Escala de Boston

A Escala de Preparo do Cólon de Boston, ou escala de Boston, é um instrumento desenvolvido para avaliar a preparação intestinal após todas as manobras de limpeza serem realizadas pelo endoscopista.

A escala é baseada em números de 0 a 3, onde as 3 grandes áreas do intestino são avaliadas separadamente (cólon direito, cólon transverso e cólon esquerdo) e recebem a pontuação referente a qualidade do preparo em cada segmento.

A pontuação mínima é zero e a máxima nove pontos.

A Classificação

0: Segmento do cólon não preparado com mucosa não vista devido a fezes sólidas que não podem ser removidas.
1: Porção de mucosa do segmento do cólon vista, mas outras áreas do segmento do cólon não são bem observadas devido amanchas, fezes residuais e / ou líquido opaco.
2: pequena quantidade de coloração residual, pequenos fragmentos de fezes e/ou líquido opaco, mas a mucosa do segmento do cólon é bem vista.
3: Mucosa completa do segmento do cólon bem vista, sem manchas residuais, pequenos fragmentos de fezes ou líquido opaco.

Para fins de análise de preparo, graduações menores que 5 na escala de Boston são consideradas insatisfatórias.

Explicando detalhadamente o preparo para a colonoscopia

A colonoscopia com imagens é o exame de escolha para estudar a mucosa de todo o cólon e reto. Muitos pacientes sentem que a preparação intestinal é a parte mais difícil para fazer a colonoscopia. Mas é importante que você tente o seu melhor para completar a preparação.

É extremamente importante que o seu cólon seja completamente limpo antes da sua colonoscopia. Isso permitirá que o médico veja qualquer anormalidade, como pólipos no cólon, durante o procedimento. Os pólipos são pequenos tumores benignos que aparecem no reto e cólon, e que mais tarde podem se transformar em câncer.

O preparo envolve a tomada de medicação que causa diarreia, esvaziando o cólon. A medicação é tomada por via oral e vem em forma líquida. Mas, você também precisará alterar o que come e bebe no dia anterior e no dia da colonoscopia.

Revisões em grande escala mostraram taxas de colonoscopia incompleta, definida como a incapacidade de atingir a intubação do ceco e a visualização da mucosa de forma eficaz, entre 10% e 20%, bem acima do recomendado. A acurácia diagnóstica e a segurança no tratamento da colonoscopia dependem, em parte, da qualidade da limpeza ou preparo do cólon.

A preparação intestinal inadequada pode resultar na falha no achado de alterações ou lesões, e tem sido associada ao aumento do risco de eventos adversos. O preparo intestinal inadequado é o motivo mais comum para a colonoscopia incompleta, representando quase 25% das colonoscopias fracassadas.

Referências:

Meirelles, L. M., Santos, J. B. G. dos ., Santos, L. L. dos ., Branco, M. A., Faloppa, F., Leite, V. M., & Fernandes, C. H.. (2006). Avaliação do questionário de Boston aplicado no pós-operatório tardio da síndrome do tunel do carpo operados pela técnica de retinaculótomo de paine por via palmar. Acta Ortopédica Brasileira, 14(3), 126–132. https://doi.org/10.1590/S1413-78522006000300002

Escala NFCS (Neonatal Facial Coding System): Avaliação da Dor em RN

Hoje sabemos sabe que os recém-nascidos são sensíveis a estímulos dolorosos e que podem sofrer consequências orgânicas e emocionais que, comprometem seu crescimento e desenvolvimento. Portanto, a NFCS (Neonatal Facial Coding System), é válida para quantificar expressões faciais associados à dor, pode ser utilizada em recém-nascido pré-termo, de termo e até quatro meses de idade.

Seus indicadores são: fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco naso-labial aprofundado, boca aberta, boca estirada (horizontal ou vertical), língua tensa, protrusão da língua, tremor de queixo. A NFCS é a escala mais difundida para uso clínico pela sua facilidade de uso.

A escala

Movimento facial	0 ponto	1 ponto
Fonte Saliente	Ausente	Presente
Fenda palpebral estreitada	Ausente	Presente
Sulco nasolabial aprofundado	Ausente	Presente
Lábios entreabertos	Ausente	Presente
Boca estirada (horizontal ou vertical)	Ausente	Presente
Língua tensa	Ausente	Presente
Lábios franzidos	Ausente	Presente
Tremor de queixo	Ausente	Presente
Considera-se a presença de dor quando três ou mais movimentos faciais aparecem de maneira consistente durante a avaliação.

Definições

Fronte saliente: abaulamento e sulcos acima e entre as sobrancelhas;
Olhos espremidos: compressão total ou parcial da fenda palpebral;
Sulco nasolabial aprofundado: aprofundamento do sulco que se inicia em volta das narinas e se dirige à boca;
Lábios entreabertos: qualquer abertura dos lábios;
Boca esticada: vertical (com abaixamento da mandíbula) ou horizontal (com estiramento das comissuras labiais);
Lábios franzidos: parecem estar emitindo um “úúúú”;
Língua tensa: em protrusão, esticada e com as bordas tensas;
Tremor do queixo.

