Primeiros Socorros

Manejo de Vias Aéreas: Manobra de Chin Lift e Jaw Thrust

O estabelecimento precoce de uma via aérea patente e segura é um princípio básico e imprescindível no suporte a vida. Para um adequado acesso às vias aéreas é necessário entender às condições do paciente, o cenário clínico no qual ele se encontra e quais as habilidades do profissional que irá atendê-lo.

A obstrução das vias aéreas pode ser apresentada de duas formas, quando compromete às vias aéreas superiores se estendendo nariz ou da boca até a laringe enquanto que a obstrução das vias aéreas inferiores estar relacionada à árvore traqueobrônquica.

Classificação

A obstrução das vias aéreas pode ser classificada como parcial ou completa, dependendo do mecanismo e causa.

Uma obstrução completa causará hipóxia e parada cardíaca rapidamente, enquanto que a obstrução parcial pode ser mais enganosa no início, porém com a ventilação reduzida no paciente pode levar a hipercapnia, acidose respiratória e hipoxemia.

Podemos classificar uma respiração com a presença de ruídos como uma via aérea parcialmente obstruída enquanto que a ausência completa de ruído, indica uma obstrução total.

Manejo de Vias Aéreas

Jaw Thrust

Também conhecida como tração mandibular, essa manobra serve para anteriorizar o osso hioide e a língua para longe da parede faríngea. É utilizada em pacientes inconscientes, pois a hipotonia da língua pode obstruir a hipofaringe.

Para corrigir prontamente essa forma de obstrução, é indicado pelos profissionais de saúde utilizarem as manobras de Jaw Thrust ou Chin Lift.

Inicialmente, em pacientes com suspeita de trauma na cabeça, pescoço ou face, a coluna cervical deve ser mantida em uma posição estável, uma vez que a manobra de tração mandibular permite que o profissional limpe as vias aéreas com pouco ou nenhum movimento da cabeça e da coluna cervical.

Por isso, a técnica consiste em primeiro certificar-se da estabilidade da coluna cervical, em seguida deve-se colocar os polegares em cima do osso zigomático em ambos os lados da face e os dedos indicadores e médio no ângulo da mandíbula, tracionando-a para a frente.

A manobra de Jaw Thrust apresenta desvantagens em pacientes com limitações de abertura bucal uma vez que a realização da tração mandibular será mais difícil.

Chin Lift

Também conhecida como elevação do mento é uma manobra simples para abrir e manter uma via aérea pérvia, sendo indicada em pacientes inconscientes. A técnica consiste em se posicionar de lado do paciente e colocar a palma de uma mão sobre a região frontal, empurrando suavemente para realizar uma hiperextensão da cabeça.

Os dedos da outra mão do socorrista devem ser colocados sob a região de sínfise mandibular da vítima levantando o queixo para frente, pois como a língua tem alguns de seus músculos inseridos na mandíbula, ela é tracionada para anterior e para longe da parede posterior da laringe, estabelecendo assim uma via aérea patente.

Essa manobra é contra indicada em paciente politraumatizado de face com possível lesão cervical, pois esse movimento pode aumentar os riscos de danos às vértebras e a medula espinhal da vítima.

Referências:

  1. American Society of Anesthesiologists (2003). Practice guidelines of management of the difficult airway: anupdated report. Anesthesiology, 118(2), 1269 – 1277.
  2. ATLS -Advanced Trauma Life Support (2018). American College of Surgeons, 10º ed. Bailey, D., Goldenberg, D. (2019). Surgical anatomy of the larynx. Operative techniques inotolaryngology – Head and neck surgery, 30(4), 232 – 236.
  3. Bribriesco, A., Patterson, G. A. (2018). Cricothyroid approach for emergency access to the airway.Thorac surg clin, 28(3), 435 – 440.
  4. Brown III, C. A., Sakles, J. C., & Mick, N. W. (2018). The Walls manual of emergency airwaymanagement. 5. ed. Philadelphia: Wohers Kluwer.
  5. Ebrahimi, M., Mirhaghi, A. (2019). Heimlich Maneuver Complications: A Systematic Review. Eurasian J Emerg Med., 18(3), 157- 165.
  6. Frennessy, P. et al. (2019). Emergency cricothyroidotomy: an observational study to estimate optimal incision position and length. British Journal of anaesthesia, 122(2), 263 – 268.
  7. Furlow, P. W., Mathisen, D. J. (2018). Surgical anatomy of the trachea. Ann cardiothorac Surg, 7(2), 255 – 260.
  8. Gray, H., Goss, C. M. (1988).Anatomia. Guanabara Koogan, 29ed.
  9. Heimlich, H. (1975). A life – saving maneuver to prevent food – choking. JAMA, 234(4), 398 –401.
  10. Herman, A. et al. (2018). Heimlich maneuver – induced diaphragmatic rupture and hiatal hernia. The american journal of the medical sciences, 355(4), 13.
  11. Heymans, F. et al. (2016). Emergency cricothyrotomy performed by surgical airway – naive medicalpersonnel. Anesthesiology, 125(2), 295 – 303.
  12. Hungria, H. (1991). Otorrinolaringologia. Guanabara Koogan, Rio de janeiro, 6º ed., 5 – 13.
  13. Ichikawa, M. et al. (2017). Influence of body position during Heimlich maneuver to relieve subpharyngealobstruction: a manikin study. Acute Med Surg, 4(1), 418-425.
  14. Kligerman, M. P. et al. (2020). Tracheostomy complications in the emergency de department: Anationalanalysis of 38,271 cases. ORL, 82(2), 1-8.
  15. Kovacs, G., Sowers, N. (2018). Airway management in trauma. Emerg Med Clin N Am, 36(1), 61 – 84.
  16. Lynch, L., Crawley, S. M. (2018). Management of airway obstruction. British Journal of Anaesthesia, 18(2), 46-51.
  17. Macêdo, M. B. et al. (2016). Emergency cricothyrotomy: temporary measure or definitive airway? A systematic review. Rev. Col. Bras. Cir., 43(6), 493- 499.
  18. Malamed, S. F. (2015). Medical emergencies in the dental office. Elsevier, 7º ed.
  19. Mehran, R. J. Fundamental and practical aspects of airway anatomy. Thorac Surg Clin., 28(2),117-125.

