Cor Pulmonale

Cor Pulmonale é uma forma de insuficiência cardíaca, onde há diminuição da capacidade de funcionamento das câmaras direitas do coração, por doença pulmonar.

A metade direita do coração recebe o sangue venoso do organismo e o envia aos pulmões para oxigenação. Quando existe um tipo de doença pulmonar que leva a aumento da resistência ao fluxo de sangue e Hipertensão pulmonar, progressivamente o coração direito, (ventrículo direito e átrio direito), vão sendo sobrecarregados.

O que pode levar a Cor Pulmonale?

Existem diversos mecanismos que levam à hipertensão pulmonar e cor pulmonale:

  • Vasoconstrição pulmonar;
  • Mudanças anatômicas na vascularização;
  • Aumento da viscosidade sanguínea;
  • Hipertensão pulmonar primária ou idiopática.

As Suas Causas

  • Agudas:
  • Crônicas:
    • DPOC
    • Perda de tecido pulmonar após trauma ou cirurgia
    • Síndrome de Pierre Robin
    • Fibrose Cística

Sinais e Sintomas

Inicialmente, cor pulmonale é assintomático, embora os pacientes geralmente tenham sintomas significativos decorrentes da pneumopatia subjacente (p. ex., dispneia e fadiga durante esforço).

Posteriormente, à medida que aumenta a pressão do ventrículo direito, os sinais físicos geralmente envolvem o impulso sistólico paraesternal esquerdo, a hiperfonese do componente pulmonar de B2 e os sopros funcionais de insuficiências tricúspide e pulmonar.

Mais tardiamente, é possível evidenciar ritmo de galope no ventrículo direito (B3 ou B4), o qual se intensifica durante inspiração, distensão de veias jugulares (com onda a dominante, a menos que exista regurgitação tricúspide), hepatomegalia e edema dos membros inferiores.

Como é diagnosticado?

Deve-se presumir a existência de cor pulmonale em todos os portadores de uma de suas causas. A radiografia de tórax revela dilatação ventrículo direito e artéria pulmonar proximal, com atenuação arterial distal. A evidência em ECG de hipertrofia ventrículo direito (p. ex., desvio do eixo para a direita, complexo QR na derivação V1 e onda R dominante nas derivações de V1 a V3) correlacionam-se bem com o grau de hipertensão pulmonar.

Entretanto, como a hiperinsuflação pulmonar e as bolhas na DPOC provocam o realinhamento do coração, exame físico, radiografia e ECG podem ser relativamente insensíveis.

Faz-se ecocardiografia ou cintilografia para avaliar a função VE e ventrículo direito; ecocardiografia pode avaliar a pressão sistólica do ventrículo direito, mas geralmente é tecnicamente limitada por doença pulmonar; RM cardíaca pode ser útil em alguns pacientes para avaliar a função e as câmaras cardíacas. Pode ser necessário o cateterismo cardíaco direito para a confirmação.

Como é tratado?

O tratamento é difícil, direcionado à causa (ver em outra seção deste Manual), particularmente para alívio ou atenuação da hipóxia. Identificação e tratamento precoce são importantes antes de mudanças estruturais se tornarem irreversíveis.

Se houver edema periférico, a prescrição de diuréticos pode ser apropriada, mas eles só são úteis se também houver insuficiência VE e sobrecarga de líquido nos pulmões. Diuréticos podem ser prejudiciais porque pequenas diminuições na pré-carga muitas vezes pioram o cor pulmonale.

Vasodilatadores pulmonares (p. ex., hidralazina, bloqueadores dos canais de cálcio, óxido nítrico, prostaciclina, inibidores da fosfodiesterase), embora benéficos para a hipertensão pulmonar primária, não são efetivos. Bosentana, um bloqueador dos receptores de endotelina, também pode beneficiar os pacientes com hipertensão pulmonar primária, mas seu uso não é bem estudado em cor pulmonale.

A digoxina é efetiva somente se o paciente tiver disfunção do VE concomitante, mas é necessário cautela, pois os portadores de DPOC são sensíveis aos efeitos da digoxina.

Sugere-se flebotomia para cor pulmonale hipóxico, mas os benefícios da diminuição da viscosidade sanguínea provavelmente não superam os malefícios da redução da capacidade de transporte de oxigênio, a menos que exista policitemia significativa. Para os portadores de cor pulmonale crônica, anticoagulantes a longo prazo reduzem o risco de tromboembolia venosa.

Referências:

  1. Ota, Jaquelina S., and Carlos Alberto de Castro Pereira. “Cor pulmonale.” Medicina (Ribeirão Preto) 31.2 (1998): 241-246.

Cardioversor Desfibrilador Implantável (CDI)

O Cardioversor Desfibrilador Implantável (CDI) é um equipamento implantável totalmente automático, capaz de detectar arritmias graves e tratá-las imediatamente através de estímulos elétricos.

Quando o coração fica lento, o CDI funciona como se fosse um marca-passo convencional, corrigindo a bradicardia.

Se o paciente apresenta uma aceleração anormal do batimento cardíaco (taquicardia), o CDI inicia protocolos de reversão conforme a programação específica, definida pelo médico eletrofisiologista.

Dependendo da gravidade da arritmia, o CDI pode utilizar estímulos de baixa ou alta energia, corrigindo-a imediatamente.

O CDI evita que o paciente tenha que ir ao pronto-socorro para reverter a arritmia e, nos casos mais severos, evita também a morte súbita.

Os pacientes que se beneficiam deste equipamento são criteriosamente avaliados pela equipe de arritmias antes do implante para decidir o modelo indicado em cada caso e a programação do aparelho. Normalmente, estas decisões são baseadas em estudo eletrofisiológico intracardíaco.

Qual é a diferença entre CDI e Marcapasso?

Existem algumas diferenças entre a atuação do CDI e do marcapasso convencional no corpo dos pacientes. Ao contrário do marcapasso, o CDI não precisa ser trocado com tanta frequência, pois age por demanda. Enquanto o marcapasso é constante em seu funcionamento, o CDI age ao detectar uma falha cardíaca no corpo do paciente.

