Gastroplastia em Y de Roux

A cirurgia bariátrica (gastroplastia) mais realizada no Brasil e no mundo atualmente é o Bypass Gástrico em Y de Roux ou Cirurgia de Fobi-Capella. É uma cirurgia que reduz o tamanho do estômago dividindo-o em dois, sendo assim, a parte maior é separada e não recebe mais alimentos.

Já a parte menor, que tem cerca de 30 ml é ligada diretamente a uma parte do intestino. Como o trajeto do alimento é reduzido, sua absorção também diminui. Como a parte do estômago que recebe o alimento fica bem menor, o paciente tem a sensação de saciedade mais cedo.

Efetividade

É uma das técnicas que apresenta melhor efetividade, porque a perda de peso é controlada podendo chegar a 40% do peso inicial. Nos 30 dias seguintes da cirurgia bariátrica, o paciente deve só se alimentar com líquidos. Só depois que os alimentos sólidos são introduzidos à dieta, sempre com orientação do cirurgião bariátrico e de um nutricionista.

O bom resultado da cirurgia bariátrica se dá através de um conjunto de fatores, entre eles: atividade física, redução da ingestão de calorias devido a menor capacidade do estômago e alterações anatômicas que, por exemplo, ocasiona uma alteração hormonal que auxilia na redução de apetite do paciente.

Como é feito?

O estômago é diminuído através de grampeamentos, sem retirar nenhuma parte do estômago nem do intestino – é apenas um desvio – reduzindo o espaço para o alimento e desviando o intestino inicial, o que acarreta alterações hormonais que dão saciedade e diminuem a fome.

Esses dois fatores juntos, a menor ingestão de alimentos e aumento da saciedade, além das mudanças de hábitos de vida orientadas pela equipe multidisciplinar, levam ao emagrecimento e controlam as doenças associadas, como a hipertensão arterial e o diabetes.

Pode ser realizada por videolaparoscopia ou aberta (por corte), podendo ser com anel ou sem anel. O anel de Silastic pode ser colocado, mas não é obrigatório e pode até ser contraindicado em algumas situações.

Alguns cuidados

  • Ingestão correta de líquidos, para que não ocorra desidratação ou formação de cálculo renal, o consumo de comidas muito calóricas pode ocasionar tonturas e diarreias e por isso deve ser evitado;
  • A reposição oral de vitaminas também deve ser feita, já que ocorre a alteração no caminho do alimento e a absorção de nutrientes pode estar diminuída;
  • Orientar o paciente a monitorar sinais de desconforto respiratório, febre e acúmulo de secreções;
  • Enfatizar a importância de não ingerir líquidos 15 minutos antes de cada refeição e até 90 minutos depois, para evitar desconforto gástrico, pois beber e comer juntos aumenta a distensão gástrica, o que resulta em sensação de estofamento e até vômitos. Reforçar que a ingestão de líquidos que, além de evitar a desidratação, auxilia na
    perda de peso, deve ser feita gradativamente de acordo com a capacidade gástrica;
  • Avaliar débito urinário no sistema de drenagem fechada ou o desejo do paciente e a distensão vesical;
  • Auscultar o abdome para determinar a presença e a localização dos ruídos hidroaéreos; Monitorizar presença de íleo paralítico (os ruídos hidroaéreos deverão retornar em média de 6 a 12 h após a cirurgia), flatulência, distensão abdominal;
  • Orientar o paciente a comunicar desconforto em região supra púbica;
  • Registrar a coloração, o odor, a consistência, a quantidade e a frequência das evacuações;
  • Verificar presença, aspecto, características e frequência de eliminações intestinais;
  • Observar e anotar eliminações e outras perdas como: diurese, vômitos, débitos de drenos, ingestão hídrica;
  • Medir diariamente o débito do dreno de Blake; – Comunicar à equipe médica para tomar as condutas necessárias, como a necessidade de sondagem vesical de alívio;
  • Reforçar que a atividade física é muito importante para os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, pois a perda de peso será mais rápida;
  • Orientar o paciente para que evite esforços físicos excessivos nos primeiros 90 dias. Caminhadas leves, de curta distância (pela manhã, próximo ao almoço e à tarde), poderão ser feitas conforme a resistência, progredindo lentamente, aumentando 01 minuto por dia;
  • Motivar e estimular a participação do paciente nas atividades de autocuidado;
  • Estimular o paciente a participar de atividades de lazer logo que possível;
  • Explicar a importância das estratégias para manter o sono eficaz.

Referências:

  1. BARTH, M. M ; JEFERSON, C. E. Cuidados de enfermagem pós-operatória de pacientes com bypass gástrico. American Journal of Critical Care, v.15, n. 4, jun., 2006. 
  2. FONTES, Helio Augusto. Gastroplastia – O que é essa cirurgia, como é feita, resultados. Disponível em: < http://www.copacabanarunners.net/gastroplastia.html&gt; .
  3. MOREIRA, Rosa Aparecida Nogueira et al. Diagnósticos de enfermagem, fatores relacionados e de risco no pós-operatório de cirurgia bariátrica. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 47, n. 1, p. 168-175, 2013.
  4. NEGRÃO, Renata de Jesus da Silva. Cirurgia bariátrica: revisão sistemática e cuidados de enfermagem no pós-operatório. 2006. Tese de Doutorado. Universidade de São Paulo.
    NIBI, Fabiana Aparecida. Cuidados intensivos no pós-operatório imediato de cirurgia bariátrica. Revista Uninga. Maringa: PR. 2014.

