Distúrbios Pulmonares

Lesão pulmonar aguda relacionada a transfusão (TRALI)

Lesão pulmonar aguda relacionada a transfusão (TRALI) é uma reação transfusional caracterizada por uma síndrome respiratória, causada por edema pulmonar de origem não cardiogênica, que se inicia em até 6 horas após a transfusão de hemocomponentes contendo produtos do plasma humano, caracterizada por desconforto respiratório agudo, hipóxia e edema pulmonar bilateral não cardiogênico, sem evidência anterior de lesão pulmonar.

Embora o quadro sindrômico tenha sido reconhecido e descrito como TRALI apenas em 1983, é possível observar relatos de casos mais antigos e compatíveis com a síndrome.

Epidemiologia

A TRALI é a maior causa de morbidade e mortalidade relacionada à transfusão sanguínea. Embora a real incidência de TRALI seja desconhecida, é provável que ocorra subdiagnóstico e sua incidência seja subestimada. Trata-se de uma complicação relativamente rara, com incidência variando entre 1/1.120 e 1/57.810. ]

Alguns estudos mostram incidência de 1 (um) caso em 7.900 unidades de sangue total e de 1 (um caso) em 432 unidades de plasma fresco congelado transfundidas.

Tal variação da incidência observada entre os estudos pode ser devido a algumas limitações: diferentes critérios de inclusão nos estudos; diversas definições de TRALI; perfil de pacientes incluídos no estudo (paciente de hospital geral versus paciente de cuidados intensivos); necessidade de critérios clínicos e/ou fisiopatológicos para inclusão; estudos realizados antes ou durante a implementação de estratégias preventivas de TRALI.

Além disso, TRALI é um dos diagnósticos diferenciais de desconforto respiratório agudo no ato transfusional imediato; logo, deve-se considerar outros diferenciais que podem ser fatores de confusão.

Devido a esse fato, é importante reforçar que provavelmente sua incidência seja maior que a diagnosticada e notificada. Sua distribuição não varia entre os sexos, é mais comum em adultos e é rara em crianças.

Fatores de risco

Os fatores de risco de desenvolvimento da TRALI podem ser divididos em fatores relacionados ao receptor do hemocomponente e fatores relacionados à transfusão.

Fatores de risco relacionados ao receptor

Observa-se maior incidência de TRALI em várias doenças, como na doença hepática em estágio terminal, bypass coronariano, neoplasias hematológicas, transfusão maciça, ventilação mecânica, sepse e etilismo pesado.

A maior incidência nesses casos provavelmente se deve à maior chance em receber hemocomponentes advindos de maior número de doadores. Além disso, a incidência aumenta com o número de unidades transfundidas e também se mostra aumentada em tabagistas e portadores de fibrose pulmonar.

Fatores de risco relacionados à transfusão

Apesar de a TRALI estar relacionada à transfusão de hemocomponentes que contêm plasma, observa-se maior ocorrência dessa complicação quando os doadores são mulheres, sobretudo as multíparas, e quando se faz uso de sangue total, de plaquetas por aférese ou de plasma fresco congelado.

Alguns estudos mostram que o tempo de estoque do hemoderivado pode aumentar o risco de TRALI, provavelmente em decorrência de alterações ligadas ao metabolismo dos lipídeos e à hemólise. Entretanto, esses achados não foram confirmados em todos os estudos.

Apresentação clínica e diagnóstico

Devido ao fato de a disfunção pulmonar aguda ser um achado inespecífico, TRALI é um diagnóstico de exclusão, essencialmente clínico e dependente de alto grau de suspeição.

O quadro clínico de TRALI se caracteriza por dificuldade respiratória que surge durante ou nas 6 horas após a transfusão de hemocomponentes que contenham alto volume de plasma, como transfusão de sangue total, de plasma fresco congelado ou de concentrado de plaquetas.

Infiltrado pulmonar bilateral sem evidência de cardiomegalia, na radiografia de tórax, e hipoxemia confirmada por gasometria arterial estão presentes em quase todos os pacientes com TRALI.

Metade dos pacientes apresenta expectoração espumosa. Taquicardia e taquipneia são frequentemente observados, enquanto febre, hipotensão e cianose ocorrem em menos de um terço dos pacientes.

Os critérios de diagnóstico da TRALI foram definidos após consenso realizado em 2004 (Consensus Conference Committee in Toronto) e classificados como:

  1. suspeita de TRALI;
  2. possível TRALI e;
  3. TRALI tardia.

Não existe teste laboratorial ou exame complementar específico para o diagnóstico de TRALI.

Contudo, é mandatória a confirmação da hipoxemia, a realização de radiografia de tórax e a avaliação dos sinais vitais. A alteração mais notável nos exames laboratoriais é a queda da contagem neutrofílica no hemograma, provavelmente secundária ao sequestro dos neutrófilos na circulação pulmonar.

Para o diagnóstico, é necessária a exclusão de outras causas determinantes de edema pulmonar, particularmente da sobrecarga circulatória.

Reações transfusionais sépticas e hemolíticas, além de anafilaxia, podem simular um quadro de TRALI, embora nesta os sinais de obstrução de vias aéreas sejam predominantes, facilitando o diagnóstico diferencial.

O principal diagnóstico diferencial com TRALI na insuficiência respiratória aguda no ato transfusional é a sobrecarga circulatória associada à transfusão (TACO).

Essas síndromes são de difícil diferenciação, mas diversos parâmetros clínicos auxiliam no diagnóstico diferencial. Na TRALI, a gravidade do quadro respiratório do paciente é, na maioria das vezes, desproporcional ao volume do hemocomponente transfundido, que é, em geral, muito pequeno para resultar em hipervolemia.

