Máscara Não Reinalante

A Máscara Não Reinalante é um dispositivo muito utilizado em salas de emergência e UTI, onde a princípio compõem por uma máscara facial com duas portas de exalações, uma delas contendo uma válvula unidirecional.

Conectada à máscara, há uma bolsa reservatório flexível com uma válvula unidirecional entre a bolsa e a máscara, e uma extensão de O2.

A FiO2 varia de 60 a 100%, com fluxo mínimo de 6L/min e com fluxo máximo de 15 l/min.

A Desvantagem

Alguns estudos relatam que o paciente pode reinalar o ar expirado, o que não faz jus ao seu nome. Além de que, não costuma ficar perfeitamente acoplada à face do paciente, portanto, é comum que não alcance uma FiO2 de 100%, ainda mais que a utilização prolongada pode ser desconfortável devido ao peso do equipamento sob o paciente e a vedação necessária, ou seja, muitas vezes pode lesionar o rosto do paciente.

Alguns Cuidados de Enfermagem

  • Separar máscara facial de tamanho adequado para o paciente;
  • Monitorizar (oxímetro de pulso) e avaliar paciente;
  • Checar funcionamento da rede de oxigênio;
  • Acoplar umidificador de gases no fluxômetro de O2 previamente instalado na rede de gases;
  • Acoplar a máscara facial no paciente, envolvendo a boca e o nariz, e ajustar elástico ao redor da cabeça e clipe metálico no nariz;
  • Ajustar fluxo de O2 de modo que os valores de SpO2 sejam satisfatórios;
  • Certificar-se pela avaliação do paciente de que houve melhora do quadro;
  • Registrar no prontuário o início do suporte;

Quanto aos cuidados com o Dispositivo

  • A máscara de reservatório é de uso individual e descartável;
  • Certificar-se de que o equipamento esteja completo e em perfeito estado para sua utilização;
  • Manter fluxo mínimo de 6 l/min, para evitar o colabamento do reservatório;
  • Realizar o desmame da oxigenoterapia adequadamente, reduzindo gradativamente o fluxo de oxigênio ofertado;
  • Atenção contínua a sinais de toxicidade pelo uso prolongado e/ou em altas concentrações de oxigênio;
  • Na persistência de baixos níveis de SpO2 e/ou dispneia, comunicar a equipe médica e considerar a necessidade de outro sistema ou de suporte ventilatório;
  • Em caso de intercorrência clínica, comunicar a equipe médica, e registrar o ocorrido em prontuário;
  • Em caso de não funcionamento adequado do equipamento, cancelar o procedimento e solicitar troca e/ou reposição do mesmo.

Referências:

  1. Pebmed
  2. COSTA, A. P. B. M.; PERES, D.B. Aerossolterapia e oxigenoterapia em pediatria e neonatologia. In: Profisio Pediátrica e Neonatal: cardiorrespiratória e terapia intensiva, 2012, 1(1):107-151.
  3. LEAL, A.G.C.; SILVA, R.J.; ANDRADE, L.B. Aerossolterapia em pediatria e em neonatologia. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva;
  4. MARTINS, J.A.; e org. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal: Cardiorrespiratória e Terapia Intensiva: Ciclo 3. v. 1. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 2014. p. 9-28.
  5. PRADO, C.; VALE, L. A. Fisioterapia neonatal e pediátrica. REBELO, C. M.; HADDAD, L. B. Oxigenoterapia e ventilação manual. Barueri, SP : Manole, 2012.
  6. REBELO, C. M.; HADDAD, L. B. Oxigenoterapia e ventilação manual. In: PRADO, C.; VALE, L.A. Fisioterapia neonatal e pediátrica.. Barueri, SP : Manole, 2012.
  7. REIS, L.F.F. Uso terapêutico do oxigênio em terapia intensiva. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; DIAS, C.M.; MARTINS, J.A. (Org.). PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo4. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 2014. p. 69-96. (Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância, v. 3).
  8. SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória em pediatria e neonatologia. Barueri, SP: Manole, 2007.

Capnografia

A Capnografia é uma tecnologia que permite ter uma imagem gráfica e uma medida objetiva do estado ventilatório de um doente.

É monitorado a concentração ou pressão parcial de dióxido de carbono nos gases respiratórios. Seu principal desenvolvimento tem sido uma ferramenta de monitoramento para uso durante anestesia e terapia intensiva. Geralmente é apresentado como um gráfico de CO expiratório durante o ciclo respiratório por um sensor aplicado nas vias áreas do paciente ou pela aspiração de uma amostra de ar nas vias aéreas processada por um sensor.

