A Classificação KDIGO da Lesão Renal

A Lesão renal aguda (LRA) é uma situação frequente em hospitais e unidades de terapia intensiva (UTI), em geral definida como uma redução abrupta da filtração glomerular que leva a aumento de escórias nitrogenadas (ureia e creatinina), distúrbios do equilíbrio acidobásico e alterações hidroeletrolíticas.

Trata-se de uma síndrome clínica ampla que apresenta diversas etiologias, incluindo doenças renais específicas (nefrite intersticial aguda, glomerulopatias e vasculites), condições não específicas (lesões isquêmicas ou tóxicas) e doenças extrarrenais.

Frequentemente, mais de uma dessas condições pode coexistir no mesmo paciente. Desse modo, nos últimos anos, o conceito de LRA vem se aprimorando, bem como as estimativas a respeito de sua incidência, prevalência e mortalidade.

Antes de tudo, é importante você saber:

  • Uma pessoa pode chegar em estágios avançados da disfunção renal sem apresentar sintomas;
  • Exames simples de sangue e urina são capazes de detectar a doença renal;
  • DRC pode ser tratada e, quanto mais cedo for o diagnóstico, maiores serão as chances de controlar a sua evolução;

Provável Causa

sepse é o principal fator etiológico seguida de nefrotoxicidade medicamentosa / contraste iodado e pós-operatório.

Como a função renal é mensurada?

Taxa de Filtração Glomerular (TFG) mede a capacidade dos rins de filtrarem o sangue e possibilita que o nefrologista identifique se há algum comprometimento renal.

A TFG pode ser facilmente estimada por meio do nível de creatinina no sangue, tal indicador é avaliado junto a elementos como idadeetnia e sexo, assim o especialista pode chegar às conclusões clínicas. Também é possível medir a taxa de filtração através da dosagem creatinina urinária em urina de 24h e sérica.

A Classificação

A LRA já foi classificada por diversos protocolos, dentre os quais os famosos RIFLE – risk (R: risco), injury (I: injúria), failure (F: falência), loss (L: perda mantida da função) e end-stage kidney disease (E: insuficiência renal terminal) – do grupo ADQI (2004), AKIN – Acute Kidney Injury Network  (2007) e, atualmente, utiliza-se o KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes  (2012) que incorporou as duas definições prévias.

Estágio

 

TFG

 

Descrição

 

Quadro clínico

 

Estágio 1

 

90 ou mais

 

Danos renais com TFG normal

 

Filtração ainda normal, usualmente, sem sintomas. Mas, já existe risco de evolução da doença se os fatores de progressão não forem tratados.

 

Estágio 2

 

60 a 89

 

Danos renais e diminuição leve na TFG

 

Comprometimento leve da função renal. Pode acontecer devido ao próprio envelhecimento. Geralmente, ainda sem sintomas.

 

Estágio 3

 

30 a 59

 

Diminuição pouco severa TFG

 

Começam os primeiros sintomas como anemia e doença óssea leve. O paciente deve iniciar o tratamento conservador e controlar fatores de risco para evitar a perda da função renal.

 

Estágio 4

 

15 a 29

 

Redução severa na TFG

 

Já conhecido como estágio pré-dialítico. O paciente deve manter tratamento conservador e iniciar preparo para substituição renal.

 

Estágio 5

 

15 ou menos

 

Insuficiência renal estabelecida

 

A maioria dos pacientes apresenta sintomas como náuseas, vômitos e perda de peso. Já a anemia, o acúmulo de líquido e a doença óssea ficam mais intensos. Esse é o momento de iniciar substituição renal.

 

 

A detecção da LRA é baseada em uma alteração precoce dos marcadores (creatinina e DU) e precisa ser feita em tempo real.

Os diferentes estágios da LRA servem para determinar o máximo de gravidade, indicado, por exemplo, pelo valor máximo de creatinina.

O estadiamento da LRA é recomendado pelo KDIGO, em virtude de o conjunto de evidências atuais associar o estágio da LRA à necessidade de terapia renal substitutiva (TRS), com risco, a longo prazo, de desenvolvimento de doença cardiovascular, evolução para DRC e mortalidades intra e extra-hospitalares, mesmo após a aparente resolução da LRA.