Protocolo START: Triagem de Múltiplas Vítimas

O protocolo de triagem START Simple Triage And Rapid Treatment, isto é, triagem simples e tratamento rápido, foi pensado para rápida avaliação em incidentes com múltiplas vítimas, categorizando-as em quatro categorias de cores que informam o nível de urgência necessária de atendimento.

Pacientes classificados como categoria verde, são os feridos que deambulam; esses indivíduos podem se movimentar e obedecer comandos. Eles devem ser direcionados a uma área segura e aguardar posterior atendimento e tratamento.

Pacientes classificados no grupo preto não respiram, mesmo após reposicionamento das vias aéreas. Esses pacientes não recebem tratamento.

As duas categorias intermediárias – “vermelho”, que indica pacientes que necessitam de atendimento imediato, e “amarelo”, que indica pacientes que também devem receber cuidado rápido, porém ainda podem aguardar – requerem uma avaliação mais aprofundada acerca do status respiratório, circulatório e neurológico (mental).

RPM – 30 – 2 – obedece ordens

“RPM – 30 – 2 – obedece ordens” foi criado como uma forma de memorizar os componentes do exame que separam pacientes entre o grupo vermelho e o grupo amarelo. Cada uma das três primeiras letras do mnemônico se relaciona com um dos três componentes seguintes:

  • R (respiração): Indica aqueles pacientes que se adequam para tratamento posterior, devendo apresentar frequência respiratória (FR) menor que 30 ipm;
  • P (perfusão): Perfusão adequada é indicada quando tempo de preenchimento capilar é menor do que 2 segundos;
  • M (mental): nos sugere que o status mental é adequado se o paciente consegue obedecer comandos. Isto é, o paciente com status mental adequado consegue realizar as ordens que lhes são solicitadas.

Pacientes com qualquer das categorias RPM alterada (FR maior que 30 ipm, perfusão capilar lenta ou status mental alterado) pertencem à categoria “vermelha” e demandam controle imediato de condições de alto risco de morte como hemorragia ou obstrução de vias aéreas. Aqueles que não se encaixam nas categorias verde, vermelho ou preta são designados “amarelos”, recebendo prioridade após a categoria vermelha ser atendida.

Pela sua natureza, incidentes com múltiplas vítimas são estressantes e acontecem quando estamos menos preparados. O simples mnemônico “RPM – 30 – 2 – obedece ordens” pode ajudar você a lembrar os componentes importantes do sistema a serem avaliados.

Referências:

  1. https://canadiem.org/start-triage-protocol-rpm-30-2-can-do/;
  2. Rosen P. Rosen’s Emergency Medicine. Elsevier; 2018.

Picada de Animais Peçonhentos: Saiba o que fazer!

Acidentes por animais peçonhentos são aqueles provocados por picadas ou mordeduras de animais dotados de glândulas secretoras e aparelhos inoculadores de veneno.

Nos acidentes por mordidas de cobras, devemos sempre considerar como sendo de cobras venosas.

Sinais e sintomas

  • Pequena mordida na pele: pode parecer um ponto pequeno e descolorido;
  • Dor e inchaço, pode ser de desenvolvimento lento, na área da mordida;
  • Pulso rápido e respiração difícil;
  • Fraqueza;
  • Dificuldade visual;
  • Náusea e vômitos.

O que fazer?

  • Manter a vítima calma e deitada.
  • Localizar a marca da mordedura e limpar o local com água e sabão.
  • Cobrir com um pano limpo.
  • Remover anéis, pulseiras e outros objetos que possam garrotear, em caso de inchaço do membro afetado.
  • Evitar que a vítima se movimente para não favorecer a absorção do veneno.
  • Tentar manter a área afetada no mesmo nível do coração ou, se possível, abaixo dele.
  • Levar a vítima imediatamente ao serviço de saúde mais próximo, para receber o soro anti-ofídico.
  • Se possível, levar o animal para que seja identificado e para que a vítima receba o soro específico.

O que não fazer?

  • Não fazer torniquete, isto impede a circulação do sangue e pode causar gangrena ou necrose local.
  • Não cortar o local da ferida, para fazer ‘sangria’.
  • Não aplicar folhas, pó de café ou terra sobre a ferida, poderá provocar infecção.

Características

A ação do veneno pode provocar as seguintes reações:

  • Proteolítica: necrose tecidual (morte do tecido lesado) devido à decomposição das proteínas.
  • Neurotóxica: ação no sistema nervoso causando queda palpebral; formigamento no local afetado, alterações de consciência e perturbações visuais.
  • Hemolítica: destruição das hemáceas no sangue.
  • Coagulante: causa deficiência na coagulação sangüínea.

Como evitar acidentes?

  • Usar botas: Isto evita até 80% dos acidentes, pois as cobras picam do  joelho para baixo. Mas antes de calçá-las verificar se dentro não há cobras, aranhas e outros animais peçonhentos.
  • Proteger as mãos: Não enfiar as mãos em tocas, cupinzeiros, ocos de troncos etc. Usar um pedaço de madeira para verificar se não há animais.
  • Acabar com os ratos: A maioria das cobras alimentam-se de roedores.  Manter sempre limpos os terrenos, quintais e plantações evita atrais estes predadores.
  • Conservar o meio ambiente: O desmatamentos e queimadas, além de destruir a natureza, provocam mudanças de hábitos dos animais que se refugiam em celeiros ou mesmo dentro de casas. Também não se deve matar as cobras, pois elas contribuem com o equilíbrio ecológico.

Importante

O Instituto Butantan, no Brasil, fabrica soros específicos, usados na terapia de várias doenças causadas por animais peçonhentos. Esses soros são distribuídos nos Centros de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo e, eventualmente, para todo o país.

Referências:

  1. Instituto Butantan

Tábua de Compressão: Entenda a sua importância


Há vários nomes que podem sem encontrados, mas todos dirigem ao mesmo produto: Tábua rígida, Tábua para Compressão, Prancha Rígida, Tábua de compressão torácica, entre outros.

A tábua de compressão é um item obrigatório nos carrinhos de emergência, e como suporte de atendimento pré-hospitalar em ambulâncias. Com esse acessório, facilita e otimiza e estabiliza as compressões durante uma PCR, fornecendo uma superfície rígida e modelada conforme a anatomia, podendo prestar os primeiros socorros com eficiência.

