O mais novo Tubo Endotraqueal com Sistema de Aspiração “Supra Cuff”

Na medicina, estão sempre criando renovações que possam favorecer o paciente, em sua recuperação.

O uso de Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) é uma terapia frequente utilizada em tratamentos nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Apesar de ser uma técnica alternativa no tratamento de Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) comum dentro dos hospitais, a sua utilização pode acarretar em alguns danos aos pacientes, como lesão traqueal, barotrauma, toxidade pelo uso de oxigênio e acúmulo de secreções.

O acúmulo de secreção se dá devido ao não fechamento da glote produzindo assim, tosse ineficaz e diminuição do transporte do muco o que contribui para a instalação da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV).

Mas o que é PAV?

A PAV é a infecção hospitalar que mais acomete pacientes internados em UTI e é definida como uma infecção que surge de 48 a 72 h após intubação orotraqueal (TOT) e uso da VMI.

O diagnóstico de PAV segundo ANVISA ocorre quando há o aparecimento de infiltrado pulmonar novo ou progressivo à radiografia do tórax, associado à presença de sinais clínicos e alterações laboratoriais como:

  • febre (temperatura ≥37,8oC);
  • leucocitose ou leucopenia;
  • presença de secreção traqueal purulenta na aspiração do TOT;
  • cultura positiva no aspirado traqueal;
  • piora nos parâmetros ventilatórios ou piora na relação de oxigenação.

Uma das principais causa de PAV é a microaspiração da secreção acima do cuff.

Esse mecanismo ocorre até mesmo quando as pressões do cuff estão ajustadas de maneira correta, ou seja, entre 20 e -30mmHg e por isso, o uso do TOT de aspiração supra cuff vem sendo discutido recentemente por vários autores que destacam a técnica como recurso adicional para prevenção da PAV, pois permite a realização da aspiração de secreções que ficam acima do cuff 6-12.

O procedimento de aspiração traqueal, apesar de necessário para o paciente de terapia intensiva, acarreta alterações hemodinâmica e de mecânica respiratória, como oscilações nos valores de pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio, complacência e resistência pulmonar.

Porém não há evidênicas se o tubo de aspiração supra cuff aumenta a incidência dessas complicações hemodinâmicas e de mecânica respiratória.

As Complicações da Intubação

As complicações pós-intubação endotraqueal têm causas e gravidade muito diversas.

Mais comumente são complicações laríngeas locais e quanto maior o tempo de intubação maior será o risco de elas existirem.

Pode haver também complicações extra-laríngeas, como intubação esofágica; intubação seletiva, atingindo apenas um dos brônquios; indução ao vômito, levando à aspiração; luxação da mandíbula; laceração de partes moles das vias aéreas; trauma das vias aéreas, podendo resultar em hemorragiafratura de dentes; ruptura ou vazamento do balonete do tubo, resultando em perda da vedação; lesão da coluna cervical, etc.

As complicações da intubação endotraqueal podem ser evitadas, entre outras medidas, por:

  • Cuidado na introdução do tubo;
  • Escolha do tamanho ideal do tubo;
  • Imobilização adequada dos pacientes, que não devem mexer a cabeça em hipótese nenhuma, durante a colocação do tubo;
  • Cuidados na aspiração traqueal.

Os Cuidados de Enfermagem com o TOT

  • Observar o acúmulo de secreção no trajeto do Tubo Orotraqueal, pois a secreção impede o fluxo normal do ar até o paciente causando desconforto e esforço na respiração;
  • Observar as linhas de conexão do Tubo Orotraqueal até a máquina de ventilação mecânica, para que não ocorra nenhum tipo de dobra causando interrupção da passagem do ar;
  • Os principais sintomas de obstrução do Tubo Orotraqueal são o ruído (como ronco) e dobras no sistema de ligação da máquina até o Tubo Orotraqueal;
  • Nesses casos deve-se providenciar a aspiração das secreções e a verificação do sistema;
  • A frequência da aspiração não pode ser determinada com precisão, por isso a observação do quadro é a melhor providência para evitar o desconforto.;
  • aspiração do Tubo Orotraqueal deve ser realizada sempre com material estéril, minimizando o risco de infecções;
  • A fixação do Tubo Orotraqueal (cadarço) deve estar firme, sempre avaliando o conforto do paciente e sempre realizar a troca conforme sujidade;
  • Tubo Orotraqueal e as conexões NÃO podem ser tracionadas ou submetidas a esforços (puxões, movimentos de pêndulo ou servir como suporte). Essas situações causam lesões na traquéia do paciente.