A capnografia é utilizada como parâmetro indicativo de acidose respiratória incipiente e como ferramenta no auxilio ao desmame do respirador. Uma capnografia com valor zero significa que o paciente não está respirando, ou algumas vezes pode também representar uma desconexão do equipamento ou mau funcionamento.

Valores Normais

O valor normal do capnógrafo é de 35 a 45 mmHg. Uma diminuição da capnografia indica hipotermia, choque hipovolêmico, diminuição da atividade muscular, hipotireoidismo, anestesia geral, hiperventilação alveolar ou até um mau funcionamento do equipamento.

Um aumento da capnografia indica hipertermia ou sepse, aumento da atividade muscular, hipertireoidismo, hipoventilação alveolar e também pode ser mau funcionamento do equipamento.

Devemos estar atento não apenas aos valores apresentados em monitores, mas sim na clínica do paciente, permitindo distinguir uma alteração clínica de uma “monitorite”.

Curvas (Ondas) da Capnografia

Vamos conhecer uma curva de capnografia normal. No ponto marcado :

– A-B = Linha de base, fase inspiratória;
– B-C = Começo da expiração;
– C-D = Platô da expiração (pico máximo expiratório);
– D = Concentração final expiratória, ETCO2;
– D-E = Começo da fase inspiratória.

Através da curva do capnógrafo, podemos identificar e intervir rapidamente nas complicações respiratórias.

1. Uma diminuição de CO2 por um período prolongado pode estar ligado ao:

• Aumento da freqüência respiratória;
• Aumento do volume corrente;
• Diminuição do metabolismo e diminuição do consumo O2;
• Queda da temperatura corporal.

2. Um aumento de CO2 por um tempo prolongado pode estar ligado ao:

• Diminuição da freqüência respiratória;
• Diminuição do volume corrente;
• Aumento do metabolismo e aumento do consumo O2;
• Rápido aumento da temperatura corporal (hipertermia maligna).

3. Uma elevação da linha basal indica reinalação do CO2:

• Defeito da válvula respiratória;
• Tempo respiratório curto;
• Fluxo inspiratório inadequado;
• Funcionamento inadequado do sistema de absorção do CO2.

4. Obstrução do Fluxo por:

• Broncoespasmo;
• Oclusão da Vias Aéreas Superiores;
• Oclusão do Circuito Ventilatório.

5. Quando começa a terminar o efeito do relaxante muscular, e o paciente retorna a ventilação espontânea, aparecem umas ranhuras nas ondas da capnografia;

6. Há um escape de ar devido a má insuflação ou perfuração do cuff;

7. Intubação esofágica;

Cuidados de enfermagem

• Alguns equipamentos necessitam de calibração do capnógrafo, antes da instalação na cânula traqueal do paciente, deve-se proceder conforme o fabricante;
• Realizar higiene do sensor com álcool a 70% a cada troca do equipamento por paciente;
• Evitar obstrução do capilar do capnógrafo por muco em condensação, com o tempo o valor CO2 diminui;
• Evitar a condensação de vapor de água no circuito do ventilador, para que as leituras não sejam falsamente elevadas;
• Ao encontrar valores alterados comunicar imediatamente ao médico e/ou a enfermeira.

Referências:

1. Miller RD. Miller’s Anesthesia 7th Ed. Churchill Livingstone.
2. West JB. The Essentials of Respiratory Physiology 9th Ed. Lippincott Williams & Wilkins.
3. N Engl J Med. 2012 Nov 8;367(19):e27. doi: 10.1056/NEJMvcm1105237.
4. Reich DL. Monitoring in Anesthesia and Perioperative Care 1st Ed. Cambridge University Press.
5. Gravenstein JS, Jaffe MB, Gravenstein N, Paulus DA. Capnography 2nd Ed. Cambridge University Press.
6. Soto RG, Fu ES, Vila H Jr, Miguel RV. Capnography accurately detects apnea during monitored anesthesia care. Anesth Analg. 2004. Aug;99(2):379-82.

Escova Higiênica Aspirativa

A princípio, há diversas ferramentas tecnológicas para o auxílio na higienização íntima do paciente. Porém, não é diferente no caso dos cuidados com a higiene oral do mesmo.

Do mesmo modo, o maior fator de complicação em um paciente internado, com más condições higiênicas orais independente do grau de criticidade, é a Pneumonia, onde a placa bacteriana acaba atuando como reservatório para a colonização das bactérias respiratórias, e assim ocasionando o que chamamos de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM), bem como outras complicações comuns como herpes Simples, dermatite de contato, queilite actínica, leucoplaquia, líquen plano, a candidíase, a estomatite aftosa, e o sarcoma de Kaposi, entre outros.

