Uma embalagem ou pacote estéril é um recipiente selado ...
Distúrbios Gastrointestinais
Doença de Hirschsprung
A aganglionose colônica é a mais comum desordem congênita da motilidade intestinal. Também conhecida como doença de Hirschsprung (DH) ou aganglionose congênita do cólon, é causada pela ausência de células ganglionares nos plexos nervosos do intestino, causando a distensão da parte proximal do intestino, por isso também chamada de megacólon congênito.
O quadro clínico
Atraso na eliminação de mecônio é a característica mais frequentemente encontrada na DH. O recém-nascido pode apresentar-se com obstrução intestinal, com parada de eliminação de gases e fezes, distensão abdominal e vômitos biliosos.
Em 2/3 dos casos, o diagnóstico é obtido nos primeiros três meses de vida. Os lactentes também podem se apresentar com um quadro de infecção intestinal grave chamado de enterocolite.
O diagnóstico
Inicialmente deve-se colher uma boa história clínica e realizar um bom exame físico para suspeitar-se de doença de Hirschsprung.
A radiografia de abdome pode identificar um quadro de obstrução intestinal, com distensão generalizada das alças intestinais e em um enema opaco, exame com contraste feito pelo intestino do paciente, pode ser visualizada a zona ou o cone de transição, área que corresponde ao segmento de intestino entre o segmento com e o sem nervos.
Em casos duvidosos, pode-se realizar uma biópsia retal na qual as células ganglionares serão pesquisadas pelo patologista sob microscópio.
O tratamento
O tratamento é sempre cirúrgico e tem o objetivo de retirar o segmento agangliônico do intestino e o reestabelecimento do trânsito intestinal.
Existem várias técnicas cirúrgicas com esse objetivo sendo o abaixamento transanal endorretal vídeo-assistido ou não, em tempo único (uma única cirurgia) a técnica preferida por nossa equipe, evitando-se múltiplas cirurgias e tentando a resolução do caso em um único tempo, se possível ainda no período neonatal.
Os Cuidados de Enfermagem
Os cuidados de enfermagem iniciais referentes ao megacólon congênito, diz respeito a observação do recém nascido, sobre a eliminação do mecônio. É da responsabilidade do técnico de enfermagem, comunicar a enfermeira, caso haja necessidade.
Após realizado o dignóstico, a criança será submetida a uma colostomia, nessa fase os cuidados de enfermagem serão de extrema importância. Citaremos a seguir:
1) controle dos sinais vitais;
2) controle hídrico;
3) mantenha limpa e seca a área do estoma, observando as condições da pele;
4) observar a distensão abdominal;
5) observar as características das fezes;
6) evitar excesso de alimentação;
7) manter a criança confortável;
8) orientar os pais sobre os cuidados com essa criança.
Referências:
COELHO, Julio César Uili. Aparelho disgestivo Clinica e Cirurgia. Vol. I
CONCEIÇÃO. A. M. Perinatologia Fundamentos e Praticas 2002.
As Sondas intestinais longas são dispositivos médicos que são inseridos no intestino delgado para remover o conteúdo intestinal, descomprimir o órgão ou separá-lo cirurgicamente. Elas são usadas em casos de obstrução intestinal, cirurgias gastrointestinais ou outras condições que impedem a passagem normal do bolo alimentar.
Indicações de Uso
Para casos de constipação intestinal grave, obstrução intestinal, enema opaco, irrigação intestinal ou preparo para colonoscopia.
Os Tipos de Sondas Intestinais Longas
Sonda de Miller-Abbott
É usada para descomprimir o intestino delgado em casos de obstrução intestinal. Ela é composta por um tubo de borracha com dois balões infláveis na extremidade distal, um para ancorar a sonda no intestino e outro para ocluir o lúmen intestinal.
A sonda é introduzida pelo nariz e avança pelo esôfago, estômago e duodeno até atingir o íleo.
O avanço da sonda é facilitado pela pressão hidrostática exercida pelo líquido que preenche os balões. A sonda permite a drenagem do conteúdo intestinal e alivia os sintomas de distensão abdominal, náuseas, vômitos e dor.
A sonda intestinal longa Miller-Abbott é um procedimento invasivo que requer cuidados especiais de enfermagem e monitorização do paciente.
Sonda de Cantor
Usado para tratar a constipação crônica, a fecaloma ou a obstrução intestinal. Ela consiste em um tubo flexível e fino que é introduzido pelo nariz ou pela boca e avança até o intestino grosso.
A sonda permite a administração de líquidos, medicamentos ou enzimas que ajudam a dissolver ou remover as fezes endurecidas.
