Uma dissecção da aorta ocorre quando uma lesão na camada mais interna da aorta permite a passagem de sangue entre as camadas da parede da aorta, forçando a separação dessas camadas.

Na maior parte dos casos está associada a dor súbita e intensa no peito ou nas costas, muitas vezes descrita como dilacerante.

A dissecção da aorta é mais comum entre pessoas com antecedentes de hipertensão arterial, doenças dos tecidos conjuntivos que enfraqueçam as paredes arteriais, como a síndrome de Marfan e a síndrome de Ehlers-Danlos, válvula aórtica bicúspide e antecedentes de cirurgia cardíaca.

Etiologia

O fator de risco mais comum para a dissecção aórtica é a hipertensão arterial, presente em 76,6% dos pacientes, especialmente história de controle inadequado da PA.

Aterosclerose, tabagismo, coarctação da aorta, valva aórtica bicúspide, doenças inflamatórias vasculares autoimunes (p. ex., arterite de Takayasu) ou infecciosas (p. ex., aortite sifilítica) são outros predisponentes.

Além disso, história patológica prévia ou antecedentes familiares de doenças genéticas que resultam em alterações no tecido conectivo (p. ex., Marfan, Ehlers-Danlos) estão presentes em até 19% dos pacientes.

A dissecção de aorta também pode ser uma complicação de intoxicações agudas catecolaminérgicas (p. ex., cocaína, anfetaminas e derivados).

Principais Causas

Principais causas de dissecção de aorta
Hipertensão arterial sistêmica	Desordens do tecido conectivo: Síndrome de Ehlers-danlos, Doença de Marfan, Síndrome de Turner
Aterosclerose	Tabagismo
Doença cística medial da aorta	Aortite
Iatrogenia	Aterosclerose
Aneurisma aórtico torácico	Trauma
Coarctação da aorta	Hipervolemia (gravidez)
Estenose aórtica congênita	Doença policística renal
Feocromocitoma	Síndrome de Sheehan
Síndrome de Cushing	Usuários de crack, cocaína e anfetaminas  (hipertensão arterial grave e abrupta)

Fisiopatologia

Na maioria dos pacientes, observa-se uma ruptura na camada íntima da aorta e consequente formação de falsa luz, cuja extensão varia. A penetração do sangue, sob alta pressão na camada média, divide-a em duas, formando uma falsa luz.

Esta laceração da parede aórtica pode ter menos que 1mm de espessura ou até mesmo envolver todo o diâmetro da aorta, resultando em oclusão total da luz verdadeira pela falsa luz.

Em 70% dos casos, a laceração da íntima, provável origem da dissecção, é observada na porção ascendente do arco aórtico a cerca de 10cm da valva aórtica. A alta frequência verificada nessa localização pode estar relacionada com o grande estresse hemodinâmico a que essa porção da aorta está submetida.

O processo de dissecção sofre constante pressão exercida pela coluna de sangue na parede da artéria, podendo causar extensão variável da dissecção e prosseguir em direção à valva, produzindo distorção das comissuras aórticas e consequente insuficiência aórtica.

A principal complicação e causa de óbito da DAA não-tratada é a ruptura da aorta, que pode ocorrer para o pericárdio, o mediastino, a cavidade pleural esquerda ou o retroperitônio.

É pouco mais comum em homens, principalmente em torno da quinta década de vida.

Apesar da baixa frequência das síndromes aórticas agudas (SAA), incidências de 15 casos por milhão de habitante/ano, elas representam condições associadas a alta mortalidade e muitos casos são diagnosticados apenas na autópsia, pois simulam várias outras doenças.

Epidemiologia

A dissecção de aorta representa de 80 a 90% dos casos de SAA, seguida do hematoma intrarnural (10 a 20%) e úlcera aterosclerótica penetrante de aorta (2 a 7% dos casos). Sendo que a dissecção do tipo A é mais frequente (67% dos casos) do que a do tipo B.

Classificação

Quanto ao tempo do inicio dos sintomas, a dissecção de aorta é classificada em:

• Hiperaguda (< 24 h).
• Aguda (2-7 dias).
• Subaguda (8-30 dias).
• Crônica (> 30 dias).

Classificação da Dissecção de aorta
Aguda	Até 2 semanas (mortalidade de 60-70%)
Subaguda	2-4 semanas
Crônica	Mais do que 4 semanas

A dissecção de aorta é divida segundo a classificação de Stanford em:

• Tipo A: quando há acometimento da aorta ascendente.
• Tipo B: quando a aorta ascendente não é atingida.

A classificação de De Bakey também é importante e é divida em três tipos:

1. tipo I: com origem na aorta ascendente, estendendo-se pelo menos até o arco aórtico;
2. tipo II: quando se restringe à aorta ascendente;
3. tipo III: com origem na aorta descendente.

Diagnóstico

O diagnóstico depende, inicialmente, da suspeita clínica, seguida da confirmação por exame de imagem acurado e rápido.

