MONABICH: Tratamento Imediato para um IAMCSST

O tratamento do infarto é tempo-dependente. O paciente precisa reconhecer os sintomas e procurar atendimento médico imediato em uma unidade especializada de sua região.

No Setor de Emergência, ao dar entrada, deve ser avaliado precocemente, de forma ideal, em até 10 minutos.

Todo paciente com entrada de protocolo de dor torácica devem ser realizado o exame de eletrocardiograma (ECG).

Após o exame ser realizado pelo profissional da saúde, (em P.A/P.S são geralmente realizados pela equipe de enfermagem), os pacientes são submetidos ao tratamento básico inicial, salvando à algumas contra-indicações a algumas condutas, onde entra o mnemônico MONABICH.

Os Sinais clássicos de um IAM

A grande maioria dos casos o paciente apresenta a clássica dor torácica anginosa:

  • Dor em aperto;
  • Irradiação para o braço esquerdo e ombro ou mandíbula;
  • Melhora com repouso.

 

Como é diagnosticado?

Através do ECG e marcadores de necrose miocárdica, e da história clínica do paciente. O ECG Deve ser realizado preferivelmente em menos de 10 minutos e repetido a cada 5 ou 10 minutos, já que em muitos casos pode estar normal inicialmente.

O Tratamento Imediato (MONABICH)

  • Morfina: IV (2-4 mg a cada 5-10 minutos) – máximo 10 mg;
  • Oxigênio: O2 a 100% em máscara ou catéter nasal a 2-4L/min;
  • Nitratos: dinitrato de isossorbida (ISORDIL) 5mg sublingual 5-5min até 3 x. Contra-indicações: hipotensão, bradicardia, infarto de ventrículo direito, uso de inibidores da fosfodiesterase;
  • Antiplaquetário: AAS 160-325 mg (dose de ataque); 100 mg/dia por toda vida. Contra-indicações: úlcera péptica em atividade, hepatopatias graves;
  • Betabloqueadores: metoprolol 50 mg, VO, 6/6h no 1º dia; 100 mg, VO, 12/12 horas após. Contra indicações: FC < 60, PAS < 100;
  • IECA: deve ser iniciado nas primeiras 24h (e mantido indefinidamente) em pacientes com IAMCSST com FEVE < 40%, HAS, DM ou DRC, a menos que contraindicado;
  • Clopidogrel: < 75 anos: dose de ataque 300 mg; 75 mg/dia após; > 75 anos: não recebe dose de ataque (risco de hemorragia intracraniana);
  • Heparina: Anticoagulante –  enoxaparina < 75 anos: 30 mg, EV em bolus seguido de 1mg/kg via subcutânea a cada 12 horas.

 

Referências:

  1. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do seguimento ST. Arq. Bras. Card. 2015.
  2. Pebmed

Estudo Eletrofisiológico: O que é?

O Estudo Eletrofisiológico  é uma forma de cateterismo cardíaco que visa estudar o funcionamento do sistema elétrico do coração , através da introdução de cateteres (dois a três) por via venosa (a mais comum) ou por via arterial.

Através do estudo eletrofisiológico, ainda é possível identificar o mecanismo e o local do aparecimento de certas arritmias cardíacas.

É utilizado para diagnosticar os distúrbios elétricos do coração.

Qual a sua finalidade?

É um método diagnóstico que tem várias finalidades:

  • Descobrir as causas de síncopes, pré-síncopes (tonturas) e taquiarritmias;
  • Esclarecer o mecanismo e a origem das arritmias;
  • Avaliar a eficácia de medicamentos antiarrítmicos;
  • Avaliar o funcionamento do cardioversor-desfibrilador implantável, aparelho semelhante ao marca-passo e que tem a capacidade de detectar e controlar as arritmias automaticamente.

O Preparo para o Estudo Eletrofisiológico

Alguns medicamentos deverão ser suspensos antes do procedimento!

  • Recomenda-se jejum de 6h;
  • O preparo consta de depilação nas regiões inguinais e torácica, exame pré-operatório básico de sangue e eletrocardiograma;
  • É instalado um cateter venosos periférico para administrar medicações endovenosas.

 

O Procedimento

O paciente é orientado e preparado pela enfermeira da unidade onde ficará internado.

Chegando à sala de cirurgia o paciente é recebido pela equipe médica e de enfermagem, que irão prepará-lo e conectá-lo a vários monitores (polígrafo computadorizado, aparelhos automáticos de medida de oxigênio, gás carbônico, pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória).

Serão aplicados medicamentos através do cateter previamente instalado. Além da anestesia endovenosa é feita anestesia local.

Através de punções de veias e eventualmente de artérias nas regiões inguinais e infraclaviculares, são introduzidos eletrodos que chegam às cavidades cardíacas guiados por radioscopia (Raios X).

Esses eletrodos captam os sinais gerados pela atividade elétrica do coração, que são registrados em aparelhos especiais. Isto permite que se identifiquem os pontos responsáveis pela origem ou pela manutenção das arritmias.

A duração do estudo é variável (aproximadamente uma hora), dependendo de cada caso. Ao término dos procedimentos, é feita compressão no local da punção e aplicado um curativo compressivo sem a necessidade de pontos.

Neste momento, utilizando-se medicamentos específicos a anestesia é interrompida e o paciente acorda sendo encaminhado ao seu quarto na companhia dos familiares.

Quais são os riscos?

O estudo eletrofisiológico é considerado um exame seguro, mas, como todo procedimento médico, eventualmente podem ocorrer algumas complicações. Apesar de se utilizar uma quantidade reduzida de raios X não se recomenda a realização durante a gravidez.