Veja mais sobre em nosso canal YouTube:

O que é uma Intubação Endotraqueal?

O que é uma Intubação Endotraqueal?

Você está com um paciente, e o mesmo apresenta uma intercorrência onde algum quadro que possa prejudicar sua respiração.

O médico é chamado, e é feito a Intubação Endotraqueal.

É nada mais que um procedimento pelo qual o médico introduz um tubo na traqueia do paciente, através da boca ou do nariz, para mantê-lo respirando quando alguma condição impede sua respiração espontânea.

Quando é indicado este tipo de situação?

A Intubação endotraqueal pode ser feita em situações de urgência, como no edema de glote, por exemplo, ou eletivamente, como nas cirurgias que demandam anestesia geral.

Ela é feita para proporcionar uma via aérea desobstruída, quando o paciente tem dificuldades respiratórias que não podem ser tratadas por meios mais simples.

Também é indicado para casos:

  • Parada cardíaca com compressões sendo realizadas;
  • Incapacidade de um paciente consciente, ventilar adequadamente;
  • Incapacidade de proteger as vias aéreas do paciente (coma, arreflexia ou parada cardíaca);
  • Incapacidade do socorrista em ventilar o paciente inconsciente com os métodos convencionais;

O que deve conter em um Kit de Intubação?

Devemos proporcionar um preparo prévio dos materiais a serem disponibilizados em uma intercorrência como esta, portanto, fizemos um post sobre o que deve conter em um kit de intubação!

Os Cuidados de Enfermagem com a Intubação Endotraqueal

  • Higienizar as mãos;
  • Preparar material e ambiente;
  • Paramentar-se adequadamente;
  • Explicar ao paciente/família os benefícios e objetivos do procedimento;
  • Testar o ambú e fonte de oxigênio;
  • Montar, testar e calibrar o ventilador mecânico e colocá-lo em modo de espera;
  • Testar a rede de vácuo e deixar sistema de aspiração para pronto uso;
  • Assegurar ausência de próteses dentárias no paciente;
  • Testar o laringoscópio (luz);
  • Testar o balonete do tubo oro endotraqueal com a seringa e assegurar sua integridade;
  • Lubrificar a ponta do balonete do tubo com xylocaína gel;
  • Posicionar o paciente em decúbito dorsal, cabeceira 0º, sem travesseiros;
  • Manter assepsia durante todo o procedimento;
  • Administrar os medicamentos solicitados pelo médico;
  • Realizar a pré-oxigenação do paciente. Utilizar o guedel se necessário;
  • Realizar extensão leve da cabeça;
  • Colocar o fio guia no lúmen do tubo oro endotraqueal;
  • Aguardar o médico realizar a laringoscopia: utilizar a lâmina do laringoscópio;
  • penetrando pelo lado direito da boca (lâmina curva (valécula) ou lâmina reta levanta epiglote). Rechaçar a língua para a esquerda e para cima no campo do médico. Realizar o tracionamento ântero-superior do laringoscópio;
  • Apresentar o tubo para o médico. Realizar a tração da comissura labial direita e realizar a pressão do cricóide se necessário;
  • Após a intubação imediatamente insuflar o balonete;
  • Conectar o ambú e aguardar o médico realizar as confirmações (cinco pontos: epigástrico, bases e lóbus superiores; expansão torácica).;
  • Fixar o tubo com cadarço;
  • Conectar o ventilador mecânico;
  • Verificar sinais vitais, oximetria de pulso e pressão do cuff;
  • Caso haja insucesso na tentativa de intubação, retornar para a pré-oxigenação;
  • Recolher o material;
  • Higienizar as mãos;
  • Providenciar radiografia de tórax;
  • Anotar o procedimento realizado registrando intercorrências.

