Reanimação Neonatal (RN)

O conhecimento de alguns conceitos da Reanimação Neonatal é fundamental para a assistência adequada na sala de parto.

As Manobras de Reanimação Neonatal

Crianças com escore de Apgar entre 5 e 7 são consideradas levemente deprimidas. Eles quase sempre respondem às manobras suaves de estimulação táctil e a uma ventilação com máscara de oxigênio sem pressão positiva.

Pacientes com Apgar entre 3 e 4, estão deprimidos de forma moderada e já exibem certo grau de hipóxia e acidose, necessitando de ventilação positiva sob máscara, com oxigênio a 100%, tendo-se o cuidado de não ventilar com pressões elevadas (acima de 20 cmH2O-1) pelo risco de pneumotórax. Pode também ocorrer distensão gástrica, que deve ser corrigida passando-se um cateter nasogástrico.

Se a ventilação sob máscara for insuficiente, recomenda-se a intubação traqueal.

RNs com índices abaixo de 3 são pacientes extremamente deprimidos, apnéicos, com acidose grave e hipoxia. Precisam ser intubados e submetidos a ventilação com pressão positiva.

Torna-se importante nestes pacientes assegurar uma veia para a reposição volêmica, administração de drogas e colheita de sangue para exames. A acidose normalmente não necessita de correção, desde que o paciente se recupere adequadamente. Se houver necessidade, a acidose pode ser corrigida com solução de NaHCO3.

A ventilação com oxigênio à 100% pode ser causadora de vasoconstricção retiniana, com degeneração proliferativa. Esta patologia conhecida como fibroplasia retrolental se instala preferentemente em pacientes prematuros, e o resultado final é a cegueira. Se ocorrer parada cardiorrespiratória está indicada a reanimação.

A Reanimação

Aproximadamente 6% dos RN à termo e 80% daqueles que pesam menos de 1800 g devem ser reanimados na sala de parto. O ambiente e a posição do RN nesta hora são importantes porque a hipotermia aumenta o consumo de oxigênio e provoca acidose metabólica e ainda pode aumentar a resistência vascular pulmonar e reverter a circulação de padrão adulto para fetal.

O Ambiente

Numa temperatura ambiente de 15 ºC, um RN poderá perder 4 ºC na temperatura cutânea em 5 minutos e a 2 ºC na central em 20 minutos. O RN deve ser logo envolto em campos. A temperatura ambiente deve ser de 32 a 34 ºC (ponto térmico neutro).

A Posição

A posição ideal é a de Trendelenburg em decúbito lateral para facilitar a drenagem de secreções. A elevação da cabeça em 30º aumenta a PaCO2 em 2 kPa (15 mmHg), quando comparada com a posição de Trendelenburg.

A Aspiração

A aspiração pode ser realizada com seringa, a fim de evitar estímulos danosos e arritmias. A duração da aspiração deve ser limitada a 10 segundos. Um intervalo de 10 minutos deve ser instituído antes de aspirar as coanas e testar a perviabilidade do esôfago. Uma ventilação com fluxo de oxigênio acima de 5 litros por minuto pode causar apneia e
bradicardia.

VPP

A ventilação com pressão positiva está indicada no caso de persistir a apneia ou se a frequência cardíaca for menor do que 100 bpm.

O ritmo da ventilação deve ser entre 40 a 60 ciclos por minuto com uma pressão de 20 cmH2O-1, uma relação I:E de aproximadamente 1:1, com uma leve pressão positiva no final da expiração (“PEEP”). Se, embora em ventilação manual, a bradicardia e a cianose persistirem, está indicada uma intubação traqueal.

A fim de evitar a estenose subglótica, tubos traqueais de calibre 2,5 e 3 são os mais indicados, para então iniciar a ventilação com pressão positiva através de um método de “T” de Ayre modificado (“JacksonRees” ou “Baraka”), que são preferíveis ao “Ambu”.

Deve-se ter o cuidado de auscultar o tórax após as intubações, para confirmar a correta posição do tubo endotraqueal. Não é rara a intubação esofageana ou seletiva.

A Massagem

A massagem cardíaca é iniciada se os batimentos cardíacos permanecerem abaixo de 80 bpm, após o estabelecimento da ventilação artificial. A técnica que usa as duas mãos permite débito cardíaco mais eficaz.

Os polegares são colocados um centímetro acima da linha mamilar e os outros dedos atrás do tórax, comprimindo-se o terço inferior do esterno de 1 a 1,5 cm, num ritmo de 120 compressões por minuto.

A duração da compressão deve cobrir 40 a 60% do total do ciclo; os tempos de compressão e de liberação são similares. O mecanismo de compressão no RN está mais relacionado com o coração do que com a teoria da “bomba” torácica, não sendo necessária a simultaniedade entre ventilação e compressão, com um ritmo de duas a três compressões para cada ventilação.

As Medicações

A via alternativa mais rápida de administração de drogas é a traqueal, podendo-se injetar adrenalina, atropina, lidocaína e naloxona. A absorção é incompleta e a dose das drogas deve ser triplicada em relação a via venosa.

A veia umbilical pode ser usada, mas devido a inúmeros complicações como: trombose da veia porta, necrose hepática, enterocolite necrotizante, hemorragia e septicemia, deve ser evitada e reservada apenas para casos de hipovolemia severa.

Quando a veia umbilical é inacessível, a via intraóssea pode ser tentada com uma agulha 20 G 39, inserida na porção proximal da tíbia ou fêmur, mas é uma técnica difícil de aplicar à RNs e sujeita a uma série de complicações.

Quanto às medicações:

  • Adrenalina: como a fração de ejeção do RN é fixa e o débito cardíaco é dependente da frequência, a adrenalina é a primeira escolha, pois além de elevar a frequência cardíaca, restaura o fluxo sanguíneo coronariano e cerebral. Ela deve ser administrada se a frequência se mantiver abaixo de 80 bpm, embora em ventilação com oxigênio à
    100% e massagem cardíaca. A dose recomendada de adrenalina no adulto é de 0,2 mg.kg, mas ainda não está bem definida para a reanimação neonatal;
  • Bicarbonato de sódio: se o pH permanece abaixo de 7,1 durante uma adequada ventilação, administra-se bicarbonato de sódio na dose de 1 a 2 mEq.kg numa solução de 0,5 mEq.ml-1, numa velocidade de 1 mEq.kg.min-1 14. Em prematuros, pode causar hemorragia cerebral;
  • Cálcio: o uso do cálcio em RNs que apresentam asfixia, decresce a sobrevida e pode induzir a uma calcificação intracerebral. Ele pode ser útil na intoxicação por citrato, hipercalemia e hipermagnesemia;
  • Glicose: durante a asfixia, a liberação de catecolaminas induz a glicogenólise e a hiperglicemia. A administração de glicose hipertônica de 25 a 50% é desnecessária e perigosa, pois aumenta o risco de lesão cerebral. Hipoglicemias comprovadas são tratadas com soluções de glicose a 10%, 2 ml.kg, seguida de uma infusão continua de 5 a 8 mg.kg.min;
  • Naloxona: esta substância é antagonista de narcóticos, usada na dose 0,01 mg.kg-1 IV ou 0,02 mg.kg IM, têm sua indicação quando se diagnostica uma depressão provocada por este grupo de drogas. Todavia seu uso deve ser criterioso, desde que pode piorar as sequelas neurológicas decorrentes da asfixia. Em filhos de mães usuárias de narcóticos, seu uso pode desencadear síndrome de abstinência;
  • Hidratação: quando, após todas as manobras de reanimação, o RN permanece pálido ou apresenta pulso fraco, devemos suspeitar de hipovolemia, estando indicada uma infusão de 5 a 10 ml.kg de sangue placentário, com heparina (2 U.ml-1) ou concentrado de hemácias “O” negativo compatível com o sangue materno, albumina à 5%, Ringer lactato ou soro fisiológico.

A Monitorização

É importante a monitorização durante a reanimação. A avaliação da pressão arterial com métodos não-invasivos tipo ultrassônico (“Doppler”) ou oscilométrico (“Dinamap”), do pulso, da respiração, temperatura e principalmente um acompanhamento com oximetro de pulso, com o sensor colocado na palma da mão direita (pós-ductal).

Finalmente, sob o ponto de vista ético, considera-se “viável” para reanimação RN com mínimo de 23 semanas de idade gestacional. Os pais devem ajudar na decisão de permitir reanimar uma criança prematura. O tempo máximo de duração de reanimação é difícil de se definir, mas até 30 minutos para os prematuros de menos de 30 semanas de idade gestacional parece ser o razoável.

Referências:

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  2. Davenport HT, Valman HB – Resuscitation of the newborn. EM: Gray TC, Nunn JF, Utting JE – General Anaesthesia, 4a Ed, Butterworths, London, 1980; 2: 1487-1500.
  3. Bonica JJ – Management of the Newborn. Em: Bonica JJ – Obstetric Analgesia and Anesthe sia, WFSA Amsterdam, 1980; 174-192.
  4. Levinson G, Shnider SM – Resuscitation of the Newborn. Em: Shnider SM, Levinson G – Anes thesia for Obstetrics, 1a Ed Williams & Wilkins, Baltimore, 1980; 385-401.
  5. Hills BA – The role of lung surfactant. Br J Anaesth, 1990; 65: 13-29.
  6. Kaplan RF, Graves SA – Anatomic and physiologic differences of neonates and children. Seminars in Anesthesia, 1984; 3: 1-8.
  7. Silverman F, Suidam J, Wasserman J et al – The Apgar score: is it enough? Obstet Gynecol, 1985; 66: 331-336.
  8. Levi S, Taylor RN, Robinson LE et al – Analysis of morbidity and outcome of infants weighing less than 800 g at birth. South Med J, 1984; 77: 975-978.
  9. Guay J- Fetal monitoring and neonatal resuscitation: what the anaesthetist should know. Can J Anaesth, 1991; 38: 83-88.
  10. Josten BE, Johnson TRB, Nelson JP – Umbilical cord blood pH and Apgar scores as an index of neonatal health. Am J Obstet Gynecol, 1987; 157: 843-848.
  11. Catlin EA, Carpenter MW, Brann BS, Mayfield SR et al – The Apgar score revisit influence of gestacional age. J Pediatr, 1986; 109: 865-868.
  12. Revista Brasileira de Anestesiologia 79 Vol. 43

Desidratação Infantil

A chegada das altas temperaturas e do período de férias escolares são um prato cheio para as intoxicações alimentares. Diferente do que se imagina, esse é um dos principais causadores da desidratação infantil nesta época e não as infecções por rotavírus, que costumam ter maior incidência no inverno.

A desidratação nas crianças normalmente acontece devido a episódios de diarreia, vômitos ou por excesso de calor e febre, além de também poder estar relacionada com infecções virais ou bacterianas.

Os bebês e as crianças podem ficar desidratados muito mais facilmente que os adolescentes e adultos, já que perdem mais rapidamente os fluidos corporais.

Por isso, em caso de sinais e sintomas indicativos de desidratação, é recomendado que a criança seja levada para o pediatra ou clínico geral para que seja feito o diagnóstico e iniciado o tratamento mais adequado.

Principais sintomas

Os principais sintomas de desidratação nas crianças, são:

  1. Afundamento da moleira do bebê;
  2. Olhos fundos;
  3. Diminuição da frequência urinária;
  4. Pele, boca ou língua seca;
  5. Lábios rachados;
  6. Choro sem lágrimas;
  7. Fraldas secas há mais de 6 horas ou com urina amarela e com cheiro forte;
  8. Criança com muita sede;
  9. Comportamento fora do habitual, irritabilidade ou apatia;
  10. Sonolência, cansaço excessivo ou alteração dos níveis de consciência.

Caso alguns destes sinais de desidratação no bebê ou na criança estejam presentes, o pediatra pode solicitar a realização de exames de sangue e da urina para confirmar a desidratação.

Tratamento

A desidratação é tratada com a administração de líquidos contendo eletrólitos, como sódio e cloretos. Caso a desidratação seja leve, os líquidos costumam ser administrados por via oral. Soluções especiais para reidratação oral estão disponíveis, mas nem sempre são necessárias para crianças que tiveram apenas diarreia ou vômitos leves.

O tratamento da desidratação em crianças de qualquer idade que estão vomitando é mais eficaz se a criança receber primeiro pequenas quantidades frequentes de líquidos a cada dez minutos.

A quantidade de líquido pode ser lentamente aumentada e dada a intervalos menos frequentes caso a criança consiga reter os líquidos sem vomitar. Caso a diarreia seja o único sintoma, quantidades maiores de líquidos podem ser dadas com menor frequência.

Se as crianças têm ambos os vômitos e diarreia, elas recebem pequenas, quantidades frequentes de líquidos contendo eletrólitos. Se esse tratamento aumenta a diarreia, as crianças podem precisar ser hospitalizadas para líquidos administrados pela veia (por via intravenosa).

Bebês e crianças que não conseguem tomar nenhum líquido ou que apresentem apatia e outros sinais sérios de desidratação podem precisar receber tratamento mais intensivo com líquidos e eletrólitos administrados por via intravenosa ou soluções de eletrólitos administradas através de um tubo de plástico fino (tubo nasogástrico) que é inserido através do nariz, passando pela garganta até o estômago ou intestino delgado.

