Posição Prona em Pacientes Críticos

Posição Prona

A posição prona é uma manobra utilizada para combater a hipoxemia nos pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). A posição prona melhora a troca gasosa por meio da expansão da região dorsal dos pulmões, aumento do volume respiratório pulmonar e melhor ventilação-perfusão e é um procedimento barato e inofensivo, quando realizado por uma equipe experiente e capacitada.

Utilizado como adjuvante à terapia de suporte ventilatório na tentativa de aperfeiçoar a troca gasosa em pacientes graves. Essa melhora da oxigenação pode ser atribuída a vários mecanismos que podem ocorrer isolados ou associados. Dentre eles, estão a diminuição dos fatores que contribuem para o colabamento alveolar, a redistribuição da ventilação alveolar e a redistribuição da perfusão.

O efeito benéfico da posição prona é decorrente da combinação de alguns mecanismos como:

  • Alteração da insuflação pulmonar regional;
  • Redistribuição da ventilação;
  • Redistribuição da perfusão;
  • A posição prona é indicada com base em algumas pesquisas pois até o momento não foi identificado o momento ideal de se utilizar esta técnica.

E está contraindicado em instabilidade hemodinâmica refratária com uso de drogas vasoativas, trauma de tórax, queimaduras, trauma de abdome, monitorização intracraniana, hemodiálise, lesão medular, cirurgia de face recente e circulação extracorpórea.

São necessárias até quatro pessoas para o posicionamento do paciente. Uma deverá permanecer na cabeceira do leito e será responsável pelo tubo endotraqueal. É aconselhável que esteja preparada para realizar aspiração da cânula, visto que ocorre abundante drenagem de secreção após o posicionamento em prona. Uma segunda pessoa ficará encarregada de cuidar para que cateteres, drenos e conexões não sejam tracionados. E a terceira e quarta pessoas, posicionadas uma de cada lado do leito, serão responsáveis por virar o paciente, primeiramente para o decúbito lateral, e em seguida para a posição prona. Os braços devem ser posicionados ao longo do corpo, com a cabeça voltada para um dos lados, e os eletrodos para monitorização cardíaca fixados no dorso. Não é necessário que se faça suspensão abdominal, já que este procedimento não traz nenhuma vantagem sobre a resposta positiva da posição.

Alguns pacientes requerem 12 dias de posição prona, porém, estudos identificam a melhora em três a quatro dias após o início da terapia. Diminuição da saturação de oxigênio da pressão parcial de oxigênio (Pao2) e do volume corrente aumentando a frequência cardíaca e da pressão das vias aéreas e agitação são indicadores de possível comprometimento pulmonar.

A equipe de enfermagem deve estar atenta a:

  • Avaliação neurológica e utilizar a escala de sedação;
  • Fixar adequadamente o tubo orotraqueal para prevenção de extubação acidental;
  • Realizar aspiração traqueal antes da virada;
  • Manter monitorização contínuo durante o procedimento. Os eletrodos pode ser posicionado no tórax anterior ou invertidos no dorso;
  • Para evitar aspiração de conteúdo gástrico, a infusão de dieta enteral no duodeno com a sonda enteral em posição pós-pilórica, enquanto outra sonda em posição gástrica permite checar se existe resíduo gástrico;
  • Verificar sonda vesical;
  • Posicionar coxins na cintura escapular para evitar compressão de mamas e tórax e coxins na parte superior ilíaca liberando o diafragma e a região genital;
  • Lateralizar a cabeça do paciente;
  • Avaliar constantemente a integridade da pele;
  • E avaliar a ocorrência de redução da saturação de oxigênio de forma significativa.

Veja também:

Hipóxia e Hipoxemia: Entenda as duas condições Clínicas

Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA)

Carrinho de Emergência: O que devo saber?

Carrinho de Emergência

O Carrinho de Emergência é um recurso essencial para o atendimento de qualidade aos pacientes que necessitam de seu suporte.

Contém medicamentos e materiais médicos padronizados para atendimento de emergências médicas. É fundamental que o mesmo seja mantido completo para garantir o atendimento emergencial dos pacientes. Após o uso do carrinho de emergência ele deve ser reposto para que sempre fique completo de acordo com a lista padrão.

Qual é o Objetivo Principal do Carrinho de Emergência?

É de assegurar que o carrinho de emergência esteja sempre pronto para uso, contendo todos os medicamentos e materiais médicos necessários e dentro do prazo de validade.

A sua existência, bem como de todo o seu material e a sua organização, são ferramentas importantes para o sucesso da abordagem de um doente grave. Nesse sentido elaboram‐se estas recomendações e propõe‐se a existência de uma determinada uniformização e a devem existir em TODAS as Salas de Emergência de TODOS os Serviços de Urgência da Rede (Despacho nº 5414/2008, de 28 de Fevereiro), bem como em todas as Unidades do Sistema de Saúde que lidam com doentes agudos ou com doenças crônicas que possam agudizar.

Responsabilidades e Competências

Podendo variar conforme cada Instituição, existem competências e responsabilidades em conferir e checar o carrinho periodicamente, conforme a Lei 5.991 de 17 de dezembro de 1979.

  • Auxiliar de farmácia: conferir data de validade e quantidade dos medicamentos e materiais médicos, realizar trocas quando necessário, dispensar os medicamentos e materiais médicos segundo a prescrição e check-list para reposição e emitir a lista atualizada de composição do carrinho de emergência com lote e validade;
  • Farmacêuticos: conferir data de validade e quantidade dos medicamentos e materiais presentes no carrinho de emergência e solicitar troca e reposição quando necessário;
  • Enfermagem: encaminhar a prescrição e check-list para a farmácia, receber e conferir os medicamentos e materiais médicos, repor e lacrar o carrinho;
  • Médico: fazer a prescrição de acordo com o que foi utilizado.

Definindo que:

O Prazo de validade

Tempo durante o qual o produto poderá ser usado, caracterizado como período de vida útil e fundamentada nos estudos de estabilidade específicos.

O Medicamento vencido

Medicamento cujo prazo de validade informado pelo fabricante está expirado.

A Emergência médica

É uma situação na qual o paciente se encontra em risco de morte iminente ou de gerar incapacidade permanente grave e, portanto, necessita de uma ação rápida. São exemplos: parada cardiorrespiratória, infarto agudo do miocárdio, edema agudo de pulmão, arritmias, acidente vascular cerebral (derrame), afogamentos, choques elétricos, entre outros.

Quais são os Recursos Necessários para conferir o Carrinho de Emergência?

  • A Prescrição médica;
  • O Check-list de materiais médicos;
  • Uma Lista de composição do carrinho de emergência com lote e validade;
  • Uma Lista de padronização de medicamentos e materiais por setor;
  • Um Formulário “Conferência do carrinho de emergência – Controle Anual de Validade de Medicamentos e Materiais”.

