Otorrinolaringologia

Vertigem

Podemos tomar por vertigem, ilusões de movimento do corpo ou do ambiente. Muitos autores associam à vertigem um caráter rotatório, diferenciando assim de tontura.

O sistema vestibular, o sistema nervoso (central ou periférico), o estado emocional, os olhos, o coração, o sistema respiratório, os rins, o estado hematológico e as articulações podem contribuir para o surgimento de tontura.

Causas

A vertigem é um sintoma e abrange diversas doenças e síndromas. Pode ser causada por um variado número de patologias (ou doenças) que podem afetar o sistema vestibular periférico ao nível do ouvido interno (vertigem periférica) ou o sistema nervoso central (vertigem central).

Genericamente, as causas de vertigem dividem-se em agudas, agudas recorrentes ou crónicas. São apresentados, seguidamente, alguns exemplos mais comuns de cada uma:

1 – Vertigens agudas

1.1 – Agudas com defict auditivo:

  • Cerumen no CAE;
  • Otite média: infecção no ouvido médio (Serosa, supurada, Colesteatomatosa);
  • Labirintite: viral, bacteriana ou auto-imune;
  • Traumatismo crânio-encefálico (fratura petrosa, fístula perilinfática);
  • Ingestão medicamentosa / substâncias tóxicas.

1.2 – Agudas sem defict auditivo:

  • Nevrite Vestibular: é a 3ª causa mais comum de vertigem. Geralmente é incapacitante e associada a náuseas e vómitos. Tem a duração de 3 a 5 dias e poderá ser precedida de infecção viral. O prognóstico é bom;
  • AVC cerebeloso;
  • Doenças desmielinizantes como, por exemplo, a esclerose múltipla. Pode ser o1º sintoma em 5-12% dos casos;
  • Cerebelite aguda;
  • Tumor de fossa posterior;
  • Vertigem central posicional.

2 – Vertigens agudas recorrentes

2.1 – Duração de segundos a minutos:

  • Vertigem posicionalparoxística benigna (VPPB): Há deslocação de otólitos (frequentemente chamados “cristais” do ouvido) para os canais semicirculares (que são “sensores de movimento”). O canal mais frequentemente afetado é o posterior. Os episódios são curtos, por vezes, com desequilíbrio residual durante horas. Não há perda auditiva;
  • Pré-sincope: causa tontura e não vertigem e pode ter múltiplas causas sistémicas;
  • Epilepsia;

2.2 – Duração de minutos a horas:

  • Equivalentes migranosos;
  • Ansiedade / Ataques de Pânico;
  • “MotionSickness”: Tem maior prevalência na enxaqueca e ocorre quando há um conflito de aferências sensoriais vestibulares e visuais;

2.3 – Duração de horas a dias:

  • Síndrome de Meniére: Doença idiopática associada ao aumento da pressão endolinfática. O seu diagnóstico é clínico e é caracterizado por crises vertiginosas com duração de horas, hipoacúsia flutuante geralmente nas baixas frequências e acufenos com agudização nas crises. Pode haver sensação de plenitudeaural. A sua história natural é imprevisível.
  • Fístula perilinfática;
  • Doenças metabólicas.

3 – Vertigens crônicas (desequilíbrio)

3.1 – Centrais (neoformações, deformidades congénitas, doenças metabólicas, …)

3.2 – Periféricas (presbiestasis, ototóxicos, radiação, meningite, labirintite, malformações hereditárias, …)

Diagnóstico

A história clínica ajuda ou permite ao médico distinguir entre vertigem e outras formas de tontura ou perturbação do equilíbrio. O diagnóstico é feito pela clínica (sinais e sintomas do doente) com auxílio de exames auxiliares de diagnóstico.

1. História Médica Prévia

  • Antecedentes Otorrinolaringológicos ou Neurológicos;
  • Doenças crônicas endócrinas ou metabólicas;
  • Fatores de risco cardiovasculares;
  • Infeções prévias;
  • Traumatismos;
  • Medicação habitual.

2. História da doença atual

É de extrema importância a caracterização precisa dos sintomas e a sua temporalidade:

  • Início súbito ou insidioso das queixas;
  • Episódio inicial ou recorrente;
  • Duração das queixas (segundos, minutos, horas ou dias). A vertigem nunca é permanente ou contínua. Mesmo numa lesão vestibular permanente, o sistema nervoso central é capaz de se adaptar ao “defeito” de forma a que a vertigem vá desaparecendo ao fim de dias ou semanas. As vertigens ou tonturas constantes que duram meses não são de causa vestibular. Podem sim existir episódios frequentes de vertigem/tontura ao longo de meses;
  • Fatores de agravamento ou desencadeantes como por exemplo determinados movimentos (por exemplo, deitar na cama para dormir ou levantar da cama ao acordar) ou ansiedade, stress ou fatores emocionais…
  • Sintomas acompanhantes como a hipoacusia, acufeno (zumbido no ouvido), náuseas(enjoo), vómitos, cefaleias (ou dores de cabeça) ou outros sintomas.