Cuidados que o paciente deve ter

Por exemplo, caso o paciente venha a fazer alguma cirurgia, mesmo que não seja no coração, é recomendável que se tenha um profissional capacitado para desligar o CDI no momento do procedimento.

Assim, alguns instrumentos cirúrgicos que geram eletricidade não irão confundir o CDI como sendo uma arritmia.

Além disso, diante da necessidade de exames que atuam com campos magnéticos, como a ressonância magnética, por exemplo. Também é recomendada a consulta prévia ao Cardiologista. Ele pode informar se há algum risco ou não, conforme o tipo de CDI do paciente, garantindo sua segurança.

Referências:

  1. SOS Cardio
  2. HCor

O Desenvolvimento do Coração

O coração é responsável pelo bombeamento do sangue para o corpo humano e o entendimento da sua formação é imprescindível para que possamos compreender a origem das doenças cardíacas congênitas e adquiridas.

O coração inicia o seu desenvolvimento no período fetal, sendo esta etapa a mais rica em transformações. Ao nascimento o coração já esta com a configuração anatômica do coração adulto com dimensões menores e a partir desse momento inicia sua adaptação normal às várias etapas do crescimento humano.

O Coração fetal

O coração se forma do 18ao 560 dia de gestação. Ele inicia sua formação como um tubo cardíaco, onde se encontra o bulbo aórtico, o bulbo cardíaco, o ventrículo primitivo, o átrio primitivo e o seio venoso.

Este tubo sofre várias torções e transformações internas, como por exemplo, a formação da parede do átrio único formando o átrio direito e o esquerdo, a formação da parede do ventrículo único formando o ventrículo direito e esquerdo e a parede do tronco-cone que originará o inicio da artéria pulmonar e parte inicial da aorta.

O início dos batimentos cardíacos ocorre em torno de 28 dias de gestação, momento no qual o coração passa a desempenhar sua principal função que é propiciar a circulação sanguínea de forma pulsátil e contínua.

O coração fetal então ficará com a seguinte conformação anatômica: átrio direito, átrio esquerdo, ventrículo direito e esquerdo, terá 4 valvas cardíacas (aórtica, pulmonar, mitral e tricúspide), receberá 2 veias cavas (superior e inferior) e 4 veias pulmonares, e sairão 2 artérias (aorta e pulmonar).

E só voltará a sofrer transformações significativas no momento do nascimento do bebê.

Circulação fetal e suas modificações

O feto não respira, pois seus pulmões contêm líquido, sendo a placenta o órgão responsável pela oxigenação do sangue fetal, ou seja, a placenta é o pulmão do feto. A circulação sanguínea fetal se faz da seguinte maneira: o sangue fetal é oxigenado na placenta e é levado pelas veias umbilicais, sendo uma parte para o fígado e uma parte diretamente para o coração através do ducto venoso (veia).

Este sangue oxigenado entra no átrio direito e parte dele é direcionado diretamente para o átrio esquerdo através de uma comunicação entre os átrios (forame oval) e parte do sangue é direcionado ao ventrículo direito que envia sangue para a artéria pulmonar.

Este volume todo não consegue chegar ao pulmão fetal, por este conter líquido e apresentar uma pressão muito alta, então o sangue da artéria pulmonar é desviado pelo canal arterial diretamente para a aorta descendente.

O sangue que foi desviado do átrio direito para o átrio esquerdo segue para o ventrículo esquerdo e após para a aorta que faz a irrigação dos membros superiores do cérebro do feto. O sangue que chegou à aorta pelo ventrículo direito através do canal arterial e do ventrículo esquerdo, será distribuído para todo o organismo fetal.

Modificações da circulação com o nascimento

O recém-nascido inicia a respiração com o choro porque ocorre aumento da caixa torácica, expansão pulmonar, o líquido pulmonar é aspirado para as porções periféricas, reabsorvido e substituído pelo ar.

Abre-se a rede vascular pulmonar e diminui a resistência vascular pulmonar, ou seja, a pressão arterial dos pulmões diminui. Esta pressão vai ser semelhante ao do adulto em torno dos primeiros quatro anos de vida.

Com a interrupção da passagem do sangue pelo cordão umbilical e placenta, aumenta a resistência vascular sistêmica (pressão arterial sistêmica do recém-nascido) e consequentemente diminui a pressão no lado direito do coração.

Ao mesmo tempo em que aumenta o fluxo pulmonar, aumenta o retorno ao átrio esquerdo pelas veias pulmonares ocorrendo aumento da pressão no átrio esquerdo que faz o fechamento do forame oval (comunicação entre os átrios).

Estes dois mecanismos de diminuição da pressão pulmonar levam a melhor oxigenação do bebê e ao início do fechamento do canal arterial. Estas modificações do tipo de circulatório fetal são necessárias para instalação do tipo definitivo, denominado padrão adulto, que se perpetuará até o final da vida.

A circulação se fará então da seguinte maneira: as veias cavas superior e inferior trarão o sangue não oxigenado ao átrio direito que enviará este sangue para o ventrículo direito que através da artéria pulmonar levará o sangue aos pulmões para ser oxigenado.

O sangue oxigenado retornará por meio de quatro veias pulmonares ao átrio esquerdo que o enviará ao ventrículo esquerdo (local principal de força da bomba cardíaca) que distribuirá o sangue ao organismo por meio da artéria aorta e seus ramos.

O coração adulto

O coração adulto mantém a mesma configuração anatômica do coração do recém-nascido, todavia, como o restante do organismo sofre as influências do envelhecimento apresentando na velhice as seguintes alterações: diminuição da cavidade do ventrículo esquerdo, calcificação da valva aórtica e mitral, o músculo cardíaco apresenta menor número de células contráteis e aumenta a quantidade de colágeno no tecido conectivo.

Erros na formação ou desenvolvimento cardíaco

Os erros na formação ou desenvolvimento cardíaco levam ao aparecimento das cardiopatias congênitas. Esses erros podem ser de simetria, de defeitos da migração da ponta do coração, da formação da parede atrial, da formação da parede ventricular, anomalias da divisão entre o átrio e o ventrículo, anomalias do tronco e do cone, defeitos da valva aórtica e pulmonar, anomalias da evolução dos arcos aórticos, anomalias na drenagem das veias pulmonares e anomalias dos grandes troncos venosos.