A Composição e a Organização de um Carrinho de Emergência

A organização dos fármacos e do material deverá ser adaptável às características do carro de cada Unidade de Saúde/ Serviço, considerando‐se sempre a facilidade de acesso rápido e com a menor probabilidade de erro.

Uma sugestão de organização poderá ser:

  • Base superior: desfibrilador/cardioversor, lanterna, estetoscópio, cilindro de O2, insuflador manual com saco/reservatório e filtro descartável, monitor multiparâmetros de transporte.
  • 1ª Gaveta: Adenosina (02ampolas), Adrenalina (20 ampolas), Atropina (05 ampolas), Água destilada(10 ampolas), Bicarbonato de sódio 8,4%(05 ampolas), Cetamina (01 frasco), Diazepan (05 ampolas), Dopamina (05 ampolas), Dobutamina (05 ampolas), Fenitoína (03 ampolas), Fentanil (03 ampolas), Fenobarbital sódico (03 ampolas), Flumazenil (02 ampolas), 10 Furosemida (05 ampolas), Gluconato de cálcio (05 ampolas), Glicose 50% (05 ampolas), Glicose 25% (05 ampolas), Heparina (02 frascos), Hidrocortisona 100mg (02 frascos), Hidrocortisona 500mg (02 frascos), Lidocaína 2% s/ vaso (02 frascos), Meperidina (06 ampolas), Metrocoplamida (04 ampolas), Midazolan (06 ampolas), Morfina (02 ampolas), Nalaxone (02 ampolas), Sulfato de Magnésio (02 ampolas), Soro fisiológico 0,9% 250 ml (02 unidades), Soro fisiológico 0,9% 500 ml (02 unidades) e Terbutalina (02 ampolas).
  • 2ª Gaveta: Agulhas 25 x 7, Agulhas 40 x 12, Jelco nº 20, Jelco nº 18, Jelco nº 22, Cateteres Subclávia nº 16, Equipo Macrogotas, Equipo Microgotas, Sonda Uretral nº 8, Sonda Uretral nº 12, Sonda Uretral nº 16, Sonda Nasogástrica nº 12, Sonda Nasogástrica nº 16, Lâmina de Bisturi, Naylon 3,0 com agulha, Scalp nº 19, Scalp nº 21, Scalp nº 23, Seringa 1 ml, Seringa 3 ml, Seringa 5 ml, Seringa 10 ml, Seringa 20 ml, Three Way e Xilocaína Geléia.
  • 3ª Gaveta: Bicarbonato de Sódio 5%; Eletrodos; Luvas Cirúrgicas nº 7,5; Luvas Cirúrgicas nº 8,0; Soro Glicosado 5% 250ml; Soro Glicosado 5% 500ml; Soro Fisiológico 0,9% 250ml; Soro Fisiológico 0,9% 500ml; Tubo nº 7,0; Tubo nº 7,5; Tubo nº 8,0;Tubo nº 8,5 e Tubo nº 9,0.
  • 4ª Gaveta: Intubação: Ambu, Cânula de Guedel, Guia de tubo, Lâmina para Laringo (Nº 2, 3 e 4), Laringoscópio, Látex, Máscara de Hudson, Óculos Protetor e Umidificador.

OBSERVAÇÃO: Lembrando que, a ordem dos materiais das gavetas podem VARIAR CONFORME CADA PROTOCOLO INSTITUCIONAL, não obedecendo exatamente esta ordem citada acima, portanto é recomendado conhecer seu carrinho de emergência antes de mais nada!

Os Cuidados de Enfermagem Importantes com o Carrinho de Emergência

  • Estar sempre organizado de forma ordenada, e toda equipe deve estar familiarizada onde esta guardado cada material;
  • Gavetas chaveadas são contra-indicadas, com exceção à guarda dos psicotrópicos;
  • Os critérios para identificação podem ser: ordem alfabética, ordem numérica crescente, padronização por cores contrastantes;
  • O excesso de materiais que dificultem a localização devem ser retirados;
  • O local onde se encontra o carro de parada deve ser de fácil acesso, não conter obstáculos que dificultem sua remoção e deslocamento;
  • Junto ao carrinho deve permanecer a tábua de reanimação;
  • Deve ser revisado diariamente e após cada uso.

Sinal de Guaxinim (Bléfaro-hematoma)

Sinal de Guaxinim

Sinal do Guaxinim ou bléfaro-hematoma consiste em equimose periorbital bilateral. É um forte indicativo de lesão de base de crânio, e surge algumas horas após o trauma e indica trauma direto.

As fraturas de base de crânio geralmente não são visualizadas em radiografias comuns, como raios X.

A vítima pode apresentar também:

-Rinorréia: perda de líquor ou sangue pelas narinas.

-Otorréia ou otoliquorreia: perda de líquor ou sangue pelos ouvidos.

-Sinal de Battle: equimose ou hematoma na região mastóide.

-Sinal de duplo anel: presença de líquor e sangue no nariz e/ou nos ouvidos.

CUIDADOS GERAIS

sondagem nasogástrica ou enteral está contra-indicada na suspeita de fraturas de base de crânio pelo risco de penetração da sonda no encéfalo durante a introdução da mesma pela narina. Nessa eventualidade, a passagem da sonda deve ser reservada aos indivíduos com diminuição do nível de consciência, por via orogástrica/enteral.

Assim como a sondagem, a aspiração nasotraqueal, também está contra-indicada.

Cardioversão VS Desfibrilação: Quais são as diferenças?

Cardioversão e Desfibrilação

A utilização do cardioversor assim como desfibrilador promovem procedimentos terapêuticos que podem salvar vidas. Esse procedimentos não estão limitados apenas aos profissionais da saúde, há também a possibilidade de treinamentos para pessoas leigas em medicinas.

É um equipamento obrigatório em toda Unidade de Terapia Intensiva, Setores de Emergência, Centro Cirúrgicos, ambulâncias e até em Enfermarias.

Hoje existem vários estudos que comprovam que 85% de pacientes que tiveram taquicardia Ventricular (TV) e Fibrilação Ventricular (FV), quando tratados com desfibrilador ou cardioversor precocemente, mantiveram suas funções cardíacas e cerebrais preservadas.

A Diferença entre Cardioversor e Desfibrilador elétrico

O uso do desfibrilador promove uma aplicação de corrente elétrica não sincronizada ao músculo cardíaco. O choque despolariza em conjunto todas as fibras musculares do miocárdio, tornando possível a reversão de arritmias graves como a TV e a FV, permitindo ao nó sinusal retomar a geração e o controle do ritmo cardíaco.