Referências:

Anand KJ, International Evidence-Based Group for Neonatal Pain. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:173–80. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11177093 ;
American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics Section on Surgery, Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn
Committee, Batton DG, Barrington KJ, Wallman C. Prevention and management of pain in the neonate: an update. Pediatrics 2006;118:2231–41. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17079598

Escala PAINAD

No processo demencial as pessoas podem deixar de interpretar sensações, como as dolorosas, muitas vezes por não serem capazes de recordar a sua dor ou por não serem capazes de comunicar -se verbalmente , o que torna mais difícil sua detecção e mensuração, caracterizando sua avaliação como um problema a ser considerado nesses pacientes.

As dificuldades entre os profissionais de saúde de reconhecimento da dor e da sua avaliação em idosos com comprometimento cognitivo.

A escala

A escala PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) é baseada na avaliação do estado fisiológico e comportamental: respiração, vocalização, expressão facial, linguagem corporal e consolabilidade, com pontuações que variam de 0 a 2 para cada uma das cinco áreas avaliadas.

Categoria	Item	Pontuação
Respiração independente da vocalização	Normal	0
	Respiração ocasionalmente difícil. Curto período de hiperventilação.	1
	Respiração difícil e ruidosa. Período longo de hiperventilação. Respiração Cheyne-Stokes	2
Vocalização negativa	Nenhuma.	0
	Queixume ou gemido ocasional. Tom de voz baixo com discurso negativo ou de desaprovação.	1
	Chamamento perturbado repetitivo. Queixume ou gemido alto. Choro.	2
Expressão facial	Sorridente ou inexpressiva.	0
	Triste. Amedrontada. Sobrancelhas franzidas.	1
	Esgar facial.	2
Linguagem corporal	Relaxada.	0
	Tensa. Andar para cá e para lá de forma angustiada. Irrequieta.	1
	Rígida. Punhos cerrados. Joelhos fletidos. Resistência à aproximação ou ao cuidado. Agressiva.	2
Consolabilidade	Sem necessidade de consolo.	0
	Distraído ou tranquilizado pela voz ou toque.	1
	Impossível de consolar, distrair ou tranquilizar.	2

Pontuação

Sua pontuação varia de 0 a10, onde:

1 a 3 pontos refere-se a uma dor leve;
4 a 6: dor moderada;
7 a 10: dor forte.

Referências:

IHI Institute for Healthcare Improvement – modelo de programa de melhoria na prática clínica.
Lorenzet IC, Santos FC, Souza PMR, Gambarro RC, Coelho S, Cendoroglo MS. Avaliação da dor em idosos com demência: Tradução e adaptação transcultural PACSLAC para língua portuguesa. Rev. Bras. Med. 2011; 68 (4): 129-33
Valera GG, et al. Adaptação cultual para o Brasil da Escala Pain Assessment in Advanced Dementia – PAINAD.São Paulo: Revista Escola de Enfermagem da USP 2014; 48 (3): 462-8.
Batalha L, Duarte CIA, Rosário RAF, Costa MFSP, Pereira VJR, Morgado TMM (2012). Adaptação cultural e propriedades psicométricas da versão portuguesa da escala Pain Assessment in Advanced Dementia. Referência 2012;8:7-16.

A Classificação KDIGO da Lesão Renal

A Lesão renal aguda (LRA) é uma situação frequente em hospitais e unidades de terapia intensiva (UTI), em geral definida como uma redução abrupta da filtração glomerular que leva a aumento de escórias nitrogenadas (ureia e creatinina), distúrbios do equilíbrio acidobásico e alterações hidroeletrolíticas.

Trata-se de uma síndrome clínica ampla que apresenta diversas etiologias, incluindo doenças renais específicas (nefrite intersticial aguda, glomerulopatias e vasculites), condições não específicas (lesões isquêmicas ou tóxicas) e doenças extrarrenais.

Frequentemente, mais de uma dessas condições pode coexistir no mesmo paciente. Desse modo, nos últimos anos, o conceito de LRA vem se aprimorando, bem como as estimativas a respeito de sua incidência, prevalência e mortalidade.

Antes de tudo, é importante você saber:

Uma pessoa pode chegar em estágios avançados da disfunção renal sem apresentar sintomas;
Exames simples de sangue e urina são capazes de detectar a doença renal;
A DRC pode ser tratada e, quanto mais cedo for o diagnóstico, maiores serão as chances de controlar a sua evolução;

Provável Causa

A sepse é o principal fator etiológico seguida de nefrotoxicidade medicamentosa / contraste iodado e pós-operatório.

Como a função renal é mensurada?

A Taxa de Filtração Glomerular (TFG) mede a capacidade dos rins de filtrarem o sangue e possibilita que o nefrologista identifique se há algum comprometimento renal.

A TFG pode ser facilmente estimada por meio do nível de creatinina no sangue, tal indicador é avaliado junto a elementos como idade, etnia e sexo, assim o especialista pode chegar às conclusões clínicas. Também é possível medir a taxa de filtração através da dosagem creatinina urinária em urina de 24h e sérica.

