Pesagem de Recém Nascido (RN)

Uma das maiores aquisições da medicina perinatal nas últimas décadas tem sido a considerável melhora na sobrevivência dos RN de muito baixo peso devido ao avanço tecnológico e ao conhecimento científico ampliado.

Em relação à correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e a administração constante de medicamentos aos pacientes neonatal e pediátrico fazem-se necessário o conhecimento do peso destes para adequação das doses e concentrações a fim de manter ou, alcançar o equilíbrio hemodinâmico.

Para fim de acompanhamento do desenvolvimento e crescimento corporal, observação de edemas ou emagrecimento e desidratação, é necessário o acompanhamento do peso semanal destes pacientes, o princípio básico visa restaurar as perdas e suprir a quantidade necessária para o aumento da massa corporal.

Objetivo

  • Padronizar a pesagem do beneficiário admitido no ato de sua admissão, sempre que possível;
  • Rotinizar a pesagem dos beneficiários em permanência em UTI;
  • Fornecer subsídio para o cálculo de dosagem das medicações e concentração da soroterapia à equipe médica da UTI Neo.

Responsabilidade

  • Compete ao técnico/auxiliar de enfermagem ou enfermeiro assistencial, realizar a pesagem no ato da admissão;
  • Compete ao enfermeiro assistencial/técnico/auxiliar de enfermagem realizar a pesagem do paciente nos dias padronizados, sempre que possível pela manhã.

Materiais e Equipamentos Necessários

  • Luva de procedimento;
  • Álcool 70%
  • Cueiro;
  • Gaze não estéril;
  • Balança digital;
  • Impresso próprio

Procedimento

  • Realizar a higienização das mãos;
  • Calçar as luvas de procedimento;
  • Ligar a balança;
  • Proceder à desinfecção da balança com três gazes distintas embebidas em álcool a 70%;
  • Pesar o cueiro que será realizado para o procedimento;
  • Despir o recém-nascido, com auxílio da mãe (caso tenha condições e/ou esteja presente);
  • Enrolar o recém-nascido do cueiro;
  • Colocar o recém-nascido envolvido no cueiro sobre o prato da balança;
  • Verificar o peso apresentado no visor digital;
  • Descontar o peso do cueiro (verificado anteriormente) do peso apresentado na balança;
  • Retirar o recém-nascido da balança;
  • Vestir o recém-nascido, com auxílio da mãe (caso tenha condições e/ou esteja presente);
  • Proceder à desinfecção da balança com três gazes distintas embebidas em álcool a 70%;
  • Retirar as luvas;
  • Realizar a higienização das mãos (ver POP Higienização das Mãos);
  • Registrar o procedimento em impresso próprio;
  • Registrar o peso na caderneta de vacinação do recém-nascido (ambulatório).

Referências:

  1. HOCKENBERRY, MJ. WONG – Fundamentos de Enfermagem Pediátrica. 8.ed. Rio de Janeiro: Editora Elsevier, 2011. 
  2. BORK, A. M. T. Enfermagem baseada em evidencias. Guanabara Koogan. 2010;
  3. KAWAMOTO, E. E. Fundamentos de Enfermagem. 3ª ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011;
  4. SANTOS, L. G. A . et al. Enfermagem em Pediatria. Rio de Janeiro: MedBook, 2010.
  5. TAMEZ, R. N.; SILVA, M. J. P. Enfermagem na UTI Neonatal: Assistência ao recémnascido de alto risco. 4ª ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2010.
  6. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 1156-1169, 2010.

Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS)

O Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS) é um instrumento que estima a gravidade dos pacientes mensurando tecnologias da assistência.

Desenvolvimento

Para desenvolver o Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS), o TISS foi modificado em dois estágios. Primeiro Gray e Richardson construíram uma lista de terapias unicamente utilizadas em UTIN. Depois esta lista foi revisada e comparada ao TISS por um grupo de profissionais (neonatologistas, intensivista pediátrico e enfermagem neonatal).

Após esta discussão dos 76 itens originais do TISS foram retirados 42 e adicionados 28 novos itens (Gray et al., 1992). A lista final de 72 itens deu origem ao NTISS que ficou constituído de 8 dimensões:

  • Respiratória;
  • Cardiovascular;
  • Medicamentosa;
  • Monitorização;
  • Metabólica/nutricional;
  • Transfusão;
  • Procedimentos;
  • acesso vascular.

Cada dimensão é um sub escore com itens que são pontuados com valores de 1 a 4. O calculo do escore será um somatório dos valores atribuídos aos itens das dimensões.

Validação

Para validar o NTISS, Gray et al., (1992) aplicaram este instrumento em 1643 recém-nascidos admitidos em três UTINs em um período de 11 meses.

Pelos dados obtidos no período de 24 horas após a admissão, os autores concluíram que o NTISS representa uma medida direta da utilização de recursos, boa predição de gravidade da evolução do quadro clínico, além poder identificar fatores que possam influenciar no tempo de permanência e nas variações das práticas assistenciais.

Itens Sub-escores Itens Sub-escores
Respiratório Metabólico/ Nutrição
O2 suplementar 1(a) Gavage 1
CPAP 2(a) Fototerapia 1
IMV 3(a) Lipídio EV 1
IMV + relaxante 4(a) Aminoácido EV 1
IMV alta freqüência 4(a) Insulina 2
Surfactante 1 Infusão de potássio 3
Intubação 2 Transfusões
Cuidados traqueostomia 1(b) Gamaglobulina EV 1
Colocação traqueostomia 1(b) Exsanguineo Total 3
Oxigenação extracorpórea 4 Exsanguineo Parcial 2
Monitorização Hemácias ≤ 15 ml/kg 2(g)
Sinais vitais 1 Hemácias > 15 ml/kg 3(g)
Flebotomia (5/10) 1(c) Plaquetas 3
Flebotomia (>10) 2(c) Leucócitos 3
MonitorizaçãoCardioRespiratória 1 Procedimentos
Ambiente Termoregulado 1 Transporte 2
Monitorização O2 Não Invasiva 1 Diálise 4
Monitorização PA 1 Dreno Torácico Simples 2(h)
Monitorização Invasiva PA 1 Dreno Torácico Múltiplo 3(h)
Cateter Vesical 1 Toracocentese 3
Balanço Hídrico 1 Dreno Pericárdico 4(i)
CardioVascular Pericardiocentese 4(i)
Indometacina 1 Pequena Cirurgia 2(j)
Expansor ≤ 15 ml/kg 1(d) Grande Cirurgia 4(j)
Expansor > 15 ml/kg 3(d) Medicamentos
Vasopressor (1) 2(e) Antibióticos ≤ 2 1(k)
Vasopressor (2) 3(e) Antibióticos > 2 2(k)
Ressuscitação 4 Diurético VO 1(l)
Marca Passo Standby 3(f) Diurético EV 2(l)
Uso Marca Passo 4(f) Anticonvulsivante 1
Acesso Vascular Aminofilina 1
Periférico 1 Corticóide 1
Cateter Arterial 2 Resina de Troca de K 3
Cateter Venoso Central 2 NaHCO3 3
Outras drogas 1
NTISS TOTAL = _____