Outros diagnósticos diferenciais a serem considerados em pacientes com insuficiência pulmonar após transfusão são: reação transfusional anafilática, transfusão de produtos sanguíneos contaminados com bactéria e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

TRALI no Brasil

Considerando o subdiagnóstico e a subnotificação, no Brasil ainda se desconhece a incidência de TRALI, o que se deve, em parte, ao desconhecimento dessa síndrome clinica por parte de médicos e hemoterapeutas.

Em 2015, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) divulgou o “Marco conceitual e operacional de hemovigilância: guia para hemovigilância no Brasil”. Nessa publicação, é definida a classificação da correlação dos casos de TRALI com a transfusão.

No Brasil, todas as suspeitas de reação transfusional devem ser notificadas (ficha de notificação de reação transfusional).

Tratamento e prognóstico

Não existe tratamento específico para a TRALI. Em casos suspeitos, a transfusão deve ser interrompida imediatamente e o serviço de hemoterapia comunicado, para que se determine a presença de anti-HLA e anti-HNA no plasma dos doadores e, assim, sejam impedidos de futuras doações.

O manejo de TRALI é suportivo: manutenção do equilíbrio hemodinâmico do paciente e medidas precoces de suporte ventilatório, como oxigenoterapia e ventilação mecânica, se necessário. A resolução do quadro de TRALI é rápida e ocorre entre 48 e 96 horas, considerando a evolução da hipoxemia.

Devido à hipotensão, presente na maioria dos pacientes, não responder a infusão de líquidos, pode ser necessário o uso de vasopressores. Não é indicado o uso de corticosteroides.

A TRALI não causa fibrose pulmonar relevante, assim como não determina qualquer outro dano estrutural ao parênquima pulmonar. Sendo assim, não há sequela tardia aparente.

A mortalidade devido à TRALI é de 5 a 10%, mas a mortalidade em 90 dias pode chegar a 47% em populações com comorbidades de alto risco.

Prevenção

Diminuir o número de transfusões de hemocomponentes leva à redução da incidência de TRALI e deve ser considerada especialmente no caso de pacientes em cuidados críticos que possam necessitar de transfusão. Além disso, a aplicação sistemática dos protocolos pode diminuir transfusões desnecessárias e morbidades associadas.

O reconhecimento de anticorpos anti-HLA na unidade transfundida, associado à confirmação do antígeno correspondente no receptor, não tem utilidade para o manejo agudo da reação transfusional, porém tem implicações relacionadas ao doador.

Os doadores identificados que foram implicados em casos prévios de TRALI, por terem maior risco de desencadear reações em outros receptores, devem ser descartados de novas doações, especialmente para o preparo de plasma ou plaquetas.

Para aumentar a segurança do ato transfusional, o Reino Unido desqualificou, em 2004, mulheres multíparas – doadoras que tiveram três ou mais gestações – da doação de plasma devido à maior possibilidade desse hemocomponente conter anticorpos leucocitários, sendo um fator de risco para TRALI.

Com essa estratégia, houve importante redução da incidência de TRALI. Além disso, o uso predominante de plasma de doadores do sexo masculino para a transfusão de plasma congelado e concentrado de plaquetas foi adotado pelo Canadian Blood Service em 2007 como prevenção à TRALI.

Em 2009, iniciaram a coleta para aférese de plaquetas de doadores homens e mulheres sem histórico de gravidez.

Referências:

  1. Kim J, Na S. Transfusion-related acute lung injury; clinical perspectives. Korean J Anesthesiol. 2015;68(2):101-5.
  2. Brittingham TE. Immunologic studies on leukocytes. Vox Sang. 1957;2(4):242-8.
  3.  Blatyta PF, Custer B, Liu J, Mendrone-Junior A, Wright DJ, Leao SC, et al.; NHLBI Retrovirus Epidemiology Donor Study-II (REDSII), International Component. The impact of policies to restrict the use of plasma containing products and apheresis platelets from female donors to mitigate transfusion related acute lung injury (TRALI) in Brazil. Transfus Apher Sci. 2013;48(1):15-20.
  4. AuBuchon JP. TRALI: reducing its risk while trying to understand its causes. Transfusion. 2014;54(12):3021-5.
  5. Silliman CC, Ambruso DR, Boshkov LK. Transfusion-related acute lung injury. Blood. 2005;105(6):2266-73.
  6. Fabron A Jr, Lopes LB, Bordin JO. Transfusion-related acute lung injury. J Bras Pneumol. 2007;33(2):206-12.
  7. Middelburg RA, van Stein D, Briët E, van der Bom JG. The role of donor antibodies in the pathogenesis of transfusion-related acute lung injury: a systematic review. Transfusion. 2008;48(10):2167-76.
  8. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Marco conceitual e operacional de hemovigilância: Guia Para Hemovigilância no Brasil. Brasília: Anvisa; 2015. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33868/404938/guia_hemovigilancia15.pdf/495fd617-5156-447d-ad22-7211cdbab8a7
  9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Atenção Especializada. Aspectos Hemoterápicos Relacionados a Trali (Lesão Pulmonar Aguda Relacionada à Transfusão): Medidas Para Redução do Risco. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/aspectos_hemotrapicos_relacionados_trali.pdf
  10. Zago MA, Falcao RP, Pasquini R. Tratado de Hematologia. 1ª ed. São Paulo: Editora Atheneu; 2013. p. 793-5.
  11. Triulzi DJ, Kleinman S, Kakaiya RM, Busch MP, Norris PJ, Steele WR, et al. The effect of previous pregnancy and transfusion on HLA alloimmunization in blood donors: implications for a transfusion-related acute lung injury risk reduction strategy. Transfusion. 2009;49(9):1825-35.