No uso do cardioversor, é aplicado o choque elétrico de maneira sincronizada, assim, o paciente deve estar monitorado no cardioversor e este deve estar com o botão de sincronismo ativado, pois a descarga elétrica é liberada na onda R, ou seja, no período refratário.

Indicações

A desfibrilação elétrica é indicada apenas nas situações de FV e TV sem pulso.

A cardioversão elétrica é indicada nas situações de taquiarritmias como a fibrilação atrial (FA), flutter atrial, taquicardia paroxística supraventricular e taquicardias com complexo largo e com pulso.

Tipos de Desfibriladores

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Desfibrilador Externo Automático (DEA)

Desfibrilador externo automático (DEA)– utilizado por leigos no atendimento a PCR. O equipamento quando corretamente instalado no paciente, tem a capacidade de ler o traçado eletrocardiográfico e indicar ou não o choque.

O módulo Cardioversão está embutido no aparelho de desfibrilador. A diferença é que para se ter a modalidade de cardioversão elétrica, deve-se acionar o botão de SINCRONISMO do aparelho e manter o paciente monitorado nele.

Cuidados de enfermagem ao  Cardioversor/Disfibrilador

  • Um cuidado importante no momento da desfibrilação, é checar se o botão de sincronismo está DESATIVADO, pois como em situações de FV/TV não temos o registro de onda R e se o aparelho estiver programado para cardioverter, o choque não será administrado.
  • Providenciar carro de emergência com equipamentos e medicações para intubação e atendimento de parada cardiorrespiratória que devem estar prontamente disponíveis
  • Retirar próteses dentárias móveis do paciente,
  •  Providenciar Monitorização cardíaca e de oximetria de pulso, oxigênio.
  • Puncionar acesso venoso periférico calibroso, se o paciente estiver sem acesso.
  • Caso seja necessário realizar tricotomia e a limpeza da pele para remoção da gordura e substâncias que atrapalham a condução elétrica.
  • Providenciar gel para aplicar nas pás do cardioversor.
  •  Ligar o sincronizador do cardioversor e observar se é necessário re-sincronizar, pois, após o primeiro choque, o sincronismo pode desligar automaticamente.
  •  Providenciar o sedativo de escolha pela equipe médica já que a cardioversão causa dor e desconforto ao paciente e a mesma corrente que despolariza o miocárdio despolariza toda musculatura esquelética
  •  Orientar a equipe médica quanto ao posicionamento correto das pás, a pá esterno à direita do esterno, sob a clavícula direita, e a pá ápice junto ao apex cordis, sobre a linha axilar anterior esquerda.
  •  Orientar a equipe médica quanto aos pacientes com marca-passo definitivo uma vez que se deve ter cuidado no posicionamento das pás, pois o choque poderá danificar os eletrodos do marca-passo, lesão cardíaca, além da perda do seu comando.
  • Atentar para a energia do choque que deve ser selecionada baseando-se na arritmia e algumas orientações da equipe médica.
  • Observar atentamente para que ninguém esteja encostado no cliente ou em sua maca. Deve-se avisar em voz alta a eminência do choque
  •  Observar o cliente, dar suporte ventilatório e hemodinâmico, ao paciente após a cardioversão, caso necessário até a reversão da anestesia
  •  Cogitar o uso de antiarrítmico para evitar a recidiva da arritmia,
  •  Durante o uso dos antiarrítmicos deve-se monitorizar o traçado eletrocardiográfico, pressão arterial, freqüência cardíaca e nível de consciência.

Conheça um Tubo Endotraqueal

O que é a Intubação Endotraqueal?

Você está com um paciente, e o mesmo apresenta uma intercorrência onde algum quadro que possa prejudicar sua respiração. O médico é chamado, e é feito a Intubação Endotraqueal.

O que é a Intubação Endotraqueal, afinal?

A Intubação endotraqueal é um procedimento pelo qual o médico introduz um tubo na traqueia do paciente, através da boca ou do nariz, para mantê-lo respirando quando alguma condição impede sua respiração espontânea.

Quando é indicado este tipo de procedimento?

A intubação endotraqueal pode ser feita em situações de urgência, como no edema de glote, por exemplo, ou eletivamente, como nas cirurgias que demandam anestesia geral.

Ela é feita para proporcionar uma via aérea desobstruída, quando o paciente tem dificuldades respiratórias que não podem ser tratadas por meios mais simples.

Em geral, as suas indicações em quadros patológicos são:

  • Parada respiratória e/ou cardíaca.
  • Insuficiência respiratória grave.
  • Obstruções das vias aéreas.
  • Presença de secreções abundantes da árvore pulmonar profunda.

O que preciso saber para deixar um kit de Intubação montado?

Fizemos um post aqui, abordando sobre este tema, por completo:

Intubação Endotraqueal: Materiais a serem utilizados

Como é feito este procedimento?

Antes de mais nada, é um procedimento médico. De um modo geral, antes de introduzir o tubo endotraqueal o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal, sedado caso necessidade, e deve-se remover dentaduras e todas as próteses removíveis que ele esteja usando, selecionar um tubo de diâmetro adequado, fazer hiperextensão da cabeça do paciente e uma peça bucal deve ser colocada para estabilizar o tubo e impedir que o paciente o morda.

O procedimento deve ser realizado por duas pessoas, uma que realize o procedimento e outra que deve manter a estabilização manual da cabeça e da coluna cervical, a qual deve estar protegida também por um colar cervical.

Com o paciente sedado ou anestesiado, o médico passa através do seu nariz ou da sua boca, com a ajuda de um laringoscópio, um tubo que vai até a traqueia.

O laringoscópio é um aparelho normalmente utilizado para visualizar a laringe, mas que na intubação endotraqueal serve para facilitar a introdução do tubo endotraqueal, que será usado para ventilar mecanicamente o paciente.

Depois de realizada a intubação, o tubo traqueal deve ser ajustado à traqueia por meio de um balonete inflável e o doente é ligado ao respirador, que promove a aeração adequada e onde são misturados três gases: ar, oxigênio e óxido nitroso, de maneira a manter a anestesia pelo tempo necessário.

Qual é o tamanho adequado do Tubo Endotraqueal?

  • Para homens:

O tubo orotraqueal nos tamanhos 9, 10 e 11 permitem uma ventilação mecânica controlada adequada e ventilação por bolsa máscara sem obstruções.

  • Para mulheres:

O  tamanho 9 e 10 possibilitam uma ventilação mecânica controlada adequada e ventilação por bolsa máscara sem obstruções.

