Protocolo de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV)

A Tromboembolia Venosa (TEV), que inclui tanto trombose venosa profunda (TVP) como sua complicação mais grave, a embolia pulmonar (TEP) está presente em cerca de 1/3 dos pacientes internados e contribui como causa de morte em até 10% deles.

Apesar da Magnitude o diagnóstico de TEV ainda é pouco pensado antes do Óbito e isto contribui para as baixas taxas de profilaxia identificadas mesmos com estudos mais recentes.

Pacientes internados com perda de mobilidade seja por conta de cirurgia ou condição clinica como infecção, doença pulmonar, cardíaca, acidente vascular cerebral, delirium, representam a população de maior risco.

Além disso a presença de condições associadas altamente ao TEV como neoplasias ou histórico familiar ou mesmo fatores de riscos mais comum, como varizes, obesidade, tabagismo, terapia hormonal contribuem para o aumento do risco.

Todo paciente que interna deve ser avaliado e uma vez detectado o risco de TEV deve receber profilaxia farmacológica por 6 a 14 dias exceto se apresentarem contraindicação.

Os pacientes ortopédicos e artroplastias de joelho e quadril representam o grupo de pacientes cirúrgicos com maior risco de trombose que se estende muito além do período da internação.

Nestes casos a profilaxia estendida traz benefícios evidentes. O correto planejamento da profilaxia visa a redução da ocorrência de TEV e suas consequências e a redução de custo com tratamento hospitalar.

FATORES DE RISCO DE TEV

Algumas condições clínicas devem ser levadas em consideração e representam risco adicional para o desenvolvimento de complicações tromboembolíticas nesses pacientes, são elas:

Contraindicação para profilaxia medicamentosa

Absolutas

  • Hipersensilidades a heparinas
  • Plaquetopenia induzida a heparina
  • Sangramento ativo

Relativas

  • Cirurgia intracraniana recente
  • Coleta de líquor nas últimas 24 horas
  • Diátese hemorrágica (alteração de plaquetas e coagulograma)
  • Hipertensão arterial não controlada
  • Insuficiência renal (clearance menor que 30ml/min)

Obs: Pacientes com Insuficiência renal dar preferência por Heparinas não fracionadas, devido à menor eliminação renal do que as heparinas de baixo peso molecular e a possibilidade de monitorização no tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) que não deve alterar quando utilizam doses profiláticas, sua alteração indicará correção na dose.

Profilaxia com Métodos Mecânicos

Quando o paciente tiver risco aumentado de TEV e contraindicações a utilização de profilaxia medicamentosa devem ser utilizados métodos mecânicos de profilaxia como meia
elástica, dispositivos mecânicos como Compressão pneumática.

Mas existe casos que os métodos são contraindicados conforme descritos abaixo:

  • Fratura exposta
  • Infecção de membros inferiores
  • Insuficiência arterial periférica de membros inferiores
  • Insuficiência cardíaca grave
  • Ulcera de membros inferiores

PACIENTES CIRURGICOS

O desenvolvimento de TEV nestes pacientes é de acordo com idade, tipo de cirurgia e presença de fatores associados. Pacientes jovens sem fatores de riscos adicionais e submetidos a procedimentos de pequeno porte, não necessitam de profilaxia especifica.

Já idosos com presença de fatores de risco ou submetidos a procedimentos de alto risco apresentam alto risco.

Esquema de profilaxia medicamentosa:

Risco intermediário:

  • Heparina não fracionada: 5000UI de 12 em 12 horas
  • Enoxaparina 20mg 1x ao dia
  • Foundaparinux 2,5mg 1x ao dia

Paciente de alto Risco:

  • Heparina não fracionada: 5000UI de 8 em 8 horas
  • Enoxaparina 40mg 1x ao dia
  • Foundaparinux 2,5mg 1x ao dia

Estes pacientes devem receber profilaxia medicamentosa juntamente associada a profilaxia mecânica e a profilaxia estendida deve ser mantida de 7 a 10 dias independente da alta e deambulação.

Estas recomendações são validas para todos os tipos de cirurgias: geral, vascular, ginecológica, urológica, laparoscópica, bariátrica, torácica, cardíaca, cabeça e pescoço, ortopédica, neurologia e de trauma.

Em pacientes ortopédicos com alto risco de TEV pode iniciar a HBPM 12 horas antes ou 12 a 24 horas após a cirurgia. Pode incluir também para cesárias, cirurgias de cabeça e pescoço, procedimentos ginecológicos ou urológicos simples, como retirada de cisto ou ressecção transuretal de próstata, cirurgias ortopédicas de membros inferiores e superiores, procedimentos vasculares não fracionados.

Trombocitopenia induzida por Heparina

É uma complicação que ocorre no uso dos dois tipos não fracionada ou de baixo peso. Tem início nos primeiros dias e dificilmente as plaquetas atingem níveis inferiores a
100000/mm3. Com a suspensão há regressão deste evento.

Durante a utilização de heparina recomenda-se a realização de contagem de plaquetas pelo menos 2 vezes por semana.

Profilaxia em situações especificas

Artoplastia e fratura de quadril:

  • HBPM ou varfarina (mantendo RNI entre 2 e 3)
  • Dabigratana 220 mgVO 1x ao dia (110mg na primeira dose após 4 horas de cirurgia)
  • Rivaroxabana 10mg 1x ao dia 6 a 8 horas após a cirurgia
  • Não utilizar HNF, aspirina e dextran como profilaxia isoladas.
  • Manter por 5 semanas

Artroplastia de Joelho

  • HBPM ou warfarina (mantendo RNI entre 2 e 3)
  • Dabigratana 220 mgVO 1x ao dia (110mg na primeira dose após 4 horas de cirurgia)
  • Rivaroxabana 10mg 1x ao dia 6 a 8 horas após a cirurgia
  • Não utilizar HNF, aspirina e dextran como profilaxia isoladas.
  • Manter por 10 dias podendo ter estendida por 5 semanas
  • O uso ideal é compressão pneumática o dia todo por pelo menos 10 dias, é uma alternativa a profilaxia medicamentosa.