Referências:

  1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1-138.
  2. Hoste EA, Clermont G, Kersten A, Venkataraman R, Angus DC, De Bacquer D et al. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. Crit Care. 2006;10(3):R73.
  3. Bellomo C, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis Quality Initiative Workgroup. Acute renal failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004;8(4):R204-12.
  4. Chertow GM, Burdick E, Honour M et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol. 2005;16:3365-70.
  5. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care. 2007;11(2):R31.
  6. Kirsztajn, Gianna Mastroianni et al. Leitura rápida do KDIGO 2012: Diretrizes para avaliação e manuseio da doença renal crônica na prática clínica. Jornal Brasileiro de Nefrologia [online]. 2014, v. 36, n. 1 [Acessado 10 Novembro 2022] , pp. 63-73. Disponível em: <https://doi.org/10.5935/0101-2800.20140012&gt;. ISSN 2175-8239. https://doi.org/10.5935/0101-2800.20140012.

Hemolenta: Para que serve?

A Hemolenta é uma solução eletrolítica base para a composição da solução dialisante.

Após a aditivação obrigatória da solução de Hemolenta com agente tamponante (preferencialmente o bicarbonato), sódio e cálcio (e se necessário, cloreto, magnésio, potássio e/ou glicose), esta solução deve ser utilizada em procedimentos de hemodiálise veno-venosa contínua (CVVHD).

Indicações de uso

Esta terapia é indicada para pacientes com lesão renal aguda, que estão hemodinamicamente instáveis (pacientes acidentados/traumatizados) e não toleram/suportam a hemodiálise convencional, devido ao quadro de hipotensão arterial acentuada e com a necessidade de remoção de grandes quantidades de líquidos em excesso, compostos nitrogenados (ureia e creatinina) e potássio de forma lenta.

Como funciona?

A hemodiálise é um procedimento para a remoção de produtos nitrogenados resultantes do catabolismo proteico, de substâncias tóxicas e seus metabólitos, os quais são normalmente excretados pelos rins e pode ser utilizada para auxiliar na regulação dos fluidos e certos distúrbios eletrolíticos.

A hemodiálise veno-venosa contínua é um tipo de terapia de substituição renal contínua, recomendada para pacientes hemodinamicamente instáveis ou em quadro de choque instalado.

Para a utilização da solução dialisante nos procedimentos de hemodiálise veno-venosa contínua (CVVHD) é obrigatória a presença do agente tamponante (preferencialmente o bicarbonato) e dos íons sódio, cloreto e magnésio.

Sendo assim, é recomendada a aditivação da solução de Hemolenta (imediatamente antes do uso) com agente tamponante (bicarbonato), sódio e cálcio (ex: solução de bicarbonato de sódio a 3%, 8,4% e 10% e solução de gluconato de cálcio a 10%), porém sempre de acordo com a prescrição do médico especialista, de modo que a concentração final da solução dialisante esteja dentro da especificação recomendada, isto é, em concentrações similares aos níveis plasmáticos fisiológicos.

Se necessário, o médico especialista poderá prescrever a adição de cloreto, magnésio, potássio e/ou glicose à solução de Hemolenta, de acordo com o estado clínico de cada paciente, entretanto, não é uma condição obrigatória para todos os casos.

A solução dialisante (Hemolenta após aditivação) deve funcionar como uma extensão temporária do fluido extracelular do paciente, possibilitando a depuração e a manutenção do equilíbrio iônico do sangue.