A Classificação

A LRA já foi classificada por diversos protocolos, dentre os quais os famosos RIFLE – risk (R: risco), injury (I: injúria), failure (F: falência), loss (L: perda mantida da função) e end-stage kidney disease (E: insuficiência renal terminal) – do grupo ADQI (2004), AKIN – Acute Kidney Injury Network (2007) e, atualmente, utiliza-se o KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes (2012) que incorporou as duas definições prévias.

Estágio

TFG

Descrição

Quadro clínico

Estágio 1

90 ou mais

Danos renais com TFG normal

Filtração ainda normal, usualmente, sem sintomas. Mas, já existe risco de evolução da doença se os fatores de progressão não forem tratados.

Estágio 2

60 a 89

Danos renais e diminuição leve na TFG

Comprometimento leve da função renal. Pode acontecer devido ao próprio envelhecimento. Geralmente, ainda sem sintomas.

Estágio 3

30 a 59

Diminuição pouco severa TFG

Começam os primeiros sintomas como anemia e doença óssea leve. O paciente deve iniciar o tratamento conservador e controlar fatores de risco para evitar a perda da função renal.

Estágio 4

15 a 29

Redução severa na TFG

Já conhecido como estágio pré-dialítico. O paciente deve manter tratamento conservador e iniciar preparo para substituição renal.

Estágio 5

15 ou menos

Insuficiência renal estabelecida

A maioria dos pacientes apresenta sintomas como náuseas, vômitos e perda de peso. Já a anemia, o acúmulo de líquido e a doença óssea ficam mais intensos. Esse é o momento de iniciar substituição renal.

A detecção da LRA é baseada em uma alteração precoce dos marcadores (creatinina e DU) e precisa ser feita em tempo real.

Os diferentes estágios da LRA servem para determinar o máximo de gravidade, indicado, por exemplo, pelo valor máximo de creatinina.

O estadiamento da LRA é recomendado pelo KDIGO, em virtude de o conjunto de evidências atuais associar o estágio da LRA à necessidade de terapia renal substitutiva (TRS), com risco, a longo prazo, de desenvolvimento de doença cardiovascular, evolução para DRC e mortalidades intra e extra-hospitalares, mesmo após a aparente resolução da LRA.

Referências:

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1-138.
Hoste EA, Clermont G, Kersten A, Venkataraman R, Angus DC, De Bacquer D et al. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. Crit Care. 2006;10(3):R73.
Bellomo C, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis Quality Initiative Workgroup. Acute renal failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004;8(4):R204-12.
Chertow GM, Burdick E, Honour M et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol. 2005;16:3365-70.
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care. 2007;11(2):R31.
Kirsztajn, Gianna Mastroianni et al. Leitura rápida do KDIGO 2012: Diretrizes para avaliação e manuseio da doença renal crônica na prática clínica. Jornal Brasileiro de Nefrologia [online]. 2014, v. 36, n. 1 [Acessado 10 Novembro 2022] , pp. 63-73. Disponível em: <https://doi.org/10.5935/0101-2800.20140012>. ISSN 2175-8239. https://doi.org/10.5935/0101-2800.20140012.

Escala de Morse

A escala de quedas de Morse, criada por Janice Morse em 1985, é uma escala amplamente utilizada na Enfermagem para avaliar o paciente no que confere o risco de queda. Para a autora, as quedas podem ser:

Quedas acidentais;
Quedas fisiológicas não antecipáveis: queda em pacientes sem fatores de risco, ocorrido por fatores fisiológicos como perda de força, convulsões, etc;
Quedas fisiológicas antecipáveis: queda em pacientes com alterações fisiológicas e que apresentam o risco.

A avaliação possui seis itens principais, com opções de respostas e pontuação relacionada. Quanto maior o escore, maior o risco de queda.

Antecedentes de queda;
Diagnóstico secundário;
Deambulação;
Dispositivo intravenoso;
Marcha;
Estado Mental.

A escala de Morse é composta por seis critérios para a avaliação do risco de quedas. Cada critério avaliado recebe uma pontuação que varia de zero a 30 pontos, totalizando um escore de risco, cuja classificação é a seguinte: risco baixo, de 0 – 24; risco médio, de 25 – 44 e risco alto, ≥452.

Escala de Morse e o panorama das queda de pacientes nas instituições

O uso da escala de Morse é uma importante ferramentas que a Enfermagem pode implementar no seu dia a dia, auxiliando assim na segurança do paciente.

Vários estudos mostram que a queda de pacientes em instituições de saúde podem trazem danos graves, como fraturas, hematomas subdurais e sangramentos, que podem levar ao óbito. Pacientes idosos e neurológicos requerem uma atenção redobrada.

É importante ressaltar que não devemos utilizar a escala de morse isoladamente, ou seja, deve-se instituir um protocolo específico para trabalhar com a prevenção de quedas nas instituições de saúde, sendo a escala de Morse apenas um dos instrumentos.