Anemia Perniciosa

A anemia perniciosa é um tipo de anemia megaloblástica causada pela falta da vitamina B12 (ou cobalamina) no organismo.

A anemia perniciosa faz parte do grande grupo de anemias megaloblásticas que são causadas pela deficiência da vitamina B12 no organismo. No entanto, só recebe este nome quando ocorre má absorção desta vitamina no intestino.

A vitamina B12 faz parte do processo de produção dos glóbulos vermelhos e, na sua deficiência, há menor quantidade de hemácias sendo produzidas.

Causas

A anemia perniciosa é causada pela ausência do fator intrínseco,  proteína especial, onde a vitamina B12 se liga para ser absorvida pelo trato gastrointestinal.

A falta do fator intrínseco pode ser causado por gastrite atópica, fatores hereditários, doença celíaca, acidúria metilmalônica (doença hereditária que afeta o metabolismo), cirurgia bariátrica, tratamento da tuberculose com base no ácido para-aminosalicílico e má nutrição na infância.

Existe também a possibilidade de que a ausência do fator intrínseco possa estar relacionada a uma doença autoimune, na qual os anticorpos que deveriam proteger o organismo de agentes invasores acabam por destruir células e tecidos saudáveis do corpo por engano.

Sintomas

As pessoas com anemia perniciosa muitas vezes não apresentam sintomas e algumas vezes os sintomas podem nem ser notados. No entanto, a ausência da vitamina B12 no corpo pode causar diarreia, constipação, fadiga, palidez, déficit de atenção, perda de apetite, inchaço na língua, sangramento da gengiva e dificuldade de respiração.

Além disso, se o paciente permanecer muito tempo com a anemia perniciosa não tratada, outros sintomas e sinais podem aparecer, como confusão mental, depressão, perda de equilíbrio, dormência e formigamento nas mãos e nos pés.

Tratamento

A anemia perniciosa tem cura e o tratamento é focado em aumentar os níveis de vitamina B12 no organismo. O tratamento é feito através da injeção mensal da B12 no organismo. Se o nível de vitamina do paciente for muito baixo, o médico pode recomendar injeções mais de uma vez por mês.

No entanto, algumas pessoas não respondem bem às injeções, desta maneira,  o paciente deve tomar suplementos de vitamina B12 via oral. Além disso, pode ser recomendado o uso de ácido fólico para prevenir consequências neuronais.

É importante também que o paciente consulte um nutricionista para ter uma orientação melhor sobre quais alimentos ingerir. Temos alguns exemplos, são eles: carne vermelha, marisco, ovos e queijo são alimentos ricos em vitamina B12.

Referência:

  1. USP

Gastroenterite

A gastroenterite ou GECA é uma inflamação do revestimento gástrico e dos intestinos grosso e delgado. É normalmente causada pela infecção por um micro-organismo, mas também pode ser causada pela ingestão de toxinas químicas ou medicamentos.

A gastroenterite geralmente é causada por uma infecção, mas também pode ser causada pela ingestão de toxinas ou medicamentos. Normalmente, as pessoas apresentam diarreia, náusea, vômito e dor abdominal.

A gastroenterite normalmente consiste em diarreia leve a grave, que pode ser acompanhada de perda de apetite, náusea, vômito, cólicas e desconforto abdominal.

Apesar de a gastroenterite normalmente não ser grave em adultos saudáveis e causar apenas desconforto e incômodo, ela pode causar desidratação com risco à vida e desequilíbrio eletrolítico em pessoas muito doentes ou enfraquecidas, crianças muito pequenas e idosos.

Causas

As causas mais comuns de gastroenterite são:

  • Vírus (mais comum)
  • Bactérias
  • Parasitas

Outras causas são:

  • Toxinas químicas
  • Medicamentos

As infecções que causam gastroenterite podem ser transmitidas de pessoa para pessoa, especialmente se as pessoas com diarreia não lavarem bem as mãos depois de evacuarem.

A infecção também pode ocorrer se as pessoas tocarem a boca após tocarem em um objeto (como fralda ou brinquedo) contaminado por fezes infectadas. Todas as formas de transmissão envolvendo fezes infectadas são denominadas transmissão fecal-oral.

Uma pessoa ou, em algumas ocasiões, muitas pessoas (caso em que o surto da doença é denominado epidemia) podem também ser infectadas ao ingerirem alimentos ou beberem água contaminada por fezes infectadas.

A maioria dos alimentos podem ser contaminados com bactérias e causar gastroenterite se não cozidos completamente ou pasteurizados. Às vezes, água contaminada é ingerida de forma inesperada, como ao nadar em lago contaminado por fezes de animais ou em uma piscina contaminada por fezes humanas.

Em alguns casos, a gastroenterite é adquirida pelo contato direto com animais portadores do micro-organismo infeccioso.

Tipos de Gastroenterite

Vírus

Certos vírus infectam as células do revestimento do intestino delgado, onde se multiplicam, causando diarreia líquida, vômito e febre. Quatro categorias de vírus são as principais causadoras de gastroenterite: norovírus, rotavírus e, com menos frequência, astrovírus e adenovírus entérico (intestinal).

Pessoas de todas as idades podem ser infectadas por norovírus. A maioria das pessoas são infectadas após a ingestão de alimentos ou água contaminados.

Como o norovírus é altamente contagioso, a infecção pode facilmente ser transmitida por contato direto. O vírus causa a maioria dos casos de epidemia de gastroenterite em cruzeiros e casas de repouso.