Há diversos modelos disponíveis no mercado, desde materiais produzidos em diferentes tipos, como polietileno de grande densidade, acrílico, etc.

Saiba mais sobre procedimentos de Urgência e Emergência:

Carrinho de Emergência: O que devo saber?

Quais são os materiais necessários para uma Intubação?

A Parada Cardiorrespiratória

O XABCDE do Trauma: A Atualização na PHTLS 9ª edição

xabcde do trauma

Você sabia?

O MNEMÔNICO mais famoso do TRAUMA “ABCDE”, foi REVISADO!

No paciente crítico de trauma multissistêmico, a prioridade para o cuidado é a rápida identificação e gestão de condições de risco de vida. A avassaladora maioria dos pacientes com trauma tem lesões que envolvem apenas um sistema (por exemplo, uma fratura isolada do membro).

Para estes pacientes com trauma em um único sistema, há mais tempo para se aprofundar na pesquisa primária e secundária. Para o paciente gravemente ferido, o prestador de cuidados pré-hospitalares pode não ser capaz de conduzir mais do que uma pesquisa primária.

Nestes pacientes críticos, a ênfase está em avaliação rápida, inicio de ressuscitação e transporte p ara uma instalação médica apropriada. A ênfase no transporte rápido não elimina a necessidade de tratamento pré-hospitalar.

Pelo contrário, o tratamento d eve ser feito mais rapidamente e de forma mais eficiente e/ou possivelmente iniciado a caminho da instalação de recebimento.O estabelecimento rápido de prioridades e avaliação inicial e o reconhecimento de lesões que ameaçam a vida devem enraizar-se no prestador de cuidados pré -hospitalares. Portanto, os componentes dos inquéritos primário e secundário devem ser memorizado s e a progressão lógica de prioridades, avaliação e tratamento.

O operador deve entender e realizar da mesma maneira todas as vezes, independentemente da gravidade do prejuízo.

Deve pensar sobre a fisiopatologia das lesões e condições de um paciente. Uma das condições m ais comuns de risco de vida em trauma é a falta de oxigenação tecidual adequada (choque), que leva ao metabolismo anaeróbico (sem oxigênio). Metabolismo é o mecanismo pelo qual as células produzem energia.

Quatro etapas são necessárias para o metabolismo normal:

(1) Uma quantidade adequada de hemácias;

(2) Oxigenação das hemácias nos pulmões,

(3) Entrega de hemácias às células ao longo o corpo e

(4) Descarregamento de oxigênio para essas células.

As atividades envolvidas na pesquisa primária são voltadas a identificação e correção de problemas com essas etapas.

Uma Observação:

Um paciente traumatizado multissistêmico tem lesões envolvendo mais de um sistema corporal, incluindo o pulmonar, circulatório, neurológico, gastrointestinal, sistemas musculoesquelético e tegumentar. Um exemplo seria um paciente envolvido em um acidente automobilístico que resulte um traumatismo cranioencefálico (TCE), contusões pulmonares , lesão esplênica com choque, e uma fratura de fêmur.
Um paciente traumático de um único sistema tem lesão apenas em um sistema do corpo. Um exemplo seria um paciente com uma fratura isolada do tornozelo e nenhuma evidência de perda de sangue ou choque. Os pacientes geralmente podem ter mais de um a lesão nesse único sistema.

A pesquisa principal começa com uma rápida visão global do estado respiratório, circulatório e sistemas neurológicos do paciente, para identificar ameaças óbvias à vida ou membro, como evidências de hemorragia compressível grave; comprometimento de vias aéreas, respiração ou circulação; ou deformidades brutas. Ao se aproximar inicialmente de um paciente, o prestador de cuidados pré-hospitalares deve procurar hemorragias severas compressíveis e observa se o paciente parece buscar o ar de forma eficaz, esteja desperto ou não responda e se está movendo-se espontaneamente.

Uma vez ao lado do paciente, o provedor se apresenta ao paciente e pergunta seu nome. Um próximo passo razoável é perguntar, “O que aconteceu com você?” Se o paciente parece confortável e responde co m uma explicação coerente e frases completas, o provedor pode concluir que o paciente tem uma via aérea pérvia, função respiratória suficiente para apoiar a fala, perfusão cerebral adequada e razoável funcionamento neurológico; isto é, provavelmente não há nenhuma ameaça imediata à vida deste paciente.

Se um paciente não puder fornecer tal resposta ou parece em perigo, uma pesquisa preliminar detalhada para identificar problemas com risco de vida deve ser iniciada. Dentro de alguns segundos, uma impressão da condição geral do paciente deve ser obtida. Ao avaliar rapidamente as funções vitais, a pesquisa primária serve para estabelecer se o paciente está aparente ou iminente em estado crítico.

A Sequência do Inquérito Primário

O levantamento primário deve proceder rapidamente e de forma lógica a ordem. Se o prestador de cuidados pré-hospitalares estiver sozinho,intervenções podem ser realizadas quando condições de risco de vida são identificados. Se o problema é facilmente corrigível, como aspirar uma via aérea ou colocar um torniquete, o provedor pode optar por resolver o problema antes de prosseguir para o próximo passo. Por outro lado, se o problema não puder ser rapidamente controlado no local, como choque resultante de suspeita de hemorragia interna, o restante da pesquisa primária é completada rapidamente.

Se há mais de um operador, um pode completar a pesquisa primária, enquanto outro inicia o tratamento dos problemas identificados. Quando várias condições críticas são identificadas, a pesquisa primária permite que o operador estabeleça prioridades no tratamento. Em geral, a hemorragia externa compressível é gerida primeiro, uma questão das vias aéreas é gerida antes se é
um problema respiratório e assim por diante.

A mesma abordagem de pesquisa primária é utilizada independentemente do tipo de paciente. Todos os pacientes, incluindo idosos, pediátricos, ou pacientes grávidas, são avaliados de forma semelhante assegurando que todos os componentes da avaliação sejam realizados e que nenhuma patologia significativa seja perdida.