*As letras entre parênteses representam as variáveis nas quais só foram computadas as de maior pontuação. 

Referências:

  1. Almeida RT, Panerai RB, Carvalho M, Lopes JMA. Avaliação de Cuidados Intensivos Neonatais. Caderno de Ciência e Tecnologia 1991; 3: 45-49.
  2. Almeida RT. Severity of Illness versus Severity of Disease. [Dissertação de Doutorado]. Sweden:Departament of Biomedical Engineering and Center for Medical Technology Assessment, Linköping University; 1996.
  3. Avery ME, Richardson D. History and Epidemiology. In: Avery’s Diseases of the Newborn. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1998. p.1-12.
  4. Banta DH.Tecnologia para a Saúde.Caderno de Ciência e Tecnologia 1991; 7(3): 8- 16.
  5. Boutros AR.. Pediatrics Intensive Care in General Hospitals. The Pediatrics Clinics of North America 1980; 27(Pt3):493-4.
  6. Brans YW. Biomedical Technology: To use or not to use? Clinics in Perinatology 1991; 18(Pt3):389-401
  7. Brans YW. Planning a Perinatal Center. Clinics in Perinatology 1993; 10(Pt1):3-8.
  8. British Association of Perinatal Medicine and Perinatal Medicine and Neonatal Nurses Association on categories of nanies requiring neonatal care. Archives Disease of Childhood 1992; 67: 868-69.
  9. British Paediatrics Association and British Association for Perinatal Paediatrics.Categories of babies requiring neonatal care. Archives Disease of Childhood 1985; 599-600.
  10. Budetti P, McManus P, Barrand N, Heinen LA. Health Policy Program University of California, San Francisco 1980. 

Banho RN humanizado: A Técnica do “Bebê Embrulhadinho”

O banho do bebê é um momento importante de interação, entre a pessoa que realiza o banho (mãe/pai/avós e outros) e o bebê.

Ocorre que, geralmente, o que deveria ser um momento especial e de relaxamento acaba se tornando estressante, com o bebê irritado. E não, não precisa ser assim. Deve ser algo prazeroso, pois remete ao ambiente líquido e quente do útero materno.

Atualmente, há várias técnicas para dar banho em bebê recém-nascido, de uma maneira mais “humanizada”, ou seja, minimizando o estresse e proporcionando o relaxamento.

Banho humanizado: técnica bebê embrulhadinho

Passo a passo:

– Escolha um tecido leve, permeável à água e com medidas que permitam enrolar o bebê. Um tecido tipo fralda de algodão é bastante prático- daí advém o nome “banho com fralda”;

– Feche portas e janelas. Se tiver ar condicionado, aquecer o ambiente em 25 graus Celsius, antes de despir o bebê;

– Antes do banho, realize a limpeza do bumbum do bebê, utilizando algodão e água morna, removendo urina e fezes;

– Após a limpeza do bumbum do bebê, posicione as mãos e antebraços do bebê cruzados sobre o tórax e enrole- o, como se fizesse um “charutinho ou embrulho”;

– Encha a banheira ou bacia com água na temperatura em torno de 36,5 até o máximo de 37,5 graus Celsius. A temperatura da água deve ser agradável à pele da face interna do punho do adulto. Teste sempre a temperatura com seu punho, antes de iniciar o banho;

– Coloque o bebê embrulhadinho na água, podendo ficar submerso até a altura dos mamilos. Mantenha uma mão e antebraço apoiando a cabeça e ombros do bebê e a outra mão sobre o tecido. Deslize o bebê na água, permitindo que ela massageie assim o corpo. Converse com o bebê, com tom de voz suave e baixa. Mantenha o pano úmido com a água, aquecendo e contendo o bebê;

– Descubra somente a região do corpo que for lavar e, logo em seguida, cubra-a novamente com o tecido aquecido. Assim faça, sucessivamente, com todas as regiões. Vá sempre jogando água sobre o tecido, mantendo-o aquecido o tempo todo. O bumbum e os órgãos genitais são as últimas regiões a serem limpas no banho;

– Encerre o banho em 10 minutos. Deixe o tecido molhado solto dentro da banheira/bacia;

– Retire o bebê da água e seque-o imediatamente, com a toalha que estará disposta aberta sobre o tórax do adulto. Dessa forma, o bebê fica menos exposto à variação de temperatura. Pode secá-lo dessa forma, no mesmo ambiente em que tomou banho e que então já está aquecido.

O segredo do “banho embrulhadinho” é ir descobrindo e cobrindo o bebê, a cada região do corpo que for limpar/massagear. O bebê permanece contido e aquecido durante todo o banho, o que gera relaxamento. Converse sempre com o bebê durante o banho, transmitindo calma.

Referência:

  1. Manual de Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso: Método Mãe Canguru ( Ministério da Saúde, 2002)

Método de Credé

Segundo o Ministério da Saúde (MS), conjuntivite neonatal é definida como uma conjuntivite purulenta do recém-nascido, no primeiro mês de vida, usualmente contraída durante o seu nascimento, a partir do contato com secreções genitais maternas contaminadas.

O método de Credé teve inquestionável importância na prevenção da ON e da cegueira, na Europa e em todo o mundo. No Brasil, ele foi regulamentado em 1977, pelo Decreto-Lei 9713, e posteriormente, complementado pelo Decreto- Lei 19941, que normatizou a operacionalização do método.