Fatores de risco para quedas

Os fatores de risco para quedas que devem ser observados incluem:

Crianças abaixo de 5 anos e idosos;
História anterior de queda;
Falta de equilíbrio corporal e marcha alterada;
Obesidade severa;
Deformidade em membros;
Depressão;
Comprometimento sensorial relacionada à visão, audição ou tato;
Uso de certos medicamentos como antidepressivos, relaxante musculares e benzodiazepínicos;
Presença de doenças como acidente vascular encefálico prévio, anemia, convulsão, tontura, hipotensão postural, osteoporose, artrite, entre outros.

Prevenção de quedas

Na instituição de saúde podemos adotar medidas para prevenir quedas dos pacientes. A seguir, listaremos as principais medidas recomendadas:

utilização de pisos antiderrapantes;
iluminação adequada;
corredores com corrimão e livre de obstáculos;
educação dos pacientes e familiares quanto aos riscos;
utilizar as escalas de avaliação diária do risco de quedas dos pacientes;
utilização de dispositivos de auxílio de deambulação como muletas, cadeiras de roda;
alocar pacientes com alto risco de queda próximo ao posto de Enfermagem;
entre outros.

Escala de Morse, Enfermagem e indicadores de queda

Através da aplicação de um protocolo de prevenção de quedas e da utilização de instrumentos como a escala de Morse, é possível construirmos indicadores assistenciais nesta temática.

Segundo consta na série da Anvisa Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática temos que o “índice de quedas faz parte dos chamados indicadores de segurança do paciente, representativos das estruturas e dos processos assistenciais, sendo fundamental seu acompanhamento para identificar aspectos relevantes das causas de quedas nas instituições” (ANVISA, 2017, p.71).

A queda representa um evento adverso relacionado à assistência, devendo o mesmo ser notificado, atentando aos seguintes itens de caracterização:

tipo de queda (tropeçar, escorregar, desmaio, perda do equilíbrio);
local de ocorrência;
queda envolvendo: berço, cama, cadeira, maca, banheiro, equipamento terapêutico ou diagnóstico, escadas e degraus, etc;
turno;
presença de acompanhante.

Quais os indicadores de queda?

Os indicadores de queda mais utilizados são:

Número de quedas com dano por setor e geral;
Número de quedas sem dano por setor e geral;
Número de pacientes com alto risco de queda avaliados no período/por setor/geral;
Índice de quedas total.

Referência:

Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática – Anvisa (2017) e Protocolo de Prevenção de Quedas – Ministério da Saúde (2013).

Escala de Morse

Quedas acidentais;
Quedas fisiológicas não antecipáveis: queda em pacientes sem fatores de risco, ocorrido por fatores fisiológicos como perda de força, convulsões, etc;
Quedas fisiológicas antecipáveis: queda em pacientes com alterações fisiológicas e que apresentam o risco.

A avaliação possui seis itens principais, com opções de respostas e pontuação relacionada. Quanto maior o escore, maior o risco de queda:

Antecedentes de queda;
Diagnóstico secundário;
Deambulação;
Dispositivo intravenoso;
Marcha;
Estado Mental.

Escala de Morse e o panorama das queda de pacientes nas instituições

O uso da escala de Morse é uma importante ferramentas que a Enfermagem pode implementar no seu dia a dia, auxiliando assim na segurança do paciente.

Fatores de risco para quedas

Os fatores de risco para quedas que devem ser observados incluem:

Crianças abaixo de 5 anos e idosos;
História anterior de queda;
Falta de equilíbrio corporal e marcha alterada;
Obesidade severa;
Deformidade em membros;
Depressão;
Comprometimento sensorial relacionada à visão, audição ou tato;
Uso de certos medicamentos como antidepressivos, relaxante musculares e benzodiazepínicos;
Presença de doenças como acidente vascular encefálico prévio, anemia, convulsão, tontura, hipotensão postural, osteoporose, artrite, entre outros.

Prevenção de quedas

Na instituição de saúde podemos adotar medidas para prevenir quedas dos pacientes. A seguir, listaremos as principais medidas recomendadas:

utilização de pisos antiderrapantes;
iluminação adequada;
corredores com corrimão e livre de obstáculos;
educação dos pacientes e familiares quanto aos riscos;
utilizar as escalas de avaliação diária do risco de quedas dos pacientes;
utilização de dispositivos de auxílio de deambulação como muletas, cadeiras de roda;
alocar pacientes com alto risco de queda próximo ao posto de Enfermagem;
entre outros.

Escala de Morse, Enfermagem e indicadores de queda

Através da aplicação de um protocolo de prevenção de quedas e da utilização de instrumentos como a escala de Morse, é possível construirmos indicadores assistenciais nesta temática.

A queda representa um evento adverso relacionado à assistência, devendo o mesmo ser notificado, atentando aos seguintes itens de caracterização:

tipo de queda (tropeçar, escorregar, desmaio, perda do equilíbrio);
local de ocorrência;
queda envolvendo: berço, cama, cadeira, maca, banheiro, equipamento terapêutico ou diagnóstico, escadas e degraus, etc;
turno;
presença de acompanhante.