Orotavírus é a causa mais comum de diarreia grave com desidratação em crianças pequenas em todo o mundo.

Ele geralmente afeta bebês entre três e quinze meses. O rotavírus é altamente contagioso. A maioria das infecções ocorre por transmissão fecal-oral. Adultos podem ser infectados após contato próximo com um bebê infectado, mas a doença geralmente é leve.

Em regiões de clima temperado, a maioria das infecções ocorre no inverno.

O astrovírus pode infectar pessoas de todas as idades, mas geralmente afeta bebês e crianças pequenas. A infecção é mais comum no inverno e é disseminada por transmissão fecal-oral.

O adenovírus afeta mais comumente crianças com menos de dois anos de idade. As infecções ocorrem o ano todo e aumentam levemente no verão. A infecção ocorre por transmissão fecal-oral.

Outros vírus (como, por exemplo, citomegalovírus e enterovírus ) podem causar gastroenterite em pessoas com sistema imunológico comprometido.

Bactérias

A gastroenterite bacteriana é menos comum do que a gastroenterite viral. As bactérias causam gastroenterite de várias maneiras. Algumas espécies como, por exemplo, a Vibrio cholerae e cepas enterotoxigênicas de Escherichia coli (E. coli) se aderem ao revestimento intestinal sem invadi-lo e produzem enterotoxinas.

Essas toxinas fazem com que o intestino secrete água e eletrólitos, resultando em diarreia líquida.

Algumas bactérias (como, por exemplo, determinadas cepas de E. coli , Campylobacter , Shigella e Salmonella e Clostridium difficile ) invadem o revestimento do intestino delgado ou do cólon.

Nessa região, as bactérias danificam as células do revestimento e provocam feridas pequenas (ulcerações) que sangram e permitem considerável exsudação de líquidos que contêm proteínas, eletrólitos e água. A diarreia contém glóbulos brancos e vermelhos e, ocasionalmente, sangue visível.

Salmonella e Campylobacter são ambas as infecções são mais frequentemente adquiridas pelo consumo de aves mal cozidas. Leite não pasteurizado também é uma possível fonte. Campylobacter ocasionalmente é transmitida por cães ou gatos com diarreia.

Salmonella pode ser transmitida pelo consumo de ovos mal cozidos e pelo contato com répteis (como tartarugas ou lagartos), pássaros ou anfíbios (como sapos e salamandras).

As bactérias do gênero Shigella também são transmitidas por contato direto (especialmente em creches), embora epidemias transmitidas por alimentos também possam ocorrer.

É provável que, atualmente, a Clostridium difficile seja a causa mais comum de diarreia que ocorre após tratamento com antibióticos ( Gastroenterite como efeito colateral de medicamentos ). No entanto, às vezes, ocorre em pessoas que não foram tratadas com antibióticos.

Os antibióticos destroem as bactérias saudáveis que normalmente residem no intestino, o que possibilita que as bactérias Clostridium difficile cresçam em seu lugar. A bactéria Clostridium difficile produz uma toxina que causa diarreia líquida grave (consulte também Diarreia causada por Clostridium difficile ).

Parasitas

Alguns parasitas intestinais, particularmente a Giardia intestinalis, aderem ou invadem o revestimento intestinal, causando náusea, vômito, diarreia e uma sensação geral de mal-estar.

Se a doença se tornar persistente (crônica), ela pode bloquear a absorção de nutrientes pelo organismo, gerando um quadro clínico denominado síndrome da má absorção .

A infecção normalmente se dissemina por meio da ingestão de água contaminada (às vezes, de poços ou fontes não convencionais de água encontradas em caminhadas ou acampamentos) ou, menos comumente, por meio de contato pessoal (como em creches).

Outro parasita intestinal, chamado Cryptosporidium parvum, provoca diarreia líquida, ocasionalmente acompanhada por cólica abdominal, náusea e vômito.

A infecção resultante, denominada criptosporidíase , geralmente é leve em pessoas saudáveis de modo geral, mas pode ser grave e mesmo fatal em pessoas com enfraquecimento do sistema imunológico, ela geralmente é adquirida pela ingestão de água contaminada.

Outros parasitas que podem causar sintomas semelhantes aos da criptosporidíase incluem Cyclospora cayetanensis e, em pessoas com sistema imunológico comprometido, Cystoisospora belli e um conjunto de organismos denominados microsporídeos.

A Entamoeba histolytica causa amebíase , uma infecção que atinge o intestino grosso e, ocasionalmente, o fígado e outros órgãos.

Gastroenterite química

A gastroenterite pode ser causada pela ingestão de toxinas químicas ( Considerações gerais sobre a intoxicação alimentar ). Essas toxinas geralmente são produzidas por fungos, como cogumelos tóxicos, ou por alguns tipos de frutos do mar exóticos e, por isso, não se tratam do produto de uma infecção.

A gastroenterite decorrente de toxicidade química também pode ocorrer após a ingestão de água ou alimentos contaminados por substâncias químicas como, por exemplo, arsênio, chumbo , mercúrio ou cádmio.

A intoxicação por metais pesados frequentemente causa náusea, vômito, dor abdominal e diarreia. A ingestão constante de alimentos ácidos, como frutas cítricas e tomate, provoca gastroenterite em algumas pessoas.

Os Sintomas

O tipo e a gravidade dos sintomas dependem do tipo e da quantidade de toxina ou micro-organismo ingerida. Os sintomas também variam conforme a resistência da pessoa.