Os tamanhos disponíveis em geral:

  • Neo/ Pediátricos: 2.0, 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0, 6.5;
  • Adultos: 7.0, 7.5, 8.0, 8.5, 9.0, 9.5, 10.0.

O mais novo Tubo Endotraqueal com Sistema de Aspiração “Supra Cuff”

Na medicina, estão sempre criando renovações que possam favorecer o paciente, em sua recuperação.

O uso de Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) é uma terapia frequente utilizada em tratamentos nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Apesar de ser uma técnica alternativa no tratamento de Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) comum dentro dos hospitais, a sua utilização pode acarretar em alguns danos aos pacientes, como lesão traqueal, barotrauma, toxidade pelo uso de oxigênio e acúmulo de secreções.

O acúmulo de secreção se dá devido ao não fechamento da glote produzindo assim, tosse ineficaz e diminuição do transporte do muco o que contribui para a instalação da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV).

Mas o que é PAV?

A PAV é a infecção hospitalar que mais acomete pacientes internados em UTI e é definida como uma infecção que surge de 48 a 72 h após intubação orotraqueal (TOT) e uso da VMI.

O diagnóstico de PAV segundo ANVISA ocorre quando há o aparecimento de infiltrado pulmonar novo ou progressivo à radiografia do tórax, associado à presença de sinais clínicos e alterações laboratoriais como:

  • febre (temperatura ≥37,8oC);
  • leucocitose ou leucopenia;
  • presença de secreção traqueal purulenta na aspiração do TOT;
  • cultura positiva no aspirado traqueal;
  • piora nos parâmetros ventilatórios ou piora na relação de oxigenação.

Uma das principais causa de PAV é a microaspiração da secreção acima do cuff.

Esse mecanismo ocorre até mesmo quando as pressões do cuff estão ajustadas de maneira correta, ou seja, entre 20 e -30mmHg e por isso, o uso do TOT de aspiração supra cuff vem sendo discutido recentemente por vários autores que destacam a técnica como recurso adicional para prevenção da PAV, pois permite a realização da aspiração de secreções que ficam acima do cuff 6-12.

O procedimento de aspiração traqueal, apesar de necessário para o paciente de terapia intensiva, acarreta alterações hemodinâmica e de mecânica respiratória, como oscilações nos valores de pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio, complacência e resistência pulmonar.

Porém não há evidênicas se o tubo de aspiração supra cuff aumenta a incidência dessas complicações hemodinâmicas e de mecânica respiratória.

As Complicações da Intubação

As complicações pós-intubação endotraqueal têm causas e gravidade muito diversas.

Mais comumente são complicações laríngeas locais e quanto maior o tempo de intubação maior será o risco de elas existirem.

Pode haver também complicações extra-laríngeas, como intubação esofágica; intubação seletiva, atingindo apenas um dos brônquios; indução ao vômito, levando à aspiração; luxação da mandíbula; laceração de partes moles das vias aéreas; trauma das vias aéreas, podendo resultar em hemorragiafratura de dentes; ruptura ou vazamento do balonete do tubo, resultando em perda da vedação; lesão da coluna cervical, etc.

As complicações da intubação endotraqueal podem ser evitadas, entre outras medidas, por:

  • Cuidado na introdução do tubo;
  • Escolha do tamanho ideal do tubo;
  • Imobilização adequada dos pacientes, que não devem mexer a cabeça em hipótese nenhuma, durante a colocação do tubo;
  • Cuidados na aspiração traqueal.

Os Cuidados de Enfermagem com o TOT

  • Observar o acúmulo de secreção no trajeto do Tubo Orotraqueal, pois a secreção impede o fluxo normal do ar até o paciente causando desconforto e esforço na respiração;
  • Observar as linhas de conexão do Tubo Orotraqueal até a máquina de ventilação mecânica, para que não ocorra nenhum tipo de dobra causando interrupção da passagem do ar;
  • Os principais sintomas de obstrução do Tubo Orotraqueal são o ruído (como ronco) e dobras no sistema de ligação da máquina até o Tubo Orotraqueal;
  • Nesses casos deve-se providenciar a aspiração das secreções e a verificação do sistema;
  • A frequência da aspiração não pode ser determinada com precisão, por isso a observação do quadro é a melhor providência para evitar o desconforto.;
  • aspiração do Tubo Orotraqueal deve ser realizada sempre com material estéril, minimizando o risco de infecções;
  • A fixação do Tubo Orotraqueal (cadarço) deve estar firme, sempre avaliando o conforto do paciente e sempre realizar a troca conforme sujidade;
  • Tubo Orotraqueal e as conexões NÃO podem ser tracionadas ou submetidas a esforços (puxões, movimentos de pêndulo ou servir como suporte). Essas situações causam lesões na traquéia do paciente.

Veja mais sobre em nosso canal YouTube:

O que é uma Intubação Endotraqueal?

O que é uma Intubação Endotraqueal?

Você está com um paciente, e o mesmo apresenta uma intercorrência onde algum quadro que possa prejudicar sua respiração.

O médico é chamado, e é feito a Intubação Endotraqueal.

É nada mais que um procedimento pelo qual o médico introduz um tubo na traqueia do paciente, através da boca ou do nariz, para mantê-lo respirando quando alguma condição impede sua respiração espontânea.

Quando é indicado este tipo de situação?

A Intubação endotraqueal pode ser feita em situações de urgência, como no edema de glote, por exemplo, ou eletivamente, como nas cirurgias que demandam anestesia geral.

Ela é feita para proporcionar uma via aérea desobstruída, quando o paciente tem dificuldades respiratórias que não podem ser tratadas por meios mais simples.

Também é indicado para casos:

  • Parada cardíaca com compressões sendo realizadas;
  • Incapacidade de um paciente consciente, ventilar adequadamente;
  • Incapacidade de proteger as vias aéreas do paciente (coma, arreflexia ou parada cardíaca);
  • Incapacidade do socorrista em ventilar o paciente inconsciente com os métodos convencionais;

O que deve conter em um Kit de Intubação?

Devemos proporcionar um preparo prévio dos materiais a serem disponibilizados em uma intercorrência como esta, portanto, fizemos um post sobre o que deve conter em um kit de intubação!