A radiografia de tórax e o eletrocardiograma (ECG) devem ser realizados, apesar da sua inespecificidade.

Os achados que podem ser encontrados no Raio X são: alargamento da silhueta aórtica, sinal do cálcio e derrame pleural esquerdo. O ECG apesar de inespecífico serve para denunciar a possível existência de IAM.

A Ressonância Magnética (RM) é o exame mais acurado, entretanto, possui contra-indicação relativa em paciente instável, devido ao longo período de tempo para sua realização, e por ser método de menos disponibilidade.

A aortografia é menos utilizada como exame inicial, requer equipe especializada para a sua realização e representa procedimento invasivo. A Tomografia Computadorizada (TC) é método acurado, rápido, disponível na maioria das unidades de emergência, por isso mesmo, o mais usado como primeira escolha.

Diagnóstico diferencial

Os principais diagnósticos diferenciais na sala de emergência são:

• Síndromes isquêmicas ou cerebrais agudas;
• Aneurismas de aorta não dissecantes;
• Pericardites;
• Endocardite infecciosa;
• Tromboembolismo pulmonar;
• Pneumotórax hipertensivo;
• Ruptura de esôfago;
• Tumor de mediastino;

Tratamento e Cuidados

• Suporte clínico: monitorização, oxigênio, acesso venoso e coleta de sangue

Beta-bloqueador: a meta é reduzir a frequência cardíaca para 55 – 65 bpm

• Metoprolol 5mg IV em 3-5 minutos

Redução da PA

• PA sistólica próxima de 100-120 mmHg
• Nitroprussiato de sódio: inciar em 0,3-0,5 microgramas/kg/min com aumentos de 0,5 microgramas/kg/min a cada 3-5 min

Morfina: dose de 2-4 mg IV

• Os avanços do tratamento da dissecção da aorta promoveram a diminuição da sua morbimortalidade. Os pacientes com suspeita de dissecção aórtica aguda devem ser encaminhados a uma unidade de terapia intensiva o mais rápido possível para monitorização contínua e tratamento adequado
• O tratamento clínico precisa ser iniciado imediatamente, antes mesmo de se confirmar o diagnóstico. Ele será baseado no tratamento da dor e no controle do duplo produto (pressão arterial e frequência cardíaca) para tentar diminuir a chance de progressão da dissecção e a ocorrência de complicações.
• A frequência cardíaca, na fase aguda, deve ser mantida entre 55 e 65 bpm e a Pressão Arterial Sistólica (PAS) entre 100 e 120 mmHg. A analgesia é fundamental, pois promove a redução dos tônus adrenérgicos, que pode contribuir para a progressão da dissecção. A morfina e seus derivados são os agentes de escolha.
• Os betabloqueadores, IV, são os medicamentos de escolha. Propanolol (1 mg em bolus, seguido de 3mg/h), labetalol (20 a 80 mg em bolus a cada 10 minutos ou em infusão contínua de 2mg/minuto) e esmolol podem ser usados.
• Na sua contra-indicação absoluta pode-se, com menor benefício, usar o nitroprussiato de sódio que deve ser associado nas situações em que o controle da pressão arterial sistêmica for insuficiente com as doses plenas de beta-bloqueadores. A dose inicial é de 0,25 a 0,5 mcg/kg/min. Ele não deve ser usado sem um betabloqueador, uma vez que seu uso isolado induz à ativação reflexa do sistema nervoso simpático com maior estresse na parede vascular

A terapia definitiva deve ser iniciada após essa abordagem inicial. A intervenção cirúrgica imediata está indicada sempre que a dissecção aórtica envolver a aorta ascendente.

A dissecção aguda confinada à aorta descendente tende a evoluir bem com a terapia clínica, entretanto, a cirurgia ou o tratamento endovascular também está indicado, quando ocorrer uma complicação grave.

Os objetivos da cirurgia definitiva incluem a abordagem do local acometido e a obliteração da entrada do falso lúmen, com a interposição de enxerto vascular.

Prognóstico

A sobrevida em 10 anos dos pacientes que recebem alta hospitalar varia de 30% a 88%, sendo semelhante na dissecção tipo A e B. Em uma análise, as maiores causas de óbito a longo prazo foram AVE, ruptura de novos aneurismas, IAM e insuficiência cardíaca

Referências

1. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). New insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897-903.
2. AMARAL, LF;SALGADO, G. Dissecção aórtica aguda. Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ, dez. 2008.
3. Almeida, MA, et al.  Dissecção aguda de aorta. Revista Médica de Minas Gerais. 18 (3 supl 4), p 20-24. 2008
4. Livro Emergências Clínicas- Abordagem Prática Herlon et al. 12ª edição Ed Manole. Capítulo 17
5. Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro. Dissecção Aguda de Aorta. Revista da SOCERJ. Jul. 2003