3. Exame Físico

  • Otoscopia;
  • Exame Neurológico (Pares cranianos, Postura, Coordenação, Marcha, Propriocepção, Nistagmo, …);
  • Exame Vestibular (Nistagmo, Reflexo Vestibulo-Ocular..);

4. Exames Auxiliares de Diagnóstico

Os exames auxiliares de diagnóstico devem ser usados criteriosamente, a saber:

  • Audiometria;
  • Testes Sanguíneos (Serologia, bioquímica, …);
  • Imagiologia (tomografia computorizada (TAC) e ressonância magnética (RM), etc..);
  • Testes vestibulares – os testes vestibulares não são diagnósticos mas auxiliam nesse mesmo diagnóstico. Alguns dos exames realizados são a Videonistagmografia, Electrococleografia, VHIT, Posturografia Dinâmica, entre outros.

O médico responsável pelo diagnóstico da vertigem é o Otorrinolaringologista (especialista em otorrinolaringologia).

Complicações

As complicações da vertigem dependem da patologia de base. Nas causas otorrinolaringológicas algumas das complicações são a surdez e/ou acufeno (zumbidos) permanentes.

As quedas e fraturas são outra complicação potencialmente grave sobretudo no idoso.

Tratamento

Na vertigem, o tratamento depende das causas subjacentes, que como vimos anteriormente podem ser inúmeras. Veja mais informação em causas da vertigem e seu tratamento em cada uma das patologias relacionadas.

Existem alguns medicamentos ou remédios que permitem fazer um controle sintomático (aliviar os sintomas). Genericamente, o tratamento medicamentoso sintomático baseia-se em medicamentos como os supressores vestibulares, os anti-histamínicos, as benzodiazepinas e os antiemeticos. Esta medicação ajuda no controlo dos sintomas, ou seja, são “medicamentos antivertiginosos”.

Após um síndrome vertiginoso por uma lesão vestibular periférica vai haver compensação central desse défice. A reabilitação vestibular auxilia na recuperação em doentes com hipofunção vestibular periférica uni ou bilateral. Pensa-se que também tem utilidade nas causas centrais.

Um doente com vertigem prefere ficar em repouso, no entanto a reabilitação vestibular vai obriga-lo a realizar exercícios que constituem um desafio promovendo a adaptação e substituição estratégica contrariando desta forma a inatividade que tem efeitos secundários adversos (perda da condição física e psicológica que constituem o principal obstáculo à sua recuperação).

O tempo de resolução da doença, ou seja, o tempo que demora a passar, é muito variável entre patologias podendo ser mais célere com o recurso à terapêutica (mais uma vez dependendo da patologia).

O doente nunca deve automedicar-se ou tentar qualquer tipo de tratamento caseiro ou natural sem consultar primeiro o médico otorrinolaringologista, sob pena de poder agravar o seu quadro clínico. A medicação referida deve ser sempre prescrita pelo seu médico assistente que deverá tomar sempre de acordo com a receita médica.

Referências:

  1. https://forl.org.br/Content/pdf/seminarios/seminario_19.pdf

Fantosmia: Alucinação Olfativa

Fantosmia é a percepção de odores sem que haja estímulo, ou seja, a pessoa sente o cheiro de algo que realmente não está ali.

O que causa a Fantosmia?

Existem algumas causas para fantosmia, mas uma das mais comuns e bem documentado envolve lesão cerebral ou convulsões no lobo temporal. Durante uma convulsão do lobo temporal a vítima raramente desmaia, mas geralmente desmaia e não consegue se lembrar de nada que aconteceu durante a apreensão.

Várias pessoas que tiveram essas crises, no entanto, recordar ter fantosmia pouco antes de desmaiar.

Tratamento

Quando a fantosmia está relacionada a problemas nasais, as pessoas podem perceber um cheiro mais forte em uma narina do que na outra.

Lavagens com soro fisiológico e compressas anestésicas geralmente ajudam a reduzir o cheiro.

Também está relacionada ao cérebro ou ao sistema nervoso central, os cheiros costumam ser mais persistentes.

Eles podem ser perceptíveis durante o dia e a noite, e ambas as narinas, ao invés de apenas uma, sentem o mesmo cheiro, devendo ser tratado com o médico neurologista.

Referências:

  1. PALHETA NETO, Francisco Xavier et al. Anormalidades sensoriais: olfato e paladar. v. 15, n. 3, p. 350-358, 2011.

Atresia de Coana

A Atresia de Coana é uma malformação congênita e corresponde à falha no desenvolvimento da comunicação entre cavidade nasal posterior e nasofaringe.

