Via Intravítrea

A Via ou Injeção Intravítrea, se faz quando a medicação é aplicada diretamente no vítreo (região interna e posterior do olho), para o tratamento de várias doenças vítreorretinianas e, em especial, no tratamento de doenças retinianas como Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI).

Como funciona?

A injeção intravítrea é realizada em ambiente cirúrgico, obedecendo-se todos os princípios de antissepsia e assepsia, com anestesia tópica e uso de colírio de iodo, para a prevenção da rara porém muito grave complicação denominada endoftalmite (infecção intraocular disseminada).

Outras complicações, também raras, durante e após o procedimento são as hemorragias intraoculares e o descolamento de retina.

O paciente chega ao hospital ou clínica, entre 30 e 60 minutos de antecedência, para fazer a dilatação da pupila e a aplicação de colírio anestésico. Não é necessário usar a anestesia geral, apenas local (gel ou colírio). Em seguida, o médico realiza a aplicação, com procedimento rápido e indolor.

Dentro de poucos dias, a pessoa pode voltar às atividades cotidianas mais leves. Os exercícios físicos mais intensos devem ser praticados somente após uma semana contada a partir da data do procedimento. A única contraindicação para a realização da injeção intravítrea é a presença de infecção ocular, que deve ser tratada antes do procedimento.

Indicações da Via Intravítrea

Degeneração Macular relacionada à Idade (DMRI);
Retinopatia Diabética;
Membranas Neovasculares e edemas retinianos por outras etiologias, como oclusões vasculares;
Edema Macular Diabético;
Oclusão da veia da retina.

Tipos de Medicamentos que podem ser administrados

Existem 2 tipos principais de medicamentos que podem ser injetados: os antiangiogênicos (que impedem a formação de novos vasos ou neovasos) e os corticoides (anti-inflamatórios).

Também podem ser aplicados antibióticos, bactericidas e fungicidas, de acordo com o tipo de infecção.

Tanto os corticoides quanto os antiangiogênicos são aplicados para o controle de doenças que levam ao edema ou hemorragia da mácula (região central da retina). O procedimento dura poucos minutos.

Principal Cuidado Pós Operatório

Deve seguir com o uso de colírio antibiótico nos primeiros três dias, prescrito pelo médico, no qual reduzem significativamente o surgimento de complicações.

Referências:

IOC

Compatibilidade: Medicamento VS. Recipiente de Soro

Vocês sabiam que há drogas, que são incompatíveis com certos recipientes de soro, e até com equipos?

É necessário entender não somente sobre o medicamento em si, mas como é a forma de acondicionamento da mesma. Pois em certos casos, pode não surtir o efeito desejado do medicamento no paciente, e assim ocasionando mais complicações.

Geralmente, as embalagens utilizadas para o acondicionamento de produtos farmacêuticos possuem importante papel na manutenção da estabilidade farmacêutica uma vez que os componentes da embalagem podem interagir com o produto farmacêutico promovendo a sua instabilidade.

Durante o preparo de um medicamento é essencial a escolha de um recipiente de acondicionamento compatível com a substância ativa e/ou excipientes e adequado à forma farmacêutica, assim evitando que o medicamento seja absorvido pelo material ou que a mesma se interaja com o material da própria embalagem, assim perdendo seu efeito desejado.

Há bolsas de soro produzidas em material como PVC, PEAD e em vidro.

E na minha ilustração, cito alguns dos exemplos das compatibilidades com os recipientes que encontramos em nosso setor.

Referências:

1. Reis JA. TRIDIL®. Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda. Itapira, SP.
2. Andrade CD. ANCORON®. Libbs Farmacêutica Ltda. Embu, SP.
3. Oliveira AA. ATLANSIL®. Sanofi – Aventis Farmacêutica Ltda. Suzano, SP.
4. Siqueira MAJ. SANDIMMUN®. Novartis Biociências SA. Taboão da Serra, SP.
5. Castanho DM. DIRPIVAN®. AstraZeneca do Brasil Ltda. Cotia, SP.
6. Souza JG. FRESOLFOL®. Fresenius Kabi Brasil Ltda. Campinas, SP.