Cirurgia Oncológica curativa

  • Manter a profilaxia por 4 semanas

Trauma

  • Manter a profilaxia também na fase de recuperação, podendo ser utilizada heparina de baixo peso molecular ou warfarina (manter INR de 2 a 3).

Cirurgia Bariátrica

  • Pacientes submetidos procedimentos cirúrgico considerados de baixo risco podem ainda apresentar trombose, particularmente aqueles mais idosos ou fator de risco associado. Nestes casos a avaliação deve ser individualizada e podendo optar-se pela prescrição da profilaxia.

Métodos Mecânicos

  • Embora a eficácia de métodos físicos nunca tenha sido comparada diretamente coma a da profilaxia medicamentosa, eles devem ser usados sempre que houver contraindicações a profilaxia medicamentosa. Pacientes considerados de alto risco e sem contraindicação podem se beneficiar da profilaxia.

PACIENTES CLÍNICOS

A profilaxia de TEV em pacientes clínicos não é tão estudada como cirúrgicos. Ao contrario destes, que muitas vezes apresentam procedimento cirúrgico como o único fator de risco, os pacientes clínicos podem apresentar vários fatores de risco que se matem por períodos indeterminados, obrigando a uma profilaxia prolongada.

Devido a falta de estudos bem conduzidos utilizando profilaxia mecânica, recomenda-se a profilaxia medicamentosa como forma mais eficaz para prevenção de TEV em pacientes clínicos.

As recomendações para apresentadas no protocolo baseiam-se nas diretrizes do American College of chest Physicians e nas diretrizes brasileiras de profilaxia de TEV para pacientes internados.

É recomendado profilaxia de TEV em pacientes internados a mais de 40 anos e que permaneçam deitados ou sentados à beira leito por mais da metade das horas do dia exceto as horas de sono e que tenham pelo menos 1 fator de risco para TEV. Paciente abaixo de 40 anos devem ser seu risco avaliado individualmente.

Veja aqui um exemplo do Protocolo de TEV empregado ao HCor.

Referências:

  1. . Protocolo Clínico Gerenciado de Prevenção de Tromboembolismo Vensoso (TEV) – Hospital Paulistano – 2014;
  2.  Protocolo de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Internados – Hospital Sírio Libanês – ano 2013;
  3.  Avaliação de Risco de Tromboembolismo Venoso – Hospital São Luiz – Rede D’or – ano 2014
  4.  Projeto de TEV – Hospital Santa Luzia e Hosp. do Coração do Brasil – Rede D’or- 2014;
  5. Fluxo do Protocolo de Profilaxia de TEV do Hospital Alberto Urquiza Wanderley – UNIMED João Pessoa. 

Técnica Intramuscular em “Z” (Z-track)

A técnica intramuscular em Z ou método em Z (Z-track) cria um ziguezague através dos tecidos, o que veda o trajeto da agulha, para evitar o retorno da medicação. A característica mais importante desse tipo de procedimento é a indicação para medicamentos com ação sistêmica que possuem rápida absorção e doses relativamente grandes podendo chegar até 5 mL nos locais adequados.

O tecido muscular é pouco vascularizado e possui poucos nervos sensitivos, o que possibilita uma ação assistencial que gera menos dor, principalmente para medicamentos que causam reação.

A técnica foi descrita e demonstrada em 1939 por Shaffer e indicada para injeções profundas de medicamentos ou drogas irritantes, como o ferro. Dessa forma a técnica possibilita o não extravasamento de medicamento da localidade, gerando menor desconforto para o paciente, diminuindo lesões na região do local de aplicação.

Indicações e contraindicações

As indicações para a via de administração intramuscular é em relação a medicamentos que são irritantes e são mais viscosas que não sejam absorvidas em outros locais como o sistema digestivo, tecido subcutâneo, intradermico ou inalatório.

As clássicas contraindicações são alguns medicamentos que não reagem bem a administrados nessa via, se a pessoa possuir lesões na pele, doenças crônicas específicas e outras indicações médicas.

Nunca administre medicações por via intramuscular em locais que possuam inflamação ou esteja edemaciados ou apresentado irritação da pele. Locais que contenham lesões ou verrugas também não devem ser utilizados. São descartados os locais que tiverem sinais ou qualquer tipo de injúria tecidual. A avaliação do enfermeiro é fundamental para tal processo.

Cuidados de Enfermagem

Materiais a serem utilizados

  • Cadeira ou leito.
  • Caneta.
  • Gaze e chumaço de algodão com álcool.
  • Frasco ou ampola de medicação.
  • Luvas de procedimento.
  • Seringas de 3 e 5 ml.
  • Agulhas 25×7, 25×8, 30×7 ou 30×8.