Tipos de pneumonia: Área do Pulmão Afetado

Broncopneumonia, pneumonia lobar e pneumonia intersticial são três tipos de pneumonia que afetam os pulmões de maneiras diferentes.

As diferenças

A broncopneumonia é uma inflamação dos brônquios e dos alvéolos, que são as pequenas bolsas de ar nos pulmões.

A pneumonia lobar é uma infecção que atinge um ou mais lobos do pulmão, que são as grandes divisões do órgão.

A pneumonia intersticial é uma doença que causa fibrose e cicatrização do tecido pulmonar, reduzindo a capacidade respiratória.

Causas

As causas desses tipos de pneumonia podem variar, mas geralmente envolvem bactérias, vírus, fungos ou agentes inalatórios.

Sintomas

Os sintomas também podem ser diferentes, dependendo da gravidade e da extensão da infecção. Alguns sintomas comuns são febre, tosse, falta de ar, dor no peito e expectoração.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito por meio de exames clínicos, radiológicos e laboratoriais.

Tratamento

O tratamento depende do tipo e da causa da pneumonia. A broncopneumonia e a pneumonia lobar geralmente são tratadas com antibióticos, oxigenoterapia e hidratação.

A pneumonia intersticial pode requerer corticoides, imunossupressores e até transplante pulmonar em casos graves. A prevenção é feita por meio de vacinação, higiene das mãos e evitar o contato com pessoas infectadas.

Referências:

  1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Pneumonia: o que é? Disponível em: https://sbpt.org.br/portal/pneumonia-o-que-e/
  2. Ministério da Saúde. Pneumonia: causas, sintomas, diagnóstico e tratamento. Disponível em: https://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/pneumonia
  3. Mayo Clinic. Interstitial lung disease. Disponível em: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/interstitial-lung-disease/symptoms-causes/syc-20353108

EVALI: A Nova Doença Pulmonar

A EVALI, sigla em inglês para lesão pulmonar induzida pelo cigarro eletrônico, é uma doença pulmonar relacionada ao uso dos DEFs, descrita pela primeira vez no ano de 2019, nos Estados Unidos.

Essa lesão pulmonar foi atribuída, inicialmente, a alguns solventes e aditivos utilizados nesses dispositivos, provocando um tipo de reação inflamatória no órgão, podendo causar fibrose pulmonar, pneumonia e chegar à insuficiência respiratória.

Em 2009, a ANVISA estabeleceu a regulamentação que proibiu venda, importação e propaganda desses produtos (RDC 46/2009). Contudo, a comercialização online dos DEFs é comum e, apesar da proibição, até mesmo grandes lojas de departamento vendem dispositivos eletrônicos para fumar, livremente, para crianças e adolescentes.

Mesmo as ações e multas da ANVISA parecem não inibir esse comércio.

Como surgiu o termo Evali?

Em 2019, nos Estados Unidos, o CDC começou a investigar alguns casos de internações com sinais e sintomas semelhantes, em locais diferentes, e com um fator em comum na história: o uso do cigarro eletrônico.

A condição foi investigada e recebeu o nome de EVALI. Em fevereiro de 2020, o CDC já tinha reportado mais de 2800 internações hospitalares e mais de 68 mortes. Esses números já mostram as dimensões que o problema vem tomando, pensem nos recursos.

Vale ressaltar que, de acordo com o CDC, 15% desses pacientes têm menos de 18 anos. Não temos ainda dados nacionais sobre a incidência e mortalidade dessa doença.

Como é diagnosticado?

É uma doença de difícil diagnóstico e de exclusão. Não há testes laboratoriais ou marcadores específicos da doença e sinais/sintomas patognomônicos, e pelo contrário, os sinais e sintomas são comuns a diversas doenças respiratórias (como influenza).

Deve ser suspeitada principalmente quando há uso de vapes e cigarros eletrônicos identificados na anamnese.

Os principais sintomas são:

  • dispneia;
  • tosse;
  • dor torácica;
  • febre e calafrios;
  • diarreia, náusea, vômitos e dor abdominal;
  • taquicardia

A causa, até agora, não se sabe exatamente. Foi identificado como possível causa o acetato de vitamina E, um dos aditivos químicos. Um estudo publicado no NEJM em 2020 que avaliou o lavado broncoalveolar de 51 pacientes encontrou vitamina E em 48 dessas amostras.

É importante ressaltar também que o vaping pode exacerbar diversas pneumopatias crônicas como a asma. O que contribui para internações e aumento da morbimortalidade dessas condições.

Nos Estados Unidos, a maioria dos casos hospitalizados e dos óbitos ocorreram em pacientes que utilizavam substância contendo THC, a maconha líquida.

Tratamento

O tratamento consiste em oferecer suporte conforme necessidade do paciente. Tratamento de suporte ambulatorial ou internação hospitalar.

Tratamento de suporte ambulatorial é indicado para casos sem:

  • estabilidade clínica como saturação acima de 95% em ar ambiente,
  • sinais de dispneia,
  • graves comorbidades e
  • comorbidades pulmonares.

O tratamento de suporte ambulatorial deve ser feito com monitorização frequente a cada 24 a 48h.

Internação hospitalar é considerado para casos de:

  • queda do estado geral,
  • queda da saturação,
  • coinfecção viral ou bacteriana e
  • exacerbação de doenças de base.

Corticosteroides têm demonstrado redução do tempo de internação e melhor recuperação, porém ainda é necessário mais estudos sobre sua utilização.