As cardiopatias congênitas ocorrem em aproximadamente oito crianças para cada 1000 nascimentos. Estas são divididas em cardiopatia congênitas cianóticas e acianóticas.

Entre as cardiopatias cianóticas mais frequentes temos a tetralogia de Fallot que se constitui de estreitamento da valva pulmonar, aumento da espessura do ventrículo direito, aorta fica mais para a direita e comunicação entre o ventrículo esquerdo com o direito. A outra cardiopatia cianótica frequente é transposição das grandes artérias.

Nesta, a artéria pulmonar está conectada ao ventrículo esquerdo e artéria aorta está conectada ao ventrículo direito. Ambas as cardiopatias são tratadas cirurgicamente e tem com boa expectativa de vida.

Entre as cardiopatias congênitas acianóticas mais frequentes estão a comunicação interventricular (comunicação entre o ventrículo esquerdo com o direito), a comunicação interatrial (comunicação entre o átrio esquerdo com o direito), a persistência do canal arterial (ocorre falha no fechamento do canal arterial ao nascimento), estenoses valvares (pulmonar e aórtica).

Algumas destas cardiopatias têm resolução espontânea outras necessitam tratamento cirúrgico para sua resolução. Existem cardiopatias complexas que são incompatíveis com a vida e que a medicina vem pesquisando a melhor maneira de tratar estas crianças6.

Referências:

  1. Sauaia, N. Embriologia do coração e grandes vasos. São Paulo: Companhia Editorial Nacional.1976.pg12-21
  2. Drose, J.A. Embriologia e Fisiologia do Coração Fetal, in Ecocardiografia Fetal. 2001: Rio de Janeiro p. 1-11.
  3. Frajndlich, R. Fisiologia da Circulação Fetal, in Cardiologia Fetal Ciência e Prática, P. Zielinsky, Editor. 2006: Rio de Janeiro. p. 13-20.
  4. Sobrinho, JHM. Circulação embrionária, fetal e transicional neonatal,in Cardiopatias congênitas do recém-nascido.Diagnostico e Tratamento/ Maria Virginia Tavares Santana. São Paulo: Editora Atheneu. 2000. pg12-21
  5. Shoen F. O Coração. In: Patologia-Bases Patológicas das Doenças/ Kumar A, Fausto, editor 7ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005.P583-650.
  6. Clark, EB. Etiology of Congenital Cardiovascular Malformations: Epidemiology and Genetics, in Moss and Adams heart disease in infants, children, and adolescents including the fetus and young adult. 6th ed/ edited by Hugh D. Allen et all.2001.pg 64-79.

MAPA e Holter: Entenda as diferenças

Os exames MAPA e Holter são alguns dos mais indicados para o diagnóstico de diversas doenças cardíacas. Apesar de parecidos, eles têm diferenças e é importante saber quais são elas para recomendar o exame mais adequado.

O MAPA

O exame de Monitoração Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) é um exame usado para a verificação da pressão arterial de forma mais aprofundada. Enquanto o esfigmomanômetro verifica apenas a pressão sanguínea momentânea, o MAPA consegue acompanhar as oscilações durante determinado tempo.

O MAPA é um aparelho semelhante a um gravador portátil, que coleta as informações sobre a condição do paciente, de acordo com as condições externas. Assim, ele pode registrar a oscilação pela presença do médico (síndrome do jaleco branco), pela submissão a estresse físico ou emocional, entre outras.

Por isso, o MAPA é bastante usado em pacientes com suspeita de hipertensão arterial. Afinal, ele mostra elevações na pressão, que podem indicar um quadro da doença, e também uma elevação isolada, que não necessariamente demonstra um problema de saúde, podendo ser um evento isolado.

Também pode ser recomendado para investigar os motivos para elevações periódicas na pressão de pacientes que já tenham o diagnóstico de hipertensão. Ou seja, é importante para que o médico tenha as informações necessárias para rever o tratamento proposto.

O Holter

O Holter é um equipamento portátil, também colocado junto ao corpo do paciente, usado para a mensuração da atividade elétrica do coração. Por isso, é indicado para diagnosticar diversos problemas relacionados à condução cardíaca.

São colados fios no tórax do paciente, que fazem a medição da atividade cardíaca durante 24 horas. Ele registra diferentes episódios, como desmaios, palpitações, arritmias, entre outros problemas.

Apesar de não haver contraindicação, é muito importante considerar o histórico do paciente antes de acoplar o aparelho. Além disso, é fundamental orientar bem o paciente, tirando todas as dúvidas dele, uma vez que ele passará o dia todo com o equipamento.

Então, qual é a diferença?

Ambos os exames não exigem um preparo. Por isso, são considerados pouco invasivos e de fácil convivência. De qualquer forma, é necessário que o paciente fique 24 horas com qualquer um dos aparelhos, com um bom registro da rotina do paciente.

A diferença entre eles é mesmo a indicação: o MAPA verifica a pressão arterial; o Holter a atividade elétrica. Ou seja, eles podem até ser usados de forma complementar, principalmente para os casos mais complexos de doenças cardiovasculares.

De qualquer forma, é muito importante avaliar o quadro global do paciente antes de indicar os exames de MAPA e Holter. Portanto, pesquise bem o histórico, converse e, inclusive, veja se outros exames podem ser necessários.

O CardioMAPA

O CardioMAPA é um aparelho com a capacidade de registrar o Holter e o MAPA simultaneamente – dessa forma é possível analisar os registros da pressão arterial e da frequência cardíaca no mesmo período sem a necessidade de dois dias de monitorização.

Referências:

  1. Hospital Israelita Albert Einstein;
  2. Portal Telemedicina;
  3. Maislaudo.

AVC/AVE Cardioembólico

Acidentes vasculares cerebrais isquêmicos (AVCi) cardioembólicos são responsáveis por aproximadamente 15% de todos os AVCis.