Pode causar complicações como sangramento, perfuração, infecção ou danos nos órgãos internos. Por isso, ela só é indicada em casos graves e refratários aos tratamentos convencionais.
Sonda de Andersen
Usado para tratar a obstrução intestinal. Ela consiste em um tubo flexível de plástico que é introduzido pelo nariz ou pela boca e avança até o intestino delgado.
A sonda tem uma ponta perfurada que permite a aspiração do conteúdo intestinal e a injeção de ar ou líquidos para desobstruir o intestino.
Pode ser usada em casos de obstrução intestinal causada por tumores, aderências, hérnias, volvo, intussuscepção ou impactação fecal.
É um procedimento invasivo que requer monitoramento e cuidados especiais, pode pode causar complicações como sangramento, perfuração, infecção ou lesão dos tecidos.
É uma alternativa à cirurgia em alguns casos de obstrução intestinal, mas nem sempre é eficaz ou segura.
Utilização das Sondas
As sondas intestinais longas cantor e Miller-Abott não são mais usadas na prática clínica atual, pois apresentam alto risco de complicações e baixa eficácia na descompressão intestinal, pois eram infladas com ar ou mercúrio para facilitar a drenagem do conteúdo intestinal.
A doença de Whipple é uma doença sistêmica rara causada pela bactéria Tropheryma whipplei. De modo geral, a doença de Whipple costuma danificar principalmente os intestinos e o sistema digestivo. No entanto, dependendo de onde a bactéria se aloja, outras estruturas do organismo podem ser afetadas, como ossos e articulações.
A doença de Whipple é bastante rara, e se não tratada corretamente, conforme orientações médicas, pode evoluir a óbito.
Causas
A doença de Whipple é causada por uma bactéria chamada Tropheryma whipplei. Normalmente, esse organismo afeta primordialmente o intestino delgado, mas também pode impactar outros órgãos, como coração, pulmões e articulações.
A bactéria causadora da doença de Whipple é normalmente encontrada em água e solos contaminados, por isso, para prevenir o contágio é importante fazer uma boa higiene de alimentos e beber somente água potável.
Sintomas
Os sintomas mais corriqueiros da doença de Whipple são aqueles que acontecem nos casos em que a bactéria se aloja nos intestinos do paciente. Entre eles:
Diarreia;
Dor abdominal;
Cólicas abdominais;
Fezes com gordura (esteatorreia);
Dificuldade na absorção de nutrientes;
Perda de peso;
Sangramento intestinal.
Ainda, podemos destacar outros sintomas da doença de Whipple, que acontecem quando a bactéria afeta outras partes do organismo do paciente:
Anemia;
Tosse crônica;
Inflamação da pleura, do pericárdio ou do peritônio;
Dores nas articulações;
Febre;
Linfonodos aumentados;
Alterações neurológicas.
Diagnóstico
O diagnóstico se baseia principalmente em biópsias duodenais. Os achados histológicos são caracterizados por macrófagos espumosos na lâmina própria, os quais contêm grandes quantidades de partículas no citoplasma positivas para ácido periódico de Schiff (PAS) e resistentes à diástase.
O diagnóstico baseado na reação em cadeia da polimerase pode ser estabelecido a partir de líquido cefalorraquidiano (LCR) ou líquido sinovial.
Tratamento
O tratamento da doença de Whipple é bastante demorado, mas deve ser seguido à risca, para evitar que a bactéria se fortaleça face aos medicamentos utilizados.
Inicialmente, o paciente deverá receber injeções de antibióticos injetáveis, seguidas pelo uso contínuo de outros antibióticos, pelo período de 1 a 2 anos.
O uso de complementos alimentares, como probióticos, além de mudanças na dieta do paciente também podem ser essenciais para ajudá-lo a se recuperar das dificuldades de absorção de nutrientes, líquidos, gordura e proteínas que são característicos em pacientes com a doença de Whipple.
Referências:
Bentley SD, Maiwald M, Murphy LD, et al. Sequencing and analysis of the genome of the Whipple’s disease bacterium Tropheryma whipplei. Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):637-44.
Enterocolite necrosante é uma inflamação intestinal em que porções do intestino sofrem necrose (morte das células) e geralmente ocorre em recém-nascidos prematuros (90% dos casos).
Quais são as Causas?
A enterocolite necrosante é multifatorial e as conjunções de fatores exatos que as causam ainda estão sendo estudados. Não existe nenhuma conclusão ainda sobre isso. A doença está ligada a imaturidade da camada que reveste o intestino do bebê.
