Broncoaspiração: O que é?

A broncoaspiração consiste na entrada de substâncias estranhas nas vias aéreas inferiores. No perioperatório, pode haver a aspiração imprópria de conteúdo gástrico ou da orofaringe.

Já em emergências, atendem-se casos de aspirações que, além das já citadas, podem incluir partículas sólidas, ou também chamada de aspiração de corpo estranho.

As possíveis consequências incluem pneumonite, pneumonia e atelectasia. Para o correto manejo é de suma importância para o médico assistente fazer sua correta distinção.

Quais são as causas?

A broncoaspiração consiste no quinto evento adverso mais comum durante a anestesia geral.

Segundo J. D’Haese et al., cerca de 20% dos pacientes apresentam microaspirações enquanto estão intubados. Após ensaio utilizando corante na cavidade oral associado à intubação, conforme técnica padronizada, 1/5 dos pacientes apresentou coloração na traquéia em porção inferior ao balonete, demonstrando aspiração.

Os motivos principais são o vazamento aéreo do balonete ou mesmo o seu enchimento incompleto, ambos ocasionando espaço entre a via aérea e o tubo, gerando passagem de secreções ou gotículas.

Os Fatores de Risco

Algumas situações ou condições clínicas comprometem a proteção fisiológica das vias aéreas inferiores, alterando principalmente o correto fechamento glótico e o reflexo da tosse, dentre elas:

  • Consciência reduzida;
  • Distúrbios de deglutição / déficit neurológico;
  • Doença do refluxo gastroesofágico;
  • Lesão mecânica na glote ou no esfíncter esofágico inferior devido à traqueostomia, intubação endotraqueal, broncoscopia, endoscopia digestiva alta ou alimentação por sonda nasogástrica;
  • Cirurgia que envolva a via aérea ou esôfago superior;
  • Ausência de jejum adequado no processo de anestesia geral;
  • Anestesia utilizando máscara laríngea;
  • Outros: Gestantes; obesos; íleo adinâmico.

Um importante fator protetor que possuímos contra a regurgitação é a competência do esfíncter esofágico inferior, o qual pode suportar uma pressão intragástrica de até 20 cm de H₂O no seu estado normal. Na falha deste mecanismo, o vômito pode ocorrer favorecendo a broncoaspiração.

Como é diagnosticado?

Sugerem a ocorrência de broncoaspiração:

  • Visualização de conteúdo gástrico na orofaringe durante o processo de intubação orotraqueal;
  • Hipoxemia durante a ventilação mecânica, apesar do correto posicionamento do tubo;
  • Aumento da pressão inspiratória durante a anestesia geral;
  • Dispneia, broncoespasmo e hiperventilação no pós-operatório.

O Manejo

Na ocorrência de broncoaspiração durante a laringoscopia, após a indução anestésica, deve-se posicionar o paciente imediatamente em posição Trendelemburg, aspirar sua orofaringe, realizar a intubação orotraqueal e aspirar a luz do tubo endotraqueal.

A lavagem do tubo com solução fisiológica 0,9% não é preconizada, visto que a lesão pulmonar ocorre em segundos após a aspiração, havendo ainda o risco de dispersão do conteúdo gástrico para regiões mais periféricas do pulmão.

As Complicações

As principais complicações ocasionadas pela broncoaspiração incluem: pneumonite, pneumonia e atelectasia.

Pneumonite

Refere-se à aspiração das substâncias que são tóxicas para as vias respiratórias inferiores, independentemente da infecção bacteriana.

Uma pneumonite química pode instalar-se nos casos em que o pH for menor do que 2,5, evoluindo com processo inflamatório 4h após a aspiração. A presença de atelectasias e broncoespasmo não é infrequente.

A broncoaspiração também cursa com aumento da permeabilidade capilar pulmonar e diminuição da complacência exigindo suporte ventilatório com pressão positiva. Estudos subsequentes mostraram que esta forma de aspiração geralmente segue um curso mais fulminante, pois a lesão pulmonar por aspiração de conteúdo gástrico ocorre em  egundos, e que pode resultar na síndrome de angústia respiratória aguda (SARA).

Nesses casos, a gasometria arterial geralmente mostra que a pressão parcial de oxigênio é reduzida, acompanhada por uma pressão parcial normal ou baixa de CO2, com alcalose respiratória. Dentro de três minutos, ocorre atelectasia, hemorragia peribrônquica, edema pulmonar, e a degeneração das células epiteliais brônquicas.

Em quatro horas, os espaços alveolares são preenchidos por leucócitos polimorfonucleares e fibrina. Membranas hialinas são vistas dentro de 48 horas. O pulmão neste momento torna-se edemaciado, com focos hemorrágicos e com consolidações alveolares.

Todos os resultados acima descritos também foram observados na autópsia de pacientes com pneumonite fatal. O mecanismo presumido é a liberação de citocinas pró-inflamatórias, fator de necrose tumoral-alfa (TNF-a) e interleucina (IL). As seguintes características clínicas devem levantar a possibilidade de pneumonite química:

Início abrupto dos sintomas com dispnéia em destaque; febre, que é geralmente baixa; cianose; crepitantes difusos na ausculta pulmonar; hipoxemia grave e infiltrados na radiografia do tórax nos segmentos pulmonares envolvidos.

Os lobos envolvidos em posição ortostática são os inferiores. No entanto, a aspiração que ocorre quando os pacientes estão em posição de decúbito dorsal acomete os segmentos superiores dos lobos inferiores e os segmentos posteriores dos lobos superiores.

Pneumonia por aspiração

Cerca de 20-30% dos pacientes que apresentarem episódio de broncoaspiração irão desenvolver pneumonia. A pneumonia de aspiração refere-se às consequências pulmonares resultantes da entrada anormal de líquidos, substâncias exógenas, partículas, ou secreções endógenas para as vias aéreas inferiores e aspiração de microorganismos da cavidade oral ou da nasofaringe.

