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Assuntos relacionados à cuidados críticos (UTI)

Posição PRONA Vs Nutrição Enteral

Encontrar pacientes de bruços nos leitos das Unidade de Terapia Intensiva (UTI) no Brasil e no mundo se tornou comum durante a pandemia causada pela COVID-19. Esta técnica tem nome: posição PRONA.

Ela melhora a função dos pulmões dos pacientes com lesão pulmonar, facilitando as trocas gasosas, tão comprometidas por esta doença. O procedimento foi recomendado, ainda em março de 2020, pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para pacientes com covid-19 em Síndrome Respiratória Aguda Grave. Ela é utilizada, desde os anos 1970, tendo sua maior popularidade a partir de meados da década de 1980.

Na posição PRONA (de bruços), há melhora dos parâmetros respiratórios, facilitando a abertura de alvéolos pulmonares que não participavam da respiração em posição normal (conhecida como posição supina). Isto favorece melhores trocas gasosas. Apesar de já ser velha conhecida, sua prática no ambiente de terapia intensiva não era tão comum quando agora.

Apesar de ser positiva para a melhora dos parâmetros respiratórios, a posição PRONA constitui um problema para a realização da terapia nutricional. Ao menos fisiologicamente, pacientes de bruços tem um aumento da pressão abdominal e maior risco de refluxo da dieta e vômitos.

Além disto, manter o paciente nesta posição exige uma maior dose de medicações sedativo-analgésicas e relaxantes musculares, que por sua vez retardam o esvaziamento do estômago, aumentando ainda mais o risco de intolerância a dieta enteral.

Postergar o início da terapia nutricional em pacientes na posição PRONA inicialmente parece prudente. Porém sabemos que pacientes com lesão pulmonar grave geralmente apresentam um quadro pró-inflamatório e de catabolismo proteico acentuado. Iniciar um aporte nutricional adequado de forma precoce é importante para evolução destes acientes.

Uma terapia nutricional iniciada tardiamente (após 48h da internação) tem efeitos deletérios, com aumento da mortalidade, complicações infecciosas, tempo de internação na UTI e tempo maior de dependência da ventilação mecânica.

Não é por acaso que a terapia nutricional precoce se encontra nos protocolos para pacientes críticos das principais sociedades de Terapia Intensiva e de Terapia Nutricional do Brasil e do mundo.

O risco de aspiração nos pacientes, decorrente da intolerância gastrintestinal, pode ser uma preocupação para a administração da NE durante a pronação.

De fato, alguns estudos mostram que a NE precoce é mal tolerada, com maior frequência de episódios de vômitos, maior descontinuação de dieta, menor taxa de infusão da nutrição enteral e menor média  e dias recebendo dieta. Apesar disto, a literatura a respeito é bastante limitada, apresentando viés de quantidade e de grupos muito heterogêneos.

Apesar da evidência científica limitada, quando optado por administrar a terapia nutricional em pacientes em posição PRONA, um protocolo para minimizar risco de intolerância deve ser construído pela equipe e contemplar alguns pontos: cabeceira da cama elevada, uso de fórmula enteral com maior densidade calórica para reduzir o volume a ser infundido por hora, administração da NE de forma contínua por bomba de infusão, uso de procinéticos profiláticos, alternância do pescoço/cabeça para direita e esquerda a cada 2 horas, posicionamento da sonda em posição pós pilórica.

A literatura disponível acerca do efeito da administração da dieta enteral em pacientes críticos em posição prona na tolerância gastrintestinal e nos desfechos clínicos é ainda escassa e apresenta qualidade metodológica limitada.

Apesar disto, a orientação da Sociedade Brasileira de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (BRASPEN) e de outras sociedades de Terapia Nutricional no mundo é iniciar a terapia nutricional precocemente, mesmo na posição PRONA, se atentando a alguns fatores como por exemplo a pausa da dieta antes e depois da movimentação, cabeceira elevada e uso de procinéticos, dietas com maior densidade calórica e menor volume de infusão da dieta.

Referências:

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Drogas Vasoativas X Dieta Enteral

A Interrupção da dieta enteral em pacientes graves, com infusões de drogas vasoativas como a noradrenalina em vazões ou em concentrações altas, devem ser feitas por causa da redução da motilidade gastrointestinal e retardamento do esvaziamento gástrico, o que pode explicar o alto índice de intolerância gastrointestinal nestes pacientes considerados hemodinamicamente instáveis.