Saiba mais sobre a Intubação Endotraqueal em nosso Canal YouTube:

 

Os 10 Mandamentos nos Cuidados de Enfermagem com pacientes em Ventilação Mecânica

Os 10 Mandamentos nos Cuidados de Enfermagem com pacientes em Ventilação Mecânica
Os 10 Mandamentos nos Cuidados de Enfermagem com pacientes em Ventilação Mecânica

Em uma  UTI, há um momento “bíblico” em que todo o pessoal recém-formado, ou recém-admitido vive quando entra pela primeira vez no setor de uma Unidade de Terapia Intensiva:

Quando enfrenta um paciente intubado e conectado a ele, que alguns chamam de “respirador” ou “ventilador”.

E isso acontece em todas as categorias de profissionais que, de uma forma ou de outra, trabalham com esse paciente.

E nessa abordagem alguns chegam lentamente, com medo, e com respeito, quase reverentemente.

E aqueles sustos quando um alarme de respirador começa a apitar?

Naquele momento surgem perguntas como “o que acontece, se eu não toquei em nada, será que quebrei?” ou comentários do tipo “Ó Meu Deus, será que o paciente tá respirando?”

Á todos nós que trabalhamos com pacientes intubados e conectados à ventilação mecânica passamos por esses momentos (claro que, a UTI não é o único setor hospitalar em que encontramos um paciente conectado a um ventilador).

E sim, podemos considerar esse momento como “bíblico”!

Como Moisés que busca a verdade, começamos a subir em nosso particular Monte Sinai para encontrar o conhecimento, a verdade sobre a ventilação mecânica e o paciente submetido a ela.

E assim como Moisés desceu com as tábuas dos 10 mandamentos, o tempo, a experiência e o estudo fornecem as tábuas dos 10 mandamentos de cuidados de enfermagem ao paciente com ventilação mecânica.

Explicando estes mandamentos um por um:

  1. Você manterá uma higiene bucal adequada. 
    Nas primeiras coisas que aprendemos, esta medida mostra-se essencial para a prevenção da PAV (pneumonia associada à ventilação).
    Também inclui a aplicação de descontaminação digestiva. Essa medida é simples e muito útil … mas tenha cuidado! Será simples, mas não esqueça que temos que trocar a fixação do TOT e tratar pacientes com coagulopatia grave (atenção à mucosa bucal)!
  2. Você vai prestar atenção às secreções.
    Quando, quanto e como devo aspirar? Como são as secreções? Que calibre de uso de sonda ? Pré oxigenação e quanto ?, etc.
    Podemos usar sistemas ativos de umidificação. Claro, não se esqueça que com o trabalho de enfermagem neste campo, podemos evitar muitas re-intubações.

  3. Você avaliará a situação do paciente constantemente.
    Como está seu padrão Respiratório ? Qual é o seu nível de sedação? Quais parâmetros do respirador ou modalidade mudaram? Se o paciente está consciente, o apoio psicológico torna-se vital, explicar-se tudo, mostra segurança no que fazemos, e também para a família!

  4. O paciente a 45º você irá posicionar (ou pelo menos 30º).
    Outra medida incluída no PAV. Esta posição também influencia a ventilação do paciente.
    Por exemplo, esta posição faz com que os órgãos abdominais não pressionem o diafragma, por isso ele se move mais livremente.
    Se o paciente estiver “drenado” ou abaixo desses graus, o risco de aspiração aumenta, o diafragma e a traqueia são comprimidos, etc. Em um paciente obeso e acamado, levantar os braços com almofadas libera alguma pressão na caixa torácica, o que melhora um pouco a situação respiratória.