  • Hematoma: Pode aparecer no local onde foram feitas as punções. Normalmente são facilmente resolvidos. Para diminuir a chance de hematomas, o paciente deverá ficar em repouso algumas horas após o procedimento;
  • Trombose (coágulo de sangue): Na veia ou artéria onde foram feitas as punções, diante de situações especiais, poderá ocorrer a formação de coágulos no interior desses vasos. Rotineiramente, durante e após os procedimentos, são tomadas medidas para evitar este problema. O uso de anticoncepcionais hormonais, o tabagismo, a idade avançada, o diabetes, dentre outros são fatores predisponentes que necessitam de cuidados adicionais para prevenção deste problema;
  • Infecção: Pelo fato de ser procedimento realizado sem a abertura do tórax, o risco de infecção é muito baixo. Além disto, se o estudo eletrofisiológico é realizado em centro cirúrgico o risco é ainda muito menor. É muito raro ocorrer infecção no local das punções. Não obstante utiliza-se frequentemente um antibiótico profilático. Atenção normal com o curativo complementa os cuidados necessários.

Após o procedimento

As punções não requerem pontos, apenas um curativo compressivo no local é suficiente. O paciente retorna para o quarto acordado permanecendo em repouso absoluto com a perna imobilizada por 4 a 6 horas. A alimentação é liberada em algumas horas. A pressão sanguínea, o pulso e o local do curativo são examinados atentamente pela enfermagem.

Na alta hospitalar

O paciente será orientado pela enfermeira quanto aos cuidados com o local da punção, não havendo necessidade de refazer o curativo. A região deve ser lavada com água e sabão mantendo-a sempre seca e limpa. Em alguns casos, serão receitados alguns medicamentos, inclusive antiarrítmicos. O retorno ao trabalho geralmente ocorre dentro de três dias. O paciente recebe um relatório completo contendo as informações sobre tudo o que foi investigado, inclusive com fotos dos locais do coração que foram mapeados.

Retorno ao médico que solicitou o estudo

Após o estudo eletrofisiológico, o paciente deverá retornar ao médico que solicitou o procedimento, levando o relatório emitido ao final do mesmo. O médico que encaminhou o caso deverá manter o controle clínico baseado nas informações do relatório.

Veja mais assuntos em:

Derrame Pericárdico

O que é o Derrame Pericárdico?

O derrame pericárdico consiste no acúmulo de líquido, que pode ser plasma ou sangue, na membrana que envolve o coração, podendo provocar um tamponamento cardíaco que é uma situação grave que pode levar à morte.

A camada externa (fibrosa) do pericárdio é resistente e elástica. A membrana interna (serosa) forma uma segunda camada em volta do coração, separada por uma película de 15 a 50 ml de líquido lubrificante.

Na efusão pericárdica há excesso de líquido (100 ml ou mais), causado por inflamação na membrana serosa, que pode interferir no bombeamento do sangue.

A Causa

A causa do derrame pericárdico está frequentemente relacionada a pericardite porque o derrame geralmente é uma consequência desta inflamação nas membranas do coração. Algumas causas que podem levar a esta inflamação são:

  • Infecções bacterianas, virais ou fúngicas;
  • Doenças autoimunes como artrite reumatoide ou lúpus;
  • Acúmulo de ureia no sangue como consequência da insuficiência renal;
  • Hipotiroidismo;
  • Metástases de câncer de pulmão, mama ou leucemia;
  • Câncer no coração;
  • Lesão ou trauma no coração;
  • Infarto agudo do miocárdio;
  • Medicamentos para a pressão alta como hidralazina.

Sinais e Sintomas do Derrame Pericárdico

Os sintomas do derrame pericárdico variam de acordo com a gravidade da doença e com a quantidade de líquido acumulado no espaço pericárdico, podendo ser:

  • Dificuldade para respirar;
  • Piora do cansaço, quando em posição deitada;
  • Dor no peito, geralmente atrás do esterno ou no lado esquerdo do peito;
  • Tosse;
  • Febre baixa;
  • Aumento da frequência cardíaca.

Como é Diagnosticado?

A abordagem diagnóstica dos pacientes com suspeita de derrame pericárdico compreende três objetivos distintos:

  1. Confirmação da presença de derrame;
  2. Reconhecimento de compreensão cardíaca e tamponamento;
  3. Diagnóstico etiológico

O diagnóstico do derrame pericárdico pode ser realizado através do exame físico através da ausculta cardíaca, observação dos sintomas, e pode ser confirmado através de exames como radio-x de tórax, eletrocardiograma ou ecocardiograma.

O Tratamento

O tratamento do derrame pericárdico depende da causa do derrame, da quantidade de líquido acumulado e da consequência que ele pode trazer ao funcionamento do coração.

No derrame pericárdico de grau leve, não há comprometimento da função cardíaca. O tratamento consiste no uso de medicamentos como aspirina, anti-inflamatórios não esteroides como ibuprofeno ou de corticoides como a prednisolona, que diminuem a inflamação e os sintomas da doença.

Porém, se houver risco de problemas cardíacos, pode ser necessária a retirada deste líquido através de:

  • Pericardiocentese: procedimento que consiste na introdução de uma agulha e um cateter no espaço pericárdico para drenar o líquido acumulado;
  • Cirurgia: utilizada para drenar o líquido e reparar lesões no pericárdio que causam o derrame;
  • Pericardiectomia: consiste na remoção, através de cirurgia, de uma parte ou de todo o pericárdio, utilizado principalmente no tratamento de derrames pericárdicos recorrentes.