A maioria dos pacientes apresenta manifestações comuns de pneumonia, incluindo tosse, febre, expectoração purulenta e dispneia, mas o processo se desenvolve ao longo de um período de vários dias ou semanas. Muitos pacientes apresentam emagrecimento e anemia como características comuns de um processo mais crônico.

Diferentemente da pneumonia comum, a pneumonia por aspiração é causada por bactérias presentes na flora do TGI, sendo, portanto, menos virulentas. A maioria dos casos envolvem bactérias anaeróbias e estreptococos aeróbio ou microaerófilos que normalmente residem nas fendas gengivais.

Existe uma associação com a doença periodontal, e esta complicação é menos comum em pacientes com boa higiene dental e aqueles que não apresentam dentição. A microaspiração oriunda de secreção das vias aéreas superiores, devido ao vazamento do balonete do tubo endotraqueal, tem sido reconhecida como a principal causa de pneumonia pós-intubação.

Atelectasia

É a perda de volume ou ausência de ar no pulmão. A etiologia com desfecho mais grave é a aspiração de corpo estranho, que é mais comum em crianças. Os sintomas são dor torácica, tosse e dispneia. O diagnóstico é confirmado no raio-x de tórax. Nesse caso, deverá ser realizada broncoscopia flexível com a finalidade de retirar o corpo estranho, com brevidade.

Referências:

  1. Cavalcanti IL, et al. Tópicos de Anestesia e Dor. In: Monteiro BF. Broncoaspiração. Rio de Janeiro:Saerj; 2011. p. 345-51.
  2. Bartlett JG. Aspiration pneumonia in adults. In: UpToDate. [Database on Internet]. jul. [updated 2012 jul 21]. [XXp.] Disponível em: http://www.uptodate.com/con tents/aspiration-pneumonia-inadults?source=searchresult&search=aspiration +pneumonia&se lectesTitle=1~150.
  3. D’Haese J, DE Keukeleire T, Remory I, et al. Assessment of Intraoperative Microaspiration: does a modified cuff shape improve sealing? Acta Anaesthesiol Scand. 2013 Aug;57(7):873-80.
  4. Chen YM, Michael et al. Radiologia Básica. In: Chiles, MD Caroline, Gulla, MD Shannon. Capítulo 4. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2012 p.89-90; 128-131.
  5. Yamashita, Americo Massafuni et al. Anestesiologia SAESP. In:______. Capítulo 51. 5. ed. São Paulo: Atheneu; 2001. p. 1038-1040.
  6. Manica J. Anestesiologia Princípios e Técnicas. In:______. Recuperação pós-anestésica. 3 ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. p. 1142-6.
  7. Bair AE. Rapid sequence intubation in adults. In: UpToDate. [Database on Internet]. Online 21.8; . Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/rapid-sequence-intubation-in-adults?Source=search_result&search=rapid+induction&selectedTitle=2%7E150
  8. Caro D. Pretreatment agents for rapid sequence intubation in adults. In: UpToDate. [Database on Internet]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/pretreatment-agents-for-rapid-sequence-intubation-inadults?source=see_link.
  9. Caro D. Sedation or induction agents for rapid sequence intubation in adults. In: UpToDate. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/sedation-or-induction-agents-for-rapid-sequenceintubation-in-adults?source=search_result&search=rapid+induction &selectedTitle=1%7 E150.

Taquipneia Transitória do RN (TTRN)

A Síndrome do Pulmão Úmido (SPU) ou Taquipneia Transitória do Recém-Nascido (TTRN) é uma alteração ou dificuldade temporária para respirar frequentemente acompanhada de níveis baixos de oxigênio no sangue devido ao excesso de líquido nos pulmões após o nascimento.

Ocorre no recém-nascido (RN) prematuro tardio e no RN termo, e geralmente está associada à cesárea eletiva sem trabalho de parto (TP). Apresenta evolução benigna e autolimitada, mas alguns RN têm piora clínica e fadiga respiratória, necessidade de ventilação mecânica e ocorrência de complicações, como o pneumotórax e a hipertensão pulmonar.

Os Sintomas

O recém-nascido com taquipneia transitória tem dificuldade em respirar (angústia respiratória) quase imediatamente após o nascimento. O sintoma mais comum é a respiração rápida (taquipneia).

Sintomas que ocorrem com menor frequência incluem retrações (a musculatura do tórax sobre as costelas e embaixo das costelas repuxa durante a respiração rápida), dilatação das narinas durante a inspiração e emissão de grunhidos durante a expiração. O recém-nascido pode desenvolver uma coloração azulada na pele e/ou lábios (cianose) caso ocorra uma redução nos níveis de oxigênio no sangue.

 

Como é diagnosticado?

Através:

  • Radiografia do tórax;
  • Exames de sangue e culturas conforme necessário;
  • Gasometria arterial: revela hipoxemia e hipercapnia, resultando em acidose respiratória.

Diagnóstico Diferencial

  • Pneumonia;
  • Cardiopatias;
  • Síndrome de Desconforto Respiratório.

Outros distúrbios, como infecção no sangue (sepse), pneumonia ou síndrome da angústia respiratória em recém-nascidos prematuros, podem causar sintomas parecidos e, portanto, o médico realiza uma radiografia do tórax e exames de sangue e culturas de sangue para descartar esses distúrbios.

Tratamento

  • Ambiente termoneutro;
  • Manipulação mínima;
  • Correção dos distúrbios metabólicos e ácido – básicos.

Oxigenoterapia e ventilação: a oxigenoterapia é administrada na forma de halo, e nos casos mais graves, de CPAP nasal e ventilação mecânica.

A maioria dos recém-nascidos com taquipneia transitória se recupera por completo em dois ou três dias. Os recém-nascidos, algumas vezes, precisam receber oxigênio através de um tubo de ligação colocadas nas narinas, de modo que respiram ar que contém mais oxigênio do que o ar na sala faz.