Os Cuidados de Enfermagem com a Intubação Endotraqueal

  • Higienizar as mãos;
  • Preparar material e ambiente;
  • Paramentar-se adequadamente;
  • Explicar ao paciente/família os benefícios e objetivos do procedimento;
  • Testar o ambú e fonte de oxigênio;
  • Montar, testar e calibrar o ventilador mecânico e colocá-lo em modo de espera;
  • Testar a rede de vácuo e deixar sistema de aspiração para pronto uso;
  • Assegurar ausência de próteses dentárias no paciente;
  • Testar o laringoscópio (luz);
  • Testar o balonete do tubo oro endotraqueal com a seringa e assegurar sua integridade;
  • Lubrificar a ponta do balonete do tubo com xylocaína gel;
  • Posicionar o paciente em decúbito dorsal, cabeceira 0º, sem travesseiros;
  • Manter assepsia durante todo o procedimento;
  • Administrar os medicamentos solicitados pelo médico;
  • Realizar a pré-oxigenação do paciente. Utilizar o guedel se necessário;
  • Realizar extensão leve da cabeça;
  • Colocar o fio guia no lúmen do tubo oro endotraqueal;
  • Aguardar o médico realizar a laringoscopia: utilizar a lâmina do laringoscópio;
  • penetrando pelo lado direito da boca (lâmina curva (valécula) ou lâmina reta levanta epiglote). Rechaçar a língua para a esquerda e para cima no campo do médico. Realizar o tracionamento ântero-superior do laringoscópio;
  • Apresentar o tubo para o médico. Realizar a tração da comissura labial direita e realizar a pressão do cricóide se necessário;
  • Após a intubação imediatamente insuflar o balonete;
  • Conectar o ambú e aguardar o médico realizar as confirmações (cinco pontos: epigástrico, bases e lóbus superiores; expansão torácica).;
  • Fixar o tubo com cadarço;
  • Conectar o ventilador mecânico;
  • Verificar sinais vitais, oximetria de pulso e pressão do cuff;
  • Caso haja insucesso na tentativa de intubação, retornar para a pré-oxigenação;
  • Recolher o material;
  • Higienizar as mãos;
  • Providenciar radiografia de tórax;
  • Anotar o procedimento realizado registrando intercorrências.

Saiba mais sobre a Intubação Endotraqueal em nosso Canal YouTube:

 

As Complicações da Canulação em uma Pressão Arterial Invasiva (PAI)

Pressão Arterial Invasiva

A Utilização do Sistema de Monitorização Invasiva Hemodinâmica denominada de Pressão Arterial Invasiva, ou PAI, é um dos métodos mais utilizados e práticos em situações emergenciais e em procedimentos cirúrgicos, por se obter dados reais da monitorização da pressão arterial do paciente, em milímetros de mercúrio (mmHg).

Portanto, a utilização prolongada deste método pode implicar certas complicações ao paciente, e devem ser tomado medidas cautelosas.

Quais são os 5 métodos utilizados na Inserção da Canulação Intra-Arterial?

Há 5 métodos, sendo essas utilizadas para a técnica de Inserção da PAI: artérias radial, pediosa, braquial, femoral e axilar.

As Complicações

O procedimento de canulação intra-arterial apesar de rotineiro dentro das UTIs e Centro Cirúrgicos, não é isento de complicações que podem deixar graves sequelas anatômicas e funcionais.

As complicações podem ser divididas em gerais ou sistêmicas e específicos locais dependendo do sítio de inserção do cateter.

Dentre as complicações gerais ou sistêmicas, podemos citar:

  • Desconexão e sanguinação;
  • Injeções acidentais de drogas;
  • Infecção local e sistêmica;
  • Formação de fístulas arteriovenosas;
  • Formação de aneurismas;
  • Formação de êmbolos distais (ar ou coágulos);
  • Reação vasovagal manifestada por hipotensão com bradicardia;
  • Hemorragias e hematomas.

Portanto, há complicações bem específicas, quando se dizem por complicações funcionais:

A Trombose

A incidência de trombose é muito comum na artéria radial, porém, deve-se ter o cuidado de realizar o teste de Allen modificado antes da canulação radial, e podem ocorrer em aproximadamente 7% das artérias canuladas na artéria dorsal do pé, palidez do hálux e do segundo dedo que dura mais de 15 segundos, durante a compressão da artéria tibial posterior.

No caso da artéria radial, alguns fatores aumentam o risco de trombose como o tamanho do cateter em relação ao diâmetro da luz arterial e a permanência da cânula. Um cateter calibre 20 produz a menor incidência de trombose na artéria radial, ao passo que a permanência da cânula na artéria radial por mais de 48 horas aumenta, consideravelmente, a incidência de trombose.

A trombose pode ocorrer mesmo após vários dias da retirada do cateter. Apesar da trombose da artéria radial ser muito comum, pacientes que a apresentaram, seguidos por vários meses, geralmente mostram evidências de recanalização.

Se aparecem sinais de isquemia, a cânula deve ser retirada!

Complicações isquêmicas ou necróticas são menos comuns, ocorrendo em menos de 1%.

Após a retirada do cateter, se o fluxo não se normalizar em até uma hora, a artéria deve ser explorada para provável trombectomia. O pulso radial ainda pode ser palpável, distalmente, a uma oclusão completa.

A Embolia

Enquanto tromboses com circulação colateral inadequada para a mão manifestam-se através de resfriamento e palidez, embolias geralmente levam a pontos frios e de cor púrpura nos dedos.

Esses sintomas permanecem por, aproximadamente, uma semana, porém podem levar a gangrena, necessitando de amputação dos dedos ou, raramente, da mão inteira.

Infusões vigorosas com grandes volumes de soluções, especialmente, na tentativa de correção de obstruções parciais de cateteres podem fazer com que a solução chegue à circulação central, causando embolias cerebrais por ar ou micro êmbolos.

Basta 7 ml de solução infundida, vigorosamente, como bolus num cateter de artéria radial para que o fluido atinja a circulação central ao nível do arco aórtico.

Muito cuidado para se evitar que micro bolhas de ar sejam introduzidas no sistema e não mais que 2 ml de solução sejam infundidos em velocidade lenta, a cada vez!

No caso da Artéria Axilar direita, origina-se do tronco braquiocefálico direito, em comunicação direta com a artéria carótida comum, sendo possível que ar, coágulos ou partículas de substâncias possam embolizar para o cérebro durante a infusão.

Pode ser mais seguro utilizar a artéria axilar esquerda ao invés da direita, porém em ambos os casos, a infusão deve ser feita lentamente, com um mínimo de volume e com grande cuidado para evitar a introdução de ar ou de um coágulo para dentro do sistema. Irrigação com um sistema de fluxo contínuo deve ser utilizada.

Pode ocorrer lesão direta dos ramos do plexo braquial, ou um hematoma da bainha axilar pode levar à compressão nervosa e lesão!

A Isquemia e a Necrose de Pele

Se algumas regiões ficarem, temporariamente, pálidas durante a infusão intermitente de fluídos, a extremidade do cateter deve ser reposicionada até que esses períodos de palidez desapareçam.