Definição

Pelos critérios TOAST (Trial of Org 10172) de classificação etiológica dos AVCi, um infarto cerebral é considerado cardioembólico quando oclusões arteriais intracranianas decorrem de um êmbolo que teve origem cardíaca.

As possíveis fontes emboligênicas cardíacas são divididas em alto risco e médio risco, dependendo de suas propensões relativas à embolia.

Coexistência de AVCi e Doença Coronariana

O prognóstico precoce e tardio de pacientes com AVCi é criticamente influenciado pela coexistência de doença coronariana. Infarto agudo do miocárdio (IAM) e morte súbita são as principais causas de óbitos em pacientes com doença cerebrovascular a longo prazo.

O manejo clínico da fase aguda do AVCi cardioembólico segue os princípios gerais do tratamento do AVCi. No entanto, o conhecimento das suas peculiaridades clínicas permite um diagnóstico precoce de cardioembolia e a realização de procedimentos de trombólise com atenção a algumas particularidades como a maior chance de reperfusão e de sangramento e o risco da não recanalização arterial em pacientes com êmbolos contendo cálcio.

O tratamento intra-hospitalar após o procedimento trombolítico no AVCI cardioembólico é fundamental na evolução desses pacientes e deve ser feito por equipes multidisciplinares, sendo a participação do cardiologista integrado à equipe de neurologia de muita importância, uma vez que a estabilização do quadro cardíaco pode evitar a recorrência de eventos embólicos.

Referência:

  1. Reis, Lígia Silva. Acidente Vascular Cerebral Cardioembólico: fibrilhação auricular e terapêutica antitrombótica. Diss. Universidade da Beira Interior, 2011.

Revascularização do Miocárdio

A cirurgia de Revascularização do Miocárdio (REVASC.), popularmente chamada de cirurgia de ponte de safena, consiste em criar novos caminhos (pontes) para o sangue que irriga o coração.

Estas pontes são anastomosadas (ou costuradas, popularmente falando) na aorta e nas coronárias adiante da lesão, ultrapassando o ponto obstruído. Assim, levam o sangue e o oxigênio para as regiões que antes estavam prejudicadas.

Do que são feitas as pontes?

As pontes utilizadas na Cirurgia de Revascularização do Miocárdio podem ser feitas com diferentes tipos de enxertos. Hoje, a técnica mais difundida (e que é considerada a melhor conduta) é a utilização, sempre que possível, de enxertos arteriais.

As veias safenas, que dão o nome popular ao procedimento, também podem ser utilizadas. No entanto, as recomendações mais modernas indicam a combinação do maior número possível de enxertos arteriais, complementados pelas veias safenas, quando necessário.

Cabe ao médico decidir qual o melhor enxerto para cada caso. A remoção das artérias ou das veias que serão utilizadas na cirurgia de revascularização do miocárdio é minuciosamente estudada. Assim, não prejudica a irrigação sanguínea da região do corpo onde estavam localizadas.

Riscos

A Cirurgia de Revascularização do Miocárdio (ponte de safena) vem sendo realizada no mundo todo com muita segurança. E, mais importante do que os riscos do procedimento cirúrgico em si,  são os riscos da doença, caso ela não seja tratada.

O paciente deve analisar o risco do procedimento, que é de 1,5% à 1,7%, e comparar com o risco de permanecer sem o tratamento. Normalmente, quando uma pessoa é indicada para a cirurgia de revascularização do miocárdio, essa diferença é enorme. Os riscos de não realizar a cirurgia tendem a ser muito maiores do que os riscos de realizá-la.

Nesta análise, deve ser considerado também que a doença coronariana, em muitos casos, está associada ao risco de morte súbita. Esta, como o próprio nome classifica, não necessita de sintoma prévio.

Os pacientes também costumam associar o risco cirúrgico ao tempo de duração da cirurgia e ao número de pontes realizadas. Este é um conceito incorreto.

Indicações para a Cirurgia

A indicação da Cirurgia de Revascularização do Miocárdio (ponte de safena) passa pela avaliação rigorosa do estado de saúde do paciente. No geral, ela acontece quando os médicos identificam a falência do tratamento clínico ou que o tratamento clínico requer uma intervenção complementar.

Em alguns casos, a doença coronariana pode apresentar características em que o tratamento cirúrgico é o mais indicado. É o caso, por exemplo, de pacientes com doença coronariana avançada, no qual a revascularização do miocárdio é a opção mais indicada.

Cuidados de enfermagem no pós-operatório da cirurgia cardíaca

A tarefa de cuidar de pacientes após cirurgia cardíaca é uma atividade distribuída entre todos os membros da equipe de saúde, porém a equipe de enfermagem, por representar um contingente expressivo nesse contexto, merece atenção. As atividades desenvolvidas por essa equipe vão desde a coleta de informações sobre o paciente que ainda permanece na sala de cirurgia, o preparo da unidade de recuperação para admissão desse paciente até a assistência propriamente dita. Na admissão do paciente na unidade pós-operatória de cirurgia cardíaca, os procedimentos e o monitoramento minucioso levam o enfermeiro a colocar em prática o seu conhecimento técnico-científico (Cruz & Lopes, 2014).

O enfermeiro organiza a unidade e dimensiona a equipe de enfermagem, ações estas que aprimoram o desempenho na admissão e propiciam estrutura adequada para que a admissão aconteça com segurança, pois mesmo que a cirurgia tenha ocorrido com sucesso, o cuidado pós-operatório é determinante para o prognóstico. Além disso, as prioridades do paciente poderão variar de acordo com o período do pós-operatório, ou seja, imediato, mediato ou tardio. O cuidado nesses cenários contemplam as necessidades de cuidados específicos e indispensáveis diante da complexidade que envolve o paciente (Estefano, 2009).