Referências:

Síndrome de Pickwick

Nomeada por um personagem de Charles Dickens, a Síndrome de Pickwick afeta principalmente a respiração de um indivíduo enquanto ele ou ela dorme.

É um distúrbio respiratório que afeta algumas pessoas que foram diagnosticadas com obesidade. A síndrome faz com que você tenha muito dióxido de carbono e muito pouco oxigênio no sangue.

Sem tratamento, pode levar a problemas de saúde graves e até fatais.

Compreende a tríade de obesidade (IMC =30 kg / m2), hipoventilação durante o dia (hipercapnia e hipoxemia acordada) e distúrbios respiratórios do sono na ausência de explicações alternativas (por exemplo, doença pulmonar parenquimatosa grave, ou anormalidades metabólicas).

Causas

Não há causa definida e conhecida para o desenvolvimento da síndrome de Pickwick.

Tem sido afirmado que um defeito dentro da parte do cérebro que controla a respiração combinada com o peso desnecessário que repousa sobre a parede torácica pode prejudicar a capacidade do indivíduo de respirar adequadamente.

O comprometimento da respiração do indivíduo leva a um desequilíbrio de oxigênio e dióxido de carbono no sangue, causando a manifestação de sintomas indicativos de privação de oxigênio.

Sinais e Sintomas

Indivíduos obesos com a síndrome de Pickwick podem apresentar e experimentar vários sinais e sintomas. O sintoma mais predominante é o desenvolvimento da apneia do sono ou a interrupção da respiração durante o sono, que pode ocorrer quando o indivíduo está deitado de costas.

Alguns indivíduos cuja respiração é limitada podem apresentar cianose ou um tom azulado na pele causado por falta de oxigênio. Os indivíduos sintomáticos também podem apresentar fadiga pronunciada com pouco ou nenhum esforço físico, falta de ar e inchaço das pernas e pés.

Indivíduos com a síndrome de Pickwick também podem apresentar uma tez avermelhada e sonolência, também conhecida como sonolência.

Diagnóstico

Um teste de função pulmonar pode ser utilizado para avaliar a eficiência da funcionalidade pulmonar de um indivíduo, incluindo capacidade de volume e difusão. Um teste de gasometria arterial pode ser realizado para medir os níveis de dióxido de carbono e oxigênio no sangue e avaliar qualquer grau de desequilíbrio.

Além disso, o indivíduo pode ser encaminhado para participar de um estudo do sono para avaliar a gravidade de sua apneia do sono. Os testes de diagnóstico utilizados para determinar se um indivíduo tem a síndrome de Pickwick podem incluir um teste de função pulmonar e um teste de gasometria arterial.

Tratamento

O tratamento da síndrome de Pickwick, muitas vezes inclui a utilização de ventilação mecânica. Indivíduos com obesidade mórbida podem necessitar de assistência respiratória para garantir a oxigenação adequada do sangue.

Um indivíduo pode ser equipado com uma máscara de ventilação que se encaixa confortavelmente no nariz ou na boca enquanto ele ou ela dorme.

Aqueles que necessitam de assistência ventilatória constante devido a uma passagem estreita da via aérea podem ser submetidos a uma traqueostomia, que envolve a colocação de um tubo respiratório diretamente na traqueia através de uma incisão cirúrgica no pescoço.

Aspectos adicionais do tratamento podem incluir a implementação de mudanças na dieta e no estilo de vida para promover a perda de peso e o exercício. A síndrome de Pickwick é um distúrbio que pode ser revertido se medidas proativas forem tomadas.

Os indivíduos são frequentemente encorajados a procurar grupos de apoio que facilitem a implementação de mudanças no estilo de vida com materiais educacionais, grupos de discussão e amizade. Se a síndrome de Pickwick não for tratada, pode levar ao desenvolvimento de sérios problemas cardiovasculares e circulatórios.

Complicações

Outras complicações associadas à síndrome de Pickwick incluem hipertensão, disfunção sexual e alterações do humor, como irritabilidade e depressão. A síndrome de hipoventilação da obesidade pode ser evitada com medidas conscientes que incluem a manutenção de um estilo de vida saudável e peso corporal.

Referências:

  1. Piper AJ, et al. (2011). Obesity hypoventilation syndrome: mechanism and management. Am J Respir Crit Care Med; 183: 292–298.
  2. Bannerjee D, et al. (2007). Obesity hypoventilation syndrome: hypoxemia during CPAP. Chest; 131: 1678–1684. 

Doenças Pleurais

As doenças da pleura são complicações devido inflamações ou reações nestas membranas, que podem ser causadas por infecções virais, bacterianas (pneumonias e tuberculose), fúngicas, doenças reumáticas, uso de alguns remédios, trauma no tórax, doenças renais, cardíacas, câncer, entre outras.

Quando uma dessas pleuras produzem mais líquidos que a capacidade do corpo absorver, ocorre um acúmulo e o pulmão será comprimido devido a um derrame pleural, causando diversos sinais e sintomas.

Os Tipos de Afecções da Pleura

Hemotórax

O hemotórax é caracterizado pela presença de sangue na área da cavidade torácica. Ele costuma ser ligado ao pneumotórax e pode acabar em uma acidose metabólica e respiratória, através da diminuição da hipóxia e do débito cardíaco.

Causas

A presença de sangue na região do tórax é causada por diversos fatores. A principal razão são os ferimentos contusos e cirurgias que incluem a realização de uma abertura da parede torácica, incluindo a cirurgia torácica e pulmonar de traumas extensos.

Na prática, uma queda para frente e acidentes de carro são causas comuns do hemotórax. Além disso, a pessoa que sofreu um tiro por arma de fogo ou arma branca no peito também pode apresentar esse quadro clínico, visto que essas situações causam um vazamento de sangue na cavidade do tórax.