Ainda assim, foi lançado no mercado escovas higiênicas aspirativas, utilizadas principalmente em âmbito hospitalar, onde provém de dois tipos, a escova com cerdas macias e escova tipo swab.

Assim como, ambos possuem em sua extremidade uma válvula adaptada para a conexão com sistema de aspiração, seja a vácuo ou ar comprimido, onde o profissional pode realizar a escovação dentária com produtos próprios, e ao mesmo tempo aspirar conteúdo bucal como restos de comida, saliva, etc, facilitando a higienização corretamente.

Por outro lado, pacientes com disfagia, intubados, onde possuem extrema dificuldade na deglutição, são os mais indicados ao uso deste dispositivo.

Escova Higiênica Aspirativa com Cerdas Macias

Este tipo de escova aspirativa é composto por cerdas macias, alguns contém esponja livre de látex com alto absorvente de água e tubo que é plástico branco.

Escova Higiênica Aspirativa Tipo Swab

Este tipo de escova é desenvolvida com esponja de alta absorção, indicado para pacientes que usam prótese dentária, somente com gengivas expostas, evitando o lesionamento da mucosa.

Cuidados de Enfermagem

  • Esta escova é de uso único e descartável, tem como validade de 24 horas, deve ser trocado a cada banho diário;
  • Deve identificar a escova higiênica com o nome do paciente e número do leito;
  • Higienizar adequadamente a escova higiênica em água corrente, e armazenar em um ambiente limpo;
  • Atentar à escovação em cantos da boca;
  • Utilizar produtos antissépticos bucais próprios para âmbito hospitalar;
  • Por fim, ao terminar de utilizar o sistema de aspiração, lavar com soro ou água destilada o sistema de aspiração.

Veja também:

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

Ventilação Mecânica

Importância da Higiene Oral em Âmbito Hospitalar

 

Conheça os Tipos de Estetoscópio!

Você já reparou que há tipos diferentes de estetoscópios que são vendidos no mercado?

Mas quais são as diferenças básicas nelas?

  • No esteto duplo possui auscultador duplo, podendo variar a ausculta entre sons de alta e baixa frequência. Basta girar a cabeça do auscultador para alterar a ausculta entre alta frequência (diafragma) e baixa frequência (sino)!;
  • No esteto simples possui auscultador simples, sendo assim, a ausculta é de um menor espectro de sons;
  • No esteto master possui uma única membrana flexível que alterna entre sons de alta e baixa frequência conforme o auscultador é pressionado;
  • No esteto rappaport é conhecido pela sua versatilidade, possui auscultador duplo e dois tubos, além de acompanhar vários acessórios (diafragmas, sinos e olivas) para conversão em diferentes formas de uso.

Antes de adquirir o seu, saiba exatamente o tipo que necessita!

Extensor Polifix Multivias

Hoje em dia são disponibilizados diversos dispositivos essenciais no auxílio à terapia medicamentosa por via intravenosa.

E uma delas, é o extensor intermediário de duas ou quatro vias para administração de medicações parenterais compatíveis, que podem substituir em algumas situações, as tradicionais dânulas (three-way).

Chamadas de Extensores Polifix, Multivias Ou Extensores Valvulados, elas podem aumentar e prolongar as vias de infusão a partir de um único acesso venoso, permitindo infusões simultâneas de medicações compatíveis a partir de um único acesso venoso, Facilitando a mobilidade do paciente.

Alguns Cuidados de Enfermagem

  • O Extensor é de uso único e descartado, deve-se respeitar o tempo de uso através de protocolos de troca de dispositivos preconizados nos hospitais;
  • O Extensor deve ser trocado antes do prazo caso haja sujidades como grumos de sangue, medicamentoso, que possam obstruir toda a extensão do cateter;
  • Ao vencimento do prazo do Extensor, deve-se trocar o cateter intravenoso periférico flexível, para evitar a disseminação de infecção na corrente sanguínea;
  • Deve-se guardar as tampas em um local limpo e livre de contaminação para posterior uso;
  • Não deixar as vias de acesso dos extensores que não estão sendo infundidas no momento SEM AS TAMPAS!;
  • Em Extensores valvulados, devem ser feitas antissepsias com álcool 70% friccionando-as 3 vezes em movimentos rotativos, também serve no caso dos extensores com saída luer distal fêmea;
  • Caso haja perda das tampas, providenciar tampas valvuladas, caso não há disponibilidade, deve descartar a o extensor realizando uma nova troca;
  • Atentar ao rosqueamento do extensor com a via de acesso dos equipos, para evitar a desconexão acidental de todo o sistema;
  • Ao término de uma infusão, deve-se salinizar toda a extensão e clampear o extensor para que evite extravasamento de fluídos.

