Circulação Fetal

A circulação fetal é estruturada para suprir as necessidades de um organismo em crescimento rápido num ambiente de hipóxia relativa (ausência de oxigênio). 

A única conexão entre o feto e o meio externo é a placenta, que o serve nas funções de intestinos (suprimento de nutrientes), rins (retirada dos produtos de degradação) e pulmões (trocas gasosas). Por isso, através dos vasos sanguíneos do cordão umbilical, o feto recebe todo o apoio de oxigênio, nutrientes e excreção de substâncias, por meio da mãe através da placenta.

Com isso, existem três estruturas importantes para a circulação do feto: ducto venoso, ducto arterial e forame oval.

No feto, a placenta tem a sua resistência vascular baixa, ou seja, é a resistência que precisa ser vencida para poder empurrar o sangue adiante, por meio do sistema circulatório e, assim, gerar um fluxo.

Além disso, a placenta recebe cerca de 40% do débito cardíaco fetal (volume de sangue ejetado pelo ventrículo esquerdo para a artéria aorta a cada minuto), resultando em uma pressão sistêmica baixa.

Opostamente, os pulmões do feto estão cheios de fluido, resultando em uma alta resistência vascular (maior dificuldade para a passagem de sangue) e menos de 10% do débito cardíaco vai para os pulmões.

O sangue oxigenado da placenta passa pela veia umbilical e se divide ao entrar no abdome do feto. A maioria desse sangue oxigenado flui através do ducto venoso (vaso fetal que comunica a veia umbilical com a veia cava inferior) e, a seguir, para o átrio direito, o sangue restante perfunde o fígado.

O sangue proveniente do ducto venoso entra no átrio direito e, por causa de um efeito de fluxo, é desviado para o forame oval para o lado esquerdo do coração e da aorta.

Dessa forma, nesse compartimento o sangue que possui um alto teor de oxigênio vindo da veia cava é misturado com o sangue minimamente oxigenado vindo das veias pulmonares, pois os pulmões consomem oxigênio e não o produz.

Já o ducto arterial, quando desvia o sangue da artéria pulmonar para a artéria aorta, tem a função de proteger os pulmões da sobrecarga e permite que o ventrículo direito se fortaleça para a sua total capacidade funcional ao nascimento.

O restante do fluxo de retorno da veia cava inferior mistura-se ao retorno da veia cava superior e seio coronário e passa para o ventrículo direito.

O sangue que chega ao átrio esquerdo e, seguidamente, ao ventrículo esquerdo e a aorta ascendente, artérias coronárias e cérebro é, consequentemente, o mais saturado com que será dirigido através do canal arterial para a parte inferior do corpo do feto.

O baixo fluxo pulmonar fetal é mantido às custas da elevada resistência vascular pulmonar. Vários fatores estimulam esta vasoconstricção como acidose, catecolaminas alfa-adrenérgicas e estimulação nervosa simpática, porém não há dúvidas que a hipóxia é o principal fator determinante da vasoconstricção pulmonar fetal.

Devido à alta resistência ao fluxo sanguíneo pulmonar, apenas uma pequena quantia (aproximadamente 7% do débito cardíaco combinado) de sangue circula pelos pulmões, o restante é dirigido, através do canal arterial para a aorta descendente.

Depois do nascimento do bebê o ducto arterial, o ducto venoso, o forame oval e os vasos umbilicais não são mais necessários e, por isso, se contraem e são “esmagados” pelo átrio esquerdo e pelo pulmão que se expandiu.

O fechamento do ducto arterial pode ser mediado pela bradicinina, uma substância liberada pelos pulmões durante a sua distensão inicial.

Além disso, depois do nascimento, quando o bebê começa a respirar, gradualmente para de circular sangue entre o bebê e a placenta conforme a respiração se estabiliza. Aos poucos, o padrão circulatório do bebê vai se modificando para o padrão adulto.

Referências:

  1. FERNANDES J, Caraciolo. Physiologic transition from intrauterine to extrauterine. UptoDate. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/physiologic-transition-from-intrauterine-to-extrauterine-life?search=circula%C3%A7%C3%A3o%20fetal&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H3&source=machineLearning&selectedTitle=1~118&display_rank=1#H3> 
  2. MATTOS, Sandra S. Fisiologia da circulação fetal e diagnóstico das alterações funcionais do coração do feto. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo , v. 69, n. 3, p. 205-207, Sept. 1997 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X1997000900013&lng=en&nrm=iso&gt;. http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X1997000900013.
  3. Student Midwife Studygram. Disponível em: <https://studentmidwifestudygram.co.uk/about/> 

Máscara Facial Neonatal

Há muito mais no processo de fornecimento de VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE do que simplesmente escolher uma máscara de tamanho correto: Posição da cabeça, retenção da máscara, pressão aplicada, taxa de ventilação e experiência clínica também para determinar a eficácia da VPPI.

No entanto, usar um tamanho de máscara adequado é importante e é destacado em programas de treinamento, a fim de evitar vazamento de oxigênio e a falta de vedação no rosto do RN para promover uma oxigenação eficaz.

Por isso, existem diversos tamanhos e tipos de máscaras faciais de reanimação para ser utilizada ao ajuste de variedades de pacientes, pois é necessário considerar cuidadosamente o tamanho, o ajuste e a fixação da máscara, pois uma boa vedação com vazamento minimizado é importante para estabelecer uma ventilação eficaz.

Tamanhos e Tipos

As máscaras faciais estão disponíveis em três tamanhos, para o RN a termo, para o prematuro e para o prematuro extremo, e em dois formatos, o redondo e o anatômico, sendo mais importante o tamanho do que o formato para o ajuste na face do RN.

Pesquisas mostram que as máscaras de 35 milímetros de diâmetro são mais adequadas para bebês com menos de 29 semanas de idade gestacional, enquanto as máscaras com diâmetro de 42 milímetros são recomendadas para bebês entre 27 e 33 semanas de idade gestacional.