Bebês

 

A desidratação em bebês é tratada ao incentivar o bebê a consumir líquidos que contenham eletrólitos.

O leite materno contém todos os líquidos e eletrólitos de que um bebê precisa e é o melhor tratamento quando possível. Caso um bebê não esteja sendo amamentado, soluções de reidratação orais (SRO) devem ser administradas. A SRO contém quantidade especificas de açúcares e eletrólitos.

As SRO podem ser compradas em pó que é misturado com água ou em forma líquida pré-preparada em farmácias ou supermercados sem receita médica.

A quantidade de SRO que deve ser administrada à criança em um período de 24 horas depende do peso da criança, mas deve ser, em geral, aproximadamente 100 a 165 mililitros de SRO para cada quilo de peso corporal.

 

Crianças mais velhas

 

A criança com mais de um ano de idade pode tentar tomar pequenos goles de sopas ralas, refrigerantes transparentes, gelatina ou sucos diluídos com água em metade da concentração normal, ou picolés.

Água pura, suco sem diluir ou bebidas esportivas não são a melhor opção para tratar a desidratação em nenhuma idade porque o teor de sal da água é muito baixo e porque sucos têm elevado teor de açúcar e ingredientes que casam irritação no trato digestivo.

A SRO representa uma alternativa, sobretudo se a desidratação for moderada. Se a criança conseguir tolerar o consumo de líquidos por 12 a 24 horas, ela pode voltar à dieta normal.

Principais sintomas

Os principais sintomas de desidratação nas crianças, são:

  1. Afundamento da moleira do bebê;
  2. Olhos fundos;
  3. Diminuição da frequência urinária;
  4. Pele, boca ou língua seca;
  5. Lábios rachados;
  6. Choro sem lágrimas;
  7. Fraldas secas há mais de 6 horas ou com urina amarela e com cheiro forte;
  8. Criança com muita sede;
  9. Comportamento fora do habitual, irritabilidade ou apatia;
  10. Sonolência, cansaço excessivo ou alteração dos níveis de consciência.

Caso alguns destes sinais de desidratação no bebê ou na criança estejam presentes, o pediatra pode solicitar a realização de exames de sangue e da urina para confirmar a desidratação.

Como é feito o tratamento

O tratamento da desidratação em crianças pode ser feito em casa, sendo recomendado que a hidratação tenha início com leite materno, água, água de coco, sopa, alimentos ricos em água ou sucos para evitar que a situação se agrave. Além disso, podem ser utilizados Sais para Reidratação Oral (SRO), que podem ser encontrados em farmácias, por exemplo, e que deve ser tomado pelo bebê ao longo do dia.

Caso a desidratação seja causada por vômitos ou diarreia, o médico também pode indicar a ingestão de algum medicamento antiemético, antidiarreicos e probióticos, caso haja necessidade. Em casos mais graves, o pediatra pode solicitar o internamento da criança para que seja administrado soro diretamente na veia.

Quantidade de Sais de Reidratação Oral necessários

A quantidade de Sais de Reidratação Oral necessários para a criança varia de acordo com a gravidade da desidratação, sendo indicado:

  • Desidratação leve: 40-50 mL/kg de sais;
  • Desidratação moderada: 60-90 mL/kg a cada 4 horas;
  • Desidratação grave: 100-110 mL/kg diretamente na veia.

Independente da gravidade da desidratação é recomendada que a alimentação seja iniciada o mais breve possível.

O que fazer para reidratar a criança

Para aliviar os sintomas de desidratação no bebê e na criança e, assim, promover a sensação de bem-estar, é recomendado seguir as dicas a seguir:

  • Quando há diarreia, é recomendado dar o Soro de Reidratação Oral de acordo com a recomendação do médico. Caso a criança tenha diarreia mas não encontre-se desidratada, para evitar que isso ocorra é recomendado que seja oferecido às crianças com menos de 2 anos 1/4 a 1/2 xícara de soro, enquanto que para crianças com mais de 2 anos é indicada 1 xícara de soro por cada evacuação.
  • Quando houver vômitos, a reidratação deve ser iniciada com 1 colher de chá (5 mL) de soro a cada 10 minutos, em caso de bebês, e nas crianças maiores, 5 a 10 mL a cada 2 a 5 minutos. A cada 15 minutos deve-se aumentar um pouco a quantidade de soro oferecida para que a criança consiga ficar hidratada.
  • É recomendado oferecer ao bebê e à criança água, água de coco, leite materno ou fórmula infantil para satisfazer a sede.

A alimentação deve iniciar 4 horas depois da reidratação oral, sendo recomendados alimentos de fácil digestão com o objetivo melhorar o trânsito intestinal.

No caso dos bebês que consomem fórmulas infantis, é recomendado que seja dado meia diluição durante as duas primeiras doses e, de preferência, em conjunto com o soro de reidratação oral.

Quando levar a criança ao pediatra

A criança deve ser levada ao pediatra ou ao pronto-socorro na presença dos seguintes sinais e sintomas:

  • Cansaço excessivo, com dificuldade para acordar;
  • Dor abdominal intensa;
  • Vômito por mais de 24 horas;
  • Fata de urina por mais de 6 horas;
  • Fezes com sangue;
  • Febre alta.

Esses sintomas podem ser indicativos de desidratação grave, podendo ser indicado pelo médico que a criança permaneça no hospital para que seja feita a administração de soro diretamente na veia, além de medicamentosa antiemeticos e antidiarreicos, caso seja necessário.

Referências:

  1. ÁLVAREZ María Luisa et al. Nutrición en pediatría . 2ª. Caracas, Venezuela: Cania, 2009. 677-735.
  2. MAHAN, L. Kathleen et al. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13.ed. São Paulo: Elsevier Editora, 2013. 613-617.

Cateterismo Umbilical

O uso do cateterismo umbilical venoso e arterial em recém-nascidos representa uma prática rotineira em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal, com finalidade de infundir líquidos e medicações, coletar amostras de sangue, monitorar pressão arterial e pressão venosa central e realizar exsanguineotransfusões, sendo uma via prontamente acessível durante a reanimação neonatal.

Aproximadamente após três meses do nascimento os vasos umbilicais transformam-se em estruturas ligamentares, mas nas primeiras horas de vida ainda podem ser utilizados como acesso.

Localização de Inserção

O cateter umbilical arterial é introduzido no recém nascido em uma das duas artérias umbilicais, passando pelas artérias ilíaca interna, ilíaca comum e aorta.

A ponta do cateter umbilical arterial deve ficar situada na aorta e distante do orifício de qualquer artéria de menor calibre, visando a evitar a oclusão desses vasos e a injeção direta de soluções hipertônicas ou com pH elevado em sua luz.