Os sintomas geralmente começam repentinamente – às vezes, de forma dramática – com perda de apetite, náusea ou vômito.

Podem surgir ruídos intestinais audíveis e cólica abdominal. A diarreia é o sintoma mais frequente e pode ser acompanhada de sangue e muco visíveis.

As alças intestinais podem ficar inchadas (distendidas) com gás e tornar-se doloridas. A pessoa pode apresentar febre, mal-estar geral, dores musculares e sensação de cansaço extremo.

Gastroenterite causada por vírus

  • Os vírus causam diarreia líquida. As fezes raramente contêm muco ou sangue.
  • O rotavírus pode durar cinco a sete dias em bebês e crianças pequenas. A maioria das crianças tem vômitos e algumas têm febre.
  • A infecção por norovírus causa mais vômitos que diarreia, e dura apenas um a dois dias.
  • O adenovírus causa vômitos leves por um a dois dias após o início da diarreia. A diarreia pode durar uma a duas semanas.
  • Os sintomas do astrovírus são parecidos com os de uma infecção por rotavírus leve.

Gastroenterite causada por bactérias

A presença de bactérias provavelmente causará febre e pode causar diarreia sanguinolenta ou líquida. Algumas bactérias também causam vômito.

Gastroenterite causada por parasitas

Os parasitas normalmente causam diarreia que pode durar bastante tempo ou pode causar diarreia que aparece e desaparece. Em geral, a diarreia não é sanguinolenta. A pessoa pode se sentir muito cansada e perder peso caso ela tenha diarreia de longa duração causada por uma infecção parasítica.

Complicações

Vômito e diarreia graves podem causar desidratação grave. Os sintomas de desidratação incluem fraqueza, diminuição da frequência urinária, boca seca e, em bebês, ausência de lágrimas quando choram.

Vômito ou diarreia em excesso pode dar origem a problemas de eletrólitos como, por exemplo, baixa concentração de potássio no sangue (hipocalemia) e desidratação , que pode causar pressão arterial baixa e frequência cardíaca acelerada.

Também é possível o desenvolvimento de níveis baixos de sódio no sangue (hiponatremia), sobretudo se a pessoa repuser os líquidos perdidos através da ingestão de bebidas com pouca ou nenhuma quantidade de sódio como, por exemplo, água e chás.

Desequilíbrios eletrolíticos são potencialmente graves, particularmente em jovens, idosos e pessoas com doenças crônicas. Choque e insuficiência renal podem ocorrer em casos graves.

Prevenção

A melhor forma de evitar a gastroenterite é através do cumprimento de medidas de higiene. É essencial lavar sempre as mãos depois de ir à casa de banho, antes de manusear alimentos e depois de se tratar do jardim ou de lidar com animais de estimação.

Não se devem partilhar toalhas de uma pessoa que tenha gastroenterite e as casas de banho que essa pessoa utilizar devem ser lavadas regularmente. Os doentes com gastroenterite não devem ir à escola ou ao trabalho até pelo menos 48 horas depois da última diarreia ou vômito, para evitar infectar outras pessoas.

Referências:

  1. Greenwood-Van Meerveld B, Johnson AC, Grundy D. Gastrointestinal Physiology and Function. Handb Exp Pharmacol. 2017;239:1-16.
  2. Sattar SBA, Singh S. Bacterial Gastroenteritis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513295/
  3. Stuempfig ND, Seroy J. Viral Gastroenteritis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518995/
  4. Wilhelmi I, Roman E, Sánchez-Fauquier A. Viruses causing gastroenteritis. Clin Microbiol Infect. 2003 Apr;9(4):247-62.
  5. Baldacci ER, Candeias JAN, Breviglieri JC, Grisi SJE. Etiologia viral e bacteriana de casos de gastroenterite infantil: uma caracterização clínica. Rev Saúde Pública. 1979;13:47-53.
  6. Elliott EJ. Acute gastroenteritis in children. BMJ. 2007;334(7583):35-40.
  7. Perrier ET, Johnson EC, McKenzie AL, Ellis LA, Armstrong LE. Urine colour change as an indicator of change in daily water intake: a quantitative analysis. Eur J Nutr. 2016;55(5):1943-9.
  8. Varavallo MA, Thomé JN, Teshima E. Aplicação de bactérias probióticas para profilaxia e tratamento de doenças gastrointestinais. Semina: Ciênc Biol Saúde. 2008;29(1):83-104.

Sinal de Rovsing

Os sinais clínicos da apendicite aguda vão depender da localização do órgão e do momento em que o paciente vai procurar assistência médica.

Um recurso propedêutico interessante o Sinal de Rovsing:

A palpação do quadrante inferior esquerdo do abdômen do paciente resultar em dor no quadrante inferior direito, diz-se que o paciente é positivo para o sinal de Rovsing.

Essa palpação é realizada procurando-se “ordenhar” o intestino grosso, a partir do sigmóide, retrogradamente, em direção ao cólon descendente, transverso e finalmente ascendente, onde o acúmulo de gases e/ou fezes gera a dor pois é aí que se encontra o apêndice.

Referência:

  1. Pebmed

Gastrectomia: Billroth I e II

A gastrectomia é o procedimento cirúrgico que consiste na retirada de parte ou de todo o estômago.

É indicada para o tratamento de tumores benignos ou malignos do estômago. Por volta de 90% a 95% das neoplasias malignas do estômago são adenocarcinomas, por isso, quando falamos em  câncer de estômago ou câncer gástrico, quase sempre estamos nos referindo ao adenocarcinoma. É o tipo de tumor mais frequentemente operado.