A Dobutamina e o Débito Cardíaco

Vamos entender primeiramente sobre o débito cardíaco, certo?

O Débito cardíaco nada mais é o volume de sangue sendo bombeado pelo coração em um minuto. Sendo assim, é igual a frequência cardíaca multiplicada pelo volume sistólico!

Mas quando o débito cardíaco não é suficiente, sendo que o indivíduo possui o que chamamos de insuficiência cardíaca, aí a dobutamina faz um papel importante.

Essa droga é um catecolamina sintético e simpaticomimético, que auxilia na força de contração e facilita a passagem do impulso elétrico pelo coração!

Ou seja, ele pode auxiliar no “fortalecimento” cardíaco, e assim aumentando a contratilidade cardíaca nestes pacientes!

Agora sim ficou mais fácil!

Angioplastia Transluminal Percutânea

Também conhecido como Angioplastia Transluminal Percutânea, Angioplastia por Balão, ou simplesmente Angioplastia, é o tratamento não cirúrgico das obstruções das artérias coronárias por meio de cateter balão, com o objetivo de aumentar o fluxo de sangue para o coração.

Após a desobstrução da artéria coronária, por meio da angioplastia com balão, procede-se ao implante de uma prótese endovascular (para ser utilizada no interior dos vasos) conhecida como ‘stent’ – pequeno tubo de metal, semelhante a um pequeníssimo bobe de cabelo, usado para manter a artéria aberta.

Atualmente existem dois tipos de stents: os convencionais e os farmacológicos ou recobertos com drogas.

 

Os stents convencionais podem acarretar um processo cicatricial exacerbado que leva a restenose (reobstrução) do vaso em 10 a 20% dos casos.

Os stents farmacológicos surgiram para evitar esse processo cicatricial, que são constituídos do mesmo material metálico acrescido de um medicamento de liberação lenta no local de implante, reduzindo-se o processo de cicatrização e evitando-se a restenose.

Há necessidade do uso prolongado de aspirina e clopidogrel nos pacientes que recebem stents farmacológicos pelo pequeno risco de trombose (formação de coágulos no interior do stent).

Como é feito o preparo?

Após a realização do cateterismo para diagnóstico e documentada a obstrução coronariana, será discutido com o paciente, com médico e com o cardiologista intervencionista a opção pelo tratamento imediato ou o agendamento para dias subsequentes conforme o quadro clínico, grau de obstrução coronariana e vontade do paciente.

Os pacientes seguirão a mesma rotina com relação ao preparo, ao jejum, às medicações e às orientações descritas para o cateterismo cardíaco.

Como é feito o procedimento?

Da mesma forma que o cateterismo cardíaco, cateteres são inseridos pela perna ou braço e guiados até o coração.

Identificado o local da obstrução é inserido um fio guia na artéria coronária que é locado distalmente (posteriormente) à obstrução.

Um pequeno balão é guiado até o local da obstrução, progressivamente insuflado, comprimindo a placa contra a parede do vaso e aliviando a obstrução.

Este procedimento pode apresentar recolhimento elástico do vaso, determinando nova obstrução no local.

Portanto, na maioria dos procedimentos, realiza-se o implante permanente de endoprótese (stent convencional ou farmacológico) concomitante, que dá sustentação à dilatação evitando-se, assim, o recolhimento elástico.

Onde é realizado o procedimento?

 

É realizado no mesmo local do cateterismo cardíaco, no Laboratório de Hemodinâmica do Setor de Cardiologista Intervencionista, com o paciente acordado e sob anestesia local.

Quem realiza o procedimento?

 

São os médicos cardiologistas treinados em Cardiologia Intervencionista e Hemodinâmica.

Quais são os riscos?

 

É natural que, por se tratar de um procedimento invasivo, haja riscos.

Porém ocorrências como óbito, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, necessidade de cirurgia de revascularização de urgência e complicações vasculares no local da punção são raras. Outras complicações decorrentes do uso do contraste, como alergia e insuficiência renal, podem ocorrer.

Entretanto, todas essas complicações são raras e a intervenção será realizada por uma equipe médica preparada para atender qualquer tipo de intercorrência.

Qual a duração do procedimento?

 

Dependendo do caso e da complexidade, pode durar de 30 minutos a 2 horas.

Há necessidade de internação hospitalar após o procedimento?

 

​Sim. Por um período mínimo de 24 a 48 horas. Serão realizados exames de sangue de rotina e eletrocardiograma.

Os Cuidados de Enfermagem

No preparo do paciente para o procedimento:

– Após estabelecer o paciente na UTI, feito a admissão e a anamnese, manter o paciente em jejum, realizar o banho no paciente (seja em leito ou de aspersão), e realizar tricotomia em membros superiores (ao redor dos pulsos), e em região íntima;

No Preparo da Sala da Hemodinâmica:

– Verificar a limpeza do piso, colocar o mobiliário em ordem e testar aparelhos;

– Limpar o mobiliário com álcool seguindo o sentindo horário e terminando na mesa de estudo;

– Verificar se o carro está montado, lavar as mãos;

– Preparar a mesa de estudo conforme o procedimento ser realizado e cobrir o colchão com lençol;

– Testar o desfibrilador e posicionar as pás para o uso;

– Testar o fluxo de gases do painel e aproximar o suporte de soro à lateral esquerda da mesa;

– Aproximar o carro do material, o hamper e o balde das mesas de instrumental e auxiliar.