As duas localizações que atendem a esse critério são a aorta abdominal, logo acima da bifurcação das artérias ilíacas (localização baixa), e a aorta torácica, entre o ducto arterioso e o tronco celíaco (localização alta).

O cateter umbilical venoso, após sua introdução, cursa pela veia umbilical, ramo esquerdo da veia porta e ducto venoso, entrando na veia cava inferior, onde deve ficar locado, próximo ao átrio direito.

Complicações associadas ao mau posicionamento dos cateteres umbilicais

A posição incorreta da extremidade do cateter umbilical e um tempo grande de permanência do mesmo em localização inadequada podem ocasionar graves complicações.

Problemas de ordem vascular podem ser decorrentes de espasmo, laceração, hemorragia, fenômenos tromboembólicos e isquêmicos. O espasmo vascular ocorre de maneira aguda, sendo mais frequentemente relacionado aos cateteres arteriais, minutos a horas após sua inserção.

A suspeita de espasmo vascular ocorre na presença de sinais isquêmicos distais progressivos, como palidez de um membro, ausência de pulso e gangrena em casos avançados.

Cateteres umbilicais arteriais em posição baixa (T12-L3) podem estar associados à redução de fluxo nas artérias renais de recém-nascidos pré-termo, podendo reduzir o débito urinário.

O tromboembolismo da artéria renal é geralmente iatrogênico, relacionado ao cateterismo da artéria umbilical, representando a principal causa de hipertensão renovascular em recém nascidos.

Tempo de Permanência

Os cateteres umbilicais arteriais, segundo a ANVISA, devem ser mantidos por no máximo cinco dias e os venosos podem permanecer por até catorze dias.

Competência do Enfermeiro

resolução do COFEN nº.388/2011 e o parecer do COFEN nº.9/2011 legaliza a realização do cateterismo umbilical como prática privativa do enfermeiro.

A ação de alta complexidade deve ser realizada pelo enfermeiro, o qual deve estar capacitado para desenvolver tal técnica.

Contraindicações do cateterismo umbilical

  • Defeitos de fechamento da parede abdominal;
  • Presença de onfalocele;
  • Presença de peritonite;
  • Presença de enterocolite necrosante

Complicações do cateterismo umbilical

  • Fenômenos tromboembolíticos;
  • Mau posicionamento do cateter podendo acarretar em arritmias cardíacas, enterocolite necrosante e perfuração do trato gastrintestinal;
  • Perfuração do peritônio;
  • Processo infeccioso.

É importante sempre manter o cateter livre de sangue e limpá-lo sempre após a coleta de qualquer amostra sanguínea.

Referências:

  1. Brasil. Ministério da Saude. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para profissionais de saúde. Intervenções comuns, icterícia e infecções. Brasília (DF); 2011.
  2.  Bradshaw WT, Furdon AS. A nurse’s guide to early detection of umbilical venous catheter complications in infants. Ad Neonatal Care. 2006;6:127-38. http://dx.doi.org/10.1016/j.adnc.2006.03.002
  3. Figueiredo Junior I, Lima GM. O conhecimento de neonatologistas relativo a técnicas de posicionamento de cateteres umbilicais. Pediatria (São Paulo). 2004;26(2):85-9.
  4. Verheij GH, te Pas AB, Smits-Wintjens VE, Šràmek A, Walther FJ, Lopriore E. Revised formula to determine the insertion length of umbilical vein catheters. Eur J Pediatr. 2013;172(8):1011-5. http://dx.doi.org/10.1007/s00431-013-1981-z
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  6. MacDonald MG, Mullett Md, Seshia MMK. Avery’s Neonatology: pathophysiology & management of the newborn. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
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Qual é o tamanho do estômago de um bebê?

O tamanho do estômago ao nascer é muito pequeno e vai aumentando de acordo com o crescimento do bebê e também com a ingestão de leite materno, fórmula infantil e outros alimentos.

Muitas mães, ao realizarem as primeiras amamentações, ficam em dúvida sobre quando o bebê está realmente saciado. Essa dúvida se dá, principalmente, pois muitas não sabem o verdadeiro tamanho do estomago de um bebê recém-nascido e acreditam que o leite produzido não foi suficiente para alimentar o pequeno, principalmente o colostro.

Comparativo de Tamanhos

  • 1° DIA DE VIDA: O estomago do bebê é do tamanho de uma cereja e comporta, aproximadamente, de 5 a 7 ml de leite.
  • 3° DIA DE VIDA: O estomago já se desenvolveu mais e agora é do tamanho de uma noz. Nessa fase, a quantidade de leite comportada é, aproximadamente, de 22 a 27 ml de leite.
  • 1° SEMANA DE VIDA: Já ouviu falar de damasco? O estomago do bebezinho após uma semana do nascimento é do tamanho dessa fruta e comporta, aproximadamente, 45 a 60 ml de leite.
  • 1 MÊS DE VIDA: Agora ficou fácil fazer a comparação! Com um mês o estomago é do tamanho de um ovo e comporta, aproximadamente, 80 a 150 ml de leite.
  • 6° MÊS DE VIDA: O estomago tem aproximadamente o tamanho de um kiwi e comporta pouco mais de 150 ml. É nesse momento, inclusive, que deve ser iniciada a introdução alimentar!
  • 1 ANO DE VIDA: Agora ficou fácil! Após um ano do nascimento, o estomago do bebê já está do tamanho de uma maçã e comporta, aproximadamente, 250 ml de leite.

Observação: Lembrando que tais medidas podem variar minimamente para mais ou para menos! Porém, se a quantidade for muito inferior, por exemplo, é importante buscar ajuda médica para que seja avaliado o que pode estar acontecendo.

Como deve ser a amamentação

Como o estômago do bebê ao nascer é pequeno, é importante alimentar o bebê com pequenos volumes de leite materno, ou fórmula infantil, várias vezes ao longo do dia. Assim, é normal que no início o bebê precise mamar mais vezes, de 10 a 12 vezes por dia, pois seu estômago não tem uma capacidade muito grande.

Independente do tamanho do estômago, é recomendado que o bebê se alimente exclusivamente de leite materno até os sexto mês de vida, podendo se prolongar até os 2 anos, ou até quando a mãe e filho quiserem, sob livre demanda, que é sempre que o bebê quiser.