Semelhante ao ACLS, em que a prioridade da pesquisa primaria mudou de ABC para CAB, a pesquisa principal do paciente vítima de trauma agora enfatiza o controle de sangramento externo com risco de vida como o primeiro passo da sequência. Enquanto as etapas da pesquisa primária são ensinadas e exibidas de forma sequencial, muitos dos passos podem, e devem, ser realizados simultaneamente. Os passos podem ser lembrados usando o mnemônico XABCDE:

X – Hemorragias Exsanguinolenta (Controle de Sangramento Externo)

No X, há a contenção de hemorragia externa grave, a abordagem a esta, deve ser antes mesmo do manejo das vias aérea uma vez que, epidemiologicamente, apesar da obstrução de vias aéreas ser responsável pelos óbitos em um curto período de tempo, o que mais mata no trauma são as hemorragias graves.

A – Gerenciamento de Vias Aéreas e Estabilização da Coluna Cervical

No A, deve-se realizar a avaliação das vias aéreas. No atendimento pré-hospitalar, 66-85% das mortes evitáveis ocorrem por obstrução de vias aéreas. Para manutenção das vias aéreas  utiliza-se das técnicas: “chin lift”: elevação do queixo, uso de aspirador de ponta rígida, “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula, cânula orofaríngea (Guedel).

No A também, realiza-se a proteção da coluna cervical. Em vítimas conscientes, a equipe de socorro deve se aproximar da vítima pela frente, para evitar que mova a cabeça para os lados durante o olhar, podendo causar lesões medulares.

A imobilização deve ser de toda a coluna, não se limitando a coluna cervical. Para isso, uma prancha rígida deve ser utilizada.

Considere uma lesão da coluna cervical em todo doente com traumatismos multissistêmicos!

B – Respiração (ventilação e oxigenação)

No B, o socorrista deve analisar se a respiração está adequada. A frequência respiratória, inspeção dos movimentos torácicos, cianose, desvio de traqueia e observação da musculatura acessória são parâmetros analisados nessa fase.

Para tal, é necessário expor o tórax do paciente, realizar inspeção, palpação, ausculta e percussão. Verificar se a respiração é eficaz e se o paciente está bem oxigenado.

C – Circulação (perfusão e outras hemorragias)

No C, a circulação e a pesquisa por hemorragia são os principais parâmetros de análise. A maioria das hemorragias é estancada pela compressão direta do foco. A Hemorragia é a principal causa de morte no trauma.

Entenda as Diferenças no X e no C!

A diferença entre o “X” e o “C” é que o X se refere a hemorragias externas, grandes hemorragias. Já o “C” refere-se a hemorragias internas, onde deve-se investigar perdas de volume sanguíneo não visível, analisando os principais pontos de hemorragia interna no trauma (pelve, abdome e membros inferiores), avaliando sinais clínicos de hemorragia como tempo de enchimento capilar lentificado, pele fria e pegajosa e comprometimento do nível e qualidade de consciência.

D – Deficiência

No D, a análise do nível de consciência, tamanho e reatividade das pupilas, presença de hérnia cerebral, sinais de lateralização e o nível de lesão medular são medidas realizadas.

Nessa fase, o objetivo principal é minimizar as chances de lesão secundária pela manutenção da perfusão adequada do tecido cerebral. Importante aplicar a escala de Coma de Glasgow atualizada.

E – Expor / ambiente

No E, a análise da extensão das lesões e o controle do ambiente com prevenção da hipotermia são as principais medidas realizadas. O socorrista deve analisar sinais de trauma, sangramento, manchas na pele etc.

A parte do corpo que não está exposta pode esconder a lesão mais grave que acomete o paciente.

FONTE:

PHTLS 9ª EDIÇÃO
PARTE DO CAPÍTULO 6
Da Página 169 a 180

Convulsão e os Primeiros Socorros

convulsão

A convulsão é um distúrbio no qual descargas elétricas anormais no cérebro fazem com que os músculos se contraiam e relaxem rapidamente de maneira desordenada. Muitas vezes, o indivíduo perde a consciência durante o processo. Costuma ser confundida com um ataque epiléptico, entretanto, pode ser causada por diversas condições desconhecidas ao paciente.

Os ataques convulsivos costumam durar entre 1 e 2 minutos, podendo chegar até 5 minutos. Quando acaba, o indivíduo muitas vezes nem lembra do que aconteceu e sofre com sensações desagradáveis como cansaço e confusão.

Os tipos de Manifestações

Existem mais de 40 tipos de convulsões, desde as que passam totalmente despercebidas até a clássica convulsão tônico-clônica, na qual o paciente cai e se debate em contrações musculares mais ou menos intensas, com um aumento (ou não) da produção de saliva. Por isso, saber diferenciá-las é importante para o médico fechar o diagnóstico e, posteriormente, indicar o melhor tratamento.

A Classificação de Convulsões conforme o ILAE

Há uma nova classificação de crises convulsivas desenvolvida por uma força-tarefa da International League Against Epilepsy (ILAE) e divulgada no final de 2016. Foram várias as motivações para a mudança: alguns tipos de crise (por exemplo, crises tônicas ou espasmos epilépticos) podem ter um início tanto focal quanto generalizado; a falta de conhecimento sobre o início de uma crise tornava impossível sua classificação no sistema de 1981; a necessidade da consciência (ou responsividade) não ser o único descritor de uma crise focal, apesar de ainda permanecer como um importante classificador para a mesma; alguns termos de uso corrente não são bem aceitos ou entendidos pelo público (por exemplo: “psíquico”, “parcial”, “parcial simples”, “parcial complexa” e “discognitiva”); e, por fim, alguns tipos importantes de crise não eram contemplados na classificação anterior.

O que muda com a nova classificação:

  • “Parcial” torna-se “focal”.
  • Certas crises podem ser tanto focais, generalizadas ou de início desconhecido.
  • Crises de início desconhecido podem ser classificadas.
  • A consciência é usada como um classificador para crises focais.
  • Os termos “discognitivo”, “parcial simples”, “psíquica” e “secundariamente generalizada” foram eliminados.
  • Crises focais tônica, clônica, atônica, mioclônica e espasmos epilépticos são reconhecidos, bem como a versão bilateral desses tipos de crise.
  • Foram adicionados novos tipos de crise generalizada: ausência com mioclonia de pálpebras, ausência mioclônica, mioclônica-atônica, clônicatônica-clônica, espasmos epilépticos.

Quais são os primeiros socorros a serem prestados em caso de convulsão?