Cuidados com a Hemolenta

  • Antes de ser administrado, inspecionar o produto visualmente observando a presença de partículas, turvação, filamentos na solução, fissuras ou violações na embalagem primária.
  • Ao retirar o lacre, antes da inserção do equipo, comprimir a embalagem primária com firmeza observando se ela está íntegra.
  • Em caso de ruptura ou vazamentos, não utilizar. Após aberto, usar imediatamente devido caráter estéril do medicamento.
  • Após aberto e/ou posteriormente à aditivação, este medicamento deve ser utilizado imediatamente e não deve ser armazenado.
  • Hemolenta é uma solução eletrolítica base para a composição da solução dialisante, estéril e apirogênica.
  • Após a sua aditivação obrigatória com agente tamponante (preferencialmente o bicarbonato), sódio e cálcio (e se necessário, cloreto, magnésio, potássio e/ou glicose), esta solução deve ser utilizada em condições assépticas apenas por profissionais médicos especializados em procedimentos de hemodiálise veno-venosa contínua (CVVHD).
  • A concentração do agente tamponante (bicarbonato), sódio e cálcio a ser adicionada à solução de Hemolenta, além da concentração de cloreto, magnésio, potássio e/ou glicose a serem adicionados (se necessário), ficará à critério do médico especialista de acordo com o estado clínico de cada paciente, considerando a especificação final da solução dialisante.

Referências:

  1. Eurofarma

Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (LECO)

A Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (LECO), mais conhecida como Litotripsia, é um procedimento não invasivo que tem o objetivo de fragmentar ou quebrar os cálculos das vias urinárias, as chamadas “pedras nos rins”.

Este procedimento é realizado através de um aparelho que fica encostado na pele do paciente e emite ondas de choques (ondas sonoras de alta energia) direcionadas ao local aonde estão os cálculos.

Como resultado do procedimento, os cálculos se fragmentam em pedaços muito pequenos que serão eliminados pela urina.  É o método de escolha para tratar a maioria dos cálculos dos rins, ureteres e bexiga.

O procedimento não é invasivo e tem baixíssimo número de complicações. É um procedimento pouco doloroso, mas depende muito do limiar de dor do paciente, da intensidade utilizada (dureza do cálculo) e do número de impulsos.

Alguns pacientes podem necessitar de uma analgesia com sedação leve durante o procedimento.

Duração da Terapia

A sessão de Litotripsia dura de 30 a 40 minutos. Alguns pacientes podem necessitar de duas ou mais sessões de LECO para fragmentar totalmente o cálculo.

O paciente pode exercer suas atividades habituais no mesmo dia após o procedimento, inclusive é até indicado que se caminhe um pouco para ajudar na eliminação dos cálculos fragmentados.

Nem todos os cálculos podem ser tratados pela LECO. O médico urologista é quem vai determinar o melhor tratamento para cada tipo de cálculo.

Fatores interferem na efetividade da LECO

Em princípio os fatores mais importantes para o sucesso da Litotripsia são:  a dureza da pedra, seu tamanho e a distância em que ela se encontra da pele. Portanto, cálculos mais duros, pedras grandes e procedimentos em pacientes obesos tem menor chance de sucesso.

Fatores técnicos também podem influenciar, como por exemplo: posicionamento adequado, localização precisa do cálculo, com acoplamento do paciente à “bolha” que emite as ondas de choque e imobilização durante o procedimento.

Contraindicações

Em síntese, as principais contraindicações são: pacientes com infecção urinária e pacientes gestantes.

Também não podem ser submetidos a LECO, pacientes em uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários e pacientes com aneurisma de aorta abdominal.

As medicações supracitadas, se puderem ser suspensas por um período, habilitam os pacientes a realizarem os procedimentos.

Referência:
  1. Pró-Rim

Por que a cor da urina é amarela?

Você já parou para pensar em por que o xixi é amarelo?

A cor de nossa urina está associada aos seus componentes, à porcentagem em que eles aparecem e ao funcionamento dos rins. A urina é composta basicamente de água, água salgada e determinadas substâncias que nosso organismo precisa se livrar.

A cor da Urina

A cor amarela vem basicamente das substâncias que serão eliminadas por nosso organismo. Entre elas, as principais são a amônia (NH3), vinda das células, e a bilirrubina (que na qual posteriormente é transformada em urobilinogênio), que vem do sangue quando uma hemoglobina é rompida.

A bilirrubina é degradada pelos rins a urobilogênios, que são os compostos amarelos que dão a cor da urina.

Veja também:

O que a cor anormal da urina diz sobre sua saúde?