Referências

  1. ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA. Manual de estudo: versão 1: Anatomofisiologia pediátrica. 2018. Disponível em: <https://repositorio.esenfc.pt/private/index.php?process=download&id=185277&code=672b6c0eddb5c14c9ecabc192689a085c17a618c&gt;
  2. ELSEVIER. Paediatric anatomy. 2013. Disponível em: <https://www.surgeryjournal.co.uk/article/S0263-9319(13)00003-3/pdf&gt;.
  3. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Infant and Young Child Feeding: Model Chapter for Textbooks for Medical Students and Allied Health Professionals- Session 3: Complementary feeding. 2009. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK148957/&gt;.
  4. WATCHMAKER, Brittany et al. Newborn feeding recommendations and practices increase the risk of development of overweight and obesity. BioMedCentral Pediatrics . Vol.20. 104.ed; 1-6, 2020
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Mancha Mongólica

As Manchas Mongólicas são um acúmulo irregular de melanócitos, ou seja, de células que possuem melanina, o pigmento responsável por dar a cor para a pele. Essas marcas podem ser observadas na zona lombar e nas nádegas e, por vezes, em outras áreas, incluindo a parte superior das costas, os ombros, os braços e as pernas.

Ao longo da história, alguns mitos relacionavam as manchas mongólicas à indicação de doenças. Mas, essas marcas de nascença não oferecem nenhum risco à saúde do bebê, apesar de serem semelhantes a hematomas, elas são totalmente inofensivas.

Existe tratamento para a Mancha Mongólica?

As manchas mongólicas nos bebês não necessitam de tratamento médico. Isso porque, essas manchas apresentam regressão espontânea.  Dessa forma, as manchas mongólicas costumam desaparecer por volta dos 2 ou 3 anos de idade.

Porém, há casos em que elas persistem até a vida adulta e por isso são chamadas de manchas mongólicas persistentes. Mas esse fato não as torna marcas relacionadas a doenças específicas.

Além disso, vale lembrar que as manchas podem ter tamanhos distintos, em média entre de 2 a 10 centímetros de largura. Somado a isso, as manchas mongólicas não possuem nenhum tipo de textura diferente da pele, não coçam ou causam dor.

Quais os cuidados necessários no local da Mancha Mongólica?

A pele dos bebês que possuem manchas mongólicas não precisa de cuidados especiais. Porém, na primeira infância a pele da criança é sensível e imatura, ou seja, irrita-se facilmente. Por isso, é necessário maior cuidado e atenção contra agentes agressores, como: calor, frio, insetos e até produtos de higiene.

  • Dicas de cuidados com a pele do bebê:

  1. Escolha sabonetes e produtos para o banho formulados especificamente para a pele do bebê: hipoalergênicos, neutros e testados dermatologicamente;
  2. Hidrate o corpo e o rosto do bebê com creme ou loção hidratante sem perfume ou adição de substâncias irritantes. Mas, para isso, é indicado consultar o pediatra ou dermatologista
  3. Os óleos de massagem também devem ser específicos para bebês.
  4. Troque as fraldas do bebê regularmente, isso evita bastante o aparecimento de assaduras;
  5. Escolha produtos sem álcool e perfume para serem utilizados nas trocas de fraldas;
  6. Se utilizar pomadas para prevenção de assaduras, prefira as livres de Petrolato;
  7. A proteção solar deve ser feita através de da limitação de exposição ao sol para crianças menores de 6 meses. Já para bebês maiores de 6 meses, é indicado o uso de protetor solar adequado para a idade;
  8. Assim como o uso de protetor solar, os repelentes são indicados para crianças maiores de 6 meses desde que indicado para o público infantil.

Por fim, é sempre importante que a criança seja acompanhada por um médico pediatra. No caso das Manchas Mongólicas, a avaliação adequada pode atestar a normalidade da marca, mas também pode apontar para outras causas relacionadas a doenças na pele do bebê.

Referência:

  1. Almeida, José Roberto Paes de, Alchorne, Mauricio Mota de Avelar e Rozman, Mauro AbrahãoIncidence of skin conditions in neonates born at a public hospital associated with some variables in pregnant women at risk. Einstein (São Paulo) [online]. 2010, v. 8, n. 2 [Acessado 19 Maio 2022] , pp. 143-148. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S1679-45082010AO1504&gt;. ISSN 2317-6385. https://doi.org/10.1590/S1679-45082010AO1504.

Kernicterus

Kernicterus (do alemão kern ou núcleos + ikteros, icterícia) é uma condição resultante da toxidade da bilirrubina às células dos gânglios da base e diversos núcleos do tronco cerebral (kernicterus é um diagnóstico patológico que se caracteriza pela impregnação da bilirrubina nos núcleos do tronco cerebral e refere-se à coloração amarelada destas áreas nucleares).

A palavra kernicterus é usada com o termo encefalopatia bilirubínica, refere às manifestações agudas da toxicidade da bilirrubina nas primeiras semanas de vida, enquanto kernicterus refere-se às sequelas clínicas permanentes da toxicidade bilirubínica.

Quando o nível sérico de bilirrubina excede de 5 a 7 mg/dL, representa uma ameaça para o RN, pois a bilirrubina depositada no tecido do sistema nervoso central, leva ao quadro clínico de encefalopatia bilirrubínica (kernicterus), dano neurológico geralmente irreversível.

Principais sintomas

Os sintomas que podem indicar que o bebê tem maior risco de desenvolver kernicterus são:

  • Pele e olhos amarelados;
  • Dificuldade para mamar;
  • Urina muito escura;
  • Fezes claras.

Estes sintomas não indicam que o bebê está com kernicterus, sendo apenas indicação de que poderá estar com icterícia neonatal, que é quando existe excesso de bilirrubina no corpo.

O kernicterus só ira se desenvolver se o tratamento não for feito e a bilirrubina continuar se acumulando, até chegar no cérebro e provocar lesões que podem causar paralisia ou surdez, por exemplo.

Tratamento

A melhor forma de reduzir os níveis de bilirrubina no sangue e evitar que o kernicterus surja ou continue se desenvolvendo é colocar o bebê em caminhas com luzes especiais. Essa técnica é conhecida como fototerapia e permite que a bilirrubina seja destruída e eliminada mais facilmente do organismo.

Porém, quando os níveis de bilirrubina estão muito altos ou o kernicterus está provocando lesões cerebrais, o médico também pode aconselhar fazer uma transfusão de sangue para substituir o sangue do bebê.

Possíveis sequelas

Quando os níveis de bilirrubina ficam elevados por muito tempo no sangue e o tratamento não é iniciado ou não é feito corretamente, a bilirrubina pode chegar até o cérebro, causando lesões que podem gerar sequelas como paralisia cerebral, surdez, problemas de visão e dificuldades de desenvolvimento intelectual.