Na Montagem da Mesa Auxiliar

– Retirar do carro o pacote de campo e abrir sobre a mesa auxiliar, colocando os campos na parte distal da mesa do lado oposto ao hamper;

– Abrir um pacote de campo médio e colocar do lado esquerdo, em seguida, colocar na parte proximal da mesa e na lateral inferior dos campos;

– Abrir um pacote de avental e colocar na parte superior, próximo ao hamper;

– Forrar o hamper e o balde com os campos que envolviam os aventais e, ainda nesta mesa, abrir os materiais para a montagem da mesa instrumentais abaixo relacionados:

01 extensor de bomba;
02 extensores de transdutor de pressão;
01 cuba rim;
01 bandeja especial de estudo hemodinâmico;
01 sistema de torneira de 5 vias;
03 pacotes de gases;
01 Equipo para soro;
Seringas e agulhas;
Soro heparinizado preparado.

A Montagem da mesa instrumental

– Depois de paramentado, abrir sobre a mesa um campo impermeável e sobre ele um campo simples;

– Prosseguir a montagem da mesa utilizando os materiais que estão na mesa auxiliar;

– Colocar a badeja especial de cateterismo na parte distal à direita e disponha na lateral esquerda da bandeja uma cuba rim e dois cálices;

– Colocar na frente da bandeja as compressas e gazes;

– Dispor o instrumental cirúrgico da esquerda para a direita e da parte distal para a proximal, deixando a lateral esquerda livre.

Parte distal do operador:

Tentacânula;
Afastador;
Porta-agulha;
Conjunto de agulhas de sutura.

Parte proximal do operador:

Pinça pean;
Lâmina de bisturi;
Cabo de bisturi;
Tesoura;
Pinça anatômica com dente e sem dente.

– Dispor na frente o transdutor de pressão, o extensor e duas torneirinhas de 03 vias;

– Solicitar a colocação do soro glicosado 250 ml na cuba rim e o oferecimento do frasco de heparina;

– Adaptar uma agulha 40 x12 numa seringa de 10 ml, aspire ao conteúdo do frasco com Heparina e desprezar em um cálice. Aspirar 1cc de heparina e 9cc de soro da cuba rim;

– Conectar a seringa, o cateter de polietileno e retirar o ar;

– Aspirar do mesmo modo a Xilocaína em torno de 10cc;

– Retirar a agulha 40×12 e adaptar a 25×7;

– Dobrar as gazes em 4 e colocar na ponta da pinça pean;

– Desconectar os dois pedaços de cadarço e prender a ponta de cada um na pinça mosquito reta;

– Desconectar os dois pedaços de fio de algodão e prender a ponta de cada um em pinça mosquito reto.

Cuidados com a sala após o estudo hemodinâmico

– Após a saída do paciente, colocar as roupas usadas em sacos, fechar as bordas e levá-los para o expurgo;

– Retirar o instrumental e os cateteres e levá-los para a sala de lavagem e preparo de material e, subsequentemente encaminhá-los à Central de Material Esterilizado;

– Reorganizar a sala;

– Fazer a desinfecção de equipamentos e mobiliário com álcool a 70%;

– Acionar o serviço da limpeza para a desinfecção terminal na sala de exames após o último procedimento de cada turno.

Cuidados com o paciente após o procedimento

– Estabelecer o paciente ao leito;

– Realizar exame de eletrocardiograma;

– Glicemia capilar;

– Verificação de sinais vitais;

–  Monitorar o paciente;

– Verificar o curativo (sendo este a Pulseira Hemostática TR band ou curativo compressivo em região íntima, observando possível sangramento;

– Restringir o membro que foi feito o procedimento;

– O Enfermeiro iniciará o protocolo de desinsuflamento da pulseira hemostática, conforme preconizado em protocolo Institucional;

– O mesmo irá verificar possíveis sinais de sangramento, hematomas, abaulamento durante o protocolo, sendo caso positivo, reiniciar o protocolo;

– Caso o paciente venha com a infusão de Agrastat contínuo, observar sinais de sangramento, hematomas, abaulamento no local;

– Liberar dieta por via oral prescrita pelo médico;

– Após o término do protocolo de desinsuflamento da pulseira, o enfermeiro irá instalar um curativo compressivo no local;

– O paciente permanecerá com o curativo compressivo por ao menos 12 horas após o término do procedimento de desinsuflamento, caso não ocorra sangramento, possíveis hematomas e abaulamento local, é instalado um curativo oclusivo no local.

Referências:

  1.  Cambria, Richard P.; Chaikof, Elliot L. (11 de dezembro de 2015). «Atlas de Cirurgia Vascular e Terapia Endovascular: Anatomia e Técnica»
    . Elsevier Brasil – via Google Books
  2.  Uso da Aterectomia Rotacional em Angioplastia Complexa de Tronco de Coronária Esquerda e Descendente Anterior em Paciente de Alto Risco Cirúrgico
  3.  «Exame de imagem das artérias traz diagnóstico precoce de infarto»globo.com. 20 de março de 2012
  4.  Azevedo, Clerio F.; Rochitte, Carlos E.; Lima, João A. C. (1 de junho de 2012). «Coronary artery calcium score and coronary computed tomographic angiography for cardiovascular risk stratification»Arquivos Brasileiros de Cardiologia98 (6): 559–568. doi:10.1590/S0066-782X2012000600012 – via SciELO
  5.  Quando indicar stent farmacológico?