Referências:

  1. Diretrizes de 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria – Reanimação do recém-nascido maior ou igual a 34 semanas em sala de parto. Sociedade Brasileira de Pediatria, Programa de Reanimação Neonatal.

Enterocolite Necrotizante

Enterocolite necrosante é uma inflamação intestinal em que porções do intestino sofrem necrose (morte das células) e geralmente ocorre em recém-nascidos prematuros (90% dos casos).

Quais são as Causas?

A enterocolite necrosante é multifatorial e as conjunções de fatores exatos que as causam ainda estão sendo estudados. Não existe nenhuma conclusão ainda sobre isso. A doença está ligada a imaturidade da camada que reveste o intestino do bebê.

Suspeita-se que seja causado por problemas de irrigação sanguínea intestinal causados por um inadequado crescimento intrauterino causada por falta de muco protetor facilitando a colonização por bactérias patogênicas como Escherichia coli, Klebsiella, Salmonella, Staphylococcus epidermidis.

Predisposição genética pode estar envolvida, mas ainda não existe conclusão sobre isso. Geralmente atinge íleo ou cólon ascendente.

Os Sinais e Sintomas

Os sintomas podem surgir de forma lenta ou repentinamente, poucos dias após o nascimento, e podem incluir:

  • Inchaço abdominal;
  • Sangue nas fezes;
  • Diarreia;
  • Dificuldade em alimentar;
  • Fadiga;
  • Temperatura corporal instável;
  • Vômitos.

O Tratamento

O tratamento para um bebê que pode incluir:

  • Interromper a alimentação oral;
  • Alimentação intravenosa que corrija desequilíbrios hidroeletrolíticos.
  • Aliviar gases intestinais através da inserção de um tubo no estômago;
  • Antibióticos por 10 a 14 dias (como ampicilina, gentamicina ou cefotaxima);
  • Monitoramento da situação com a radiografia abdominal, exames de sangue e medição de gases sanguíneos;
  • Entre 20 e 40% precisam de cirurgia, para tratar perfurações intestinais ou inflamação da parede abdominal (peritonite). Essa cirurgia serve para remover o tecido do intestino morto, drenagem peritoneal e realizar uma colostomia ou ileostomia. Alguns bebês podem desenvolver síndrome do intestino curto, abscessos, fístula ou sepse após a cirurgia.

A alimentação oral só é retomada cerca de duas semanas após o tratamento.

Medidas de Prevenção

Alimentar com muito leite materno assim que possível é a medida preventiva mais eficiente, reduzindo em quase 70% os riscos de enterocolite necrosante.  Outras medidas incluem suplementação de Imunoglobulina A, com arginina, corticosteroides, antibióticos ou probióticos.

Para aumentar os esforços relativos a prevenção, o primeiro Dia Internacional de Conscientização da Enterocolite Necrosante foi realizado em 17 de maio de 2018 (a exatos 6 meses do Dia Mundial da Prematuridade).

O dia no Brasil foi marcado com a divulgação de um vídeo da apresentadora Isabella Fiorentino, madrinha da causa, falando sobre a doença. No exterior, foi divulgado um video da jornalista britânica Julie MacDonald alertando sobre a enterocolite necrosante.

Referências:

  1. http://www.patient.co.uk/doctor/Necrotising-Enterocolitis-(NEC).htm
  2. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001148.htm
  3. Nelson Diniz de Oliveira e Milton Harumi Miyosh. Avanços em enterocolite necrosante. Jornal de Pediatria – Vol. 81, Nº1(Supl), 2005. http://www.scielo.br/pdf/jped/v81n1s1/v81n1s1a03.pdf
  4. Morgan JA, Young L, McGuire W; Pathogenesis and prevention of necrotizing enterocolitis. Curr Opin Infect Dis. 2011 Jun;24(3):183-9.
  5. Frost BL, Caplan MS; Probiotics and prevention of neonatal necrotizing enterocolitis. Curr Opin Pediatr. 2011 Apr;23(2):151-5.
  6. http://pequenosgrandesguerreiros.org/enterocolite-necrosante/17-de-maio-enterocolite-necrosante/

Icterícia Fisiológica Vs Patológica

A icterícia é uma condição que ocorre quando as células vermelhas do sangue hemolisam (quebram), levando-o a produzir a bilirrubina, substância amarelo-alaranjada que é difícil para um bebê eliminar, pois seu fígado não está totalmente desenvolvido e com funcionamento adequado.

Isso pode levar a um acúmulo de bilirrubina no sangue do bebê, chamada de hiperbilirrubinemia. A coloração amarelada da bilirrubina impregna na pele do bebê e na parte branca de seus olhos.

Icterícia é comum?

Mais da metade de todos os recém-nascidos (em São Paulo, chega a 70%) desenvolve algum nível de icterícia durante a primeira semana de vida. Prematuros e crianças de ascendência asiática são mais propensos a desenvolver icterícia.

As Diferenças

Na Icterícia Fisiológica, surge cerca de 48 a 72 horas após o nascimento do bebê, dura, em média, sete dias e, de uma maneira geral, é benigna e reversível. Pode ser desencadeada por problemas na circulação hepática, deficiências na captação, excreção e conjugação da bilirrubina ou aumento da produção dessa substância.

Já na Icterícia Patológica, diferentemente da icterícia fisiológica, surge até 24 horas após o nascimento. É desencadeada em razão de anormalidades hepáticas, biliares ou metabólicas, infecções e incompatibilidade no sistema ABO e Fator Rh.

Outros tipos de Icterícia

  • Icterícia do leite materno: ocorre em bebês amamentados, devido à baixa ingestão de calorias ou desidratação;
  • Icterícia de hemólise: ocorre devido a doença hemolítica do recém-nascido, quando apresenta elevada contagem de células vermelhas no sangue ou sangramento;
  • Icterícia relacionada com a função hepática inadequada: ocorre devido a infecção ou outros fatores.

O tratamento é feito, em geral, com fototerapia nos hospitais, de acordo com indicação do pediatra, e é baseada no peso de nascimento e no nível de bilirrubina no sangue do bebê.

Referência:

  1. Baseado no texto do autor no livro Manual de Urgências e Emergências em Pediatria Hospital Infantil Sabará – Ed. Sarvier

Pesagem de Recém Nascido (RN)

Uma das maiores aquisições da medicina perinatal nas últimas décadas tem sido a considerável melhora na sobrevivência dos RN de muito baixo peso devido ao avanço tecnológico e ao conhecimento científico ampliado.

Em relação à correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e a administração constante de medicamentos aos pacientes neonatal e pediátrico fazem-se necessário o conhecimento do peso destes para adequação das doses e concentrações a fim de manter ou, alcançar o equilíbrio hemodinâmico.

Para fim de acompanhamento do desenvolvimento e crescimento corporal, observação de edemas ou emagrecimento e desidratação, é necessário o acompanhamento do peso semanal destes pacientes, o princípio básico visa restaurar as perdas e suprir a quantidade necessária para o aumento da massa corporal.

Objetivo

  • Padronizar a pesagem do beneficiário admitido no ato de sua admissão, sempre que possível;
  • Rotinizar a pesagem dos beneficiários em permanência em UTI;
  • Fornecer subsídio para o cálculo de dosagem das medicações e concentração da soroterapia à equipe médica da UTI Neo.

Responsabilidade

  • Compete ao técnico/auxiliar de enfermagem ou enfermeiro assistencial, realizar a pesagem no ato da admissão;
  • Compete ao enfermeiro assistencial/técnico/auxiliar de enfermagem realizar a pesagem do paciente nos dias padronizados, sempre que possível pela manhã.

Materiais e Equipamentos Necessários

  • Luva de procedimento;
  • Álcool 70%
  • Cueiro;
  • Gaze não estéril;
  • Balança digital;
  • Impresso próprio

Procedimento

  • Realizar a higienização das mãos;
  • Calçar as luvas de procedimento;
  • Ligar a balança;
  • Proceder à desinfecção da balança com três gazes distintas embebidas em álcool a 70%;
  • Pesar o cueiro que será realizado para o procedimento;
  • Despir o recém-nascido, com auxílio da mãe (caso tenha condições e/ou esteja presente);
  • Enrolar o recém-nascido do cueiro;
  • Colocar o recém-nascido envolvido no cueiro sobre o prato da balança;
  • Verificar o peso apresentado no visor digital;
  • Descontar o peso do cueiro (verificado anteriormente) do peso apresentado na balança;
  • Retirar o recém-nascido da balança;
  • Vestir o recém-nascido, com auxílio da mãe (caso tenha condições e/ou esteja presente);
  • Proceder à desinfecção da balança com três gazes distintas embebidas em álcool a 70%;
  • Retirar as luvas;
  • Realizar a higienização das mãos (ver POP Higienização das Mãos);
  • Registrar o procedimento em impresso próprio;
  • Registrar o peso na caderneta de vacinação do recém-nascido (ambulatório).

Referências:

  1. HOCKENBERRY, MJ. WONG – Fundamentos de Enfermagem Pediátrica. 8.ed. Rio de Janeiro: Editora Elsevier, 2011. 
  2. BORK, A. M. T. Enfermagem baseada em evidencias. Guanabara Koogan. 2010;
  3. KAWAMOTO, E. E. Fundamentos de Enfermagem. 3ª ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011;
  4. SANTOS, L. G. A . et al. Enfermagem em Pediatria. Rio de Janeiro: MedBook, 2010.
  5. TAMEZ, R. N.; SILVA, M. J. P. Enfermagem na UTI Neonatal: Assistência ao recémnascido de alto risco. 4ª ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2010.
  6. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 1156-1169, 2010.

Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS)

O Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS) é um instrumento que estima a gravidade dos pacientes mensurando tecnologias da assistência.

Desenvolvimento

Para desenvolver o Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS), o TISS foi modificado em dois estágios. Primeiro Gray e Richardson construíram uma lista de terapias unicamente utilizadas em UTIN. Depois esta lista foi revisada e comparada ao TISS por um grupo de profissionais (neonatologistas, intensivista pediátrico e enfermagem neonatal).

Após esta discussão dos 76 itens originais do TISS foram retirados 42 e adicionados 28 novos itens (Gray et al., 1992). A lista final de 72 itens deu origem ao NTISS que ficou constituído de 8 dimensões:

  • Respiratória;
  • Cardiovascular;
  • Medicamentosa;
  • Monitorização;
  • Metabólica/nutricional;
  • Transfusão;
  • Procedimentos;
  • acesso vascular.

Cada dimensão é um sub escore com itens que são pontuados com valores de 1 a 4. O calculo do escore será um somatório dos valores atribuídos aos itens das dimensões.

Validação

Para validar o NTISS, Gray et al., (1992) aplicaram este instrumento em 1643 recém-nascidos admitidos em três UTINs em um período de 11 meses.

Pelos dados obtidos no período de 24 horas após a admissão, os autores concluíram que o NTISS representa uma medida direta da utilização de recursos, boa predição de gravidade da evolução do quadro clínico, além poder identificar fatores que possam influenciar no tempo de permanência e nas variações das práticas assistenciais.

Itens Sub-escores Itens Sub-escores
Respiratório Metabólico/ Nutrição
O2 suplementar 1(a) Gavage 1
CPAP 2(a) Fototerapia 1
IMV 3(a) Lipídio EV 1
IMV + relaxante 4(a) Aminoácido EV 1
IMV alta freqüência 4(a) Insulina 2
Surfactante 1 Infusão de potássio 3
Intubação 2 Transfusões
Cuidados traqueostomia 1(b) Gamaglobulina EV 1
Colocação traqueostomia 1(b) Exsanguineo Total 3
Oxigenação extracorpórea 4 Exsanguineo Parcial 2
Monitorização Hemácias ≤ 15 ml/kg 2(g)
Sinais vitais 1 Hemácias > 15 ml/kg 3(g)
Flebotomia (5/10) 1(c) Plaquetas 3
Flebotomia (>10) 2(c) Leucócitos 3
MonitorizaçãoCardioRespiratória 1 Procedimentos
Ambiente Termoregulado 1 Transporte 2
Monitorização O2 Não Invasiva 1 Diálise 4
Monitorização PA 1 Dreno Torácico Simples 2(h)
Monitorização Invasiva PA 1 Dreno Torácico Múltiplo 3(h)
Cateter Vesical 1 Toracocentese 3
Balanço Hídrico 1 Dreno Pericárdico 4(i)
CardioVascular Pericardiocentese 4(i)
Indometacina 1 Pequena Cirurgia 2(j)
Expansor ≤ 15 ml/kg 1(d) Grande Cirurgia 4(j)
Expansor > 15 ml/kg 3(d) Medicamentos
Vasopressor (1) 2(e) Antibióticos ≤ 2 1(k)
Vasopressor (2) 3(e) Antibióticos > 2 2(k)
Ressuscitação 4 Diurético VO 1(l)
Marca Passo Standby 3(f) Diurético EV 2(l)
Uso Marca Passo 4(f) Anticonvulsivante 1
Acesso Vascular Aminofilina 1
Periférico 1 Corticóide 1
Cateter Arterial 2 Resina de Troca de K 3
Cateter Venoso Central 2 NaHCO3 3
Outras drogas 1
NTISS TOTAL = _____

*As letras entre parênteses representam as variáveis nas quais só foram computadas as de maior pontuação. 

Referências:

  1. Almeida RT, Panerai RB, Carvalho M, Lopes JMA. Avaliação de Cuidados Intensivos Neonatais. Caderno de Ciência e Tecnologia 1991; 3: 45-49.
  2. Almeida RT. Severity of Illness versus Severity of Disease. [Dissertação de Doutorado]. Sweden:Departament of Biomedical Engineering and Center for Medical Technology Assessment, Linköping University; 1996.
  3. Avery ME, Richardson D. History and Epidemiology. In: Avery’s Diseases of the Newborn. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1998. p.1-12.
  4. Banta DH.Tecnologia para a Saúde.Caderno de Ciência e Tecnologia 1991; 7(3): 8- 16.
  5. Boutros AR.. Pediatrics Intensive Care in General Hospitals. The Pediatrics Clinics of North America 1980; 27(Pt3):493-4.
  6. Brans YW. Biomedical Technology: To use or not to use? Clinics in Perinatology 1991; 18(Pt3):389-401
  7. Brans YW. Planning a Perinatal Center. Clinics in Perinatology 1993; 10(Pt1):3-8.
  8. British Association of Perinatal Medicine and Perinatal Medicine and Neonatal Nurses Association on categories of nanies requiring neonatal care. Archives Disease of Childhood 1992; 67: 868-69.
  9. British Paediatrics Association and British Association for Perinatal Paediatrics.Categories of babies requiring neonatal care. Archives Disease of Childhood 1985; 599-600.
  10. Budetti P, McManus P, Barrand N, Heinen LA. Health Policy Program University of California, San Francisco 1980. 

Banho RN humanizado: A Técnica do “Bebê Embrulhadinho”

O banho do bebê é um momento importante de interação, entre a pessoa que realiza o banho (mãe/pai/avós e outros) e o bebê.

Ocorre que, geralmente, o que deveria ser um momento especial e de relaxamento acaba se tornando estressante, com o bebê irritado. E não, não precisa ser assim. Deve ser algo prazeroso, pois remete ao ambiente líquido e quente do útero materno.

Atualmente, há várias técnicas para dar banho em bebê recém-nascido, de uma maneira mais “humanizada”, ou seja, minimizando o estresse e proporcionando o relaxamento.

Banho humanizado: técnica bebê embrulhadinho

Passo a passo:

– Escolha um tecido leve, permeável à água e com medidas que permitam enrolar o bebê. Um tecido tipo fralda de algodão é bastante prático- daí advém o nome “banho com fralda”;

– Feche portas e janelas. Se tiver ar condicionado, aquecer o ambiente em 25 graus Celsius, antes de despir o bebê;

– Antes do banho, realize a limpeza do bumbum do bebê, utilizando algodão e água morna, removendo urina e fezes;

– Após a limpeza do bumbum do bebê, posicione as mãos e antebraços do bebê cruzados sobre o tórax e enrole- o, como se fizesse um “charutinho ou embrulho”;

– Encha a banheira ou bacia com água na temperatura em torno de 36,5 até o máximo de 37,5 graus Celsius. A temperatura da água deve ser agradável à pele da face interna do punho do adulto. Teste sempre a temperatura com seu punho, antes de iniciar o banho;

– Coloque o bebê embrulhadinho na água, podendo ficar submerso até a altura dos mamilos. Mantenha uma mão e antebraço apoiando a cabeça e ombros do bebê e a outra mão sobre o tecido. Deslize o bebê na água, permitindo que ela massageie assim o corpo. Converse com o bebê, com tom de voz suave e baixa. Mantenha o pano úmido com a água, aquecendo e contendo o bebê;

– Descubra somente a região do corpo que for lavar e, logo em seguida, cubra-a novamente com o tecido aquecido. Assim faça, sucessivamente, com todas as regiões. Vá sempre jogando água sobre o tecido, mantendo-o aquecido o tempo todo. O bumbum e os órgãos genitais são as últimas regiões a serem limpas no banho;

– Encerre o banho em 10 minutos. Deixe o tecido molhado solto dentro da banheira/bacia;

– Retire o bebê da água e seque-o imediatamente, com a toalha que estará disposta aberta sobre o tórax do adulto. Dessa forma, o bebê fica menos exposto à variação de temperatura. Pode secá-lo dessa forma, no mesmo ambiente em que tomou banho e que então já está aquecido.

O segredo do “banho embrulhadinho” é ir descobrindo e cobrindo o bebê, a cada região do corpo que for limpar/massagear. O bebê permanece contido e aquecido durante todo o banho, o que gera relaxamento. Converse sempre com o bebê durante o banho, transmitindo calma.

Referência:

  1. Manual de Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso: Método Mãe Canguru ( Ministério da Saúde, 2002)

Método de Credé

Segundo o Ministério da Saúde (MS), conjuntivite neonatal é definida como uma conjuntivite purulenta do recém-nascido, no primeiro mês de vida, usualmente contraída durante o seu nascimento, a partir do contato com secreções genitais maternas contaminadas.

O método de Credé teve inquestionável importância na prevenção da ON e da cegueira, na Europa e em todo o mundo. No Brasil, ele foi regulamentado em 1977, pelo Decreto-Lei 9713, e posteriormente, complementado pelo Decreto- Lei 19941, que normatizou a operacionalização do método.

Até o final do século XX, o método de Credé foi o de escolha para a profilaxia de conjuntivite neonatal em todo o Brasil, tendo sido ainda recomendado na última edição do Manual DST /AIDS do MS, 2006.

O Nitrato de Prata a 1%

O NP é usado como antisséptico e adstringente. Seu poder germicida deve-se à combinação do íon prata com certos grupamentos das proteínas dos micro-organismos, levando à sua desnaturação, com a consequente ruptura e morte do germe.

O NP destrói a maioria dos micro-organismos na concentração de 0,1%; concentrações menores têm propriedades bacteriostáticas. Mas o fato é de que o uso do NP há muito tem sido questionado, devido ao seu efeito irritativo, além de sua incompleta proteção contra CT, o principal agente etiológico da oftalmia neonatal nos dias atuais.

Alguns Cuidados de Enfermagem

  • Este procedimento é realizado na primeira hora de vida, tanto em parto normal quanto cesáreo;
  •  Em caso de presença de vérnix na região ocular, o mesmo deverá ser removido, mediante uso de uma gaze seca ou umidificada em água (não utilizar soro fisiológico ou qualquer solução salina);
  • Afastam-se as pálpebras e instila-se uma gota de nitrato de prata a 1% no saco lacrimal inferior de cada olho;
  • Com o intuito de que o nitrato de prata envolva toda a conjuntiva do recém-nascido, após a instilação deve ser realizada uma massagem suave das pálpebras;
  • Caso o nitrato caia fora do globo ocular ou em caso de dúvida, a técnica deverá ser refeita. O excesso que permanecer na pele deverá ser limpo com gaze seca.

Referências:

  1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e AIDS. Manual de controle das doenças sexualmente transmissíveis. 4a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. 140 p. (Série Manuais, N. 68)
  2. Credé CS. Die Verhütung der Augenentzündung der Neugeborenem. Arch Gynaekol. 1881;18: 367-70.
  3. Credé CS. Prevention of inflammatory eye disease in the newborn. Bull World Health Organ. 2001;79(3):264-6.
  4. Netto AA, Simas AZ. Avaliação do uso do Método de Crede em maternidades da Grande Florianópolis. Rev Bras Oftalmol 1999;58(6):477-82.

Reanimação Neonatal (RN)

O conhecimento de alguns conceitos da Reanimação Neonatal é fundamental para a assistência adequada na sala de parto.

As Manobras de Reanimação Neonatal

Crianças com escore de Apgar entre 5 e 7 são consideradas levemente deprimidas. Eles quase sempre respondem às manobras suaves de estimulação táctil e a uma ventilação com máscara de oxigênio sem pressão positiva.

Pacientes com Apgar entre 3 e 4, estão deprimidos de forma moderada e já exibem certo grau de hipóxia e acidose, necessitando de ventilação positiva sob máscara, com oxigênio a 100%, tendo-se o cuidado de não ventilar com pressões elevadas (acima de 20 cmH2O-1) pelo risco de pneumotórax. Pode também ocorrer distensão gástrica, que deve ser corrigida passando-se um cateter nasogástrico.

Se a ventilação sob máscara for insuficiente, recomenda-se a intubação traqueal.

RNs com índices abaixo de 3 são pacientes extremamente deprimidos, apnéicos, com acidose grave e hipoxia. Precisam ser intubados e submetidos a ventilação com pressão positiva.

Torna-se importante nestes pacientes assegurar uma veia para a reposição volêmica, administração de drogas e colheita de sangue para exames. A acidose normalmente não necessita de correção, desde que o paciente se recupere adequadamente. Se houver necessidade, a acidose pode ser corrigida com solução de NaHCO3.

A ventilação com oxigênio à 100% pode ser causadora de vasoconstricção retiniana, com degeneração proliferativa. Esta patologia conhecida como fibroplasia retrolental se instala preferentemente em pacientes prematuros, e o resultado final é a cegueira. Se ocorrer parada cardiorrespiratória está indicada a reanimação.

A Reanimação

Aproximadamente 6% dos RN à termo e 80% daqueles que pesam menos de 1800 g devem ser reanimados na sala de parto. O ambiente e a posição do RN nesta hora são importantes porque a hipotermia aumenta o consumo de oxigênio e provoca acidose metabólica e ainda pode aumentar a resistência vascular pulmonar e reverter a circulação de padrão adulto para fetal.

O Ambiente

Numa temperatura ambiente de 15 ºC, um RN poderá perder 4 ºC na temperatura cutânea em 5 minutos e a 2 ºC na central em 20 minutos. O RN deve ser logo envolto em campos. A temperatura ambiente deve ser de 32 a 34 ºC (ponto térmico neutro).

A Posição

A posição ideal é a de Trendelenburg em decúbito lateral para facilitar a drenagem de secreções. A elevação da cabeça em 30º aumenta a PaCO2 em 2 kPa (15 mmHg), quando comparada com a posição de Trendelenburg.

A Aspiração

A aspiração pode ser realizada com seringa, a fim de evitar estímulos danosos e arritmias. A duração da aspiração deve ser limitada a 10 segundos. Um intervalo de 10 minutos deve ser instituído antes de aspirar as coanas e testar a perviabilidade do esôfago. Uma ventilação com fluxo de oxigênio acima de 5 litros por minuto pode causar apneia e
bradicardia.

VPP

A ventilação com pressão positiva está indicada no caso de persistir a apneia ou se a frequência cardíaca for menor do que 100 bpm.

O ritmo da ventilação deve ser entre 40 a 60 ciclos por minuto com uma pressão de 20 cmH2O-1, uma relação I:E de aproximadamente 1:1, com uma leve pressão positiva no final da expiração (“PEEP”). Se, embora em ventilação manual, a bradicardia e a cianose persistirem, está indicada uma intubação traqueal.

A fim de evitar a estenose subglótica, tubos traqueais de calibre 2,5 e 3 são os mais indicados, para então iniciar a ventilação com pressão positiva através de um método de “T” de Ayre modificado (“JacksonRees” ou “Baraka”), que são preferíveis ao “Ambu”.

Deve-se ter o cuidado de auscultar o tórax após as intubações, para confirmar a correta posição do tubo endotraqueal. Não é rara a intubação esofageana ou seletiva.

A Massagem

A massagem cardíaca é iniciada se os batimentos cardíacos permanecerem abaixo de 80 bpm, após o estabelecimento da ventilação artificial. A técnica que usa as duas mãos permite débito cardíaco mais eficaz.

Os polegares são colocados um centímetro acima da linha mamilar e os outros dedos atrás do tórax, comprimindo-se o terço inferior do esterno de 1 a 1,5 cm, num ritmo de 120 compressões por minuto.

A duração da compressão deve cobrir 40 a 60% do total do ciclo; os tempos de compressão e de liberação são similares. O mecanismo de compressão no RN está mais relacionado com o coração do que com a teoria da “bomba” torácica, não sendo necessária a simultaniedade entre ventilação e compressão, com um ritmo de duas a três compressões para cada ventilação.

As Medicações

A via alternativa mais rápida de administração de drogas é a traqueal, podendo-se injetar adrenalina, atropina, lidocaína e naloxona. A absorção é incompleta e a dose das drogas deve ser triplicada em relação a via venosa.

A veia umbilical pode ser usada, mas devido a inúmeros complicações como: trombose da veia porta, necrose hepática, enterocolite necrotizante, hemorragia e septicemia, deve ser evitada e reservada apenas para casos de hipovolemia severa.

Quando a veia umbilical é inacessível, a via intraóssea pode ser tentada com uma agulha 20 G 39, inserida na porção proximal da tíbia ou fêmur, mas é uma técnica difícil de aplicar à RNs e sujeita a uma série de complicações.

Quanto às medicações:

  • Adrenalina: como a fração de ejeção do RN é fixa e o débito cardíaco é dependente da frequência, a adrenalina é a primeira escolha, pois além de elevar a frequência cardíaca, restaura o fluxo sanguíneo coronariano e cerebral. Ela deve ser administrada se a frequência se mantiver abaixo de 80 bpm, embora em ventilação com oxigênio à
    100% e massagem cardíaca. A dose recomendada de adrenalina no adulto é de 0,2 mg.kg, mas ainda não está bem definida para a reanimação neonatal;
  • Bicarbonato de sódio: se o pH permanece abaixo de 7,1 durante uma adequada ventilação, administra-se bicarbonato de sódio na dose de 1 a 2 mEq.kg numa solução de 0,5 mEq.ml-1, numa velocidade de 1 mEq.kg.min-1 14. Em prematuros, pode causar hemorragia cerebral;
  • Cálcio: o uso do cálcio em RNs que apresentam asfixia, decresce a sobrevida e pode induzir a uma calcificação intracerebral. Ele pode ser útil na intoxicação por citrato, hipercalemia e hipermagnesemia;
  • Glicose: durante a asfixia, a liberação de catecolaminas induz a glicogenólise e a hiperglicemia. A administração de glicose hipertônica de 25 a 50% é desnecessária e perigosa, pois aumenta o risco de lesão cerebral. Hipoglicemias comprovadas são tratadas com soluções de glicose a 10%, 2 ml.kg, seguida de uma infusão continua de 5 a 8 mg.kg.min;
  • Naloxona: esta substância é antagonista de narcóticos, usada na dose 0,01 mg.kg-1 IV ou 0,02 mg.kg IM, têm sua indicação quando se diagnostica uma depressão provocada por este grupo de drogas. Todavia seu uso deve ser criterioso, desde que pode piorar as sequelas neurológicas decorrentes da asfixia. Em filhos de mães usuárias de narcóticos, seu uso pode desencadear síndrome de abstinência;
  • Hidratação: quando, após todas as manobras de reanimação, o RN permanece pálido ou apresenta pulso fraco, devemos suspeitar de hipovolemia, estando indicada uma infusão de 5 a 10 ml.kg de sangue placentário, com heparina (2 U.ml-1) ou concentrado de hemácias “O” negativo compatível com o sangue materno, albumina à 5%, Ringer lactato ou soro fisiológico.

A Monitorização

É importante a monitorização durante a reanimação. A avaliação da pressão arterial com métodos não-invasivos tipo ultrassônico (“Doppler”) ou oscilométrico (“Dinamap”), do pulso, da respiração, temperatura e principalmente um acompanhamento com oximetro de pulso, com o sensor colocado na palma da mão direita (pós-ductal).

Finalmente, sob o ponto de vista ético, considera-se “viável” para reanimação RN com mínimo de 23 semanas de idade gestacional. Os pais devem ajudar na decisão de permitir reanimar uma criança prematura. O tempo máximo de duração de reanimação é difícil de se definir, mas até 30 minutos para os prematuros de menos de 30 semanas de idade gestacional parece ser o razoável.

Referências:

  1. Ostheimer GW – Resuscitation of the newborn. Em: McMorland GH, Marx GF – Handbook of Ob stetric Analgesia and Anesthesia, WFSA, Kuala Lumpur, 1992; 109-128.
  2. Davenport HT, Valman HB – Resuscitation of the newborn. EM: Gray TC, Nunn JF, Utting JE – General Anaesthesia, 4a Ed, Butterworths, London, 1980; 2: 1487-1500.
  3. Bonica JJ – Management of the Newborn. Em: Bonica JJ – Obstetric Analgesia and Anesthe sia, WFSA Amsterdam, 1980; 174-192.
  4. Levinson G, Shnider SM – Resuscitation of the Newborn. Em: Shnider SM, Levinson G – Anes thesia for Obstetrics, 1a Ed Williams & Wilkins, Baltimore, 1980; 385-401.
  5. Hills BA – The role of lung surfactant. Br J Anaesth, 1990; 65: 13-29.
  6. Kaplan RF, Graves SA – Anatomic and physiologic differences of neonates and children. Seminars in Anesthesia, 1984; 3: 1-8.
  7. Silverman F, Suidam J, Wasserman J et al – The Apgar score: is it enough? Obstet Gynecol, 1985; 66: 331-336.
  8. Levi S, Taylor RN, Robinson LE et al – Analysis of morbidity and outcome of infants weighing less than 800 g at birth. South Med J, 1984; 77: 975-978.
  9. Guay J- Fetal monitoring and neonatal resuscitation: what the anaesthetist should know. Can J Anaesth, 1991; 38: 83-88.
  10. Josten BE, Johnson TRB, Nelson JP – Umbilical cord blood pH and Apgar scores as an index of neonatal health. Am J Obstet Gynecol, 1987; 157: 843-848.
  11. Catlin EA, Carpenter MW, Brann BS, Mayfield SR et al – The Apgar score revisit influence of gestacional age. J Pediatr, 1986; 109: 865-868.
  12. Revista Brasileira de Anestesiologia 79 Vol. 43

Desidratação Infantil

A chegada das altas temperaturas e do período de férias escolares são um prato cheio para as intoxicações alimentares. Diferente do que se imagina, esse é um dos principais causadores da desidratação infantil nesta época e não as infecções por rotavírus, que costumam ter maior incidência no inverno.

A desidratação nas crianças normalmente acontece devido a episódios de diarreia, vômitos ou por excesso de calor e febre, além de também poder estar relacionada com infecções virais ou bacterianas.

Os bebês e as crianças podem ficar desidratados muito mais facilmente que os adolescentes e adultos, já que perdem mais rapidamente os fluidos corporais.

Por isso, em caso de sinais e sintomas indicativos de desidratação, é recomendado que a criança seja levada para o pediatra ou clínico geral para que seja feito o diagnóstico e iniciado o tratamento mais adequado.

Principais sintomas

Os principais sintomas de desidratação nas crianças, são:

  1. Afundamento da moleira do bebê;
  2. Olhos fundos;
  3. Diminuição da frequência urinária;
  4. Pele, boca ou língua seca;
  5. Lábios rachados;
  6. Choro sem lágrimas;
  7. Fraldas secas há mais de 6 horas ou com urina amarela e com cheiro forte;
  8. Criança com muita sede;
  9. Comportamento fora do habitual, irritabilidade ou apatia;
  10. Sonolência, cansaço excessivo ou alteração dos níveis de consciência.

Caso alguns destes sinais de desidratação no bebê ou na criança estejam presentes, o pediatra pode solicitar a realização de exames de sangue e da urina para confirmar a desidratação.

Tratamento

A desidratação é tratada com a administração de líquidos contendo eletrólitos, como sódio e cloretos. Caso a desidratação seja leve, os líquidos costumam ser administrados por via oral. Soluções especiais para reidratação oral estão disponíveis, mas nem sempre são necessárias para crianças que tiveram apenas diarreia ou vômitos leves.

O tratamento da desidratação em crianças de qualquer idade que estão vomitando é mais eficaz se a criança receber primeiro pequenas quantidades frequentes de líquidos a cada dez minutos.

A quantidade de líquido pode ser lentamente aumentada e dada a intervalos menos frequentes caso a criança consiga reter os líquidos sem vomitar. Caso a diarreia seja o único sintoma, quantidades maiores de líquidos podem ser dadas com menor frequência.

Se as crianças têm ambos os vômitos e diarreia, elas recebem pequenas, quantidades frequentes de líquidos contendo eletrólitos. Se esse tratamento aumenta a diarreia, as crianças podem precisar ser hospitalizadas para líquidos administrados pela veia (por via intravenosa).

Bebês e crianças que não conseguem tomar nenhum líquido ou que apresentem apatia e outros sinais sérios de desidratação podem precisar receber tratamento mais intensivo com líquidos e eletrólitos administrados por via intravenosa ou soluções de eletrólitos administradas através de um tubo de plástico fino (tubo nasogástrico) que é inserido através do nariz, passando pela garganta até o estômago ou intestino delgado.

Bebês

 

A desidratação em bebês é tratada ao incentivar o bebê a consumir líquidos que contenham eletrólitos.

O leite materno contém todos os líquidos e eletrólitos de que um bebê precisa e é o melhor tratamento quando possível. Caso um bebê não esteja sendo amamentado, soluções de reidratação orais (SRO) devem ser administradas. A SRO contém quantidade especificas de açúcares e eletrólitos.

As SRO podem ser compradas em pó que é misturado com água ou em forma líquida pré-preparada em farmácias ou supermercados sem receita médica.

A quantidade de SRO que deve ser administrada à criança em um período de 24 horas depende do peso da criança, mas deve ser, em geral, aproximadamente 100 a 165 mililitros de SRO para cada quilo de peso corporal.

 

Crianças mais velhas

 

A criança com mais de um ano de idade pode tentar tomar pequenos goles de sopas ralas, refrigerantes transparentes, gelatina ou sucos diluídos com água em metade da concentração normal, ou picolés.

Água pura, suco sem diluir ou bebidas esportivas não são a melhor opção para tratar a desidratação em nenhuma idade porque o teor de sal da água é muito baixo e porque sucos têm elevado teor de açúcar e ingredientes que casam irritação no trato digestivo.

A SRO representa uma alternativa, sobretudo se a desidratação for moderada. Se a criança conseguir tolerar o consumo de líquidos por 12 a 24 horas, ela pode voltar à dieta normal.

Principais sintomas

Os principais sintomas de desidratação nas crianças, são:

  1. Afundamento da moleira do bebê;
  2. Olhos fundos;
  3. Diminuição da frequência urinária;
  4. Pele, boca ou língua seca;
  5. Lábios rachados;
  6. Choro sem lágrimas;
  7. Fraldas secas há mais de 6 horas ou com urina amarela e com cheiro forte;
  8. Criança com muita sede;
  9. Comportamento fora do habitual, irritabilidade ou apatia;
  10. Sonolência, cansaço excessivo ou alteração dos níveis de consciência.

Caso alguns destes sinais de desidratação no bebê ou na criança estejam presentes, o pediatra pode solicitar a realização de exames de sangue e da urina para confirmar a desidratação.

Como é feito o tratamento

O tratamento da desidratação em crianças pode ser feito em casa, sendo recomendado que a hidratação tenha início com leite materno, água, água de coco, sopa, alimentos ricos em água ou sucos para evitar que a situação se agrave. Além disso, podem ser utilizados Sais para Reidratação Oral (SRO), que podem ser encontrados em farmácias, por exemplo, e que deve ser tomado pelo bebê ao longo do dia.

Caso a desidratação seja causada por vômitos ou diarreia, o médico também pode indicar a ingestão de algum medicamento antiemético, antidiarreicos e probióticos, caso haja necessidade. Em casos mais graves, o pediatra pode solicitar o internamento da criança para que seja administrado soro diretamente na veia.

Quantidade de Sais de Reidratação Oral necessários

A quantidade de Sais de Reidratação Oral necessários para a criança varia de acordo com a gravidade da desidratação, sendo indicado:

  • Desidratação leve: 40-50 mL/kg de sais;
  • Desidratação moderada: 60-90 mL/kg a cada 4 horas;
  • Desidratação grave: 100-110 mL/kg diretamente na veia.

Independente da gravidade da desidratação é recomendada que a alimentação seja iniciada o mais breve possível.

O que fazer para reidratar a criança

Para aliviar os sintomas de desidratação no bebê e na criança e, assim, promover a sensação de bem-estar, é recomendado seguir as dicas a seguir:

  • Quando há diarreia, é recomendado dar o Soro de Reidratação Oral de acordo com a recomendação do médico. Caso a criança tenha diarreia mas não encontre-se desidratada, para evitar que isso ocorra é recomendado que seja oferecido às crianças com menos de 2 anos 1/4 a 1/2 xícara de soro, enquanto que para crianças com mais de 2 anos é indicada 1 xícara de soro por cada evacuação.
  • Quando houver vômitos, a reidratação deve ser iniciada com 1 colher de chá (5 mL) de soro a cada 10 minutos, em caso de bebês, e nas crianças maiores, 5 a 10 mL a cada 2 a 5 minutos. A cada 15 minutos deve-se aumentar um pouco a quantidade de soro oferecida para que a criança consiga ficar hidratada.
  • É recomendado oferecer ao bebê e à criança água, água de coco, leite materno ou fórmula infantil para satisfazer a sede.

A alimentação deve iniciar 4 horas depois da reidratação oral, sendo recomendados alimentos de fácil digestão com o objetivo melhorar o trânsito intestinal.

No caso dos bebês que consomem fórmulas infantis, é recomendado que seja dado meia diluição durante as duas primeiras doses e, de preferência, em conjunto com o soro de reidratação oral.

Quando levar a criança ao pediatra

A criança deve ser levada ao pediatra ou ao pronto-socorro na presença dos seguintes sinais e sintomas:

  • Cansaço excessivo, com dificuldade para acordar;
  • Dor abdominal intensa;
  • Vômito por mais de 24 horas;
  • Fata de urina por mais de 6 horas;
  • Fezes com sangue;
  • Febre alta.

Esses sintomas podem ser indicativos de desidratação grave, podendo ser indicado pelo médico que a criança permaneça no hospital para que seja feita a administração de soro diretamente na veia, além de medicamentosa antiemeticos e antidiarreicos, caso seja necessário.

Referências:

  1. ÁLVAREZ María Luisa et al. Nutrición en pediatría . 2ª. Caracas, Venezuela: Cania, 2009. 677-735.
  2. MAHAN, L. Kathleen et al. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13.ed. São Paulo: Elsevier Editora, 2013. 613-617.