A apresentação unilateral é a mais frequente, pois o lactente apresenta desconforto respiratório e obstrução nasal persistente, sendo motivo de internações recorrentes, quando não diagnosticado precocemente.

Clinicamente, pode ser diagnosticada pela falha na progressão da sonda nasal, ou pelo surgimento precoce dos sintomas supracitados.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito, habitualmente, ainda na infância, especialmente se a atresia de coana for bilateral. Nesses casos, o recém-nascido apresenta insuficiência respiratória, logo após o parto.

Entretanto, quando unilateral, alguns pacientes passam muitos anos sem diagnóstico e, consequentemente, sem tratamento.

Nesses casos, a pessoa apresenta obstrução nasal total de uma das narinas e, frequentemente, há necessidade de respirar pela boca, o que pode acarretar em problemas no crescimento e desenvolvimento dos ossos da face, como arcada dentária superior, palato duro (céu da boca), entre outros.

Um teste simples para avaliar se a obstrução nasal pode decorrer de uma atresia de coana é colocar um pequeno espelho (como os de maquiagem) sob as narinas. Quando o ar é expirado, formam-se duas rodelas de vapor.

Quando há obstrução, não há passagem de ar por aquela narina, e forma-se então apenas uma rodela de vapor. Nesses casos, o paciente deve procurar um otorrinolaringologista, para avaliação especializada.

A Tomografia Computadorizada  tornou-se o método de escolha na investigação e confirmação da atresia de coana, demonstrando a composição e espessura da placa e, principalmente, diferenciando a atresia de outras causas de obstrução nasal em crianças como encefaloceles, gliomas e cistos dermoides.

Os critérios tomográficos incluem: estreitamento de abertura nasal posterior, presença de osso pterigoide anormalmente alargado e espessado na região da coana e espessamento da região posterior do osso vômer com ou sem componente membranoso central

Tratamento

O tratamento para atresia de coanas congênita é cirúrgico. Várias técnicas foram descritas para correção de atresia coanal, divididas em quatro grupos: acesso transpalatino, transeptal, transantral e transnasal.

Referências:

  1. Melo GVSB, Fonteles AS, Esmeraldo CUP, Martins MEP, Cruz JMN. Atresia de coanas: relato de caso e revisão de literatura. Resid Pediatr. 2013;3(2):39-41

O que é Barotrauma?

Um barotrauma é uma manifestação patológica ligada a variações de pressão no interior do corpo. Pode ser causado, por exemplo, por um avião mal pressurizado ou por problemas durante um mergulho, podendo ser cavitárias ou plasmáticas.

Há a sensação de ouvido tampado, dor de cabeça ou tonturas devido à diferença de pressão entre o canal auditivo e o ambiente externo, sendo essa situação comum de acontecer em ambientes de altitudes elevadas ou durante uma viagem de avião, por exemplo.

Apesar do barotrauma do ouvido ser mais comum, essa situação pode acontecer em outras áreas do corpo que contêm gás, como pulmões e trato gastrointestinal, por exemplo, sendo causado também pela diferença de pressão entre os compartimentos internos e externos.

O Barotrauma Pulmonar

É a lesão pulmonar causada por alterações de pressão barométrica, sendo a segunda causa mais comum de acidentes em mergulho amador.

Fatores Desencadeantes

  • Subida rápida sem exalar corretamente o ar;
  • Prender a respiração durante a subida;
  • Ar retido nos pulmões por crise de asma;
  • Excesso de muco ou aspiração de água;

Se houver ruptura dos pulmões por pressão aérea excessiva, pode ocorrer:

LESÃO DE TECIDO PULMONAR OU PNEUMOTÓRAX

  • Dispnéia, dor ao respirar, e tosse (pode ser com sangue).

O Tratamento

  • Exames primários como o ABC da vida;
  • Oxigênio sob máscara a 15 l/min;
  • Levar imediatamente ao hospital.

EMBOLIA ARTERIAL GASOSA

Ocorre imediatamente após a subida com sintomas dramáticos, podendo ocasionar:

  • Alterações neurológicas;
  • Dor torácica;
  • Palpitações;
  • Falta de ar;
  • Enfisema Subcutâneo;
  • Alteração na voz de aparecimento súbito;
  • Hemorragia;
  • Choque.

O Tratamento

  • Exame primário – Checar ABC;
  • Oxigênio sob máscara a 15 l/min;
  • Posição lateral de segurança;
  • Câmara hiperbárica.