Enfermeiros que atuam nesse cenário identificam como cuidados de enfermagem aqueles referentes à manutenção do débito cardíaco, da integridade tecidual, do equilíbrio hidroeletrolítico e da oxigenação. Para cada um desses itens, temos cuidados específicos, tais como: monitorização cardíaca; balanço hídrico; administração de hemoderivados; mudanças de decúbito; uso de curativos protetores; avaliar as condições da pele; observar necessidade de reposição hídrica; coletar e avaliar exames laboratoriais; oferecer oxigenoterapia conforme necessidade, e outros. Destacam-se também como cuidados relacionados à prevenção e controle de infecção, da dor e apoio psicológico, como: realizar lavagem das mãos, usar equipamentos de proteção individual, observar sinais de infecção em dispositivos invasivos, observar fácies de dor, administrar medicamentos, suporte religioso e outros (Haddad et al., 2015).

O paciente submetido à cirurgia cardíaca apresenta dependência da ventilação mecânica no período pós-operatório imediato, ou seja, em torno de 24 horas após a cirurgia, apresentando-se como o período mais crítico, exigindo maior observação da equipe multidisciplinar envolvida nos cuidados (Pivoto et al., 2016).

Na equipe de enfermagem, o enfermeiro deve acompanhar os procedimentos essenciais, como banho no leito, de forma criteriosa e coerente. O banho do paciente propicia à equipe de enfermagem avaliar a pele do mesmo e prescrever cuidados para a prevenção de feridas, como o uso de curativos profiláticos, que se mostraram eficientes na prevenção de úlceras por pressão em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca (Freitas, 2009).

Outras intervenções foram citadas na literatura como fator para recuperação desses pacientes. Ouvir música aumenta os níveis de oxitocina e de relaxamento, proporcionando maior conforto durante a recuperação. A massagem terapêutica como intervenção para melhorar psicometria, fisiologia e a ocorrência de fibrilação atrial em adultos submetidos à cirurgia cardíaca pode trazer resultados benéficos, dependendo da frequência e foco anatômico da massagem terapêutica (Lira et al., 2012).

Outro aspecto que merece destaque na assistência a esses pacientes diz respeito ao risco de infecções. Uma forma de prevenir infecções por parte dos profissionais são ações simples como lavagem das mãos, uso adequado dos equipamentos de proteção individual e manutenção das técnicas assépticas, evitando-se reinternações desnecessárias (Duarte et al., 2012).

Nessa direção, assistir o paciente no pós-operatório de cirurgia cardíaca destina-se a uma assistência abrangente, não apenas pelo arsenal tecnológico de que se dispõe para a realização do cuidado de alta complexidade, mas também deve garantir um adequado ambiente físico e controle da dimensão física, além de dispensar atenção às necessidades psicoemocionais do paciente, de forma a contribuir para sua recuperação (Silva et al., 2013).

A disponibilidade do enfermeiro e sua equipe para estar ao lado do paciente e sua família, oferecendo suporte emocional e orientando-os, pode aliviar-lhes consideravelmente os anseios, o medo e as angústias causados pelo processo cirúrgico e hospitalização. Para realizar ações que promovam sentimentos positivos e formas educativas de amparo ao paciente, cabe ao enfermeiro, como responsável pela equipe de enfermagem, planejar uma assistência que o estimule a desafiar as situações que o afligem de modo a potencializar sua recuperação (Cruz & Lopes, 2014).

Vale destacar que o enfermeiro é o profissional responsável pelo gerenciamento da unidade e pelas ações dos demais membros de sua equipe e, nesse sentido, pensamos o quanto é crucial o seu papel para que o trabalho de toda a equipe de enfermagem aconteça, apoiando-se na sistematização da assistência de enfermagem como ferramenta que favorece a organização do serviço. A realização do processo de enfermagem é uma das atribuições do enfermeiro e consiste em cinco fases inter-relacionadas: histórico, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação. Diagnósticos de enfermagem foram identificados em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca tais como: Padrão Respiratório Ineficaz, Comunicação Verbal Prejudicada, Integridade da Pele Prejudicada, Perfusão Tissular Ineficaz, Mobilidade Física Prejudicada, Déficit no Autocuidado para Banho-Higiene, Dor Aguda, Risco de Infecção e outros (Haddad et al., 2015).

Identificar diagnósticos de enfermagem contribuirá no planejamento e adequação dos cuidados de enfermagem necessários. A importância do processo de enfermagem na assistência prestada ao paciente permite formular um plano de cuidados de acordo com as necessidades individuais. Nesse contexto, o enfermeiro, bem como sua equipe, a partir do domínio técnico e científico, exerce funções de cuidado, controle e observação, considerando a complexidade da cirurgia, o que exige competências profissionais específicas. Após a avaliação do paciente, ocorre a formulação e execução de um plano de cuidados necessário e adequado para a recuperação do paciente. Gerenciando a dor (Galdeno & Rossi, 2012).

Outra ação de enfermagem que está presente no cuidado dispendido ao paciente submetido a cirurgia cardíaca está diretamente relacionada a dor. A maioria dos pacientes após a cirurgia cardíaca sofre de dor moderada a grave. Barreiras individuais e atitudes dos pacientes em relatar a dor podem resultar em seu manejo inadequado. Assim, tornam-se necessárias intervenções preventivas e/ou educativas inovadoras para o alívio da dor pós-operatória (Pivoto et al., 2016).

A capacitação da equipe de enfermagem por meio da utilização de uma ferramenta como a escala visual numérica, para detecção da queixa álgica em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca, possibilita mensurar adequadamente a dor e escolher qual o melhor e mais seguro entre os diferentes tipos de tratamentos existentes. A utilização de uma escala oferece alívio efetivo à dor de acordo com o julgamento apropriado, possibilitando a humanização do cuidado na medida em que é valorizada a subjetividade e a satisfação das necessidades do paciente (Keller, 2013).

O paciente submetido à cirurgia cardíaca demanda da equipe de saúde visão ampla acerca das suas necessidades fisiológicas e/ou psicossociais, com intuito de promover um cuidado integral, individualizado e humanizado. Um cuidado de enfermagem especializado, que deve ser planejado de forma individualizada, e a necessidade de os profissionais terem conhecimentos científicos e técnicos para sua atuação nesse contexto. Além disso, cuidados referentes à manutenção do débito cardíaco, da integridade tecidual, do equilíbrio hidroeletrolítico e da oxigenação são desenvolvidos pela equipe de enfermagem (Lira et al., 2012).