Desse modo, deve-se considerar como critério de adiamento da nutrição enteral, índices elevados de ácido láctico, fase de ressuscitação volêmica e doses de aminas vasoativas em ascensão.

Em pacientes doses estáveis ou decrescentes de droga vasoativa deve-se iniciar a nutrição enteral assim que possível, em baixas doses (10-20 ml/h) e o paciente deve ser monitorizado quanto à presença de sinais de intolerância gastrointestinal.

Referências:
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Cianose: Periférica e Central

A cianose representa uma condição patológica caracterizada por uma coloração azulada da pele ou mucosa, que pode ter etiologia multissistêmica. Ela é classificada em central ou periférica:

  • Cianose central: que ocorre devido à oxigenação inadequada secundária a condições que levam ao aumento da hemoglobina desoxigenada ou presença de hemoglobina anormal, na presença de saturação de oxigênio de 85% ou menos.
  • Cianose periférica: Ocorre principalmente cianose de extremidades e ocorre como ocorre como resultado do aumento da extração de oxigênio pelo tecido periférico no leito capilar. Diferente da central, os pacientes com cianose periférica têm uma saturação de oxigênio arterial sistêmica normal, mas há uma diferença significativa na saturação entre o sangue arterial e venoso.

Etiologia e Fisiopatologia

A cianose ocorre devido à oxigenação inadequada do sangue devido a quantidade de oxigênio ligado à hemoglobina ser muito baixa. Ocorre uma maior proporção de desoxihemoglobina que ultrapassa 5,0 g/dL.

Como a coloração avermelhada do sangue arterial é derivado do conteúdo adequado de oxigênio no sangue, muda para um vermelho mais escuro quando o nível de O2 está reduzido, fazendo com que a pele pareça ter uma tonalidade azul.

A cianose pode então ser causada por condições que diminuam o fornecimento de oxigênio aos tecidos (hipóxia hipoxêmica) ou uma maior extração de oxigênio pelos tecidos periféricos devido ao fluxo sanguíneo reduzido ou irregular para os tecidos (hipóxia estagnada).

O fornecimento de oxigênio é determinado pelo produto do débito cardíaco e do conteúdo de oxigênio arterial. O débito cardíaco é determinado pela pré-carga, pós-carga e contratilidade, enquanto o conteúdo arterial de oxigênio é a soma do oxigênio ligado à hemoglobina e dissolvido no plasma, aproximadamente 1,34 mL por 1 g de hemoglobina e 0,003 mL de oxigênio por 100 mL de plasma.

Central: Causas

  • Hipoventilação devido a condições que afetam o sistema nervoso central, como hemorragia intracraniana, convulsões tônico-clônicas e overdose de heroína.
  • Broncoespasmo (asma), embolia pulmonar, pneumonia, bronquiolite, hipertensão pulmonar, hipoventilação e DPOC ou outras condições pulmonares onde há distúbio ventilação-perfusão (V/Q).
  • Insuficiência cardíaca, doenças cardíacas congênitas (shunts) e doenças cardíacas valvares.
  • Metemoglobinemia, sulfemoglobinemia
  • Policitemia
  • Alta altitude
  • Hipotermia
  • Apneia obstrutiva do sono

Em lactentes e neonatos as causas de cardiopatia congênita cianótica incluem tetralogia de Fallot, atresia tricúspide, truncus arteriosus ou retorno venoso anômalo total.

Periférico: Causas

Observação: todas as causas de cianose central também podem causar cianose periférica.

  • Débito cardíaco diminuído (cianose periférica congestiva)
  • Vasoconstrição local devido à exposição ao frio, hipotermia, acrocianose e fenômeno de Raynaud
  • instabilidade vasomotora
  • Obstrução arterial isquêmica
  • Estase ou obstrução venosa, como na trombose venosa profunda
  • Hiperviscosidade sanguínea, como ocorre em mielomas múltiplos, policitemia e macroglobulinemia

Manifestações clínicas da cianose

Na cianose central, a coloração azulada é generalizada no corpo e nas mucosas visíveis, enquanto na periférica a descoloração azulada ocorre geralmente nas extremidades distais como mãos, pontas dos dedos, pés e, às vezes, pode envolver as região perioral e periorbital. Na periférica geralmente não há acometimento de mucosas.