Procedimento

  • Verificar com exatidão a prescrição médica.
  • Checar o nome do paciente, medicamento, dose, horário e via de administração.
  • Avaliar possíveis alergias ao medicamento a ser administrado.
  • Verificar a data de validade do medicamento.
  • Realizar higienização das mãos
  • Calçar luvas de procedimento.
  • Preparar de maneira asséptica e correta a dose da medicação a partir da ampola ou frasco;
  • Selecionar a região apropriada para injeção, verificando a existência de equimose, inflamação ou edema.
  • Posicionar a seringa e agulha em ângulo de 90°.
  • Auxiliar o paciente para que se posicione adequadamente.
  • Localizar novamente a região usando pontos anatômicos.
  • Passar o chumaço de algodão do centro para as bordas, aproximadamente 5 cm.
  • Segurar a bola de algodão ou gaze entre o terceiro e quarto dedo da mão não dominante.
  • Remover a capa ou bainha da agulha, puxando-a em linha reta para trás.
  • Posicione a mão não dominante abaixo do local que será administrado o medicamento;
  • Puxe a pele para baixo ou para cima ou de forma lateral com o lado ulnar da mão, mantendo-o dessa forma até o que a agulha seja totalmente introduzida.
  • Introduza a agulha no ângulo de 90º com a mão dominante.
  • Puxar o êmbolo de volta para identificar possível erro de aplicação com o retorno de sangue.
  • Injetar o medicamento de maneira lenta.
  • A agulha deve permanecer por 10 segundos para permitir que o medicamento seja disperso de maneira correta.
  • Retire a agulha e solte a pele, o quê criará um caminho em ziguezague promovendo um tampão que ocluirá o local e não irá permitir que reflua a substância, o que poderia provocar irritação.
  • Aplicar pressão gentilmente.
  • Não massagear a região.
  • Descartar a agulha sem capa ou a agulha envolta em bainha de segurança presa à seringa dentro do recipiente para materiais cortantes e perfurantes.
  • Retirar as luvas.
  • Realizar higienização das mãos.
  • Registrar o procedimento em prontuário.

Observações

Na técnica em z, é importante avaliar o medicamento a ser administrado, o posicionamento do paciente pode gerar a diminuição da dor. Observe sempre a pessoa que a droga será administrada, bem como o tamanho da musculatura e suas peculiaridades.

Avalie o local da aplicação observando dor e endurecimento local. Se a medicação for administrada com frequência, faça rodízio das áreas possíveis.

A administração de medicamentos de forma intramuscular (IM) possui diversas variáveis, por isso a execução deve ser feita pela equipe de enfermagem. Muitas lesões podem ocorrer como a necrose tecidual, contratura muscular e até perda de movimentos que fizeram o procedimento de forma errada.

O deltoide, vasto lateral e glúteo máximo são os que mais sofrem injúrias, já os glúteos mínimos, médio e a musculatura ventroglutea são as melhores e que possuem menor risco de acidentes.

Referências:

  1. Figueiredo, Ana Elizabeth P. L. O papel da enfermagem na administração do ferro por via parenteral The role of nurses in parenteral iron administration. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):129-1;
  2. Potter, Patricia. PERRY, Anne. Fundamentos de enfermagem.7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009;
  3. Curado, Ana Carolina de Castro. Fundamentos semiológicos de enfermagem. Londrina: Editora e Distribuidora Educacional S.A., 2017. 176 p.

Esquema para Correção de Insulina

A hiperglicemia em pacientes não críticos aumenta a morbimortalidade e, apesar de frequente em pacientes hospitalizados, é pouco valorizada. Desta forma, este Posicionamento Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes tem por objetivo sugerir metas a serem atingidas e propor esquemas terapêuticos eficientes para alcançá-las.

A Insulina é a droga de escolha

Os agentes orais devem ser mantidos apenas no paciente com Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 bem controlado, em internações eletivas de curta duração, desde que não concorram medicamentos ou alterações nutricionais que possam deteriorar o controle glicêmico.

Nos demais casos, a escolha é a insulina, pois age rapidamente, responde bem às titulações da dose, e pode ser utilizada em praticamente todos os pacientes, e em qualquer condição clínica para controlar a glicemia. Opta-se pela via subcutânea nos pacientes não críticos.

Alvos glicêmicos em pacientes NÃO CRÍTICOS durante a internação

De acordo com a AACE/ADA, em 2009 propõe-se glicemia de jejum ou pré-prandial inferior a 140 mg/dl, não sendo recomendados valores inferiores a 100 mg/dl ou acima de 180 mg/dl, em qualquer momento.

O controle da hiperglicemia no idoso, durante a internação, minimiza o aparecimento das síndromes geriátricas, acelerando a recuperação do paciente e a alta hospitalar. Porém, a hipoglicemia no idoso deve ser evitada pelo risco de desencadear quadros de delírio, comuns neste perfil de paciente.

O mesmo deve ser observado para pacientes com doenças terminais, onde o desconforto de repetidas hipoglicemias e os poucos benefícios do controle intensivo não justificam uma abordagem tão restrita.

Reposição Fisiológica de Insulina (Esquema para Correção)

O programa de insulinização do paciente internado necessita ser suficientemente flexível, para permitir a manutenção do controle glicêmico, mesmo na presença de condições operacionais mais adversas.

Um regime de insulina subcutânea no paciente não critico deve mimetizar a secreção fisiológica de insulina. Devemos ainda realizar ajustes com a insulina de correção de acordo com a evolução clínica do paciente.

Sempre que as doses de correção estejam sendo usadas com frequência é sinal de insuficiência das doses do basal-prandial, que devem ser corrigidas. Uma proporção de 50% da insulina de correção usada no dia anterior deve ser distribuída, entre basal e prandial, para o dia seguinte.

A hiperglicemia hospitalar requer do médico uma atitude proativa, exigindo acertos de dose a cada 48 horas. Em geral, são baseados no comportamento glicêmico dos dias anteriores.

O uso de tabelas progressivas de insulina, de acordo com a glicemia (“sliding scale”) isoladamente, sem levar em conta o perfil fisiológico basal-prandial, se baseia num conceito equivocado, de tratar hiperglicemia com estratégia reativa. Frequentemente, a dose é excessiva, provocando episódios indesejáveis de hipoglicemia e grande variabilidade glicêmica.

Veja também:

O Controle Glicêmico Intensivo

Referências:

  1. Adaptação do Posicionamento Oficial SBD nº 02/2011;
  2. HCor

Mortalha: Saco para Óbito ou Mortuário

Conhecido como diversos nomes “Mortalha, saco para óbito, saco para cadáver, saco mortuário”é um saco plástico grosso e fechado hermeticamente, utilizado para transporte de corpos de um hospital para o serviço mortuário, por exemplo.