Veja também:

Terapia Intravenosa (TI) e suas Complicações

O que é “Salinizar” um Cateter?

Torneira de 3 Vias: “Dânula” ou “Three-way”

Torneira de 3 Vias: “Dânula” ou “Three-way”

Popularmente chamado de “Torneirinha” ou “Torneira” de 3 vias, além da “Dânula” e também “Three-way”, é um dispositivo muito utilizado pela enfermagem para diversos tipos de propósitos.

Entre eles, muito utilizada para conexão de acesso intravenoso para monitoração invasiva de pressão e administração de líquido, fármacos e retirada de amostras, sendo desenvolvidas para a aplicação de medicamentos em terapias intra-venosas contínuas e intermitentes.

Nada mais que um duplicador de acesso venoso. Com este dispositivo, pode conectar e controlar o direcionamento do fluxo de soluções de 03 linhas distintas em suas extremidades fêmea e macho.

Eu posso reutilizá-los?

Não! Este dispositivo além de ser de uso único, sendo descartável após um período pré-determinado pelo fabricante ou por meio de protocolos operacionais padrões (POPs), ele é confeccionado de forma estéril, não podendo de forma alguma a sua re-utilização.

Como funciona seu Sistema?

Seu sistema é constituído por um volante giratório em forma de “T” com setas indicativas, onde as 3 setas indicam que a via é aberta para a infusão. Contudo quando a via está fechada, é direcionado onde não há uma seta indicativa, sendo então fechado a via desejada.

Alguns Cuidados de Enfermagem

  • A Torneira é de uso único e descartado, deve-se respeitar o tempo de uso através de protocolos de troca de dispositivos preconizados nos hospitais;
  • A Torneira deve ser trocada antes do prazo caso haja sujidades como grumos de sangue, medicamentoso, que possam obstruir toda a extensão do cateter;
  • Ao vencimento do prazo da Torneira, deve-se trocar TODAS as torneiras em conexão ao cateter, para evitar a disseminação de infecção na corrente sanguínea;
  • Deve-se guardar as tampas em um local limpo e livre de contaminação para posterior uso;
  • Não deixar as vias de acesso das torneiras que não estão sendo infundidas no momento SEM AS TAMPAS!;
  • Caso haja perda das tampas, providenciar tampas valvuladas, caso não há disponibilidade, deve descartar a torneira.
  • Atentar ao rosqueamento da torneira com a via de acesso e entre outras torneiras, para evitar a desconexão acidental de todo o sistema.

Traqueostomia: O que é, e como é feito?

Traqueostomia

A Traqueostomia consiste em um procedimento cirúrgico que objetiva criar uma abertura na parede anterior da traqueia comunicando-se com o meio exterior, sendo mantido aberto com o auxílio de uma cânula.

Este procedimento é indicado em casos como:

  • Obstrução das vias aéreas superiores;
  • Permitir a higiene das vias aéreas;
  • Fornecer oxigênio para os pulmões, por meio de ventilação mecânica;
  • Em casos de Intubação prolongada.

O procedimento é simples e segue os seguintes passos: primeiramente a região cervical onde será realizado o procedimento é limpa e, subsequentemente, é realizada uma incisão para expor os anéis de cartilagem que compõem a parede externa da traqueia. Por conseguinte, o cirurgião realização uma incisão em dois desses anéis e introduz a cânula, que pode ser metálica ou de plástico, permitindo uma comunicação da traqueia com a região cervical.

O acesso cirúrgico pode ser realizado em diferentes níveis:

  • Cricotireoidostomia: feita na região da transmembrana cricotireoidiana.
  • Traqueostomia alta: é feita acima do ístimo da tireoide.
  • Traqueostomia transístmica: feito através do ístimo da tireoide, sendo preciso realizar sua secção e sutura.
  • Traqueostomia baixa: feita abaixo do ístimo da tireoide após ser tracionado cranialmente.
  • Traqueostomia mediastinal anterior: é feita no mediastino anterior depois de realizada uma ressecção do manúbrio do osso externo.
  • Traqueostomia percutânea: nesta realiza-se a técnica de Seldinger adapatada.

