Lesão pulmonar aguda relacionada a transfusão (TRALI) é...
Feridas e Curativos
Veja alguns dos nossos principais assuntos relacionados à Feridas e Curativos.
Curativo de 3 Pontas
O curativo de três pontas é utilizado nos casos de traumas perfurantes e aspirativos, como por armas de fogo, armas brancas, dentre outros.
Nesses traumas ocorre o PNEUMOTÓRAX ABERTO, onde a abertura na cavidade torácica resulta em desequilíbrio da pressão interna torácica com a pressão externa do ambiente, ocorrendo a entrada de ar pelo ferimento durante a inspiração e acúmulo desse ar entre as pleuras pulmonares.
O pulmão expandirá cada vez menos, a capacidade vital pulmonar diminuirá, levando a dificuldade de ventilação, hipóxia, possivelmente a um Pneumotórax Hipertensivo e até mesmo óbito se não manejado adequadamente.
Como é feito?
Limpar as bordas do ferimento;
Utilizar plástico estéril ou material impermeável disponível no local (para isso pode ser utilizada uma tesoura para corte e adaptação do curativo para o ferimento);
Colocar o curativo sobre a ferida;
Colar 3 pontas do curativo deixando a ponta inferior aberta.
Com a utilização do curativo oclusivo de três pontas, o resultado obtido será uma espécie de válvula de sentido único pois a parte plástica irá impedir o fluxo de ar para o interior do tórax pelo ferimento no momento da inspiração, enquanto que permitirá a passagem de ar e fluidos corporais através do ferimento durante a expiração.
Para isso também é essencial que exista um fluxo de escoamento (gravitacional) por isso o nome e a forma do curativo, deixando o lado aberto do curativo sempre para baixo em relação a gravidade.
Vale lembrar que esse procedimento vai tirar o paciente de um quadro de emergência e de risco de vida imediato, porém não é o tratamento definitivo do doente, que seria sim um Dreno de Tórax após estabilização em ambiente hospitalar.
Referência:
Advanced Trauma Life Support – T.L.S.
National Association of Medical Technicians & Comitee on Trauma of ACS. 1999. 353 p.
Anatomia da Ferida
A ferida é uma lesão que afeta a integridade da pele e dos tecidos subjacentes.
A ferida pode ser classificada de acordo com a causa, a profundidade, a extensão, o grau de contaminação e o estágio de cicatrização.
A anatomia da ferida envolve a compreensão das estruturas que compõem a pele e os tecidos subjacentes, bem como os processos fisiológicos que ocorrem na resposta inflamatória, na formação do tecido de granulação, na contração da ferida e na remodelação do tecido cicatricial.
O conhecimento da anatomia da ferida é essencial para o diagnóstico, a avaliação e o tratamento adequados das feridas.
A Anatomia
As margens, leito e pele perilesional determinam os limites anatômicos das feridas.
Perilesional: área que se estende ao redor da ferida;
Margem: contorno externo da ferida, limite anatômico entre a borda e a pele perilesional;
Leito: área central da ferida no qual a extremidade é limitada pela borda.
Características das Margens
Macerada: apresenta pele de coloração esbranquiçada, pode estar intumescida, fato que ocorre devido ao contato acentuado com exsudato;
Fibrótica: apresenta um tecido de coloração amarela ou branca que adere ao leito da ferida, mostra-se rígida e com consistência endurecida decorrente de áreas cicatrizadas;
Desnivelada: o leito da ferida é mais denso (profundo) do que a margem;
Epibolia: as margens das feridas dobram entre si.
Referência:
CESARETTI IUR. Processo fisiológico de cicatrização da ferida. Pelle Sana. 1998; 2: 10-2.
Exsudato de Feridas: O que precisa saber!
Um exsudato é um líquido que sai de uma ferida, como resultado de um processo inflamatório ou infeccioso. O exsudato pode ter diferentes características, dependendo da fase de cicatrização da ferida e do tipo de lesão. Existem os principais tipos de exsudato de feridas: seroso, serosanguinolento, sanguinolento, purulento e fibrinoso.
Características
O exsudato seroso é um líquido claro e aquoso, que contém poucas células e proteínas. Ele é normalmente produzido na fase inicial da cicatrização, quando a ferida está limpa e sem infecção. O exsudato seroso ajuda a hidratar a ferida e a remover as impurezas.
O exsudato serosanguinolento é um líquido avermelhado, que contém sangue e soro. Ele é comum em feridas traumáticas ou cirúrgicas, que envolvem danos aos vasos sanguíneos. O exsudato serossanguinolento indica que a ferida está vascularizada e em processo de granulação.
O exsudato Sanguinolento ou hemático é um líquido vermelho, rico em sangue e células inflamatórias. Indica uma ferida com sangramento ativo ou recente, que pode ser causado por trauma, infecção ou necrose.
O exsudato purulento é um líquido espesso e amarelado ou esverdeado, que contém células mortas, bactérias e pus. Ele é típico de feridas infectadas ou necrosadas, que apresentam sinais de inflamação e mau cheiro. O exsudato purulento prejudica a cicatrização e requer tratamento específico.
O exsudato fibrinoso é um líquido viscoso e esbranquiçado, que contém fibrina e restos celulares. Ele é formado em feridas crônicas ou estagnadas, que não evoluem para a fase de epitelização. O exsudato fibrinoso forma uma crosta sobre a ferida, impedindo a sua oxigenação e nutrição.
Por que o exsudato pode impedir a cicatrização da ferida?
Enquanto o exsudato é essencial ao processo de cicatrização, ele também pode impedir a cicatrização da ferida. Isso pode acontecer se:
a ferida tiver a quantidade errada de exsudato (muito ou pouco);
o exsudato tiver a composição errada; ou
o exsudato estiver no local errado.
Conforme uma ferida começa a cicatrizar, a quantidade de exsudato que ela produz geralmente diminui. No entanto, muitas feridas crônicas podem ficar estagnadas no estágio inflamatório em que bactérias prejudiciais podem se desenvolver.