Até o final do século XX, o método de Credé foi o de escolha para a profilaxia de conjuntivite neonatal em todo o Brasil, tendo sido ainda recomendado na última edição do Manual DST /AIDS do MS, 2006.

O Nitrato de Prata a 1%

O NP é usado como antisséptico e adstringente. Seu poder germicida deve-se à combinação do íon prata com certos grupamentos das proteínas dos micro-organismos, levando à sua desnaturação, com a consequente ruptura e morte do germe.

O NP destrói a maioria dos micro-organismos na concentração de 0,1%; concentrações menores têm propriedades bacteriostáticas. Mas o fato é de que o uso do NP há muito tem sido questionado, devido ao seu efeito irritativo, além de sua incompleta proteção contra CT, o principal agente etiológico da oftalmia neonatal nos dias atuais.

Alguns Cuidados de Enfermagem

  • Este procedimento é realizado na primeira hora de vida, tanto em parto normal quanto cesáreo;
  •  Em caso de presença de vérnix na região ocular, o mesmo deverá ser removido, mediante uso de uma gaze seca ou umidificada em água (não utilizar soro fisiológico ou qualquer solução salina);
  • Afastam-se as pálpebras e instila-se uma gota de nitrato de prata a 1% no saco lacrimal inferior de cada olho;
  • Com o intuito de que o nitrato de prata envolva toda a conjuntiva do recém-nascido, após a instilação deve ser realizada uma massagem suave das pálpebras;
  • Caso o nitrato caia fora do globo ocular ou em caso de dúvida, a técnica deverá ser refeita. O excesso que permanecer na pele deverá ser limpo com gaze seca.

Referências:

  1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e AIDS. Manual de controle das doenças sexualmente transmissíveis. 4a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. 140 p. (Série Manuais, N. 68)
  2. Credé CS. Die Verhütung der Augenentzündung der Neugeborenem. Arch Gynaekol. 1881;18: 367-70.
  3. Credé CS. Prevention of inflammatory eye disease in the newborn. Bull World Health Organ. 2001;79(3):264-6.
  4. Netto AA, Simas AZ. Avaliação do uso do Método de Crede em maternidades da Grande Florianópolis. Rev Bras Oftalmol 1999;58(6):477-82.

Reanimação Neonatal (RN)

O conhecimento de alguns conceitos da Reanimação Neonatal é fundamental para a assistência adequada na sala de parto.

As Manobras de Reanimação Neonatal

Crianças com escore de Apgar entre 5 e 7 são consideradas levemente deprimidas. Eles quase sempre respondem às manobras suaves de estimulação táctil e a uma ventilação com máscara de oxigênio sem pressão positiva.

Pacientes com Apgar entre 3 e 4, estão deprimidos de forma moderada e já exibem certo grau de hipóxia e acidose, necessitando de ventilação positiva sob máscara, com oxigênio a 100%, tendo-se o cuidado de não ventilar com pressões elevadas (acima de 20 cmH2O-1) pelo risco de pneumotórax. Pode também ocorrer distensão gástrica, que deve ser corrigida passando-se um cateter nasogástrico.

Se a ventilação sob máscara for insuficiente, recomenda-se a intubação traqueal.

RNs com índices abaixo de 3 são pacientes extremamente deprimidos, apnéicos, com acidose grave e hipoxia. Precisam ser intubados e submetidos a ventilação com pressão positiva.

Torna-se importante nestes pacientes assegurar uma veia para a reposição volêmica, administração de drogas e colheita de sangue para exames. A acidose normalmente não necessita de correção, desde que o paciente se recupere adequadamente. Se houver necessidade, a acidose pode ser corrigida com solução de NaHCO3.

A ventilação com oxigênio à 100% pode ser causadora de vasoconstricção retiniana, com degeneração proliferativa. Esta patologia conhecida como fibroplasia retrolental se instala preferentemente em pacientes prematuros, e o resultado final é a cegueira. Se ocorrer parada cardiorrespiratória está indicada a reanimação.

A Reanimação

Aproximadamente 6% dos RN à termo e 80% daqueles que pesam menos de 1800 g devem ser reanimados na sala de parto. O ambiente e a posição do RN nesta hora são importantes porque a hipotermia aumenta o consumo de oxigênio e provoca acidose metabólica e ainda pode aumentar a resistência vascular pulmonar e reverter a circulação de padrão adulto para fetal.

O Ambiente

Numa temperatura ambiente de 15 ºC, um RN poderá perder 4 ºC na temperatura cutânea em 5 minutos e a 2 ºC na central em 20 minutos. O RN deve ser logo envolto em campos. A temperatura ambiente deve ser de 32 a 34 ºC (ponto térmico neutro).

A Posição

A posição ideal é a de Trendelenburg em decúbito lateral para facilitar a drenagem de secreções. A elevação da cabeça em 30º aumenta a PaCO2 em 2 kPa (15 mmHg), quando comparada com a posição de Trendelenburg.

A Aspiração

A aspiração pode ser realizada com seringa, a fim de evitar estímulos danosos e arritmias. A duração da aspiração deve ser limitada a 10 segundos. Um intervalo de 10 minutos deve ser instituído antes de aspirar as coanas e testar a perviabilidade do esôfago. Uma ventilação com fluxo de oxigênio acima de 5 litros por minuto pode causar apneia e
bradicardia.

VPP

A ventilação com pressão positiva está indicada no caso de persistir a apneia ou se a frequência cardíaca for menor do que 100 bpm.

O ritmo da ventilação deve ser entre 40 a 60 ciclos por minuto com uma pressão de 20 cmH2O-1, uma relação I:E de aproximadamente 1:1, com uma leve pressão positiva no final da expiração (“PEEP”). Se, embora em ventilação manual, a bradicardia e a cianose persistirem, está indicada uma intubação traqueal.

A fim de evitar a estenose subglótica, tubos traqueais de calibre 2,5 e 3 são os mais indicados, para então iniciar a ventilação com pressão positiva através de um método de “T” de Ayre modificado (“JacksonRees” ou “Baraka”), que são preferíveis ao “Ambu”.