Suspeita-se que seja causado por problemas de irrigação sanguínea intestinal causados por um inadequado crescimento intrauterino causada por falta de muco protetor facilitando a colonização por bactérias patogênicas como Escherichia coli, Klebsiella, Salmonella, Staphylococcus epidermidis.
Predisposição genética pode estar envolvida, mas ainda não existe conclusão sobre isso. Geralmente atinge íleo ou cólon ascendente.
Os Sinais e Sintomas
Os sintomas podem surgir de forma lenta ou repentinamente, poucos dias após o nascimento, e podem incluir:
Aliviar gases intestinais através da inserção de um tubo no estômago;
Antibióticos por 10 a 14 dias (como ampicilina, gentamicina ou cefotaxima);
Monitoramento da situação com a radiografia abdominal, exames de sangue e medição de gases sanguíneos;
Entre 20 e 40% precisam de cirurgia, para tratar perfurações intestinais ou inflamação da parede abdominal (peritonite). Essa cirurgia serve para remover o tecido do intestino morto, drenagem peritoneal e realizar uma colostomia ou ileostomia. Alguns bebês podem desenvolver síndrome do intestino curto, abscessos, fístula ou sepse após a cirurgia.
A alimentação oral só é retomada cerca de duas semanas após o tratamento.
Medidas de Prevenção
Alimentar com muito leite materno assim que possível é a medida preventiva mais eficiente, reduzindo em quase 70% os riscos de enterocolite necrosante. Outras medidas incluem suplementação de Imunoglobulina A, com arginina, corticosteroides, antibióticos ou probióticos.
Para aumentar os esforços relativos a prevenção, o primeiro Dia Internacional de Conscientização da Enterocolite Necrosante foi realizado em 17 de maio de 2018 (a exatos 6 meses do Dia Mundial da Prematuridade).
O dia no Brasil foi marcado com a divulgação de um vídeo da apresentadora Isabella Fiorentino, madrinha da causa, falando sobre a doença. No exterior, foi divulgado um video da jornalista britânica Julie MacDonald alertando sobre a enterocolite necrosante.
A doença ulcerosa péptica é um defeito da mucosa, seja gástrica ou duodenal, podendo se estender além dela. Aproximadamente 70% das úlceras são assintomáticas, podendo ser descobertas apenas nas complicações, como hemorragia ou perfuração.
Quando sintomática, apresenta geralmente dor abdominal no hipocôndrio direito ou esquerdo. Classicamente, na úlcera duodenal, a dor ocorre 2 a 5 horas após a refeição e à noite.
Outros sintomas são empachamento pós-prandial, saciedade precoce, náuseas, pirose e regurgitação. O diagnóstico é feito a partir da suspeita clínica e estabelecido com a visualização da úlcera na endoscopia digestiva alta.
A Classificação de Johnson
Como é investigado
Realizada através da endoscopia digestiva alta que avalia a mucosa associada a biópsia para estudo histopatológico. Lembre-se que toda úlcera gástrica deve ser biopsiada para afastar a hipótese de ser câncer.
O controle de cura de úlcera gástrica ou duodenal será realizado após quatro a oito semanas. No caso de úlcera duodenal o controle de cura não precisa ser obrigatoriamente endoscópico, podendo ser realizado por métodos não invasivos (teste rápido da urease, pesquisa do antígeno fecal etc).
A Classificação
Tipo I (60-70%): pequena curvatura junto a incisura angularis – normo ou hipocloridria;
Tipo II (15%): gástrica ou duodenal – hipercloridria;
Tipo III ( 20%): pré-pilórica até 3 cm do piloro – hipercloridria;
Tipo IV (<5%): úlcera alta, corpo proximal ou cardia – normo ou hipocloridria; e
Tipo V: várias úlceras, em qualquer região, causadas por ANES.
Tratamento Clínico
O tratamento é baseado no uso de IBPs, que geram melhora dos sintomas clínicos e levam a cicatrização da mucosa. Como adjuvante em alguns casos mais graves, podem ser utilizados citoprotetores como o sucralfato, misoprostol, bicarbonato de sódio, hidróxido de alumínio e bloqueadores H2.
As Fístulas Digestivas são comunicações anormais entre dois epitélios através de um trajeto. Este trajeto pode comunicar duas vísceras ocas ou uma víscera com a pele.
Etiologia
Causas
As principais causas das fístulas digestivas são:
Doenças inflamatórias intestinais;
Doença de Crohn;
Tuberculose intestinal;
Blastomicose sul-americana;
Complicações operatórias de intervenções cirúrgicas intra-abdominais;
Abscessos;
Traumas;
Isquemia;
Irradiação de tumores.
Outros Fatores
Vários fatores podem predispor ao surgimento de fístulas digestivas pós-operatórias:
Fatores gerais:
Desnutrição – fator risco importante para pacientes cirúrgicos, fazer suporte nutricional pré-operatório;
Idade;
Presença de doenças crônicas;
Presença de doenças neoplásicas;
Paciente com uso de corticoterapia;
Fatores locais:
Intervenção sobre órgãos com processos inflamatórios;
Intervenção sobre órgão com processos neoplásicos;
Lesão visceral por irradiação prévia;
Fatores ligados a dificuldades técnicas:
Lesões viscerais acidentais;
Esquecimento de corpos estranhos;
Deiscências de sutura intestinal;
Inclusão de intestino no fechamento da parede;
Deiscência da sutura da parede abdominal
Fisiopatologia
Os transtornos dependem de algumas variáveis como a etiologia e o tipo de fístula (drenagem interna ou externa), a localização anatômica e o débito da fístula (qualidade e quantidade de líquido perdido). Principais transtornos acarretados pelas fístulas digestivas:
Distúrbios hidroeletrolíticos;
Infecção;
Intra-abdominal;
Peritonite;
Abscessos intra-abdominais;
Outros locais:
Infecção de ferida cirúrgica;
Infecção pulmonar;
Septicemia;
Lesões cutâneas:
Complicações tromboembólicas;
Pulmonares;
Cerebrais;
Hemorragia digestiva;
Escaras de decúbito;
Obstrução intestinal;
Desnutrição;
Desnutrição
As fístulas digestivas altas (aquelas que acometem o estômago, duodeno ou gastrojejunais – até o ligamento de Treitz) são as que mais favorecem ao estabelecimento de processos infecciosos intra-abdominais de alta gravidade.
A desnutrição é a principal causa de óbito a médio e longo prazo nos paciente com fístulas digestivas. A desnutrição, tornando-se grave pode tornar o indivíduo mais suscetível a um processo infeccioso tardio. Os pacientes que possuem fístulas digestivas possuem excelentes condições para o desenvolvimento de desnutrição.
Mecanismos da desnutrição nas fístulas digestivas:
Restrição alimentar;
Catabolismo inerente ao jejum;
Estado hipermetabólico;
Doença básica;
Trauma cirúrgico;
Infecção;
Outras complicações associadas;
Perda protéica intestinal por perda de sucos digestivos (a quantidade de proteína produzida endogenamente e secretada dentro do tubo digestivo, diariamente, é duas a três vezes a quantidade recebida de fontes exógenas, através de uma dieta normal)
Classificação das Fístulas
As fístulas são classificadas segundo o seu trajeto e segundo o débito em 24 horas, conforme abaixo:
Quanto ao Trajeto:
Fístulas internas:comunicação entre vísceras ocas adjascentes
Fístulas externas (enterocutânea): comunica uma alça intestinal com a superfície do corpo.
Quanto ao débito em 24 horas (Chemin)
Alto débito: perda acima de 500ml ao dia;
Médio débito: perdas entre 200 e 500ml ao dia;
Baixo débito: perdas inferiores a 200ml ao dia.
Quando o débito é alto, podem ocorrer complicações como:
Perda de fluídos, eletrólitos, energia, proteínas, vitaminas;
Desidratação
Desequilíbrio ácido básico e eletrolítico;
Desnutrição – especialmente se a reposição das perdas não for adequada.
Tratamento
Ao se iniciar o tratamento de pacientes com fístulas digestivas, devem-se observar os seguintes aspectos:
Reposição volêmica: para pacientes com fístulas de alto débito, a perda de líquidos e eletrólitos pelo orifício fistuloso espolia o pacientes, levando-o a desidratação (hipovolemia) e também a distúrbios do metabolismo eletrolítico e ácidobásico.
Portanto, é necessária a reposição de volume com soluções eletrolíticas balanceadas (ringer lactato), sendo monitorada a pressão arterial e a reposição de eletrólitos deve ser baseada nas dosagens diárias desses elementos bem como na gasometria arterial.
Combate à sepse: a sepse, principalmente na presença de desnutrição, é a principal responsável pela mortalidade das fístulas digestivas. É importante a drenagem e trajetos fistulosos e abscessos e antibioticoterapia.
Uma fístula de baixo debito distal tem maior probabilidade de fechamento espontâneo (sem cirurgia) do que uma de alto debito mais proximal. As fistulas associadas a neoplasia maligna tem chance mínima de fechamento espontâneo.
Manejo Clínico
Correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido básico;
Descompressão nasogástrica;
Redução do debito fistuloso
Terapia Nutricional (TN)
A TN tem como objetivo melhorar o estado nutricional ou impedir que ele se deteriore. Com relação a TN devem ser observadas as seguintes considerações:
as fístulas de alto débitos (>500ml/dia) devem ser inicialmente tratadas com nutrição parenteral total;
Nas fístulas altas (esofágicas e segundo Chemin também em estômago e duodeno) ou baixas e naquelas em que se consegue passar uma sonda distalmente a ela, pode-se empregar a nutrição enteral, ou até mesmo jejunostomia;
se o débito aumentar muito com o uso da nutrição enteral, deve-se voltar para nutrição intravenosa (parenteral) exclusiva;
Supressão da secreção gástrica com octreotite, inibidores de bomba de prótons e de H2;
Proteção da pele;
Diagnostico e controle de infecção;
Reabilitação intensiva (internação em CTI);
Terapia Nutricional;
Quando não há possibilidade de alimentação oral em 07 dias, há indicação de enteral e parenteral, conforme localização da fístula;
Quando a fístula é na região do Ângulo de Treitz (jejuno) é possível optar pela sonda em posição gástrica;
Sempre que possível deve-se priorizar a nutrição enteral e não há consenso na literatura se as fórmulas oligoméricas teriam vantagem pela maior digestibilidade.
Complicações
As complicações mais graves estão relacionadas a sepse, síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS), tromboembolismo, hemorragia digestiva alta, distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos e desnutrição além das possíveis complicações da NE e da NPT.
Abdome agudo é definido como dor abdominal de início súbito, não traumática, havendo a necessidade de diagnóstico e tratamento imediatos.
O diagnóstico sindrômico e etiológico do quadro de abdome agudo é essencial e deve ser realizado com rapidez, uma vez que norteará o tratamento. Atraso no diagnóstico e consequentemente no tratamento pode ser fatal.
Como é diagnosticado?
Na anamnese alguns dados são de extrema importância, tais como o tempo de evolução do quadro, as características da dor (em aperto, fisgada, queimação, respiratório dependente, intensidade, etc.), localização da dor, fatores de alívio ou piora dos sintomas, sintomas associados (ênfase em sintomas gastrointestinais, urinários e respiratórios), idade, doenças associadas, uso de medicações, cirurgias prévias, data da última menstruação e histórico gineco-obstétrico.
No exame físico os sinais vitais devem ser observados e, caso alterados, devem servir de alerta para provável gravidade do quadro.
O exame abdominal deve seguir a sequência inspeção, ausculta, percussão e palpação. Na inspeção devem ser observadas a forma do abdome, alterações cutâneas, alterações
vasculares e cicatrizes. A ausculta dos ruídos hidroaéreos fornece um importante dado sobre o peristaltismo abdominal com atenção na distribuição, frequência e timbre.
A percussão fornece dados sobre densidade do conteúdo abdominal, ou seja, timpânico (gasoso) ou maciço (denso). A palpação deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal e com a bexiga vazia, iniciando pelas áreas indolores até as áreas álgicas. A palpação superficial fornece dados sobre regiões de dor, massas superficiais e possíveis defeitos de parede abdominal.
A palpação profunda fornece dados sobre irritação peritoneal, distribuição e tamanho dos órgãos e estimativa do conteúdo das alças intestinais. Pode fornecer importantes dados sobre massas abdominais (tamanho, mobilidade, densidade, sensibilidade, movimentação). Alguns sinais que devem ser investigados durante o exame físico:
Sinal de Blumberg: Dor a compressão com piora a descompressão do quadrante inferior direito do abdome, relacionado com apendicite aguda;
Sinal de descompressão brusca: Dor a descompressão brusca do abdome, relacionado com peritonite no local da dor;
Sinal de Giordano: Dor a punho percussão lombar à direita ou esquerda, indicativo de processo inflamatório renal;
Sinal de Jobert: Timpanismo a percussão em toda região hepática, indicativo de pneumoperitônio;
Sinal de Muphy: Consite na dor à palpação do bordo inferior do figado durante uma inspiração forçada, indicativo de colecistite aguda;
Sinal do Psoas: Dor em quadrante inferior do abdome direito a elevação contra resistência da coxa ipsilateral, relacionado com apendicite, pielonefrite e abceso em quadrante inferior do abdome;
Sinal de Rovsing: Compressão do quadrante inferior esquerdo do abdome com dor no quadrante inferior direito, indicativo de apendicite aguda;
Sinal de Torres-Homem: percussão dolorosa em região hepática, relacionado com abscesso hepático.
Classificação Sindrômica
Os quadros de abdome agudo podem ser classificados em cinco síndromes: Inflamatório/infeccioso, perfurativo, obstrutivo, vascular isquêmico e hemorrágico. Cada síndrome relaciona-se a um grupo de sinais e sintomas de causas diferentes, porém desencadeando o mesmo mecanismo fisiopatológico.
As patologias mais incidentes em cada umas das síndromes são:
Obstrutivo: Aderências e bridas, hérnias, neoplasias, volvo, intussuscepções, estenoses inflamatórias, íleo biliar e infestações por vermes;
Vascular Isquêmico: Oclusões arteriais (trombose, embolia, vasculites), venosas (trombose) nos vasos do mesentéricos, ruptura de aneurismas, isquemia não oclusiva;
Hemorrágico: Ruptura de aneurismas, gravidez ectópica rota, ruptura de folículo ovariano com sangramento, ruptura hepática espontânea.
Para o quadro de abdome agudo não se pode descartar as causas extra abdominais tais como:
Cardíacas: Isquemia e infarto do miocárdio, miocardite, endocardite, insuficiência cardíaca;
Diversas: Contusão muscular, febre do mediterrâneo familiar, doenças psiquiátricas, síndrome de abstinência.
Referências:
Pitts SR, Niska RW, Xu J, et al. National hospital ambulatory medical care survey: 2006 emergency department summary. National health statistics report; no. 7. Hyattsville (MD): National Center for Health Statistics; 2008.
Rhode L, Osvaldt AB. Rotinas em cirurgia digestiva. 2ª ed. Porto Alegre: Artemed; 2011
McNamara R, Dean AJ. Approach to acute abdominal pain. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):159-73, vii. doi: 10.1016/j.emc.2011.01.013.
A anemia perniciosa é um tipo de anemia megaloblástica causada pela falta da vitamina B12 (ou cobalamina) no organismo.
A anemia perniciosa faz parte do grande grupo de anemias megaloblásticas que são causadas pela deficiência da vitamina B12 no organismo. No entanto, só recebe este nome quando ocorre má absorção desta vitamina no intestino.
A vitamina B12 faz parte do processo de produção dos glóbulos vermelhos e, na sua deficiência, há menor quantidade de hemácias sendo produzidas.
Causas
A anemia perniciosa é causada pela ausência do fator intrínseco, proteína especial, onde a vitamina B12 se liga para ser absorvida pelo trato gastrointestinal.
A falta do fator intrínseco pode ser causado por gastrite atópica, fatores hereditários, doença celíaca, acidúria metilmalônica (doença hereditária que afeta o metabolismo), cirurgia bariátrica, tratamento da tuberculose com base no ácido para-aminosalicílico e má nutrição na infância.
Existe também a possibilidade de que a ausência do fator intrínseco possa estar relacionada a uma doença autoimune, na qual os anticorpos que deveriam proteger o organismo de agentes invasores acabam por destruir células e tecidos saudáveis do corpo por engano.
Sintomas
As pessoas com anemia perniciosa muitas vezes não apresentam sintomas e algumas vezes os sintomas podem nem ser notados. No entanto, a ausência da vitamina B12 no corpo pode causar diarreia, constipação, fadiga, palidez, déficit de atenção, perda de apetite, inchaço na língua, sangramento da gengiva e dificuldade de respiração.
Além disso, se o paciente permanecer muito tempo com a anemia perniciosa não tratada, outros sintomas e sinais podem aparecer, como confusão mental, depressão, perda de equilíbrio, dormência e formigamento nas mãos e nos pés.
Tratamento
A anemia perniciosa tem cura e o tratamento é focado em aumentar os níveis de vitamina B12 no organismo. O tratamento é feito através da injeção mensal da B12 no organismo. Se o nível de vitamina do paciente for muito baixo, o médico pode recomendar injeções mais de uma vez por mês.
No entanto, algumas pessoas não respondem bem às injeções, desta maneira, o paciente deve tomar suplementos de vitamina B12 via oral. Além disso, pode ser recomendado o uso de ácido fólico para prevenir consequências neuronais.
É importante também que o paciente consulte um nutricionista para ter uma orientação melhor sobre quais alimentos ingerir. Temos alguns exemplos, são eles: carne vermelha, marisco, ovos e queijo são alimentos ricos em vitamina B12.
Apendicite é a inflamação do apêndice, um pequeno órgão parecido com o dedo de uma luva, localizado na primeira porção do intestino grosso.
Qualquer pessoa corre o risco de ter uma inflamação do apêndice, o que, sem o tratamento adequado, pode levar a graves complicações.