Em casos raros, alguns recém-nascidos podem precisar de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) (uma técnica que permite ao recém-nascido respirar por si próprio enquanto recebe oxigênio levemente pressurizado) ou, às vezes, de um ventilador (um aparelho que ajuda a soprar e a retirar o ar dos pulmões).

Referências:

  1. Arcangela Lattari Balest , MD, University of Pittsburgh, School of Medicine.

O que é Barotrauma?

Um barotrauma é uma manifestação patológica ligada a variações de pressão no interior do corpo. Pode ser causado, por exemplo, por um avião mal pressurizado ou por problemas durante um mergulho, podendo ser cavitárias ou plasmáticas.

Há a sensação de ouvido tampado, dor de cabeça ou tonturas devido à diferença de pressão entre o canal auditivo e o ambiente externo, sendo essa situação comum de acontecer em ambientes de altitudes elevadas ou durante uma viagem de avião, por exemplo.

Apesar do barotrauma do ouvido ser mais comum, essa situação pode acontecer em outras áreas do corpo que contêm gás, como pulmões e trato gastrointestinal, por exemplo, sendo causado também pela diferença de pressão entre os compartimentos internos e externos.

O Barotrauma Pulmonar

É a lesão pulmonar causada por alterações de pressão barométrica, sendo a segunda causa mais comum de acidentes em mergulho amador.

Fatores Desencadeantes

  • Subida rápida sem exalar corretamente o ar;
  • Prender a respiração durante a subida;
  • Ar retido nos pulmões por crise de asma;
  • Excesso de muco ou aspiração de água;

Se houver ruptura dos pulmões por pressão aérea excessiva, pode ocorrer:

LESÃO DE TECIDO PULMONAR OU PNEUMOTÓRAX

  • Dispnéia, dor ao respirar, e tosse (pode ser com sangue).

O Tratamento

  • Exames primários como o ABC da vida;
  • Oxigênio sob máscara a 15 l/min;
  • Levar imediatamente ao hospital.

EMBOLIA ARTERIAL GASOSA

Ocorre imediatamente após a subida com sintomas dramáticos, podendo ocasionar:

  • Alterações neurológicas;
  • Dor torácica;
  • Palpitações;
  • Falta de ar;
  • Enfisema Subcutâneo;
  • Alteração na voz de aparecimento súbito;
  • Hemorragia;
  • Choque.

O Tratamento

  • Exame primário – Checar ABC;
  • Oxigênio sob máscara a 15 l/min;
  • Posição lateral de segurança;
  • Câmara hiperbárica.

BAROTRAUMA DE OUVIDO

Sensação de pressão dentro do ouvido, dor de ouvido, diminuição da audição, tonteiras, náuseas e vômitos. Pode ocorrer:

  • Sangramento pelo nariz, boca ou ouvido;

O Tratamento

  • Exame primário – ABC da vida;
  • Analgésicos, descongestionantes nasal e sistêmico;
  • Otoscopia hospitalar – médico.

BAROTRAUMA SINUSAL

 Sensação de pressão facial, dor na região do seio facial afetado, dor de cabeça. Pode ocorrer:

  • Sangramento nasal.

O Tratamento

  • Exame primário – ABC da vida;
  • Analgésicos, descongestionantes nasal e sistêmico;
  • Procure o médico.

BAROTRAUMA DENTAL

Dor de dente e hemorragia dentária.

O Tratamento

  • Exame primário – ABC da vida;
  • Analgésicos;
  • A prevenção pode ser feita com os cuidados dentários adequados.

BAROTRAUMA FACIAL

Sensação de pressão da máscara contra a face e hemorragia na conjuntiva dos olhos.

O Tratamento

  • O melhor tratamento é a prevenção.

Referência:

  1. MSD Manuals

CURB-65: O Escore de Risco em pacientes com Pneumonia

CURB-65 é uma escala de predição de mortalidade (prognóstico) utilizada em pacientes com Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC).

O Acrônimo

  • Confusão mental
  • Uréia: Níveis superiores a 43mg/dl.
  • Respiração: Frequência Respiratória maior que 30 ipm.
  • Pressão sanguínea (Blood pressure): sistólica menor a 90 mmHg ou diastólica menor a 60 mmHg
  • Idade maior ou igual a 65 anos.

Prognóstico

Para cada item positivo na escala é somado 1 ponto. A classificação é feita pela soma dos items positivos.

Classificação Mortalidade Recomendação
0 0.7% Baixo risco, tratamento ambulatorial
1 3.2% Baixo risco, tratamento ambulatorial
2 13.0% Risco intermediário, hospitalização de curta estadia ou tratamento ambulatorial com supervisão
3 17.0% Pneumonia grave, considerar hospitalização
4 41.5% Pneumonia severa, considerar hospitalização
5 57.0% Pneumonia muito grave, considerar leito em UTI

Somatória:

  • 0-1: mortalidade baixa (1,5%) – baixo risco de mortalidade, é preferível o tratamento ambulatorial;
  • 2: mortalidade intermediária (9,2%) – considerar tratamento hospitalar.
  • ≥ 3: mortalidade alta (22%) – portador de PAC grave, necessidade obrigatória de internação.

Veja também:

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

 Referências:

  1. Corrêa1 RA, A, Costa2 AN, B, Lundgren3c F, Michelim4 L, et al. Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade 2018. J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-423
  2. W Lim, et al; Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May; 58(5): 377–382 

Batimento das Asas do Nariz: O que é?

O batimento das asas nasais ou batimento das asas do nariz é o alargamento da abertura das narinas durante a respiração, e frequentemente, é um sinal de dificuldade respiratória.

Geralmente é visto principalmente em bebês e crianças pequenas. Mas em adultos, também pode acometer, principalmente como causa de doença pulmonar subjacente.

Qualquer condição que faça a criança se esforçar mais para respirar pode causar esse batimento. Embora muitas causas de batimento das asas nasais não sejam graves, algumas podem ser perigosas.

Em bebês, o batimento pode ser um sintoma muito importante de desconforto respiratório, uma condição pulmonar grave que impede a entrada de oxigênio em quantidade suficiente nos pulmões e no sangue.