– Afrouxar as vestes que estejam justas: cintos, gravatas, colarinhos, etc. Retirar possíveis adereços (colares, cachecóis, etc.) e próteses (dentadura, aparelhos dentários móveis, etc.) que o paciente esteja usando, tendo o cuidado de não se ferir em uma eventual mordida do paciente.

– Proteger a cabeça do paciente e colocá-la de lado, evitando que a língua caia para trás e obstrua a passagem da respiração. Colocar uma proteção entre os dentes – um rolo de pano, por exemplo. Isso tanto evita o ranger violento dos dentes bem como a mordedura da língua. Evitar colocar os dedos, que também podem ser feridos.

– Deitar o paciente sobre um lugar espaçoso e contê-lo para que ele não caia e não se fira, permitindo que os movimentos convulsivos se realizem até que terminem espontaneamente. Retirar objetos perigosos das proximidades do paciente.

– Aguardar para que o paciente recobre a respiração normal, o que em geral se dá após um período de apneia que termina por uma inspiração profunda.

– Manter-se junto do paciente até que ele recobre completamente sua orientação.

– Salvo nos casos de status convulsivos, em que as convulsões se repetem sem intervalos, ou nos casos em que ocorrerem complicações, nenhuma medicação precisa ser administrada imediatamente em seguida a uma convulsão. Medicações ou
outras medidas terapêuticas só devem ser administradas com vistas a prevenir novas crises. E devem ser prescritas por um médico.

– Em convulsões de causas ainda desconhecidas deve ser providenciada assistência médica que esclareça a causa.

Raramente há complicações das convulsões, mas elas podem ocorrer: luxações articulares, fraturas ósseas, principalmente em pacientes com osteoporose, deslocamentos de próteses, etc.

Cardioversão VS Desfibrilação: Quais são as diferenças?

Cardioversão e Desfibrilação

A utilização do cardioversor assim como desfibrilador promovem procedimentos terapêuticos que podem salvar vidas. Esse procedimentos não estão limitados apenas aos profissionais da saúde, há também a possibilidade de treinamentos para pessoas leigas em medicinas.

É um equipamento obrigatório em toda Unidade de Terapia Intensiva, Setores de Emergência, Centro Cirúrgicos, ambulâncias e até em Enfermarias.

Hoje existem vários estudos que comprovam que 85% de pacientes que tiveram taquicardia Ventricular (TV) e Fibrilação Ventricular (FV), quando tratados com desfibrilador ou cardioversor precocemente, mantiveram suas funções cardíacas e cerebrais preservadas.

A Diferença entre Cardioversor e Desfibrilador elétrico

O uso do desfibrilador promove uma aplicação de corrente elétrica não sincronizada ao músculo cardíaco. O choque despolariza em conjunto todas as fibras musculares do miocárdio, tornando possível a reversão de arritmias graves como a TV e a FV, permitindo ao nó sinusal retomar a geração e o controle do ritmo cardíaco.

No uso do cardioversor, é aplicado o choque elétrico de maneira sincronizada, assim, o paciente deve estar monitorado no cardioversor e este deve estar com o botão de sincronismo ativado, pois a descarga elétrica é liberada na onda R, ou seja, no período refratário.

Indicações

A desfibrilação elétrica é indicada apenas nas situações de FV e TV sem pulso.

A cardioversão elétrica é indicada nas situações de taquiarritmias como a fibrilação atrial (FA), flutter atrial, taquicardia paroxística supraventricular e taquicardias com complexo largo e com pulso.

Tipos de Desfibriladores

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Desfibrilador Externo Automático (DEA)

Desfibrilador externo automático (DEA)– utilizado por leigos no atendimento a PCR. O equipamento quando corretamente instalado no paciente, tem a capacidade de ler o traçado eletrocardiográfico e indicar ou não o choque.

Desfibrilador Monofásico
Desfibrilador Monofásico
Desfibrilador Bifásico
Desfibrilador Bifásico

O módulo Cardioversão está embutido no aparelho de desfibrilador. A diferença é que para se ter a modalidade de cardioversão elétrica, deve-se acionar o botão de SINCRONISMO do aparelho e manter o paciente monitorado nele.

Cuidados de enfermagem ao  Cardioversor/Disfibrilador

  • Um cuidado importante no momento da desfibrilação, é checar se o botão de sincronismo está DESATIVADO, pois como em situações de FV/TV não temos o registro de onda R e se o aparelho estiver programado para cardioverter, o choque não será administrado.
  • Providenciar carro de emergência com equipamentos e medicações para intubação e atendimento de parada cardiorrespiratória que devem estar prontamente disponíveis
  • Retirar próteses dentárias móveis do paciente,
  •  Providenciar Monitorização cardíaca e de oximetria de pulso, oxigênio.
  • Puncionar acesso venoso periférico calibroso, se o paciente estiver sem acesso.
  • Caso seja necessário realizar tricotomia e a limpeza da pele para remoção da gordura e substâncias que atrapalham a condução elétrica.
  • Providenciar gel para aplicar nas pás do cardioversor.
  •  Ligar o sincronizador do cardioversor e observar se é necessário re-sincronizar, pois, após o primeiro choque, o sincronismo pode desligar automaticamente.
  •  Providenciar o sedativo de escolha pela equipe médica já que a cardioversão causa dor e desconforto ao paciente e a mesma corrente que despolariza o miocárdio despolariza toda musculatura esquelética
  •  Orientar a equipe médica quanto ao posicionamento correto das pás, a pá esterno à direita do esterno, sob a clavícula direita, e a pá ápice junto ao apex cordis, sobre a linha axilar anterior esquerda.
  •  Orientar a equipe médica quanto aos pacientes com marca-passo definitivo uma vez que se deve ter cuidado no posicionamento das pás, pois o choque poderá danificar os eletrodos do marca-passo, lesão cardíaca, além da perda do seu comando.
  • Atentar para a energia do choque que deve ser selecionada baseando-se na arritmia e algumas orientações da equipe médica.
  • Observar atentamente para que ninguém esteja encostado no cliente ou em sua maca. Deve-se avisar em voz alta a eminência do choque
  •  Observar o cliente, dar suporte ventilatório e hemodinâmico, ao paciente após a cardioversão, caso necessário até a reversão da anestesia
  •  Cogitar o uso de antiarrítmico para evitar a recidiva da arritmia,
  •  Durante o uso dos antiarrítmicos deve-se monitorizar o traçado eletrocardiográfico, pressão arterial, freqüência cardíaca e nível de consciência.