Quais os indicadores de queda?

Os indicadores de queda mais utilizados são:

Número de quedas com dano por setor e geral;
Número de quedas sem dano por setor e geral;
Número de pacientes com alto risco de queda avaliados no período/por setor/geral;
Índice de quedas total.

Referência:

Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática – Anvisa (2017) e Protocolo de Prevenção de Quedas – Ministério da Saúde (2013).

Escala de Fisher

A hemorragia subaracnioidea (HSA) representa cerca de 5% a 10% de todos os tipos de Acidente Vascular Encefálico (AVE) e possui um pico de incidência entre quarenta e cinquenta anos de vida.

A escala de Fisher correlaciona a quantidade de sangue identificada na Tomografia Computadorizada e o desenvolvimento de vasoespasmo.

Foi criada a partir de um estudo realizado por Fisher, Kistler e Davis (1980), como uma ferramenta de apoio para o cuidado do paciente com hemorragia subaracnóidea (HSA) aneurismática.

O que é hemorragia subaracnóidea aneurismática?

Este é um evento grave causado por ruptura de aneurismas cerebrais e consequente sangramento abrupto, geralmente deixando o sangue limitado ao espaço subaracnóideo.

Este local se localiza entre as membranas pia-máter e aracnoide, e nele está contida a maior parte do líquido cefalorraquidiano (LCR), também chamado de liquor, além de estruturas de união das meninges.

A ruptura de aneurismas cerebrais é a causa mais comum de hemorragia subaracnóidea não-traumática, correspondendo a cerca de 75 a 80% dos casos.

Os Tipos

Existem quatro grupos distintos, sendo o Fisher III o que mais associa-se com a presença de vasoespasmo clínico e angiográfico.

Fisher I: nenhum sangue subaracnóide detectado;
Fisher II: Sangramento difuso ou sangue no espaço subaracnóide com < 1 mm espessura;
Fisher III: Coágulo localizado ou sangue no espaço subaracnóide com > 1mm espessura;
Fisher IV: Coágulo intraventricular ou intraparenquimatoso com ou sem HSA difusa.

O que é Vasoespasmo?

O vasoespasmo é uma reação inflamatória que ocorre na hemorragia subaracnóidea recente, geralmente apresentando-se dentro de 3 a 14 dias após o evento hemorrágico, mas podendo ocorrer a qualquer momento dentro do período denominado “janela do vasoespasmo de alto risco”.

Essa janela compreende os 21 dias após a hemorragia inicial. Nesse contexto, a escala de Fisher pode permitir a avaliação da potencial gravidade e o tratamento preventivo oportuno para o vasoespasmo.

Limitações de Uso

Essa ferramenta não deve ser usada para determinar uma probabilidade exata de vasoespasmo: diversos estudos já relataram taxas variáveis de risco de vasoespasmo correspondentes a cada grupo classificado pela escala de Fisher.
Classificações mais altas na escala não se relacionam necessariamente com o aumento da probabilidade de vasoespasmo: estudos apontam que o grau 4 está associado a uma menor taxa de vasoespasmo do que o grau 3 e que há pouca ou nenhuma diferença entre os graus 1 e 2.
O seu uso é exclusivo para hemorragia subaracnóidea provocada por aneurismas cerebrais: a escala não se aplica à hemorragia subaracnóidea devido a trauma, malformações arteriovenosas, angiomas cavernosos, fístulas arteriovenosas durais, tromboses venosas corticais ou sinusais, aneurismas micóticos ou embolia séptica com transformação hemorrágica.
Vale destacar que, apesar de suas limitações, essa classificação permanece sendo amplamente usada, útil e bem reconhecida para cuidados intensivos e de pacientes neurocríticos.

Outras Escalas

Escala de Fisher modificada: classificação radiológica, com base em achados na TC de crânio, que ajuda a prever o risco de vasoespasmo e isquemia cerebral tardia na hemorragia subaracnóidea aneurismática. Essa classificação melhora a escala original, incorporando como parâmetro a ser analisado a presença de hemorragia intraventricular;
Classificação de Hunt-Hess: é uma escala com base em achados clínicos, usada na admissão do paciente para classificar a gravidade da hemorragia subaracnóidea aneurismática. A partir dela, é possível determinar o risco de mortalidade cirúrgica. As pontuações mais altas, que refletem a gravidade progressivamente maior da hemorragia e consequente disfunção neurológica, estão associadas a uma mortalidade geral mais alta.

Referência:

SOUZA, Moysés Loiola Ponte de. Associação da Escala de Fisher com alterações da linguagem em pacientes com hemorragia subaracnoide aneurismática, 27-Fev-2014 https://repositorio.ufpe.br/handle/123456789/12741

Conheça os Instrumentos de Avaliação Geriátrica

Os instrumentos são tabelas e/ou escalas e normalmente separados de acordo com o objetivo da avaliação, assim facilitando o diagnóstico e rastreamento de doenças no paciente.