Tipicamente, quando o nível de hemoglobina desoxigenada está em torno de 3 a 5 g/dL, a cianose torna-se muito evidente. As bochechas, nariz, orelhas e mucosa oral são as melhores áreas para avaliar a cianose, pois a pele nessas áreas é fina e o suprimento sanguíneo é bom, além de ajudar a determinar se a cianose é generalizada ou limitada às extremidades.

Existe um padrão de cianose diferencial que está relacionada a cardiopatias graves, onde ocorre a descoloração azulada assimétrica entre as extremidades superiores e inferiores.

Observação:  A metemoglobinemia deve ser pensada nos diferenciais se a cianose central não melhorar com a administração de oxigênio.

Referências:

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  2. Pahal P, Goyal A. Central and Peripheral Cyanosis.. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559167/
  3. Sarah M. McMullen, Ward Patrick. Cyanosis. Physical findings| Volume 126, ISSUE 3, P210-212, March 2013. DOI:https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2012.11.004

Fio guia para Intubação: A Finalidade

O Fio Guia para Intubação Traqueal Adulto é utilizado para auxiliar a inserção do tubo traqueal durante a intubação do paciente, permitindo boa maneabilidade e mínima fricção entre o tubo traqueal e o guia.

A Característica

Geralmente possui extremidade proximal reta e distal angulada em aproximadamente 20mm de diâmetro, assumindo formato de “J”. Também é esterilizado à óxido de Etileno (ETO), podendo obter de forma reutilizável (re-esterilizável) ou descartável.

Indicações de Uso

  • Facilitar a intubação traqueal em procedimentos anestésico/cirúrgicos de rotina e/ou emergências; 
  • Projetado para dar bom controle direcional durante as intubações orais, têm sua aplicação tanto em situações de rotina como naquelas onde há dificuldade para a exposição adequada da laringe através de laringoscopia (via aérea difícil) e também em emergências da via aérea; 
  • Geralmente utilizado sempre que fatores anatômicos, traumáticos ou patológicos não permitam boa visualização das cordas vocais através de laringoscopia direta; 

Não devem ser utilizados para outros fins que não seja a intubação traqueal. Não deve ser utilizado por pessoas que não são profissionais da saúde e não tenham treinamento adequado para realizar a intubação traqueal. 

Referência:

  1. https://www.utilidadesclinicas.com.br/

Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS)

O Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS) é um instrumento que estima a gravidade dos pacientes mensurando tecnologias da assistência.

Desenvolvimento

Para desenvolver o Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS), o TISS foi modificado em dois estágios. Primeiro Gray e Richardson construíram uma lista de terapias unicamente utilizadas em UTIN. Depois esta lista foi revisada e comparada ao TISS por um grupo de profissionais (neonatologistas, intensivista pediátrico e enfermagem neonatal).

Após esta discussão dos 76 itens originais do TISS foram retirados 42 e adicionados 28 novos itens (Gray et al., 1992). A lista final de 72 itens deu origem ao NTISS que ficou constituído de 8 dimensões:

  • Respiratória;
  • Cardiovascular;
  • Medicamentosa;
  • Monitorização;
  • Metabólica/nutricional;
  • Transfusão;
  • Procedimentos;
  • acesso vascular.

Cada dimensão é um sub escore com itens que são pontuados com valores de 1 a 4. O calculo do escore será um somatório dos valores atribuídos aos itens das dimensões.

Validação

Para validar o NTISS, Gray et al., (1992) aplicaram este instrumento em 1643 recém-nascidos admitidos em três UTINs em um período de 11 meses.

Pelos dados obtidos no período de 24 horas após a admissão, os autores concluíram que o NTISS representa uma medida direta da utilização de recursos, boa predição de gravidade da evolução do quadro clínico, além poder identificar fatores que possam influenciar no tempo de permanência e nas variações das práticas assistenciais.