Referências:

  1. EDI T; SABRINA S; MARIANA B. Hiperbilirrubinemia neonatal: propostas de intervenções de enfermagem. Revista acta paulista de enfermagem, São Paulo, v. 12, n.2, p. 75-83, Jun. 2003.
  2. HAMMERMAN C.; KAPLAN M. Understanding severe hyperbilirubinemia and preventing kernicterus: adjuncts in the interpretation of neonatal serum bilirubin. Clinica Chimica Acta. Jerusalem, v.35, n2, p. 9-21, Mar. 2005.
  3. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Intervenções comuns, icterícia e infecções. Atenção à Saúde do Recém-Nascido. Brasília. Ministério da Saúde, 2011. V. 2. Disponível em: < http://www.redeblh.fiocruz.br/media/arn_v2.pdf&gt;

Atresia de Coana

A Atresia de Coana é uma malformação congênita e corresponde à falha no desenvolvimento da comunicação entre cavidade nasal posterior e nasofaringe.

A apresentação unilateral é a mais frequente, pois o lactente apresenta desconforto respiratório e obstrução nasal persistente, sendo motivo de internações recorrentes, quando não diagnosticado precocemente.

Clinicamente, pode ser diagnosticada pela falha na progressão da sonda nasal, ou pelo surgimento precoce dos sintomas supracitados.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito, habitualmente, ainda na infância, especialmente se a atresia de coana for bilateral. Nesses casos, o recém-nascido apresenta insuficiência respiratória, logo após o parto.

Entretanto, quando unilateral, alguns pacientes passam muitos anos sem diagnóstico e, consequentemente, sem tratamento.

Nesses casos, a pessoa apresenta obstrução nasal total de uma das narinas e, frequentemente, há necessidade de respirar pela boca, o que pode acarretar em problemas no crescimento e desenvolvimento dos ossos da face, como arcada dentária superior, palato duro (céu da boca), entre outros.

Um teste simples para avaliar se a obstrução nasal pode decorrer de uma atresia de coana é colocar um pequeno espelho (como os de maquiagem) sob as narinas. Quando o ar é expirado, formam-se duas rodelas de vapor.

Quando há obstrução, não há passagem de ar por aquela narina, e forma-se então apenas uma rodela de vapor. Nesses casos, o paciente deve procurar um otorrinolaringologista, para avaliação especializada.

A Tomografia Computadorizada  tornou-se o método de escolha na investigação e confirmação da atresia de coana, demonstrando a composição e espessura da placa e, principalmente, diferenciando a atresia de outras causas de obstrução nasal em crianças como encefaloceles, gliomas e cistos dermoides.

Os critérios tomográficos incluem: estreitamento de abertura nasal posterior, presença de osso pterigoide anormalmente alargado e espessado na região da coana e espessamento da região posterior do osso vômer com ou sem componente membranoso central

Tratamento

O tratamento para atresia de coanas congênita é cirúrgico. Várias técnicas foram descritas para correção de atresia coanal, divididas em quatro grupos: acesso transpalatino, transeptal, transantral e transnasal.

Referências:

  1. Melo GVSB, Fonteles AS, Esmeraldo CUP, Martins MEP, Cruz JMN. Atresia de coanas: relato de caso e revisão de literatura. Resid Pediatr. 2013;3(2):39-41

Escala de NIPS

A dor neonatal está presente nas unidades cuidadoras de recém nascidos (RN). Apesar dos profissionais de saúde ter conhecimento de que os RN sentem dor, há dúvida de como melhor avaliá-la.

Vários são os instrumentos para a avaliação da dor no RN, dentre esses, a NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) é uma escala baseada em alterações comportamentais e fisiológicas.

Entendendo a Escala

A Escala de NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) tem 6 indicadores de dor, avaliados de 0-2 pontos. Trata-se de uma escala de avaliação rápida, que pode ser utilizada em recém-nascidos a termo e pré-termo.

Uma pontuação igual ou maior a 4 indica presença de dor.

Escala de NIPS Escore
1. Expressão facial
Normal, relaxada 0
Contraída 1
2. Choro
Ausente 0
Resmungos 1
Vigoroso 2
3. Respiração
Silenciosa, padrão normal, relaxado 0
Diferente da basal 1
4. Braços
Relaxados 0
Flexão ou extensão 1
5. Pernas
Relaxadas 0
Flexão ou extensão 1
6. Estado de alerta
Dormindo/ calmo 0
Desconforto/ irritação 1
Escore total (registrar)
Intervenção (registrar)

Toque facilitado/sucção não nutritiva/ glicose oral/ outros (registrar)

** Em recém-nascidos entubados não se avalia choro e a pontuação de expressão facial é dobrada.

Como evitar a dor?

Evitar procedimentos desnecessários, prever episódios que possam ser dolorosos e agir para prevenir ou minimizar a dor (farmacológico e não farmacológico).

Manejo da dor

Não-farmacológico

  • Reduzir ruído/luz/estímulos estressantes;
  • Aconchego/toque facilitado/enrolamento;
  • Posição canguru/contato pele a pele também pode ser realizado em recém-nascidos em oxigenoterapia, desde que estáveis clinicamente;
  • Sucção não-nutritiva;
  • Aleitamento materno – o procedimento doloroso deve ser realizado após 2 minutos de sucção plena ao seio materno. O recém-nascido deve permanecer ao seio durante o procedimento doloroso.

Farmacológico

  • Sacarose/Glicose 25%.

* Estudos clínicos randomizados defendem a eficácia do seu uso antes de uma série de procedimentos dolorosos, inclusive em recém-nascidos pré-termo.

O uso da glicose/ sacarose deve ser por via oral, na parte anterior da língua, 2 minutos antes do procedimento doloroso. Apesar de ser uma medida comprovadamente eficaz, a dose e o número de vezes que pode ser administrada ainda são discutidos.

É fundamental que cada instituição estabeleça seu próprio protocolo para a utilização da sacarose/glicose 25%. A associação de sacarose/glicose com sucção não-nutritiva dois minutos antes do procedimento apresenta maior eficácia na prevenção da dor. É importante que a nutritiva seja mantida durante todo o procedimento doloroso.

A associação entre diferentes medidas potencializa a analgesia no recém-nascido.*

Referências:

  1. American Academy Pediatric Committee on Fetus And Newborn and Section on Anaesthesiology and Pain Medicine. Prevention and management of pain and stress in the neonate. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn. Committee on Drugs. Section on Anesthesiology. Section on Surgery. Canadian Paediatric Society. Fetus and Newborn Committee. Pediatrics 2000;105:454–61. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10654977
  2. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics Section on Surgery, Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee, Batton DG, Barrington KJ, Wallman C. Prevention and management of pain in the neonate: an update. Pediatrics 2006;118:2231–41. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17079598
  3. American Academy Pediatric Committee on Fetus And Newborn and Section on Anaesthesiology and Pain Medicine. Prevention and Management of Procedural Pain in the Neonate: An Update. Pediatrics 2016;137:e2015. Available from: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.2015-4271
  4. Anand KJS, Carr B. The neuroanatomy, neurophysiology and neurochemistry of pain, stress and analgesia in newborns and children. Ped Clin North Am 1989;36:795-822. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2569180

Método de Capurro: Idade Gestacional

O Método ou Escore de Capurro estima a idade gestacional do recém-nascido por meio da investigação de parâmetros somáticos e neurológicos. É aplicável para recém-nascidos de 29 semanas ou mais.