A cirurgia é o principal tratamento o câncer de estômago quando é possível ser realizada. Se um paciente em estágio 0, I, II ou III e com condições físicas suficiente, a cirurgia, muitas vezes junto com outros tratamentos, oferece a única chance real de cura, nesse momento.

Os Tipos de Técnica: Billroth I e II

Existem duas técnicas de remoção do estômago, sendo esse parcial ou total, que é chamado de técnica de Billroth I (gastrectomia parcial com anastomose gastroduodenal termino-terminal) e Billroth II (gastrectomia parcial com encerramento do coto duodenal seguido de anastomose gastrojejunal).

O tipo de cirurgia geralmente depende da parte do estômago envolvida e de quanto o tumor invadiu o tecido adjacente.

Gastrectomia Subtotal ou Parcial

Esta cirurgia é frequentemente indicada para os casos em que o tumor está localizado na porção inferior ou distal (antro) do estômago, e em algumas situações específicas pode ser realizada para cânceres que estão apenas na parte superior do estômago, na trasição com o esôfago.

O procedimento consiste em remover apenas uma parte do estômago juntamente à primeira parte do intestino delgado (duodeno). A seção restante do estômago é então religada ao intestino. O omento, camada de tecido adiposo que reveste o estômago e intestinos, é removida, bem como os linfonodos adjacentes. A realimentação se torna mais fácil se apenas uma parte do estômago é removida em vez de todo o órgão.

Gastrectomia Total

Esta cirurgia é realizada quando o câncer acomete uma grande parte ou todo o estômago, e ainda nos caso nos quais o tumor está localizado na parte superior ou proximal do estômago, próximo ao esôfago.  Nestes casos não é possível preservar uma parte do estômago com segurança do ponto de vista oncológico.

Na gastrectomia total, é removido todo o estômago, linfonodos  e o omento, podendo incluir, ainda, a remoção de outros órgãos adjacentes, como baço, em casos específicos. A extremidade do esôfago é então ligada a uma parte do intestino delgado, criando um novo caminho para descer para o trato intestinal.

Os pacientes que tiveram seu estômago removido só podem ingerir pequenas quantidades de alimento de cada vez, por isso devem comer várias vezes por dia, sendo necessário reeducação alimentar.

Cuidados de Enfermagem quanto:

Pós-operatório

O pós-operatório como um todo vai variar com a extensão da cirurgia (parcial ou subtotal), da necessidade de se retirar outros órgãos próximos ao estômago que podem estar acometidos pelo tumor (baço, parte do fígado) e das condições clínicas do paciente que irão influenciar na sua resposta e comportamento após a cirurgia.

Para as gastrectomia parciais, a média de internação hospitalar é de 4 dias, enquanto que, para as gastrectomias totais, varia em torno de 6 dias.

Alimentação

Nos primeiros dia de pós-operatório, é necessário que o paciente permaneça sem se alimentar pela boca por alguns dias até que a anastomose (ligação entre estômago e intestino) cicatrize bem. Sendo assim, a dieta é administrada temporariamente através de sondas introduzidas pelo nariz (sonda nasoenterica) até que a dieta oral possa ser reintroduzida.

Essa sonda costuma ser retirada no dia da alta se o paciente estiver tomando bem a dieta oral.

Em alguns casos de gastrectomia total, pode ser necessária a colocação de uma sonda diretamente no intestino, chamada jejunostomia, que tem o mesmo papel da sonda nasoenterica, porém pode ficar por períodos mais longos e traz mais conforto pro paciente que recebe alta com a sonda.

Os pacientes submetidos a gastrectomia parcial voltam a se alimentar por via oral em 2  (em média), enquanto aquelas submetidos a gastrectomia total, em 4 a 5 dias, dependendo da evolução no pós-operatório.

Drenos

Pode ser necessária a utilização de drenos abdominais – tubos que são exteriorizados através da pele – para a drenagem de secreções caso o paciente evolua com alguma fístula – vazamento de secreção intestinais nas anastomoses.

O tempo de permanência desses drenos também varia. Quando o pós-operatório transcorre bem, são retirados em antes da alta, caso contrário pode permanecer mais dias e o paciente pode até mesmo ir pra casa com o dreno.

Efeitos Colaterais: após a recuperação da cirurgia alguns efeitos colaterais podem surgir, como náuseas, azia, dor abdominal e diarreia, especialmente após as refeições. Estes efeitos colaterais resultam do fato de que uma vez que parte ou totalidade do estômago é removida.

Muitas vezes, é necessário fazer alterações na dieta do paciente após a gastrectomia parcial ou total. Mas, a maior mudança é que o paciente terá que fazer refeições menores e mais frequentes. A quantidade de estômago removida afetará o quanto será necessário alterar os hábitos alimentares.

O estômago ajuda o organismo a absorver algumas vitaminas, então se essas partes do estômago foram removidas, o médico prescreverá suplementos vitamínicos.

Referência:
  1. Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 15/02/2021, livremente traduzido e adaptado.

Esteatorreia: Terminologia

A esteatorreia, é um excesso de gordura nas fezes, no qual indica um problema de digestão ou absorção de gordura. Existem poucos estudos descritivos sobre esteatorreia além dos com pacientes com doença pancreática e, portanto, grande parte de nosso entendimento sobre má absorção de gordura vem dessa população.