Embora a morbidade resultante de traqueostomia seja baixa, entre 4% a 10%, assim como qualquer procedimento cirúrgico, a mesma envolve potenciais complicações. Os maiores riscos de ocorrência de complicações estão em pacientes muito doentes ou que necessitam de uma traqueostomia de emergência. Dentre elas estão:

  • Obstrução da cânula por secreções;
  • Hemorragia;
  • Danos às cordas vocais, levando à mudança permanente da voz;
  • Infecção;
  • Pneumotórax;
  • Lesão de esôfago;
  • Prejuízo à deglutição;
  • Cicatrização hipertrófica.

A recuperação da realização do procedimento fica na dependência de diferentes fatores, como a durabilidade da traqueostomia, as condições dos tecidos ao redor da incisão e as condições físicas do paciente.

A remoção da cânula deve ser feita assim que o paciente já possa respirar normalmente por via aérea fisiológica. A dificuldade de remoção da cânula pode ocorrer nas seguintes situações:

  • Persistência da causa que levou ao procedimento de traqueostomia;
  • Deslocamento da parede anterior da traqueia, ocasionando obstrução da luz da mesma;
  • Edema de mucosa;
  • Intolerância ao aumento da resistência do ar, resultante da necessidade do ar passar pelas narinas;
  • Estenoses;
  • Traqueomalácea.

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A Cânula Orofaríngea: Guedel

Cânula Guedel

A Cânula Orofaríngea, também conhecida como Cânula de Guedel, é um dispositivo destinado a manter pérvia a via aérea superior em pacientes inconscientes ou com rebaixamento do nível de consciência.

É um dispositivo utilizado para o manejo das vias aéreas. Ela evita que a base da língua de pacientes com depressão do sensório obstrua a orofaringe e, consequentemente, permite uma melhor oxigenação.

Por ser um dispositivo considerado invasivo no manejo das vias aéreas, deve-se somente usar em pacientes inconscientes, devido ao potencial de induzir náuseas, vômitos e uma possível bronco aspiração.

Não devemos colocar o dispositivo ou devemos retirá-lo caso o paciente tenha o reflexo do vômito presente!

Atentar ao cuidado na inserção!

É necessário cuidado na colocação da cânula, porque a inserção incorreta pode empurrar a língua para trás, na faringe, e produzir obstrução de via aérea, manifestada por troca insuficiente de ar, indicada por tosse ineficaz e fraca, ruídos respiratórios estridentes, dificuldade respiratória acentuada e até mesmo cianose (cor azulada de pele, unhas e lábios).

A cânula orofaríngea está disponível em medidas para recém-natos, crianças e adultos.

Cada fabricante disponibiliza um sistema de cores para a identificação dos tamanhos (os fabricados mais modernos), e também para identificar o tamanho certo é visualizar numeração acoplada ao dispositivo, e também há um outro método melhor para identificar o tamanho adequado da cânula: Segurá-la ao lado da face da vítima, com a extremidade inferior tocando o ângulo da mandíbula, logo abaixo do lóbulo da orelha e estender a outra extremidade até a comissura labial.

A Cânula Orofaríngea e os Pacientes Intubados

Você sabia? Além do uso em vítimas de rebaixamento de nível de consciência (RNC), este dispositivo é muito utilizado em UTI para pacientes intubados no manejo da ventilação mecânica, pois previne a mordedura do tubo endotraqueal em pacientes intubados, e também a prevenir fissuras e lesões orais, principalmente lesões na língua dos pacientes intubados, como a troca e adequação do tamanho da cânula de Guedel.

COMO COLOCÁ-LA?

Há dois métodos:

  1. (Método 1): Deprima a língua com um abaixador de língua;
  2. (Método 1): Insira o dispositivo com a concavidade para baixo com cuidado para não empurrar a língua para trás, o que poderia bloquear a via aérea;
  3. (Método 2): Uma forma alternativa e uma das mais utilizadas é colocar de maneira invertida, ou seja, com a concavidade voltada para cima. Após a inserção até o véu palatino, devemos girar o dispositivo 180°, colocando a concavidade para baixo e inserindo-o na cavidade oral.

Alguns cuidados:

– Não inserir a Guedel invertida em crianças, devido a um potencial dano ao palato;

– Cuidar para não empurrar a língua para trás e provocar uma obstrução da via aérea;

– Cuidar para não causar trauma nos lábios e dentes do paciente;

– Não usar esse dispositivo em pacientes acordados!

É importante ressaltar que a cânula de Guedel é usada para auxiliar na ventilação mas não protege a via aérea, e só deve permanecer enquanto não se obtêm uma via aérea definitiva.