O Método de Capurro Somático utiliza 5 características somáticas, enquanto que o Capurro Somático e Neurológico utiliza 4 parâmetros somáticos e 2 neurológicos.

Cada uma das características têm várias opções e cada opção, uma pontuação que foi determinada através de diferentes estudos. Será, ao final, a soma desses pontos o que vai determinar a idade gestacional. As características utilizadas desse método são:

Forma da orelha

Trata-se de observar (sem tocar) a encurvação do pavilhão da orelha. O observador deve ficar de frente para a criança e observar em particular se o bordo superior do pavilhão auricular forma uma cobertura pelos lados.

A seguir, avalie o grau de encurvamento observado em cada pavilhão virando a face da criança de um lado para outro. Se pela posição ao nascimento o recém-nascido permanece com uma orelha achatada, não avalie esta.

Se nenhuma das duas orelhas encontra-se achatada, avalie as duas. Assinale a pontuação de 0, 8, 16 ou 24 dependendo da encurvação.

Tamanho da glândula mamária

Antes de palpar a zona correspondente ao nódulo mamário, pince suavemente o tecido celular subcutâneo adjacente para que seja possível avaliar se o que se mede é ou não tecido mamário. Utilize uma fita métrica e, com a outra mão, palpe o tecido que se encontra debaixo e em volta do mamilo.

Especifique se é possível palpar tecido mamário ou não, e se seu diâmetro é < 5mm, de 5mm a 10mm ou > que 10mm.

Formação do mamilo

Observe ambos os mamilos e com uma fita métrica meça se o diâmetro é apenas visível, < que 7,5mm, > 7,5mm com aréola pontilhada e sem elevação de bordo, > 7,5mm com aréola pontilhada e bordos elevados.

Textura da pele

Palpe e examine a pele e os antebraços, mãos, pernas e pés e veja se no dorso das mãos e pés existem zonas de descamação ou rachaduras. Dependendo da profundidade das rachaduras ou da presença de descamação, pontue em 0, 5, 10, ou 20.

Pregas plantares

Observe a planta de ambos os pés e logo hiperestenda ambas de maneira que se mantenha tensa a pele da planta. A diferença entre pregas e sulcos plantares é que os primeiros tendem a desaparecer quando se estende a pele, os sulcos continuam marcados claramente.

Dependendo da quantidade de sulcos e pregas, pontua-se 0, 5, 10, 15 ou 20.

O Cálculo

Somam-se os pontos das 5 características. Ao resultado acrescenta-se a constante 204 para Capurro Somático. O resultado divide-se por 7, que é o número de dias transformados em semanas.

Exemplo, um recém-nascido tem as seguintes características:

Características O recém-nascido tem: Sua pontuação será:
FORMA DA ORELHA Pavilhão auricular parcialmente encurvado no bordo superior 8
TAMANHO DA

GLÂNDULA MAMÁRIA

Palpável, entre 5 e 10mm 10
FORMAÇÃO DO MAMILO Diâmetro maior que 7,5mm

Aréola pontilhada. Bordo não levantado

10
TEXTURA DA PELE Mais grossa com discreta descamação superficial 10
PREGAS PLANTARES Marcas mal definidas na metade anterior 5
TOTAL DE PONTOS 43

Utiliza-se a fórmula:

TOTAL DE PONTOS + 204 = SEMANAS DE GESTAÇÃO

                7 (dias)

43 + 204 = 247 = 35 semanas

      7             7

OBS: o método tem uma margem de erro de uma semana para mais ou para menos.

Referência:

  1. Capurro H, Konichezky S, Fonseca D. A simplied method for diagnosis of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1978;93(1)120-122.
  2. Ministério da Saúde, Manual AIDPI Neonatal (terceira edição) 2012.

Tetralogia de Fallot (TOF)

A Tetralogia de Fallot (TOF) é um defeito cardíaco congênito. Representa a forma mais comum de cardiopatia congênita cianótica.

Consiste em 4 anomalias: grande defeito do septo ventricular, obstrução da via de saída do ventrículo direito, estenose da valva pulmonar, hipertrofia ventricular direita e excesso de “cavalgamento” da aorta.

É a cardiopatia congênita cianótica mais comum, e que mesmo não tratada permite uma sobrevida de alguns anos.

Como é Manifestado?

A cianose aparece precocemente e é acompanhada de dispneia, hipodesenvolvimento pondero-estatural, baqueteamento digital e policetemia.

Crianças com obstruções pequenas do trato de saída de VD podem ao nascimento, apresentar insuficiência cardíaca, devido a CIV (shunt esquerdo-direita) e não apresentar cianose.

À medida que a criança cresce, a cianose aparece durante o término do primeiro ano de vida.

Ela é evidente nas membranas mucosas da boca e lábios, extremidades digitais e ponta do nariz.

Nas crianças mais velhas, as queixas são de cansaço e surgimento de cianose após atividade física, que costuma regredir com o repouso e posição de cócoras. Esta posição aumenta a resistência sistêmica, reduzindo o shunt pela CIV e “forçando” a um aumento do fluxo pulmonar.

Morfologia anatômica

Estenose pulmonar

Uma diminuição de diâmetro do trato de saída do ventrículo direito pode ocorrer na valva pulmonar (estenose valvular) ou abaixo da valva pulmonar (estenose infundibular).

A estenose infundibular pulmonar é geralmente causada por super crescimento da parede muscular cardíaca (hipertrofia das trabéculas septoparietais), muito embora acredita-se que os eventos que levam a formação da aorta que se sobrepõe ao DSV também possam ser a causa. A estenose pulmonar é a maior causa de malformações, com as outras malformações associadas agindo como mecanismos compensatórios a ela.

 O grau de estenose varia nos indivíduos com a tetralogia de Fallot, e é o principal determinante dos sintomas e de sua severidade. Essa malformação também pode ser denominada de “estenose sub-pulmonar” ou “obstrução subpulmonar”

Aorta que se sobrepõe ao defeito septal ventricular

Uma valva aórtica com conexão biventricular, ou seja, está situada no defeito septal ventricular e conectada com os dois ventrículos.