Referências:

  1. MDSaúde

Cateter de Tenckhoff

O Cateter de Tenckhoff é um material apropriado e flexível que é colocado no abdome do paciente para realização da diálise peritoneal. Por este cateter, o líquido de diálise peritoneal será infundido e drenado.

A colocação do cateter é feita por meio de um pequeno procedimento cirúrgico, por cirurgião geral e com anestesia local.

A Diálise Peritoneal

Diálise Peritoneal (DP)

A diálise peritoneal é uma técnica de substituição da função renal alternativa à hemodiálise. Geralmente, é utilizada no quinto estágio da insuficiência renal crônica, isto é na fase mais avançada dessa insuficiência.

Nas situações de insuficiência renal aguda grave é muito rara a sua utilização, encontrando-se bem definido o papel da hemodiálise e de técnicas dialíticas contínuas como a hemofiltração venovenosa nessas situações agudas.

Uma das grandes vantagens da diálise peritoneal prende-se com o fato de se tratar de uma técnica ambulatória, geralmente domiciliária.

Se o doente se encontrar dependente de uma terceira pessoa, a técnica pode ser executada por um cuidador (Diálise Peritoneal Assistida) no próprio domicílio ou em Lares ou Unidades de Cuidados Continuados.

diálise peritoneal contínua ambulatória (DPCA) é a variante mais utilizada dessa técnica. O paciente executa 3 a 4 trocas (passagens) manuais durante o dia. A diálise peritoneal automática é efetuada com recurso a uma cicladora. O doente é conectado a essa máquina durante a noite.

Referências:

  1. Pró Rim

Cateter HeRO® Graft

O Cateter HeRO (Hemodialisis Reliable Outflow) Graft é um enxerto de acesso para hemodiálise subcutâneo em pacientes que apresentam fístulas ou enxertos falhos ou que são dependentes de cateter devido ao bloqueio das veias que levam ao coração, podendo permanecer por longo prazo (o cateter deve ser trocado caso haja uma infecção ou ocorra um entupimento dele).

Indicação de Uso

Ele é indicado para pacientes com dificuldade na confecção de fístulas (comunicação de uma veia com uma artéria) no braço e até mesmo para aqueles que já perderam vias de acesso para diálise. Além de outras indicações como:

  • Salvamento uma fístula em falha devido a estenose venosa central;
  • Salvamento um enxerto AV com falha devido a estenose venosa central;
  • Conversão de um paciente dependente de cateter;
  • Pacientes incapazes de atingir as taxas de fluxo sanguíneo prescritas por seu médico.

Características

Esse tipo de cateter é composto por um stent siliconado e uma prótese de tripla camada que permite o desvio do sangue de uma artéria do braço para uma veia próxima ao coração, sendo o dispositivo implantado totalmente abaixo da pele.

O HeRO Graft é classificado pelo FDA (Food and Drug Administration) dos Estados Unidos como um enxerto, mas difere de um enxerto vascular convencional, pois não possui anastomose venosa.

Referências:

  1. Initial Experience and Outcome of a New Hemodialysis Access Device for Catheter-Dependent Patients.Howard E. Katzman, Robert B. McLafferty, John R. Ross, Marc H. Glickman, Eric K. Peden and Jeffrey H. Lawson. JVS, Journal of Vascular Surgery, September 2009 Volume 50, Issue 3, Pages 600-607.e1
  2. MeritMedical

Nefropexia: O “Rim Caído”

Uma anormalidade nos posicionamento dos rins, como por exemplo, a Ptose Renal (ou Rim Caído),  tem como indicação a correção anatômica através do procedimento de Nefropexia.

Como é feito a Nefropexia?

É feito a fixação cirúrgica do rim na parede posterolateral da cavidade retroperitoneal, podendo ser realizada através da videolaparoscopia, uma técnica inovadora, com tempo operatório médio em torno de até sessenta minutos e permanência hospitalar de apenas um dia.

Graças a este procedimento minimamente invasivo, os pacientes apresentam completo restabelecimento em tempo bastante curto, retornando rapidamente às suas atividades profissionais.