Por que algumas DVAs são “Dobradas” ou “Concentradas”?

Se você trabalha ou já trabalhou em setores de emergência e UTI, provavelmente já deve ter visto esta situação: O Médico solicitar a “dobrar” ou “concentrar” uma droga vasoativa a um certo paciente, para que seja administrado na bomba de infusão em uma vazão ml/h baixa.

Mas por que isso é solicitado?

Dentro de toda o processo hemodinâmico do paciente, é avaliado as condições de estabilidade do paciente, quanto a função renal, absorção dos fármacos, entre outras coisas mais complexas.

Muito provavelmente, grandes pacientes com instabilidade hemodinâmica, tem suas funções renais alteradas, o que diminui a absorção farmacológica, e a diminuição de excreção de fluídos, o que pode acarretar o edema generalizado, que chamamos de Anasarca.

Drogas Vasoativas tendem a mexer muito com todo o sistema circulatório do paciente, o que pode acarretar alterações importantes na função de débito cardíaco, pressão arterial, etc.

O que o médico tende a fazer é diminuir o volume infundido de uma certa droga vasoativa, concentrando-o ou dobrando-o ainda mais, assim dando a mesma quantidade de droga.

Um paciente altamente instável, com uma vazão muito alta de um certo DVA com uma função renal alterada, por exemplo, o médico precisa diminuir o volume destas drogas a serem infundidas, aumentando a concentração e assim diminuindo a vazão ml/h deste medicamento.

Existem padrões de soluções concentradas, duas ou quatro vezes concentradas.

Como neste exemplo:

No caso da Noradrenalina:

1 ampola (4mg em 4mL) em 246 mL de Soro Glicosado (SG) 5% – 16 mcg/mL (constante) – Solução Padrão;
2 ampolas em 242 mL de SG 5% – 32 mcg/mL (constante)– Concentrada;
4 ampolas em 234 mL de SG 5% – 64 mcg/mL (constante) – 2x Concentrada;
8 ampolas em 218 mL de SG 5% – 128 mcg/mL (constante) – 4x Concentrada.

E da Dobutamina:

1 ampola (250mg em 20mL) em 230 mL de SF 0,9% – 1 mg/mL = 1000 mcg/mL (constante) – Solução Padrão;
2 ampolas em 210 mL de SF 0,9% – 2 mg/mL = 2000 mcg/mL (constante) – Concentrada;
4 ampolas em 170 mL de SF 0,9% – 4 mg/mL = 4000 mcg/mL (constante) – 2x Concentrada;
8 ampolas em 218 mL de SG 5% – 8 mg/mL = 8000 mcg/mL (constante) – 4x Concentrada.

O médico sempre irá diminuir a vazão da droga conforme a quantidade concentrada, realizando um cálculo que na qual precisa transformar de mL/h (vazão) para mcg/kg/min, assim dando o volume adequado a droga ao paciente:

VAZÃO (ml/h) X CONSTANTE (mcg/ml)/ 60 (quantidade de minutos na hora)/ PESO DO PACIENTE

onde a constante é a quantidade de microgramas por ml de uma ampola da droga vasoativa.

Referência:

Medicina de Emergência – Abordagem Prática, USP, 2018.

Adrenalina Vs. Noradrenalina: As diferenças

A Adrenalina (Epinefrina) e a Noradrenalina (Norepinefrina) são dois neurotransmissores que também servem como hormônios e pertencem a uma classe de compostos conhecidos como catecolaminas.

Como hormônios, eles influenciam diferentes partes do seu corpo e estimulam o sistema nervoso central.

Quimicamente, são muito semelhantes. No entanto, a adrenalina funciona nos receptores alfa e beta, enquanto a noradrenalina só funciona nos receptores alfa.

Os receptores alfa são encontrados apenas nas artérias. Enquanto os receptores beta estão no coração, pulmões e artérias dos músculos esqueléticos.

E Quais são as principais diferenciações?