REFERÊNCIA

  1. Baskett, T. F. (2004). Arthur Guedel and the oropharyngeal airway, 63, 3–5.http://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2004.07.004

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Conheça um Tubo Endotraqueal

O que é a Intubação Endotraqueal?

Você está com um paciente, e o mesmo apresenta uma intercorrência onde algum quadro que possa prejudicar sua respiração. O médico é chamado, e é feito a Intubação Endotraqueal.

O que é a Intubação Endotraqueal, afinal?

A Intubação endotraqueal é um procedimento pelo qual o médico introduz um tubo na traqueia do paciente, através da boca ou do nariz, para mantê-lo respirando quando alguma condição impede sua respiração espontânea.

Quando é indicado este tipo de procedimento?

A intubação endotraqueal pode ser feita em situações de urgência, como no edema de glote, por exemplo, ou eletivamente, como nas cirurgias que demandam anestesia geral.

Ela é feita para proporcionar uma via aérea desobstruída, quando o paciente tem dificuldades respiratórias que não podem ser tratadas por meios mais simples.

Em geral, as suas indicações em quadros patológicos são:

  • Parada respiratória e/ou cardíaca.
  • Insuficiência respiratória grave.
  • Obstruções das vias aéreas.
  • Presença de secreções abundantes da árvore pulmonar profunda.

O que preciso saber para deixar um kit de Intubação montado?

Fizemos um post aqui, abordando sobre este tema, por completo:

Intubação Endotraqueal: Materiais a serem utilizados

Como é feito este procedimento?

Antes de mais nada, é um procedimento médico. De um modo geral, antes de introduzir o tubo endotraqueal o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal, sedado caso necessidade, e deve-se remover dentaduras e todas as próteses removíveis que ele esteja usando, selecionar um tubo de diâmetro adequado, fazer hiperextensão da cabeça do paciente e uma peça bucal deve ser colocada para estabilizar o tubo e impedir que o paciente o morda.

O procedimento deve ser realizado por duas pessoas, uma que realize o procedimento e outra que deve manter a estabilização manual da cabeça e da coluna cervical, a qual deve estar protegida também por um colar cervical.

Com o paciente sedado ou anestesiado, o médico passa através do seu nariz ou da sua boca, com a ajuda de um laringoscópio, um tubo que vai até a traqueia.

O laringoscópio é um aparelho normalmente utilizado para visualizar a laringe, mas que na intubação endotraqueal serve para facilitar a introdução do tubo endotraqueal, que será usado para ventilar mecanicamente o paciente.

Depois de realizada a intubação, o tubo traqueal deve ser ajustado à traqueia por meio de um balonete inflável e o doente é ligado ao respirador, que promove a aeração adequada e onde são misturados três gases: ar, oxigênio e óxido nitroso, de maneira a manter a anestesia pelo tempo necessário.

Qual é o tamanho adequado do Tubo Endotraqueal?

  • Para homens:

O tubo orotraqueal nos tamanhos 9, 10 e 11 permitem uma ventilação mecânica controlada adequada e ventilação por bolsa máscara sem obstruções.

  • Para mulheres:

O  tamanho 9 e 10 possibilitam uma ventilação mecânica controlada adequada e ventilação por bolsa máscara sem obstruções.

Os tamanhos disponíveis em geral:

  • Neo/ Pediátricos: 2.0, 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0, 6.5;
  • Adultos: 7.0, 7.5, 8.0, 8.5, 9.0, 9.5, 10.0.

O mais novo Tubo Endotraqueal com Sistema de Aspiração “Supra Cuff”

Na medicina, estão sempre criando renovações que possam favorecer o paciente, em sua recuperação.

O uso de Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) é uma terapia frequente utilizada em tratamentos nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Apesar de ser uma técnica alternativa no tratamento de Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) comum dentro dos hospitais, a sua utilização pode acarretar em alguns danos aos pacientes, como lesão traqueal, barotrauma, toxidade pelo uso de oxigênio e acúmulo de secreções.

O acúmulo de secreção se dá devido ao não fechamento da glote produzindo assim, tosse ineficaz e diminuição do transporte do muco o que contribui para a instalação da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV).

Mas o que é PAV?

A PAV é a infecção hospitalar que mais acomete pacientes internados em UTI e é definida como uma infecção que surge de 48 a 72 h após intubação orotraqueal (TOT) e uso da VMI.