Deve-se ter o cuidado de auscultar o tórax após as intubações, para confirmar a correta posição do tubo endotraqueal. Não é rara a intubação esofageana ou seletiva.

A Massagem

A massagem cardíaca é iniciada se os batimentos cardíacos permanecerem abaixo de 80 bpm, após o estabelecimento da ventilação artificial. A técnica que usa as duas mãos permite débito cardíaco mais eficaz.

Os polegares são colocados um centímetro acima da linha mamilar e os outros dedos atrás do tórax, comprimindo-se o terço inferior do esterno de 1 a 1,5 cm, num ritmo de 120 compressões por minuto.

A duração da compressão deve cobrir 40 a 60% do total do ciclo; os tempos de compressão e de liberação são similares. O mecanismo de compressão no RN está mais relacionado com o coração do que com a teoria da “bomba” torácica, não sendo necessária a simultaniedade entre ventilação e compressão, com um ritmo de duas a três compressões para cada ventilação.

As Medicações

A via alternativa mais rápida de administração de drogas é a traqueal, podendo-se injetar adrenalina, atropina, lidocaína e naloxona. A absorção é incompleta e a dose das drogas deve ser triplicada em relação a via venosa.

A veia umbilical pode ser usada, mas devido a inúmeros complicações como: trombose da veia porta, necrose hepática, enterocolite necrotizante, hemorragia e septicemia, deve ser evitada e reservada apenas para casos de hipovolemia severa.

Quando a veia umbilical é inacessível, a via intraóssea pode ser tentada com uma agulha 20 G 39, inserida na porção proximal da tíbia ou fêmur, mas é uma técnica difícil de aplicar à RNs e sujeita a uma série de complicações.

Quanto às medicações:

  • Adrenalina: como a fração de ejeção do RN é fixa e o débito cardíaco é dependente da frequência, a adrenalina é a primeira escolha, pois além de elevar a frequência cardíaca, restaura o fluxo sanguíneo coronariano e cerebral. Ela deve ser administrada se a frequência se mantiver abaixo de 80 bpm, embora em ventilação com oxigênio à
    100% e massagem cardíaca. A dose recomendada de adrenalina no adulto é de 0,2 mg.kg, mas ainda não está bem definida para a reanimação neonatal;
  • Bicarbonato de sódio: se o pH permanece abaixo de 7,1 durante uma adequada ventilação, administra-se bicarbonato de sódio na dose de 1 a 2 mEq.kg numa solução de 0,5 mEq.ml-1, numa velocidade de 1 mEq.kg.min-1 14. Em prematuros, pode causar hemorragia cerebral;
  • Cálcio: o uso do cálcio em RNs que apresentam asfixia, decresce a sobrevida e pode induzir a uma calcificação intracerebral. Ele pode ser útil na intoxicação por citrato, hipercalemia e hipermagnesemia;
  • Glicose: durante a asfixia, a liberação de catecolaminas induz a glicogenólise e a hiperglicemia. A administração de glicose hipertônica de 25 a 50% é desnecessária e perigosa, pois aumenta o risco de lesão cerebral. Hipoglicemias comprovadas são tratadas com soluções de glicose a 10%, 2 ml.kg, seguida de uma infusão continua de 5 a 8 mg.kg.min;
  • Naloxona: esta substância é antagonista de narcóticos, usada na dose 0,01 mg.kg-1 IV ou 0,02 mg.kg IM, têm sua indicação quando se diagnostica uma depressão provocada por este grupo de drogas. Todavia seu uso deve ser criterioso, desde que pode piorar as sequelas neurológicas decorrentes da asfixia. Em filhos de mães usuárias de narcóticos, seu uso pode desencadear síndrome de abstinência;
  • Hidratação: quando, após todas as manobras de reanimação, o RN permanece pálido ou apresenta pulso fraco, devemos suspeitar de hipovolemia, estando indicada uma infusão de 5 a 10 ml.kg de sangue placentário, com heparina (2 U.ml-1) ou concentrado de hemácias “O” negativo compatível com o sangue materno, albumina à 5%, Ringer lactato ou soro fisiológico.

A Monitorização

É importante a monitorização durante a reanimação. A avaliação da pressão arterial com métodos não-invasivos tipo ultrassônico (“Doppler”) ou oscilométrico (“Dinamap”), do pulso, da respiração, temperatura e principalmente um acompanhamento com oximetro de pulso, com o sensor colocado na palma da mão direita (pós-ductal).

Finalmente, sob o ponto de vista ético, considera-se “viável” para reanimação RN com mínimo de 23 semanas de idade gestacional. Os pais devem ajudar na decisão de permitir reanimar uma criança prematura. O tempo máximo de duração de reanimação é difícil de se definir, mas até 30 minutos para os prematuros de menos de 30 semanas de idade gestacional parece ser o razoável.

Referências:

  1. Ostheimer GW – Resuscitation of the newborn. Em: McMorland GH, Marx GF – Handbook of Ob stetric Analgesia and Anesthesia, WFSA, Kuala Lumpur, 1992; 109-128.
  2. Davenport HT, Valman HB – Resuscitation of the newborn. EM: Gray TC, Nunn JF, Utting JE – General Anaesthesia, 4a Ed, Butterworths, London, 1980; 2: 1487-1500.
  3. Bonica JJ – Management of the Newborn. Em: Bonica JJ – Obstetric Analgesia and Anesthe sia, WFSA Amsterdam, 1980; 174-192.
  4. Levinson G, Shnider SM – Resuscitation of the Newborn. Em: Shnider SM, Levinson G – Anes thesia for Obstetrics, 1a Ed Williams & Wilkins, Baltimore, 1980; 385-401.
  5. Hills BA – The role of lung surfactant. Br J Anaesth, 1990; 65: 13-29.
  6. Kaplan RF, Graves SA – Anatomic and physiologic differences of neonates and children. Seminars in Anesthesia, 1984; 3: 1-8.
  7. Silverman F, Suidam J, Wasserman J et al – The Apgar score: is it enough? Obstet Gynecol, 1985; 66: 331-336.
  8. Levi S, Taylor RN, Robinson LE et al – Analysis of morbidity and outcome of infants weighing less than 800 g at birth. South Med J, 1984; 77: 975-978.
  9. Guay J- Fetal monitoring and neonatal resuscitation: what the anaesthetist should know. Can J Anaesth, 1991; 38: 83-88.
  10. Josten BE, Johnson TRB, Nelson JP – Umbilical cord blood pH and Apgar scores as an index of neonatal health. Am J Obstet Gynecol, 1987; 157: 843-848.
  11. Catlin EA, Carpenter MW, Brann BS, Mayfield SR et al – The Apgar score revisit influence of gestacional age. J Pediatr, 1986; 109: 865-868.
  12. Revista Brasileira de Anestesiologia 79 Vol. 43

Desidratação Infantil

A chegada das altas temperaturas e do período de férias escolares são um prato cheio para as intoxicações alimentares. Diferente do que se imagina, esse é um dos principais causadores da desidratação infantil nesta época e não as infecções por rotavírus, que costumam ter maior incidência no inverno.

A desidratação nas crianças normalmente acontece devido a episódios de diarreia, vômitos ou por excesso de calor e febre, além de também poder estar relacionada com infecções virais ou bacterianas.

Os bebês e as crianças podem ficar desidratados muito mais facilmente que os adolescentes e adultos, já que perdem mais rapidamente os fluidos corporais.

Por isso, em caso de sinais e sintomas indicativos de desidratação, é recomendado que a criança seja levada para o pediatra ou clínico geral para que seja feito o diagnóstico e iniciado o tratamento mais adequado.

Principais sintomas

Os principais sintomas de desidratação nas crianças, são:

  1. Afundamento da moleira do bebê;
  2. Olhos fundos;
  3. Diminuição da frequência urinária;
  4. Pele, boca ou língua seca;
  5. Lábios rachados;
  6. Choro sem lágrimas;
  7. Fraldas secas há mais de 6 horas ou com urina amarela e com cheiro forte;
  8. Criança com muita sede;
  9. Comportamento fora do habitual, irritabilidade ou apatia;
  10. Sonolência, cansaço excessivo ou alteração dos níveis de consciência.

Caso alguns destes sinais de desidratação no bebê ou na criança estejam presentes, o pediatra pode solicitar a realização de exames de sangue e da urina para confirmar a desidratação.

Tratamento

A desidratação é tratada com a administração de líquidos contendo eletrólitos, como sódio e cloretos. Caso a desidratação seja leve, os líquidos costumam ser administrados por via oral. Soluções especiais para reidratação oral estão disponíveis, mas nem sempre são necessárias para crianças que tiveram apenas diarreia ou vômitos leves.

O tratamento da desidratação em crianças de qualquer idade que estão vomitando é mais eficaz se a criança receber primeiro pequenas quantidades frequentes de líquidos a cada dez minutos.

A quantidade de líquido pode ser lentamente aumentada e dada a intervalos menos frequentes caso a criança consiga reter os líquidos sem vomitar. Caso a diarreia seja o único sintoma, quantidades maiores de líquidos podem ser dadas com menor frequência.

Se as crianças têm ambos os vômitos e diarreia, elas recebem pequenas, quantidades frequentes de líquidos contendo eletrólitos. Se esse tratamento aumenta a diarreia, as crianças podem precisar ser hospitalizadas para líquidos administrados pela veia (por via intravenosa).

Bebês e crianças que não conseguem tomar nenhum líquido ou que apresentem apatia e outros sinais sérios de desidratação podem precisar receber tratamento mais intensivo com líquidos e eletrólitos administrados por via intravenosa ou soluções de eletrólitos administradas através de um tubo de plástico fino (tubo nasogástrico) que é inserido através do nariz, passando pela garganta até o estômago ou intestino delgado.

Bebês

 

A desidratação em bebês é tratada ao incentivar o bebê a consumir líquidos que contenham eletrólitos.

O leite materno contém todos os líquidos e eletrólitos de que um bebê precisa e é o melhor tratamento quando possível. Caso um bebê não esteja sendo amamentado, soluções de reidratação orais (SRO) devem ser administradas. A SRO contém quantidade especificas de açúcares e eletrólitos.

As SRO podem ser compradas em pó que é misturado com água ou em forma líquida pré-preparada em farmácias ou supermercados sem receita médica.

A quantidade de SRO que deve ser administrada à criança em um período de 24 horas depende do peso da criança, mas deve ser, em geral, aproximadamente 100 a 165 mililitros de SRO para cada quilo de peso corporal.

 

Crianças mais velhas

 

A criança com mais de um ano de idade pode tentar tomar pequenos goles de sopas ralas, refrigerantes transparentes, gelatina ou sucos diluídos com água em metade da concentração normal, ou picolés.

Água pura, suco sem diluir ou bebidas esportivas não são a melhor opção para tratar a desidratação em nenhuma idade porque o teor de sal da água é muito baixo e porque sucos têm elevado teor de açúcar e ingredientes que casam irritação no trato digestivo.

A SRO representa uma alternativa, sobretudo se a desidratação for moderada. Se a criança conseguir tolerar o consumo de líquidos por 12 a 24 horas, ela pode voltar à dieta normal.

Principais sintomas

Os principais sintomas de desidratação nas crianças, são:

  1. Afundamento da moleira do bebê;
  2. Olhos fundos;
  3. Diminuição da frequência urinária;
  4. Pele, boca ou língua seca;
  5. Lábios rachados;
  6. Choro sem lágrimas;
  7. Fraldas secas há mais de 6 horas ou com urina amarela e com cheiro forte;
  8. Criança com muita sede;
  9. Comportamento fora do habitual, irritabilidade ou apatia;
  10. Sonolência, cansaço excessivo ou alteração dos níveis de consciência.

Caso alguns destes sinais de desidratação no bebê ou na criança estejam presentes, o pediatra pode solicitar a realização de exames de sangue e da urina para confirmar a desidratação.

Como é feito o tratamento

O tratamento da desidratação em crianças pode ser feito em casa, sendo recomendado que a hidratação tenha início com leite materno, água, água de coco, sopa, alimentos ricos em água ou sucos para evitar que a situação se agrave. Além disso, podem ser utilizados Sais para Reidratação Oral (SRO), que podem ser encontrados em farmácias, por exemplo, e que deve ser tomado pelo bebê ao longo do dia.