BAROTRAUMA DE OUVIDO

Sensação de pressão dentro do ouvido, dor de ouvido, diminuição da audição, tonteiras, náuseas e vômitos. Pode ocorrer:

  • Sangramento pelo nariz, boca ou ouvido;

O Tratamento

  • Exame primário – ABC da vida;
  • Analgésicos, descongestionantes nasal e sistêmico;
  • Otoscopia hospitalar – médico.

BAROTRAUMA SINUSAL

 Sensação de pressão facial, dor na região do seio facial afetado, dor de cabeça. Pode ocorrer:

  • Sangramento nasal.

O Tratamento

  • Exame primário – ABC da vida;
  • Analgésicos, descongestionantes nasal e sistêmico;
  • Procure o médico.

BAROTRAUMA DENTAL

Dor de dente e hemorragia dentária.

O Tratamento

  • Exame primário – ABC da vida;
  • Analgésicos;
  • A prevenção pode ser feita com os cuidados dentários adequados.

BAROTRAUMA FACIAL

Sensação de pressão da máscara contra a face e hemorragia na conjuntiva dos olhos.

O Tratamento

  • O melhor tratamento é a prevenção.

Referência:

  1. MSD Manuals

Epistaxe: O que é?

Epistaxe

O termo Epistaxe é o nome dado a qualquer tipo de perda de sangue pelo nariz, frequentemente pelas narinas, ou através do nariz pela boca.

Existem dois tipos de epistaxe:

  1. Anterior (90% casos aproximadamente), ou seja, mais próxima da parte externa do nariz.
  2. Posterior (10% casos aproximadamente), ou seja, mais no interior: menos comum, mas com efeitos mais graves.

Como acontece o sangramento?

A epistaxe ocorre quando pequenos vasos (veias ou artérias), que passam pela mucosa do nariz se rompem.

Por que estes pequenos vasos rompem?

De uma forma geral, os vasos se tornam frágeis e mais susceptíveis à ruptura por fatores locais, que podem ser identificados ao exame otorrinolaringológico, ou por fatores sistêmicos como listado abaixo.

Fatores locais:

  • Deformidades anatômicas Inalação de produtos químicos Inflamação (secundária a infecções agudas do trato respiratório como sinusite crônica, rinite alérgica e irritantes ambientais)
  • Corpos estranhos
  • Tumores intranasais
  • Utilização de medicamentos nasais
  • Cirurgias prévias
  • Trauma

Fatores sistêmicos:

  • Uso de alguns medicamentos (ex: aspirina, varfarina, clopidogrel, desmopressina)
  • Intoxicação alcoólica
  • Alergias
  • Alterações da coagulação do sangue
  • Problemas cardíacos
  • Tumores do sangue (leucemia)
  • Hipertensão arterial
  • Doenças infecciosas
  • Má-nutrição (especialmente anemia)
  • Uso de narcóticos
  • Doenças vasculares

O que fazer quando apresentar Epistaxe?

Se você apresenta episódios frequentes de epistaxe, vale a pena procurar o otorrinolaringologista antes mesmo de novo evento para descobrir a causa, esclarecer todas as dúvidas e iniciar o tratamento.

Se estiver apresentando um sangramento neste momento, inicialmente mantenha a calma, a maioria das epistaxes melhoram espontaneamente em alguns minutos e não necessitam de atendimento médico de urgência.

Comprima a parte lateral do nariz contra o septo do lado afetado por alguns minutos, sente-se de forma ereta, não levante e nem abaixe a cabeça. Pode-se colocar um algodão embebido em solução vasoconstrictora (Afrin, Sorine…) dentro da narina e depois continuar a compressão por pelo menos 5 a 10 minutos. Após cessar o sangramento, não force parra assoar o nariz pois poderá provocar novo sangramento. Não introduza nada nas narinas. Não tente limpá-las com cotonete, dedo, pinças, lenços, papel higiênico. Use umidificadores ou toalhas molhadas para umidificar o ambiente.

Como é feito o tratamento?

O otorrinolaringologista pode realizar a cauterização (química ou térmica) dos vasos sanguíneos afetados e controlar sua cicatrização. Algumas vezes é necessário realizar um tamponamento nasal nas mais variadas formas (algodão, gaze, esponjas ou materiais expansíveis) por um período de 24 a 48 horas. Quando retirados, geralmente as feridas já estão em fase de cicatrização. Pacientes com doenças da coagulação sanguínea ou uso crônico de medicamentos que afetem a coagulação (aspirina, anticoagulantes orais ou injetáveis) devem ter sua dosagem adequada ou suspensos momentaneamente.

Pacientes em quimioterapia, com leucemia, ou pós-radioterapia sofrem freqüentemente com epistaxes e devem procurar o especialista. Sangramentos de maiores proporções, mais prolongados ou com manutenção do sangramento mesmo com tampão, podem ser tratados com cirurgia para ligadura ou eletro cauterização destas artérias sob anestesia geral.