Pressão Arterial: Divergente e Convergente

Sabemos que a Pressão Arterial é a medida da pressão exercida pelo sangue nas paredes das artérias. Porém, a pressão arterial (PA) depende da força de contração do coração, da quantidade de sangue circulante e da resistência dos vasos.

E assim, ao medir a PA consideramos a pressão máxima ou sistólica, que resulta da contração dos ventrículos para ejetar o sangue nas grandes artérias; e a pressão mais baixa ou diastólica, que ocorre assim que o coração relaxa.

Mas você sabia que pode ocorrer o que chamamos de Pressão Arterial Convergente e Divergente?

Pressão Arterial Convergente

pressão arterial é convergente quando a diferença entre a pressão arterial sistólica e a pressão arterial diastólica (Pressão diferencial) é menor que 30mmHg.

Exemplos:

  • 140/120mmHg (pressão diferencial de: 20mmHg = 140-120);
  • 120/100mmhg (pressão diferencial de: 20mmHg).
  • 130/112mmHg (diferença: 18 mmHg)

A pressão alta convergente preocupa muito a todos, pois a pressão arterial diastólica se eleva muito com sérios riscos para a saúde do paciente.

Algumas causas:

  • Insuficiência cardíaca;
  • Baixo debito cardíaco (derrame pericárdico, Infarto do miocárdio, choque );
  • Hipotireoidismo.

Vale lembrar que:

A Pressão arterial convergente nunca irão se encontrar: É um mito! As pressões sistólica e diastólica nunca serão 120/120mmHg – isso não existe.

Pressão Arterial Divergente

pressão é divergente quando a diferença entre a pressão sistólica e a pressão diastólica (Pressão diferencial) ultrapassa o valor de 60mmHg.

Exemplos:

  • 160/30mmHg (pressão diferencial de: 130mmHg = 160-30);
  • 170/40mmhg (pressão diferencial de: 130mmHg);
  • 140/20mmHg (pressão diferencial de: 120mmHg).

Algumas causas:

  • Insuficiência aórtica;
  • Fístula arteriovenosa;
  • Hipertireoidismo;
  • Fibrose senil de grandes vasos.

Vale lembrar que:

Quando há uma pressão divergente, normalmente há uma doença que está associada a esse comportamento da pressão arterial, que fica divergente.

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Referências:

Sopro no coração

Insuficiência Mitral

A Insuficiência Mitral, também chamada de Regurgitação mitral, é uma doença de uma das válvulas do coração chamada de válvula mitral.

A válvula mitral divide duas partes do coração conhecidas como átrio esquerdo e ventrículo esquerdo.

Normalmente o fluxo sanguíneo deve acontecer somente do átrio para o ventrículo, porém em válvulas doentes pode acontecer o retorno do sangue para o átrio, ou seja, sentido oposto ao fluxo natural (insuficiência mitral) causando uma série de sintomas.

A insuficiência da válvula mitral é uma doença bastante frequente, sendo que 10% das pessoas acima dos 75 anos irão apresentar insuficiência mitral!

Causas

Uma série de doenças podem causar o vazamento da válvula mitral, entre elas o aumento de suas partes (degeneração mixomatosa), a doença de Barlow, infecções cardíacas, ruptura de seus componentes e a febre reumática.

Além disso, alguns pacientes que apresentam aumento do tamanho do coração (insuficiência cardíaca) podem apresentar distorção do formato da válvula mitral e consequentemente vazamento (insuficiência mitral) secundário.

Algumas causas de insuficiência mitral secundária incluem a insuficiência cardíaca e o infarto agudo do miocárdio.

No início do vazamento o coração é capaz de se adaptar a esta nova condição mantendo seu funcionamento adequado apesar da insuficiência mitral, porém com o avançar do tempo ocorre uma significativa sobrecarga aos seus batimentos, com aumento das pressões não apenas no seu interior mas adicionalmente nos pulmões causando uma série de sintomas.

O aumento da pressão nos pulmões causa acúmulo de líquido nos mesmos causando falta de ar que ao início ocorre com atividades físicas e acaba por evoluir para falta de ar no repouso ou até mesmo ao deitar-se.

Estima-se que pacientes portadores de insuficiência mitral grave possuem sobrevida média de apenas 2,6 anos.

Os Sinais e Sintomas

A partir do momento em que o coração passa a bombear sangue na presença de vazamento da válvula mitral ocorre aumento do coração de suas pressões internas ocasionando alguns dos seguintes sintomas:

  • Tontura;
  • Síncope (desmaio);
  • Dispneia (falta de ar);
  • Arritmias (palpitações);
  • Cansaço;
  • Sopro cardíaco.

Vale lembrar que nem todos os sintomas estão presentes em todos os indivíduos e que quanto maiores os sintomas, maior a probabilidade de gravidade da doença. Ao examinarmos um indivíduo portador de insuficiência mitral podemos encontrar alguns sinais clássicos como:

  • Sopro sistólico no foco mitral (com possível irradiação para o pescoço);
  • Estertores pulmonares (líquido nos pulmões);
  • Aumento da área cardíaca (tamanho do coração).

Pessoas portadoras de insuficiência mitral podem permanecer por longos períodos assintomáticos (que não sentem nada) o que não significa que estas não correm risco.

Mesmo indivíduos assintomáticos podem apresentar morte súbita ou falência do coração.

O não tratamento da insuficiência mitral, além de aumentar o risco de morte, pode determinar o aparecimento de falência da capacidade de bombeamento de sangue pelo coração conhecido como insuficiência cardíaca.