A absorção normal de gordura envolve uma mistura complexa de enzimas digestivas, sais biliares e uma mucosa intestinal intacta para permitir a captação desses complexos hidrofóbicos. Após a ingestão, os lipídios alimentares são inicialmente emulsificados no estômago e depois hidrolisados pela ação das lipase e colipase gástricas e pancreáticas.

Os lipídios hidrolisados são depois agregados em micelas ou lipossomos com a adição de sais biliares no duodeno e no jejuno. Essas micelas são absorvidas através das vilosidades intestinais intactas por processos ativos e passivos. Por fim, elas são empacotadas em quilomícrons dentro das células epiteliais do intestino e transportadas para a circulação via sistema linfático.

Mais de 90% da gordura alimentar diária é absorvida para a circulação geral, mas qualquer defeito no processo pode reduzir esta captação e causar esteatorreia.

Causas

Má digestão intraluminal

É a que ocorre por distúrbio no processo de digestão na luz intestinal, seja pela falta de bile (por cirrose ou obstrução dos canais biliares, principalmente por câncer de pâncreas) ou de enzimas pancreáticas (por pancreatite crônica ou câncer de pâncreas).

Má absorção pela mucosa intestinal

A má absorção pode ocorrer pela destruição das células da mucosa intestinal (enterócitos) por drogas (colchicina, neomicina, algumas classes de AINEs e outros), por parasitas (giardíase, criptosporídeo, estrongiloides, doença de Whipple, Mycobacterium avium-intracellulare) e doenças autoimunes (doença celíaca, enteropatia autoimune, gastroenterite eosinofílica e outras) ou por medicações como a colestiramina, que impede a normal absorção dos sais biliares.

Obstrução pós-mucosa

A principal causa é a linfangiectasia intestinal, que pode ser congênita (de nascimento) ou adquirida (por trauma, linfoma, carcinoma ou doença de Whipple. Com a obstrução dos canais linfáticos, ocorre a enteropatia perdedora de proteína com esteatorreia significativa. O que caracteriza essa situação é a má absorção de gorduras com perda nas fezes de proteínas e linfócitos, mas sem prejudicar a absorção de carboidratos, que são absorvidos e transportados pela circulação sanguínea portal.

Outras causas

Outra causa de esteatorreia inclui o supercrescimento bacteriano, que causa diarreia inflamatória e secretória em pacientes com obstrução anatômica intestinal, como nos portadores de doença de Crohn, diverticulose do intestino delgado e distúrbios de motilidade intestinal. A esteatorreia ocorre da desconjugação pelas bactérias dos sais biliares, lesão e inflamação da mucosa intestinal e hidroxilação das gorduras.

A síndrome do intestino curto ocorre quando há ressecção extensa do intestino delgado, deixando menos de 200 cm. A esteatorreia é multifatorial, resultando da diminuição da superfície absortiva, do tempo de trânsito e pool de sais biliares. É parte de uma síndrome chamada “falência intestinal”, que também inclui doença parenquimatosa intestinal (como a doença de Crohn) e distúrbios de motilidade onde a nutrição está prejudicada. Aos mecanismos de diarreia ainda se somam o efeito osmótico dos solutos não absorvidos, pela hipersecreção gástrica (talvez pelo supercrescimento bacteriano) e pela hipersecreção intestinal.

Doenças metabólicas

Doenças metabólicas como tireotoxicose, insuficiência adrenal, síndrome autoimune poliglandular, desnutrição proteico-calórica e jejum prolongado podem resultar em má absorção por diferentes mecanismos. A tireotoxicose pode simplesmente encurtar o tempo de trânsito intestinal, prejudicando a fase intraluminal da absorção de gorduras. A insuficiência adrenal (Doença de Addison) prejudica a fase intraluminal e a absorção da mucosa, como a desnutrição proteico-calórica e o jejum prolongado, que também levam a atrofia de mucosa. A má absorção relacionada à síndrome poliglandular tipo I é causada pela deficiência de células enteroendócrinas produtoras de colecistoquinina. Como na doença hepática, o quadro clínico da síndrome freqüentemente se sobrepõe e obscurece a diarreia e a má absorção.

Exemplos de tais doenças são:

Distúrbios da função exócrina do pâncreas (deficiência na produção e excreção de enzimas digestivas), como na pancreatite crônica, fibrose cística e Síndrome de Shwachman-Diamond doença celíaca, onde pode ocorrer deficiência na absorção de gorduras pelo dano à mucosa intestinal síndrome do intestino curto, após ressecções extensas do intestino delgado e a porção restante é incapaz de manter a absorção suficiente.

Tipos de Esteatorreia (Classificação)

Pacientes com esteatorreia podem ser enquadrados em 3 grandes categorias etiológicas.

  • Insuficiência pancreática exócrina: Esses pacientes apresentam lipase e colipase insuficientes para permitir a hidrólise lipídica normal, onde isso ocorre mais comumente devido à inflamação pancreática crônica e à perda de células acinares.

  • Deficiência de sais biliares devido à produção ou secreção prejudicada ou à redução de ácidos biliares em circulação.

  • E a má absorção devido à doença do intestino delgado, cirurgia ou medicamentos.

Como é diagnosticado?

Na forma mais simples de exame para gorduras fecais, uma amostra aleatória de fezes é examinada em microscópio após coloração com o corante Sudan III ou IV. A presença de gordura corada indica algum grau de má absorção.