Primeiros Socorros: Obstrução de Vias Aéreas (Asfixia)

Asfixia

A causa mais comum de emergências respiratórias é a obstrução das vias aéreas superiores – um corpo estranho bloqueando o nariz, o fundo da boca ou a área ao redor da laringe. A língua é a maior responsável por esse tipo de obstrução em vítimas inconscientes. As vias aéreas superiores podem também ser bloqueadas por alimentos, pequenos objetos ou líquidos, incluindo saliva, muco, sangue ou vômito.

A obstrução das via aéreas inferiores pode ser causada por corpos estranhos ou por bronco espasmo.

A obstrução pode ser parcial ou completa. Se for somente parcial, a vítima conseguirá tossir e poderá haver um ruído semelhante a um ronco quando ela respira. Se a troca de ar for razoavelmente boa, incentivar a vítima a tossir e expelir o corpo estranho. Monitorar cuidadosamente a vítima, observando os seguintes sinais de redução da passagem de ar:

⦁ Tosse fraca e improdutiva;
⦁ Chiado alto durante a inalação;
⦁ Dificuldade durante a respiração;
⦁ Agarrar a garganta com as mãos;
⦁ Leve cianose.

Os sinais de obstrução completa das vias aéreas são:

⦁ Incapacidade de falar, gemer, tossir ou gritar;
⦁ Ausência de sons respiratórios;
⦁ Uso intenso dos músculos necessários para a respiração – narinas dilatadas, pescoço e músculos faciais contraídos;
⦁ Inquietação, ansiedade e confusão progressivas;
⦁ Ausência de resposta;

Deve-se estar preparado para prestar atendimento de emergência em qualquer caso de obstrução completa das vias aéreas. Acionar o serviço médico de urgência (SAMU 192) e, em seguida, iniciar a manobra de Heimlich (sistema de compressões no abdome abaixo do nível do diafragma).

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA PARA VÍTIMAS CONSCIENTES

1. Ficar atrás da vítima em pé ou sentada e envolver os braços ao redor de sua cintura. anter os cotovelos afastados das costelas da vítima. Colocar o polegar de uma das mãos na linha média do abdome, ligeiramente acima da cicatriz umbilical e bem abaixo do processo xifoide (a ponta do esterno), mantendo o polegar posicionado, formando um punho.
2. Segurar o punho com a outra mão (polegares em direção à vítima).
3. Com um impulso rápido para dentro e para cima, pressionar o punho contra o abdome da vítima.
4. Dar impulsos, separados e distintos, e depois reavaliar a vítima até que o objeto seja eliminado ou a vítima consiga respirar e emitir sons ou a vítima tornar-se não responsiva.
5. Se a vítima tornar-se não responsíva, ligar para 192 e solicitar um DEA; Iniciar os passos de RCP e cada vez que abrir a via aérea, procurar o objeto (removê-lo, se estiver visível e for possível).
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Se o próprio socorrista estiver sozinho e, eventualmente, engasgar, poderá realizar a manobra de Heimlich ele mesmo, posicionando as mãos conforme descrito, e então dando impulsos rápidos para cima. Também poderá pressionar o abdome contra o encosto de uma cadeira ou outro objeto semelhante.

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SE A VÍTIMA ESTIVER INCONSCIENTE OU PERDER A CONSCIÊNCIA

1. Ligar para 192 e solicitar um DEA.
2. Colocar a vítima de costas no chão. Se ela estava inconsciente quando o socorrista chegou ao local, desobstruir as vias aéreas e verificar a ausência de respiração.
3. Abrir a boca da vítima com a mão, colocando o polegar sobre a língua e, então, segurando a língua e a mandíbula entre o polegar e os dedos. Levantar o queixo da vítima.
4. Com o dedo indicador da outra mão, percorrer toda a bochecha, descendo até a base da língua, com um movimento lento e cuidadoso. Segurar firme qualquer material estranho e removê-lo – se possível. Tomar o máximo de cuidado possível para não empurrar o material para o fundo da garganta.
5. Iniciar as manobras de RCP com 30 compressões torácicas e 2 ventilações.
6. Cada vez que abrirmos a via aérea, procurar o objeto e removê-lo, se estivervisível e for possível.

– Após completar as sequências de compressões abdominais, remova qualquer resíduo presente na faringe.
– Levante o maxilar com a mão, segurando a lingua e a face interna da mandíbula com o polegar e apoiando o queixo com os outros dedos.
– Em seguida, usando o dedo indicador da mão oposta, retire qualquer material estranho do fundo da garganta, percorrendo a parede da faringe e a bochecha, até chegar à boca.
– Segure firme o material estranho entre os dedos, pois ele pode estar bastante escorregadio.
– Assim que as vias aéreas estiverem desobstruídas, continue a respiração de salvamento.
– Se a obstrução persistir, repita as manobras das vias aéreas.
– Após duas ventilações sucessivas bem-sucedidas, verifique o pulso carotídeo.

SE A VÍTIMA FOR OBESA OU ESTIVER GRÁVIDA

1. Ficar em pé atrás da vítima com os braços sob suas axilas, envolvendo o tórax da vítima com os braços.
2. Posicionar o punho, pelo lado do polegar, no meio do osso do peito.
3. Segurar o punho firmemente com a outra mão e impulsionar de maneira brusca para trás. Repetir até o objeto ser expelido ou até que a vítima perca a consciência.
4. Se a vítima estiver ou ficar inconsciente, colocá-Ia de costas e ajoelhar-se ao lado dela para iniciar as manobras de RCP com a relação 30 compressões torácicas e 2 ventilações.

SE A VÍTIMA FOR UMA CRIANÇA (1 A 8 ANOS)

1. Ficar atrás da vítima em pé ou sentada e envolver os braços ao redor de sua cintura. Manter os cotovelos afastados das costelas da vítima. Colocar o polegar de uma das mãos na linha média do abdome, ligeiramente acima da cicatriz umbilical e bem abaixo do processo xifoide (a ponta do esterno), mantendo o polegar posicionado, formar um punho.
2. Segurar o punho com a outra mão (polegares em direção à vítima).
3. Com um impulso rápido para dentro e para cima, pressionar o punho contra o abdome da vítima.