O que pode Causar este sinal?

  • Crise de asma;
  • Obstrução das vias aéreas (qualquer causa);
  • Edema e acúmulo de muco nas menores vias aéreas do pulmão (bronquiolite);
  • Dificuldade respiratória com tosse de cachorro (crupe);
  • Edema e inflamação do tecido da área que cobre a traqueia (epiglotite);
  • Condições pulmonares, como infecção ou doença crônica;
  • Distúrbio respiratório que ocorre em recém-nascidos chamado taquipneia transitória.

Referências:

  1. Igor Bastos Polonio, pneumologista da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia.
  2. Tânia Lucia Nen, fisioterapeuta respiratória e presidente da Associação Brasileira de Asmáticos (ABRA)
  3. Ministério da Saúde.

Os Tipos de Hipóxia

Sabemos que o termo “Hipóxia” refere a ausência de oxigênio suficiente nos tecidos para manter as funções corporais.

Porém há diversos tipos da hipóxia, e a circunstância pode ser causada por um número de fatores externos e internos.

As principais incluem:

Hipóxia Hipóxica (de altitude)

Este tipo refere a hipóxia resultando de uma saturação inadequada do oxigênio do sangue devido a uma fonte reduzida do oxigênio no ar, na ventilação diminuída do pulmão ou na doença respiratória.

Com este tipo de hipóxia, a pressão parcial do oxigênio no sangue arterial (paO2) é mais baixa do que o normal. Algumas das causas da hipóxia hipóxica incluem:

  • Uma alta altitude, onde a concentração de oxigênio atmosférico seja diminuída;
  • Mergulho do mar profundo se há uma fonte inadequada do oxigênio no gás de respiração ou se um cilindro de oxidação extraiu o oxigênio, por exemplo;
  • A inalação do óxido nitroso ou do gás hilariante em uma base repetida para finalidades recreacionais pode diminuir a disponibilidade do oxigênio quando o dióxido de carbono crescente nivelar;
  • A apneia do sono ou a apneia do sono obstrutiva podem interromper o fluxo de ar aos pulmões;
  • Determinadas doenças tais como a asma brônquica, apreensão respiratória, doença pulmonar obstrutiva crônica que causa a ventilação inadequada dos pulmões.

Hipóxia Hipêmica (anêmica) ou hipoxemia

Este tipo refere quando a capacidade do sangue levar o oxigênio é reduzida e os níveis inadequados de oxigênio estão circulados conseqüentemente em torno do corpo.

Os exemplos das causas incluem a anemia e uma quantidade diminuída de hemoglobina oxigenada, envenenamento de monóxido de carbono onde os receptores que levam geralmente o oxigênio são obstruídos pelo monóxido de carbono, e o uso de determinadas medicamentações que podem alterar os receptores atuais em glóbulos vermelhos e afetam sua capacidade para levar o oxigênio.

Hipóxia Estagnante

Este tipo eleva uma diminuição na circulação sanguínea que impede o fluxo sanguíneo adequado aos tecidos.  É uma deficiência de oxigênio no corpo devido à circulação pobre.

Isto pode acontecer quando o débito cardíaco não satisfaz as necessidades teciduais.

Outras causas de hipóxia estagnante incluem coleção venosa, espasmo arterial, oclusão de um vaso sangüíneo ou longos períodos de respiração por pressão positiva.

O ataque cardíaco, a parada cardíaca, por exemplo, podem retardar a circulação do sangue que significa que o oxigênio inadequado está entregado aos tecidos e aos órgãos importantes.

Hipóxia Histotóxica

Este tipo refere quando há uma incapacidade dos tecidos corporais a utilizar o oxigênio disponível.

O envenenamento por cianeto e monóxido de carbono (que reduz a capacidade da hemoglobina em se combinar com oxigênio), ingestão de álcool e narcóticos podem resultar em hipóxia histotóxica.

Hipóxia (hipoventilação) de treinamento

Não é patológica, é causada por exercício excessivo e muito comum no treinamento físico aeróbico.

Os músculos gastam o suprimento de oxigênio mais rápido que o organismo consegue suprir e precisa de vários minutos para se recuperar

 A capacidade de oxigenar os músculos aumenta com o treinamento.

Referências Bibliográficas:

  1. http://patfyz.medic.upjs.sk/acom/hypoxia.pdf
  2. http://dhss.alaska.gov/dph/Emergency/Documents/ems/assets/AirMedCourse/EMS-F_Chapter4.pdf
  3. http://www.faa.gov/pilots/safety/pilotsafetybrochures/media/hypoxia.pdf
  4. http://criticalcaremedicine.pbworks.com/f/detection+of+hypoxia+at+the+cellular+lecel.pdf
  5. http://www.hboorcca.com/pdf/information/Chp%205%20Hypoxia.pdf
  6. http://link.springer.com/chapter/10.1007%2F978-0-387-75246-4_97
  7. http://www.rcecs.com/MyCE/PDFDocs/course/V7004.pdf

O Derrame Pleural e seus tipos

Predominantemente, os pacientes apresentam dispneia, mas tosse e dor torácica pleurítica podem ser um achado, podendo ser de etiologia do derrame pleural onde determina outros sinais e sintomas!

Mas o que é um Derrame Pleural?

Um derrame pleural acontece quando líquido se acumula entre as superfícies pleurais parietal e visceral do tórax. Uma camada fina de líquido está sempre presente nesse espaço para lubrificação e para facilitar o movimento do pulmão durante a inspiração e a expiração. Se o fluxo normal do líquido for interrompido, com excesso de produção ou remoção insuficiente de líquido, este será acumulado, resultado em derrame pleural.

Como são os sintomas de um Derrame Pleural?

