Problemas Comuns dos Pés diabéticos

O pé diabético é uma série de alterações que podem ocorrer nos pés de pessoas com diabetes não controlado. Infecções ou problemas na circulação dos membros inferiores estão entre as complicações mais comuns, provocando o surgimento de feridas que não cicatrizam e infecções nos pés.

Esse quadro costuma acontecer porque, com o passar do tempo, a diabetes leva a um problema chamado neuropatia. Essa situação causa um prejuízo aos nervos, resultando em deformações nos ossos e nos músculos dos pés e na redução da sensibilidade da pele.

Com isso, ao mesmo tempo em que os pés se tornam mais propensos a sofrer um machucado (bolhas, calos, traumas etc.), o paciente perde parte de sua capacidade de sentir dor, o que faz com que ele não perceba que tem uma ferida e, assim, não procure tratamento.

Além disso, as pessoas com diabetes tendem a apresentar problemas de circulação, o que dificulta a chegada do sangue até os membros mais distantes do coração, especialmente os pés. Em consequência, essa região recebe menos oxigênio, o que prejudica a cicatrização e pode levar à morte do tecido, conhecida como necrose ou gangrena.

Como esse quadro evolui de forma silenciosa, o paciente passa semanas ou meses com uma úlcera aberta, ou seja, uma porta de entrada para microrganismos causadores de infecções, principalmente as bactérias. Dessa forma, geralmente a lesão já está muito avançada quando a pessoa procura o médico, levando a um alto risco de amputação.

Problemas Comuns

Alguns problemas comuns com pessoas portadoras pé diabético são:

Joanete: uma deformidade óssea que causa o desvio do dedão do pé, podendo causar dor, inflamação e calosidades.
Calo: uma área de pele endurecida e grossa que surge devido ao atrito ou pressão excessiva sobre os pés, podendo causar desconforto e feridas.
Dedo do pé em martelo: uma deformidade que faz com que o dedo fique dobrado na articulação central, podendo causar dor, calos e dificuldade para calçar sapatos.
Unha encravada: uma situação em que a borda da unha cresce para dentro da pele, causando dor, vermelhidão, inchaço e infecção.
Rachadura plantar: uma fissura na pele do calcanhar ou da sola do pé, que pode sangrar, arder e facilitar a entrada de bactérias.
Úlcera: uma ferida profunda e de difícil cicatrização que pode atingir os tecidos moles, os ossos e as articulações do pé, podendo levar à gangrena e à amputação.

Cuidados

Os pés diabéticos devem ser cuidados diariamente com medidas de higiene, hidratação, proteção e observação.

Além disso, é importante controlar os níveis de açúcar no sangue, evitar o tabagismo e o consumo de álcool, usar sapatos adequados e confortáveis e procurar orientação médica regularmente ou sempre que surgir algum sinal de alerta .

examinar os pés diariamente em um lugar bem iluminado. Quem não tiver condições de fazê-lo, precisa pedir a ajuda de alguém para verificar a existência de frieiras, cortes, calos, rachaduras, feridas ou alterações de cor. Uma dica é usar um espelho para ter uma visão completa. Nas consultas, pedir ao profissional de saúde que examine os pés e avisá-lo imediatamente sobre eventuais alterações;
manter os pés sempre limpos, e usar sempre água morna, e nunca quente, para evitar queimaduras. A toalha deve ser macia. É melhor não esfregar a pele. Mantenha a pele hidratada, mas sem passar creme entre os dedos ou ao redor das unhas;
usar meias sem costura; o tecido deve ser algodão ou lã; evitar sintéticos, como nylon;
antes de cortar as unhas é preciso lavá-las e secá-las bem. Para cortar, usar um alicate apropriado ou uma tesoura de ponta arredondada. O corte deve ser quadrado, com as laterais levemente arredondadas, e sem tirar a cutícula. Recomenda-se evitar idas a manicures ou pedicures, dando preferência a um profissional treinado, como o podólogo, o qual deve ser avisado do diabetes. O ideal é não cortar os calos, nem usar lixas. É melhor conversar com o médico sobre a possível causa do aparecimento dos calos;
não andar descalço. Manter os pés sempre protegidos, inclusive na praia e na piscina;
os calçados ideais são os fechados, macios, confortáveis e com solados rígidos, que ofereçam firmeza. Antes de adquiri-los, é importante olhar com atenção para ver se há deformação. As mulheres devem dar preferência a saltos quadrados, que tenham, no máximo, 3 cm de altura. É melhor evitar sapatos apertados, duros, de plástico, de couro sintético, com ponta fina, saltos muito altos e sandálias que deixam os pés desprotegidos. Além disso, recomenda-se a não utilização de calçados novos, por mais de uma hora por dia, até que estejam macios. Os danos nos nervos podem causar também mudanças na forma dos pés e dos dedos.