Pneumotórax

O Pneumotórax também pode ser chamado de presença de ar livre na cavidade pleural (membrana interna do tórax) , ou seja, o ar entra no peito e o pulmão falha, isso ocorre porque o ar deveria estar dentro do pulmão, e desta maneira, quando ele escapa vai para o espaço pleural criando pressão e colapsando os pulmões.

Causas

De acordo com a circunstância ele pode ser identificado em duas partes, que são:  pneumotórax espontâneo primário, provocado pela ruptura de uma pequena área debilitada do pulmão – bolha; e pneumotórax espontâneo secundário, que ocorre em pessoas com alguma doença pulmonar subjacente e subdivido em quatro tipos:

  • Espontâneo: quando está ou não ligado a uma doença pulmonar;
  • Traumático: surge por causa de um trauma no tórax;
  • Infeccioso: causado por infecções pulmonares;
  • Iatrogênico: causado por uma intervenção médica.

Sintomas

  • Dor intensa e repentina, que piora ao inspirar;
  • Dor no peito;
  • Sensação de falta de ar (dispneia) e rápida instalação;
  • Dificuldade para respirar;
  • Pele azulada, especialmente nos dedos e lábios;
  • Aumento dos batimentos cardíacos;
  • Tosse constante.

Empiema

O empiema pleural é definido como um derrame pleural com presença de bactérias que invadiram este fluido na cavidade pleural.

O derrame pleural parapneumônico (derrame pleural associado à pneumonia) é uma das causas mais comuns do empiema pleural. O empiema pleural resulta da progressão da inflamação e/ou infecção pulmonar para o espaço pleural. Esta progressão pode ser dividida em três fases: exsudativa, fibrino-purulenta e organizacional.

Causas

As principais causas de empiema pleural são: condição pós-pneumonia (comunitária ou hospitalar), pós-operatório, iatrogenia, empiema secundário a trauma torácico, e obstrução brônquica devida a neoplasia central ou por corpo estranho.

Quilotórax

O quilotórax é definido como acúmulo de linfa no espaço pleural. É uma causa pouco frequente, mas importante de derrame pleural, com diagnóstico usualmente difícil.

O termo quilo refere-se à aparência leitosa da linfa, devida ao seu conteúdo rico em gordura.

O quilotórax resulta tanto da obstrução, ou dificuldade de escoamento do quilo, quanto da laceração do ducto torácico, sendo suas causas mais comuns as neoplasias, trauma, causas congênitas, infecções e trombose venosa do sistema da veia cava superior.

Causas

Pode acontecer em malformações linfáticas congênitas, linfomas, tumores de mediastino, doenças infecciosas, procedimentos cirúrgicos, traumas automobilísticos, ou ser idiopático.

Referências:

  1. Vaz, Marcelo Alexandre Costa e Fernandes, Paulo PêgoQuilotórax. Jornal Brasileiro de Pneumologia [online]. 2006, v. 32, suppl 4 [Acessado 11 Setembro 2022] , pp. S197-203. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S1806-37132006000900006&gt;. Epub 15 Mar 2007. ISSN 1806-3756. https://doi.org/10.1590/S1806-37132006000900006.
  2. Kang DWW, Campos JRM, Andrade Filho LO, Engel FC, Xavier AM, Macedo M, et al. Thoracoscopy in the treatment of pleural empyema in pediatric patients. J Bras Pneumol. 2008;34(4):205-211
  3. Andrade Filho, Laert Oliveira, Campos, José Ribas Milanez de e Haddad, RuiPneumotórax. Jornal Brasileiro de Pneumologia [online]. 2006, v. 32, suppl 4 [Acessado 11 Setembro 2022] , pp. S212-216. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S1806-37132006000900008&gt;. Epub 15 Mar 2007. ISSN 1806-3756. https://doi.org/10.1590/S1806-37132006000900008.

Broncoaspiração: O que é?

A broncoaspiração consiste na entrada de substâncias estranhas nas vias aéreas inferiores. No perioperatório, pode haver a aspiração imprópria de conteúdo gástrico ou da orofaringe.

Já em emergências, atendem-se casos de aspirações que, além das já citadas, podem incluir partículas sólidas, ou também chamada de aspiração de corpo estranho.

As possíveis consequências incluem pneumonite, pneumonia e atelectasia. Para o correto manejo é de suma importância para o médico assistente fazer sua correta distinção.

Quais são as causas?

A broncoaspiração consiste no quinto evento adverso mais comum durante a anestesia geral.

Segundo J. D’Haese et al., cerca de 20% dos pacientes apresentam microaspirações enquanto estão intubados. Após ensaio utilizando corante na cavidade oral associado à intubação, conforme técnica padronizada, 1/5 dos pacientes apresentou coloração na traquéia em porção inferior ao balonete, demonstrando aspiração.

Os motivos principais são o vazamento aéreo do balonete ou mesmo o seu enchimento incompleto, ambos ocasionando espaço entre a via aérea e o tubo, gerando passagem de secreções ou gotículas.

Os Fatores de Risco

Algumas situações ou condições clínicas comprometem a proteção fisiológica das vias aéreas inferiores, alterando principalmente o correto fechamento glótico e o reflexo da tosse, dentre elas:

  • Consciência reduzida;
  • Distúrbios de deglutição / déficit neurológico;
  • Doença do refluxo gastroesofágico;
  • Lesão mecânica na glote ou no esfíncter esofágico inferior devido à traqueostomia, intubação endotraqueal, broncoscopia, endoscopia digestiva alta ou alimentação por sonda nasogástrica;
  • Cirurgia que envolva a via aérea ou esôfago superior;
  • Ausência de jejum adequado no processo de anestesia geral;
  • Anestesia utilizando máscara laríngea;
  • Outros: Gestantes; obesos; íleo adinâmico.