Tendo em conhecimento:

  • A porção mais distal da artéria deve ser escolhida para a passagem da cânula radial;
  • O menor calibre de cateter deve ser utilizado para minimizar a obstrução da luz da artéria;
  • Canulações prolongadas devem ser evitadas para prevenir a formação e propagação de trombos no próprio cateter!

Os Hematomas

É comum ocorrer hematomas grandes em locais como a Artéria femoral. Os Hematomas podem ser minimizados, mantendo-se pressão sobre a artéria femoral por aproximadamente 10 minutos após remoção do cateter. Entretanto, o pulso femoral não deve ser completamente obliterado pela compressão.Uma fístula pode ser produzida, especialmente, com grandes cateteres.

As Hemorragias

Pacientes em vigência de anti-coagulação, devem ser evitados à este procedimento, podendo levar à neuropatia do nervo mediano e contratura de Volkman.

Dor, edema ou mínima evidência de neuropatia em áreas de distribuição do nervo mediano (como parestesias ou fraqueza) são indicações de imediata suspensão do tratamento anticoagulante e fasciotomia.

Artéria braquial não deve ser canulada em pacientes com diáteses hemorrágicas!

Lembrando que:

Os pulsos das artérias femoral, poplítea, tibial posterior e dorsal do pé devem ser checados, frequentemente.

Caso exista evidência de diminuição ou ausência de pulsos periféricos, o cateter arterial deve ser removido.

Veja também:

A Pressão Arterial Invasiva ou PAI

https://enfermagemilustrada.com/diferencas-entre-trombose-e-embolia/

https://enfermagemilustrada.com/a-necrose-2/

 

 

Os 10 Mandamentos nos Cuidados de Enfermagem com pacientes em Ventilação Mecânica

Os 10 Mandamentos nos Cuidados de Enfermagem com pacientes em Ventilação Mecânica
Os 10 Mandamentos nos Cuidados de Enfermagem com pacientes em Ventilação Mecânica

Em uma  UTI, há um momento “bíblico” em que todo o pessoal recém-formado, ou recém-admitido vive quando entra pela primeira vez no setor de uma Unidade de Terapia Intensiva:

Quando enfrenta um paciente intubado e conectado a ele, que alguns chamam de “respirador” ou “ventilador”.

E isso acontece em todas as categorias de profissionais que, de uma forma ou de outra, trabalham com esse paciente.

E nessa abordagem alguns chegam lentamente, com medo, e com respeito, quase reverentemente.

E aqueles sustos quando um alarme de respirador começa a apitar?

Naquele momento surgem perguntas como “o que acontece, se eu não toquei em nada, será que quebrei?” ou comentários do tipo “Ó Meu Deus, será que o paciente tá respirando?”

Á todos nós que trabalhamos com pacientes intubados e conectados à ventilação mecânica passamos por esses momentos (claro que, a UTI não é o único setor hospitalar em que encontramos um paciente conectado a um ventilador).

E sim, podemos considerar esse momento como “bíblico”!

Como Moisés que busca a verdade, começamos a subir em nosso particular Monte Sinai para encontrar o conhecimento, a verdade sobre a ventilação mecânica e o paciente submetido a ela.

E assim como Moisés desceu com as tábuas dos 10 mandamentos, o tempo, a experiência e o estudo fornecem as tábuas dos 10 mandamentos de cuidados de enfermagem ao paciente com ventilação mecânica.

Explicando estes mandamentos um por um:

  1. Você manterá uma higiene bucal adequada. 
    Nas primeiras coisas que aprendemos, esta medida mostra-se essencial para a prevenção da PAV (pneumonia associada à ventilação).
    Também inclui a aplicação de descontaminação digestiva. Essa medida é simples e muito útil … mas tenha cuidado! Será simples, mas não esqueça que temos que trocar a fixação do TOT e tratar pacientes com coagulopatia grave (atenção à mucosa bucal)!
  2. Você vai prestar atenção às secreções.
    Quando, quanto e como devo aspirar? Como são as secreções? Que calibre de uso de sonda ? Pré oxigenação e quanto ?, etc.
    Podemos usar sistemas ativos de umidificação. Claro, não se esqueça que com o trabalho de enfermagem neste campo, podemos evitar muitas re-intubações.

  3. Você avaliará a situação do paciente constantemente.
    Como está seu padrão Respiratório ? Qual é o seu nível de sedação? Quais parâmetros do respirador ou modalidade mudaram? Se o paciente está consciente, o apoio psicológico torna-se vital, explicar-se tudo, mostra segurança no que fazemos, e também para a família!

  4. O paciente a 45º você irá posicionar (ou pelo menos 30º).
    Outra medida incluída no PAV. Esta posição também influencia a ventilação do paciente.
    Por exemplo, esta posição faz com que os órgãos abdominais não pressionem o diafragma, por isso ele se move mais livremente.
    Se o paciente estiver “drenado” ou abaixo desses graus, o risco de aspiração aumenta, o diafragma e a traqueia são comprimidos, etc. Em um paciente obeso e acamado, levantar os braços com almofadas libera alguma pressão na caixa torácica, o que melhora um pouco a situação respiratória.

  5. Assim que possível, a aspiração subglótica será feita.
    Outra medida de prevenção do PAV. E eu digo assim que possível, que mudar o TOT não é mais feito.

    A propósito, encontramos este artigo há algum tempo:
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4242093/

    Este artigo trata de como melhorar a comunicação com o paciente com ventilação mecânica e traqueostomia, passando um baixo fluxo de O2 pela aspiração subglótica, para que o ar vibre as cordas vocais e possa falar alguma coisa. 

  6. Iniciarás a mobilização precoce.
    Seus benefícios são indiscutíveis. Não é necessário falar sobre as complicações metabólicas ou musculares que envolvem a imobilização prolongada do paciente.
    Essas medidas variam desde as mudanças posturais precoces (sim, por que não começar com as mudanças posturais sempre que a situação permitir?). As mobilizações passivas de membros, fisioterapia, etc. também fazem parte.

  7. Não deixarás parar de prestar atenção ao respirador e seus alarmes.
    Temos que saber bem como ele trabalha e em que consiste cada modalidade. Não é o mesmo para cuidar de um paciente com uma modalidade ou outra, nem nosso cuidado nem nossos pontos de atenção são os mesmos.
    Nem as soluções para os problemas que podem surgir. Não nos esqueçamos dos alarmes: as pressões, o Vt (volume corrente) de acordo com a modalidade ou o volume minuto como o objetivo real da ventilação mecânica.
    Este decréscimo em Vt deve-se ao acúmulo de secreções, atelectasias ou má adaptação.