Um dos maiores pontos positivos a respeito desse produto, é que com o decorrer dos anos ele passou a ser produzido considerando o uso de materiais absolutamente recicláveis, mas o que por si só já ajuda a garantir um processo mais sustentável.

Características

O material reciclado usado para a mortalha é feito em polietileno, que considera uma baixa densidade (o PEBD). Sendo dessa forma essencialmente resistente e altamente flexível – um aspecto que sempre deve ser considerado nesse tipo de produto.

Por conta disso, seu processo de produção é absolutamente compatível com os rigorosos padrões exigidos por parte da ABNT e também de um outro órgão que agrega o diferencial da sua qualidade, a ANVISA.

A mortalha possui etiqueta com campos estratégicos para preenchimento, sendo eles:

  • Nome;
  • Data;
  • Horário;
  • Nome do hospital;
  • Espaço para outras observações.

Além disso outro detalhe importante, é que a mortalha possui ainda um zíper frontal, que também é na versão preta. O zíper é fixado de ponta a ponta para consolidar um melhor isolamento do corpo quando colocado na cobertura.

Veja também:

Cuidados de Enfermagem Pós-Morte

Salinização: Técnica de Turbilhonamento

Os cuidados de enfermagem para evitar a perda e obstrução dos cateteres venosos centrais, para que isso ocorra, é necessária a realização de flush turbilhonado entre as medicações, enfatizando que o protocolo institucional pontua que deve ser realizado antes e após a administração de medicações.

Em se tratando de cateter mantido com soroterapia prescrita pelo médico, ainda assim é necessário realizar o turbilhonamento, conforme orientações do protocolo institucional, para que, com a pressão exercida, seja feita uma limpeza no lúmen do dispositivo.

Ressalta-se que a técnica de turbilhonamento deve ser realizada para qualquer cateter e não apenas para aqueles com risco de obstrução.

Como é feito?

A técnica de turbilhonamento ou técnica pulsátil consiste em injetar a solução fisiológica, utilizando uma seringa de 10ml e exercendo pressão positiva a cada 1 ml seguida de pausa rápida, tornando o fluxo pulsátil.

Após isso, deverá clampear a(s) via(s), operando ligeira pressão no êmbolo da seringa antes de desconectá-la do sistema.

Segundo estudos, é a melhor maneira para se realizar uma “limpeza” interna do cateter.

Com relação ao profissional que pode realizar a desobstrução de Cateteres Centrais, a literatura não pontua o enfermeiro como profissional incumbido desse cuidado, pois mostra que a equipe de enfermagem deve ser capaz de identificar a obstrução e iniciar a manobra de desobstrução do cateter ocluído o mais rápido possível.

Contudo, em se tratando de um acesso de caráter central e que demanda cuidado mais complexo, é oportuno que o enfermeiro o manipule, visto que a lei do exercício profissional de enfermagem enfatiza que é privativo do enfermeiro aqueles cuidados que exijam maior complexidade técnica e conhecimentos de base científica, além da capacidade de tomar decisões imediatas.

Cuidados de Enfermagem

  • Realizar turbilhonamento antes e após a administração de medicações endovenosas;
  • Quando houver soroterapia prescrita pelo médico, não é necessário realizar o turbilhonamento de 6/6 horas;
  • Para cateteres de curta e média permanência, realizar o turbilhonamento de 6/6 horas, ou conforme orientação da enfermeira;
  • Realizar turbilhonamento apenas se cateter venoso central apresentar risco de obstrução.

Regra dos 30 Minutos: Administração de Medicamentos no horário adequado

Na assistência hospitalar, atrasos ou omissões de doses podem ocorrer em todas as etapas do processo de utilização de medicamentos. Eles estão entre os erros de medicação mais notificados.

Embora sejam ocorrências que aparentam ter gravidade potencial reduzida, elas são importantes, seja pela sua elevada frequência ou por colocar pacientes em situações de risco.

Além disso, quando envolvem alguns medicamentos ou condições de saúde críticas, erros desse tipo podem evoluir com danos graves ou fatais como, por exemplo, a omissão ou atraso na administração de antimicrobianos em pacientes com sepse ou de anticoagulantes em pacientes com embolia pulmonar ou infarto agudo do miocárdio.

Erros por atrasos

Os erros por atraso ou omissão de doses de um medicamento podem estar relacionados a diversas situações, tais como:

  • ausência de conciliação medicamentosa envolvendo falhas ou mesmo ausência de avaliação dos medicamentos em uso pelo paciente;
  • não prescrição de medicamentos necessários ao paciente em situações específicas, como a necessidade de substituir, interromper ou reiniciar um medicamento no pré ou pós-operatório;
  • erros na transcrição e atrasos na validação da prescrição; indisponibilidade do medicamento prescrito na instituição ou sistema de saúde;
  • transferência do paciente para outras unidades; ausência do paciente no leito devido à realização de procedimentos ou exames no mesmo horário da administração do medicamento;
  • alta hospitalar sem informações adequadas sobre o tratamento.

Além disso, uma situação comum que pode provocar esses erros é o dimensionamento inadequado da equipe de enfermagem, fazendo com que os profissionais tenham um número excessivo de pacientes para cuidar, o que pode contribuir para limitar e prejudicar a qualidade da assistência.

A criação da “Regra dos 30 minutos”

Até 2008, para que os hospitais dos Estados Unidos recebessem os pagamentos devidos, o Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) orientava os auditores hospitalares a verificar se os medicamentos eram administrados em até 30 minutos antes ou após o horário aprazado.

Essa orientação ficou conhecida como “Regra dos 30 minutos” e se aplicava todos os medicamentos, sem diferenciação entre medicamentos de tempo crítico ou aqueles considerados menos complexos, como suplementos vitamínicos diários.