Os principais sintomas decorrentes diretamente do envolvimento pleural são dor torácica, tosse e dispneia. A dor torácica pleurítica é o sintoma mais comum no derrame pleural. Ela indica acometimento da pleura parietal, visto que a visceral não é inervada, e geralmente ocorre nos exsudatos. Não necessariamente indica a presença de líquido, pelo contrário, tende a ser mais intensa nas fases iniciais da pleurite, melhorando com o aumento do derrame pleural. Seu caráter é geralmente descrito como “em pontada”, lancinante, nitidamente piorando com a inspiração profunda e com a tosse, melhorando com o repouso do lado afetado, como durante a pausa na respiração ou durante o decúbito lateral sobre o lado acometido. A dor torácica localiza-se na área pleural afetada, mas pode ser referida no andar superior do abdome ou na região lombar, quando porções inferiores da pleura são acometidas, ou no ombro, quando a porção central da pleura diafragmática é acometida.

A tosse é um sintoma respiratório inespecífico, podendo estar associada a doenças dos tratos respiratórios superior e inferior. A presença de derrame pleural, sobretudo com grandes volumes, isoladamente pode associar-se a tosse seca

A dispneia (alteração do ritmo da respiração) estará presente nos derrames mais volumosos e nos de rápida formação. Há uma tendência de melhora quando o paciente assume o decúbito lateral do mesmo lado do derrame. A presença de dor pleurítica importante, limitando a incursão respiratória, ou a presença de doença parenquimatosa concomitante também contribuem para o surgimento de dispneia.

Os Tipos de Derrame Pleural

O derrame pleural é divido entre transudato e exsudato, de acordo com a composição química do líquido pleural. Os critérios de classificação usados para diferenciar um derrame pleural de outro são:

Transudato

  • Relação entre proteína do líquido pleural e sérica menor ou igual a 0,5
  • Relação entre DHL do líquido pleural e sérica menor ou igual a 0,6
  • DHL no líquido pleural abaixo de 2/3 do limite superior no soro.

Exsudato

  • Relação entre proteína do líquido pleural e sérica maior que 0,5
  • Relação entre DHL do líquido pleural e sérica maior que 0,6
  • DHL no líquido pleural acima de 2/3 do limite superior no soro.

As Causas do Derrame Transudativo

  • Insuficiência cardíaca congestiva
  • Embolia pulmonar (20% dos derrames pleurais na embolia pulmonar são transudatos)
  • Atelectasias
  • Hipoalbuminemia
  • Diálise peritoneal
  • Cirrose hepática
  • Síndrome nefrótica
  • Glomerulonefrite
  • Neoplasias (raramente o derrame nas neoplasias e na sarcoidose são transudatos).

Mais raras

  • Iatrogenia (infusão de solução pobre em proteínas no espaço pleural)
  • Pericardite constritiva
  • Urinotórax
  • Obstrução da veia cava superior
  • Mixedema
  • Desnutrição
  • Sarcoidose
  • Fístula liquórica para a pleura
  • Procedimento de Fontan (procedimento cirúrgico realizado para correção de cardiopatias congênitas (atresia tricúspide e coração univentricular), pelo qual a cava superior ou inferior, ou o átrio direito, é anastomosado na artéria pulmonar.
  • atrogenia (infusão de solução pobre em proteínas no espaço pleural)
  • Pericardite constritiva
  • Urinotórax
  • Obstrução da veia cava superior
  • Mixedema
  • Desnutrição
  • Sarcoidose
  • Fístula liquórica para a pleura
  • Procedimento de Fontan (procedimento cirúrgico realizado para correção de cardiopatias congênitas (atresia tricúspide e coração univentricular), pelo qual a cava superior ou inferior, ou o átrio direito, é anastomosado na artéria pulmonar.

As Causas do Derrame Exsudativo

  • Neoplasia: metastática, mesotelioma; Doenças infecciosas: infecção bacteriana, tuberculose, infecções por fungos, vírus e parasitas; Tromboembolia pulmonar; Doenças cardíacas após cirurgia de revascularização miocárdica, doenças do pericárdio, síndrome de Dressler (pós-injúria do miocárdio), cirurgia de aneurisma de aorta;
  • Doenças gastrintestinais: pancreatite, abcesso sub-frênico, abcesso intrahepático, abcesso esplênico, perfuração de esôfago, hérnia diafragmática, esclerose endoscópica de varizes de esôfago, após transplante hepático;
  • Colagenoses e outras condições imunológicas: artrite reumatóide, lúpus, eritematoso sistêmico, febre familiar do Mediterrâneo, granulomatose de Wegener, Sjögren, Churg-Strauss;
  • Drogas: nitrofurantoína, dantrolene, metisergide, amiodarona, bromocriptina, procarbazina, metotrexate, interleucina 2;
  • Hemotórax: trauma torácico, iatrogênico, complicação de anti-coagulação na tromboembolia pulmonar, hemotórax catamenial, rupturas vasculares;
  • Quilotórax: cirurgias cardiovasculares, pulmonares e esofágicas, linfoma, outras neoplasias, traumas torácicos ou cervicais;
  • Outras: exposição ao asbesto, após infarto miocárdico ou pericardiectomia, após cirurgia de revascularização miocárdica, síndrome de Meigs, síndrome das unhas amarelas, após transplante pulmonar, uremia, radioterapia, pulmão encarcerado, pós-parto, amiloidose, queimadura elétrica, iatrogênico.

Como é diagnosticado um Derrame Pleural?

Aspectos visuais do líquido pleural podem ser muito úteis, podendo, em alguns casos, em conjunto com a clínica, já fornecer o diagnóstico. Em outros casos, eles podem orientar a solicitação de exames complementares. Assim, por exemplo, a presença de pus pode ser facilmente identificada e um líquido com aspecto leitoso sugere quilotórax, embora eventualmente o empiema possa apresentar este aspecto.

Na radiografia de tórax realizada com o paciente em pé ou de perfil, a apresentação do derrame varia com seu volume, tendo a seguinte evolução:

  • Radiografia de tórax normal: pequenos volumes não são identificados na radiografia de tórax em PA
  • Elevação e alteração da conformação do diafragma, com retificação de sua porção medial
  • Obliteração do seio costofrênico – surge a partir de volumes que variam de 175 a 500 ml em adultos
  • Opacificação progressiva das porções inferiores dos campos pleuropulmonares com a forma de uma parábola com a concavidade voltada para cima.