Tanto a adrenalina como a noradrenalina podem afetar o coração, os níveis de açúcar no sangue e os vasos sanguíneos. No entanto, a noradrenalina também pode tornar seus vasos sanguíneos mais estreitos, aumentando a pressão sanguínea.

A adrenalina é usada no tratamento de anafilaxia, parada cardíaca e ataques graves de asma. A norepinefrina, por outro lado, é usada para tratar a pressão arterial perigosamente baixa. Além disso, medicamentos que aumentam a noradrenalina podem ajudar no TDAH e na depressão.

Concluindo então:

Adrenalina e noradrenalina são neurotransmissores e hormônios muito semelhantes.

Enquanto a adrenalina tem um efeito um pouco maior no coração, a norepinefrina afeta mais os vasos sanguíneos. Ambos desempenham um papel na resposta natural de luta ou fuga do seu corpo ao estresse e têm importantes usos médicos.

Referência:

Conselho Federal de Farmácia

A Reação Extrapiramidal com Medicamentos

Vamos à um exemplo, que pode acontecer com qualquer pessoa neste planeta!

Imagine ir a um hospital para tratar um distúrbio gastrointestinal e após tomar medicamentos pela via endovenosa, intramuscular ou oral acabar sofrendo uma crise de inquietação motora, que gera tremores nas pernas, vontade de correr e muita angústia.

Isso se chama de Reação ou Efeito Extrapiramidal, que pode ser provocado pelo tal medicamento que você recebeu!

A Reação Extrapiramidal é uma situação pouco conhecida da maioria dos profissionais de saúde e, portanto, raramente diagnosticada.

Ainda, podendo ser confundida com crise de pânico ou mesmo desequilíbrio emocional. Ela pode ocorrer após uso de alguns medicamentos injetáveis ou não, administrados em razão de uma enxaqueca, dor de cabeça, náuseas e/ou vômitos.

Pouco depois, de forma inesperada, aparecem sintomas de agitação psicomotora com uma vontade incontrolável de sair de onde se está ou mover-se, sensação estranha de aperto no peito, falta de ar, angústia, ansiedade, sensação de falta de autocontrole, movimentos involuntários dos braços, pernas, dedos, lábios, língua, pálpebras, alterações na fala e etc.., mas não necessariamente todos esses sintomas, isolados ou simultaneamente.

Esses sintomas, de tão desagradáveis, são inesquecíveis ?

Sim, ficam para sempre gravados na memória de quem já passou por tal situação!

Por que isso acontece?

Porque afeta uma rede de neurônios na base do cérebro, denominada sistema extrapiramidal. O sistema extrapiramidal auxilia na coordenação de nossos movimentos.

Certas drogas utilizadas para enxaqueca como a diidroergotamina (cefalium), para náuseas e vômitos como a metoclopramida (plasil) e bromoprida (digesan) e também o haloperidol (haldol) podem interferir com o bom funcionamento do sistema extrapiramidal, provocando os sintomas descritos.

Portanto, ainda que em meio a uma crise de enxaqueca, em um hospital ou pronto-socorro, é importante informar ao médico esta predisposição; porque se você já teve uma reação extrapiramidal no passado, certamente não gostaria de se expor ao mesmo risco novamente!

Referências:

https://pt.wikipedia.org/wiki/Sistema_extrapiramidal

Soroterapia: Dicas e Macetes para o gotejamento

Vai aí algumas dicas e macetes que funcionam com soros em bolsas de 500 ml!

Principalmente quando utilizamos aqueles equipos gravitacionais Dial-a-Flow onde pode configurar o fluxo para ml/h sem ter a bomba de infusão por perto! Para um cálculo rápido de dosagem de gotejamento durante 24 horas, posso utilizar esses mnemônicos para auxiliar na administração de um medicamento endovenoso.

Como funciona essa Mnemotécnica acima descrita? (“O Ritmo não pode parar!”)

Veja como Exemplo:

Temos que passar 2 soros de 500 ml em 24 horas, ou seja, 1000 ml de soro por dia. Com que vazão de gotejamento terei que colocá-lo? Fácil, graças a este mnemônico caseiro.