A Dificuldade de execução

No entanto, em uma pesquisa realizada com 18 mil enfermeiros, os autores observaram que as mudanças ocorridas nos métodos de administração de medicamentos, a complexidade dos cuidados, o número de medicamentos prescritos por paciente e o número de pacientes por enfermeiro tornavam a “Regra dos 30 minutos” de difícil execução.

Muitos enfermeiros relataram, nessa pesquisa, que a grande pressão para administrar medicamentos conforme a regra favorecia a ocorrência de erros. Assim, a “Regra dos 30 minutos” passou a ser considerada insegura, exceto quando a administração dentro deste intervalo de tempo se fazia essencial sob a perspectiva clínica.

A definição e a atualização

Para definir o horário de administração de um medicamento deve-se considerar a complexidade da indicação para a qual foi prescrito, a situação clínica, as necessidades do paciente que o recebe, bem como as características químicas e farmacológicas específicas do medicamento.

Suas propriedades químicas, mecanismo de ação e indicação terapêutica determinam como ele deve ser administrado, se é necessário respeitar o horário exato da prescrição, ou se é possível administrá-lo dentro de uma janela de tempo segura em torno do horário em que foi prescrito sem comprometer a segurança do paciente e o efeito terapêutico desejado, e qual a extensão dessa janela de tempo caso ela seja adequada.

Com base nessa realidade, a “Regra dos 30 minutos” foi atualizada e hoje são utilizadas as seguintes definições:

Medicamentos Programados

Incluem aqueles cujas doses devem ser administradas de acordo com um ciclo de frequência padrão e repetidas (ex.: uma, duas, três ou quatro vezes ao dia; diariamente; semanalmente; mensalmente). Eles podem ser programados conforme um tempo crítico ou não crítico.

Medicamentos programados de tempo crítico

São aqueles cujo aprazamento da administração no horário prescrito deve ser seguido rigorosamente. A administração desses medicamentos fora do intervalo de 30 minutos, antes ou depois do horário prescrito, pode causar danos ao paciente.

Medicamentos programados de tempo não crítico

São aqueles cuja antecipação ou atraso na administração, desde que respeitado um intervalo específico de 1 ou 2 horas, não apresentam potencial de causar danos ao paciente.

Os medicamentos programados NÃO INCLUEM:

  • doses que devem ser administradas imediatamente;
  • primeira dose ou dose de ataque;
  • doses únicas;
  • doses com horário predefinido (ex.: antimicrobiano profilático administrado em um dado tempo antes da primeira incisão cirúrgica);
  • medicamentos administrados para preparo do paciente para realização de algum procedimento (ex.: sedação pré-procedimento);
  • medicamentos de uso concomitante ou sequencial (ex.: medicamentos administrados antes da quimioterapia e medicamentos quimioterápicos; n-acetilcisteína e contraste iodado);
  • medicamentos administrados em horários específicos para garantir “pico” de concentração plasmática ou níveis séricos adequados;
  • medicamentos administrados conforme a condição clínica do paciente (ex.: conforme pressão arterial ou glicemia) ou prescritos “se necessário”;
  • medicamentos utilizados em estudos clínicos ou farmacocinéticos.

Orientações para administração de medicamentos programados

É recomendado que as instituições:

  • desenvolver uma lista dos medicamentos programados de ‘tempo crítico’, específica para o perfil da instituição, incluindo aqueles que são críticos em função de indicação ou diagnóstico específicos;
  • estabelecer diretrizes que facilitem a revisão da prescrição, a dispensação e administração de medicamentos de tempo crítico. Os registros realizados nessas etapas devem alertar às equipes que esses medicamentos requerem especial atenção para o cumprimento do horário aprazado, conforme as orientações vigentes para medicamentos programados de tempo crítico;
  • definir prazos específicos para administração de primeiras doses e doses de ataque para medicamentos, como antimicrobianos, anticoagulantes, antiepiléticos, entre outros, em que a situação clínica ou o diagnóstico é crítico.
Tipos de Medicamentos Programados Orientações para a administração no horário adequado
Medicamentos programados de tempo crítico
Devem constar em listagem individualizada definida pela instituição e incluir pelo menos os itens descritos a seguir.
• Medicamentos em esquema de administração mais frequente do que a cada 4 horas.
Opioides de horário fixo utilizados para manejo de dor crônica ou em cuidados paliativos (flutuações no intervalo de administração podem ocasionar crise de dor desnecessária).
Imunossupressores utilizados para prevenção da rejeição de transplantes de órgãos ou tratamento da miastenia grave.
• Medicamentos que devem ser administrados respeitando-se um intervalo de tempo em relação a outros medicamentos para prevenção de interação medicamentosa (ex.: antiácidos e fluoroquinolonas).
• Medicamentos que necessitam ser administrados dentro de um período específico em relação às refeições (ex.: bolus de insulinas de correção; alendronato).
• Medicamentos considerados de tempo crítico quando usados para uma indicação ou diagnóstico específico.
 

 

 

 

Administrar na hora exata indicada ou dentro de 30 minutos antes ou após o horário aprazado.

Medicamentos programados de tempo não crítico
Medicamentos de administração diária, semanal e mensal Administrar dentro de 2 horas antes ou após o horário aprazado
Medicamentos prescritos com frequência maior do que uma vez ao dia, mas menor do que seis vezes ao dia (a cada 4 horas). Administrar dentro de 1 hora antes ou após o horário aprazado.