Itens Sub-escores Itens Sub-escores
Respiratório Metabólico/ Nutrição
O2 suplementar 1(a) Gavage 1
CPAP 2(a) Fototerapia 1
IMV 3(a) Lipídio EV 1
IMV + relaxante 4(a) Aminoácido EV 1
IMV alta freqüência 4(a) Insulina 2
Surfactante 1 Infusão de potássio 3
Intubação 2 Transfusões
Cuidados traqueostomia 1(b) Gamaglobulina EV 1
Colocação traqueostomia 1(b) Exsanguineo Total 3
Oxigenação extracorpórea 4 Exsanguineo Parcial 2
Monitorização Hemácias ≤ 15 ml/kg 2(g)
Sinais vitais 1 Hemácias > 15 ml/kg 3(g)
Flebotomia (5/10) 1(c) Plaquetas 3
Flebotomia (>10) 2(c) Leucócitos 3
MonitorizaçãoCardioRespiratória 1 Procedimentos
Ambiente Termoregulado 1 Transporte 2
Monitorização O2 Não Invasiva 1 Diálise 4
Monitorização PA 1 Dreno Torácico Simples 2(h)
Monitorização Invasiva PA 1 Dreno Torácico Múltiplo 3(h)
Cateter Vesical 1 Toracocentese 3
Balanço Hídrico 1 Dreno Pericárdico 4(i)
CardioVascular Pericardiocentese 4(i)
Indometacina 1 Pequena Cirurgia 2(j)
Expansor ≤ 15 ml/kg 1(d) Grande Cirurgia 4(j)
Expansor > 15 ml/kg 3(d) Medicamentos
Vasopressor (1) 2(e) Antibióticos ≤ 2 1(k)
Vasopressor (2) 3(e) Antibióticos > 2 2(k)
Ressuscitação 4 Diurético VO 1(l)
Marca Passo Standby 3(f) Diurético EV 2(l)
Uso Marca Passo 4(f) Anticonvulsivante 1
Acesso Vascular Aminofilina 1
Periférico 1 Corticóide 1
Cateter Arterial 2 Resina de Troca de K 3
Cateter Venoso Central 2 NaHCO3 3
Outras drogas 1
NTISS TOTAL = _____

*As letras entre parênteses representam as variáveis nas quais só foram computadas as de maior pontuação. 

Referências:

  1. Almeida RT, Panerai RB, Carvalho M, Lopes JMA. Avaliação de Cuidados Intensivos Neonatais. Caderno de Ciência e Tecnologia 1991; 3: 45-49.
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  10. Budetti P, McManus P, Barrand N, Heinen LA. Health Policy Program University of California, San Francisco 1980. 

Reanimação Neonatal (RN)

O conhecimento de alguns conceitos da Reanimação Neonatal é fundamental para a assistência adequada na sala de parto.

As Manobras de Reanimação Neonatal

Crianças com escore de Apgar entre 5 e 7 são consideradas levemente deprimidas. Eles quase sempre respondem às manobras suaves de estimulação táctil e a uma ventilação com máscara de oxigênio sem pressão positiva.

Pacientes com Apgar entre 3 e 4, estão deprimidos de forma moderada e já exibem certo grau de hipóxia e acidose, necessitando de ventilação positiva sob máscara, com oxigênio a 100%, tendo-se o cuidado de não ventilar com pressões elevadas (acima de 20 cmH2O-1) pelo risco de pneumotórax. Pode também ocorrer distensão gástrica, que deve ser corrigida passando-se um cateter nasogástrico.

Se a ventilação sob máscara for insuficiente, recomenda-se a intubação traqueal.

RNs com índices abaixo de 3 são pacientes extremamente deprimidos, apnéicos, com acidose grave e hipoxia. Precisam ser intubados e submetidos a ventilação com pressão positiva.

Torna-se importante nestes pacientes assegurar uma veia para a reposição volêmica, administração de drogas e colheita de sangue para exames. A acidose normalmente não necessita de correção, desde que o paciente se recupere adequadamente. Se houver necessidade, a acidose pode ser corrigida com solução de NaHCO3.

A ventilação com oxigênio à 100% pode ser causadora de vasoconstricção retiniana, com degeneração proliferativa. Esta patologia conhecida como fibroplasia retrolental se instala preferentemente em pacientes prematuros, e o resultado final é a cegueira. Se ocorrer parada cardiorrespiratória está indicada a reanimação.