Testes quantitativos de gordura nas fezes medem a quantidade de gordura na amostra fornecida durante um período de dieta padronizada. Geralmente isto é realizado após a coleta total de fezes em um período de três dias, o que torna este teste uma experiência desagradável tanto para o paciente, quanto para seus familiares e para a equipe do laboratório.

As fezes coletadas são então misturadas e homogenizadas (o que pode ser feito com um misturador de tinta) e seu peso total é medido. Uma pequena amostra das fezes homogenizadas é então coletada, e seu conteúdo de gordura é extraído e medido por saponificação (transformação da gordura em sabão).

Normalmente, até 7 gramas de gordura podem ser eliminadas nas fezes em pessoas que consumam 100 gramas de gordura por dia. Em pacientes com diarreia simples, podem ser eliminadas até 12 gramas, uma vez que a presença de diarreia interfere com a absorção de gordura, mesmo que a diarreia não seja causada pela má absorção de gorduras.

Referência:

  1. https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/770

O Manejo da Pancreatite Aguda (PA)

A pancreatite aguda (PA) é, na maioria dos casos, uma doença inflamatória, autolimitada e que se resolve com medidas clínicas.  Uma doença relativamente comum, cujas principais etiologias são litíase biliar e álcool (80% dos casos).

A pancreatite aguda é responsável por muitas internações no Brasil e no mundo.

E os  incontáveis protocolos e formas de manejo foram propostos ao longo dos anos porém os estudos mais recentes do tipo coorte e ensaios clínicos randomizados sugerem que um tratamento escalonado seja mais benéfico.

 

Como é feito a Classificação de Gravidade?

É necessário fazer o diagnóstico de pancreatite aguda. Este se baseia em 2 achados positivos das 3 características da doença: dor abdominal sugestiva de pancreatite, amilase ou lipase 3 vezes o valor da normalidade ou imagem sugestiva de pancreatite.

Dependendo da história clínica do paciente deve-se também afastar a possibilidade de neoplasia.

Diversas formas de classificação já foram propostas e utilizadas para a classificação da pancreatite aguda. A mais famosa é a classificação de Ranson, que possui a maior crítica a necessidade de um período de observação de 48h.

Assim como diversos testes laboratoriais também foram propostos a fim de quantificar a severidade da doença porém sem muito sucesso.

Atualmente a classificação de Atlanta 1992, posteriormente atualizada em 2012, é a mais utilizada. Apesar de bastante empregada a classificação de Atlanta possui limitações, visto que pode não representa o estado momentâneo do paciente.

Assim foi criado o PASS (Pancreatitis Activity Scoring System) que avalia continuamente o estado clínico com pontuações para 5 condições: falência orgânica, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, dor abdominal, uso de analgésicos, tolerância a ingesta de alimentos sólidos.

Manejo Inicial da PA

Ressuscitação precoce

Pacientes com pancreatite aguda grave desenvolvem hipovolemia e necessitam de reposição de grandes volumes. O principal objetivo é preservar os sinais vitais e manter a diurese do paciente.

Quanto ao tipo de solução infundir, os dados são conflitantes entre os diferentes agentes expansores de volume e portanto, não há uma recomendação específica.

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A ultrassonografia é útil para determinar a presença de cálculos em vias biliares porém não é ideal para o exame do pâncreas. A Tomografia Computadorizada deve ser utilizada somente nos casos de dúvida diagnóstica ou na suspeita de complicações local. A ressonância magnética é especialmente útil na avaliação da anatomia das vias biliares e a presença de cálculos em vias biliares.

Prevenção de infecção

Tema de bastante discussão entre os especialistas com alguns resultados contraditórios. O uso indiscriminado de antibiótico profilático não é recomendado.

O uso de antibiótico deve ser feito nos casos confirmados de infecção de necrose e os carbapenêmicos se mostraram mais efetivos que as cefalosfporinas e fluorquinolonas.

Estudos com probióticos orais em pacientes com pancreatite aguda se mostrou um fator complicador e seu uso não deve ser estimulado.

Suporte Nutricional

O uso de terapia enteral é benéfico nos pacientes com pancreatite aguda grave e sempre que possível esta via deve ser utilizada. Estudos clínicos randomizados testaram tanto a via nasogástrica quanto nasoentérica, sem diferença no desfecho.

A ingesta por via oral precoce (< 24h) é recomendada desde que tolerada pelo paciente, ao invés deixar em dieta oral zero (Nota: forte Recomendação da Sociedade Americana de Gastrenterologia).

Referências:

  1. PebMEd

Colangiopancreatografia (CPRE)

Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE ou CPER), trata-se de um exame endoscópico que tem por objetivo detectar e tratar doenças que acometem os ductos de drenagem do fígado e do pâncreas (as vias biliares intra e extra-hepáticas) e o canal pancreático principal.

Inclui a vesícula biliar, o pâncreas e os canais que drenam estes órgãos, bem como o fígado; o pequeno canal da vesícula (ducto cístico) se junta ao ducto que sai do fígado (ducto hepático), confluindo num ducto maior (o colédoco) o qual drena para o intestino delgado (duodeno – 2a porção) através de um orifício, a ampola de Vater.

Todos estes ductos são observados, radiologicamente, após introdução de um produto de contraste através da papila de Vater, canulada com um endoscópio de visão lateral, chamado duodenoscópio.

O ducto pancreático, que desemboca na mesma topografia do ducto colédoco, ou seja, na papila de Vater, é uma das principais causas de complicação deste exame, visto que sua anatomia, que induz uma fácil canulação, pode levar o paciente a desenvolver pancreatite.