O Tratamento

Os medicamentos são parte fundamental do tratamento da insuficiência mitral.

Grande número de medicamentos foram testados e aprovados para o tratamento da insuficiência especialmente em suas fases iniciais.

A escolha da melhor combinação de medicações deverá ser feita após avaliação clínica e dos exames pelo médico.

Somente ele poderá determinar qual o melhor tratamento sempre baseado nas mais importantes evidências científicas e recomendações das sociedades de cardiologia.

Tratamento Cirúrgico

O tratamento convencional é um procedimento com resultados excelentes se bem indicado e executado.

Ele é capaz de salvar a vida do paciente.

A indicação da cirurgia depende de uma cuidadosa avaliação da condição clínica, dos problemas de saúde associados e da idade do paciente.

A cirurgia requer a abertura do peito (cavidade torácica) e a parada do coração com auxílio da máquina coração-pulmão (circulação extracorpórea).

Apesar dos bons resultados do procedimento existem alguns riscos que variam de paciente a paciente.

Na cirurgia pode ser possível o conserto/reparo da válvula doente (plastia mitral) ou ser necessária a sua substituição por uma prótese que exerça sua função.

Habitualmente a cirurgia necessita de:

  • Anestesia geral;
  • Abertura do tórax;
  • Duração de 3-4 horas;
  • Internação ao redor de 7 dias;
  • Recuperação ao redor de 20-30 dias.

Cuidados de Enfermagem

No Pré-Operatório

  • Preparação do paciente para a cirurgia, realizar banho com clorexidina degermante em toda extensão corpórea;
  • Realização de tricotomia em toda a extensão corpórea previamente;
  • Puncionar previamente acesso venoso periférico de preferência em grosso calibre;
  • Preparo do paciente para o Jejum;

No Pós-Operatório

  • Deixar o leito pronto para a recepção do paciente após cirurgia: Deixar previamente montado um ventilador mecânico, monitor multiparâmetros montado com os módulos de PAI e PVC;
  • Posicionar o paciente ao leito, instalar a monitorização do leito e retirar o que vem de transporte no paciente;
  • Instalar PAI, PVC, em monitor multiparâmetros;
  • Posicionar Bombas de Infusão e instalar soluções padrões de drogas vasoativas/sedativas prescritas e pedidas pelo médico;
  • Nas primeiras 24 horas Instalar régua em dreno mediastínico com uma fita para contabilizar de 1 em 1 hora o débito do dreno;
  • Nas primeiras 24 horas contabilizar o débito urinário de hora em hora;
  • Nas primeiras 24 horas realizar ordenha de dreno com a pinça carretel de hora em hora;
  • Nas primeiras 24 horas anotar em controle de sinal vital e balanço hídrico os dados de hora em hora;
  • Atentar para valores mínimos e máximos de PAM orientado pelo médico;
  • Atentar para valores de PVC orientado pelo médico;
  • Se paciente estiver ainda intubado, atentar para sinais de dor e desconforto respiratório;
  • Instalar contenção mecânica em membros superiores para a segurança do paciente, nas primeiras 24 horas;
  • Observar o aspecto do curativo esternal, sendo que nas primeiras 24 horas deve permanecer o mesmo, havendo sujidades, instalar um curativo secundário;
  • Observar débito e aspecto de dreno, anotando os valores de hora em hora nas primeiras 24 horas;
  • Se paciente extubado e sob ventilação com dispositivos não invasivos, atentar a sinais de dor e desconforto, observar saturação de O2;
  • Após 24 horas (entrando em 1ºP.O), realizar o banho no leito, movimentando o mínimo possível o paciente, auxilando o mesmo a sentar-se na cama para realizar a troca dos lençóis;
  • Em 1º PO o curativo esternal deve ser trocado, observando o aspecto da incisão, e os fios do marcapasso e o pertuito do dreno esternal;
  • Troca de curativos do cateter venoso central e PAI;
  • O Curativo deve ser feito em técnica estéril e asséptica rigorosa;
  • O médico solicitará que a família adquira uma cinta torácica, sendo instalado o mesmo no paciente após o 1º P.O;
  • Após o 1º P.O o paciente será avaliado pelo cirurgião cardíaco, para a possível retirada do dreno mediastínico, PAI e PVC, sendo possivelmente liberado a levantar para ir ao banheiro caso necessário;
  • Acompanhamento rigoroso pela fisioterapia e enfermagem;
  • Ofertar dietas, líquidos conforme prescrito;
  • Administrar medicamentos para dor, antibioticoterapia conforme prescrito.

A Circulação Extracorpórea (CEC)

A Circulação Extracorpórea (CEC) é um recurso conceitualmente simples, seguro e de fácil manuseio.

Ela é utilizada na cirurgia cardíaca para desviar o sangue não oxigenado do paciente e devolver sangue reoxigenado para a sua circulação. Essa técnica é feita por uma bomba oxigenadora (máquina coração – pulmão).

Esta técnica é realizada por pelo profissional Perfusionista, é o membro da equipe habilitado para operar a máquina de Circulação Extracorpórea e demais acessórios, sendo responsável pela manutenção das funções cardiorrespiratórias do paciente durante o procedimento, além do seu equilíbrio bioquímico, hematológico e hidroeletrolítico.

Este profissional deve reunir qualidades como: agilidade, atenção, compromisso, consciência, ética, precisão, responsabilidade e, principalmente, interdisciplinaridade.

Como é o esquema?