Referências:

  1. Institute for Safe Medication Practices Canada. Aggregate Analysis of Dose Omission Incidents Reported as Causing Harm. ISMP Canada Safety Bulletin [Internet]. 2013 Mar 27; 13(2):1-7. Disponível em: https://www.ismp-canada.org/ download/safetyBulletins/2013/ISMPCSB2013-02_Dose_Omission_Incidents.pdf
  2. National Patient Safety Agency (NPSA). Safety in Doses – Improving the use of medicines in the NHS. National Reporting and Learning Service [Internet]. 2007. Disponível em: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/EasySiteWeb/getresource.axd?AssetID=61626&type=full&
  3. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Prevención de errores por omisión o retraso de la medicación. Boletín Recomendaciones para la prevención de errores de medicación [Internet]. 2015 Dez; (41). Disponível em: http://www.ismp-espana.org/ficheros/Bolet%C3%ADn%2041%20%28Diciembre%202015%29.pdf
  4. National Patient Safety Agency (NPSA). Rapid Response Report NPSA/2010/RRR009: Reducing harm from omitted and delayed medicines in hospital. National Reporting and Learning Service [Internet]. 2010 Fev 24. Disponível em: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/type/alerts/?entryid45=66720
  5. Stokowski LA. Timely Medication Administration Guidelines for Nurses: Fewer Wrong-Time Errors? Medscape: Medscape Nurses [Internet]. 2012 Out 16. 07]. Disponível em: http://www.medscape.com/viewarticle/772501_3
  6. Institute for Safe Medication Practices. Guidelines for timely medication administration Response to the CMS “30-minute rule”. Acute Care ISMP Medication Safety Alert! [Internet]. 2011 Jan 13. Disponível em: http://www.ismp.org/Newsletters/acutecare/articles/20110113.asp
  7. Centers for Medicare & Medicaid Services. State Operations Manual – Appendix A – Survey Protocol, Regulations and Interpretive Guidelines for Hospitals [Internet]. 2007 Maio 30. Disponível em: https://www.cms.gov/Regulations-andGuidance/Guidance/Manuals/downloads/som107ap_a_hospitals.pdf
  8. Institute for Safe Medication Practices. Timely Administration of Scheduled Medications. ISMP Acute Care Guidelines [Internet]. 2011. Disponível em: http://www.ismp.org/tools/guidelines/acutecare/tasm.pdf
  9. Oliveira RC, Camargo AEB, Cassiani SHB. Estratégias para prevenção de erros na medicação no setor de emergência. Rev Bras Enferm. 2005 Ago; 58(4):399-404.

Posições do Bisel

O bisel corresponde à ponta da agulha.

Características

Quando é TRIFACETADO ele tem um desenho, um formato que apresenta três superfícies, 3 facetas ( isso serve para reduzir desconforto e menor dano possível nos tecidos).

Atualmente, há agulha com BISEL PENTAFACETADO, que gera em uma aplicação ainda mais suave e delicada.

Posições do Bisel de Acordo com a via de administração

Para Aspiração de Medicamentos

Bisel voltado para BAIXO para melhor aspiração completa de conteúdo dentro de uma ampola/frasco ampola.

Para Vias Intradermica, Subcutânea e Endovenosa

Bisel voltado para CIMA:

  • No caso da intradermica, para que o medicamento seja injetado formando uma pequena pápula sob a pele;
  • No caso da subcutânea, para melhor absorção de forma lenta;
  • No caso da endovenosa, a fim de seguir o fluxo sanguíneo e não transpassar a veia, assim ocasionando hematomas.

Para Via Intramuscular

Bisel LATERALIZADO, no sentido da fibra muscular e perpendicular à pele ou formando um ângulo 90º, Pois quando o bisel estiver vertical ou contrário da fibra muscular, aumenta as chances de lesão das fibras musculares.

Referências:

  1. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de normas e procedimentos para vacinação. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: <http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/dezembro/11/Manualprocedimentos-vacinacao-web.pdf&gt;
  2. REICHEMBACH, M. T.; MEIER, M. J.; ASCHIDAMINI, I. M. Administração de medicamentos por via subcutânea: convenção ou controvérsia para a enfermagem? Rev Bras Enferm. v. 58, n. 5, p. 602-6, 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v58n5/a19v58n5.pdf&gt;. 
  3. TRALDI, M.C. Fundamentos de enfermagem na assistência primária de saúde. Campinas (SP): Editora Alínea; 2004.
  4. VEIGA, D.A., CROSSETI, M.G.O. Manual de técnicas de enfermagem. 4ª ed. Porto Alegre (RS): Sagra – DC Luzzatto; 1993.

Classificação de Feridas

As feridas podem ser classificadas de várias maneiras: pelo tipo do agente causal, de acordo com o grau de contaminação, pelo tempo de traumatismo, pela profundidade das lesões, sendo que as duas primeiras são as mais utilizadas.

Quanto ao agente causal

Incisas ou cortantes

São provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi, lâminas, etc.; suas características são o predomínio do comprimento sobre a profundidade, bordas regulares e nítidas, geralmente retilíneas. Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo à outro da lesão, sendo que na ferida cortante, a parte mediana é mais profunda.

Corto-contusa

O agente não tem corte tão acentuado, sendo que a força do traumatismo é que causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o machado.

Perfurante

São ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete. Pode ser transfixante quando atravessa um órgão, estando sua gravidade na importância deste órgão.

Pérfuro-contusas

São as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir dois orifícios, o de entrada e o de saída.

Lácero-contusas

Os mecanismos mais frequentes são a compressão: a pele é esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por tração: por rasgo ou arrancamento tecidual. As bordas são irregulares, com mais de um ângulo; constituem exemplo clássico as mordidas de cão.

Perfuro-incisas

Provocadas por instrumentos pérfuro-cortantes que possuem gume e ponta, por exemplo, um punhal. Deve-se sempre lembrar, que externamente, poderemos ter uma pequena marca na pele, porém profundamente podemos ter comprometimento de órgãos importantes como na figura abaixo na qual pode ser vista lesão no músculo cardíaco.

Escoriações

A lesão surge tangencialmente à superfície cutânea, com arrancamento da pele.

Equimoses e hematomas

Na equimose há rompimento dos capilares, porém sem perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma uma cavidade.

Quanto ao grau de contaminação

Esta classificação tem importância, pois orienta o tratamento antibiótico e também nos fornece o risco de desenvolvimento de infecção.