Em mulheres, a inflamação das tubas uterinas, do útero ou dos ovários também provoca dor do lado direito do abdômen, motivo pelo qual é preciso estabelecer o diagnóstico com auxílio de exames de imagem, como ultrassom e tomografia.
Causas
Na maioria dos casos, a apendicite é provocada pela obstrução do apêndice com restos de fezes, resultando em inflamação.
Sintomas
dor do lado inferior direito do abdome. É uma dor pontual, contínua e localizada, fraca no início, mas que vai aumentando de intensidade;
náuseas, vômitos e perda de apetite;
dor na parte alta do estômago ou ao redor do umbigo;
flatulência, indigestão, diarreia ou constipação;
febre, que, geralmente, começa após 1 ou 2 dias;
perda de apetite;
mal-estar geral, que pode ser confundido com um problema alimentar.
Tratamento
Após a confirmação do diagnóstico, o tratamento é exclusivamente cirúrgico, com a remoção do apêndice. A cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível para evitar complicações, como a perfuração do apêndice e a inflamação da cavidade abdominal, pondo em risco a vida do paciente.
A broncoaspiração consiste na entrada de substâncias estranhas nas vias aéreas inferiores. No perioperatório, pode haver a aspiração imprópria de conteúdo gástrico ou da orofaringe.
Já em emergências, atendem-se casos de aspirações que, além das já citadas, podem incluir partículas sólidas, ou também chamada de aspiração de corpo estranho.
As possíveis consequências incluem pneumonite, pneumonia e atelectasia. Para o correto manejo é de suma importância para o médico assistente fazer sua correta distinção.
Quais são as causas?
A broncoaspiração consiste no quinto evento adverso mais comum durante a anestesia geral.
Segundo J. D’Haese et al., cerca de 20% dos pacientes apresentam microaspirações enquanto estão intubados. Após ensaio utilizando corante na cavidade oral associado à intubação, conforme técnica padronizada, 1/5 dos pacientes apresentou coloração na traquéia em porção inferior ao balonete, demonstrando aspiração.
Os motivos principais são o vazamento aéreo do balonete ou mesmo o seu enchimento incompleto, ambos ocasionando espaço entre a via aérea e o tubo, gerando passagem de secreções ou gotículas.
Os Fatores de Risco
Algumas situações ou condições clínicas comprometem a proteção fisiológica das vias aéreas inferiores, alterando principalmente o correto fechamento glótico e o reflexo da tosse, dentre elas:
Consciência reduzida;
Distúrbios de deglutição / déficit neurológico;
Doença do refluxo gastroesofágico;
Lesão mecânica na glote ou no esfíncter esofágico inferior devido à traqueostomia, intubação endotraqueal, broncoscopia, endoscopia digestiva alta ou alimentação por sonda nasogástrica;
Cirurgia que envolva a via aérea ou esôfago superior;
Ausência de jejum adequado no processo de anestesia geral;
Anestesia utilizando máscara laríngea;
Outros: Gestantes; obesos; íleo adinâmico.
Um importante fator protetor que possuímos contra a regurgitação é a competência do esfíncter esofágico inferior, o qual pode suportar uma pressão intragástrica de até 20 cm de H₂O no seu estado normal. Na falha deste mecanismo, o vômito pode ocorrer favorecendo a broncoaspiração.
Como é diagnosticado?
Sugerem a ocorrência de broncoaspiração:
Visualização de conteúdo gástrico na orofaringe durante o processo de intubação orotraqueal;
Hipoxemia durante a ventilação mecânica, apesar do correto posicionamento do tubo;
Aumento da pressão inspiratória durante a anestesia geral;
Dispneia, broncoespasmo e hiperventilação no pós-operatório.
O Manejo
Na ocorrência de broncoaspiração durante a laringoscopia, após a indução anestésica, deve-se posicionar o paciente imediatamente em posição Trendelemburg, aspirar sua orofaringe, realizar a intubação orotraqueal e aspirar a luz do tubo endotraqueal.
A lavagem do tubo com solução fisiológica 0,9% não é preconizada, visto que a lesão pulmonar ocorre em segundos após a aspiração, havendo ainda o risco de dispersão do conteúdo gástrico para regiões mais periféricas do pulmão.
As Complicações
As principais complicações ocasionadas pela broncoaspiração incluem: pneumonite, pneumonia e atelectasia.
Pneumonite
Refere-se à aspiração das substâncias que são tóxicas para as vias respiratórias inferiores, independentemente da infecção bacteriana.
Uma pneumonite química pode instalar-se nos casos em que o pH for menor do que 2,5, evoluindo com processo inflamatório 4h após a aspiração. A presença de atelectasias e broncoespasmo não é infrequente.
A broncoaspiração também cursa com aumento da permeabilidade capilar pulmonar e diminuição da complacência exigindo suporte ventilatório com pressão positiva. Estudos subsequentes mostraram que esta forma de aspiração geralmente segue um curso mais fulminante, pois a lesão pulmonar por aspiração de conteúdo gástrico ocorre em egundos, e que pode resultar na síndrome de angústia respiratória aguda (SARA).
Nesses casos, a gasometria arterial geralmente mostra que a pressão parcial de oxigênio é reduzida, acompanhada por uma pressão parcial normal ou baixa de CO2, com alcalose respiratória. Dentro de três minutos, ocorre atelectasia, hemorragia peribrônquica, edema pulmonar, e a degeneração das células epiteliais brônquicas.
Em quatro horas, os espaços alveolares são preenchidos por leucócitos polimorfonucleares e fibrina. Membranas hialinas são vistas dentro de 48 horas. O pulmão neste momento torna-se edemaciado, com focos hemorrágicos e com consolidações alveolares.
Todos os resultados acima descritos também foram observados na autópsia de pacientes com pneumonite fatal. O mecanismo presumido é a liberação de citocinas pró-inflamatórias, fator de necrose tumoral-alfa (TNF-a) e interleucina (IL). As seguintes características clínicas devem levantar a possibilidade de pneumonite química:
Início abrupto dos sintomas com dispnéia em destaque; febre, que é geralmente baixa; cianose; crepitantes difusos na ausculta pulmonar; hipoxemia grave e infiltrados na radiografia do tórax nos segmentos pulmonares envolvidos.
Os lobos envolvidos em posição ortostática são os inferiores. No entanto, a aspiração que ocorre quando os pacientes estão em posição de decúbito dorsal acomete os segmentos superiores dos lobos inferiores e os segmentos posteriores dos lobos superiores.
Pneumonia por aspiração
Cerca de 20-30% dos pacientes que apresentarem episódio de broncoaspiração irão desenvolver pneumonia. A pneumonia de aspiração refere-se às consequências pulmonares resultantes da entrada anormal de líquidos, substâncias exógenas, partículas, ou secreções endógenas para as vias aéreas inferiores e aspiração de microorganismos da cavidade oral ou da nasofaringe.
A maioria dos pacientes apresenta manifestações comuns de pneumonia, incluindo tosse, febre, expectoração purulenta e dispneia, mas o processo se desenvolve ao longo de um período de vários dias ou semanas. Muitos pacientes apresentam emagrecimento e anemia como características comuns de um processo mais crônico.
Diferentemente da pneumonia comum, a pneumonia por aspiração é causada por bactérias presentes na flora do TGI, sendo, portanto, menos virulentas. A maioria dos casos envolvem bactérias anaeróbias e estreptococos aeróbio ou microaerófilos que normalmente residem nas fendas gengivais.
Existe uma associação com a doença periodontal, e esta complicação é menos comum em pacientes com boa higiene dental e aqueles que não apresentam dentição. A microaspiração oriunda de secreção das vias aéreas superiores, devido ao vazamento do balonete do tubo endotraqueal, tem sido reconhecida como a principal causa de pneumonia pós-intubação.
Atelectasia
É a perda de volume ou ausência de ar no pulmão. A etiologia com desfecho mais grave é a aspiração de corpo estranho, que é mais comum em crianças. Os sintomas são dor torácica, tosse e dispneia. O diagnóstico é confirmado no raio-x de tórax. Nesse caso, deverá ser realizada broncoscopia flexível com a finalidade de retirar o corpo estranho, com brevidade.
Referências:
Cavalcanti IL, et al. Tópicos de Anestesia e Dor. In: Monteiro BF. Broncoaspiração. Rio de Janeiro:Saerj; 2011. p. 345-51.
D’Haese J, DE Keukeleire T, Remory I, et al. Assessment of Intraoperative Microaspiration: does a modified cuff shape improve sealing? Acta Anaesthesiol Scand. 2013 Aug;57(7):873-80.
Chen YM, Michael et al. Radiologia Básica. In: Chiles, MD Caroline, Gulla, MD Shannon. Capítulo 4. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2012 p.89-90; 128-131.
Yamashita, Americo Massafuni et al. Anestesiologia SAESP. In:______. Capítulo 51. 5. ed. São Paulo: Atheneu; 2001. p. 1038-1040.
Manica J. Anestesiologia Princípios e Técnicas. In:______. Recuperação pós-anestésica. 3 ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. p. 1142-6.
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