Nessas ferramentas, podemos avaliar a fragilidade, o estado nutricional, o estado funcional, o equilíbrio e marcha, a visão e o estado mental. Dentre eles podemos destacar os seguintes métodos:

Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) e Prisma 7

A AGA é sempre multidimensional, frequentemente interdisciplinar e tem por objetivo determinar as deficiências e incapacidades apresentadas pelo idoso, objetivando o planejamento do cuidado e de acompanhamento a longo prazo.

Domínios de Avaliação Geriátrica Ampla

Domínio	Descrição/Comentário	Avaliação
Funcionalidade	Capacidade do indivíduo de ser independente em seu próprio cuidado (atividades básicas de vida diária, ABVD), e no seu papel na comunidade (atividades instrumentais de vida diária, AIVD).	– Escala de Katz (ABVD) – Escala de Lawton (AIVD) – Índice de Barthel
Cognição	Capacidade de utilizar as funções cerebrais superiores (executiva, memória, visuoespacial, linguagem, atenção) de forma adequada e autônoma. Os déficits cognitivos e as síndromes demenciais são frequentes em pacientes ³ 60 anos.	– 10-Point Cognitive Screener (10-CS) – Miniexame do Estado Mental (MEEM) – Montreal Cognitive Asessment (MoCA)
Humor	Os sintomas depressivos ou ansiosos possuem alta prevalência em indivíduos idosos, prejudicando a adesão ao tratamento e o controle de doenças crônicas. Os idosos possuem maior frequência de sintomas somáticos, o que dificulta o diagnóstico.	– Escala de Depressão Geriátrica de 15 itens (GDS-15) – Questionário sobre Saúde do Paciente (PHQ-9).
Sensorial	Déficits auditivos ou visuais trazem pior qualidade de vida, isolamento social, prejuízo cognitivo e risco de depressão.	– Audição: Teste do sussurro – Visão: Escala de Snellen
Mobilidade/Quedas	As quedas são importantes causas de morbimortalidade em idosos. Para avaliação do risco de quedas, podem ser utilizados testes que avaliam a mobilidade e auxiliam nessa predição.	– Velocidade de marcha – Teste cronometrado do levantar e andar (Timed get-up and go test) – Short Physical Performance Battery (SPPB)
Estado nutricional	Os idosos apresentam maior risco nutricional devido à presença de comorbidades, alterações do sistema digestivo, perda funcional, risco de baixo suporte social e declínio cognitivo.	– Miniavaliação Nutricional (MAN)
Suporte social	Muitos idosos estão sujeitos à insuficiência de recursos humanos e/ou materiais para o seu cuidado. O baixo suporte social ocasiona pior qualidade de vida, declínio funcional e mau controle de doenças crônicas. É importante a presença do(a) assistente social nessa abordagem, e também a avaliação de sobrecarga/estresse do cuidador e outras alterações de saúde, que frequentemente levam à insuficiência de cuidados.	Suporte social: -APGAR da Família e dos Amigos – Escala de Suporte Social do Medical Outcomes Study (MOS). Estresse do cuidador: – Escala de Zarit – Self-Reporting Questionnaire 20 (SRQ-20)

Avaliação Prisma 7

1 Você tem mais de 85 anos?
2 Sexo masculino?
3 Em geral, você tem algum problema de saúde que limite suas atividades?
4 Você precisa de ajuda no seu dia a dia?
5 Em geral, você tem algum problema de saúde que o faz ficar em casa?
6 Em caso de necessidade, você conta com ajuda de alguém próximo a você?
7 Você usa regularmente andador, bengala ou cadeira de rodas?

Escala de Lachs

A escala é um instrumento multidimensional usada na triagem funcional do idoso que tem por objetivo rastrear indicadores de perda de capacidade funcional. O instrumento é composto por 11 itens, diferenciados em perguntas, medidas antropométricas e teste de desempenho.

Escala de Katz

Essa ferramenta é utilizada para avaliar o desempenho em atividades básicas de vida diária, como, tomar banho, controle da bexiga, capacidade de se vestir e outros.

Escala de Lawton

A ferramenta criada por Lawton & Brody, em 1969, avalia em 7 perguntas o desempenho em atividades instrumentais de vida diária, como capacidade para atender ao telefone, fazer compras, preparar refeições, realizar tarefas domésticas, locomoção, uso de medicamentos e controle de finanças, onde quem obter mais pontos tem-se uma maior independência.

Miniavaliação Nutricional – MNA

A avaliação nutricional engloba avalição antropométrica, avalição global e avaliação dietética para identificar risco nutricional.

Escala de Tineti

O teste de Performance-oriented mobility assessment of gait and balance (POMA) ou escala de Tineti, é utilizada para detectar fatores de risco de quedas em idosos, sendo dividido em 2 partes que avaliam o equilíbrio e a marcha.

Escala Visual ou cartão de Jaeguer

Esse método avalia possíveis disfunções visuais.

Teste de Folstein

Escala de Depressão Geriátrica – EDG ou Escala de Yesavage

Essa escala foi desenvolvida para rastreamento de depressão em idosos, contendo 30 ou 15 itens com perguntas como ‘’satisfeito com a vida?’’, ‘’acha sua vida vazia?’’ entre outros.