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4. Dar impulsos, separados e distintos, e depois reavaliar a vítima até que o objeto seja eliminado ou a vítima consiga respirar e emitir sons ou a vítima tornar-se não responsiva.
5. Se a vítima tornar-se não responsiva, ligar para 192 e solicitar um DEA. Iniciar os passos de RCP e cada vez que abrir a via aérea, procurar o objeto (removê-lo,estiver visível e for possível).

SE A VÍTIMA FOR UM BEBÊ

Não usar as compressões abdominais em bebês, pois há um risco significativo e lesão dos órgãos dessa região. Ao invés disso, fazer uma combinação de golpes as costas e compressões torácicas. Nunca colocar o dedo na garganta de um bebê consciente para retirar corpos estranhos. Se o bebê estiver inconsciente, fazer a remoção cuidadosa apenas se conseguir enxergar o objeto.

Executar o procedimento a seguir somente se a obstrução for causada por um corpo estranho. Se for causada por inchaço decorrente de infecção ou doença, o bebê deve ser imediatamente levado para um centro médico. Fazer o mesmo com bebês conscientes que apresentam dificuldade respiratória:

1. Colocar o bebê no braço com as pernas abertas e a face para baixo, em um nível inferior ao do tronco, formando um ângulo de aproximadamente 60 graus. Apoiar a cabeça e o pescoço do bebê na mão e colocar o antebraço na coxa para garantir firmeza.
2. Usando a outra mão, dar até cinco golpes rápidos e fortes nas costas entre as escápulas.
3. Apoiando a cabeça do bebê, envolvê-lo entre as mãos, e então o virar de costas, mantendo a cabeça mais baixa que o tronco. Colocar o bebê sobre a coxa ou no colo.
4. Posicionar os dedos anular e médio da outra mão no terço inferior do esterno do bebê, abaixo de uma linha imaginária entre os mamilos. Dar cinco impulsos rápidos no tórax, pressionando direto para trás.
5. Repetir o ciclo de 5 golpes nas costas e 5 compressões torácicas até que o objeto seja expelido, o bebê consiga chorar forte ou até tornar-se não responsivo.
6. Se o bebê estiver ou ficar inconsciente, utilizar a hiperextensão da cabeça para desobstruir a via aérea. Iniciar os passos de RCP (figura 23.8). A cada vez que abrir a via aérea, procurar o objeto (removê-lo, se estiver visível e for possível). Após 5 ciclos de RCP, ligar para 192. Reiniciar a RCP até que o lactente comece a se mexer ou até que os  profissionais de saúde do serviço de emergência assumam o caso.MANOBRA-DE-HEIMLICH (1).png

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Primeiros Socorros: Proteção contra Doenças Infecciosas

Doenças Infecciosas

Doenças infecciosas ou contagiosas são aquelas que podem passar de uma pessoa para outra ou serem transmitidas de um animal ou do meio ambiente para uma pessoa.

Todos os fluidos corporais devem ser considerados infecciosos, incluindo saliva, sangue, secreções vaginais, sêmen, líquido amniótico (que envolve o feto no útero) e todos os outros fluidos corporais.

As infecções podem ser adquiridas e disseminadas pelo contato físico com sangue e outros fluidos corporais. As vítimas podem transmitir doenças infecciosas se apresentarem qualquer uma das seguintes condições:
1. Erupções ou lesões na pele
2. Ferimentos abertos
3. Diarreia
4. Vômitos
5. Tosse ou espirros
6. Ferimentos que drenam secreções
7. Sudorese intensa
8. Dor abdominal
9. Dor de cabeça com torcicolo (suspeitar de meningite)
10. Pele ou olhos amarelados (suspeitar de hepatite)

Para proteção, é necessária a realização de alguns cuidados. Seguindo as diretrizes, promoveremos a prevenção do contato com sangue, fluidos corporais, secreções, feridas, gotículas de saliva e mordidas.

1. Devemos nos certificar que seus calendários vacinais estejam atualizados;
são elas: BCG (contra tuberculose), hepatite B, DTP + Hib (contra difteria, tétano, coqueluche e meningite), VOP (contra poliomielite – paralisia infantil), VORH (contra diarréia), febre amarela e SRC (contra sarampo, rubéola e caxumba).
2. Preconiza-se o uso de luvas de látex descartáveis sempre que entrar em
contato com uma vítima. Não devemos usar luvas que estejam descoloridas, frágeis,
furadas ou rasgadas.

3. Se houver extravasamento de algum fluido corporal da vítima, devemos limpá-Ia e lavá-Ia com água corrente e sabão.

4. Retirar pelo avesso uma das luvas contaminadas; segurar o lado de dentro da segunda luva com a mão oposta, evitando tocar a superfície contaminada.

5. Lavar abundantemente as mãos com água e sabão assim que concluir o atendimento, mesmo se estiver usando luvas.

6. Evitar tocar na boca, nariz, olhos ou itens pessoais (como pente, chaves do carro ou alimentos) antes de lavar as mãos.

7. Caso o socorrista apresente qualquer ferimento, é importante cobri-la antes do atendimento com roupa de proteção.

8. Se possível, utilizar uma máscara de bolso (insuflador descartável) ao
aplicar respiração boca a boca.

9. Se houver risco significativo de contato com fluidos corporais, devem-se
utilizar roupas de proteção adicional descartáveis, como máscara facial, óculos de
proteção e avental.

10. Relatar todos os incidentes de exposição a fluidos corporais.

Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP)

RCP

A parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como a interrupção das atividades respiratória e circulatória efetivas. A enfermagem tem papel extremamente importante no atendimento à PCR, evento em que é indispensável a organização, o equilíbrio emocional, o conhecimento teórico-prático da equipe, bem como a correta distribuição das funções por parte destes profissionais, que representam, muitas vezes, a maior parte da equipe nos atendimentos de PCR.

O atendimento da PCR é descrito na literatura como Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP), que compreende uma sequência de manobras e procedimentos destinados a manter a circulação cerebral e cardíaca, e garantir a sobrevida do paciente.

As Diretrizes da American Heart Association (AHA) 2015, propõe novas recomendações sobre a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE). Uma das alterações, foi a utilização de “Cadeias de Sobrevivência” distintas para pacientes que sofrem uma PCR no ambiente intra ou extra-hospitalar. Essa alteração aconteceu devido as diferenças existentes nos processos até que os pacientes sejam encaminhados à unidade de cuidados intensivos, onde serão fornecidos os cuidados pós-PCR.