Um importante fator protetor que possuímos contra a regurgitação é a competência do esfíncter esofágico inferior, o qual pode suportar uma pressão intragástrica de até 20 cm de H₂O no seu estado normal. Na falha deste mecanismo, o vômito pode ocorrer favorecendo a broncoaspiração.

Como é diagnosticado?

Sugerem a ocorrência de broncoaspiração:

  • Visualização de conteúdo gástrico na orofaringe durante o processo de intubação orotraqueal;
  • Hipoxemia durante a ventilação mecânica, apesar do correto posicionamento do tubo;
  • Aumento da pressão inspiratória durante a anestesia geral;
  • Dispneia, broncoespasmo e hiperventilação no pós-operatório.

O Manejo

Na ocorrência de broncoaspiração durante a laringoscopia, após a indução anestésica, deve-se posicionar o paciente imediatamente em posição Trendelemburg, aspirar sua orofaringe, realizar a intubação orotraqueal e aspirar a luz do tubo endotraqueal.

A lavagem do tubo com solução fisiológica 0,9% não é preconizada, visto que a lesão pulmonar ocorre em segundos após a aspiração, havendo ainda o risco de dispersão do conteúdo gástrico para regiões mais periféricas do pulmão.

As Complicações

As principais complicações ocasionadas pela broncoaspiração incluem: pneumonite, pneumonia e atelectasia.

Pneumonite

Refere-se à aspiração das substâncias que são tóxicas para as vias respiratórias inferiores, independentemente da infecção bacteriana.

Uma pneumonite química pode instalar-se nos casos em que o pH for menor do que 2,5, evoluindo com processo inflamatório 4h após a aspiração. A presença de atelectasias e broncoespasmo não é infrequente.

A broncoaspiração também cursa com aumento da permeabilidade capilar pulmonar e diminuição da complacência exigindo suporte ventilatório com pressão positiva. Estudos subsequentes mostraram que esta forma de aspiração geralmente segue um curso mais fulminante, pois a lesão pulmonar por aspiração de conteúdo gástrico ocorre em  egundos, e que pode resultar na síndrome de angústia respiratória aguda (SARA).

Nesses casos, a gasometria arterial geralmente mostra que a pressão parcial de oxigênio é reduzida, acompanhada por uma pressão parcial normal ou baixa de CO2, com alcalose respiratória. Dentro de três minutos, ocorre atelectasia, hemorragia peribrônquica, edema pulmonar, e a degeneração das células epiteliais brônquicas.

Em quatro horas, os espaços alveolares são preenchidos por leucócitos polimorfonucleares e fibrina. Membranas hialinas são vistas dentro de 48 horas. O pulmão neste momento torna-se edemaciado, com focos hemorrágicos e com consolidações alveolares.

Todos os resultados acima descritos também foram observados na autópsia de pacientes com pneumonite fatal. O mecanismo presumido é a liberação de citocinas pró-inflamatórias, fator de necrose tumoral-alfa (TNF-a) e interleucina (IL). As seguintes características clínicas devem levantar a possibilidade de pneumonite química:

Início abrupto dos sintomas com dispnéia em destaque; febre, que é geralmente baixa; cianose; crepitantes difusos na ausculta pulmonar; hipoxemia grave e infiltrados na radiografia do tórax nos segmentos pulmonares envolvidos.

Os lobos envolvidos em posição ortostática são os inferiores. No entanto, a aspiração que ocorre quando os pacientes estão em posição de decúbito dorsal acomete os segmentos superiores dos lobos inferiores e os segmentos posteriores dos lobos superiores.

Pneumonia por aspiração

Cerca de 20-30% dos pacientes que apresentarem episódio de broncoaspiração irão desenvolver pneumonia. A pneumonia de aspiração refere-se às consequências pulmonares resultantes da entrada anormal de líquidos, substâncias exógenas, partículas, ou secreções endógenas para as vias aéreas inferiores e aspiração de microorganismos da cavidade oral ou da nasofaringe.

A maioria dos pacientes apresenta manifestações comuns de pneumonia, incluindo tosse, febre, expectoração purulenta e dispneia, mas o processo se desenvolve ao longo de um período de vários dias ou semanas. Muitos pacientes apresentam emagrecimento e anemia como características comuns de um processo mais crônico.

Diferentemente da pneumonia comum, a pneumonia por aspiração é causada por bactérias presentes na flora do TGI, sendo, portanto, menos virulentas. A maioria dos casos envolvem bactérias anaeróbias e estreptococos aeróbio ou microaerófilos que normalmente residem nas fendas gengivais.

Existe uma associação com a doença periodontal, e esta complicação é menos comum em pacientes com boa higiene dental e aqueles que não apresentam dentição. A microaspiração oriunda de secreção das vias aéreas superiores, devido ao vazamento do balonete do tubo endotraqueal, tem sido reconhecida como a principal causa de pneumonia pós-intubação.

Atelectasia

É a perda de volume ou ausência de ar no pulmão. A etiologia com desfecho mais grave é a aspiração de corpo estranho, que é mais comum em crianças. Os sintomas são dor torácica, tosse e dispneia. O diagnóstico é confirmado no raio-x de tórax. Nesse caso, deverá ser realizada broncoscopia flexível com a finalidade de retirar o corpo estranho, com brevidade.