Multiplique o número de soros x2 e você obterá o primeiro número do fluxo que o fará lembrar do segundo. Além disso, se você perceber que o resto dos números também são correlativos (mais ou menos).

Veja Mais Dicas e Mnemotécnicas!

“Tenho que passar ( X ) soros de 500ml em 24 horas”

Uma regra simples que pode ajudar a te salvar nos momentos de correria em seu plantão:

A Bolsa de 500 ml dividido em:

24 horas: 21ml/h (passo 1 bolsa);
12 horas: 42ml/h (passo a 2º bolsa);
8 horas: 62ml/h (passo a 3º bolsa);
6 horas: 83ml/h (passo a 4º bolsa);
4.8 horas (mais aproximadamente nas 5 horas): 104ml/h (passo a 5º bolsa);
4 horas: 125ml/h (passo a 6º bolsa).

Os Horários dos Soros

Quando preciso aprazar certos medicamentos para serem administrado dentro das 24 horas mas com frequência da administração variada, lembro que: (*lembrando que os horários descritos são apenas exemplos)

A cada 24 horas o horário precisa ser entre 08h do dia de hoje até as 08h do dia seguinte; (1x vez ao dia)
A cada 12 horas devo intercalar o horário entre 08-20h do dia de hoje até 20-08h do dia seguinte; (2x vez ao dia)
A cada 08 horas devo intercalar os horários entre 08-16h; 16-24 até as 24-08 do dia seguinte; (3x vez ao dia)
A cada 06 horas devo intercalar os horários entre 08-14h; 14-20h; 20-02h; 02-08h do dia seguinte. (4x vez ao dia)

Quer mais dicas para estudo como essas? Veja só:

Pratique alguns exercícios de gotejamento!

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Cálculo de Gotejamento

Água para Injeção, Destilada, Bi-destilada: É tudo a mesma coisa?

A Água para Injeção é um dos diluentes mais utilizados pelos profissionais da saúde, para a dissolução de medicamentos compatíveis com o mesmo. Mas no Mercado, a Água de Injeção pode ser encontrado também como Água Destilada e Água Bi-Destilada.

Mas, não é tudo a mesma coisa?

A Água destilada e a de Injeção não tem as mesmas funções?

São diferentes quando se pensa na qualidade das mesmas. Assim como a gente não bebe água da enxurrada e nem lava o banheiro com água filtrada, cada uma serve para uma coisa.

A água destilada pode ser utilizada para muitas coisas em laboratório. Já água para injeção serve como matéria-prima de medicamentos injetáveis.

E, por cair diretamente na corrente sanguínea, a exigência de pureza dessa água é muito maior (imagine se nessa água existir uma bactéria causadora de doenças…).

Para dizer que uma água é destilada basta sabermos que ela passou por um processo de destilação (aquele que a gente estuda na aula de química, lembra?).

Porém, o mesmo não se pode dizer sobre uma água para injeção.

Para a classificação do tipo de água são feitos vários testes laboratoriais (verificação de pH, condutividade, bactérias heterotróficas totais, detecção de bactérias do grupo Coliformes, detecção de endotoxinas bacterianas, dentre outros). Só depois de feitos estes testes podemos afirmar se a água está ou não nos padrões para injeção, por exemplo.

Enquanto o processo de obtenção de água destilada é relativamente simples, para obtenção da água para injeção é necessário um processo de filtração sub-micrômica, que confere a água o perfil e equilíbrio necessários (retirada de sais, remoção de micro-organismos, resíduos de cloro do tratamento público de água, etc).

Todos os equipamentos para tratar a água ficam concentrados em uma sala, com piso e parede com tinta à base de epóxi e ambiente de sala classe 100 mil (uma forma de medir a “pureza” do ar da sala), já que desde o inicio do processo preparatório, a água não tem contato com o ambiente.

O “polimento final” da Água para Injeção é realizado por sistema de filtração denominado Osmose Inversa ou Reversa. Todo sistema de produção de água também tem que estar validado (isto é, deve-se fazer um programa que assegure a qualidade do processo de obtenção dessa água).