O diagnóstico de PAV segundo ANVISA ocorre quando há o aparecimento de infiltrado pulmonar novo ou progressivo à radiografia do tórax, associado à presença de sinais clínicos e alterações laboratoriais como:

  • febre (temperatura ≥37,8oC);
  • leucocitose ou leucopenia;
  • presença de secreção traqueal purulenta na aspiração do TOT;
  • cultura positiva no aspirado traqueal;
  • piora nos parâmetros ventilatórios ou piora na relação de oxigenação.

Uma das principais causa de PAV é a microaspiração da secreção acima do cuff.

Esse mecanismo ocorre até mesmo quando as pressões do cuff estão ajustadas de maneira correta, ou seja, entre 20 e -30mmHg e por isso, o uso do TOT de aspiração supra cuff vem sendo discutido recentemente por vários autores que destacam a técnica como recurso adicional para prevenção da PAV, pois permite a realização da aspiração de secreções que ficam acima do cuff 6-12.

O procedimento de aspiração traqueal, apesar de necessário para o paciente de terapia intensiva, acarreta alterações hemodinâmica e de mecânica respiratória, como oscilações nos valores de pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio, complacência e resistência pulmonar.

Porém não há evidênicas se o tubo de aspiração supra cuff aumenta a incidência dessas complicações hemodinâmicas e de mecânica respiratória.

As Complicações da Intubação

As complicações pós-intubação endotraqueal têm causas e gravidade muito diversas.

Mais comumente são complicações laríngeas locais e quanto maior o tempo de intubação maior será o risco de elas existirem.

Pode haver também complicações extra-laríngeas, como intubação esofágica; intubação seletiva, atingindo apenas um dos brônquios; indução ao vômito, levando à aspiração; luxação da mandíbula; laceração de partes moles das vias aéreas; trauma das vias aéreas, podendo resultar em hemorragiafratura de dentes; ruptura ou vazamento do balonete do tubo, resultando em perda da vedação; lesão da coluna cervical, etc.

As complicações da intubação endotraqueal podem ser evitadas, entre outras medidas, por:

  • Cuidado na introdução do tubo;
  • Escolha do tamanho ideal do tubo;
  • Imobilização adequada dos pacientes, que não devem mexer a cabeça em hipótese nenhuma, durante a colocação do tubo;
  • Cuidados na aspiração traqueal.

Os Cuidados de Enfermagem com o TOT

  • Observar o acúmulo de secreção no trajeto do Tubo Orotraqueal, pois a secreção impede o fluxo normal do ar até o paciente causando desconforto e esforço na respiração;
  • Observar as linhas de conexão do Tubo Orotraqueal até a máquina de ventilação mecânica, para que não ocorra nenhum tipo de dobra causando interrupção da passagem do ar;
  • Os principais sintomas de obstrução do Tubo Orotraqueal são o ruído (como ronco) e dobras no sistema de ligação da máquina até o Tubo Orotraqueal;
  • Nesses casos deve-se providenciar a aspiração das secreções e a verificação do sistema;
  • A frequência da aspiração não pode ser determinada com precisão, por isso a observação do quadro é a melhor providência para evitar o desconforto.;
  • aspiração do Tubo Orotraqueal deve ser realizada sempre com material estéril, minimizando o risco de infecções;
  • A fixação do Tubo Orotraqueal (cadarço) deve estar firme, sempre avaliando o conforto do paciente e sempre realizar a troca conforme sujidade;
  • Tubo Orotraqueal e as conexões NÃO podem ser tracionadas ou submetidas a esforços (puxões, movimentos de pêndulo ou servir como suporte). Essas situações causam lesões na traquéia do paciente.

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Insuflação Traqueal de Gás (TGI)

Insuflação Traqueal de Gás

Um procedimento realizado em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), realizado pelos médicos e manuseados pela fisioterapia, a Insuflação traqueal de gás, TGI (do inglês Tracheal Gas Insufflation) consiste na insuflação contínua ou fásica de gás fresco nas vias aéreas centrais, aumentando a eficiência da ventilação alveolar e/ou minimizando a necessidade de pressões ventilatórias, com o objetivo de prevenir ou reverter, da maneira menos invasiva possível, as complicações orgânicas decorrentes do aumento de CO2 no sangue. Normalmente usada como manobra acessória na ventilação mecânica protetora pulmonar para ultrapassar a hipercapnia permissiva.

Como é realizado?

Através de uma sonda de oxigênio introduzida no tubo endotraqueal e com a extremidade distal posicionada a nível da carina, o O2 é introduzido com um fluxo de aproximadamente 2l/min, havendo o preenchimento do espaço morto anatômico pelo oxigênio injetado, conseguindo-se como resposta uma “lavagem” desse espaço morto e maior eliminação e redução de CO2.