Cabe ainda a essa equipe assistir e acolher esse paciente emocionalmente, ação está necessária para desenvolver de fato uma assistência humanizada. O enfermeiro, ao utilizar o processo de enfermagem como ferramenta para a organização do cuidado, bem como a comunicação eficaz, contribui potencialmente para a segurança e diminuição de possíveis traumas cirúrgicos desses pacientes. Assim, competências devem ser desenvolvidas continuamente aos profissionais da equipe de enfermagem a fim de implementar ações de cuidado eficazes na prática diária de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca (Gois & Dantas, 2014).

Referências:

  1. Taurino, I.J.M. 2019. Cirurgia cardíaca: refletindo sobre o cuidado de enfermagem no período pós-operatório. PubSaúde, 2, a014. DOI:https://dx.doi.org/10.31533/pubsaude2.a014;
  2. Cuidados de enfermagem ao paciente em pós operatório imediato de cirurgia de revascularização do miocárdio

Comunicação Interatrial (CIA)

A Comunicação Interatrial (CIA) é uma cardiopatia congênita (defeito no coração presente desde o nascimento).

Ela permite que o sangue oxigenado localizado no átrio esquerdo passe para o átrio direito e misture-se com o sangue pobre em oxigênio, aumentando assim a quantidade de sangue que vai para os pulmões. Este fenômeno se dá, pois entre os dois átrios há um ou mais orifícios que comunicam essas metades.

Na comunicação interatrial, os dois átrios se comunicam.  Com isso, o lado direito do coração (responsável por receber o sangue do corpo e mandá-lo para ser oxigenado no pulmão) acaba recebendo também o sangue já oxigenado que vem do lado esquerdo.  Assim, os dois sangues se misturam do lado direito do coração, que acaba trabalhando até quatro vezes mais que o esquerdo.

A consequência disso é evidente: com o passar do tempo, as cavidades do lado direito vão aumentando, e o coração pode entrar em falência.

Tipos de CIA

Há 4 tipos de comunicação interatrial: ostium secundum, ostium primum, tipo deio venoso (pode ser superior ou inferior) e tipo seio coronário.

Fatores de Risco

Como a maior parte das cardiopatias congênitas, a comunicação interatrial não tem uma causa definida. É uma anormalidade que ocorre esporadicamente durante a formação do embrião. Assim, não há como preveni-la.

Sintomas e Diagnóstico

Com frequência, a pessoa com comunicação interatrial vive anos sem sentir qualquer sintoma porque a doença evolui lentamente. Na infância ou adolescência, pode até perceber que não tem um desempenho ótimo numa prática esportiva mais intensa, por exemplo, mas nada que chame a atenção. Na fase mais avançada, porém, começa a sentir cansaço e ter palpitações porque a comunicação interatrial provoca arritmia cardíaca e sopro.

De fato, a comunicação interatrial é a doença cardíaca congênita mais comum no adulto. A descoberta acontece quando a pessoa vai procurar o médico porque os sintomas já estão afetando sua qualidade de vida. Ou pode ser diagnosticada por acaso, mesmo sem sintomas, quando o indivíduo vai fazer um exame cardiológico, por exemplo, para frequentar a academia ou, no caso das mulheres, quando buscam um check-up antes de engravidar.

Além do exame clínico, o cardiologista costuma solicitar um ecocardiograma para confirmar o diagnóstico.

Como é tratado?

O objetivo do tratamento é interromper a comunicação entre os dois átrios, fechando o orifício que permite que os sangues dos dois lados do coração se misturem, sobrecarregando um dos lados.

Há alguns anos, o tratamento era cirúrgico, abrindo-se o peito do paciente para acessar a área e bloquear a comunicação entre os átrios. Hoje, a maior parte dos casos pode ser tratada via procedimento minimamente invasivo guiado por imagem. Nele, o médico introduz um cateter no corpo do paciente e, guiado por imagem, chega ao orifício onde colocará uma pequena prótese de metal para vedar a comunicação entre os átrios.

Em geral, o cateterismo é feito apenas com sedação do paciente, que recebe alta em um ou dois dias. Em uma semana pode retomar a rotina e, em um mês, as atividades físicas mais intensas. São vantagens importantes em relação à cirurgia, que exige anestesia geral, uma semana de internação e mais tempo para a cicatrização dos ossos do peito que foram cortados no procedimento.

Referências: Hosp. Albert Einstein

Tetralogia de Fallot (TOF)

A Tetralogia de Fallot (TOF) é um defeito cardíaco congênito. Representa a forma mais comum de cardiopatia congênita cianótica.

Consiste em 4 anomalias: grande defeito do septo ventricular, obstrução da via de saída do ventrículo direito, estenose da valva pulmonar, hipertrofia ventricular direita e excesso de “cavalgamento” da aorta.

É a cardiopatia congênita cianótica mais comum, e que mesmo não tratada permite uma sobrevida de alguns anos.

Como é Manifestado?

A cianose aparece precocemente e é acompanhada de dispneia, hipodesenvolvimento pondero-estatural, baqueteamento digital e policetemia.

Crianças com obstruções pequenas do trato de saída de VD podem ao nascimento, apresentar insuficiência cardíaca, devido a CIV (shunt esquerdo-direita) e não apresentar cianose.

À medida que a criança cresce, a cianose aparece durante o término do primeiro ano de vida.

Ela é evidente nas membranas mucosas da boca e lábios, extremidades digitais e ponta do nariz.

Nas crianças mais velhas, as queixas são de cansaço e surgimento de cianose após atividade física, que costuma regredir com o repouso e posição de cócoras. Esta posição aumenta a resistência sistêmica, reduzindo o shunt pela CIV e “forçando” a um aumento do fluxo pulmonar.

Morfologia anatômica

Estenose pulmonar

Uma diminuição de diâmetro do trato de saída do ventrículo direito pode ocorrer na valva pulmonar (estenose valvular) ou abaixo da valva pulmonar (estenose infundibular).