A raiz da aorta pode estar deslocada para a frente (anteriormente) ou diretamente acima do defeito septal, mas está sempre anormalmente deslocada para a direita da raiz da artéria pulmonar.O grau de deslocamento para o ventrículo direito é variável, com 5-95% de chance da válvula estar conectada ao ventrículo direito.

Defeito septal ventricular (DSV)

Um buraco entre os dois ventrículos do coração. O defeito é centralizado na região mais superior do septo ventricular, e na maioria dos casos é única e grande. Em alguns casos, o engrossamento do septo (hipertrofia septal) pode diminuir as margens do defeito.

Hipertrofia do ventrículo direito

O ventrículo direito tem mais músculo que o normal, causando uma aparência característica em forma de bota (coeur-en-sabot) que é visível por um RX de tórax.

Devido ao desarranjo do septo ventricular externo. a parede do ventrículo direito aumenta de tamanho para lidar com a crescente obstrução de fluxo da câmara direita. Atualmente essa condição é reconhecida como sendo uma anomalia secundária, já que o grau de hipertrofia geralmente aumenta com a idade.

Estas características acontecem a nível embriológico, do deslocamento antero-superior do septo infundibular. Assim, acontece um desvio do sangue da direita para a esquerda.

Existem variações anatômicas entre os corações de indivíduos com tetralogia de Fallot. O grau de obstrução do trato de saída do ventrículo direito varia entre os pacientes e geralmente determina seus sintomas clínicos e a progressão da doença.

Exames Complementares

Rx de tórax

  • A imagem típica é o coração em bota. A vascularização pulmonar é normal ou diminuída, se houver obstrução significativa do TSVD.

Eletrocardiograma

  • Hipervoltagem do QRS nas derivações precordias direitas com padrão Rs em V1 e transição abrupta RS em V2.
  • Após a cirurgia, desenvolve-se bloqueio de ramo, que pode ser incompleto inicialmente e evolui para bloqueio completo.
  • Tardiamente podem aparecer arritmias como contrações prematuras, runs de taquicardia supraventricular (TSV) ou taquicardia ventricular (TV).

Ecocardiograma (2D, Doppler de cor e Doppler tecidual)

É o exame de eleição para fazer o diagnóstico da doença.

Cateterismo cardíaco

Limitada a casos específicos em que a avaliação ecocardiográfica não fornece todos os dados anatómicos.

Ressonância magnética

Método imagiológico fundamental no seguimento a longo prazo dos doentes operados, Permite avaliar a função e dimensão do VD; regurgitação da valvula pulmonar, dimensão e anatomia da aorta e dos ramos pulmonares.

Tratamento

Tratamento médico

  • A maioria dos doentes com TOF não necessitam de tratamento no período neonatal, A exceção são os casos com estenose infundibular grave, com cianose após encerramento do canal arterial. Nestes casos, é necessária a utilização de prostaglandinas, bem como a necessidade de cirurgia precoce.
  • A crise hipoxêmica é uma emergência médica cujo tratamento consiste na oxigenoterapia, adoção da posição genu-peitoral (agachamento), inserção de acesso intravenoso, para administração rápida de volume, administração na morfina e bicarbonato (em caso de acidose metabólica). Podem ser administrados vasopressores (com o aumento pós-carga sistémica, favorecem a passagem do sangue para o circuito pulmonar). A prevenção da crise consiste em evitar a irritabilidade da criança na medida do possível, e inclui a administração de sedativos e alívio a obstrução nasal.
  • Muitos grupos usam propranolol oral (dose aproximada de 1-4 mg / kg / dia) no pré-operatório para evitar a crise hipoxêmica. Pode estar associada ao aumento score inotrópico, prevenção de bradicardia, no pós-operatório imediato de algumas destas crianças. Por outro lado, também pode estar associada a uma diminuição da incidência de taquicardia juncional no pós-operatório imediado.

Tratamento cirúrgico

Correção total

O tratamento da TOF é sempre cirúrgico. A correção total consiste em encerrar a CIV com um patch, geralmente de pericárdio bovino, e corrigir a estenose pulmonar através da colocação de um patch transanular pulmonar e ressecção infundibular.

Hoje a maioria dos grupos cirúrgicos executam as cirurgias eletivamente (em crianças assintomáticas) entre os 3 e 6 meses. Há grupos que preferem uma correção mais precoce, incluindo o período neonatal. A correção precoce parece favorecer o correto desenvolvimento da árvore vascular pulmonar e reduz o risco de desenvolvimento de regurgitação pulmonar durante o seguimento.

Procedimentos cirúrgicos paliativos

Nos casos em que a anatomia é desfavorável, ou baixo peso, não é possível realizar correção cirúrgica completa, existem algumas técnicas paliativas:

  • Shunt sistêmico-pulmonar tipo Blalock-Taussig.

Consiste em conectar a artéria subclávia-artéria à artéria pulmonar ipsilateral através de um conduto de GORE-TEX® 3-4 mm de diâmetro. É realizada quando os ramos pulmonares são pequenos e recém-nascido depende da persistência do canal para a oxigenação. Também é feito em alguns casos de artérias coronárias anômalas.

  • Hemicorreção (“Ventrículo e meio”) é feita conexão entre o VD e artéria pulmonar sem encerrar a CIV). Geralmente em lactentes que não dependem do canal arterial, mas possuem ramos pulmonares pequenos. Permite a estabilização da criança. O fluxo de sangue do VD diretamente para as artérias pulmonares favorece o seu crescimento.
  • Angioplastia valvular pulmonar percutânea.
  • Nos casos em que a artéria coronária cruza o TSVD, não é possível a colocação de  um patch e é necessária a interposição de uma conduta VD-AP.

Cuidados de Enfermagem

  • Avaliar a perfusão periférica, saturação de O2, presença de edema;
  • Registrar pulso/ PA/ temperatura;
  • Monitorar o estado mental do paciente rotineiramente;
  • Ofertar oxigênio em caso de crise hipóxica e adotar posição genupeitural;
  • Inspecionar pele registrando sinais flogísticos nos locais de acesso venoso;
  • Fazer assepsia das mãos antes e após contato com o paciente;
  • Fazer troca dos dispositivos invasivos conforme o protocolo estabelecido da CCIH da instituição: Explicar aos pais alguns fatores de risco que podem interferir na capacidade da criança de conseguir o desenvolvimento ideal;
  • Envolver a família no planejamento das ações voltadas para o bem estar da criança; Promover o conforto da criança com técnicas ocupacionais que diminuem o nível de estresse como o uso do lúdico;
  • Mostrar aos pais a importância que suas ações e apoio são importantes para a criança no processo patológico; Descrever para os pais os sinais potenciais de um distúrbio comportamental.

Referências:

  1. MSD Manuals
  2. Pedipedia
  3. ABEN