A nova diretriz preconiza o acionamento imediato do time de resposta rápida na iminência de pacientes com deterioração clínica aguda, com o objetivo de prevenir a PCRIH (Parada Cardio Respiratória Intra Hospitalar). Acredita-se que equipes treinadas na complexa coreografia da ressuscitação pode diminuir a ocorrência de uma PCRIH e caso ocorra, aumenta a chance de um melhor desfecho no atendimento da PCR.

O profissional de saúde deve reconhecer a PCR:

  • Avalie a responsividade: Chame o paciente pelo nome!
  • Avalie a respiração e pulso simultaneamente por 10 segundos.
  • Em caso de detecção de ausência de responsividade, respiração (ou gasping) e pulso, solicite a outro profissional, de forma clara e objetiva, que:
    • Acione a equipe médica;
    • Traga o carro de emergência;
    • Traga o desfibrilador/DEA.

Geralmente, a instituição possui um protocolo para o acionamento da equipe médica ou time de resposta rápida, um sistema de alerta imediato, por exemplo.

  • Após os comandos, iniciar imediatamente a Sequência de Atendimento C – A – B:
    • C: Compressões torácicas de alta qualidade;
    • A: Vias aéreas – abrir vias aéreas;
    • B: Boa ventilação – garantir via aérea avançada.

RCP IMEDIATA DE ALTA QUALIDADE

  • Após o acionamento do serviço médico, deve-se iniciar as compressões torácicas e ventilação em todos os pacientes adultos com PCR, seja por causa cardíaca ou não cardíaca.

1. Compressões Torácicas de Alta Qualidade:

  • Com as mãos sobre a metade inferior do esterno (região hipotenar), sem flexionar os cotovelos;
  • Frequência: 100 a 120 compressões/ minuto;
  • Profundidade: mínima de 2 polegadas (5 cm) e máximo 2,4 polegadas (6 cm);
  • Permitir retorno total do tórax após cada compressão. Não apoiar-se sobre o tórax entre as compressões;
  • Minimizar as interrupções nas compressões. Não interromper as compressões por mais de 10 segundos;
  • Colocar a prancha rígida embaixo do tórax do paciente, assim que disponível.

2. Relação Ventilação-Compressão adequada:

  • Sem via aérea avançada:
    • Realizar abertura de vias aéreas;
    • Ventilação numa relação: 30:2, ou seja, 30 compressões: 2 ventilações (até a garantia de uma via aérea avançada);
  • Com via aérea avançada:
    • Compressões contínuas a uma frequência 100 a 120/ minuto e 1 ventilação a cada 6 segundos (10 respirações por minuto).

RÁPIDA DESFIBRILAÇÃO

  • Assim que chegar o Desfibrilador Externo Automático (DEAs/DAEs): Verificar o ritmo;
  • Em caso de ritmo chocável (Fibrilação Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem Pulso):
    • Aplique 1 choque;
    • Reinicie a RCP por 2 minutos até o DEA avisar sobre a verificação do ritmo;
    • Continue até que o Suporte Avançado de Vida assuma ou a vítima se movimente.
  • Em caso de ritmo não chocável:
    • Reinicie a RCP por 2 minutos, até ser avisado pelo DEA para verificação do ritmo;
    • Continue até que o pessoal do SAV assuma ou até que a vítima se movimente.

A utilização do DEAs/DAEs no ambiente hospitalar, pode ser considerada para facilitar a desfibrilação precoce (meta de administração de choques em tempo ≤ 3 minutos do colapso), especialmente nas áreas cujo pessoal não esteja capacitado para reconhecer ritmos ou em que o uso de desfibriladores não seja frequente. O DEA pode ser utilizado pelo Enfermeiro ou pela equipe de enfermagem sob sua supervisão, na presença ou ausência do profissional médico, conforme previsto no protocolo de Suporte Básico de Vida.

Em alguns hospitais, não encontra-se disponível o DEA, somente o desfibrilador manual, e, nesse caso, necessita que a equipe médica esteja disponível 24 horas, tendo em vista que é um procedimento privativo do profissional médico e segundo Parecer Técnico n. 0001/2012 do COREN-ES: “[…] não é atribuição do enfermeiro o uso do desfibrilador manual dentro do ambiente intra-hospitalar […]”.

É essencial que a equipe de enfermagem esteja atualizada e capacitada para a execução dos protocolos da instituição, entendendo suas particularidades, uma vez que um bom atendimento pode determinar a sobrevivência do paciente.

Enquanto o médico assume a responsabilidade quanto ao desfibrilador, estabelecimento de uma via aérea avançada e orientações sobre os medicamentos a serem administrados (dose e frequência), a equipe de enfermagem necessita prestar assistência de forma organizada:

  • Enfermeiro: controle do carro de emergência (preparo das medicações) e do tempo (intervalo entre as medicações e manobras de ressuscitação cardiopulmonar);
  • Técnico de enfermagem responsável pelo paciente: à beira leito, administrando as medicações solicitadas pelo médico;
  • Técnico de enfermagem auxiliar (dupla): assistência ao médico na execução da compressão torácica e suporte para demais atividades que se fizerem necessárias;
  • O fisioterapeuta realiza os cuidados com a via aérea e ventilação (AMBU/ventilador mecânico), conforme orientação médica.

Medicamentos mais utilizadas na PCR:

  • Epinefrina – vasopressor para ressuscitação, pode ser utilizada logo após o início da PCR devido a um ritmo não chocável;
  • Lidocaína e Amiodarona – ambas são indicadas para evitar recorrência da fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso;
  • Difosfato de Adenosina – A adenosina é recomendada como segura e potencialmente eficaz para o tratamento e o diagnóstico inicial da taquicardia de complexo largo monomórfica regular indiferenciada. (2010)
  • Beta bloqueadores – indicada para tratamento pós-PCR por FV ou TVSP, pois está relacionado com maior probabilidade de sobrevivência. No entanto, devem ser avaliados caso a caso, pois podem ocasionar uma grave instabilidade hemodinâmica, exacerbar a bradiarritmia e insuficiência cardíaca. Alguns pacientes que já eram cardiopatas e faziam uso de Beta-bloqueadores antes, pode ser indicado manter a prescrição para melhor prognóstico.