A Necrose

Necrose

A Necrose é o estado de morte de um grupo de células, tecido ou órgão, geralmente devido à ausência de suprimento sanguíneo. A necrose pode ocorrer também por outros fatores que levam à lesão celular irreversível, como a ação causada por agentes químicos tóxicos ou resposta imunológica danosa. Fala-se de morte celular quando as suas funções orgânicas e processos do metabolismo cessam.

A necrose deve ser diferenciada da apoptose: 

A Apoptose (Morte celular programada) é um tipo de “autodestruição celular” que requer energia e síntese protéica para a sua execução. Está relacionado com a homeostase na regulação fisiológica do tamanho dos tecidos, exercendo um papel oposto ao da mitose. Não existe liberação do conteúdo celular para o interstício e portanto não se observa inflamação ao redor da célula morta. Outro fato importante é a fragmentação internucleossômica do DNA, sem nenhuma especificidade de seqüência, porém mais intensamente na cromatina em configuração aberta; conseqüência da atividade de uma endonuclease. 

A Necrose (morte celular no organismo vivo) difere da apoptose por representar um fenômeno degenerativo irreversível, causado por um agressão intensa. Trata-se pois da degradação progressiva das estruturas celulares sempre que existam agressões ambientais severas. Aumento de volume do citoplasma, perda das estruturas de superfície, edema mitocondrial, ruptura de organelas, vesiculações da membrana. É sempre patológica.

As Causas

A Necrose pode ocorrer por conta de agentes físicos como ação mecânica, temperatura, efeitos magnéticos, radiação; agentes químicos, como tóxicos, drogas, álcool, etc. e agentes biológicos, como infecções virais, bacterianas, micóticas, parasitárias ou insuficiência circulatória. A necrose leva ao desaparecimento total do núcleo celular e, por fim, da própria célula, o que é precedido de alterações celulares estruturais graves.

Principais tipos de Necrose

  • Necrose de coagulação ou isquêmica: ocorre devido a uma hipóxia ou isquemia em qualquer tecido, exceto o cerebral, que sofre necrose por liquefação. Ela é determinada pela desnaturação das proteínas celulares autolíticas, com o que a célula não é destruída e a arquitetura tecidual é mantida por alguns dias até a digestão e remoção da necrose.
  • Necrose de liquefação: devido à infecção por agentes biológicos ou por isquemia ou hipóxia no tecido cerebral. A lesão e morte celular são causadas por toxinas produzidas pelos micro-organismos infecciosos ou por processo inflamatório. As células mortas são rapidamente fagocitadas e digeridas. A digestão do tecido necrótico resultará na formação de uma massa residual amorfa, geralmente composta por pus.
  • Necrose fibrinoide: o tecido necrosado adquire um aspecto róseo e vítreo, semelhante à fibrina. Ocorre em algumas doenças autoimunes e na hipertensão arterial maligna.
  • Necrose gangrenosa: um tipo de necrose de coagulação que acomete principalmente as extremidades de membros que perderam o suprimento sanguíneo, gerando gangrena, isto é, uma necrose seguida de invasão bacteriana e putrefação tecidual.
  • Necrose gordurosa: ocorre quando há o extravasamento de enzimas lipolíticas para o tecido adiposo, o que leva à liquefação dele. É o tipo de necrose que ocorre nas pancreatites agudas

Tratamentos para a Necrose

O tratamento dependerá da causa subjacente e a oportuna intervenção: por isso é importante para fazer a prevenção e compreender as causas que levaram à morte do tecido, bem como o tipo de doença que pode estar a caminho.

Dependendo do tipo de necrose e o tecido necrosado afetado, o paciente pode passar por debridamento químico ou cirúrgico a critério médico; curativos diários; câmara hiperbárica (indicado a todos os casos); e a enxertia cirúrgica das partes acometidas.

Tipos de Exsudato Inflamatório

Exsudato Inflamatório

O Exsudato Inflamatório é composto de proteínas plasmáticas e leucócitos que extravasam dos vasos e se acumulam no local inflamado. Tem a função de destruir o agente agressor, degradar (liquefazer) e remover o tecido necrosado. A drenagem linfática fica aumentada, levando mais facilmente antígenos aos linfonodos regionais. Dependendo do local, da intensidade da reação e do agente injuriante, o exsudato pode ter diferentes características. Segundo o tipo de exsudato a inflamação será classificada em:

1- SEROSA: O líquido extravasado tem alto teor aquoso, apresentando pouca quantidade de moléculas protéicas. Este líquido pobre em proteínas além da origem vascular, pode ser produzido também pelas células mesoteliais que recobrem a cavidade pleural, peritoneal e pericárdica. Devido ao seu baixo conteúdo protéico, o exsudato seroso não é detectado histologicamente deixando apenas espaços entre os elementos tissulares. O caso mais comum de inflamação serosa é a queimadura da pele com formação de “bolhas”. Ocorre nas doenças vesículo-bolhosas (pênfigo, herpes).

2- FIBRINOSA: Quando a lesão vascular é mais intensa permitindo a saída de moléculas grandes, o líquido extravasado será rico em proteínas, especialmente fibrinogênio, formando uma rede de fibrina no território inflamado e é chamado de exsudato fibrinoso. Pode ocorrer na cavidade pericárdica em certas doenças reumáticas ficando o espaço pericárdico preenchido por uma massa de fibrina. Nos pulmões em casos de pneumonia pneumocócica, os alvéolos podem estar ocupados por uma rede de fibrina com grande quantidade de leucócitos. O exsudato fibrinoso é mais comum nas membranas serosas do pericárdio, pulmão e peritônio. A rede de fibrina pode ser invadida por fibroblastos, substituindo o exsudato fibrinoso por tecido fibroso, que pode interferir nas funções do pulmão e coração.

3- CATARRAL: Quando a inflamação ocorre nas superfícies mucosas, há a formação de grande quantidade de muco sendo então chamada de catarral. É encontrada, portanto, apenas quando o tecido inflamado é capaz de secretar muco como a nasofaringe, pulmões, trato intestinal, útero e glândulas secretoras de muco. Exemplos comuns de inflamação catarral são a gripe e o resfriado.

4- HEMORRÁGICA: Quando há o rompimento da parede vascular, grandes quantidades de hemácias estão presentes no território inflamado. É uma classificação pouco usada.

5- PSEUDOMEMBRANOSA: Se caracteriza pela formação de uma falsa membrana composta de fibrina, epitélio necrosado e leucócitos. Resulta da descamação do epitélio juntamente com um exsudato fibrinopurulento. Ocorre apenas nas superfícies mucosas, mais comumente na faringe, laringe, trato respiratório e intestinal. Na difteria ocorre este tipo de inflamação.

6- PURULENTO: O exsudato purulento é formado pelo acúmulo de grande quantidade de neutrófilos, que interagem com o agente agressor, geralmente bactérias, provocando a destruição tecidual. A viscosidade do pus é devida em grande parte ao conteúdo de DNA, oriundo dos próprios neutrófilos. Exemplos de bactérias piogênicas são os Stafilococos, bacilos gram negativos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, cepas de Proteus e Pseudomonas aeruginosa), meningococos, gonococos e pneumococos. Abscesso periapical, furúnculo e apendicite são bons exemplos de inflamação supurativa. Devido a viscosidade, o abscesso é difícil de ser reabsorvido, devendo quando possível ser drenado naturalmente ou cirurgicamente. O pus pode ser formado por agentes químicos, como terebentina e nitrato de prata, mostrando que não é dependente de bactérias.

Lembrando que a celulite ou flegmão é uma infecção supurativa disseminada causada pelos estreptococos hemolíticos do grupo A de Lancefield!

Deve-se ressaltar que nem sempre há a predominância de um tipo de exsudato, existindo então os tipos mistos que poderão ser chamados de serofibrinosos, fibrinopurulentos, mucopurulentos e assim por diante.

Classificação da Lesão por Pressão conforme NPUAP

Lesão por Pressão

No dia 13 de abril de 2016, o NPUAP anunciou a mudança na terminologia Úlcera por Pressão para Lesão por Pressão e a atualização da nomenclatura dos estágios do sistema de classificação.

Segundo o NPUAP, a expressão descreve de forma mais precisa esse tipo de lesão, tanto na pele intacta como na pele ulcerada. No sistema prévio do NPUAP, o Estágio 1 e a Lesão Tissular Profunda descreviam lesões em pele intacta enquanto as outras categorias descreviam lesões abertas.

Isso causava confusão porque a definição de cada um dos estágios referia-se à úlcera por pressão. Além dessa mudança, na nova proposta, os algarismos arábicos passam a ser empregados na nomenclatura dos estágios ao invés dos romanos.

O termo “suspeita” foi removido da categoria diagnóstica Lesão Tissular Profunda. Durante o encontro do NPUAP, outras definições de lesões por pressão foram acordadas e adicionadas: Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico e Lesão por Pressão em Membrana Mucosa.

Referência: NPUAP

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Lesão por Pressão

Cicatrização: Entenda as suas fases

Cicatrização

A cicatrização é um processo natural de reparação de tecidos orgânicos lesados feito por meio das fibras colágenas derivadas dos miofibroblastos que migram para o local ferido. Essas fibras recobrem a área lesada com tecido conjuntivo fibroso e, assim, o tecido epitelial pré-existente fica temporária ou permanentemente substituído por ele.

Chama-se cicatriz à alteração tecidual que resulta deste processo de cicatrização. Em virtude da maior vitalidade dos tecidos, a cicatrização se faz de forma mais rápida nas pessoas mais jovens que nas mais idosas, embora quanto mais jovem for a pessoa, pior será o aspecto da cicatriz e quanto mais idosa, melhor. Além disso, a aparência da cicatriz depende também da localização, da natureza do trauma e da profundidade da lesão. Ao seu final, o processo de cicatrização pode deixar na pele uma cicatriz e uma alteração da sensibilidade local duradoura ou permanente.

Quais são os tipos de cicatrizes?

Algumas cicatrizes formadas pelo processo de cicatrização não deixam vestígios ou eles são quase inaparentes e vão esmaecendo lentamente com o passar do tempo. No entanto, outras cicatrizes são mais exuberantes, salientes e de coloração avermelhada, chamadas de hipertróficas. Um modelo ainda mais extravagante é constituído pelos queloides.

Ambas se devem ao excesso de produção de colágeno pelos fibroblastos, mas sempre existiu a dificuldade de se distinguir histologicamente as duas. Na verdade, o queloide parece ser uma cicatriz hipertrófica que não respondeu bem ao tratamento. Não é só o tipo de pele que interfere na maneira como se dá a cicatrização e na forma que a cicatriz assume; também influem a idade, o tipo de trauma que o tecido recebeu e a fase hormonal em que a pessoa se encontra. As cicatrizes na puberdade ou na gravidez, por exemplo, são piores que em outros momentos da vida. Há casos específicos, como o das cicatrizes provocadas por queimaduras que, às vezes, são muito extensas e causam problemas sérios para a vida.

Quais são as fases da cicatrização e como é a formação das cicatrizes?

O processo de cicatrização compreende quatro fases:

  • Limpeza: imediatamente após feridos, os tecidos libertam mediadores uímicos (exsudatos fibrinosos) na superfície, os quais em contato com o ar ressecam e formam uma crosta que, por um lado ajuda a conter a hemorragia e, por outro, protege o ferimento de contaminações externas.
  • Retração: a ação dos miofibroblastos reduz o tamanho do ferimento, contraindo-o e causando coceira. Nas cicatrizes muito extensas, como as das queimaduras, por exemplo, podem surgir contraturas musculares.
  • Granulação: é representada pelo novo tecido em crescimento para preencher o defeito. Juntamente com ele há um processo de angiogênese, o qual forma os vasos que vão irrigar essa nova estrutura.
  • Re-epitelização: as células epiteliais começam a se introduzir por debaixo da crosta, a partir das bordas, e dão fim ao processo de reparo. As células epiteliais crescem e restabelecem a continuidade do revestimento.

Como é tratado a cicatrização e as cicatrizes?

Atualmente, tanto existem recursos clínicos quanto cirúrgicos que permitem bons resultados na prevenção e tratamento das anomalias cicatriciais. Quanto mais precocemente iniciar-se o tratamento, melhores serão os resultados. Como existe uma característica individual dos processos de cicatrização, é de todo relevante colher-se uma história de como se dá esse processo no indivíduo e em sua família. Se for detectada a tendência para formar más cicatrizes (queloides, por exemplo) é fundamental o início precoce do tratamento.

As cicatrizes que se referem a ferimentos pequenos e superficiais em geral desaparecem por si mesmas, em maior ou menor tempo. Algumas cicatrizes são permanentes, porém seus maus efeitos estéticos ou funcionais podem ser amenizados com cremes, laser ou até mesmo enxertos. O tratamento deve visar a prevenção e a remoção das cicatrizes hipertróficas e queloidais. Nas queimaduras, as áreas queimadas não se regeneram todas por igual nem ao mesmo tempo e o tratamento deve começar pelas partes já cicatrizadas. Dependendo do tamanho e natureza da cicatriz esses tratamentos podem usar medicações tópicas, malhas compressivas, massagens, gel de silicone e, mesmo, cirurgia. Mais recentemente os raios laser têm sido tentados com sucesso no objetivo de remover ou minimizar a má aparência de algumas cicatrizes.

Quais são os cuidados que se deve ter com a cicatrização e com as cicatrizes?

  • É preciso hidratar a pele com cremes hidratantes. Isso diminui o prurido provocado pela cicatrização dos tecidos.
  • Se a coceira for muito intensa, pode-se pedir para prescrever um anti-histamínicos ou mesmo um corticoide de baixa potência.
  • A superfície recém cicatrizada não tolera arranhaduras, que podem inclusive romper os pontos da sutura.
  • Em regra, as bolhas que precedem as cicatrizações das queimaduras, pequenas ou grandes, não devem ser rompidas. EVITE fazer isso em ambiente doméstico e hospitalar; quando muito necessário, fazê-lo num ambiente cirúrgico estéril.
  • É importante que a pessoa não coce e não arranhe as cicatrizes. Afinal, passar a mão sobre a área cicatrizada aumenta a sensação de coceira. De qualquer maneira, pessoas com a pele em processo de cicatrização devem manter suas unhas sempre limpas e muito bem cortadas.
  • O paciente não deve expor-se ao sol enquanto a cor da cicatriz não tiver adquirido uma tonalidade próxima à da pele normal e deve usar filtro solar para proteger a cicatriz, assim como deve fazer com qualquer outra parte da pele.