O derrame pleural pode apresentar-se com formas atípicas, tais como:

  • Derrame infra-pulmonar ou subpulmonar: por razões não esclarecidas, grandes volumes de líquido podem se manter sob os pulmões, sem se estender para o seio costofrênico ou para as porções laterais do espaço pleural
  • Derrame loculado: o líquido pleural pode manter-se encapsulado em qualquer ponto dos campos pleuropulmonares, o que ocorre mais comumente no hemotórax e no empiema
  • loculação entre as cissuras (tumor fantasma): o líquido pleural pode manter-se encapsulado na cissura horizontal ou oblíqua, formando uma imagem compatível com uma massa na projeção em PA, mas, em geral, com conformação elíptica na projeção lateral.

Exames Solicitados

Além das dosagens de proteínas e da desidrogenase lática (DHL), realizadas em todos os pacientes com derrame pleural, para a diferenciação entre transudato e exsudato, a análise da glicose, da amilase e do pH podem auxiliar no diagnóstico etiológico do derrame pleural, embora sempre de forma limitada, sem que haja pontos de corte que confirmem ou afastem uma ou outra doença.

Outros exames para diagnóstico e acompanhamento de derrame pleural são:

  • Citologia oncótica
  • Dosagens imunológicas
  • Biópsia pleural
  • Radiografia de tórax
  • Ultrassonografia
  • Tomografia computadorizada.

Os Tratamentos alternativos para o Derrame Pleural

Geralmente, o tratamento visa tratar a causa subjacente. Pode incluir medicamentos ou cirurgia.

Se os sintomas forem brandos, o médico pode adotar uma abordagem de “vigilância atenta”. Ela será controlada até que o vazamento desapareça.

Para ajudar a respirar

Se você tiver dificuldade para respirar, seu médico pode recomendar:

  • Tratamentos respiratórios: inalação de medicamentos diretamente para os pulmões
  • Oxigenoterapia

Drenagem do derrame pleural

O derrame pleural pode ser drenado por:

  • Toracocentese terapêutica: uma agulha é inserida na área para remover o excesso de líquido.
  • Tubo de toracostomia: Um tubo é inserido na lateral do tórax para permitir a drenagem do fluido. Esta sonda é deixada no lugar por vários dias.

Selando as camadas pleurais

O médico pode recomendar uma pleurodese química. Durante este procedimento, pó de talco ou substância química irritante é injetado no espaço pleural. Desta forma, as duas camadas pleurais são permanentemente seladas e unidas, o que pode ajudar a prevenir um maior acúmulo de fluido.

A radioterapia também pode ser usada para selar a pleura.

Cirurgia

Em casos graves, a cirurgia pode ser necessária. Durante a cirurgia, parte da pleura é removida. Opções de cirurgia podem incluir o seguinte:

  • Toracotomia : procedimento tradicional de tórax aberto
  • Cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS): cirurgia minimamente invasiva na qual apenas pequenas incisões são feitas

Cuidados de Enfermagem para pacientes com Derrame Pleural

  • Controlar a dor corretamente;
  • Monitorar o dreno de tórax;
  • Verificar a quantidade de líquido que drenou e a sua cor;
  • Registrar os valores obtidos no dreno de tórax e deixar o paciente em repouso na cama ajustada a 45°.

Referências Bibliográficas:

Doença pulmonar induzida por drogas. Site da Versão Profissional do Manual da Merck. Disponível em: http://www.merckmanuals.com/professional/pulmonary_disorders/interstitial_lung_diseases/drug-induced_pulmonary_disease.html. Atualizado em maio de 2008. Acessado em 11 de junho de 2019.

Explorar pleurisia e outros distúrbios pleurais. Site do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue. Disponível em: http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/pleurisy. Atualizado em 21 de setembro de 2011. Acessado em 11 de junho de 2019.

Derrame pleural. Website das Comunidades de Saúde da Remedy. Disponível em: http://www.healthcommunities.com/pleural-effusion/overview-of-pleural-effusion.shtml. Acessado em 11 de junho de 2019.

Derrame pleural-avaliação diagnóstica. EBSCO DynaMed website. Disponível em: http://www.ebscohost.com/dynamed.Acessado em 11 de junho de 2019.

Derrame pleural – diagnóstico diferencial. EBSCO DynaMed website. Disponível em: http://www.ebscohost.com/dynamed. Acessado em 11 de junho de 2019.

10/12/2010 Vigilância de Literatura Sistemática da DynaMed http://www.ebscohost.com/dynamed: Roberts M, Neville E, Berrisford R, Tunes G. Ali N, et al. Manejo do derrame pleural maligno: Diretriz da doença pleural da Sociedade Britânica Torácica 2010. Tórax. 2010; 65 Suppl 2: ii32.

A Atelectasia Pulmonar: O que é ?

Atelectasia Pulmonar

A Atelectasia Pulmonar, também chamado de Colapso Pulmonar, é uma complicação respiratória que impede a passagem de ar suficiente, devido ao colapso dos alvéolos pulmonares.

Isso normalmente acontece quando existe fibrose cística, tumores no pulmão ou quando o pulmão ficou cheio de líquido devido a uma pancada forte no peito, por exemplo.

Dependendo de quantos alvéolos são afetados, a sensação de falta de ar pode ser mais ou menos intensa e, por isso, o tratamento também poderá variar de acordo com a intensidade dos sintomas.

O que pode Causar a Atelectasia?

Há alguns fatores que podem ocasionar o bloqueio das vias de condução do ar, como:

  • Objetos estranhos;
  • Sangramento;
  • Infecções (pneumonia, bronquite, enfisematuberculose…);
  • Anestesia geral;
  • Excesso de muco ou líquido purulento;
  • Pressão causada por uma acumulação de fluido entre as costelas e os pulmões (derrame pleural);
  • Repouso prolongado no leito, com poucas mudanças de posição;
  • Respiração insuficiente;
  • Tumores que bloqueiam as vias aéreas.