  8. Não utilizarás sedação prolongada.
    Com um paciente sedado, uma das perguntas que devemos nos fazer mais é: o paciente precisa de mais sedação, é dor ou apenas desconforto?
    De acordo com a resposta, a solução passa por sedação extra, analgesia ou troca de posição. Temos que evitar excesso de sedação.
    Os efeitos da sedação prolongada são devido ao delírio, dependência farmacológica, aumento do tempo de ventilação, etc. Os da infra-sedação incluem estresse, ansiedade, agitação, hipertensão, extubações acidentais, etc.

    Para evitar esses problemas, temos que conhecer bem as medicações que usamos, para chegar a um consenso entre o pessoal da unidade sobre o nível desejado de sedação e para monitorar o grau de sedação do paciente.  
    Para isso temos várias ferramentas, desde escalas (RASS, EVA, CAMPBELL, etc) até tecnologica (BIS, TOF …)
     

  9. Não procurarás pela hiperoxemia.
    Quando você enfrenta um paciente conectado a um respirador e observa a SatO2, você se pergunta, qual é o bom valor?
    Resposta: sem dúvida, o melhor, ou seja, 100%.
    Mas os estudos negam esses dados.
    A frase “é melhor que não perder” aqui não é aplicável.
    Recentemente, o Dr. Federico Gordo escreveu no Twitter em Ventilação Mecânica (@ventilacionmeca) este tweet “hiperoxia após a intubação e início da ventilação mecânica em situações de urgência está associada a um aumento da mortalidade. Eles consideram que a hiperóxia atinge uma PaO2 maior que 120 mmHg “
    É claro que devemos nos adaptar às necessidades de O2 do paciente. Aqui é importante concordar no início da mudança o objetivo da SatO2 para o paciente entre enfermagem e medicina.
  10. Em baixa pressão trabalhás.
    E assim é. Afinal, o pulmão é como um balão com certa elasticidade.
    Se colocarmos uma certa quantidade de ar em um balão mais ou menos elástico, isso gerará pressões.
    E estes são os que devemos controlar: pressão de pico, platô … e PEEP.
    O último é muito importante, especialmente quando é alto, porque se ele for perdido, o alvéolo tenderá a colapsar.
    Temos que evitar as desconexões do respirador, perguntar a nós mesmos como aspirar as secreções ou, se usarmos sistemas fechados de aspiração.
    Porque, em resumo muito breve, o pulmão sob ventilação mecânica é um balão que está sempre em movimentação espontânea como um fole.

Drenagem Torácica: O que é?

Drenagem Torácica: O que é?




A drenagem torácica é o procedimento médico que visa manter ou restabelecer a pressão negativa normal do espaço pleural.

Por meio desta técnica, é possível remover líquido, ar e sólidos (fibrina) no espaço abaixo da pleura ou mediastino, que podem ser consequentes de traumas, procedimentos cirúrgicos, infecções, dentre outros.

O procedimento é feito por meio da inserção de um dreno na cavidade pleural, após anestesia local, vedado na extremidade oposta, abaixo do nível do tórax. Desta forma, ar, fluído ou sólidos presentes no espaço pleural conseguem escapar deste, sem retornar. A extremidade oposta do tubo pode também ser conectada a uma válvula de vibração.

Para que é indicado a Drenagem Torácica?

Dentre as diferentes situações nas quais a drenagem torácica é recomendada encontram-se:

  • Pneumotórax, que é o acúmulo de ar na cavidade torácica;
  • Derrame pleural, que é o acúmulo de líquido no espaço pleural;
  • Quilotórax, que consiste em uma coleção de líquido linfático no espaço pleural;
  • Empiema, que surge quando há uma infecção e consequente acúmulo de pus no espaço pleural;
  • Hidrotórax, que é o acúmulo de líquido seroso no espaço pleural;
  • Hemotórax, que é o acúmulo de sangue no espaço pleural;
  • Pós-operatório.

Em alguns casos, a drenagem torácica é contra-indicada, como em casos de coagulopatias, de hérnia diafragmática, de hidrotórax hepático e de aderências (tecido cicatricial) no espaço pleural.

Que complicações podem obter com a Drenagem Torácica?

As principais complicações deste procedimento incluem:

  • Hemorragia;
  • Infecções;
  • Edema pulmonar de reexpansão;
  • Obstrução do dreno, que pode levar ao tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo ou empiema;
  • Lesões no fígado, baço, diafragma, aorta torácica ou coração também podem ocorrer quando o dreno é introduzido erroneamente;
  • Dispneia, hematoma ou seroma subcutâneo, ansiedade e tosse ocorrem infrequentemente.

Quanto a Posição Correta:

Drenagem Torácica: O que é?

Atentar quanto à posição correta do dreno de tórax, para que evite o retorno do conteúdo e ocasione outras possíveis complicações, nunca manuseie o paciente com o dreno desclampeado (quanto à mudanças de decúbito). Ao término do manuseio, sempre desclampear e deixar abaixo do nível da caixa torácica cerca de 60 a 90 cm.

Os Aspectos da Drenagem Torácica

Drenagem Torácica: O que é?

O derrame pleural é o acúmulo de líquido viscoso, purulento ou sanguinolento na cavidade pleural localizada no tórax (peito). Normalmente uma pleura “desliza” sobre a outra como se fossem duas lâminas de vidro com uma quantidade mínima de liquido pleural para evitar o atrito.

Quando uma dessas pleuras sofre um processo inflamatório a dor aparece. Em função do comprometimento pleural ser evolutivo, temos produção anormal do liquido pleural e/ou redução na reabsorção deste liquido, que passa a acumular-se no espaço pleural e “afasta” uma pleura da outra, evitando o atrito, atenuando e até desaparecendo a dor.

A produção aumentada e/ou a reabsorção reduzida faz com que haja uma grande quantidade de líquido no espaço pleural, o que é o “derrame pleural” que a medida que aumenta faz colapsar lóbulos/lobos pulmonares levando a uma insuficiência ventilatória restritiva que s e manifesta por “falta de ar” (dispnéia).

Classificação de acordo com a composição bioquímica

Os derrames pleurais são classificados de acordo com sua composição bioquímica, como:

  • Transudatos;
  • Exsudatos;

Características dos Transudatos

Geralmente, por conter em pouca proteína na sua composição, os derrames pleurais do tipo transudato são límpidos, amarelo-claros e não se coagulam espontaneamente.