A Reanimação

Aproximadamente 6% dos RN à termo e 80% daqueles que pesam menos de 1800 g devem ser reanimados na sala de parto. O ambiente e a posição do RN nesta hora são importantes porque a hipotermia aumenta o consumo de oxigênio e provoca acidose metabólica e ainda pode aumentar a resistência vascular pulmonar e reverter a circulação de padrão adulto para fetal.

O Ambiente

Numa temperatura ambiente de 15 ºC, um RN poderá perder 4 ºC na temperatura cutânea em 5 minutos e a 2 ºC na central em 20 minutos. O RN deve ser logo envolto em campos. A temperatura ambiente deve ser de 32 a 34 ºC (ponto térmico neutro).

A Posição

A posição ideal é a de Trendelenburg em decúbito lateral para facilitar a drenagem de secreções. A elevação da cabeça em 30º aumenta a PaCO2 em 2 kPa (15 mmHg), quando comparada com a posição de Trendelenburg.

A Aspiração

A aspiração pode ser realizada com seringa, a fim de evitar estímulos danosos e arritmias. A duração da aspiração deve ser limitada a 10 segundos. Um intervalo de 10 minutos deve ser instituído antes de aspirar as coanas e testar a perviabilidade do esôfago. Uma ventilação com fluxo de oxigênio acima de 5 litros por minuto pode causar apneia e
bradicardia.

VPP

A ventilação com pressão positiva está indicada no caso de persistir a apneia ou se a frequência cardíaca for menor do que 100 bpm.

O ritmo da ventilação deve ser entre 40 a 60 ciclos por minuto com uma pressão de 20 cmH2O-1, uma relação I:E de aproximadamente 1:1, com uma leve pressão positiva no final da expiração (“PEEP”). Se, embora em ventilação manual, a bradicardia e a cianose persistirem, está indicada uma intubação traqueal.

A fim de evitar a estenose subglótica, tubos traqueais de calibre 2,5 e 3 são os mais indicados, para então iniciar a ventilação com pressão positiva através de um método de “T” de Ayre modificado (“JacksonRees” ou “Baraka”), que são preferíveis ao “Ambu”.

Deve-se ter o cuidado de auscultar o tórax após as intubações, para confirmar a correta posição do tubo endotraqueal. Não é rara a intubação esofageana ou seletiva.

A Massagem

A massagem cardíaca é iniciada se os batimentos cardíacos permanecerem abaixo de 80 bpm, após o estabelecimento da ventilação artificial. A técnica que usa as duas mãos permite débito cardíaco mais eficaz.

Os polegares são colocados um centímetro acima da linha mamilar e os outros dedos atrás do tórax, comprimindo-se o terço inferior do esterno de 1 a 1,5 cm, num ritmo de 120 compressões por minuto.

A duração da compressão deve cobrir 40 a 60% do total do ciclo; os tempos de compressão e de liberação são similares. O mecanismo de compressão no RN está mais relacionado com o coração do que com a teoria da “bomba” torácica, não sendo necessária a simultaniedade entre ventilação e compressão, com um ritmo de duas a três compressões para cada ventilação.

As Medicações

A via alternativa mais rápida de administração de drogas é a traqueal, podendo-se injetar adrenalina, atropina, lidocaína e naloxona. A absorção é incompleta e a dose das drogas deve ser triplicada em relação a via venosa.

A veia umbilical pode ser usada, mas devido a inúmeros complicações como: trombose da veia porta, necrose hepática, enterocolite necrotizante, hemorragia e septicemia, deve ser evitada e reservada apenas para casos de hipovolemia severa.

Quando a veia umbilical é inacessível, a via intraóssea pode ser tentada com uma agulha 20 G 39, inserida na porção proximal da tíbia ou fêmur, mas é uma técnica difícil de aplicar à RNs e sujeita a uma série de complicações.