Durante a circulação extracorpórea o sangue venoso é drenado para um reservatório e bombeado através de um oxigenador. O sangue oxigenado retorna para o recipiente através de um tubo conectado à circulação arterial.

O sangue extravasado (durante o procedimento) para o campo cirúrgico é drenado por bombas auxiliares, filtrado e devolvido para o reservatório e circulação do paciente. A temperatura do paciente pode ser controlada pelo sangue que passa em um trocador de calor integrado ao sistema de oxigenação.

As quatro finalidades da bomba oxigenadora são:

– Desviar a circulação do coração e dos pulmões, oferecendo ao cirurgião um campo sem sangue;
– Realizar todas as trocas gasosas para o corpo enquanto o sistema cardiopulmonar do paciente está em repouso;
– Filtrar, reaquecer e resfriar o sangue; e
– Circular o sangue filtrado e oxigenado de volta para o sistema arterial.

A máquina tem de ser ativada (cheia) antes de o procedimento começar. No passado, isso era feito com três a quatro litros de sangue heparinizado, mas hoje em dia geralmente é feito com solução fisiológica cristaloide (por exemplo, lactato de Ringer).

Após a abertura do tórax do paciente o cirurgião introduz duas cânulas de largo calibre no átrio direito e, em seguida, nas veias cavas inferior e superior e cateteres de sucção dentro da cavidade torácica e dentro dos ventrículos.

Antes do início da circulação extracorpórea, o paciente necessita ser anticoagulado para neutralizar a cascata da coagulação pelo contato sanguíneo com tubos e circuitos não endotelizados. Isso é possível por meio da administração intravenosa de heparina, geralmente na dose de 300 a 400 U/kg (3 a 4 ml/kg).

Em seguida, o sangue é bombeado das veias cavas, da cavidade torácica e dos ventrículos para dentro da bomba oxigenadora. Na máquina, o trocador de calor reaquece (ou esfria o sangue, se o cirurgião desejar hipotermia).

Um oxigenador em seguida remove o dióxido de carbono do sangue e adiciona oxigênio. Finalmente o sangue passa por meio de um filtro que remove as bolhas de ar e outros êmbolos antes de retornar esse sangue para o corpo através da aorta.

Procedimento para finalização da circulação extracorpórea:

– Depois de o procedimento intracardíaco ter sido completado, todo o ar deve ser evacuado do ventrículo esquerdo. Uma dose aquecida de solução cardioplégica pode ser dada, depois da qual a pinça de clampeamento é removida;

– Muitas vezes, a desfibrilação é espontânea com a remoção do clampeamento aórtico e entrada de sangue quente dentro da circulação coronária. Se não ocorrer, torna-se necessária a desfibrilação elétrica. Cabos de marca-passo temporário são conectados ao átrio e ao ventrículo;

– É reduzido o fluxo de sangue venoso à bomba. O fluxo arterial também é reduzido para igualar o retorno venoso. Quando o funcionamento cardíaco for suficiente e a pressão sanguínea sistêmica tiver se estabilizado, o retorno venoso é reduzido ainda mais e o paciente é desligado da circulação extracorpórea, pinçando-se todas as vias de acesso e parando a bomba;

– À medida que são removidos os cateteres de canulação, as suturas em bolsas são apertadas e cortadas. Suturas adicionais podem ser necessárias para hemostase;

– Os tubos torácicos devem ser introduzidos dentro do pericárdio (e da cavidade pleural, caso a pleura tenha sido aberta);

– É administrado sulfato de protamina, um antagonista da heparina;

– Usualmente o pericárdio é deixado aberto, de modo que o acúmulo de secreções não produza tamponamento cardíaco.

Insuficiência Cardíaca: Esquerda e Direita

Sabemos que a Insuficiência Cardíaca é um distúrbio em que o coração não consegue suprir as necessidades do corpo, causando redução do fluxo sanguíneo, refluxo (congestão) de sangue nas veias e nos pulmões e/ou outras alterações que podem debilitar ou enrijecer ainda mais o coração.

Mas você sabia que ambos os lados do coração são em certo grau afetados pela insuficiência cardíaca?

Todavia, um dos lados pode ser mais afetado do que o outro. Nesses casos, a insuficiência cardíaca pode ser descrita como insuficiência cardíaca Direita ou insuficiência cardíaca Esquerda.

A Insuficiência Cardíaca Esquerda (ICE) provoca falta de ar e fadiga por exemplo, e na Insuficiência Cardíaca Direita (ICD) desencadeia acúmulo de líquidos abdominal e periférico; ambos os ventrículos podem ser afetados em alguma proporção.

Aneurisma da Aorta

aneurisma de aorta é uma dilatação de um segmento desse vaso sanguíneo, sendo que a aorta é a principal artéria do corpo.

Ela se origina no ventrículo esquerdo do coração, atravessa o tórax e o abdômen, dando origem às demais artérias (ramos) que levam o sangue aos diversos os segmentos do corpo.

A porção da aorta que fica dentro do tórax é chamada de aorta torácica; após atravessar o músculo diafragma, passa a ser chamada de aorta abdominal.

Pode acontecer o Aneurisma nestes dois ramos, que surgem a seguir:

Aneurisma de aorta abdominal

O aneurisma da aorta abdominal corresponde à dilatação da porção abdominal da artéria aorta. Ocorre mais frequentemente em homens, tabagista e hipertensos.

Este tipo de aneurisma geralmente não causa nenhum sintoma. Alguns indivíduos muito magros podem perceber que existe uma massa pulsátil no abdômen.

Os médicos detectam essa pulsação com mais frequência.