Cuidados de Enfermagem

  • Preparar o paciente para a cirurgia, com informações a respeito da rotina da sala de cirurgia, administrar antibióticos para a limpeza intestinal;
  • Avaliar os fatores de risco para a tromboembolia (como fumo, uso de anticoncepcionais orais, varizes nas extremidades inferiorres), e aplicar meias elásticas, se prescrito;
  • Rever os exercícios com a perna e fornecer informações a respeito das meias compressivas que serão utilizadas no pós-operatório;
  • Avaliar o estado pulmonar (como a presença de dispneia, tosse produtiva, outros sintomas cardíacos relacionados) e ensinar os exercícios de respiração profunda, tosse eficaz e o uso de espirômetro de incentivo.

Referência:

  1. https://treat-simply.com/pt/records/3645

Rins em Ferradura

Rim em ferradura é comum de todas as anomalias de fusão renal. Consiste na distinção de duas massas renais em cada lado da linha média, ligadas por parênquima ou um istmo fibroso por seus respectivos polos, mais frequentemente o inferior.

Na grande maioria dos casos, a fusão é entre as partes inferiores (90%). No restante dos casos poderá haver fusão entre ambos os polos superiores ou superiores e inferiores.

A subida normal dos rins é dificultada pelo pinçamento de suas artérias mesentéricas inferiores (IMA), que estão conectadas ao istmo.

Como resultado desta fusão o polo inferior de cada rim roda medialmente (o inverso da rotação renal normal). Os ureteres que emergem dos rins cruzam anteriormente ao istmo, o qual tipicamente está localizado imediatamente abaixo da artéria mesentérica inferior.

Há tratamento?

Os rins em ferradura em si não requerem nenhum tratamento e os pacientes têm expectativa de vida normal. No entanto, é importante reconhecer a sua presença antes da cirurgia abdominal ou intervenção renal para correção de uma das suas muitas complicações.

Associações a Síndromes Genéticas

Estão frequentemente associados com malformações, tanto as geniturinárias, quanto as não geniturinárias e também são parte de uma série de síndromes:

  • Cromossômicas e/ou aneuplóidicas: síndrome de Down, síndrome de Turner (até 7% têm um rim em ferradura), síndrome de Edward (trissomia 18) até 20% têm rins em ferradura, síndrome Patau (trissomia 13);
  • Não aneuplóidicas: síndrome de Ellis-van Creveld 2, anemia de Fanconi 1,síndrome de Goltz, síndrome de Kabuki, síndrome de Pallister-Hall.

Complicações

Os rins em ferradura são assintomáticos e geralmente detectados por acaso. No entanto, estão sujeitos a uma série de complicações como resultado de má drenagem, o que pode ocasionar sintomatologia clínica.

Essas complicações incluem:

  • Hidronefrose secundária à obstrução da junção uretero-piélica;
  • Infecção e cálculos renais;
  • Aumento da incidência de malignidade;
  • Em especial o tumor de Wilms e o carcinoma de células transicionais, além do aumento da susceptibilidade ao trauma.

Diagnóstico

O diagnóstico do rim em ferradura, embora não seja difícil, requer o conhecimento de sua apresentação nos vários métodos de imagem e o ultrassonografista deve ser particularmente cuidadoso para não deixar passar despercebido esse diagnóstico ou confundir o istmo do rim em ferradura com massa retroperitoneal.

Referências:

  1. Mindell HJ, Kupic EA. Horseshoe kidney: ultrasonic demonstration. AJR Am J Roentgenol. 1977;129 (3): 526-7. doi:10.2214/ajr.129.3.526 – Pubmed citation;
  2. Nahm AM, Ritz E. Horseshoe kidney. Nephrol. Dial. Transplant. 1999;14 (11): 2740-1. doi:10.1093/ndt/14.11.2740 – Pubmed citation.

Diuréticos que atuam no Néfron

💡 Quem já ficou com algum paciente, que recebe uma prescrição médica com dois tipos de diuréticos diferentes?

Quem não vai a fundo ao conhecimento, provavelmente vai achar estranho isso.

Mas saiba que o que todos tem em comum é que elevam a taxa do débito e volume urinário, aumentando a excreção de sódio(Na+) e Cloreto(Cl-), através de uma ação sobre os Rins.

Mas, tais classes de diuréticos atuam nas partes dos néfrons específicos onde ocorrem a maior parte da reabsorção ativa e seletiva de solutos!

Podendo:

– Uns aumentarem a perda de potássio, outros de cloro, e outros de sódio. Podendo poupar também os mesmos!

Cada diurético e sua classe é utilizada para usos clínicos específicos!

Ureteroileostomia cutânea (Bricker)

Você sabia? A Ureteroileostomia cutânea, conhecido com a Técnica ou cirurgia de Bricker, é um tipo de estoma urinário?

É uma intervenção cirúrgica na qual os ureteres são direcionados para uma porção intestinal previamente isolada do íleo, que é posteriormente exteriorizada à parede abdominal, criando a ileostomia.

Indicada em pacientes que realizaram cistectomia radical e que precisam de uma neobexiga. Ocorre a implantação dos ureteres no segmento do íleo, uma extremidade é suturada e a outra é exposta à pele do paciente para a saída de urina.

A Cistectomia Radical

Quando o tumor de bexiga atinge sua camada muscular, não é suficiente o tratamento endoscópico (RTU de bexiga), sendo indicada a remoção completa da bexiga, chamada cistectomia radical.

Como a bexiga é o órgão de armazenamento de urina, quando é removida, é tido duas alternativas de reconstrução do trânsito urinário:

A primeira é a construção de uma nova bexiga, chamada neobexiga, a partir do intestino. Outra é a derivação da urina para a pele, na qual o paciente precisará adaptar uma bolsa plástica na pele que recolherá a urina continuamente, chamada cirurgia ou técnica de Bricker, ou ureteroileostomia cutânea. 

Indicações para a Cirurgia de Bricker

1) Cistectomia radical em portadores de câncer de bexiga:

  • pacientes com performance clínico mais rebaixado;
  • com doença mais avançada localmente (estádio pT3b-pT4).

2) Paciente com outras neoplasias que invadem a bexiga, como de Órgãos ginecológicos. Nestes casos há indicação de esvaziamento pélvico anterior;

3) Pacientes que estão com bexiga desfuncionalizada:

  • bexiga neurogênica, em pacientes com bexiga de pequena capacidade;
  • pacientes que foram submetidos à radioterapia pélvica e que progressivamente foram perdendo a capacidade funcional da bexiga. Muitos casos tinham esta complicação antes da radioterapia não-conformacional;
  • A radioterapia em pacientes portadores de câncer de colo uterino estádio IIIb e IV.

4) Pacientes que apresentam hematúria incoercível como cistite actínica e tumor vesical necrótico e volumoso, geralmente músculo-invasivo;

5) Tumor de bexiga avançados com hematúria franca e que não são candidatos a cistectomia pela extensão locoregional da doença. Estes pacientes devem ser derivados e são submetidos a terapia neoadjuvante (radio e/ou quimioterapia).

A Incisão cirúrgica

Depende da finalidade da cirurgia, se apenas for indicada a derivação urinária ou cirurgia de Bricker, a incisão pode ser menor. Nos casos de cistectomia radical ou exenteração pélvica, a incisão deve ser a infra-umbilical. Assim, as incisões que avançam acima do umbigo são mais vulneráveis à evisceração.

A posição do Bricker

Geralmente é posicionada na fossa ilíaca direita. Portanto todo segmento ileal ficará a direita do paciente. A boca proximal do Bricker deve ser fixada no retroperitônio para que se evite sua mobilidade. Por isso, este cuidado é importante para impedir que alça do Bricker seja  estimada no pós-operatório favorecendo a fístula ureteral. A boca distal deve ser evertida. Ela deve ser posicionada 1 cm acima da pele para o ajuste da placa sem dificuldade. Desta maneira, se evita a temida dermatite urêmica, causadora de dor e infecção cutânea, as vezes de difícil resolução.

A cirurgia é feita a direita e portanto, os problemas pós-operatórios são aí localizados. Por esta razão, deve ser posicionado o dreno na fossa ilíaca direita. O da minha preferência é o sistema fechado de Blacke ou Jackson-Pratt. O dreno colocado na fossa ilíaca esquerda passa sobre as alças e por isso pode causar íleo paralítico prolongado.

Confecção da anastomose íleo-ileal

O uso do Stapler linear de 60 mm facilita a anastomose e com consequente diminuição do tempo operatório. Tenho como norma realizar uma segunda sutura com fio monofilamentado 4-0 sobre a sutura. Desta maneira, evita-se a fistula intestinal nestes pacientes por vezes desnutridos. A anastomose íleo-ileal fica acima do segmento ileal isolado para confecção do Bricker. Todavia, no pacientes irradiados dou preferência a realização manual em dois planos.

Preparo da alça ileal isolada

Devemos realizar lavagem mecânica exaustiva com soro fisiológico, até que todo conteúdo intestinal for eliminado. Assim, usamos uma seringa de 60 ml acoplada na boca proximal e com saída para cuba rim contralateral.

Isolamento dos ureteres

O ureter esquerdo deve ser o mínimo possível desvitalizado. Portanto, todo suplemento arterial deve ser preservado. Um ureter pouco vascularizado é igual a fístula uretero-ileal em pós-operatório. Desta maneira, uma vez isolado, ele deve ser passado para a direita por debaixo do mesocólon esquerdo.

Anastomose ureteroileal

Deve ser feita com pontos separados de fio absorvível monofilamentado 4-0 ou 5-0. A boca do ureter pode ser espatulada para que ocorra aumento da sua luz. Desta maneira, evita-se a estenose da anastomose. Não é necessário realizar mecanismo anti-refluxo. A derivação é de baixa pressão e não causa refluxo ao trato urinário superior. Contudo pode ocorrer raros casos de pielonefrite. Alias, só se trata os casos sintomáticos, com febre e urina fétida.

Um catéter ureteral em jota único pode ser colocado no ureter. Além de posicionar anastomose poderá ter importante no pós-operatório, caso ocorra fístula urinária. Pode-se realizar uma pielografia. Esta imagem pode ser útil no planejamento da reoperação.

A anastomose uretero-ileal pode ser feita separadamente na alça ileal. Quando há dilatação ureteral é possível anastomosar os ureteres entre si com sutura contínua. Depois disto, é realizada a anastomose da boca ileal com os ureteres. Mesmo neste tipo de derivação, vale a pena se deixar os cateteres ureterais em cada pelve renal.

Alguns Cuidados de Enfermagem

Cuidados pré-operatórios

Avaliação clínico-laboratorial e correção hematológica e bioquímica. Recomenda-se realizar preparo mecânico se for feita com a cistectomia. Boa hidratação na véspera da cirurgia. Deve-se marcar a melhor posição para a ostomia no abdômen. O preparo da pele é feito na sala de cirurgia.

Posição na mesa cirúrgica

Se for realizada apenas a cirurgia de Bricker, o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal horizontal. Se for realizada cistectomia radical, o homem é colocado em DDH com hiperflexão sacro-lombar (posição de canivete).

Todavia, a mulher é posicionada em posição de litotomia, de preferência com bota. Além disso, é importante o uso de meia elástica para prevenção de trombose venosa profunda. Se possível massageador. A cirurgia para mulher, a posição de litotomia é importante para o segundo auxiliar posicionar a ressecção da cupla vaginal.

É Fundamental para boa evolução da derivação urinária incontinente- cirurgia de Bricker:

É absolutamente fundamental deixar uma sonda de Folley para vencer a aponeurose e musculatura da parede vesical. Assim se deve usar uma Foley 18 ou 20 Fr que é fixada com ponto de Nylon 2-0 na ostomia. Esta sonda impede a hiperpressão líquida dentro da alça ileal. Quando colocada, evita-se a fistula urinária. Isto ocorre por conta da dor no pós-operatória que causa contração da musculatura abdominal sobre a alça do Bricker.

Referências

http://www.auanet.org/guidelines/bladder-cancer-non-metastatic-muscle-invasive-(2017)#x4425

https://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/