Quanto às medicações:

  • Adrenalina: como a fração de ejeção do RN é fixa e o débito cardíaco é dependente da frequência, a adrenalina é a primeira escolha, pois além de elevar a frequência cardíaca, restaura o fluxo sanguíneo coronariano e cerebral. Ela deve ser administrada se a frequência se mantiver abaixo de 80 bpm, embora em ventilação com oxigênio à
    100% e massagem cardíaca. A dose recomendada de adrenalina no adulto é de 0,2 mg.kg, mas ainda não está bem definida para a reanimação neonatal;
  • Bicarbonato de sódio: se o pH permanece abaixo de 7,1 durante uma adequada ventilação, administra-se bicarbonato de sódio na dose de 1 a 2 mEq.kg numa solução de 0,5 mEq.ml-1, numa velocidade de 1 mEq.kg.min-1 14. Em prematuros, pode causar hemorragia cerebral;
  • Cálcio: o uso do cálcio em RNs que apresentam asfixia, decresce a sobrevida e pode induzir a uma calcificação intracerebral. Ele pode ser útil na intoxicação por citrato, hipercalemia e hipermagnesemia;
  • Glicose: durante a asfixia, a liberação de catecolaminas induz a glicogenólise e a hiperglicemia. A administração de glicose hipertônica de 25 a 50% é desnecessária e perigosa, pois aumenta o risco de lesão cerebral. Hipoglicemias comprovadas são tratadas com soluções de glicose a 10%, 2 ml.kg, seguida de uma infusão continua de 5 a 8 mg.kg.min;
  • Naloxona: esta substância é antagonista de narcóticos, usada na dose 0,01 mg.kg-1 IV ou 0,02 mg.kg IM, têm sua indicação quando se diagnostica uma depressão provocada por este grupo de drogas. Todavia seu uso deve ser criterioso, desde que pode piorar as sequelas neurológicas decorrentes da asfixia. Em filhos de mães usuárias de narcóticos, seu uso pode desencadear síndrome de abstinência;
  • Hidratação: quando, após todas as manobras de reanimação, o RN permanece pálido ou apresenta pulso fraco, devemos suspeitar de hipovolemia, estando indicada uma infusão de 5 a 10 ml.kg de sangue placentário, com heparina (2 U.ml-1) ou concentrado de hemácias “O” negativo compatível com o sangue materno, albumina à 5%, Ringer lactato ou soro fisiológico.

A Monitorização

É importante a monitorização durante a reanimação. A avaliação da pressão arterial com métodos não-invasivos tipo ultrassônico (“Doppler”) ou oscilométrico (“Dinamap”), do pulso, da respiração, temperatura e principalmente um acompanhamento com oximetro de pulso, com o sensor colocado na palma da mão direita (pós-ductal).

Finalmente, sob o ponto de vista ético, considera-se “viável” para reanimação RN com mínimo de 23 semanas de idade gestacional. Os pais devem ajudar na decisão de permitir reanimar uma criança prematura. O tempo máximo de duração de reanimação é difícil de se definir, mas até 30 minutos para os prematuros de menos de 30 semanas de idade gestacional parece ser o razoável.

Referências:

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  8. Levi S, Taylor RN, Robinson LE et al – Analysis of morbidity and outcome of infants weighing less than 800 g at birth. South Med J, 1984; 77: 975-978.
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  10. Josten BE, Johnson TRB, Nelson JP – Umbilical cord blood pH and Apgar scores as an index of neonatal health. Am J Obstet Gynecol, 1987; 157: 843-848.
  11. Catlin EA, Carpenter MW, Brann BS, Mayfield SR et al – The Apgar score revisit influence of gestacional age. J Pediatr, 1986; 109: 865-868.
  12. Revista Brasileira de Anestesiologia 79 Vol. 43

PCR Vs RCP: Entenda as Diferenças

No Brasil, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 35% das mortes, resultando em 300 mil óbitos por ano, segundo dados do Ministério da Saúde.

Dessas mortes, 200 mil ocorrem devido a parada cardiorrespiratória, daí a importância da população como um todo saber o que fazer frente a uma situação dessas, onde a rapidez no atendimento está diretamente ligada à chance de sobrevivência da vítima.

Entenda as Diferenças

A PCR, ou parada cardiorrespiratória, é a interrupção da circulação e dos movimentos respiratórios.

A Reanimação Cardiopulmonar (RCP) consiste no procedimento que visa tentar reverter a PCR.

É uma técnica utilizada para restaurar artificialmente a circulação e as trocas gasosas nos pulmões, condições fundamentais para manter o cérebro e, consequentemente, os neurônios (que são as células nervosas sensíveis à falta de oxigênio) vivos.