Pelo que você pode ver, a água destilada sofre apenas o processo de destilação e a água para injeção sofre o processo de ultrafiltração e osmose reversa. Por isso, têm qualidades diferentes. E é a qualidade que as distingue.

E qual é a diferença entre a Água Destilada e a Bi-Destilada?

A água bi-destilada, como o próprio nome já diz, é a água que passa pelo processo de destilação duas vezes.

Uma vez que a água é destilada, separa-se dela uma boa parte dos sais minerais; no entanto, mesmo depois do processo de destilação comum, a água ainda não fica completamente livre da presença de sais. Para isso, é preciso que ela seja submetida a um novo processo, após o qual passa a ser chamada de bi-destilada.

A água bidestilada é utilizada em situações nas quais exigem a pureza do elemento, sendo livre de minerais.

No entanto, no caso da água bidestilada, o seu uso é mais comum e mais frequente mesmo nos processos laboratoriais.

Tem também aplicações na área médica, podendo ser utilizada para a limpeza de ferimentos, queimaduras, procedimentos cirúrgicos e lavagem de cateteres vesicais.

Características da água bi-destilada

Se a água destilada já é praticamente livre de minerais, apresentando apenas pouquíssimos resíduos, a água bidestilada, que é destilada duas vezes, pode ser considerada completamente pura, isto é, livre de minerais. Por assim ser, ela garante o máximo de precisão nos processos laboratoriais, e por isso é tão utilizada.

Referências:

Escada Analgésica da OMS

De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP), dor é uma sensação ou experiência emocional desagradável, associada com dano tecidual real ou potencial.

A dor pode ser aguda (duração inferior a 30 dias) ou crônica (duração superior a 30 dias), sendo classificada segundo seu mecanismo fisiopatológico em três tipos:

a) dor de predomínio nociceptivo;
b) dor de predomínio neuropático;
c) dor mista.

O tratamento das dores nociceptiva e mista deve respeitar a proposta da Organização Mundial da Saúde (OMS) de escalonamento (Degraus da Escada Analgésica, a seguir), que inclui analgésicos, antiinflamatórios, fármacos adjuvantes e opioides (fracos e fortes). Dentro de uma mesma classe inexiste superioridade de um fármaco sobre o outro.

Em algumas situações de dor oncológica, caso haja lesão concomitante de estruturas do sistema nervoso (por exemplo, o plexo braquial) e escores elevados na escala de dor LANSS (dor mista ou neuropática), medicamentos para dor neuropática podem ser utilizados.

Degrau	Fármacos
01	Analgésicos e anti-inflamatórios + fármacos adjuvantes
02	Analgésicos e anti-inflamatórios + fármacos adjuvantes + opioides fracos
03	Analgésicos e anti-inflamatórios + fármacos adjuvantes + opioides fortes

Observação:

O tratamento será considerado ineficaz, ou seja, haverá passagem para o degrau seguinte, caso os analgésicos não atenuem os sintomas de forma esperada após uma semana com a associação utilizada na dose máxima preconizada.

Veja também:

Escala de Dor

Analgésicos e Sedativos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

Referências:

1.Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle: IASP Press; 1994.
2.Schestatsky P, Nascimento OJ. What do general neurologists need to know about neuropathic pain? Arq Neuropsiquiatr. 2009;67(3A):741-9.
3. Bennett MI, Smith BH, Torrance N, Lee AJ. Can pain can be more or less neuropathic? Comparison of symptom assessment tools with ratings of certainty by clinicians. Pain. 2006;122(3):289-94.
4.Kreling MC, da Cruz DA, Pimenta CA. Prevalence of chronic pain in adult workers. Rev Bras Enferm. 2006;59(4):509-13
5. Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain. 2001;92(1-2):147-57.
6.Schestatsky P, Félix-Torres V, Chaves ML, Câmara-Ehlers B, Mucenic T, Caumo W, et al. Brazilian Portuguese validation of the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs for patients with chronic pain. Pain Med. 2011;12(10):1544-50.

Nutrição Parenteral: As diferenças entre NPP e NPT

Entende-se que a Nutrição Parenteral (NP) é um método de administração de nutrientes que é feito diretamente na veia, quando não é possível obter os nutrientes através da alimentação normal.