Caso a desidratação seja causada por vômitos ou diarreia, o médico também pode indicar a ingestão de algum medicamento antiemético, antidiarreicos e probióticos, caso haja necessidade. Em casos mais graves, o pediatra pode solicitar o internamento da criança para que seja administrado soro diretamente na veia.

Quantidade de Sais de Reidratação Oral necessários

A quantidade de Sais de Reidratação Oral necessários para a criança varia de acordo com a gravidade da desidratação, sendo indicado:

  • Desidratação leve: 40-50 mL/kg de sais;
  • Desidratação moderada: 60-90 mL/kg a cada 4 horas;
  • Desidratação grave: 100-110 mL/kg diretamente na veia.

Independente da gravidade da desidratação é recomendada que a alimentação seja iniciada o mais breve possível.

O que fazer para reidratar a criança

Para aliviar os sintomas de desidratação no bebê e na criança e, assim, promover a sensação de bem-estar, é recomendado seguir as dicas a seguir:

  • Quando há diarreia, é recomendado dar o Soro de Reidratação Oral de acordo com a recomendação do médico. Caso a criança tenha diarreia mas não encontre-se desidratada, para evitar que isso ocorra é recomendado que seja oferecido às crianças com menos de 2 anos 1/4 a 1/2 xícara de soro, enquanto que para crianças com mais de 2 anos é indicada 1 xícara de soro por cada evacuação.
  • Quando houver vômitos, a reidratação deve ser iniciada com 1 colher de chá (5 mL) de soro a cada 10 minutos, em caso de bebês, e nas crianças maiores, 5 a 10 mL a cada 2 a 5 minutos. A cada 15 minutos deve-se aumentar um pouco a quantidade de soro oferecida para que a criança consiga ficar hidratada.
  • É recomendado oferecer ao bebê e à criança água, água de coco, leite materno ou fórmula infantil para satisfazer a sede.

A alimentação deve iniciar 4 horas depois da reidratação oral, sendo recomendados alimentos de fácil digestão com o objetivo melhorar o trânsito intestinal.

No caso dos bebês que consomem fórmulas infantis, é recomendado que seja dado meia diluição durante as duas primeiras doses e, de preferência, em conjunto com o soro de reidratação oral.

Quando levar a criança ao pediatra

A criança deve ser levada ao pediatra ou ao pronto-socorro na presença dos seguintes sinais e sintomas:

  • Cansaço excessivo, com dificuldade para acordar;
  • Dor abdominal intensa;
  • Vômito por mais de 24 horas;
  • Fata de urina por mais de 6 horas;
  • Fezes com sangue;
  • Febre alta.

Esses sintomas podem ser indicativos de desidratação grave, podendo ser indicado pelo médico que a criança permaneça no hospital para que seja feita a administração de soro diretamente na veia, além de medicamentosa antiemeticos e antidiarreicos, caso seja necessário.

Referências:

  1. ÁLVAREZ María Luisa et al. Nutrición en pediatría . 2ª. Caracas, Venezuela: Cania, 2009. 677-735.
  2. MAHAN, L. Kathleen et al. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13.ed. São Paulo: Elsevier Editora, 2013. 613-617.

Cateterismo Umbilical

O uso do cateterismo umbilical venoso e arterial em recém-nascidos representa uma prática rotineira em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal, com finalidade de infundir líquidos e medicações, coletar amostras de sangue, monitorar pressão arterial e pressão venosa central e realizar exsanguineotransfusões, sendo uma via prontamente acessível durante a reanimação neonatal.

Aproximadamente após três meses do nascimento os vasos umbilicais transformam-se em estruturas ligamentares, mas nas primeiras horas de vida ainda podem ser utilizados como acesso.

Localização de Inserção

O cateter umbilical arterial é introduzido no recém nascido em uma das duas artérias umbilicais, passando pelas artérias ilíaca interna, ilíaca comum e aorta.

A ponta do cateter umbilical arterial deve ficar situada na aorta e distante do orifício de qualquer artéria de menor calibre, visando a evitar a oclusão desses vasos e a injeção direta de soluções hipertônicas ou com pH elevado em sua luz.

As duas localizações que atendem a esse critério são a aorta abdominal, logo acima da bifurcação das artérias ilíacas (localização baixa), e a aorta torácica, entre o ducto arterioso e o tronco celíaco (localização alta).

O cateter umbilical venoso, após sua introdução, cursa pela veia umbilical, ramo esquerdo da veia porta e ducto venoso, entrando na veia cava inferior, onde deve ficar locado, próximo ao átrio direito.

Complicações associadas ao mau posicionamento dos cateteres umbilicais

A posição incorreta da extremidade do cateter umbilical e um tempo grande de permanência do mesmo em localização inadequada podem ocasionar graves complicações.

Problemas de ordem vascular podem ser decorrentes de espasmo, laceração, hemorragia, fenômenos tromboembólicos e isquêmicos. O espasmo vascular ocorre de maneira aguda, sendo mais frequentemente relacionado aos cateteres arteriais, minutos a horas após sua inserção.

A suspeita de espasmo vascular ocorre na presença de sinais isquêmicos distais progressivos, como palidez de um membro, ausência de pulso e gangrena em casos avançados.

Cateteres umbilicais arteriais em posição baixa (T12-L3) podem estar associados à redução de fluxo nas artérias renais de recém-nascidos pré-termo, podendo reduzir o débito urinário.

O tromboembolismo da artéria renal é geralmente iatrogênico, relacionado ao cateterismo da artéria umbilical, representando a principal causa de hipertensão renovascular em recém nascidos.

Tempo de Permanência

Os cateteres umbilicais arteriais, segundo a ANVISA, devem ser mantidos por no máximo cinco dias e os venosos podem permanecer por até catorze dias.

Competência do Enfermeiro

resolução do COFEN nº.388/2011 e o parecer do COFEN nº.9/2011 legaliza a realização do cateterismo umbilical como prática privativa do enfermeiro.

A ação de alta complexidade deve ser realizada pelo enfermeiro, o qual deve estar capacitado para desenvolver tal técnica.