Esses e outros instrumentos podem ser visualizados clicando abaixo na cartilha elaborada pela UFRJ:

Guia dos instrumentos Avaliação Geriátrica

Referências:

ESENFC. João Apóstolo. Instrumentos para avaliação em geriatria Documento de apoio. Maio, 2012.
PAIXÃO JUNIOR, Carlos Montes et al. Uma revisão sobre instrumentos de avaliação do estado funcional do idoso. Cadernos de Saúde Pública, [S.L.], v. 21, n. 1, p. 7-19, fev. 2005.
VERAS, Renato Peixoto. Guia dos Instrumentos de Avaliação Geriátrica [Recurso Eletrônico]. Rio de Janeiro: Unati/UERJ, 2019.

Escala de Humpty Dumpty

A escala de Humpty Dumpty é uma ferramenta de avaliação de risco de queda pediátrico.

Os itens que compõem essa escala são: idade, gênero, diagnóstico, deterioração cognitiva, ambiente, sedação anestésica e medicação com a pontuação indicada de acordo com as respostas de cada item.

O que é o “Humpty Dumpty”?

Humpty Dumpty é uma personagem de uma rima enigmática infantil, melhor conhecida no mundo anglófono pela versão de Mamãe Gansa na Inglaterra.

E a escala Humpty Dumpty Fall (HDFS) foi introduzida para avaliar o risco de quedas em pacientes pediátricos internados para dar mais atenção à questão e introduzir medidas preventivas.

O primeiro passo foi treinar os enfermeiros da equipe sobre o uso da avaliação do HDFS e a importância de realizá-la como uma etapa vital para evitar que seu paciente caia.

O HDFS foi distribuído e carregado como um documento de software em todos os computadores de cada unidade do departamento pediátrico de um hospital. Os enfermeiros da equipe foram solicitados a realizar essa avaliação como parte do procedimento de admissão do paciente, sendo solicitados a reavaliá-los quando houver alguma alteração em seu estado de saúde.

Os enfermeiros foram solicitados a documentar o nível de risco obtido na avaliação e registrá-lo nas anotações de enfermagem. As crianças com alto risco de quedas foram identificadas por uma foto “Humpty Dumpty” em seu leito hospitalar e em seus prontuários. Os enfermeiros da equipe são então obrigados a seguir todas as medidas de proteção mencionadas no protocolo de queda durante toda a internação do paciente no hospital.

As táticas utilizadas para estimular o cumprimento desse novo sistema incluíam apelos inspiradores e persuasão racional, guiados pelo modelo de desenvolvimento organizacional do Health Service Executive.

A adesão da equipe foi alta e uma auditoria da ferramenta mostrou uma redução no número de quedas no departamento de pediatria.

Como funciona?

Na Escala Humpty-Dumpty adaptada, são atribuídos pontos a parâmetros pré-definidos e o somatório desses pontos definirão o risco de queda.

Critérios de avaliação: a soma das pontuações atribuídas a cada um dos 7 (sete) parâmetros (mínima 7 e máxima 22) definirá o grau de risco de queda da criança, de acordo com a Escala Humpty-Dumpty.

A criança será classificada com alto risco de queda ou baixo risco de queda:

Baixo risco de queda: de 7 a 11 pontos na escala Humpty-Dumpty;
Alto risco de queda: de 12 a 22 pontos na escala Humpty-Dumpty

Dessa forma, crianças com menos de 3 anos têm pontuação mais alta do que aquelas com mais de 13 anos de idade; meninos pontuam mais do que meninas; bem como crianças com diagnósticos neurológicos, histórico de queda e utilizando dois ou mais medicamentos da classe dos sedativos, antidepressivos, laxantes, entre outros também somam mais pontos.

Após a somatória, pacientes que computam de 7 a 11 pontos são classificados com baixo risco de queda e aqueles com pontuação entre 12 e 22 com alto risco de queda.

Tabela

Cuidados de Enfermagem e as Medidas Preventivas

Criação de um ambiente de cuidado seguro conforme legislação vigente: pisos antiderrapantes, mobiliário e iluminação adequada, corredores livres de obstáculos
(por exemplo, equipamentos, materiais e entulhos);
Orientação e supervisão do uso de vestuário e calçados adequados;
Movimentação segura dos pacientes;
Adequação das acomodações e do mobiliário à faixa etária, aos pacientes pediátricos;
Orientações aos pacientes e familiares sobre o risco de queda e de dano por queda, e também sobre como prevenir sua ocorrência.