Características dos Exsudatos

Em contraposição, os derrames pleurais do tipo exsudatos, freqüentemente se coagulam devido à presença de fibrinogênio, e podem ser classificados quanto ao aspecto em:

  • Serosos;
  • Sero-leitosos;
  • Turvos;
  • Purulentos;
  • Sero-hemáticos;

Controles da drenagem no frasco coletor

De acordo com as orientações médicas deverão ser anotados:

    • Data; Hora; Volume drenado: A cada hora; A cada 24 horas, Coloração do líquido drenado;
    • Presença de oscilação da coluna líquida;
  • Presença de borbulhamento (fístula aérea);

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Curarização: O Bloqueio Neuromuscular

Curarização: O Bloqueio Neuromuscular




Todo paciente criticamente doente e internado em uma Unidade de Terapia Intensiva e sob suporte ventilatório, necessita receber medicações com a finalidade de restaurar e manter seus órgãos e funções o mais próximo do fisiológico possível. Além disso,a ventilação mecânica, que muitas vezes é necessária, produz no organismo efeitos indesejáveis, que precisam ser revertidos, sob pena de ser mantida a função ventilatória, porém alterada a função de outros sistemas do organismo. Muitas vezes, certas sedações e analgesias já sendo aplicadas ao doente, não são o suficientes para reverter o desconforto respiratório e a dor que o mesmo sente.

Portanto, é utilizado o procedimento de Curarização, na qual é utilizado medicamentos para fortalecer a sedação já ali contínua no paciente. A Curarização ou Bloqueio Neuromuscular resulta da ação de drogas ou curares na junção neuromuscular, que, atuando, na maioria das vezes, como antagonistas competitivos da acetilcolina, que impedem a ligação desta aos receptores nicotínicos, localizados na porção pós-sináptica da junção. Clinicamente, se expressa pela paralisia muscular flácida ou pela fraqueza muscular generalizada.

Quando é indicado a Curarização?

Há algumas situações nas quais os curares estão indicados, mas não são indispensáveis. Tais situações são a intubação traqueal, reaquecimento pós operatório com tremores, presença de anastomoses vasculares delicadas, a necessidade de proteção de feridas sob tensão, anastomose traqueal, pressão intracraniana elevada, inserção de cateteres vasculares invasivos, em pacientes agitados, facilitação da ventilação mecânica, controle das convulsões, durante o estado de mal epiléptico e o controle dos espasmos tetânicos. A necessidade de curares pode ser bastante reduzida ou mesmo abolida, se sedação e analgesia adequadas forem realizadas.

Raramente um paciente sob ventilação mecânica requer curarização. A curarização está indicada em pacientes com baixa complacência torácica ou pulmonar, naqueles desadaptados à ventilação  mecânica e naqueles nos quais existe um risco de barotrauma devido às pressões elevadas das vias aéreas. Nas modalidades de ventilação com relação I:E invertida e naquelas com geração de altos volumes por minuto, a curarização pode ser indicada.

Quais são as principais medicações para a Curarização?

Succinilcolina (Quelicin ®)

É usada na UTI para intubação traqueal, principalmente quando o tônus muscular da mandíbula impede a laringoscopia. A dose é de 1-2 mg/kg, intravenosa. E útil em pacientes ditos de “estômago cheio”, nos quais a intubação seqüêncial rápida, com manobra de compressão sobre a cartilagem cricóide (manobra de Sellick) está indicada. Provoca fasciculações musculares devido a uma despolarização persistente, responsável pela elevação do potássio sérico de 0.5-1 mmol/L e que pode gerar arritmias cardíacas. Esta hipercalemia é mais intensa após queimaduras, paraplegia ou hemiplegia, trauma muscular, e por lesão do neurônio motor superior, conseqüência de trauma ou acidente vascular cerebral. A succinilcolina aumenta a pressão intragástrica, podendo causar regurgitação e aspiração, além de ser contra-indicada em pacientes susceptíveis de hipertermia maligna.

Pancurônio (Pavulon ®)

É o curare mais empregado em UTI. É um curare de duração de ação entre quarenta e cinco e sessenta (45-60) minutos e dependente de mecanismos renais (70%) e hepáticos (30%) para sua eliminação, acumulando-se nos pacientes com insuficiência renal ou hepática, quando administrado em doses mais elevadas. Possui um efeito vagolítico que determina hipertensão e taquicardia.

Atracúrio (Tracrium ®)

É um curare de duração intermediária, ao redor de vinte (20) minutos. E eliminado por hidrólise espontânea plasmática, independente dos mecanismos renais e hepáticos. Os efeitos cumulativos estão praticamente ausentes e, por isso, está aconselhado para utilização sob infusão contínua. Pode liberar histarnina, principalmente quando administrado rapidamente.

Vecurônio (Norcuron ®)

É um curare de duração intermediária (trinta (30) minutos) análogo ao pancurônio, porém com menos efeitos sobre o sistema cardiovascular. É primariamente metabolizado pelo fígado, e dependente dos rins para a excreção. A dosagem deve ser reduzida na insuficiência hepática e renal. Adapta-se à infusão contínua, embora produza um metabólito ativo que possui metade da potência do composto original.

Rocurônio (Esmeron ®)

Em doses de 0.6 mg/ kg, produz boas condições de intubação entre sessenta e noventa (60-90) segundos e duração de efeito prolongado (quarenta (40) minutos). Outros curares como o doxacúrio, pipecurônio e mivacúrio são curares com pouca experiência de utilização em UTI.

Como reverter a curarização?

O bloqueio neuromuscular pode ser antagonizado (exceto no caso da succinilcolina) por drogas anticolinesterásicas. Em nosso meio, o agente mais empregado é a neostigmina (Prostigmine ®) na dosagem de 0.05 mg/kg. A administração concomitante de atropina (0.01 mg/kg) é preconizada com a finalidade de atenuar a estimulação sobre os receptores periféricos muscarínicos, reduzindo, principalmente, a intensa bradicardia, determinada por estes agentes. A intensidade do bloqueio neuromuscular pode ser monitorizada através da estimulação do nervo periférico e as dosagens podem ser, assim, ajustadas para uma intensidade mínima de depressão da atividade muscular.

Quais complicações os curares podem ocasionar?

O bloqueio neuromuscular, por tempo prolongado, pode induzir a uma disfunção neuromuscular, caracterizada por fraqueza muscular generalizada, tetraparesia, arreflexia, progredindo até a paralisia flácida, persistente por dias ou meses. Em alguns pacientes, uma associação entre curare e corticoterapia, em altas dosagens (mal asmático, transplantado hepático) foi observada. Deve ser diferenciada da polineuropatia da UTI, que ocorre por ocasião da sepse, na ausência da administração de qualquer curare. Cabe ainda lembrar que inúmeras drogas potencializam o efeito dos curares, tais como os aminoglicosídeos, tetraciclinas, anestésicos locais, fenitoína, propranolol, trimetafam, glicosídeos cardíacos, cloroquina, catecolaminas e diuréticos.

Veja também:

O Despertar Diário em UTI

RASS – Escala de agitação e sedação de Richmond

Analgésicos e Sedativos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)