Outras possíveis causas sem bloqueio incluem:

  • Pneumotórax (perfuração do pulmão);
  • Trauma físico grave que reduza muito a respiração;
  • Cirurgia abdominal

Os Sinais e Sintomas de uma Atelectasia

Podem incluir:

  • Deslocamento da traqueia ou mediastino para o lado da atelectasia;
  • Desvio do choque da ponta cardíaco para o lado da atelectasia;
  • Elevação do diafragma do lado da atelectasia;
  • Alteração da fissura horizontal;
  • Pinçamento de costelas.

E os possíveis sintomas são:

  • Dificuldade de respirar;
  • Baixa saturação de oxigênio;
  • Batimento cardíaco acelerado;
  • Efusão pleural;

A falta de ar eventualmente deixa a pele e lábios azulados (cianose). Antigamente acreditavam que causava febre, porém estudos refutaram essa alegação.

Os Tipos de Atelectasia

Não há ainda um consenso no que pode abranger os tipos de colapso pulmonar.

No entanto, alguns nomes frequentemente falados são:

Atelectasia obstrutiva

Trata-se de um dos tipos mais comuns de atelectasia, no qual uma obstrução das vias aéreas impede a passagem do ar entre a traqueia e os alvéolos.

É também conhecida como atelectasia de reabsorção, por conta do ar que é “puxado” (absorvido) para o sangue, enquanto não há ar novo entrando nos sacos alveolares.

Atelectasia compressiva

Esse tipo de atelectasia ocorre quando há compressão do pulmão, muitas vezes por conta de problemas na pleura, lesões no tórax e tumores, que “empurram” o pulmão e fazem com que o ar saia dos alvéolos.

Atelectasia restritiva

Resulta de algum tipo de restrição em relação à capacidade respiratória, como dores para respirar fundo, deformidades na caixa torácica e na coluna vertebral, entre outras. Essas condições impedem a expansão do pulmão, fazendo com que ele não se encha de ar o suficiente para manter os alvéolos abertos.

Atelectasia cicatricial

A atelectasia cicatricial é o produto de uma lesão pulmonar que resulta em uma cicatriz no órgão, que impede sua expansão total.

Atelectasia tensiolítica

Esse tipo de colapso é causado por problemas no surfactante pulmonar, que tem problemas em deixar os alvéolos abertos.

Síndrome do lobo médio

O pulmão direito possui 3 lobos, sendo o único que possui um “lobo médio”. Esse lobo é circundado por tecido linfático, que tende a aumentar quando há infecções, tanto virais quanto bacterianas. Quando isso acontece, esse tecido comprime o lobo médio, levando à uma atelectasia crônica total ou parcial desse lobo.

Como é feito o diagnóstico?

Quando há suspeita de colapso pulmonar, o médico pneumologista, deverá pedir exames de imagem para verificar o estado do pulmão. Alguns exames que podem ser pedidos são:

Radiografia do tórax

Na imagem, a parte colapsada do pulmão aparece nitidamente, enquanto o pulmão saudável não aparece há apenas uma cavidade escura onde ele deveria estar, pois está cheio de ar.

Frequentemente, esse exame também consegue detectar possíveis objetos estranhos que podem ser a causa da atelectasia.

Tomografia computadorizada (TC)

A TC é um exame de imagem mais preciso que a radiografia convencional, sendo capaz de detectar o volume dos pulmões. Ela também auxilia a detectar se, por acaso, a causa da atelectasia é um tumor, o que não aparece normalmente no raio-X comum.

Oximetria

Este teste, realizado por meio de um pequeno aparelho que é colocado em um dos dedos, é capaz de medir a saturação de oxigênio no sangue. Caso haja pouco oxigênio circulando, eis uma grande pista de que pode se tratar de um colapso pulmonar.

Broncoscopia

Por meio de um tubo fino e flexível com uma câmera na ponta, a broncoscopia mostra imagens nítidas da garganta e de parte da árvore brônquica, sendo capaz de detectar obstruções nessas áreas.

Muitas vezes, esse aparelho denominado broncoscópio é equipado, também, com ferramentos para realizar biópsias e remoção dessas obstruções.

Tratamento para a Atelectasia

O tratamento para a atelectasia é feito de acordo com a causa e a intensidade dos sintomas, sendo que nos casos mais leves podem nem ser necessário qualquer tipo de terapia, vejamos algumas opções:

Suplementação de oxigênio

A fim de melhorar a falta de ar em casos de colapsos muito grandes, o médico pode recomendar uma suplementação de oxigênio. Esse tipo de terapia pode ser feito por meio de equipamentos como aparelhos de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAPs) ou pressão positiva contínua nas vias aéreas a dois níveis (BiPAPs):

CPAP

Trata-se de um equipamento de alta tecnologia que comprime o ar e, por meio de uma máscara que encobre o nariz e a boca do paciente, libera um fluxo de ar contínuo nas vias aéreas. Esse fluxo ininterrupto seria capaz de expandir os alvéolos, sem deixá-los colapsar novamente.

BiPAP

Funciona da mesma maneira que o CPAP, apenas com duas pressões diferentes: uma para a hora da inalação e outra, mais branda, para não atrapalhar na hora de expirar o ar.

Esses dois aparelhos devem ser utilizados e ter sua pressão regulada com o auxílio do médico, pois a má utilização dos mesmos pode ser prejudicial.

Procedimentos cirúrgicos

Em alguns casos, certos procedimentos cirúrgicos podem ser necessários. É o caso, por exemplo, de retirada de tumores e objetos estranhos que podem estar obstruindo as vias aéreas.

Quando há muco em excesso, pode ser feita uma aspiração dos pulmões, a fim de remover as secreções que impedem a respiração. Em muitos casos, a retirada de pequenos tumores e objetos estranhos pode ser feita por meio da broncoscopia.