Referências:

IGF-1: Fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1

O Fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1, somatomedina C ou IGF-1 é uma proteína produzida no fígado em resposta ao hormônio de crescimento (GH) com papel importante no crescimento, desenvolvimento da musculatura, diminui os níveis de glicose no sangue, reduz os níveis de gordura corporal altera a oxidação lipídica e aumenta a síntese de proteínas.

Sua Função

Em humanos, o GH e enquanto o IGF-I desencadeia o aumento da oxidação lipídica apenas cronicamente. Enquanto as ações sobre o crescimento são tempo limitado, as ações metabólicas e cardiovasculares do eixo GH/IGF-I perduram durante toda a vida.

Apesar de muito similar à insulina, enquanto o receptor de insulina é altamente comum no fígado e tecido adiposo branco em adultos, o receptor de IGF-I é raro nesses locais, sendo mais comum no músculo esquelético, onde estimula a diferenciação celular.

Seu uso terapêutico

Análogos sintéticos da IGF-1, como a mecassermina, podem ser utilizados para o tratamento de atraso no crescimento e podem retardar processos neurodegenerativos como mal de Alzheimer.

Patologias

Um alto nível de IGF-1 aumenta o risco de câncer, diabetes e aceleram o envelhecimento.

Incapacidade de produzir IGF-1 causa um menor crescimento e tendência a obesidade em crianças e adolescentes, popularmente conhecido como nanismo.

Referência:

Carla R.P. Oliveira, Rafael A. Meneguz-Moreno, Manuel H. Aguiar-Oliveira, José A. S. Barreto-Filho. Papel Emergente do Eixo GH/IGF-I no Controle Cardiometabólico. Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil. http://www.scielo.br/pdf/abc/v97n5/v97n5a12.pdf
Insulin-like growth factor-I: potential for treatment of motor neuronal disorders. Lewis ME, Neff NT, Contreras PC, Stong DB, Oppenheim RW, Grebow PE, Vaught JL.SourceCephalon, Inc., West Chester, Pennsylvania 19380

Esquema para Correção de Insulina

A hiperglicemia em pacientes não críticos aumenta a morbimortalidade e, apesar de frequente em pacientes hospitalizados, é pouco valorizada. Desta forma, este Posicionamento Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes tem por objetivo sugerir metas a serem atingidas e propor esquemas terapêuticos eficientes para alcançá-las.

A Insulina é a droga de escolha

Os agentes orais devem ser mantidos apenas no paciente com Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 bem controlado, em internações eletivas de curta duração, desde que não concorram medicamentos ou alterações nutricionais que possam deteriorar o controle glicêmico.

Nos demais casos, a escolha é a insulina, pois age rapidamente, responde bem às titulações da dose, e pode ser utilizada em praticamente todos os pacientes, e em qualquer condição clínica para controlar a glicemia. Opta-se pela via subcutânea nos pacientes não críticos.

Alvos glicêmicos em pacientes NÃO CRÍTICOS durante a internação

De acordo com a AACE/ADA, em 2009 propõe-se glicemia de jejum ou pré-prandial inferior a 140 mg/dl, não sendo recomendados valores inferiores a 100 mg/dl ou acima de 180 mg/dl, em qualquer momento.

O controle da hiperglicemia no idoso, durante a internação, minimiza o aparecimento das síndromes geriátricas, acelerando a recuperação do paciente e a alta hospitalar. Porém, a hipoglicemia no idoso deve ser evitada pelo risco de desencadear quadros de delírio, comuns neste perfil de paciente.

O mesmo deve ser observado para pacientes com doenças terminais, onde o desconforto de repetidas hipoglicemias e os poucos benefícios do controle intensivo não justificam uma abordagem tão restrita.