Os Sinais e Sintomas das Doenças dos Ductos Pancreáticos

As principais manifestações das doenças dos ductos pancreáticos e biliares são:

  • Icterícia (olhos e pele amarelada);
  • Dor abdominal;
  • Febre;
  • Alterações bioquímicas nas enzimas hepáticas e pancreáticas.

Esses sinais e sintomas podem ser decorrentes de cálculos e tumores biliares, tumores e cistos pancreáticos, pancreatite crônica, doenças do fígado, extravasamentos após trauma ou cirurgia e estreitamentos inflamatórios ou pós-cirúrgicos das vias biliares.

O Exame

O procedimento é realizado com o auxílio de um Vídeo-Endoscópio (Sistema endoscópico com uma câmera na ponta) especial, chamado duodenoscópio, que possui visão lateral.

Isto objetiva a visualização de um orifício existente na segunda porção do duodeno, chamada de papila duodenal ou de Vater. Através dela introduz-se um cateter com contraste, e utilizando-se um equipamento de raio-X Portátil, poderão ser visualizados os dutos biliares e pancreáticos.

Durante o exame as imagens radiológicas são interpretadas pelo médico endoscopista, muitas vezes assistido por radiologista.

Dependendo do diagnóstico e da situação clínica, poderão ser realizados procedimentos adicionais visando tratamento, como a papilotomia (secção longitudinal da papila e seus pequenos músculos, visando ampliar o orifício de drenagem), retirada de cálculos com balão extrator ou cesta, dilatação de estreitamentos (estenoses) com balões ou sondas dilatadoras e drenagem biliar ou pancreática com emprego de próteses.

O exame é realizado com anestesia geral ou sedação e o paciente permanece por 1 noite em internação, recebendo alta no dia seguinte ao exame. Trata-se de procedimento altamente seguro, mas requer treinamento e destreza, aliada à experiência em Endoscopia.

Veja também:

Como funciona a Endoscopia?

Dispepsia Funcional

A Dispepsia funcional é uma condição comum, de sintomas persistentes e repetidos de indigestão.

Os sintomas típicos incluem desconforto no estômago ou dor, sentir-se rapidamente satisfeito ou se sentir muito cheio depois de comer e outros sintomas de indigestão.

Isso pode ser desencadeado por comer refeições pesadas, comer rápido, consumir bebida alcoólica e stress.

Embora possa ser muito desagradável, esta condição não tem quaisquer consequências graves.

Principais Riscos

Tende a afetar as mulheres um pouco mais frequentemente do que os homens, e tende a ocorrer com mais frequência em pessoas de meia-idade.

Causas

As causas da dispepsia funcional não são bem compreendidas. As pessoas que têm uma infecção por Helicobacter pylori podem ser mais propensos a ter dispepsia funcional, mesmo que não haja outros sinais de infecção.

Sinais e Sintomas

Os sintomas típicos incluem:

  • Desconforto no estômago;
  • Gastralgia;
  • Se sentir rapidamente satisfeito ou muito cheio depois de comer;
  • Plenitude Gástrica;
  • Plenitude Pós-Prandial;
  • Náuseas;
  • Arrotos;
  • Flatulência.

 

Como é diagnosticado

O médico deve excluir outras causas possíveis para os sintomas.

Isso inclui a avaliação dos sintomas e exame clínico, bem como uma revisão dos medicamentos que o paciente esteja tomando.

Pode incluir exames de sangue (para testar anemia ou inflamação), e endoscopia (uma longa câmara introduzida através da boca até o estômago).

Durante a endoscopia, os médicos podem tirar uma amostra do revestimento do estômago para fazer examinar e testar para outras possíveis condições. Os resultados de todos estes testes devem ser normais para alguém com dispepsia funcional.

O Tratamento

Tratar qualquer infecção por bactéria Helicobacter pylori deve ser feita com antibióticos.

Outros métodos de tratamento envolvem o controle dos sintomas desta condição. Isto inclui medicamentos que reduzem a acidez no estômago e alterações na dieta para evitar alimentos que pioram os sintomas.

Veja também:

Glicemia Pós-Prandial: Aquele sono após uma refeição!

Referência:

  1. Gastrocenter

Classificação de Sakita: Úlcera Duodenal

A úlcera duodenal (UD) sempre representou um diagnóstico endoscópico de alta freqüência em qualquer serviço de endoscopia digestiva.

Classificação de Sakita é usada pelos endoscopistas para descrever em qual estágio de atividade encontra-se uma úlcera duodenal.

A Classificação

  • A1 (Active): A lesão geralmente tem bordas planas e nítidas, fundo com fibrina e por vezes restos necróticos;
  • A2 (Active): As bordas tornam-se bem definidas, às vezes elevadas, tomando forma mais nítida, fundo com fibrina espessa e clara;
  • H1 (Healing): A fibrina torna-se mais tênue, inicia-se discreta convergência de pregas, com hiperemia marginal;
  • H2 (Healing): Notam-se ilhas de tecido de regeneração, com convergência nítida de pregas e intensa hiperemia marginal;
  • S1 (Scar): Inicia-se a formação de uma cicatriz vermelha com reação inflamatória adjacente residual;
  • S2 (Scar): resolução do quadro com formação de cicatriz branca, com retração adjacente variável.

 

Referência:

  1. Sakita T. Endoscopy in diagnosis of early gastric cancer. Clin Gastroenterol. 1973;2:345-60.