Contraindicações do cateterismo umbilical

  • Defeitos de fechamento da parede abdominal;
  • Presença de onfalocele;
  • Presença de peritonite;
  • Presença de enterocolite necrosante

Complicações do cateterismo umbilical

  • Fenômenos tromboembolíticos;
  • Mau posicionamento do cateter podendo acarretar em arritmias cardíacas, enterocolite necrosante e perfuração do trato gastrintestinal;
  • Perfuração do peritônio;
  • Processo infeccioso.

É importante sempre manter o cateter livre de sangue e limpá-lo sempre após a coleta de qualquer amostra sanguínea.

Referências:

  1. Brasil. Ministério da Saude. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para profissionais de saúde. Intervenções comuns, icterícia e infecções. Brasília (DF); 2011.
  2.  Bradshaw WT, Furdon AS. A nurse’s guide to early detection of umbilical venous catheter complications in infants. Ad Neonatal Care. 2006;6:127-38. http://dx.doi.org/10.1016/j.adnc.2006.03.002
  3. Figueiredo Junior I, Lima GM. O conhecimento de neonatologistas relativo a técnicas de posicionamento de cateteres umbilicais. Pediatria (São Paulo). 2004;26(2):85-9.
  4. Verheij GH, te Pas AB, Smits-Wintjens VE, Šràmek A, Walther FJ, Lopriore E. Revised formula to determine the insertion length of umbilical vein catheters. Eur J Pediatr. 2013;172(8):1011-5. http://dx.doi.org/10.1007/s00431-013-1981-z
  5. Butler-O’Hara M, Buzzard CJ, Reubens L, McDermott MP, DiGrazio W, D’Angio CT. A randomized trial comparing long-term and shortterm use of umbilical venous catheters in premature infants with birth weights of less than 1251 grams. Pediatrics. 2006;118:e25-35. http://dx.doi.org/10.1542/peds.2005-1880
  6. MacDonald MG, Mullett Md, Seshia MMK. Avery’s Neonatology: pathophysiology & management of the newborn. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
  7. Hermansen MC, Hermansen MG. Intravascular catheter complications in the neonatal intensive care unit. Clin Perinatol. 2005;32(1): 141-56. http://dx.doi.org/10.1016/j.clp.2004.11.005 

Qual é o tamanho do estômago de um bebê?

O tamanho do estômago ao nascer é muito pequeno e vai aumentando de acordo com o crescimento do bebê e também com a ingestão de leite materno, fórmula infantil e outros alimentos.

Muitas mães, ao realizarem as primeiras amamentações, ficam em dúvida sobre quando o bebê está realmente saciado. Essa dúvida se dá, principalmente, pois muitas não sabem o verdadeiro tamanho do estomago de um bebê recém-nascido e acreditam que o leite produzido não foi suficiente para alimentar o pequeno, principalmente o colostro.

Comparativo de Tamanhos

  • 1° DIA DE VIDA: O estomago do bebê é do tamanho de uma cereja e comporta, aproximadamente, de 5 a 7 ml de leite.
  • 3° DIA DE VIDA: O estomago já se desenvolveu mais e agora é do tamanho de uma noz. Nessa fase, a quantidade de leite comportada é, aproximadamente, de 22 a 27 ml de leite.
  • 1° SEMANA DE VIDA: Já ouviu falar de damasco? O estomago do bebezinho após uma semana do nascimento é do tamanho dessa fruta e comporta, aproximadamente, 45 a 60 ml de leite.
  • 1 MÊS DE VIDA: Agora ficou fácil fazer a comparação! Com um mês o estomago é do tamanho de um ovo e comporta, aproximadamente, 80 a 150 ml de leite.
  • 6° MÊS DE VIDA: O estomago tem aproximadamente o tamanho de um kiwi e comporta pouco mais de 150 ml. É nesse momento, inclusive, que deve ser iniciada a introdução alimentar!
  • 1 ANO DE VIDA: Agora ficou fácil! Após um ano do nascimento, o estomago do bebê já está do tamanho de uma maçã e comporta, aproximadamente, 250 ml de leite.

Observação: Lembrando que tais medidas podem variar minimamente para mais ou para menos! Porém, se a quantidade for muito inferior, por exemplo, é importante buscar ajuda médica para que seja avaliado o que pode estar acontecendo.

Como deve ser a amamentação

Como o estômago do bebê ao nascer é pequeno, é importante alimentar o bebê com pequenos volumes de leite materno, ou fórmula infantil, várias vezes ao longo do dia. Assim, é normal que no início o bebê precise mamar mais vezes, de 10 a 12 vezes por dia, pois seu estômago não tem uma capacidade muito grande.

Independente do tamanho do estômago, é recomendado que o bebê se alimente exclusivamente de leite materno até os sexto mês de vida, podendo se prolongar até os 2 anos, ou até quando a mãe e filho quiserem, sob livre demanda, que é sempre que o bebê quiser.

Referências

  1. ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA. Manual de estudo: versão 1: Anatomofisiologia pediátrica. 2018. Disponível em: <https://repositorio.esenfc.pt/private/index.php?process=download&id=185277&code=672b6c0eddb5c14c9ecabc192689a085c17a618c&gt;
  2. ELSEVIER. Paediatric anatomy. 2013. Disponível em: <https://www.surgeryjournal.co.uk/article/S0263-9319(13)00003-3/pdf&gt;.
  3. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Infant and Young Child Feeding: Model Chapter for Textbooks for Medical Students and Allied Health Professionals- Session 3: Complementary feeding. 2009. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK148957/&gt;.
  4. WATCHMAKER, Brittany et al. Newborn feeding recommendations and practices increase the risk of development of overweight and obesity. BioMedCentral Pediatrics . Vol.20. 104.ed; 1-6, 2020
  5. BERGMAN, J, Nils . Neonatal stomach volume and physiology suggest feeding at 1-h intervals. Acta Paediatrica. Vol.102. 8.ed; 773-777, 2013

Mancha Mongólica

As Manchas Mongólicas são um acúmulo irregular de melanócitos, ou seja, de células que possuem melanina, o pigmento responsável por dar a cor para a pele. Essas marcas podem ser observadas na zona lombar e nas nádegas e, por vezes, em outras áreas, incluindo a parte superior das costas, os ombros, os braços e as pernas.

Ao longo da história, alguns mitos relacionavam as manchas mongólicas à indicação de doenças. Mas, essas marcas de nascença não oferecem nenhum risco à saúde do bebê, apesar de serem semelhantes a hematomas, elas são totalmente inofensivas.