Reposição Fisiológica de Insulina (Esquema para Correção)

O programa de insulinização do paciente internado necessita ser suficientemente flexível, para permitir a manutenção do controle glicêmico, mesmo na presença de condições operacionais mais adversas.

Um regime de insulina subcutânea no paciente não critico deve mimetizar a secreção fisiológica de insulina. Devemos ainda realizar ajustes com a insulina de correção de acordo com a evolução clínica do paciente.

Sempre que as doses de correção estejam sendo usadas com frequência é sinal de insuficiência das doses do basal-prandial, que devem ser corrigidas. Uma proporção de 50% da insulina de correção usada no dia anterior deve ser distribuída, entre basal e prandial, para o dia seguinte.

A hiperglicemia hospitalar requer do médico uma atitude proativa, exigindo acertos de dose a cada 48 horas. Em geral, são baseados no comportamento glicêmico dos dias anteriores.

O uso de tabelas progressivas de insulina, de acordo com a glicemia (“sliding scale”) isoladamente, sem levar em conta o perfil fisiológico basal-prandial, se baseia num conceito equivocado, de tratar hiperglicemia com estratégia reativa. Frequentemente, a dose é excessiva, provocando episódios indesejáveis de hipoglicemia e grande variabilidade glicêmica.

Veja também:

O Controle Glicêmico Intensivo

Referências:

Adaptação do Posicionamento Oficial SBD nº 02/2011;
HCor

Manobra de Phalen

A Manobra de Phalen é um exame diagnóstico para a Síndrome do Túnel do Carpo (STC).

Como é feito o teste?

Solicita-se ao paciente que mantenha seus punhos em flexão completa e forçada (empurrando as superfícies dorsais de ambas mãos juntas) por 30-60 segundos.

Essa manobra aumenta moderadamente a pressão no túnel do carpo e possui o efeito de prensar o nervo mediano entre a borda proximal do ligamento transverso do carpo e a borda anterior da porção distal do rádio.

Ao comprimir o nervo mediano no interior do túnel do carpo, sintomas característicos (como queimação, pontada ou formigamento no polegar, indicador, dedo médio e dedo anelar) são considerados sinais positivos e sugerem uma síndrome do túnel do carpo.

A Síndrome do Túnel do Carpo

É uma condição médica causada pela compressão do nervo mediano no ponto em que passa pelo túnel cárpico do pulso.

Os sintomas mais comuns são dor, falta de sensibilidade, formigueiro nos dedos polegar, indicador, e do lado do polegar do dedo anelar. Os sintomas geralmente começam-se a manifestar de forma gradual e durante a noite.

Em alguns casos a dor pode-se espalhar para o braço. Após um longo período de tempo, o desgaste dos músculos na base do polegar pode causar diminuição da força necessária para agarrar objetos. Em mais da metade dos casos, ambos lados são afetados.

Fatores de Risco

– Obesidade;

– Trabalho repetitivo com o pulso;

– Gravidez;

– Artrite reumatoide.

Existem alguns indícios de que o hipotireoidismo aumenta o risco, e existe também uma associação ligeira da diabetes com a STC.

A utilização da pílula contraceptiva não influencia o risco.

Referência:

1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Carpal Tunnel Syndrome Evidence-Based Clinical Practice Guideline. http://www.aaos.org/ctsguideline. Published February 29, 2016.

Dislipidemia

A Dislipidemia é definida como distúrbio que altera os níveis séricos dos lipídeos (gorduras).

Na dislipidemia há alteração dos níveis séricos dos lipídeos. As alterações do perfil lipídico podem incluir colesterol total alto, triglicerídeos (TG) alto, colesterol de lipoproteína de alta densidade baixo (HDL-c) e níveis elevados de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-c).

Em consequência, a dislipidemia é considerada como um dos principais determinantes da ocorrência de doenças cardiovasculares (DCV) e cerebrovasculares, dentre elas aterosclerose (espessamento e perda da elasticidade das paredes das artérias), infarto agudo do miocárdio, doença isquêmica do coração (diminuição da irrigação sanguínea no coração) e AVC (derrame).