  1. Limpas – são as produzidas em ambiente cirúrgico, sendo que não foram abertos sistemas como o digestório, respiratório e genito-urinário. A probabilidade da infecção da ferida é baixa, em torno de 1 a 5%.
  2. Limpas-contaminadas – também são conhecidas como potencialmente contaminadas; nelas há contaminação grosseira, por exemplo, nas ocasionadas por faca de cozinha, ou nas situações cirúrgicas em que houve abertura dos sistemas contaminados descritos O risco de infecção é de 3 a 11%.
  3. Contaminadas – há reação inflamatória; são as que tiveram contato com material como terra, fezes, etc. Também são consideradas contaminadas aquelas em que já se passou seis horas após o ato que resultou na ferida. O risco de infecção da ferida já atinge 10 a 17%.
  4. Infectadas – apresentam sinais nítidos de infecção.

Referências:

  1. DEALEY, C. Cuidando de Feridas-Um guia para as enfermeiras. São Paulo: Atheneu, 2001.
  2. DUARTE, Y.A. O; DIOGO, M. J. D. Atendimento Domiciliar: Um Enfoque Gerontológico. 1.ed. São Paulo: Atheneu, 2000.
  3. JORGE, S. A. , DANTAS, S. R. P. E. Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas. São Paulo: Atheneu, 2003.
  4. Manual de Condutas para Úlceras Neutróficas e Traumáticas – Brasília, D. F. 2002. 

Calçando e Removendo as luvas estéreis corretamente

O procedimento de calçar um par de luvas estéril requer técnica correta, para evitar a contaminação da luva, fato este que pode ocorrer com facilidade, por isso requer muita atenção.

Existem vários procedimentos que exigem a utilização de luvas estéreis, entre eles os procedimentos cirúrgicos, aspiração endotraqueal, curativos extensos, que se tornam difíceis realizar somente com o material de curativo. Portanto, as luvas estéreis devem ser utilizadas sempre que ocorrer a necessidade de manipulação de áreas estéreis.

As luvas estéreis podem ser encontradas nos tamanhos P, M ou G, ou até mesmo em tamanhos numerados como 6.0, 6.5, 7.0 até 9.0. E pode variar de acordo com o fabricante.

Como colocar as luvas estéreis?

  • O primeiro passo para realizar o procedimento de calçar a luvas, inicia-se com a lavagem correta das mãos! Isso mesmo, antes de calçar luvas é imprescindível lavar as mãos.
  • Abra o pacote de luvas sobre uma superfície limpa, à altura confortável para sua manipulação.
  • Observe que existem abas nas dobras internas da embalagem das luvas. Elas existem para facilitar a abertura do papel, sem que ocorra o risco de tocar nas luvas e contaminá-las. Então, segure nas abas abra os dois lados que revestem as luvas.
  • As luvas devem estar dispostas corretamente a sua frente, onde: a luva da mão direita está a sua direita, e a luva da mão esquerda, está a sua esquerda. Isso na maioria dos fabricantes. A maioria das luvas não tem lado anatômico, mas ficam dispostas nesse sentido, devido a dobra existente do polegar.
  • Neste momento, prepare-se para calçar a luva na mão dominante. Com sua mão não dominante, segure a luva pela face interna da luva (que vem dobrada propositalmente). Importante: enquanto você estiver sem luvas, segure apenas pela face onde a luva irá entrar em contato com sua pele, ou seja, face interna.
  • Em seguida, introduza os dedos da mão dominante, calmamente, procurando ajustar os dedos internamente. Realize esta etapa da melhor maneira possível, mas não se preocupe se os dedos ficarem mal posicionados dentro da luva. Continue o procedimento mesmo com os dedos posicionados de forma errada (é muito arriscado tentar arrumar a posição dos dedos, você pode contaminá-la).
  • Após esta etapa, introduza até que sua mão entre completamente na luva, sempre a segurando pela face interna.
  • Agora que você colocou a primeira luva estéril (na mão dominante), vamos colocar a luva na mão não dominante. Lembre-se, que agora estamos com uma luva estéril na mão dominante, não podemos tocar em lugares que não sejam estéreis, sejam eles a nossa pele, superfícies ou objetos ao nosso redor.
  • Com a mão dominante (enluvada), segure a outra luva pela face externa (ou seja, por dentro da dobra existente). Esta dobra existente no punho da luva servirá de apoio para segurar a luva, sem que ocorra o risco de contaminar a luva, mesmo que imperceptivelmente.
  • Sempre segurando pela dobra do punho da luva, introduza calmamente sua mão não-dominante na luva, semelhante ao realizado na primeira, mas agora, com a cautela de não tocar com a luva na pele da mão ou em locais não-estéreis.
  • Siga esta etapa, até introduzir toda a mão esquerda na luva.
  • Para finalizar, havendo a necessidade de posicionar os dedos corretamente, ou até mesmo melhorar o calçamento da luva, faça com ambas as luvas, porém evite manipular a luva na região dos punhos, caso esta não possua mais as dobras de segurança.

Como Remover as Luvas Estéreis?

  • Inicie a retirada da luva por qualquer uma das duas mãos. Puxar a luva mantendo o contato apenas de luva com luva, sem encostá-la na sua pele.
  • Puxe a luva enrolando-a de modo que permaneça na palma de sua mão.
  • Com a mão que está sem a luva, inicie a retirada da outra luva, puxando-a pela sua parte interna. A mão sem luva deverá manter contato com a luva.
  • Continue puxando a luva de modo que ela envolva a que está na palma de sua mão formando uma “bolinha”.
  • Despreze a luva em local adequado
  • Higienize suas mãos.