A estenose infundibular pulmonar é geralmente causada por super crescimento da parede muscular cardíaca (hipertrofia das trabéculas septoparietais), muito embora acredita-se que os eventos que levam a formação da aorta que se sobrepõe ao DSV também possam ser a causa. A estenose pulmonar é a maior causa de malformações, com as outras malformações associadas agindo como mecanismos compensatórios a ela.

 O grau de estenose varia nos indivíduos com a tetralogia de Fallot, e é o principal determinante dos sintomas e de sua severidade. Essa malformação também pode ser denominada de “estenose sub-pulmonar” ou “obstrução subpulmonar”

Aorta que se sobrepõe ao defeito septal ventricular

Uma valva aórtica com conexão biventricular, ou seja, está situada no defeito septal ventricular e conectada com os dois ventrículos.

A raiz da aorta pode estar deslocada para a frente (anteriormente) ou diretamente acima do defeito septal, mas está sempre anormalmente deslocada para a direita da raiz da artéria pulmonar.O grau de deslocamento para o ventrículo direito é variável, com 5-95% de chance da válvula estar conectada ao ventrículo direito.

Defeito septal ventricular (DSV)

Um buraco entre os dois ventrículos do coração. O defeito é centralizado na região mais superior do septo ventricular, e na maioria dos casos é única e grande. Em alguns casos, o engrossamento do septo (hipertrofia septal) pode diminuir as margens do defeito.

Hipertrofia do ventrículo direito

O ventrículo direito tem mais músculo que o normal, causando uma aparência característica em forma de bota (coeur-en-sabot) que é visível por um RX de tórax.

Devido ao desarranjo do septo ventricular externo. a parede do ventrículo direito aumenta de tamanho para lidar com a crescente obstrução de fluxo da câmara direita. Atualmente essa condição é reconhecida como sendo uma anomalia secundária, já que o grau de hipertrofia geralmente aumenta com a idade.

Estas características acontecem a nível embriológico, do deslocamento antero-superior do septo infundibular. Assim, acontece um desvio do sangue da direita para a esquerda.

Existem variações anatômicas entre os corações de indivíduos com tetralogia de Fallot. O grau de obstrução do trato de saída do ventrículo direito varia entre os pacientes e geralmente determina seus sintomas clínicos e a progressão da doença.

Exames Complementares

Rx de tórax

  • A imagem típica é o coração em bota. A vascularização pulmonar é normal ou diminuída, se houver obstrução significativa do TSVD.

Eletrocardiograma

  • Hipervoltagem do QRS nas derivações precordias direitas com padrão Rs em V1 e transição abrupta RS em V2.
  • Após a cirurgia, desenvolve-se bloqueio de ramo, que pode ser incompleto inicialmente e evolui para bloqueio completo.
  • Tardiamente podem aparecer arritmias como contrações prematuras, runs de taquicardia supraventricular (TSV) ou taquicardia ventricular (TV).

Ecocardiograma (2D, Doppler de cor e Doppler tecidual)

É o exame de eleição para fazer o diagnóstico da doença.

Cateterismo cardíaco

Limitada a casos específicos em que a avaliação ecocardiográfica não fornece todos os dados anatómicos.

Ressonância magnética

Método imagiológico fundamental no seguimento a longo prazo dos doentes operados, Permite avaliar a função e dimensão do VD; regurgitação da valvula pulmonar, dimensão e anatomia da aorta e dos ramos pulmonares.

Tratamento

Tratamento médico

  • A maioria dos doentes com TOF não necessitam de tratamento no período neonatal, A exceção são os casos com estenose infundibular grave, com cianose após encerramento do canal arterial. Nestes casos, é necessária a utilização de prostaglandinas, bem como a necessidade de cirurgia precoce.
  • A crise hipoxêmica é uma emergência médica cujo tratamento consiste na oxigenoterapia, adoção da posição genu-peitoral (agachamento), inserção de acesso intravenoso, para administração rápida de volume, administração na morfina e bicarbonato (em caso de acidose metabólica). Podem ser administrados vasopressores (com o aumento pós-carga sistémica, favorecem a passagem do sangue para o circuito pulmonar). A prevenção da crise consiste em evitar a irritabilidade da criança na medida do possível, e inclui a administração de sedativos e alívio a obstrução nasal.
  • Muitos grupos usam propranolol oral (dose aproximada de 1-4 mg / kg / dia) no pré-operatório para evitar a crise hipoxêmica. Pode estar associada ao aumento score inotrópico, prevenção de bradicardia, no pós-operatório imediato de algumas destas crianças. Por outro lado, também pode estar associada a uma diminuição da incidência de taquicardia juncional no pós-operatório imediado.

Tratamento cirúrgico

Correção total

O tratamento da TOF é sempre cirúrgico. A correção total consiste em encerrar a CIV com um patch, geralmente de pericárdio bovino, e corrigir a estenose pulmonar através da colocação de um patch transanular pulmonar e ressecção infundibular.

Hoje a maioria dos grupos cirúrgicos executam as cirurgias eletivamente (em crianças assintomáticas) entre os 3 e 6 meses. Há grupos que preferem uma correção mais precoce, incluindo o período neonatal. A correção precoce parece favorecer o correto desenvolvimento da árvore vascular pulmonar e reduz o risco de desenvolvimento de regurgitação pulmonar durante o seguimento.

Procedimentos cirúrgicos paliativos

Nos casos em que a anatomia é desfavorável, ou baixo peso, não é possível realizar correção cirúrgica completa, existem algumas técnicas paliativas:

  • Shunt sistêmico-pulmonar tipo Blalock-Taussig.

Consiste em conectar a artéria subclávia-artéria à artéria pulmonar ipsilateral através de um conduto de GORE-TEX® 3-4 mm de diâmetro. É realizada quando os ramos pulmonares são pequenos e recém-nascido depende da persistência do canal para a oxigenação. Também é feito em alguns casos de artérias coronárias anômalas.