  5. Assim que possível, a aspiração subglótica será feita.
    Outra medida de prevenção do PAV. E eu digo assim que possível, que mudar o TOT não é mais feito.

    A propósito, encontramos este artigo há algum tempo:
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4242093/

    Este artigo trata de como melhorar a comunicação com o paciente com ventilação mecânica e traqueostomia, passando um baixo fluxo de O2 pela aspiração subglótica, para que o ar vibre as cordas vocais e possa falar alguma coisa. 

  6. Iniciarás a mobilização precoce.
    Seus benefícios são indiscutíveis. Não é necessário falar sobre as complicações metabólicas ou musculares que envolvem a imobilização prolongada do paciente.
    Essas medidas variam desde as mudanças posturais precoces (sim, por que não começar com as mudanças posturais sempre que a situação permitir?). As mobilizações passivas de membros, fisioterapia, etc. também fazem parte.

  7. Não deixarás parar de prestar atenção ao respirador e seus alarmes.
    Temos que saber bem como ele trabalha e em que consiste cada modalidade. Não é o mesmo para cuidar de um paciente com uma modalidade ou outra, nem nosso cuidado nem nossos pontos de atenção são os mesmos.
    Nem as soluções para os problemas que podem surgir. Não nos esqueçamos dos alarmes: as pressões, o Vt (volume corrente) de acordo com a modalidade ou o volume minuto como o objetivo real da ventilação mecânica.
    Este decréscimo em Vt deve-se ao acúmulo de secreções, atelectasias ou má adaptação.

  8. Não utilizarás sedação prolongada.
    Com um paciente sedado, uma das perguntas que devemos nos fazer mais é: o paciente precisa de mais sedação, é dor ou apenas desconforto?
    De acordo com a resposta, a solução passa por sedação extra, analgesia ou troca de posição. Temos que evitar excesso de sedação.
    Os efeitos da sedação prolongada são devido ao delírio, dependência farmacológica, aumento do tempo de ventilação, etc. Os da infra-sedação incluem estresse, ansiedade, agitação, hipertensão, extubações acidentais, etc.

    Para evitar esses problemas, temos que conhecer bem as medicações que usamos, para chegar a um consenso entre o pessoal da unidade sobre o nível desejado de sedação e para monitorar o grau de sedação do paciente.  
    Para isso temos várias ferramentas, desde escalas (RASS, EVA, CAMPBELL, etc) até tecnologica (BIS, TOF …)
     

  9. Não procurarás pela hiperoxemia.
    Quando você enfrenta um paciente conectado a um respirador e observa a SatO2, você se pergunta, qual é o bom valor?
    Resposta: sem dúvida, o melhor, ou seja, 100%.
    Mas os estudos negam esses dados.
    A frase “é melhor que não perder” aqui não é aplicável.
    Recentemente, o Dr. Federico Gordo escreveu no Twitter em Ventilação Mecânica (@ventilacionmeca) este tweet “hiperoxia após a intubação e início da ventilação mecânica em situações de urgência está associada a um aumento da mortalidade. Eles consideram que a hiperóxia atinge uma PaO2 maior que 120 mmHg “
    É claro que devemos nos adaptar às necessidades de O2 do paciente. Aqui é importante concordar no início da mudança o objetivo da SatO2 para o paciente entre enfermagem e medicina.
  10. Em baixa pressão trabalhás.
    E assim é. Afinal, o pulmão é como um balão com certa elasticidade.
    Se colocarmos uma certa quantidade de ar em um balão mais ou menos elástico, isso gerará pressões.
    E estes são os que devemos controlar: pressão de pico, platô … e PEEP.
    O último é muito importante, especialmente quando é alto, porque se ele for perdido, o alvéolo tenderá a colapsar.
    Temos que evitar as desconexões do respirador, perguntar a nós mesmos como aspirar as secreções ou, se usarmos sistemas fechados de aspiração.
    Porque, em resumo muito breve, o pulmão sob ventilação mecânica é um balão que está sempre em movimentação espontânea como um fole.