Quais são as Principais Indicações?

São na Lesão Pulmonar Aguda e Síndrome da Angústia Respiratória Aguda LPA/SARA, hipertensão intracraniana, arritmias cardíacas graves, insuficiência renal e acidemia importante, complicações nas quais a hipercapnia agravaria muito o quadro clínico do paciente.

Na SARA, a associação da hipercapnia permissiva com a técnica de TGI promove eficiente redução na PaCO2, mantendo pH tolerável e permitindo maior redução no volume minuto. Nos outros casos, a indicação é justificada pela necessidade de não elevar o fluxo sanguíneo encefálico, no caso de hipertensão intracraniana; pela ação direta do CO2 sobre o coração, no caso das arritmias e cardiopatias e devido à intensa vasoconstrição e diminuição no ritmo de filtração glomerular causada pelo acúmulo desse gás (CO2), nos pacientes renais.

Estudos para os Benefícios da TGI

A TGI começou a ser estudada em 1969, quando pesquisas usando animais saudáveis anestesiados demonstraram que a lavagem expiratória do espaço morto proximal permite reduzir o volume minuto sem alterações na PaCO2. Com o passar do tempo e aprimoração dessas pesquisas, começou a ser observada a utilidade da técnica para ventilação de emergência, já que a mesma permitia manutenção de trocas gasosas satisfatórias.

A partir dos estudos das estratégias de ventilação protetora em pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) e sua associação com as técnicas de TGI, descobriu-se uma nova estratégia ventilatória, que permitiria reduzir o volume minuto com manutenção da PaCO2 constante. No cenário específico da terapia intensiva, pode-se afirmar então que a história da TGI acompanha a evolução do conhecimento sobre as principais doenças respiratórias agudas graves e o avanço tecnológico na área da saúde.

Mecanismos de Ação

Proximal, no qual o gás fresco introduzido próximo à carina dilui o CO2 contido no espaço morto anatômico proximal à extremidade do cateter no final da expiração, sendo esse mecanismo o responsável pela maior redução do CO2 reduzindo a concentração do CO2 re-inalado na inspiração seguinte; e o mecanismo distal, onde a turbulência gerada pelo jato na extremidade do cateter pode aumentar a mistura gasosa em regiões distais ao orifício, aumentando ainda mais a eliminação de CO2.

O diâmetro do cateter não influencia na eficácia da TGI em reduzir o CO2, bem como não promove alterações significativas no volume corrente e nas variáveis de pressão; diante disso, preconiza-se a utilização de cateteres com diâmetro interno variando entre 1,1mm à 3mm para a aplicação da técnica. O posicionamento do cateter deve ser de 1cm à 2cm acima da carina, visto que a eficácia da técnica é maior quando a extremidade do cateter se encontra próximo a carina.

Quanto à configuração do cateter (direção do fluxo), dois tipos são mais usados: o cateter direto, com fluxo direcionado à carina, e o cateter reverso, com fluxo direcionado às vias aéreas superiores; as pesquisas indicam que o sistema reverso de aplicação da TGI evita danos potenciais à mucosa, causados pelo jato direto, e ainda elimina o aumento da PEEP causado pelo fluxo de TGI com cateter direto.

Os fluxos devem atingir no máximo 15L/min, sendo que fluxos entre 1 e 4L/min mostram-se mais eficientes na redução da PaCO2, sem alterações na pressão de pico inspiratória e pressão média das vias aéreas. Alguns autores também apontam o fluxo de 6L/min como o de maior eficácia para a redução da PaCO2.

Tipos de Aplicação da TGI

Contínua, inspiratória, expiratória total, bem como fluxos liberados no início ou final da expiração, sendo a aplicação expiratória comprovada como a mais eficaz nos pacientes com SARA.

Cuidados de Enfermagem com pacientes em utilização de TGI

– Instalação de monitorização multiparâmetros;

– Instalação e monitorização de Capnografia para o controle contínuo de CO2;

– Verificação constante de sinais vitais e principalmente a saturação e o nível de CO2;

– Cuidados ao manuseio com o paciente com este dispositivo, evitando desconexões acidentais durante as manobras;

– Evitar, se possível, a constante manipulação com pacientes em TGI, devido ao quadro clínico e a instabilidade hemodinâmica possíveis;

– Realizar gasometria arterial diariamente com a TGI desligada;

– Manter o Fluxo de O2 pelo cateter mantidos pelo médico ou pelo fisioterapeuta;

– Anotar os parâmetros ventilatórios no relatório de enfermagem.