Referências:

  1. ANVISA. Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 04/2020 – Orientações para serviços de saúde: medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2) (Atualizada 08 de maio de 2020). Brasília: 2020. Disponível em: < http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271858/Nota+T%C3%A9cnica+n+04-2020+GVIMS-GGTES-ANVISA/ab598660-3de4-4f14-8e6f-b9341c196b28&gt;.
  2. BRASIL. Ministério do Trabalho. Norma Regulamentadora 32 – Segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde. Brasília, 2005. Disponível em: http://www.trabalho.gov.br/images/Documentos/SST/NR/NR32.pdf

Como Descartar Medicamentos Corretamente?

Fazer o descarte de medicamentos vencidos ou de medicamentos que sobraram de algum tratamento feito jogando-os no lixo comum ou no esgoto doméstico não é uma boa solução.

Isso porque os sistemas de tratamento de esgoto não conseguem eliminar algumas substâncias dos medicamentos, que acabam contaminando o meio ambiente, podendo, assim causar danos aos seres vivos que nele habitam.

Então, que destino dar aos medicamentos?

Existem muitos locais que aceitam remédios e seringas descartados pela população.

Medicamentos Controlados

Farmácias de Manipulação:

Deixar os medicamentos que serão inutilizados dentro de armário com chave e aguardar inspeção programada. Após conferência, o Termo de Inutilização será lavrado pela Autoridade Sanitária no ato da inspeção.

O responsável pela farmácia deverá entrar em contato com a empresa que realiza a coleta em seu estabelecimento e apresentar o Termo de Inutilização para que esta proceda a coleta e incineração dos medicamentos. A empresa emitirá comprovante de retirada desses medicamentos que a farmácia deve arquivar por dois anos.

Drogarias e distribuidoras:

Preencher o formulário de Solicitação de Inutilização de Medicamentos Controlados em duas vias originais (sem rasuras) e enviar por e-mail para a praça de atendimento regional mais próxima. Após protocolo da solicitação, a drogaria irá aguardar inspeção que será realizada pela Supervisão de Saúde local.

Após conferência, o Termo de Inutilização será lavrado pela Autoridade Sanitária no ato da inspeção.

O responsável pela farmácia deverá entrar em contato com a empresa que realiza a coleta em seu estabelecimento e apresentar o Termo de Inutilização para que esta proceda a coleta e incineração dos medicamentos. A empresa emitirá comprovante de retirada desses medicamentos que a drogaria deve arquivar por dois anos.

Indústrias de medicamentos:

Preencher o formulário de Solicitação de Inutilização de Medicamentos Controlados em duas vias originais (sem rasuras) e enviar por e-mail para medicamentosindustriais@prefeitura.sp.gov.br.

Após protocolo da solicitação, o estabelecimento deverá aguardar inspeção local. Após conferência, o Termo de Inutilização será lavrado pela Autoridade Sanitária no ato da inspeção.

O responsável deverá entrar em contato com a empresa que realiza a coleta em seu estabelecimento e apresentar o Termo de Inutilização para que esta proceda a coleta e incineração dos medicamentos. A empresa emitirá comprovante de retirada desses medicamentos que o estabelecimento deve arquivar por dois anos.

Laboratórios:

As substâncias, padrões analíticos e amostras de medicamentos controlados pela Port. 344/98 a serem inutilizados deverão ser segregados. Preencher o formulário de Solicitação de Inutilização de Medicamentos Controlados em duas vias originais (sem rasuras) e enviar por e-mail para a praça de atendimento regional mais próxima.

Após protocolo da solicitação, o laboratório deverá aguardar inspeção sanitária no local. Após conferência, o Termo de Inutilização será lavrado pela Autoridade Sanitária no ato da inspeção.

O responsável pelo estabelecimento deverá entrar em contato com a empresa que realiza a retirada dos resíduos e apresentar o Termo de Inutilização para que esta proceda com a coleta e sua incineração. A empresa emitirá comprovante de retirada dessas substâncias, cuja cópia deverá ser apresentada à equipe inspetora e original arquivada por dois anos.

Descarte de Medicamentos e Frascos:

Muitas farmácias fazem a coleta adequada dos medicamentos vencidos, frascos e materiais cortantes e pontiagudos, assim como várias Unidades Básicas de Saúde (UBS) e supermercados.

Descarte de Bulas e Caixas:

As caixas de papel, também chamadas de embalagem secundária, assim como as bulas, não têm contato direto com o medicamento. Portanto, não são tóxicas ao meio ambiente e podem ser descartadas no lixo reciclável.

Mas é importante que os medicamentos sejam mantidos em suas embalagens originais, também chamadas de embalagens primárias (cartelas de comprimido, frascos, tubos de cremes ou pomadas, por exemplo), no momento do descarte nos postos de coleta.

Estes não devem ser descartados juntamente com o lixo orgânico, devido aos danos que podem causar ao meio ambiente.

Com relação aos materiais cortantes, eles devem ser guardados dentro de embalagens resistentes, como latas e plástico, para eliminar o risco de acidentes e só devem ser descartados nos postos de coleta.

Lembramos que os medicamentos, enquanto utilizados e dentro de seu prazo de validade, devem ser armazenados em suas caixas (embalagens secundárias).

Descarte de medicamentos que ainda não estão vencidos, mas não estão mais em uso:

Acumular muitos medicamentos em casa não é um bom hábito. Quando há sobras, o melhor a fazer é descartá-las nos postos de coleta, evitando guardá-las para uso posterior, principalmente no caso de líquidos cuja embalagem já foi violada.

Isso porque, mesmo estando dentro do prazo de validade, o produto pode ter sido guardado de forma inadequada e não estar em boas condições para o consumo. Nunca tome medicamentos que mudaram de cor, textura ou cheiro.

Referências:

  1. https://www.pastoraldacrianca.org.br/meio-ambiente/descarte-de-medicamentos;
  2. http://www.ufrgs.br/boletimcimrs/descarteboletim.pdf;
  3. Roché.;
  4. Prefeitura de São Paulo