Em tais casos, o exsudato pode:
interromper a cicatrização;
retardar ou impedir o crescimento das células;
interferir na disponibilidade do fator de crescimento; e
conter níveis elevados de mediadores inflamatórios, por exemplo, plaquetas, neutrófilos, monócitos/macrófagos e mastócitos.
Isso nos leva de volta ao ‘espaço morto’ e porque é tão importante que essa lacuna seja manejada adequadamente para que a ferida cicatrize.
Conforme a ferida cicatriza, o nível de exsudato que ela produz diminui. No entanto, se a ferida ficar estagnada na fase inflamatória, ela continuará a produzir níveis elevados de exsudato – de moderado a alto.
Por que é importante avaliar o espaço morto
Quando você trata um paciente com uma ferida crônica, seu principal objetivo é ajudar e apoiar o processo de cicatrização da ferida. Saber como conduzir uma avaliação precisa da ferida é essencial.
Avaliações inadequadas de feridas podem levar a escolhas de tratamento incorretos, resultados negativos para o paciente e maior custo de tratamento. Saber o que procurar ao examinar a ferida – e a lacuna entre o leito da ferida e o curativo – lhe dará uma ideia mais clara da condição da ferida o que te ajudará a decidir como fornecerum ambiente ótimo para a cicatrização.
O que procurar ao avaliar o espaço morto
Antes de vermos o processo de avaliação real, é importante lembrar-se de que o tratamento efetivo de feridas vai além da ferida em si.
Ao tratar pessoas com feridas – crônicas ou agudas – é sempre importante realizar uma abordagem holística. Isso significa anotar o histórico do paciente e de sua saúde, além da condição de sua ferida.
Em uma avaliação detalhada da ferida – e do espaço morto, lacuna entre a ferida e o curativo – você deve considerar.
há quanto tempo o paciente está com esta ferida?
qual é a etiologia da ferida (ou seja, o que a causou)?
como ela está cicatrizando? Você vê sinais de progresso?
quais são as características da ferida?
Aqui você deve analisar:
a profundidade da ferida, descolamento, tunelização e fístula
a estrutura e topografia do leito da ferida
a qualidade do tecido: Há sinais de granulação ou necrose?
a pele perilesão (ao redor da ferida) e a borda da ferida
o exsudato, ou líquido que sai da ferida – sua cor, consistência, odor e quantidade.
Com que frequência eu avalio a lacuna?
Você deve fazer uma avaliação completa da ferida crônica pelo menos uma vez por semana ou, se possível, todas as vezes que trocar o curativo. Isso o ajudará a diagnosticar e tratar toda infecção no início. Ao detectar uma infecção no início, você reduz o risco de complicações sérias, tais como infecções que ameaçam o membro ou a vida.
Ao avaliar a ferida, procure pelos seguintes sinais de atenção:
excesso de exsudato, vazamento e sujidades
dano na pele perilesão (por exemplo, maceração, desnudação ou erosão na pele)
Atraso na cicatrização de ferida
sinais de infecção
trocas de curativos frequentes
Referências:
Triangle in Practice (2019) Wound International
Keast, David H. et al. Managing the gap to promote healing in chronic wounds – an international consensus. Wounds International 2020. Vol 11, issue 3
World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Consensus Document. Wound exudate: effective assessment and management. Wounds International, 2019
Adderly, U.J (2010) Managing wound exudate and promoting healing
A Lesões das extremidades e dos tecidos moles são frequentes no atendimento de emergência. Traumas assim podem variar de pequenas escoriações sem gravidade até lesões que colocam a vida do paciente em risco.
As principais causas costumam ser os acidentes de rotina, como distensões, entorses, choques e ferimentos.
Para tratar esses traumas, o mais importante é que a equipe médica tenha agilidade ao proceder com os primeiros-socorros e ao estancar possíveis hemorragias, já que a não observância dessas duas medidas influencia diretamente nas chances de sequelas.
Lesões fechadas
Em situações de lesões dos tecidos moles fechadas não há ruptura da superfície da pele ou das mucosas do corpo. Há, na verdade, um trauma nas camadas inferiores do tecido, podendo gerar edema, equimoses e hematomas.
Na presença desses sinais, o mais indicado é fazer aplicações frias sobre o local para redução do inchaço, da hemorragia e da dor. As lesões fechadas também se beneficiam da imobilização.
Lesões abertas
Costumam ser mais graves e apresentar risco de sequela. Podem ser:
Escoriações, que sangram pouco, mas são extremamente dolorosas.
Feridas incisas (cortes), que apresentam bordos regulares.
Feridas contusas, que são irregulares e apresentam perda de tecido.
Feridas perfurantes, que geram dissociação de um ou mais planos de tecidos.
Eviscerações, que resultam da lesão da parede abdominal e apresentam exteriorização das estruturas intra-abdominais.
Amputações, em que ocorre secção de um membro ou segmento de um membro.
Esfacelos, resultantes de esmagamentos.
Cuidados de Enfermagem
Em feridas abertas, as duas preocupações principais dizem respeito ao controle da hemorragia e à prevenção da infecção. A hemorragia deve ser controlada para cada gravidade. Quanto à infecção, o ideal é recorrer à limpeza imediata com soro fisiológico, lavando abundantemente a ferida para remover o máximo de sujidade possível.
Na sequência, deve-se fazer a desinfecção, aplicando desinfetantes como a iodopovidona. A ferida tem de ser coberta com proteção estéril (compressas embebidas em desinfetante), a fim de evitar a entrada de microrganismos.
O próximo passo é avaliar a existência de lesões nas áreas vizinhas e subjacentes. Havendo corpos estranhos, eles devem ser removidos cuidadosamente, desde que não estejam empalados. Quando removidos, é importante repetir o mesmo procedimento de lavagem da ferida.
Já nas amputações, depois do controle da hemorragia, o profissional de saúde precisa colocar compressas no coto e efetuar compressão manual direta. A limpeza só deve ser feita se a perda sanguínea não for significativa. Sem remover as primeiras compressas, chega a hora de fazer um penso.
Nesses casos, ainda existem cuidados necessários com o membro amputado. Ele precisa ser lavado com SF ou água destilada, envolto em compressas com SF, ensacado, e colocado novamente dentro de um saco com gelo.
Os esfacelos, por sua vez, são traumas graves que podem levar à necessidade de amputação. Devem ser lavados rapidamente e depois cobertos com penso compressivo. Sempre que possível, recomenda-se elevar o membro.
Referências:
TSAO H; SWARTZ MN; WEINBERG AN & JOHNSON RA. Soft tissue Infections: erysipelas, cellulitis and gangrenous cellulites. In: FREEDBERG IM; EISEN AZ; WOLFF K; AUSTEN KF; GOLDSMITH LA; KATZ SI & FITZPATRICK TB, eds. Dermatology in general medicine. 5th ed, McGraw Hill, p. 2213-2231,1999.
FITZPATRICK TB; JOHNSON RA & WOLLF K. Infecções bacterianas sistêmicas. In: Dermatologia: Atlas e texto, 3a ed., McGraw Hill, São Paulo, p. 622-678, 1998.
Sistema de Classificação Skin Tear Audit Research (STAR) – Lesão por Fricção
A lesão por fricção (LF)é uma ferida rasa, limitada à derme e que tem como característica principal a presença de um retalho de pele em algum momento de sua evolução.
O retalho pode ser denominado retalho epidérmico, quando o traumatismo separa a epiderme da derme (ferida de espessura parcial) e retalho dermoepidérmico, que ocorre quando epiderme e derme permanecem unidas e o traumatismo as separa das estruturas subjacentes (ferida de espessura total).
Recentemente foi descrito que as lesões por fricção podem resultar numa separação parcial ou total das camadas externas da pele. Tais lesões podem ocorrer devido à força de cisalhamento, atrito ou a um trauma sem corte, fazendo com que a epiderme se separe a partir da derme (ferida de espessura parcial) ou tanto a epiderme e a derme se separem das estruturas subjacentes (ferida de espessura total) .
Classificação STAR
O Sistema de Classificação Skin Tear Audit Research (STAR) – Lesão por Fricção, classifica essas feridas em cinco categorias que examina a presença/ausência do retalho da pele e sua viabilidade, apresenta um glossário de termos inerentes à LF seguido de orientações.
Equivalente ao Sistema STAR foi desenvolvida uma classificação denominado pelo International Skin Tear Advisory Panel (ISTAP) de Skin Tear Classification que avalia a presença/ausência do retalho cutâneo. Essas lesões podem ser categorizadas em: (Tipo 1) sem perda da pele, (Tipo 2) com perda parcial do retalho, e (Tipo 3) com perda total do retalho.
Categoria 1a: Lesão por fricção, cujo retalho cutâneo pode ser realinhado à posição anatômica normal (sem tensão excessiva); coloração da pele ou do retalho não se apresenta pálida opaca ou escurecida;
Categoria 1b: Lesão por fricção, cujo retalho cutâneo pode ser realinhado à posição anatômica normal (sem tensão excessiva); coloração da pele ou do retalho apresenta-se pálida opaca ou escurecida;
Categoria 2a: Lesão por fricção, cujo retalho cutâneo não pode ser realinhado à posição anatômica normal (sem tensão excessiva); coloração da pele ou do retalho não se apresenta pálida, opaca ou escurecida;
Categoria 2b: Lesão por fricção, cujo retalho cutâneo não pode ser realinhado à posição anatômica normal (sem tensão excessiva); coloração da pele ou do retalho apresenta-se pálida, opaca ou escurecida;
Categoria 3: Lesão por fricção, cujo retalho cutâneo está completamente ausente.
As LFs são lesões pouco estudadas e, consequentemente, subnotificadas, sendo frequentemente confundidas com lesões por pressão. O Brasil é um dos poucos países latinoamericanos com estudos publicados a respeito das LFs e, ainda assim, essas lesões são pouco conhecidas na prática clínica.
Uma das consequências mais comuns, resultante de longa permanência em hospitais, é o aparecimento de alterações da pele, sendo de forma superficial ou profunda.
Integridade da Pele
A manutenção da integridade da pele dos pacientes internados tem por base, o conhecimento de que medidas de cuidado relativamente simples podem garantir com que a pele do paciente se mantenha íntegra durante seu período de internação sendo que, a maioria das recomendações para avaliação e medidas preventivas, podem ser utilizadas de maneira universal, ou seja, tem validade tanto para prevenção de lesão por pressão (LPP) como para quaisquer outras alterações da pele.
Todo paciente deverá ser avaliado sistematicamente na admissão. Essa avaliação deve levar em consideração as fragilidades, vulnerabilidades e fatores de risco para desenvolvimento de alterações da pele. Devem ser utilizadas escalas preditivas, com elevado grau de confiablidade e especificidade.
A avaliação do risco para desenvolvimento de UP deverá ser executada através da Escala de Braden Q, para crianças de 1 a 5 anos, e Escala de Braden, para pacientes com mais de 5 anos.
A avaliação e prescrição de cuidados com a pele é uma atribuição do enfermeiro, sendo a participação da equipe multiprofissional na prevenção das alterações, uma importante
contribuição para a prescrição e planejamento dos cuidados com o paciente em risco.
Poderão ser necessários ajustes nutricionais, intervenções para auxiliar na mobilização ou mobilidade dos pacientes.
Durante a admissão ou readmissão, examine a pele do paciente cuidadosamente para identificar alterações da integridade cutânea e úlceras por pressão existentes.
Para uma apropriada inspeção da pele deve-se ter especial atenção às áreas corporais de maior risco para LP e para regiões corporais com presença de sondas, tubos e drenos.
Medidas preventivas para úlcera por pressão conforme fatores preditivos
Após a identificação dos fatores preditivos e dos pacientes “em risco” para o desenvolvimento de úlcera por pressão, o enfermeiro deve instituir cuidados essenciais com a pele para a manutenção da integridade cutânea e prevenção de lesão por pressão.
Higienização e Hidratação da pele
Limpe a pele sempre que estiver suja ou sempre que necessário. É recomendado a utilização de água morna e sabão neutro para reduzir a irritação e o ressecamento da
pele.
Use hidratantes na pele seca e em áreas ressecadas, principalmente após banho, pelo menos 1 vez ao dia (Nível de Evidência B). A pele seca parece ser um fator de risco
importante e independente no desenvolvimento de úlceras por pressão.
Durante a hidratação da pele, não massagear áreas de proeminências ósseas ou áreas hiperemiadas. A aplicação de hidratante deve ser realizada com movimentos suaves e
circulares.
A massagem está contra-indicada na presença de inflamação aguda e onde existe a possibilidade de haver vasos sanguíneos danificados ou pele frágil. A massagem não
deverá ser recomendada como uma estratégia de prevenção de úlceras por pressão.
2. Manejo da umidade
Proteger a pele da exposição à umidade excessiva através do uso de produtos barreira de forma a reduzir o risco de lesão por pressão. As propriedades mecânicas do estrato
córneo são alteradas pela presença de umidade assim como a sua função de regulação da temperatura.
Controlar a umidade através da determinação da causa; usar absorventes ou fraldas.
Quando possível, oferecer uma comadre ou papagaio em conjunto com os horários de mudança de decúbito.
Observação: Além da incontinência urinária e fecal, a equipe de enfermagem deve ter atenção a outras fontes de umidade, como, extravasamento de drenos sobre a pele, exsudato de feridas, suor e extravasamento de linfa em pacientes com anasarca que são potenciais irritantes para a pele.
Integridade Tissular
Conforme o NANDA, é definido como “dano às membranas mucosas, córnea, pele ou tecidos subcutâneos.”
Considerando que as úlceras vasculares podem comprometer a epiderme e derme ou tecidos mais profundos, que, por definição, a ulceração é uma lesão elementar por solução de continuidade que atinge toda derme e hipoderme, podendo acometer músculos ou ossos, sem tendência a reparação, e, que o diagnóstico de ITP, é compreendido como a condição em que há o dano às camadas da pele, podendo atingir tecidos mais profundos.
Ressalta-se que, no caso de úlceras superficiais, aplicam-se tanto o diagnóstico de integridade de pele prejudicada como integridade tissular prejudicada, mas no caso de úlceras mais profundas, a resposta humana observada é integridade tissular prejudicada.
Portanto, defende-se a hipótese de que as pessoas com úlceras vasculares apresentam integridade tissular prejudicada, relacionada à circulação prejudicada e, na abordagem clínica individualizada, podem ser encontrados outros fatores relacionados, entre aqueles previstos para o diagnóstico de enfermagem de interesse, que precisam ser conhecidos e compreendidos.
Fatores
Fatores mecânicos: traumas de qualquer etiologia, como pancadas e arranhões, que culminam em prejuízo da integridade tissular local. Indicadores avaliados: história de fratura, pancada, escoriação, arranhadura, corte/laceração ou picada de inseto, antes do surgimento da lesão.
Extremos de temperatura: temperatura extremamente fria ou quente, capaz de provocar queimadura nos tecidos corporais. Indicadores avaliados: histórico de aplicação de calor e/ou frio em MMII ou exposição ou contato com temperaturas muito quentes ou frias, com consequente queimadura, antes do surgimento da úlcera.
Radiação: exposição prévia à radiação solar ou radioterapia em MMII acometidos. Indicadores avaliados: histórico de exposição à radiação solar e radioterapia,20antes do aparecimento da lesão.
Irritantes químicos: substâncias que alteram o aporte de nutrientes ou prejudicam o funcionamento das células, interferindo na higidez da pele. Indicadores avaliados: histórico de uso de produtos químicos sobre a pele na perna, que tenha suscitado irritação; histórico de contato da pele com produtos químicos alergênicos; histórico de tabagismo, etilismo e uso anticoncepcional e outros medicamentos, tais como quimioterápicos.
Circulação prejudicada: condições de alteração circulatória venosa, arterial ou ambas, além da linfática, na(s) perna(s). Indicadores avaliados: histórico de alteração das condições circulatórias de MMII existentes na época do surgimento das lesões; exames diagnósticos confirmatórios de alterações vasculares; alteração da perfusão periférica, edema, pulsos periféricos diminuídos ou ausentes, palidez à elevação dos MMII, presença de lipodermatoesclerose, hemossiderose, varizes, veias reticulares e o Índice Tornozelo-Braço (ITB) menor que 0,9.
Déficit de líquidos: condições de hidratação do organismo inadequado para manter a homeostase. No contexto das úlceras vasculares, essa condição foi considerada coadjuvante, não sendo um evento que por si só seja causa direta de prejuízo na integridade, com perda da solução de continuidade do tegumento. Indicadores avaliados: relato de ingestão hídrica alterada para menos, na época do surgimento da lesão.
Mudanças no turgor: alterações na textura da pele. Turgor aumentado ou diminuído configuram-se fatores coadjuvantes. Indicadores avaliados: histórico de edema, lipodermatoesclerose em MMII.
Fatores nutricionais: excesso ou déficit de substâncias participantes na higidez dos tecidos e processo de cicatrização. Indicadores avaliados: relato de ingestão de alimentos em quantidade ou qualidade fora dos padrões recomendados para adultos, perda de apetite; Índice de Massa Corporal (IMC) menor que 20 kg/m2 ou igual ou maior que 25 kg/m2.
Déficit de conhecimento: conhecimento inadequado/insuficiente sobre a prevenção das lesões e de suas complicações. Trata-se de um fator coadjuvante, não sendo causa direta. Indicadores avaliados: pertinência das informações que o indivíduo referiu dispor na época anterior ao surgimento da lesão, e práticas inadequadas de autocuidado relacionados à lesão.
Mobilidade física prejudicada: redução da capacidade de movimentação das pernas, que dificulta a pessoa de proteger-se de episódios de contato com áreas de pressão ou diminuição da articulação do tornozelo, capaz contribuir para a diminuição da função adequada da bomba da panturrilha. Indicadores avaliados: uso de talas ou demais dispositivos para imobilização física do membro acometido e história de diminuição da capacidade de flexão e extensão plantar, antes do aparecimento da lesão.
Características
tecido lesado: tecido que apresenta lesão celular reversível no qual se observam mudanças no trofismo, turgor, elasticidade, microambiente, e/ou coloração, porém sem a perda da solução de continuidade. A lesão celular pode ocorrer devido a: hipóxia, alteração da composição do microambiente, alterações metabólicas, alterações nutricionais, resposta inflamatória crônica, ou exposição a agentes químicos. As lesões do tecido, no contexto de úlceras vasculares, são evidenciadas pela presença de lipodermatoesclerose, hemossiderose, edema, eritema, hipotricose, cianose, palidez tecidual. A lesão tecidual pode progredir até a destruição do mesmo.
tecido destruído: tecido em que ocorreu lesão celular irreversível, com exposição de tecidos (derme, subcutâneo, fáscia muscular, músculo, tendão, osso), evidenciando perda de substância ou ausência de tecidos esperados, de acordo com a anatomia do local ou presença de necrose tecidual (escara e/ou esfacelo).
Referências:
Malaquias SG, Bachion MM, Martins MA, Nunes CA de B, Torres G de V, Pereira LV. Impaired tissue integrity, related factors and defining characteristics in persons with vascular ulcers. Texto contexto – enferm [Internet]. 2014Apr;23(Texto contexto – enferm., 2014 23(2)). Available from: https://doi.org/10.1590/0104-07072014001090013
Meneses, L. B. de A., Medeiros, F. de A. L., Oliveira, J. S., Nóbrega, M. M. L. da ., Silva, M. A. da ., & Soares, M. J. G. O.. (2020). Validation of interventions for risk of impaired skin integrity in adult and aged patients. Revista Brasileira De Enfermagem, 73(Rev. Bras. Enferm., 2020 73(4)). https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0258
Bolha Rota: O que é?
Um Flictena ou Bolha, é uma pequena bolsa de fluído corporal (linfa, soro, plasma, sangue ou pus) dentro das camadas superiores da pele, tipicamente causadas por fricção forçada, queimaduras, congelamento, exposição a produtos químicos ou infecção.
A maioria das bolhas são preenchidas com um líquido claro, seja soro ou plasma.
Mas quando a mesma é rompida, é denominado de Bolha Rota. Isso quer dizer que, de alguma forma, foi rompida por meios mecânicos (através de dispositivos pontiagudos), ou pelo movimento de fricção, o que pode romper acidentalmente.
Geralmente quando a Bolha Rota é aparente, a base de onde foi formado o Flictena possui característica rósea, brilhante ou úmida, e dolorosa nos primeiros dias, e partes da pele (epiderme), podem ficar soltas e presas ao redor da Bolha Rota, podendo em alguns casos realizar desbridamento da pele, para que ocorra uma cicatrização eficaz.
Alguns Cuidados
– Quando as bolhas estão íntegras e o tempo decorrido da queimadura até o atendimento for menor que 1 hora: devem ser aspiradas com agulha fina estéril, mantendo-se íntegra a epiderme como uma cobertura biológica à derme queimada, já que a retirada do líquido da flictena remove também os mediadores inflamatórios presentes, minimizando a dor e evitando o aprofundamento da lesão;
– Se maior que 1 hora: manter a flictena íntegra; se a flictena estiver rota: fazer o desbridamento da pele excedente, costuma-se remover a epiderme solta, a fim de aplicar os curativos sobre o tecido viável. É importante lembrar que a derme viável sob as bolhas mostrar-se-á bastante dolorosa;
– O rompimento da bolha sem assepsia multiplica o risco de infecção bacteriana secundária e não é recomendável;
Observação
As queimaduras que envolvem bolhas são classificadas como de 2º grau. Afetam a epiderme e parte da derme.
Elas podem ser classificadas como superficiais, quando a base da bolha é rósea, úmida e dolorosa; ou profundas, quando a base da bolha é branca, seca, indolor e menos dolorosa (profunda).
A restauração das lesões ocorre entre 7 e 21 dias.
3.Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Cartilha para tratamento de emergência das queimaduras. (Série F. Comunicação e Educação em Saúde). Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012:20p. :il. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartilha_tratamento_emergencia_queimaduras.pdf
Skin Tears: Lesão por Fricção
Você já ouviu falar no termo “Skin Tears”? Nada mais é do que a lesão por fricção, ou seja, é um tipo de ferida traumática associada à pele frágil e delicada. A prevenção destas lesões na pele, especialmente em pessoas idosas, é um desafio porque mesmo pequenos movimentos ou toques podem resultar em danos à pele – a pele “rasga”.
A remoção de adesivos é outra forma de ferir esta pele delicada. Idade avançada, raça branca, pele seca, quedas e batidas e ingestão nutricional inadequada são alguns dos fatores de risco.
Ocorrendo principalmente nas extremidades de idosos e pode levar à:
separação da epiderme da derme (ferida de espessura parcial);
ou separar totalmente a epiderme e a derme das estruturas subjacentes (ferida de espessura total);
Estima-se que, a cada ano, 1,5 milhões de lesões por fricção acometem idosos institucionalizados e que, até 2030, o número de indivíduos em alto risco para essas lesões será de 8,1 milhões de pessoas, somente nos Estados Unidos.
Fazendo-se cálculos em porcentagem em níveis totais deste tipo de problema, conseguimos descobrir o maior local onde ocorre este tipo de lesão:
– 80% em antebraço e mãos;
– 42% em cotovelos;
– 22% em pernas;
– 13% em mãos;
Quais são os Fatores de Risco?
História prévia de lesão por fricção;
dade avançada;
Sexo feminino;
Raça branca;
Ingestão nutricional inadequada;
Equimoses ou hematomas;
Edema;
Pele seca e descamativa;
Dependência para as atividades de vida diárias;
Mobilidade prejudicada;
Rigidez e espasticidade;
Curativos e fitas adesivas;
Uso prolongado de corticóides;
Problemas vasculares;
Problemas pulmonares;
PELOS FATORES INATOS:
Síndrome de Ehlers-Danlos;
Deficiência da prolidase;
Osteogênese imperfeita;
Epidermólise bolhosa;
PELOS FATORES ADQUIRIDOS:
Envelhecimento;
Nutrição desfavorável;
Exposição solar;
Uso de alguns tipos de fármacos;
Como prevenir as lesões?
1. Utilizar sabonete com pH balanceado;
2. Utilizar água morna e não friccionar (não esfregar) a pele;
3. Reduzir o tempo do banho;
4. Aplicar, sem massagear, creme umectante (hidratante) com nutrientes especiais em todo corpo (não aplicar nas lesões);
5. Introduzir uma dieta balanceada e considerar a possibilidade de acrescentar nos intervalos uma dieta balanceada industrializada;
Obs: Para pessoas com pele muito frágil é recomendável o banho a cada dois dias, procedendo a higiene íntima diária e a aplicação de cremes umectantes (hidratantes) duas vezes ao dia.
Quais são os tratamento das lesões?
1. A limpeza inicial é muito importante para prevenir infecção e deve ser suficiente para remover toda sujidade de forma delicada para não traumatizar mais e não causar dor. Lavar abundantemente com soro fisiológico é uma boa opção.
2. Para controlar o sangramento, uma boa opção é a cobertura com alginato de cálcio.
3. Realinhar o retalho – quando possível, deve-se “ajeitar” a pele alinhando-a delicadamente sobre a lesão.
4. Opções:
a. Cobrir a ferida com curativo de silicone mantém o retalho no local, reduz a dor e pode ser trocado uma vez por semana. Como é poroso permite que o exsudato (líquido que sai da ferida) passe para as compressas – cobertura secundária – que deve ser trocada diariamente.
b. Hidrogel em placa.c. Compressa de petrolatum.
Obs: para evitar que a pele ao redor fique macerada (excesso de umidade) deve-se protegê-la com produtos de barreira.
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Lesões Cutâneas
As lesões cutâneas incluem qualquer anomalia que ocorre na pele, de uma pequena escoriação a uma ferida profunda.
As lesões cutâneas podem ser a consequência de diversas doenças de pele. Estes incluem:
Lesão física;
Alergia a alimentos/substâncias. Os alérgenos comuns são: leite, ovos, grãos de pólen, grama, etc.;
Doenças de pele, tais como: dermatite de contato, eczema, psoríase, sarampo, rubéola, varicela, queratose seborréica, furunculose, tinea, etc.
As lesões primárias são divididas em:
Lesões primária ou primitiva, são as consequências de uma doença inflamatória da pele;
Lesões secundárias são evolução das lesões primárias.
MORFOLOGIA PRIMÁRIA
– Cistos: Conhecidos popularmente por “cistos sebáceos”, os cistos encontrados com maior frequência são os epidérmicos e os triquilemais. O conteúdo de ambos não é sebo e sim queratina, a substância que forma a camada mais superficial da pele.
– Fissura: É uma fenda estreita e profunda na pele que se estende à carne, causado devido ao ressecamento da pele, e ocorre nos cantos da boca e nas mãos e pés.
– Mácula: São lesões planas e não palpáveis, em geral com diâmetro <10 mm. As máculas representam alteração da cor, não são elevadas ou deprimidas, se comparadas com a superfície da pele. Placa é uma grande mácula. Os exemplos incluem efélides, nevos planos, tatuagens, manchas em vinho do porto e exantemas devido à infecção por riquétsias, rubéola, sarampo e algumas erupções alérgicas por drogas.
– Nódulo: São pápulas firmes ou lesões que se estendem na derme ou no tecido subcutâneo. São exemplos os cistos, lipomas e fibromas.
– Pápula: São lesões elevadas, em geral com diâmetro < 10 mm e que podem ser sentidas ao tato ou à palpação. Os exemplos abrangem nevos, verrugas, líquen plano, picadas de inseto, queratoses seborreicas e actínicas, algumas lesões de acne e câncer de pele. O termo “maculopapular” é frequentemente impreciso e usado de maneira imprópria para descrever diversos exantemas eritematosos da pele; por ser inespecífico e facilmente mal empregado, esse termo deve ser evitado.
– Pólipo: O pólipo fibroepitelial, também conhecido como acrocórdon ou molusco pendulo, consiste em lesões de pele, benignas, assimétricas, geralmente decorrentes do atrito de roupas, joias, ou até mesmo do próprio cabelo ou unhas, com a pele. Os locais mais comuns de se encontrar estas lesões são no pescoço, face, axilas, porção superior do tronco, pálpebras e também no aparelho urinário de indivíduos de meia-idade ou idosos. Alguns fatores podem colaborar para o surgimento dos pólipos fibroepiteliais como obesidade, gravidez, menopausa e distúrbios endócrinos. Alguns pesquisadores acreditam que a presença dessa lesão pode indicar uma maior probabilidade de desenvolver pólipos de cólon.
– Pústula: São vesículas que contêm pus. São comuns em infecções bacterianas e foliculites, podendo ser encontradas em algumas doenças inflamatórias, como na psoríase pustulosa.
– Vesícula: São bolhas pequenas contendo líquido claro, com diâmetro < 10 mm. São características de infecções herpéticas, dermatite de contato alérgica aguda e algumas doenças bolhosas autoimunes (p. ex., dermatite herpetiforme).
– Bolha: São lesões com diâmetro > 10 mm, contendo líquido claro. Podem ser causadas por queimaduras, picadas, dermatite de contato irritativa ou alérgica e reações a drogas. As doenças bolhosas autoimune clássicas compreendem o pênfigo vulgar e o penfigoide bolhoso. As bolhas também podem surgir em doenças hereditárias que apresentam fragilidade cutânea.
CUIDADOS BÁSICOS DE ENFERMAGEM:
– Conservação da integridade da pele;
– Secar a pele sem fricção e hidratação;
– Evitar a maceração;
– Proteger as mãos do contato com a água e frio;
– Não abusar do uso do sabão;
– Utilização de luvas protetores com contato direto à lesão;
– Administração de medicação prescrita;
– Valorizar a área afetada;
– Controlar os fatores ambientais quanto a Tª e ambiente;
– Cuidados para o alívio de moléstias;
– Prevenir e tratar a sequelas da pele;
– Melhorar a autoestima do paciente;
– Alternativas para a melhoria da autoimagem;
– Educação para o autocuidado da pele;
– Informar sobre os cuidados da pele;
– Orientar sobre os hábitos alimentários;
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Técnicas de Curativos
Em um ambiente onde seja em uma Uti, enfermaria, ou na residência do cliente, é indispensável o bom conhecimento técnico para realizar os curativos, acompanhar as cicatrizações e controlar as possíveis infecções. Quem poderá avaliar as feridas, e indicar o tipo de tratamento, é o enfermeiro, onde o mesmo realiza o exame físico e a anamnese. O técnico de enfermagem as executa, de forma correta, anota os aspectos e características da ferida, e acompanha juntamente com o enfermeiro a evolução da mesma.
Exemplo de carrinho de curativo.
Um bom curativo começa com uma boa preparação do carro de curativos. Este deve ser completamente limpo. Deve-se verificar a validade de todo o material a ser utilizado. Quando houver suspeita sobre a esterilidade do material que deve ser estéril, este deve ser considerado não estéril e ser descartado. Deve verificar ainda se os pacotes estão bem lacrados e dobrados corretamente.
O próximo passo é um preparo adequado do paciente. Este deve ser avisado previamente que o curativo será trocado, sendo a troca um procedimento simples e que pode causar pequeno desconforto. Os curativos não devem ser trocados no horário das refeições. Se o paciente estiver numa enfermaria, deve-se usar cortinas para garantir a privacidade do paciente. Este deve ser informado da melhora da ferida. Esse métodos melhoram a colaboração do paciente durante a troca do curativo, que será mais rápida e eficiente.
A limpeza das mãos com água e sabão, que deve ser feita antes e depois de cada curativo. O instrumental a ser utilizado deve ser esterilizado; deve ser composto de pelo menos uma pinça anatômica (par de ferro), duas hemostáticas e um pacote de gaze; e toda a manipulação deve ser feita através de pinças e gazes, evitando o contato direto e consequentemente menor risco de infecção.
Exemplo de bandeja de curativo.
Deve ser feita uma limpeza da pele adjacente à ferida, utilizando uma solução que contenha sabão, para desengordurar a área, o que removerá alguns patógenos e vai também melhorar a fixação do curativo à pele. A limpeza deve ser feita da área menos contaminada para a área mais contaminada, evitando-se movimentos de vai-e-vem.
Nas feridas cirúrgicas, a área mais contaminada é a pele localizada ao redor da ferida, enquanto que nas feridas infectadas a área mais contaminada é a do interior da ferida. Deve-se remover as crostas e os detritos com cuidado; lavar a ferida com soro fisiológico em jato, ou com PVPI aquoso (em feridas infectadas, quando houver sujidade e no local de inserção dos cateteres centrais); por fim fixar o curativo com atadura ou micropore.
Em certos locais o micropore não deve ser utilizado, devido à motilidade (articulações), presença de pêlos (couro cabeludo) ou secreções. Nesses locais deve-se utilizar ataduras. Esta vede ser colocada de maneira que não afrouxe nem comprima em demasia. O enfaixamento dos membros deve iniciar-se da região dista para a proximal e não deve trazer nenhum tipo de desconforto ao paciente.
O micropore deve ser inicialmente colocado sobre o centro do curativo e, então, pressionando suavemente para baixo em ambas as direções. Com isso evita-se o tracionamento excessivo da pele e futuras lesões.
O micropore deve ser fixado sobre uma área limpa, isenta de pêlos, desengordurada e seca; deve-se pincelar a pele com tintura de benjoim antes de colocar o mesmo. As bordas devem ultrapassar a borda livre do curativo em 3 a 5 cm; a aderência do curativo à pele deve ser completa e sem dobras. Nas articulações o micropore deve ser colocado em ângulos retos, em direção ao movimento.
Durante a execução do curativo, as pinças devem estar com as pontas para baixo, prevenindo a contaminação; deve-se usar cada gaze uma só vez e evitar conversar durante o procedimento técnico. Os procedimentos para realização do curativo, devem ser estabelecidos de acordo com a função do curativo e o grau de contaminação do local.
Obedecendo as características acima descritas, existem os seguintes tipos de curativos padronizados:
CURATIVO LIMPO
Ferida limpa e fechada;
O curativo limpo e seco deve ser mantido oclusivo por 24 horas;
Após este período, a incisão pode ser exposta e lavada com água e sabão;
Utilizar PVPI tópico somente para ablação dos pontos.
CURATIVO COM DRENO
O curativo do dreno deve ser realizado separado do da incisão e o primeiro a ser realizado será sempre o do local menos contaminado;
O curativo com drenos deve ser mantido limpo e seco. Isto significa que o número de trocas está diretamente relacionado com a quantidade de drenagem;
Se houver incisão limpa e fechada, o curativo deve ser mantido oclusivo por 24 horas e após este período poderá permanecer exposta e lavada com água e sabão;
Sistemas de drenagem aberta (p.e. penrose ou tubulares), devem ser mantidos ocluídos com bolsa estéril ou com gaze estéril por 72 horas. Após este período, a manutenção da bolsa estéril fica a critério médico.
Alfinetes não são indicados como meio de evitar mobilização dos drenos penrose, pois enferrujam facilmente e propiciam a colonização do local;
A mobilização do dreno fica a critério médico;
Os drenos de sistema aberto devem ser protegidos durante o banho.
CURATIVO CONTAMINADO
Estas normas são para feridas infectadas e feridas abertas ou com perda de substância, com ou sem infecção. Por estarem abertas, estas lesões são altamente susceptíveis à contaminação exógena.
O curativo deve ser oclusivo e mantido limpo e seco;
O número de trocas do curativo está diretamente relacionado à quantidade de drenagem, devendo ser trocado sempre que úmido para evitar colonização;
O curativo deve ser protegido durante o banho;
A limpeza da ferida deve ser mecânica com solução fisiológica estéril;
A anti-sepsia deve ser realizada com PVP-I tópico;
As soluções anti-sépticas degermantes são contra-indicadas em feridas abertas, pois os tensoativos afetam a permeabilidade das membranas celulares, produzem hemólise e são absorvidos pelas proteínas, interferindo prejudicialmente no processo cicatricial;
Gaze vaselinada estéril é recomendada nos casos em que há necessidade de prevenir aderência nos tecidos;
Em feridas com drenagem purulenta deve ser coletada cultura semanal (swab), para monitorização microbiológica;
Tipos de Feridas
Agudas – São feridas traumáticas. Características de cicatrização:
– O processo de cicatrização dura cerca de 06 dias. Sangra ⇒ Coagula ⇒ Desidrata ⇒ Crosta.
Crônicas – São feridas de longa duração. Características de Cicatrização:
– O processo de cicatrização é extenso.
Migração Celular ⇒Limpeza da Lesão por Fagocitose ⇒ Granulação ⇒ Contração dos Bordos ⇒Epitelização ⇒Remodelagem.
Finalidade
Tem como finalidade :
Aliviar a dor (Analisar a possibilidade de fazer analgesia prévia).
Evitar traumas (Aplicar e retirar as coberturas sem traumas, umedecendo a ferida sempre que necessário. Limpar a ferida com solução salina em jatos, utilizando seringa de 20Ml e agulha 40x 12)
Evitar a Infecção (Utilizar técnica estéril e proteger as feridas abertas).
Manter a ferida com umidade natural (Após a limpeza da ferida, secar apenas os bordos da ferida).
Tratar as cavidades no caso de feridas crônicas (Ocupar o espaço morto com coberturas, favorecendo a cicatrização mais rápida).
Tratar as necroses no caso de feridas crônicas (Remover tecido necrótico para acelerar a cicatrização).
Tratamento para Feridas
Feridas Agudas:
Feridas Crônicas:
Materiais utilizados para tratamento de feridas
O que observar e anotar sobre as Feridas:
Localização anatômica;
Aspecto dos Tecidos Adjacentes: Edema, Coloração, Pulso;
Em caso de dúvida, comparar com o membro não acometido pela ferida;
Medidas da Ferida – mensurar em sua extensão e profundidade em centímetros na admissão e semanalmente para observar a evolução do tratamento;
No caso de haver exposição óssea, prevenir osteomielite;
Aspecto e quantidade do exsudato: Seroso, purulento, Sanguinolento, misto;
Bordos da ferida: Contração, Maceração, Integridade;
Tecidos da ferida: Granulação, Esfacelo, Necrose.
Coleta de Material: A coleta de material, para avaliação de microorganismos nas feridas, deve ser feita com técnica asséptica, após a limpeza da ferida com soro fisiológico 0.9% e, preferencialmente, aspirar o exsudato (se houver coleções fechadas). Se não for possível, o swab só tem valor se colhido profundamente em tecido limpo (livre de esfacelo e necrose) para não dar falso resultado, ou seja, detectar apenas a colonização da ferida. O material colhido deve ser encaminhado ao laboratório o mais brevemente possível.
Placas de Hidrocolóides
Os Hidrocolóides são curativos contendo agentes em formato gelatinoso, geralmente carboximetilcelulose sódica (NaCMC), pectina e gelatina. São normalmente embalados em placas de filme ou espuma de poliuretano, autoadesivas algumas e impermeáveis à água. De acordo com cada fabricante, a superfície de contato com a ferida pode apresentar variações. Estão disponíveis em placas mais finas ou mais espessas de diferentes formas. Pode ser encontrado também em formato de pasta, empregadas para preenchimento de cavidades.
Os Hidrocolóides atuam por interação com os exsudatos formando um composto úmido gelatinoso entre o curativo e o leito da úlcera; este composto propicia o desbridamento autolítico, otimizando assim a formação do tecido de granulação. Por outro lado, acredita-se que, proporcionando uma cobertura das terminações nervosas expostas no leito da ferida, os Hidrocolóides também auxiliam na diminuição da dor, muito embora os mecanismos que lhes conferem esse atributo ainda não estejam bem elucidados.
Em estado intacto os Hidrocolóides são impermeáveis aos vapores de água, mas com o processo de gelatinização no leito da ferida, o curativo se torna progressivamente mais permeável. A perda de água através do curativo aumenta sua capacidade de contribuir com a formação do exsudato. Por ocasião de sua retirada percebe-se a presença de componente líquido parecido com pus e a emissão de odor característico às vezes bastante intenso.
Os Hidrocolóides diminuem os eventos infecciosos na medida em que oferecem certa barreira bacteriana. É preciso estar atento para a possibilidade de proliferação de anaeróbios em determinados pacientes.
Indicações principais:
Curativo primário ou secundário em feridas com exsudatomínimo ou leve.
Vantagens:
Propicia desbridamento autolítico;
Dificulta a invasão bacteriana;
Pode reduzir a dor;
Fácil de aplicar
É autoadesivo e de fácil modelagem ao local;
Capacidade de absorção de leve a moderada;
Pode ser utilizado sob terapia compressiva;
Reduz o trauma em áreas de pressão;
A troca pode ser feita de 03 a 07 dias (de acordo com as características da ferida).
Desvantagens:
Pode aderir fortemente à pele com possibilidade de trauma ao ser removido, razão pela qual sua remoção deve ser feita com os devidos cuidados. Atenção especial quando aplicado sobre pele friável;
Com o calor e a fricção amolece e perde o formato;
Pode provocar hipergranulação;
Não aplicável em feridas com espaços cavitários (exceto no formato pasta).
Obs.: Os hidrocolóides já são conhecidos e utilizados há mais de 20 anos e, apesar de raros, alguns podem provocar dermatite de contacto decorrente de substâncias usadas para conferir maior adesividade ao curativo.
Desaconselhável em:
Feridas com exsudato moderado ou abundante;
Feridas com franca infecção;
Pele do entorno da ferida: muito friável, com eczema ou muito macerada;
Feridas com exposição de músculos, tendões ou estruturas ósseas;
Alguns fabricantes desaconselham o uso em vasculite ativa;
Alguns autores recomendam EXTREMA CAUTELA em diabéticos, vasculite e feridas com componente isquêmico “devido risco aumentado de infecção por anaeróbios”.
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