Sua principal e mais grave complicação é a ruptura com extravasamento de sangue para dentro da cavidade abdominal.

Por mais que as causas exatas do aneurisma de aorta abdominal não sejam claras, há alguns fatores de risco associados a essa condição:

  • Idade superior a 50 anos
  • Fuma ou tem histórico de tabagismo
  • Artérias entupidas (aterosclerose)
  • Pressão alta (hipertensão)
  • Histórico familiar (fatores genéticos)
  • Colesterol elevado (hipercolesterolemia)

O primeiro sintoma de um aneurisma da aorta pode surgir apenas na sua ruptura. O paciente pode sentir dor no abdome ou na região lombar alguns minutos ou horas antes do evento fatal.

Isso faz com que o aneurisma da aorta seja considerado uma doença silenciosa, e é importante que se faça o diagnóstico quando ainda não há sintomas!

O diagnóstico do aneurisma da aorta abdominal é feito com ultra-sonografia do abdome, tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

O aneurisma da aorta abdominal pode ser tratado por cirurgia em casos selecionados.

Aneurisma da aorta torácica

Pode ser espontâneo ou traumático.

Como é uma artéria de grande calibre, com volumoso fluxo sanguíneo, se não for tratado cirurgicamente a tempo o paciente morre por hipotensão arterial e choque hipovolêmico.

Os fatores de risco para aneurismas da aorta torácica são semelhantes aos que contribuem para o entupimento das artérias, incluindo:

  • Fuma ou tem histórico de tabagismo
  • Pressão alta (hipertensão)
  • Colesterol elevado (hipercolesterolemia)

O risco de desenvolver um aneurisma da aorta torácica aumenta com a idade. Histórico familiar, lesão no peito e outras doenças também podem ser fatores de risco. Alguns pacientes com aneurisma de aorta torácica também possuem um aneurisma de aorta abdominal.

É tratado pelo cirurgião cardíaco ou pelo cirurgião vascular, conforme a localização do aneurisma.

Pode ser operado por incisão no tórax, ou por cateteres (técnica endovascular).

Os Cuidados de Enfermagem

No Pré-Operatório

Diante de um pré-operatório de aneurisma de aorta compete ao Enfermeiro e sua equipe, orientar ao paciente e seus familiares, sobre o procedimento, prover apoio emocional e psicológico, orientar para os cuidados pós-operatório e seu processo de recuperação.

Controlar a pressão arterial, ofertar aporte ventilatório, controle da dor, orientar repouso absoluto no leito, preparar a pele com banho a base de clorexidina, degermante evitando a proliferação de micro-organismos, evitando futuramente complicações como infecção.

Garantir acesso venoso de grande calibre, orientar, controlar e supervisionar o jejum do paciente, controle da ansiedade.

Sabe-se que o aneurisma de aorta abdominal pode prejudicar o fluxo sanguíneo dos membros inferiores e diante deste evento, causa no paciente dor, ausência de pulso, palidez do membro, parestesias e paralisia, evidenciando a extrema importância e constante avaliação da perfusão tissular periférica dos membros inferiores destes pacientes.

No Intra-Operatório

Em relação ao período intra-operatório cabe ao Enfermeiro da Hemodinâmica ou Centro Cirúrgico providenciar sala, materiais descartáveis, conferir se toda relação de Órtese, Prótese e Materiais Especiais (OPME – Endopróteses) estão na unidade e se foram autorizados previamente pela operadora de saúde, e todos os equipamentos que garantirão assistência adequada a toda equipe multidisciplinar e ao paciente no momento cirúrgico.

No Pós-Operatório

Os cuidados pós-operatório requer avaliações minuciosas da equipe de enfermagem, pois podem ocorrer isquemia renal devido baixo fluxo aórtico ou pinçamento das artérias renais durante o procedimento, podendo evoluir para uma transitória Insuficiência Renal Aguda, competindo ao Enfermeiro e sua equipe controlar o balanço hídrico.

A queda no débito urinário poderá indicar perda sanguínea e queda na pressão arterial por choque hipovolêmico devido hemorragia, com isso é necessária atenção para sinais de choque, dentre eles: bradicardia, taquicardia, taquipneia devido a diminuição do enchimento capilar dos membros inferiores.

É de fundamental importância o controle de todos os Sinais Vitais do paciente operado.

O controle da pressão arterial e do débito cardíaco garantirá verificar o sucesso da permeabilidade da Endoprótese implantada, bem como a verificação de pulsos radial e carotídeo, principalmente quando se tratar de correção de aneurisma de aorta ascendente e arco aórtico.

Também compete ao Enfermeiro e sua equipe orientar o paciente operado a permanecer em repouso absoluto no leito por 24 horas do pós-operatório, ficando este liberado, orientado e incentivado a deambular somente após este período, que também vai depender da sua condição física e estabilidade hemodinâmica.

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Referências

SILVA, Tâmara Taynah Medeiros da; COSTA, Ilanne Caroline Santos; RAMOS, Diego Vasconcelos; DANTAS, Rodrigo Assis Neves, BOTARELLI, Fabiane Rocha; DANTAS, Daniele Vieira, RIBEIRO, Maria do Carmo de Oliveira, SILVA, Fillipi André dos Santos. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A VÍTIMA DE RUPTURA DE ANEURISMA AÓRTICO. Revista de Enfermagem UFPE on line., Recife, 12(5):1480-5, maio., 2018

TANNURE, Meire Chucre. PINHEIRO, Ana Maria. SAE: SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: GUIA PRÁTICO. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.