Existe tratamento para a Mancha Mongólica?

As manchas mongólicas nos bebês não necessitam de tratamento médico. Isso porque, essas manchas apresentam regressão espontânea.  Dessa forma, as manchas mongólicas costumam desaparecer por volta dos 2 ou 3 anos de idade.

Porém, há casos em que elas persistem até a vida adulta e por isso são chamadas de manchas mongólicas persistentes. Mas esse fato não as torna marcas relacionadas a doenças específicas.

Além disso, vale lembrar que as manchas podem ter tamanhos distintos, em média entre de 2 a 10 centímetros de largura. Somado a isso, as manchas mongólicas não possuem nenhum tipo de textura diferente da pele, não coçam ou causam dor.

Quais os cuidados necessários no local da Mancha Mongólica?

A pele dos bebês que possuem manchas mongólicas não precisa de cuidados especiais. Porém, na primeira infância a pele da criança é sensível e imatura, ou seja, irrita-se facilmente. Por isso, é necessário maior cuidado e atenção contra agentes agressores, como: calor, frio, insetos e até produtos de higiene.

  • Dicas de cuidados com a pele do bebê:

  1. Escolha sabonetes e produtos para o banho formulados especificamente para a pele do bebê: hipoalergênicos, neutros e testados dermatologicamente;
  2. Hidrate o corpo e o rosto do bebê com creme ou loção hidratante sem perfume ou adição de substâncias irritantes. Mas, para isso, é indicado consultar o pediatra ou dermatologista
  3. Os óleos de massagem também devem ser específicos para bebês.
  4. Troque as fraldas do bebê regularmente, isso evita bastante o aparecimento de assaduras;
  5. Escolha produtos sem álcool e perfume para serem utilizados nas trocas de fraldas;
  6. Se utilizar pomadas para prevenção de assaduras, prefira as livres de Petrolato;
  7. A proteção solar deve ser feita através de da limitação de exposição ao sol para crianças menores de 6 meses. Já para bebês maiores de 6 meses, é indicado o uso de protetor solar adequado para a idade;
  8. Assim como o uso de protetor solar, os repelentes são indicados para crianças maiores de 6 meses desde que indicado para o público infantil.

Por fim, é sempre importante que a criança seja acompanhada por um médico pediatra. No caso das Manchas Mongólicas, a avaliação adequada pode atestar a normalidade da marca, mas também pode apontar para outras causas relacionadas a doenças na pele do bebê.

Referência:

  1. Almeida, José Roberto Paes de, Alchorne, Mauricio Mota de Avelar e Rozman, Mauro AbrahãoIncidence of skin conditions in neonates born at a public hospital associated with some variables in pregnant women at risk. Einstein (São Paulo) [online]. 2010, v. 8, n. 2 [Acessado 19 Maio 2022] , pp. 143-148. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S1679-45082010AO1504&gt;. ISSN 2317-6385. https://doi.org/10.1590/S1679-45082010AO1504.

Kernicterus

Kernicterus (do alemão kern ou núcleos + ikteros, icterícia) é uma condição resultante da toxidade da bilirrubina às células dos gânglios da base e diversos núcleos do tronco cerebral (kernicterus é um diagnóstico patológico que se caracteriza pela impregnação da bilirrubina nos núcleos do tronco cerebral e refere-se à coloração amarelada destas áreas nucleares).

A palavra kernicterus é usada com o termo encefalopatia bilirubínica, refere às manifestações agudas da toxicidade da bilirrubina nas primeiras semanas de vida, enquanto kernicterus refere-se às sequelas clínicas permanentes da toxicidade bilirubínica.

Quando o nível sérico de bilirrubina excede de 5 a 7 mg/dL, representa uma ameaça para o RN, pois a bilirrubina depositada no tecido do sistema nervoso central, leva ao quadro clínico de encefalopatia bilirrubínica (kernicterus), dano neurológico geralmente irreversível.

Principais sintomas

Os sintomas que podem indicar que o bebê tem maior risco de desenvolver kernicterus são:

  • Pele e olhos amarelados;
  • Dificuldade para mamar;
  • Urina muito escura;
  • Fezes claras.

Estes sintomas não indicam que o bebê está com kernicterus, sendo apenas indicação de que poderá estar com icterícia neonatal, que é quando existe excesso de bilirrubina no corpo.

O kernicterus só ira se desenvolver se o tratamento não for feito e a bilirrubina continuar se acumulando, até chegar no cérebro e provocar lesões que podem causar paralisia ou surdez, por exemplo.

Tratamento

A melhor forma de reduzir os níveis de bilirrubina no sangue e evitar que o kernicterus surja ou continue se desenvolvendo é colocar o bebê em caminhas com luzes especiais. Essa técnica é conhecida como fototerapia e permite que a bilirrubina seja destruída e eliminada mais facilmente do organismo.

Porém, quando os níveis de bilirrubina estão muito altos ou o kernicterus está provocando lesões cerebrais, o médico também pode aconselhar fazer uma transfusão de sangue para substituir o sangue do bebê.

Possíveis sequelas

Quando os níveis de bilirrubina ficam elevados por muito tempo no sangue e o tratamento não é iniciado ou não é feito corretamente, a bilirrubina pode chegar até o cérebro, causando lesões que podem gerar sequelas como paralisia cerebral, surdez, problemas de visão e dificuldades de desenvolvimento intelectual.

Referências:

  1. EDI T; SABRINA S; MARIANA B. Hiperbilirrubinemia neonatal: propostas de intervenções de enfermagem. Revista acta paulista de enfermagem, São Paulo, v. 12, n.2, p. 75-83, Jun. 2003.
  2. HAMMERMAN C.; KAPLAN M. Understanding severe hyperbilirubinemia and preventing kernicterus: adjuncts in the interpretation of neonatal serum bilirubin. Clinica Chimica Acta. Jerusalem, v.35, n2, p. 9-21, Mar. 2005.
  3. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Intervenções comuns, icterícia e infecções. Atenção à Saúde do Recém-Nascido. Brasília. Ministério da Saúde, 2011. V. 2. Disponível em: < http://www.redeblh.fiocruz.br/media/arn_v2.pdf&gt;