  • Hemicorreção (“Ventrículo e meio”) é feita conexão entre o VD e artéria pulmonar sem encerrar a CIV). Geralmente em lactentes que não dependem do canal arterial, mas possuem ramos pulmonares pequenos. Permite a estabilização da criança. O fluxo de sangue do VD diretamente para as artérias pulmonares favorece o seu crescimento.
  • Angioplastia valvular pulmonar percutânea.
  • Nos casos em que a artéria coronária cruza o TSVD, não é possível a colocação de  um patch e é necessária a interposição de uma conduta VD-AP.

Cuidados de Enfermagem

  • Avaliar a perfusão periférica, saturação de O2, presença de edema;
  • Registrar pulso/ PA/ temperatura;
  • Monitorar o estado mental do paciente rotineiramente;
  • Ofertar oxigênio em caso de crise hipóxica e adotar posição genupeitural;
  • Inspecionar pele registrando sinais flogísticos nos locais de acesso venoso;
  • Fazer assepsia das mãos antes e após contato com o paciente;
  • Fazer troca dos dispositivos invasivos conforme o protocolo estabelecido da CCIH da instituição: Explicar aos pais alguns fatores de risco que podem interferir na capacidade da criança de conseguir o desenvolvimento ideal;
  • Envolver a família no planejamento das ações voltadas para o bem estar da criança; Promover o conforto da criança com técnicas ocupacionais que diminuem o nível de estresse como o uso do lúdico;
  • Mostrar aos pais a importância que suas ações e apoio são importantes para a criança no processo patológico; Descrever para os pais os sinais potenciais de um distúrbio comportamental.

Referências:

  1. MSD Manuals
  2. Pedipedia
  3. ABEN

O Teste do “Coraçãozinho”

O “Teste do Coraçãozinho” pode ser entendido como uma oximetria de pulso em recém-nascidos. Constitui-se de um exame simples, indolor e rápido que deve fazer parte da triagem de rotina de todos os recém-nascidos, pois é importante para o diagnóstico precoce de cardiopatia congênita crítica.

Consiste em um exame não invasivo realizado com um aparelho chamado oxímetro de pulso, encostando-se o sensor, que mede a oxigenação do sangue, na mão direita e em um dos pés do recém-nascido.

O resultado é normal se o aparelho registrar nível de oxigenação maior ou igual a 95% nas duas extremidades e diferença menor que 3% entre as medidas do membro superior direito e do membro inferior.

Se o resultado for menor que 95% ou houver uma diferença maior ou igual a 3% entre as extremidades, o teste é repetido após 1 hora.

Persistindo o resultado, a criança deverá ser submetida a uma ecocardiografia dentro das 24 horas seguintes e passará a receber acompanhamento cardiológico.

O teste deve ser realizado nos primeiros dias de vida do recém-nascido, preferencialmente na mesma ocasião dos demais testes de triagem neonatal (pezinho, olhinho e orelhinha).

Pareceres COREN

PARECER COREN – BA N⁰ 010/2014; Parecer Técnico 07/2017 Coren MS; PARECER COREN/SC Nº 002/CT/2016

Os profissionais de enfermagem (Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem) possuem competência ética e legal para realização do Teste do Coraçãozinho. Para a execução do procedimento ressaltamos a necessidade de capacitação técnica dos profissionais e da adoção de protocolos de boas práticas, devidamente reconhecidos pela equipe e assinados pelo responsável técnico do serviço.

Referências

  1. Pareceres Regionais dos CORENS;
  2. https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/cardiologia-e-neonatologia-da-sbp-chamam-atencao-para-o-teste-do-coracaozinho/

MONABICH: Tratamento Imediato para um IAMCSST

O tratamento do infarto é tempo-dependente. O paciente precisa reconhecer os sintomas e procurar atendimento médico imediato em uma unidade especializada de sua região.

No Setor de Emergência, ao dar entrada, deve ser avaliado precocemente, de forma ideal, em até 10 minutos.

Todo paciente com entrada de protocolo de dor torácica devem ser realizado o exame de eletrocardiograma (ECG).

Após o exame ser realizado pelo profissional da saúde, (em P.A/P.S são geralmente realizados pela equipe de enfermagem), os pacientes são submetidos ao tratamento básico inicial, salvando à algumas contra-indicações a algumas condutas, onde entra o mnemônico MONABICH.

Os Sinais clássicos de um IAM

A grande maioria dos casos o paciente apresenta a clássica dor torácica anginosa:

  • Dor em aperto;
  • Irradiação para o braço esquerdo e ombro ou mandíbula;
  • Melhora com repouso.

 

Como é diagnosticado?

Através do ECG e marcadores de necrose miocárdica, e da história clínica do paciente. O ECG Deve ser realizado preferivelmente em menos de 10 minutos e repetido a cada 5 ou 10 minutos, já que em muitos casos pode estar normal inicialmente.

O Tratamento Imediato (MONABICH)

  • Morfina: IV (2-4 mg a cada 5-10 minutos) – máximo 10 mg;
  • Oxigênio: O2 a 100% em máscara ou catéter nasal a 2-4L/min;
  • Nitratos: dinitrato de isossorbida (ISORDIL) 5mg sublingual 5-5min até 3 x. Contra-indicações: hipotensão, bradicardia, infarto de ventrículo direito, uso de inibidores da fosfodiesterase;
  • Antiplaquetário: AAS 160-325 mg (dose de ataque); 100 mg/dia por toda vida. Contra-indicações: úlcera péptica em atividade, hepatopatias graves;
  • Betabloqueadores: metoprolol 50 mg, VO, 6/6h no 1º dia; 100 mg, VO, 12/12 horas após. Contra indicações: FC < 60, PAS < 100;
  • IECA: deve ser iniciado nas primeiras 24h (e mantido indefinidamente) em pacientes com IAMCSST com FEVE < 40%, HAS, DM ou DRC, a menos que contraindicado;
  • Clopidogrel: < 75 anos: dose de ataque 300 mg; 75 mg/dia após; > 75 anos: não recebe dose de ataque (risco de hemorragia intracraniana);
  • Heparina: Anticoagulante –  enoxaparina < 75 anos: 30 mg, EV em bolus seguido de 1mg/kg via subcutânea a cada 12 horas.

 

Referências:

  1. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do seguimento ST. Arq. Bras. Card. 2015.
  2. Pebmed