Referências:

  1. Cavalcanti IL, et al. Tópicos de Anestesia e Dor. In: Monteiro BF. Broncoaspiração. Rio de Janeiro:Saerj; 2011. p. 345-51.
  2. Bartlett JG. Aspiration pneumonia in adults. In: UpToDate. [Database on Internet]. jul. [updated 2012 jul 21]. [XXp.] Disponível em: http://www.uptodate.com/con tents/aspiration-pneumonia-inadults?source=searchresult&search=aspiration +pneumonia&se lectesTitle=1~150.
  3. D’Haese J, DE Keukeleire T, Remory I, et al. Assessment of Intraoperative Microaspiration: does a modified cuff shape improve sealing? Acta Anaesthesiol Scand. 2013 Aug;57(7):873-80.
  4. Chen YM, Michael et al. Radiologia Básica. In: Chiles, MD Caroline, Gulla, MD Shannon. Capítulo 4. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2012 p.89-90; 128-131.
  5. Yamashita, Americo Massafuni et al. Anestesiologia SAESP. In:______. Capítulo 51. 5. ed. São Paulo: Atheneu; 2001. p. 1038-1040.
  6. Manica J. Anestesiologia Princípios e Técnicas. In:______. Recuperação pós-anestésica. 3 ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. p. 1142-6.
  7. Bair AE. Rapid sequence intubation in adults. In: UpToDate. [Database on Internet]. Online 21.8; . Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/rapid-sequence-intubation-in-adults?Source=search_result&search=rapid+induction&selectedTitle=2%7E150
  8. Caro D. Pretreatment agents for rapid sequence intubation in adults. In: UpToDate. [Database on Internet]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/pretreatment-agents-for-rapid-sequence-intubation-inadults?source=see_link.
  9. Caro D. Sedation or induction agents for rapid sequence intubation in adults. In: UpToDate. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/sedation-or-induction-agents-for-rapid-sequenceintubation-in-adults?source=search_result&search=rapid+induction &selectedTitle=1%7 E150.

Taquipneia Transitória do RN (TTRN)

A Síndrome do Pulmão Úmido (SPU) ou Taquipneia Transitória do Recém-Nascido (TTRN) é uma alteração ou dificuldade temporária para respirar frequentemente acompanhada de níveis baixos de oxigênio no sangue devido ao excesso de líquido nos pulmões após o nascimento.

Ocorre no recém-nascido (RN) prematuro tardio e no RN termo, e geralmente está associada à cesárea eletiva sem trabalho de parto (TP). Apresenta evolução benigna e autolimitada, mas alguns RN têm piora clínica e fadiga respiratória, necessidade de ventilação mecânica e ocorrência de complicações, como o pneumotórax e a hipertensão pulmonar.

Os Sintomas

O recém-nascido com taquipneia transitória tem dificuldade em respirar (angústia respiratória) quase imediatamente após o nascimento. O sintoma mais comum é a respiração rápida (taquipneia).

Sintomas que ocorrem com menor frequência incluem retrações (a musculatura do tórax sobre as costelas e embaixo das costelas repuxa durante a respiração rápida), dilatação das narinas durante a inspiração e emissão de grunhidos durante a expiração. O recém-nascido pode desenvolver uma coloração azulada na pele e/ou lábios (cianose) caso ocorra uma redução nos níveis de oxigênio no sangue.

 

Como é diagnosticado?

Através:

  • Radiografia do tórax;
  • Exames de sangue e culturas conforme necessário;
  • Gasometria arterial: revela hipoxemia e hipercapnia, resultando em acidose respiratória.

Diagnóstico Diferencial

  • Pneumonia;
  • Cardiopatias;
  • Síndrome de Desconforto Respiratório.

Outros distúrbios, como infecção no sangue (sepse), pneumonia ou síndrome da angústia respiratória em recém-nascidos prematuros, podem causar sintomas parecidos e, portanto, o médico realiza uma radiografia do tórax e exames de sangue e culturas de sangue para descartar esses distúrbios.

Tratamento

  • Ambiente termoneutro;
  • Manipulação mínima;
  • Correção dos distúrbios metabólicos e ácido – básicos.

Oxigenoterapia e ventilação: a oxigenoterapia é administrada na forma de halo, e nos casos mais graves, de CPAP nasal e ventilação mecânica.

A maioria dos recém-nascidos com taquipneia transitória se recupera por completo em dois ou três dias. Os recém-nascidos, algumas vezes, precisam receber oxigênio através de um tubo de ligação colocadas nas narinas, de modo que respiram ar que contém mais oxigênio do que o ar na sala faz.

Em casos raros, alguns recém-nascidos podem precisar de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) (uma técnica que permite ao recém-nascido respirar por si próprio enquanto recebe oxigênio levemente pressurizado) ou, às vezes, de um ventilador (um aparelho que ajuda a soprar e a retirar o ar dos pulmões).

Referências:

  1. Arcangela Lattari Balest , MD, University of Pittsburgh, School of Medicine.

O que é Barotrauma?

Um barotrauma é uma manifestação patológica ligada a variações de pressão no interior do corpo. Pode ser causado, por exemplo, por um avião mal pressurizado ou por problemas durante um mergulho, podendo ser cavitárias ou plasmáticas.

Há a sensação de ouvido tampado, dor de cabeça ou tonturas devido à diferença de pressão entre o canal auditivo e o ambiente externo, sendo essa situação comum de acontecer em ambientes de altitudes elevadas ou durante uma viagem de avião, por exemplo.

Apesar do barotrauma do ouvido ser mais comum, essa situação pode acontecer em outras áreas do corpo que contêm gás, como pulmões e trato gastrointestinal, por exemplo, sendo causado também pela diferença de pressão entre os compartimentos internos e externos.

O Barotrauma Pulmonar

É a lesão pulmonar causada por alterações de pressão barométrica, sendo a segunda causa mais comum de acidentes em mergulho amador.