Referências:

Protocolo Prgvenção de Quedas. Ministério da saúde/Anvisa/Fiocruz. Protocolo integrante do Programa Nacional de Segurança do Paciente.
Dykes PC, Carroll DL, Hurley A, Lipsitz S, Benoit A, Chang F, et al. Fall prevention in acute care hospitals: a randomized trial. IAMA 2010; 304(77):1912-B
Oliver D, Healey F, Haines TP. Preventing falls and fall-related injuries in hospitals Clin Geriatr Med 2OIO; 26(4):645-92.
Cooper CL, Nolt lD, Development of an evidence-based pediatric fall prevention program. J Nurs Care Qual 2OO7i 22(2):tO7-72.
Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE (São Paulo), Protocolos, Guias e Manuais voltados à Segurança do Paciente. 2012.
Boushon B, Nielsen G, Quigley P, Rutherford P, Taylor J, Shannon D, Rita S, How-to Guide: Reducing Patient Injuries from Falls. Cambridge, MA: Institute for Healthcare
Improvement¡ 2012. Disponível em:www,ihi.org.
Miake-Lye IM, Hempel S, Ganz DA, Shekelle PG, Inpatient fall prevention programs as a patient safety strategy: a systematic review, Ann Intern Med 2013; 158:390-6. B. correa AD, Marques IAB, Martinez MC, santesso PL, Leão ER, chimentão DMN, Implantação de um protocolo para gerenciamento de quedas em hospital: resultados de quatro anos de seguimento. Rev Esc Enferm [periódico na internet].201246(I):67-74. Disponível em: http://www.scielo,brlpdf/reeusp/v46nI/v46n1a09.pdf

Escala de NIPS

A dor neonatal está presente nas unidades cuidadoras de recém nascidos (RN). Apesar dos profissionais de saúde ter conhecimento de que os RN sentem dor, há dúvida de como melhor avaliá-la.

Vários são os instrumentos para a avaliação da dor no RN, dentre esses, a NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) é uma escala baseada em alterações comportamentais e fisiológicas.

Entendendo a Escala

A Escala de NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) tem 6 indicadores de dor, avaliados de 0-2 pontos. Trata-se de uma escala de avaliação rápida, que pode ser utilizada em recém-nascidos a termo e pré-termo.

Uma pontuação igual ou maior a 4 indica presença de dor.

Escala de NIPS	Escore
1. Expressão facial
Normal, relaxada	0
Contraída	1
2. Choro
Ausente	0
Resmungos	1
Vigoroso	2
3. Respiração
Silenciosa, padrão normal, relaxado	0
Diferente da basal	1
4. Braços
Relaxados	0
Flexão ou extensão	1
5. Pernas
Relaxadas	0
Flexão ou extensão	1
6. Estado de alerta
Dormindo/ calmo	0
Desconforto/ irritação	1
Escore total (registrar)
Intervenção (registrar) Toque facilitado/sucção não nutritiva/ glicose oral/ outros (registrar)

** Em recém-nascidos entubados não se avalia choro e a pontuação de expressão facial é dobrada.

Como evitar a dor?

Evitar procedimentos desnecessários, prever episódios que possam ser dolorosos e agir para prevenir ou minimizar a dor (farmacológico e não farmacológico).

Manejo da dor

Não-farmacológico

Reduzir ruído/luz/estímulos estressantes;
Aconchego/toque facilitado/enrolamento;
Posição canguru/contato pele a pele também pode ser realizado em recém-nascidos em oxigenoterapia, desde que estáveis clinicamente;
Sucção não-nutritiva;
Aleitamento materno – o procedimento doloroso deve ser realizado após 2 minutos de sucção plena ao seio materno. O recém-nascido deve permanecer ao seio durante o procedimento doloroso.

Farmacológico

Sacarose/Glicose 25%.

* Estudos clínicos randomizados defendem a eficácia do seu uso antes de uma série de procedimentos dolorosos, inclusive em recém-nascidos pré-termo.

O uso da glicose/ sacarose deve ser por via oral, na parte anterior da língua, 2 minutos antes do procedimento doloroso. Apesar de ser uma medida comprovadamente eficaz, a dose e o número de vezes que pode ser administrada ainda são discutidos.

É fundamental que cada instituição estabeleça seu próprio protocolo para a utilização da sacarose/glicose 25%. A associação de sacarose/glicose com sucção não-nutritiva dois minutos antes do procedimento apresenta maior eficácia na prevenção da dor. É importante que a nutritiva seja mantida durante todo o procedimento doloroso.

A associação entre diferentes medidas potencializa a analgesia no recém-nascido.*

Referências:

American Academy Pediatric Committee on Fetus And Newborn and Section on Anaesthesiology and Pain Medicine. Prevention and management of pain and stress in the neonate. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn. Committee on Drugs. Section on Anesthesiology. Section on Surgery. Canadian Paediatric Society. Fetus and Newborn Committee. Pediatrics 2000;105:454–61. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10654977
American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics Section on Surgery, Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee, Batton DG, Barrington KJ, Wallman C. Prevention and management of pain in the neonate: an update. Pediatrics 2006;118:2231–41. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17079598
American Academy Pediatric Committee on Fetus And Newborn and Section on Anaesthesiology and Pain Medicine. Prevention and Management of Procedural Pain in the Neonate: An Update. Pediatrics 2016;137:e2015. Available from: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.2015-4271
Anand KJS, Carr B. The neuroanatomy, neurophysiology and neurochemistry of pain, stress and analgesia in newborns and children. Ped Clin North Am 1989;36:795-822. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2569180