Indicativo em pacientes com:

Interferência de doença de base em ingestão, digestão ou a absorção dos alimentos;
Estados hipermetabólicos como grandes queimados, pacientes sépticos, politraumatismo extenso, pancreatite aguda, fístulas intestinais de alto débito;
Falência intestinal devido a: Íleo paralítico e mecânico (pós-operatório);
Trauma;
Doença inflamatória intestinal;
Enterocolite (aids, quimioterapia/ radioterapia);
Ressecção intestinal (síndrome do intestino curto);
Câncer gastrointestinal;
Pacientes pediátricos neonatos;
Colite ulcerativa complicada ou em período perioperatório;
Hemorragia gastrointestinal persistente;
Abdome Agudo/Íleo paralítico prolongado.

Quem prepara a Nutrição Parenteral?

A Solução é preparada e manipulada pelo profissional farmacêutico devidamente treinado e habilitado com conhecimento de assepsia, antissepsia e das múltiplas possibilidades de incompatibilidades e instabilidade físico-químicas que podem ocorrer num só frasco, quando se adicionam todos os elementos nutritivos necessários, conforme a regulamentação da Portaria nº 272/98 ANVISA/MS.

Os Tipos de Nutrição Parenteral

Devemos entender que há dois tipos de Nutrição Parenteral:

Nutrição parenteral parcial (NPP)

A nutrição parenteral parcial é um dos tipos de nutrição parenteral, e a sua grande diferença se dá em função de ela fornecer somente um percentual das necessidades nutricionais diárias do paciente, ou seja, ainda será preciso um suplemento das suas necessidades diárias de nutrientes por meio da ingestão oral.

Esse é um desafio enfrentado por praticamente todas as equipes multiprofissionais, pois muitos pacientes hospitalizados ou em home care estão nesse tipo de situação e recebem a complementação de glicose ou soluções de aminoácidos concomitantemente a essa alternativa.

Nutrição parenteral total (NPT)

Já a nutrição parenteral total, popularmente conhecida na área de saúde pela sigla NPT, é aquela que supre todas as necessidades nutricionais diárias da pessoa que está recebendo, ou seja, ela não precisa, em teoria, de outras complementações. Pode ser administrada tanto no hospital como em domicílios.

As soluções de NPT são concentradas, o que aumenta alguns riscos como o de trombose das veias periféricas, tornando necessário o cateter venoso central.

Deve ser usada com parcimônia conforme conduta médica e, se comparada à nutrição enteral, pode causar mais complicações, pois não preserva a função gastrointestinais, além de ser mais cara.

Como sei que está sendo infundindo tanto a NPP ou NPT no paciente?

A prescrição de EMTN geralmente vem especificada todos os valores nutricionais que o paciente necessita ser suprido, composta de diversos nutrientes que tentam suprir as necessidades diárias dos pacientes.

A sua composição inclui aminoácidos, glicose, cloreto de sódio, cloreto de potássio, soluções multivitamínicas, solução de lipídeos, solução de oligoelementos, sulfato de magnésio e outros itens.

As fontes calóricas, em linhas gerais, dão-se pela solução de glicose (que tem baixo custo e permite pronta utilização) e emulsões lipídicas (com mais calorias, em geral oriundas de óleos como o de peixes).

Essas são as diferenças entre nutrição parenteral parcial e total!

Referências:

Blog da Nutri

Veja também:

A Nutrição Parenteral (NP)

Administração de Medicamentos em “Dripping”: O que é isso?

O termo “Dripping” é a forma de administrar um medicamento muito forte ou irritante de Forma suave e lenta, em forma contínua.

A própria palavra já demonstra seu contexto “dripping”, ou seja, “gotejamento”.

Então, não passa da Forma de administração de solução intravenosa através de um equipo com gotejador, se não houver uma bomba infusora para calcular a quantidade de administração do medicamento, aprendendo então a realizar o cálculo da solução por tempo de gotejamento.

Exemplos de Drippings mais utilizados em UTI: