Cardiotocografia

A cardiotocografia anteparto é um exame de vitalidade fetal. É uma das maneiras que o seu bebê tem para avisar se está tudo bem ou se existe algum problema que possa estar afetando o seu bem estar.

Consiste no registro por cerca de 20 minutos da frequência cardíaca fetal, das contrações uterinas e da movimentação fetal.

Exemplo de cardiotocografia: em azul temos o registro da frequência cardíaca fetal e em vermelho vemos o registro das contrações uterinas.

São colocados dois cintos com sensores no abdômen da mãe, um irá captar a frequência cardíaca e o outro a contratilidade uterina.

Diferente dos exames de ultrassonografia, o equipamento será instalado por uma técnica e o médico apenas saudará o traçado posteriormente. Além disso um botão para registro dos movimentos fetais fica na mão da mãe durante o exame e deve ser apertado toda vez que a mãe percebe uma movimentação do bebê.

O exame pode ser realizado antes do trabalho e parto (cardiotocografia anteparto) ou durante o trabalho de parto (cardiotocografia intraparto).  Os principais itens avaliados na cardiotocografia anteparto são:

  • Presença ou não de contrações;
  • Linha de base (frequência cardíaca fetal média);
  • A variabilidade da linha de base (o quanto varia a frequência cardíaca ao longo do tempo);
  • A presença de acelerações transitórias (aumento da frequência cardíaca fetal logo após a movimentação fetal);
  • A presença de desacelerações (o que é mais frequentemente observado na cardiotocografia intraparto).

Cuidados de Enfermagem

Materiais Necessários

  • Gel condutor;
  • Tirantes ou faixas elásticas para sustentação dos eletrodos;
  • Lençol;
  • Papel toalha;
  • Equipamentos de proteção individual;
  • Álcool a 70%;
  • Hamper para roupas sujas;
  • Biombo;
  • Avental (se necessário);
  • Atadura de crepom e esparadrapo (se necessário).

Procedimento

  • Higienizar as mãos (ver POP de Higienização das Mãos).
  • Cobrir a maca com lençol limpo.
  • Chamar o paciente e confirmar o nome e número do prontuário no cartão de pré natal.
  • Apresentar-se a paciente e explicar o procedimento que será realizado, esclarecendo todas suas dúvidas antes de iniciar a execução.
  • Fornecer avental para o paciente se trocar, quando necessário.
  • Reunir material necessário para o exame, aproximando ao leito da paciente mesa auxiliar do Cardiotocógrafo.
  • Higienizar as mãos.
  • Paramentar-se com EPI, de acordo com as normas institucionais.
  • Posicionar a paciente em uma das seguintes posições: lateral reclinada, semi-sentada (de 30° até 45° ) ou vertical. Estas posições evitam a compressão da veia cava e da aorta.
  • Preservar a privacidade da paciente com a utilização de lençol e biombo.
  • Colocar as duas faixas elásticas ao redor do abdome da paciente;
  • Posicionar um transdutor “toco” no fundo uterino, sem gel condutor, e fixá-lo com uma das faixas elásticas.
  • Colocar o gel condutor e o transdutor “cárdio” em dorso fetal.
  • Ligar o aparelho e procurar o melhor foco com o transdutor lubrificado com gel.
  • Fixar a faixa elástica na presença de batimentos cardíacos fetais.
  • Preencher os dados da gestante no aparelho (nome completo e prontuário).
  • Ajustar a velocidade de registro do equipamento para 1 cm/min.
  • Ajustar a linha de base do eletrodo “toco” para 20 mmHg.
  • Explicar à gestante que ela deverá apertar o marcador de eventos ao perceber movimentos fetais.
  • Iniciar a impressão do traçado a partir da pressão do botão de início.
  • Marcar no papel eventos ocorridos: sinais vitais, sintomas maternos, medicações administradas e mudança de decúbito.
  • Aguardar por 20 minutos, podendo o exame ser estendido por tempo indefinido de acordo com avaliação médica.
  • Retirar o papel com o registro realizado e desligar o cardiotocógrafo.
  • Retirar as faixas elásticas e os eletrodos.
  • Remover o gel condutor com o auxílio de um papel toalha.
  • Manter a paciente em uma posição que lhe seja confortável se for necessário que ela permaneça em observação. Caso contrário, auxiliar que ela se levante da maca.
  • Retirar as luvas de procedimento.
  • Realizar higienização das mãos.
  • Preencher os dados da gestante e do exame (nome, nº prontuário, início e término).
  • Colocar luvas de procedimento.
  • Realizar a desinfecção do transdutor com Surfanios Premium NPC®.
  • Retirar o lençol da maca, se paciente for transferida para internação ou se exame de rotina.
  • Realizar a desinfecção da maca com álcool a 70%.
  • Retirar e desprezar luvas de procedimento.
  • Realizar higienização das mãos.

Referências:

  1. UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY. Procedimento operacional padrão. Cardiotocografia anteparto. 2021. Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-nordeste/hulw-ufpb/acesso-a-informacao/gestao-documental/pop-procedimento-operacional-padrao/2021/umiunidade-materno-infantil/pop-umi-009-cardiotocografia-anteparto.pdf/view
  2. GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ. HOSPITAL REGIONAL DO SERTÃO CENTRAL. Procedimento operacional padrão. Cardiotocografia. 2020. Disponível em: https://www.isgh.org.br/intranet/images/Dctos/PDF/POPs/TIMBRADO_HRSC/ENFERMAGEM/POP_ISGH_HRSC_ENF_037_CARDIOTOGRAFIA_2020.pdf
  3. Ministério da Educação – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago Florianópolis-SC Procedimentos Operacionais Padrão: Unidade de Diagnóstico por Imagem (UDI), Atualizado em junho 2020. Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sul/hu-ufsc/acesso-ainformacao/pops/gerencia-de-atencao-a-saude/unidade-de-diagnostico-por-imagem/1-procedimento-operacional-padrao-da-unidade-de-diagnostico-por-imagem-hu-ufscebserh.pdf

 

Síndrome Coronariana Aguda (SCA)

A síndrome coronariana aguda (SCA) é um conjunto de sinais e sintomas que se relacionam com a obstrução das artérias coronárias, aquelas que irrigam o coração com o fluxo sanguíneo. Quando a obstrução de fato acontece, surge o risco de ocorrer o infarto agudo do miocárdio, mais conhecido como ataque cardíaco.

De acordo com a Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), as doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no mundo. No Brasil, dados do governo mostram que 300 mil pessoas sofrem infartos por ano, com 30% dos casos sendo fatais.

Síndrome coronariana aguda: causas e sintomas

O sintoma mais representativo da síndrome coronariana aguda é a dor ou desconforto no peito (aperto), que pode irradiar-se para os braços, mandíbula e abdome. Alguns pacientes, especialmente diabéticos e idosos, podem não sentir dor, apenas náuseas, palidez e suor frio.

Qualquer desconforto abaixo do queixo e acima do umbigo pode ser infarto, principalmente em indivíduos exposto aos fatores de risco mencionados. Por isso a avaliação médica é importante.

Tratando a síndrome coronariana aguda

Como a síndrome coronariana aguda é uma emergência médica, seu tratamento deve ser ágil.

A terapia inicial consiste em cuidados médicos intensivos, monitorização contínua, aumento da oferta de oxigênio, analgésicos potentes, drogas que impedem a agregação de plaquetas, dificultam a formação de trombos (anticoagulantes), diminuem os níveis de colesterol e estabilizam as placas de gordura do interior dos vasos sanguíneos (estatinas).

É fundamental restaurar o fluxo sanguíneo coronariano por meio de cateterismo cardíaco de urgência com implante de stent (angioplastia). Em situações em que não há disponibilidade ou que o tempo de transferência ultrapassa 90 minutos, deve-se lançar mão de medicamentos que dissolvem coágulos formados (trombolíticos).

Cuidados de Enfermagem

  • Reconhecer e avaliar sistematicamente a evolução dos sinais e sintomas relacionados à isquemia;
  • Prevenir e identificar possíveis complicações;
  • Controlar dor no peito;
  • Prevenir lesões miocárdicas;
  • Realizar balanceamento do suprimento e demanda de oxigênio no miocárdio;
  • Manter um ambiente calmo;
  • Fornecer orientação ao paciente;
  • Envolver a família no tratamento;
  • Estabelecer relacionamento terapêutico e promover o autocuidado.

Referência: 

  1. http://www.brasil.gov.br/noticias/saude/2017/09/doencas-cardiovasculares-sao-principal-causa-de-morte-no-mundo

Bloqueadores de receptores da angiotensina (BRA)

O termo BRA é utilizado para denominar uma classe de medicamentos. Também são conhecidas como “sartanas” (lida como “zartânas”), porque todo este grupo de medicamentos têm em comum esta parte no nome.

São exemplos de BRAs: candesartana, eprosartana, irbesartana, losartana, olmesartana, telmisartana e valsartana. Suas principais indicações são para tratamento da pressão alta e da insuficiência cardíaca, embora possam ser usados em outras situações clínicas onde são bastante úteis.

Como funciona?

Os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) são uma classe de medicamentos que tem sua ação bloqueando os receptores AT1 para a ação da angiotensina II (1-5).

Simplificando a explicação para o funcionamento do sistema renina- angiotensina-aldosterona( SRAA), a renina é produzida na região do aparelho justaglomerular e irá ser convertida em angiotensina 1 que é inativa e que deverá sofrer a ação da enzima conversora da angiotensina (ECA) para então convertê-la em angiotensina II, a forma ativa.

A Angiotensina II, em contato com receptores, é responsável por inúmeras ações, inclusive elevação dos níveis da pressão arterial por vasoconstrição secundaria à ação direta na camada muscular da parede vascular, aumentando a contratilidade miocárdica, estimulando a liberação da aldosterona nas Adrenais, provocando retenção hídrica, também estimulando a secreção de catecolaminas e da ação do sistema Simpático.

A Angiotensina II também está envolvida em proliferação celular e em outras múltiplas ações.

São ativos por via oral, extensamente metabolizados pelo fígado e seu tempo de meia-vida em média é de 2 horas. Os metabólitos ativos apresentam um tempo de meia-vida de 6-9 horas. Todos os fármacos desta classe são administrados em dose única.

Efeitos Secundários

Os efeitos secundários são extremamente raros. Ao contrário dos inibidores da ECA, os BRA não causam tosse seca.

Mas de resto, os efeitos secundários são os mesmos para os BRA e para os inibidores da ECA. Incluem tonturas, comuns nos medicamentos que reduzem a pressão arterial. Mas o coração consegue funcionar melhor com estas tensões mais baixas. A sua pressão arterial será monitorizada regularmente.

Tal como os inibidores da ECA, os BRA podem afetar a função renal e aumentar os níveis de potássio. O seu médico monitorizará regularmente estes níveis.

Precaução e Contraindicação

Deve evitar-se o seu uso na gravidez, no aleitamento e em doentes que apresentem depleção de volume.

Tal como acontece com outros fármacos vasodilatadores, a sua utilização exige precaução em doentes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, estenose aórtica, estenose mitral. Devem ser usados também com precaução em doentes com estenose da artéria renal (bilateral ou unilateral em doentes com rim único) e na IR.

Interações

O uso concomitante destes fármacos com suplementos de potássio, com fármacos poupadores de potássio ou com outros inibidores do eixo renina angiotensina pode agravar o risco de hipercalemia.

Nos doentes com IR deve proceder-se à determinação periódica dos valores de creatinina e de potássio séricos.

Os AINEs reduzem o efeito anti-hipertensor dos antagonistas da angiotensina e podem favorecer a ocorrência de IR aguda. À semelhança do que acontece com os IECAs, pode haver aumento das concentrações do lítio, quando esta substância é utilizada concomitantemente com os antagonistas dos recetores da angiotensina.

Referência:

  1. Heran BS, Musini VM, Bassett K, Taylor RS, Wright JM. Angiotensin receptor blockers for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD003040. DOI: 10.1002/14651858.CD003040.pub2.

Sistema Condutor do Coração

O coração é um órgão do sistema cardiovascular e gera seus próprios impulsos elétricos que cursam um trajeto próprio, especialmente desenhado para ajudar na distribuição de um potencial de ação através do músculo cardíaco.

Os nós e redes das células “especializadas” do coração constituem o sistema de condução cardíaca. Os componentes deste sistema são os nós sinoatrial e aurículo-ventricular, o feixe aurículo-ventricular, com os seus ramos esquerdo e direito e o plexo subendocárdico das células de condução ventricular (fibras de Purkinje).

O ritmo de pacemaker do coração é gerado ao nível deste sistema, sendo influenciado por nervos e transmitido especificamente das aurículas até aos ventrículos e, a partir daí, a toda a musculatura.

Nó sinoatrial

O nó sinoatrial é o marcapasso do coração, e está localizado superior ao sulco terminal do átrio (aurícula) direito, próximo à abertura da veia cava superior. Esse feixe de tecido nervoso propaga os impulsos elétricos e portanto governa o ritmo sinusal de minuto a minuto.

Se esse nó falhar, o nó atrioventricular (aurículo-ventricular) possui a capacidade de assumir o papel de marcapasso.

Nó atrioventricular (aurículo-ventricular)

O nó atrioventricular (aurículo-ventricular) também está localizado no átrio direito, em um nível que o dispõe póstero-inferiormente ao septo interatrial (interauricular) e próximo à cúspide septal da valva (válvula) tricúspide.

Ele recebe e continua os potenciais de ação produzidos pelo nó sinoatrial e em alguns casos pode mesmo propagar alguns potenciais de ação próprios. Essa área cobre os átrios (aurículas) do coração, assim como faz o nó sinoatrial.

Feixe de His

O feixe de His é uma coleção de fibras nervosas que se encontram no septo interatrial (interauricular). Eles encaminham os impulsos elétricos do nó atrioventricular e os enviam para os ramos direito e esquerdo. Os ramos direito e esquerdo são um acúmulo contínuo de nervos que inervam os ventrículos e o septo interventricular do coração.

O lado direito possui um único feixe que atinge o ápice do ventrículo direito antes de se curvar sobre si mesmo e voltar ao longo do lado direito do coração.

O lado esquerdo possui uma divisão anterior e posterior. A divisão anterior cursa ao longo do ventrículo direito através de sua parede anterossuperior, enquanto a divisão posterior se comporta da mesma forma que o ramo direito e circula ao redor do lado esquerdo do coração após atingir seu ápice.

Fibras de Purkinje

Os feixes terminais de tecido nervoso são conhecidos como fibras de Purkinje, e essas são responsáveis por garantir que cada pequeno grupo de células é atingido pelo estímulo elétrico, de forma que uma contração muscular máxima possa ocorrer.

O sistema de condução do coração controla o ritmo cardíaco, porém, ele sofre influência da inervação parassimpatica e simpática. Leia o artigo abaixo para compreender melhor como isso acontece.

Referências:

  1. Frank H. Netter, MD, Atlas of Human Anatomy, Fifth Edition, Saunders – Elsevier, Chapter 3 Thorax, Subchapter 22 Heart, Guide Thorax: Heart Page 114.
  2. Ramin Assadi, MD, Richards A. Lange, MD. Conduction system of the Heart. Emedicine. November 6, 2013.
  3. Cardiology teaching package. University of Nottingham. 

Cardiomegalia

Também chamada de “coração dilatado”, a cardiomegalia é uma condição onde o coração fica maior do que o normal para o tamanho do paciente.

A cardiomegalia precisa ser observada com atenção porque, devido a ela, o paciente pode ter todo o sistema circulatório prejudicado, uma vez que o coração não consegue bombear direito o sangue para todo o seu corpo. Com o tempo, o paciente que sofre de cardiomegalia pode vir a desenvolver insuficiência cardíaca.

Causas

A cardiomegalia tem causas variadas e, geralmente, está conectada a outras condições médicas que podem ou não envolver o coração.

O coração do paciente pode ficar dilatado como consequência de uma gestação, por exemplo, ou de uma doença do corpo que não necessariamente precisa estar conectada com o coração, como infecções.

Pacientes com doença de Chagas, pressão alta (hipertensão), anemia ou que fazem o uso excessivo de bebidas alcoólicas também podem desenvolver a cardiomegalia.

Sinais

Em muitos casos, a cardiomegalia não causa sintomas no paciente e só é diagnosticada quando é realizado algum exame de imagem que captura o tórax, como um raio-x simples.

No entanto, alguns pacientes podem apresentar alguns sintomas que servem como um sinal de cardiomegalia. São condições como:

  • falta de ar;
  • cansaço mesmo ao fazer pequenos esforços;
  • fraqueza;
  • pressão arterial elevada;
  • palpitação;
  • tontura;
  • desmaios;
  • diminuição da quantidade de urina eliminada por dia.

Tratamento

A cardiomegalia precisa ser acompanhada porque é uma das principais causas do infarto do miocárdio, além de poder levar o paciente à insuficiência cardíaca e a morte súbita.

O tratamento de cardiomegalia pode ser feito com o uso de medicamentos, como diuréticos, para auxiliar o coração. Também pode envolver o tratamento da condição que está causando a cardiomegalia, caso ela possa ser identificada.

Por fim, se não for possível retroceder a condição com o uso de medicamentos, esse paciente pode passar por procedimentos cirúrgicos no coração e até mesmo por um transplante, dependendo da gravidade de seu caso.

Alguns Cuidados de Enfermagem

  • Repouso durante crises de dor;
  • Terapêutica medicamentosa como tranquilizantes, sedativos, etc…);
  • Tratamento cirúrgico como revascularização do miocárdio;
  • Manter o paciente e ambiente calmos;
  • Vigilância constante;
  • Qualquer anormalidade comunicar ao médico ou enfermeiro;
  • Observar aceitações de dieta.

Referências:

  1. Silva, João Danyell Dantas da et al. Repercussões da cardiomegalia na função pulmonar de indivíduos adultos com insuficiência cardíaca crônica: uma revisão sistemática. Fisioterapia e Pesquisa [online]. 2011, v. 18, n. 1 [Acessado 5 Março 2022] , pp. 84-91. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S1809-29502011000100015&gt;. Epub 09 Mar 2012. ISSN 2316-9117. https://doi.org/10.1590/S1809-29502011000100015.

Cateterismo Cardíaco

O Cateterismo Cardíaco – também conhecido como Cinecoronariografia ou Angiografia Coronária ou Estudo Hemodinâmico – é um exame invasivo que pode ser realizado de forma eletiva, para confirmar a presença de obstruções das artérias coronárias ou avaliar o funcionamento das valvas e do músculo cardíaco.

Especialmente quando está sendo programada uma intervenção (angioplastia, por exemplo) – ou em situações de emergência, para determinar a exata localização da obstrução que está causando o infarto agudo do miocárdio e planejar a melhor estratégia de intervenção.

Como é realizado o exame?

O cateterismo cardíaco é realizado por meio da inserção de cateteres nos vasos sanguíneos das pernas ou dos braços que são guiados até o coração por um equipamento especial de raios-X.

Durante o exame são realizadas injeções de contraste iodado pelo cateter, o que possibilita a visualização das artérias coronárias, das câmaras e valvas cardíacas. Todo o exame envolve a aquisição e geração de imagens que são posteriormente disponibilizadas, em filme e fotos, para o paciente.

Quando se indica o cateterismo cardíaco?

​Na necessidade de avaliar ou confirmar a presença de doença arterial coronária (DAC), doenças das valvas cardíacas, do músculo cardíaco, dos vasos pulmonares ou da artéria aorta. Para determinar a necessidade de tratamento cirúrgico (angioplastia coronária, cirurgia cardíaca ou correção de cardiopatias congênitas).

Pode ser realizado no paciente hospitalizado ou proveniente da residência.

Qual é o preparo para a realização do cateterismo?

No caso de pacientes ambulatoriais – provenientes da residência (que não estão internados), no ato do agendamento do exame serão coletadas informações e fornecidas as instruções necessárias para o preparo.

Se o paciente já tiver apresentado algum tipo de alergia ao ter realizado previamente um exame que utilizou contraste, deve entrar em contato com o médico que solicitou o exame ou com o Setor de Intervenção Cardiovascular para receber as orientações necessárias.

Se o paciente estiver em uso de anticoagulantes (Marevan, Coumadin ou Marcoumar) ou de antidiabéticos orais (Metformina – medicamento usado para tratamento de diabetes: Glifage ou Glucoformin) deverá conversar com o médico que solicitou o exame ou com o Setor de Intervenção Cardiovascular, pois há necessidade de suspensão temporária ou ajustes nessas medicações para a realização do exame.

É necessário jejum de 4 horas para a realização do procedimento. É recomendável trazer os exames realizados nos últimos seis meses como, por exemplo: teste de esforço, cintilografia miocárdica, cateterismo ou angioplastia, relatórios de cirurgia cardíaca e resultados de exames laboratoriais.

Onde é realizado o cateterismo cardíaco e como é o procedimento?

O exame será realizado no Laboratório de Hemodinâmica do Setor de Cardiologia Intervencionista.  Será fornecida uma roupa especial para o paciente. Os pertences poderão ser guardados no armário ou deixados com familiares. O paciente será conduzido por um profissional do setor à sala de exames, onde permanecerá deitado por aproximadamente 30 minutos.

Será fornecido um Termo de Consentimento que deverá ser assinado pelo paciente ou pelo responsável legal, estabelecendo a conformidade e a autorização para a realização do procedimento.

Antes do exame, profissionais do Laboratório de Hemodinâmica confirmarão o nome do paciente e farão perguntas sobre as medicações em uso (especialmente diuréticos, anticoagulantes, aspirina e metformina), além de doenças prévias e reações alérgicas em exames anteriores.

Uma veia será puncionada no braço do paciente, para a infusão de soro e medicações durante e após o procedimento. Eletrodos (adesivos plásticos) serão colados em seu tórax para a monitorização do ritmo cardíaco durante o procedimento.

Quando da punção da artéria (seja no braço ou na virilha), é instalado um introdutor, por onde o cateter será introduzido. O paciente poderá ver as imagens do coração na tela de vídeo durante todo o exame, mas deverá permanecer deitado com os braços estendidos nos locais determinados.

Finalizado o procedimento, o médico do paciente e o cardiologista intervencionista decidirão em conjunto a melhor estratégia de tratamento, incluindo a necessidade de se realizar exames diagnósticos adicionais (Ultrassonografia Intracoronária e Avaliação da Reserva Fracionada de Fluxo Coronariano).

Estabelecido o diagnóstico e o grau da obstrução arterial, o médico do paciente e o cardiologista intervencionista poderão decidir por tratamento intervencionista imediato (Angioplastia Coronária) ou programar o tratamento para os dias subsequentes.

Quem realiza o procedimento?

Médicos cardiologistas treinados, especificamente em Cardiologia Intervencionista e Hemodinâmica.

Cuidados de Enfermagem após o cateterismo cardíaco

  • Os cateteres são removidos e o introdutor é retirado por profissionais do Laboratório de Hemodinâmica. A seguir é realizada compressão manual – de 15 a 20 minutos – ou o fechamento por dispositivos hemostáticos (como “plug” de colágeno ou sutura).
  • A seguir é realizado curativo compressivo local. No caso do exame ser realizado pelo braço, será realizado somente fechamento e curativo local. O curativo será checado periodicamente, para averiguar a presença de sangramento local.
  • O repouso após o cateterismo será realizado na unidade de recuperação, onde o paciente terá suas frequências cardíaca e respiratória e pressão arterial checadas constantemente por, pelo menos, 2 horas.
  • O tempo mínimo de repouso absoluto será de 4 a 6 horas. A cabeceira do leito não poderá ser erguida a mais que 30º. Não tente se levantar do leito durante esse período.
  • A administração de soro e líquidos por via oral, após o exame, será realizada para facilitar a retirada do contraste do organismo.
  • Por ocasião da liberação do paciente para sua residência, será obrigatório o acompanhamento de familiar ou responsável.

A necessidade de novos procedimentos, medicações, dieta e atividades diárias serão discutidas antes da alta hospitalar com o médico do paciente e com o cardiologista intervencionista.

O procedimento, muitas vezes, demora menos de 30 minutos. No entanto, o processo de preparo e repouso deverá ser considerado. É sugerido que o paciente planeje dispor de 5 a 9 horas do seu dia para a realização do exame.

Quais são os riscos?

​É natural que, por se tratar de um procedimento invasivo, o cateterismo cardíaco tenha riscos. O risco de complicações graves (infarto, AVC e sangramento no local de punção) é, em geral, muito baixo (menor que 1%).

Outras complicações decorrentes do uso do contraste, como alergia e insuficiência renal, também podem ocorrer. Entretanto, todas essas complicações são raras e a intervenção será realizada por uma equipe médica preparada para atender qualquer tipo de complicação.

Referência:

  1. Hospital Albert Einstein

SCA: Com Supra de ST Vs. Sem Supra de ST

A Síndrome coronariana aguda (SCA) refere-se a uma diversidade de sinais e sintomas clínicos e laboratoriais que são compatíveis com isquemia aguda do miocárdio, devido a alteração aguda do fluxo coronariano, englobando, por isso, angina instável (AI) e infarto agudo do miocárdio (IAM).

Síndrome Coronariana Aguda Sem ST (SCAssST) e a Síndrome Coronariana Aguda Com ST (SCAcsST): Quais são as diferenças?

Pode-se dizer que a SCA é uma condição multifatorial. A causa mais frequente é a redução da perfusão miocárdica, resultante de um estreitamento de coronárias, quase sempre por um trombo não oclusivo que desenvolveu em decorrência da ruptura de uma placa aterosclerótica.

A SCAcsST é o IAM com elevação do ST, necessitando apenas desta alteração no ECG para o diagnóstico.

Já a SCAssST (antigamente chamada de infarto subendocárdico ou transmural), precisa, além do ECG, das medidas de marcadores de necrose miocárdica (por exemplo, a troponina) para o diagnóstico, e se divide em: angina instável, em que há dor ou desconforto torácico (ou equivalente isquêmico) e/ou alterações eletrocardiográficas compatíveis e não há elevação dos marcadores; e IAM sem elevação do segmento ST, que apresenta as mesmas características, no entanto, tem elevação dos marcadores.

Em resumo, a oclusão total de uma artéria coronária geralmente leva a um IAM com supradesnível do segmento ST, enquanto a angina instável e o IAM sem supradesnível do segmento ST, geralmente resultam de uma obstrução grave, porém não total, da artéria coronária culpada.

Referências:

  1. CANESIN, Manuel Fernandes. Treinamento de emergências cardiovasculares: da Sociedade Brasileira de Cardiologia, avançado. Manole, 2012.
  2. DE PAOLA, Angelo A. V.; MONTENEGRO, Sergio; MOREIRA, Maria d. C. V. Livro-texto da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Barueri, SP: Manole, 2012.
  3. MATINS, HERLON SARAIVA; NETO, RODRIGO ANTONIO bRANDÃO; NETO, AUGUSTO SCALABRINI; VELASCO, IRINEU TAFEU. emergências clínicas: Abordagem prática. Barueri, SP: Monole, 2016.
  4. braunwald,e.; zipes, d.p.; et al. tratado de doenças cardiovasculares. Rio de janeiro, RJ: elsevier, 2013.
  5. piegas,l.s.;timerman, a.; et al. v diretriz da sociedade brasileira de cardioloia sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio. Arq bras cardiol, 2015.
  6. jr, carlos v. serrano; timerman, ari; stefanini, edson. Tratado de cardiologia socesp. barueri, sp: monole, 2009.
  7. aroesty, julian m.; simons, michael; breall, jeffrey a. overview of the acute management of non-st elevation acute coronar syndromes. uptodate, 2018.

Ecocardiograma

Ecocardiograma é um exame de ultrassonografia do coração que fornece imagens obtidas através do som.

Nosso corpo tem diferentes tecidos e com isso diferentes graus de refração de ondas sonoras.

Quando o aparelho de ultrassonografia emite o som de alta frequência (acima de 20.000 ciclos por segundo), muito além, portanto, da capacidade humana de audição, ele capta o retorno dos ecos e transforma em imagem preto e branco para o médico analisar.

Um transdutor deslizado sobre o peito do paciente direciona essas ondas para estruturas do coração do paciente e capta o eco delas, transformando-o em imagens e fluxos coloridos do sangue que passa por ele.

Tipos de Ecocardiograma

  • Ecocardiograma unidimensional: primeira versão do ecocardiograma, utilizada principalmente para medir os diâmetros das câmaras cardíacas e a espessura miocárdica.
  • Ecocardiograma bidimensional: permite a transformação das imagens em figuras dimensionais possibilitando uma melhor avaliação anatômica.
  • Ecocardiograma transtorácico: é o tipo tradicional e mais comum de ecocardiograma em que o transdutor, que emite e capta as ondas sonoras para a formação de imagens, é deslizado sobre a região cardíaca do peito do paciente.
  • Ecocardiograma transesofágico: o transdutor de ultrassom, de alta frequência, é colado no interior do esôfago, na altura do coração, por meio de uma sonda de fibra óptica. A técnica permite o exame mais apurado de certas estruturas cardíacas específicas, em virtude da maior proximidade do transdutor com o coração.
  • Ecodopplercardiograma com estresse farmacológicoultrassonografia do coração com a infusão venosa de drogas “estressoras” cardíacas, que aumentam o consumo de oxigênio do órgão e cujas respostas são adequadamente monitoradas.
  • Ecocardiograma fetal: realizado através da parede abdominal da grávida e dirigido ao coração do feto em gestação, permite avaliar o coração intra-útero.
  • Ecodopplercardiograma com Doppler: permite avaliar as condições circulatórias no interior do coração.

Como é feito o exame?

O exame padrão é simples, não invasivo, indolor e geralmente rápido, não exigindo preparo prévio.

ecocardiograma transesofágico exige apenas um jejum de seis horas e o paciente é submetido a uma sedação leve.

O paciente deve deitar-se numa maca, de barriga de lado, tendo ao lado o ecocardiógrafo.

O médico colocará sobre o seu peito alguns eletrodos estrategicamente localizados, fixados na pele de maneira indolor por “ventosas” de borracha e fará deslizar pelo seu peito um transdutor que emite ondas sonoras de alta frequência, refratadas no coração, que um computador transformará em imagens.

No exame, o médico procurará direcionar o feixe sonoro para as estruturas cardíacas que deseja examinar.

Indicações para o Ecocardiograma

ecocardiograma é hoje um dos principais e mais utilizados recursos da cardiologia.

Ele permite ao médico avaliar aspectos anatômicos e funcionais tanto das paredes quanto das cavidades cardíacas (tamanho das cavidades, espessura das paredes, movimentação das válvulas cardíacas, etc.), bem como de aspetos funcionais do coração.

É utilizado para investigar várias doenças cardíacas e para o planejamento terapêutico e prognóstico delas.

Quase sempre o exame é empregado na avaliação dos pacientes com sopro cardíacosintomas de palpitação, desmaio, falta de ar, dor torácica ou nos portadores de diversas doenças cardíacas, tais como doenças do músculo cardíacoinsuficiência cardíaca, doenças das válvulas do coração, anomalias congênitas, coração grande, coração fraco.

Na rotina do Cardiologista sempre é realizado também um eletrocardiograma para completar a investigação.

Objetivamente podemos listar as 8 principais doenças:

  1. Insuficiência cardíaca, conhecido como coração fraco;
  2. Doenças das válvulas cardíacas, conhecido como sopro;
  3. Doenças de nascimento, conhecidas como congênitas;
  4. Doenças do pericárdio, capa que reveste o coração;
  5. Doenças da aorta torácica, conhecida como aorta dilatada;
  6. Tumores cardíacos, benigno como mixoma atrial;
  7. Crescimento de cavidades atriais e ventriculares;
  8. Presença de coágulos dentro do coração que podem migrar para o corpo.

Muitos casos a ecocardiografia não auxilia em diagnosticar doenças das coronárias, como aterosclerose, infarto, etc.

Referências:

  1. Unicardio

Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP)

A Atividade Elétrica sem Pulso (AESP) é uma situação clínica, não uma arritmia específica.

A atividade elétrica sem pulso pode ser encontrada em quase metade dos pacientes que sofrem parada cardíaca.

Causas

Choque grave, hemorragia intensa por ruptura arterial, como na dissecção de aorta, tromboembolismo pulmonar maciço, pneumotórax e o tamponamento cardíaco por ruptura de parede livre do ventrículo.

Nesses pacientes, até 60% dos casos são por causas cardiovasculares, entre as principais encontram-se o infarto agudo do miocárdio em 21% dos casos, 9,5% por hemorragia, tanto por dissecção aórtica quanto por ruptura ventricular e 2,4% por tromboembolismo pulmonar.

Identificação

Na AESP existe atividade elétrica no monitor cardíaco, mas o paciente não reage, não respira e não se consegue sentir pulso carotídeo. Constitui um ritmo com complexos QRS que não produzem respostas de contração miocárdica suficiente e detectável.

Apesar de existir um ritmo organizado no monitor, não existe acoplamento do ritmo com pulsação efetiva (com débito cardíaco), sendo um RITMO NÃO CHOCÁVEL.

Veja também:

Os Ritmos Chocáveis Vs Não Chocáveis em uma PCR

Interpretando Arritmias Cardíacas

Referência:

  1. Favarato, Desidério e Gutierrez, Paulo SampaioCaso 3/2005 – Parada cardíaca em atividade elétrica sem pulso, em homem de 49 anos, no 23º dia após infarto agudo. Arquivos Brasileiros de Cardiologia [online]. 2005, v. 84, n. 6 [Acessado 15 Junho 2022] , pp. 492-494. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0066-782X2005000600012&gt;. Epub 28 Jun 2005. ISSN 1678-4170. https://doi.org/10.1590/S0066-782X2005000600012.

Dissecção de Aorta

Uma dissecção da aorta ocorre quando uma lesão na camada mais interna da aorta permite a passagem de sangue entre as camadas da parede da aorta, forçando a separação dessas camadas.

Na maior parte dos casos está associada a dor súbita e intensa no peito ou nas costas, muitas vezes descrita como dilacerante.

A dissecção da aorta é mais comum entre pessoas com antecedentes de hipertensão arterial, doenças dos tecidos conjuntivos que enfraqueçam as paredes arteriais, como a síndrome de Marfan e a síndrome de Ehlers-Danlos, válvula aórtica bicúspide e antecedentes de cirurgia cardíaca.

Etiologia

O fator de risco mais comum para a dissecção aórtica é a hipertensão arterial, presente em 76,6% dos pacientes, especialmente história de controle inadequado da PA.

Aterosclerose, tabagismo, coarctação da aorta, valva aórtica bicúspide, doenças inflamatórias vasculares autoimunes (p. ex., arterite de Takayasu) ou infecciosas (p. ex., aortite sifilítica) são outros predisponentes.

Além disso, história patológica prévia ou antecedentes familiares de doenças genéticas que resultam em alterações no tecido conectivo (p. ex., Marfan, Ehlers-Danlos) estão presentes em até 19% dos pacientes.

A dissecção de aorta também pode ser uma complicação de intoxicações agudas catecolaminérgicas (p. ex., cocaína, anfetaminas e derivados).

Principais Causas

Principais causas de dissecção de aorta

Hipertensão arterial sistêmica Desordens do tecido conectivo: Síndrome de Ehlers-danlos, Doença de Marfan, Síndrome de Turner
Aterosclerose Tabagismo
Doença cística medial da aorta  Aortite
Iatrogenia Aterosclerose
Aneurisma aórtico torácico Trauma
Coarctação da aorta Hipervolemia (gravidez)
Estenose aórtica congênita Doença policística renal
Feocromocitoma Síndrome de Sheehan
Síndrome de Cushing Usuários de crack, cocaína e anfetaminas  (hipertensão arterial grave e abrupta)

Fisiopatologia

Na maioria dos pacientes, observa-se uma ruptura na camada íntima da aorta e consequente formação de falsa luz, cuja extensão varia. A penetração do sangue, sob alta pressão na camada média, divide-a em duas, formando uma falsa luz.

Esta laceração da parede aórtica pode ter menos que 1mm de espessura ou até mesmo envolver todo o diâmetro da aorta, resultando em oclusão total da luz verdadeira pela falsa luz.

Em 70% dos casos, a laceração da íntima, provável origem da dissecção, é observada na porção ascendente do arco aórtico a cerca de 10cm da valva aórtica. A alta frequência verificada nessa localização pode estar relacionada com o grande estresse hemodinâmico a que essa porção da aorta está submetida.

O processo de dissecção sofre constante pressão exercida pela coluna de sangue na parede da artéria, podendo causar extensão variável da dissecção e prosseguir em direção à valva, produzindo distorção das comissuras aórticas e consequente insuficiência aórtica.

A principal complicação e causa de óbito da DAA não-tratada é a ruptura da aorta, que pode ocorrer para o pericárdio, o mediastino, a cavidade pleural esquerda ou o retroperitônio.

É pouco mais comum em homens, principalmente em torno da quinta década de vida.

Apesar da baixa frequência das síndromes aórticas agudas (SAA), incidências de 15 casos por milhão de habitante/ano, elas representam condições associadas a alta mortalidade e muitos casos são diagnosticados apenas na autópsia, pois simulam várias outras doenças.

Epidemiologia

A dissecção de aorta representa de 80 a 90% dos casos de SAA, seguida do hematoma intrarnural (10 a 20%) e úlcera aterosclerótica penetrante de aorta (2 a 7% dos casos). Sendo que a dissecção do tipo A é mais frequente (67% dos casos) do que a do tipo B.

Classificação

Quanto ao tempo do inicio dos sintomas, a dissecção de aorta é classificada em:

  • Hiperaguda (< 24 h).
  • Aguda (2-7 dias).
  • Subaguda (8-30 dias).
  • Crônica (> 30 dias).
Classificação da Dissecção de aorta
Aguda Até 2 semanas (mortalidade de 60-70%)
Subaguda 2-4 semanas
Crônica Mais do que 4 semanas

A dissecção de aorta é divida segundo a classificação de Stanford em:

  • Tipo A: quando há acometimento da aorta ascendente.
  • Tipo B: quando a aorta ascendente não é atingida.

A classificação de De Bakey também é importante e é divida em três tipos:

  1. tipo I: com origem na aorta ascendente, estendendo-se pelo menos até o arco aórtico;
  2. tipo II: quando se restringe à aorta ascendente;
  3. tipo III: com origem na aorta descendente.

Diagnóstico

O diagnóstico depende, inicialmente, da suspeita clínica, seguida da confirmação por exame de imagem acurado e rápido.

A radiografia de tórax e o eletrocardiograma (ECG) devem ser realizados, apesar da sua inespecificidade.

Os achados que podem ser encontrados no Raio X são: alargamento da silhueta aórtica, sinal do cálcio e derrame pleural esquerdo. O ECG apesar de inespecífico serve para denunciar a possível existência de IAM.

A Ressonância Magnética (RM) é o exame mais acurado, entretanto, possui contra-indicação relativa em paciente instável, devido ao longo período de tempo para sua realização, e por ser método de menos disponibilidade.

A aortografia é menos utilizada como exame inicial, requer equipe especializada para a sua realização e representa procedimento invasivo. A Tomografia Computadorizada (TC) é método acurado, rápido, disponível na maioria das unidades de emergência, por isso mesmo, o mais usado como primeira escolha.

Diagnóstico diferencial

Os principais diagnósticos diferenciais na sala de emergência são:

  • Síndromes isquêmicas ou cerebrais agudas;
  • Aneurismas de aorta não dissecantes;
  • Pericardites;
  • Endocardite infecciosa;
  • Tromboembolismo pulmonar;
  • Pneumotórax hipertensivo;
  • Ruptura de esôfago;
  • Tumor de mediastino;

Tratamento e Cuidados

  • Suporte clínico: monitorização, oxigênio, acesso venoso e coleta de sangue

Beta-bloqueador: a meta é reduzir a frequência cardíaca para 55 – 65 bpm

  • Metoprolol 5mg IV em 3-5 minutos

Redução da PA

  • PA sistólica próxima de 100-120 mmHg
  • Nitroprussiato de sódio: inciar em 0,3-0,5 microgramas/kg/min com aumentos de 0,5 microgramas/kg/min a cada 3-5 min

Morfina: dose de 2-4 mg IV

  • Os avanços do tratamento da dissecção da aorta promoveram a diminuição da sua morbimortalidade. Os pacientes com suspeita de dissecção aórtica aguda devem ser encaminhados a uma unidade de terapia intensiva o mais rápido possível para monitorização contínua e tratamento adequado
  • O tratamento clínico precisa ser iniciado imediatamente, antes mesmo de se confirmar o diagnóstico. Ele será baseado no tratamento da dor e no controle do duplo produto (pressão arterial e frequência cardíaca) para tentar diminuir a chance de progressão da dissecção e a ocorrência de complicações.
  • A frequência cardíaca, na fase aguda, deve ser mantida entre 55 e 65 bpm e a Pressão Arterial Sistólica (PAS) entre 100 e 120 mmHg. A analgesia é fundamental, pois promove a redução dos tônus adrenérgicos, que pode contribuir para a progressão da dissecção. A morfina e seus derivados são os agentes de escolha.
  • Os betabloqueadores, IV, são os medicamentos de escolha. Propanolol (1 mg em bolus, seguido de 3mg/h), labetalol (20 a 80 mg em bolus a cada 10 minutos ou em infusão contínua de 2mg/minuto) e esmolol podem ser usados.
  • Na sua contra-indicação absoluta pode-se, com menor benefício, usar o nitroprussiato de sódio que deve ser associado nas situações em que o controle da pressão arterial sistêmica for insuficiente com as doses plenas de beta-bloqueadores. A dose inicial é de 0,25 a 0,5 mcg/kg/min. Ele não deve ser usado sem um betabloqueador, uma vez que seu uso isolado induz à ativação reflexa do sistema nervoso simpático com maior estresse na parede vascular

A terapia definitiva deve ser iniciada após essa abordagem inicial. A intervenção cirúrgica imediata está indicada sempre que a dissecção aórtica envolver a aorta ascendente.

A dissecção aguda confinada à aorta descendente tende a evoluir bem com a terapia clínica, entretanto, a cirurgia ou o tratamento endovascular também está indicado, quando ocorrer uma complicação grave.

Os objetivos da cirurgia definitiva incluem a abordagem do local acometido e a obliteração da entrada do falso lúmen, com a interposição de enxerto vascular.

Prognóstico

A sobrevida em 10 anos dos pacientes que recebem alta hospitalar varia de 30% a 88%, sendo semelhante na dissecção tipo A e B. Em uma análise, as maiores causas de óbito a longo prazo foram AVE, ruptura de novos aneurismas, IAM e insuficiência cardíaca

Referências

  1. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). New insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897-903.
  2. AMARAL, LF;SALGADO, G. Dissecção aórtica aguda. Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ, dez. 2008.
  3. Almeida, MA, et al.  Dissecção aguda de aorta. Revista Médica de Minas Gerais. 18 (3 supl 4), p 20-24. 2008
  4. Livro Emergências Clínicas- Abordagem Prática Herlon et al. 12ª edição Ed Manole. Capítulo 17
  5. Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro. Dissecção Aguda de Aorta. Revista da SOCERJ. Jul. 2003