Tratamento de doenças adjacentes

Outros tratamentos podem ser aplicados dependendo da causa. Se há um tumor, tratamento oncológico pode ser necessário. Em caso de infecções, pode-se receitar antibióticos. Causas neurológicas devem ser tratadas como um todo, sendo a atelectasia apenas um dos alvos de um programa de tratamento mais complexo.

Fisioterapia pulmonar

fisioterapia pulmonar foca em diversas técnicas que podem auxiliar a restaurar a respiração profunda, especialmente em pós-operatórios, quando há maior necessidade dessa atividade.

Algumas técnicas a serem usadas são:

  • Tosse forçada;
  • Tapotagem: Leves pancadas na área colapsada para soltar e movimentar as secreções acumuladas — pode ser feita por meio de aparelhos;
  • Exercícios de respiração profunda com a possibilidade de realizar uma espirometria;
  • Aparelhos que auxiliam a forçar a tosse;
  • Drenagem postural: técnica na qual a cabeça é posicionada em um nível abaixo do peito para fazer com que o muco seja drenado das vias aéreas inferiores para as superiores.

Medicamentos para atelectasia

Quando a atelectasia é causada por acúmulo de muco nas vias aéreas, o médico pode receitar o uso de mucolíticos: medicamentos que facilitam a expectoração dessas secreções.

Alguns exemplos são:

  • Acetilcisteína;
  • Carbocisteína;
  • Ambroxol.

Alguns Cuidados de Enfermagem com Paciente em Atelectasia

  • Repouso ao leito em decúbito elevado;
  • Manter ambiente limpo e arejado;
  • Promover higiene oral e corporal;
  • Trocar roupas de cama e do cliente sempre que necessário;
  • Oferecer dieta hipercalórica e rica em líquidos;
  • Movimentar o cliente com cuidado devido à dor;
  • Realizar a mudança de decúbito, evitando o acúmulo de secreções brônquicas;
  • Estimular tosse produtiva, evitando acúmulo de secreções brônquicas;
  • Administrar O2, conforme prescrição médica;
  • Administrar Medicações prescritas pelo médico;
  • Aferir sinais vitais;
  • Observar sinais e sintomas e intercorrências, anotar e comunicar a enfermeira e o médico.

Edema Pulmonar: Tratamento Imediato

edema pulmonar

O Edema Agudo de Pulmão, ou Edema Pulmonar, surge de forma abrupta, frequentemente como complicação de uma insuficiência cardíaca congestiva, taquicardia ou taquiarritmia, infarto agudo do miocárdio extenso com comprometimento grave da função ventricular esquerda ou estágios terminais de neoplasias.

Também pode ser causado por obstrução das vias respiratórias gerando aumento da pressão pulmonar para mais de 25mmHg (o normal é 15mmHg) e drenagem do plasma sanguíneo dos capilares pulmonares. Além disso, pode ter causas neurológicas que prejudiquem a regulação da respiração pelo centro pneumotáxico como uma convulsão ou neurotoxina.

EAP Requer tratamento imediato!

Deve ser iniciado o mais rápido possível no pronto-socorro com máscara de oxigênio e remédios diuréticos diretamente na veia, como Furosemida, para aumentar a quantidade de urina e eliminar o excesso de líquidos nos pulmões.

Além disso, também é necessário fazer o tratamento adequado da doença que causou o problema, que pode incluir remédios para pressão alta, como Captopril, ou Lisinopril para tratar a insuficiência cardíaca descompensada, por exemplo.

Normalmente, o paciente precisa ficar internado no hospital durante cerca de 7 dias para aliviar os sintomas, controlar o problema que causou o surgimento do edema pulmonar e fazer fisioterapia respiratória. Durante este período, pode ser necessário utilizar uma sonda vesical para controlar a saída de líquidos do organismo, evitando que acumulem novamente.

 

Respiração Agônica (Gasping)

Respiração Agônica

A Respiração Agônica, também chamada de “Gasping”, como o nome indica, são quando uma última medida que o corpo adota para se salvar, apresentando movimentos respiratórios assincrônicos não efetivos, caracterizado por altas amplitudes de curta duração com períodos de apneias subsequentes, indicando mau prognóstico. Pode ocorrer em pacientes com lesão isquêmica de tronco cerebral, e também é uma das Emergências Pediátricas e Neo-natais mais comuns.

Literalmente, o paciente fica visivelmente em estado de “agonia”. É um sinal de que o corpo não está recebendo oxigênio suficiente. No caso de parada cardíaca , a respiração agônica é uma indicação para começar a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP).

Como identificar uma Respiração Agônica em situação de Emergência?

De Acordo com a American Heart Association, o som da respiração agônica, pode fazer um barulho ofegante, na qual pode ser confundida com uma respiração normal, ou seja, não é, é considerada uma respiração anormal. Pode soar como ofegante , bufando, borbulhante, gemendo ou respiração difícil . Lembre-se, uma vítima em estado ofegante não está respirando normalmente. Para as vítimas em parada cardíaca, isso pode significar a diferença entre a vida e a morte.

Gasping em Pacientes Terminais

A Respiração Agônica em casos de pacientes terminais, é um reflexo medular, e normalmente ocorre em paciente com nível de consciência limitado, portanto não causa desconforto ao paciente, podendo situar o Ritmo Respiratório Irregular, que é parte natural do processo de morte.

Cuidados de Enfermagem em Situações de Gasping

A Enfermagem deve estar prontamente apta para identificar uma situação de Parada Cardiorrespiratória, e a respiração agônica na qual pode apresentar, e promover rapidamente a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP). Promover a oxigenação adequada através do reanimador manual (AMBU) até a chegada do médico e fisioterapia.

Em casos de pacientes terminais, promover o conforto ao paciente, buscar o alívio do desconforto físico, emocional ou espiritual do paciente e da sua família, dando o suporte emocional adequado aos familiares.