Fatores Desencadeantes

  • Subida rápida sem exalar corretamente o ar;
  • Prender a respiração durante a subida;
  • Ar retido nos pulmões por crise de asma;
  • Excesso de muco ou aspiração de água;

Se houver ruptura dos pulmões por pressão aérea excessiva, pode ocorrer:

LESÃO DE TECIDO PULMONAR OU PNEUMOTÓRAX

  • Dispnéia, dor ao respirar, e tosse (pode ser com sangue).

O Tratamento

  • Exames primários como o ABC da vida;
  • Oxigênio sob máscara a 15 l/min;
  • Levar imediatamente ao hospital.

EMBOLIA ARTERIAL GASOSA

Ocorre imediatamente após a subida com sintomas dramáticos, podendo ocasionar:

  • Alterações neurológicas;
  • Dor torácica;
  • Palpitações;
  • Falta de ar;
  • Enfisema Subcutâneo;
  • Alteração na voz de aparecimento súbito;
  • Hemorragia;
  • Choque.

O Tratamento

  • Exame primário – Checar ABC;
  • Oxigênio sob máscara a 15 l/min;
  • Posição lateral de segurança;
  • Câmara hiperbárica.

BAROTRAUMA DE OUVIDO

Sensação de pressão dentro do ouvido, dor de ouvido, diminuição da audição, tonteiras, náuseas e vômitos. Pode ocorrer:

  • Sangramento pelo nariz, boca ou ouvido;

O Tratamento

  • Exame primário – ABC da vida;
  • Analgésicos, descongestionantes nasal e sistêmico;
  • Otoscopia hospitalar – médico.

BAROTRAUMA SINUSAL

 Sensação de pressão facial, dor na região do seio facial afetado, dor de cabeça. Pode ocorrer:

  • Sangramento nasal.

O Tratamento

  • Exame primário – ABC da vida;
  • Analgésicos, descongestionantes nasal e sistêmico;
  • Procure o médico.

BAROTRAUMA DENTAL

Dor de dente e hemorragia dentária.

O Tratamento

  • Exame primário – ABC da vida;
  • Analgésicos;
  • A prevenção pode ser feita com os cuidados dentários adequados.

BAROTRAUMA FACIAL

Sensação de pressão da máscara contra a face e hemorragia na conjuntiva dos olhos.

O Tratamento

  • O melhor tratamento é a prevenção.

Referência:

  1. MSD Manuals

CURB-65: O Escore de Risco em pacientes com Pneumonia

O CURB-65 é uma escala de predição de mortalidade (prognóstico) utilizada em pacientes com Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC).

O Acrônimo

  • Confusão mental
  • Uréia: Níveis superiores a 43mg/dl.
  • Respiração: Frequência Respiratória maior que 30 ipm.
  • Pressão sanguínea (Blood pressure): sistólica menor a 90 mmHg ou diastólica menor a 60 mmHg
  • Idade maior ou igual a 65 anos.

Prognóstico

Para cada item positivo na escala é somado 1 ponto. A classificação é feita pela soma dos items positivos.

Classificação Mortalidade Recomendação
0 0.7% Baixo risco, tratamento ambulatorial
1 3.2% Baixo risco, tratamento ambulatorial
2 13.0% Risco intermediário, hospitalização de curta estadia ou tratamento ambulatorial com supervisão
3 17.0% Pneumonia grave, considerar hospitalização
4 41.5% Pneumonia severa, considerar hospitalização
5 57.0% Pneumonia muito grave, considerar leito em UTI

Somatória:

  • 0-1: mortalidade baixa (1,5%) – baixo risco de mortalidade, é preferível o tratamento ambulatorial;
  • 2: mortalidade intermediária (9,2%) – considerar tratamento hospitalar.
  • ≥ 3: mortalidade alta (22%) – portador de PAC grave, necessidade obrigatória de internação.

Veja também:

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

 Referências:

  1. Corrêa1 RA, A, Costa2 AN, B, Lundgren3c F, Michelim4 L, et al. Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade 2018. J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-423
  2. W Lim, et al; Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May; 58(5): 377–382 

Batimento das Asas do Nariz: O que é?

O batimento das asas nasais ou batimento das asas do nariz é o alargamento da abertura das narinas durante a respiração, e frequentemente, é um sinal de dificuldade respiratória.

Geralmente é visto principalmente em bebês e crianças pequenas. Mas em adultos, também pode acometer, principalmente como causa de doença pulmonar subjacente.

Qualquer condição que faça a criança se esforçar mais para respirar pode causar esse batimento. Embora muitas causas de batimento das asas nasais não sejam graves, algumas podem ser perigosas.

Em bebês, o batimento pode ser um sintoma muito importante de desconforto respiratório, uma condição pulmonar grave que impede a entrada de oxigênio em quantidade suficiente nos pulmões e no sangue.

O que pode Causar este sinal?

  • Crise de asma;
  • Obstrução das vias aéreas (qualquer causa);
  • Edema e acúmulo de muco nas menores vias aéreas do pulmão (bronquiolite);
  • Dificuldade respiratória com tosse de cachorro (crupe);
  • Edema e inflamação do tecido da área que cobre a traqueia (epiglotite);
  • Condições pulmonares, como infecção ou doença crônica;
  • Distúrbio respiratório que ocorre em recém-nascidos chamado taquipneia transitória.

Referências:

  1. Igor Bastos Polonio, pneumologista da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia.
  2. Tânia Lucia Nen, fisioterapeuta respiratória e presidente da Associação Brasileira de Asmáticos (ABRA)
  3. Ministério da Saúde.