De acordo com o tipo de alteração dos níveis séricos de lipídeos, a dislipidemia é classificada como: hipercolesterolemia isolada, hipertrigliceridemia isolada, hiperlipidemia mista e HDL-C baixo.

Os valores de referência para avaliação dos níveis de lipídios na circulação sanguínea estão descritos na tabela a seguir:

Valores de Referência (adultos até 20 anos)*

	Baixo	Desejável	Limítrofe	Alto	Muito Alto
Colesterol Total		< 200 mg/dl	200 – 239 mg/dl	≥ 240 mg/dl
LDL – C		100 -129 mg/dl	130 – 159 mg/dl	160 -189 mg/dl	≥ 190 mg/dl
HDL – C		–	≥ 60 mg/dl
Mulheres: < 50 mg/dl	Homens: < 40 mg/dl	–	≥ 60 mg/dl
VLDL		< 30mg/dl	30-67 mg/dl	> 67 mg/dl
Triglicérides		< 150 mg/dl	150-200 mg/dl	200 – 499 mg/dl	≥ 500 mg/dl

Fonte: Adaptado de Sposito et al3 e Sociedade Brasileira de Cardiologia
* Os valores de referência ou metas terapêuticas dependem além da idade, do sexo e da presença de outras doenças, tais como hipertensão arterial, aterosclerose, síndrome metabólica e diabetes mellitus.

Os níveis de lipídios na corrente sanguínea estão associados ao hábito de praticar exercícios, de ingerir bebidas alcoólicas, carboidratos e gorduras.

Além disso, o índice de massa corpórea e idade influenciam as taxas de gordura sérica. A atividade física aeróbica regular, como corrida e caminhada, constitui medida auxiliar para o controle da dislipidemia.

Tratamento

Alguns autores afirmam que a redução do risco de eventos cardiovasculares depende muito mais do grau da redução do colesterol do que da forma usada para reluzi-lo. O tratamento pode ser classificado em medicamentoso e não medicamentoso, o qual é definido como mudança de estilo de vida.

De maneira geral, os hipolipemiantes, medicamentos usados no tratamento de dislipidemias, devem ser empregados quando não houver efeito satisfatório do tratamento não medicamentoso ou na impossibilidade de aguardar seus efeitos.

Dentre os medicamentos, destacam-se os seguintes grupos:

– Estatinas; Ezetimiba; Colestiramina; Fibratos; e Ácido nicotínico.

Apesar das opções terapêuticas existentes para o tratamento das dislipidemias, este boletim avaliará o custo de tratamento das estatinas no controle das taxas de colesterol. As estatinas comercializadas no mercado brasileiro são: atorvastatina; fluvastatina; lovastatina; pravastatina e rosuvastatina.

Alguns cuidados

Diminuir o consumo de gorduras saturadas e de gordura trans;
A ingestão de gorduras deve ser equilibrada. Recomenda-se dar preferência ao consumo de gorduras poli-insaturadas e de gorduras monoinsaturadas.

Tipos de gordura

Gordura saturada, presente nos alimentos de origem animal como as carnes gordas, toucinho, leite integral e seus derivados, manteiga, creme de leite, além do óleo de dendê.
Gordura trans, presente em produtos industrializados como biscoitos, pães, sorvetes, salgadinhos.
Gordura poli-insaturada, presente em óleos vegetais e alguns peixes como salmão, sardinha, atum, anchova, bacalhau.
Gordura monoinsaturada, presente no azeite de oliva e no óleo de canola, frutas oleaginosas, além do abacate (a fruta).
Alguns alimentos podem auxiliar no controle do colesterol e na prevenção de doenças cardiovasculares, procure inclui-los na sua alimentação diária:
- Frutas com perfil antioxidante: maçã / uva / suco de uva/ amora / frutas vermelhas / abacate
- Aveia
- Linhaça
- Azeite de oliva
- Vegetais como brócolis, berinjela, couve-flor, alcachofra.
- Soja / extrato de soja (leite de soja) / queijo de soja (tofu), feijões.
- Peixes ricos em ômega-3: salmão, atum, sardinha, anchova, bacalhau
- Sementes: semente de girassol sem casca, gergelim.
- Oleaginosas: castanha do Pará, amêndoas, nozes.
- Chocolate amargo: rico em antioxidantes! Atenção, somente 20g por dia.

Referências:

Anvisa