Para se iniciar o atendimento de Reanimação Cardiopulmonar é necessário primeiramente fazer a detecção da mesma, onde devem ser seguidos os seguintes passos:

  • Colocar o paciente em uma superfície rígida (preferencialmente no chão), com o tórax voltado para cima. Se posicionar ao lado da vítima, com um dos joelhos flexionados e testar a sua responsividade, ou seja, verificar se a vítima está consciente ou não.
  • Feito isso, deve-se verificar se a vítima possui movimentos respiratórios, observando com cautela se o seu tórax se movimenta ou se sente a saída de ar pelas suas narinas.
  • Depois, se investiga a presença de pulso no pescoço da vítima, compatível com o local anatômico em que se encontra a artéria carótida, lateralmente ao pomo de adão, em ambos os lados do pescoço.
  • Após evidenciar que a vítima se encontra sem responsividade, sem respiração e sem pulso, já se pode iniciar a RCP.

Se estivermos com outra pessoa, esse é o momento de pedir a ela para ligar para o SAMU (192), ou para os Bombeiros (193), relatar que existe um paciente em parada cardiorrespiratória e que é necessário a presença deles com um aparelho desfibrilador.

Para o inicio das manobras de RCP, devem ser tomados os seguintes cuidados:

  • Com os dois joelhos no chão e posicionados perpendicularmente à vítima, o socorrista irá colocar uma de suas mãos em cima da outra, entrelaçando-as. Com os braços retificados, irá posicionar suas mãos entre os mamilos da vítima bem em cima do esterno, o osso que une as costelas que se encontra no centro do tórax. A partir daí, com a base da mão que se encontra entrelaçada, irá iniciar 30 compressões, intercaladas com 2 ventilações (respiração boca a boca por exemplo), e assim sucessivamente, até que o resgate chegue.
  • Um fato importante a ser lembrado é que as compressões devem ser realizadas a um número MÍNIMO de 100 por minuto, e se o socorrista estiver sozinho, as massagens cardíacas devem ser priorizadas em detrimento das ventilações.
  • O atendimento de uma parada cardiorrespiratória, feito de maneira rápida e adequada, pode significar a diferença entre vida e morte de um paciente. E quanto maior o número de pessoas que tiverem acesso a essas técnicas e informações, maiores serão as chances de sobrevivência e preservação da vida, que é nosso bem maior.

Referências:

  1. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – International Consensus on Science. Circulation 2000; 102(8 suppl).
  2. Dorian P, Cass D, Schwartz B. et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock –resistant ventricular fibrillation. New England Journal Medicine 2002; 46:884-90.
  3. Larkin GL. Termination of resuscitation: the art of clinical decision making. Current Opinion Critical Care 2002; 8(3):224-9.
  4. Xavier L, Kern K. Cardiopulmonary Resuscitation Guidelines 2000 update: what’s happened since? Current Opinion Critical Care 2003; 9:218-21.
  5. Rea T, Paredes V. Quality of life and prognosis among survivors of out-of hospital cardiac arrest. Current Opinion Critical Care 2004; 10(3):218-23.
  6. Holzer M, Bernard S, Idrissi S. et al. Hypotermia for neuroprotection after cardiac arrest: systematic review and individual patient data meta-analysis. Critical Care Medicine 2005; 33(2):414-8.
  7. Koko A, Thwe H. Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and metanalysis. Archives Internal Medicine 2005; 165:17-24.
  8. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science 2010; 122(Issue 18 suppl 3).
  9. Stub D, Bernard S, Duffy SJ et al. Post cardiac arrest syndrome: a review of therapeutic strategies. Circulation 2011; 123:1428-35.

Protocolo de Morte Encefálica (M.E)

A perda completa e irreversível das funções encefálicas, definida pela cessação das atividades corticais e de tronco encefálico, caracteriza a morte encefálica e, portanto, a morte da pessoa. (Resol. CFM 2173/2017)

O diagnóstico de ME é obrigatório e a notificação compulsória para a Central de Notificação, Captação e distribuição de órgãos (CNCDO), independente da possibilidade de doação ou não de órgãos e/ou tecidos. (Lei 9434/1997)

Quais casos monitorar possível evolução para ME?

Pacientes internados em UTI, em ventilação mecânica, com diagnóstico de:

  • AVC hemorrágico ou isquêmico;
  • TCE;
  • outras situações que possam determinar HIC.

O paciente deve estar há pelo menos 6 horas em observação hospitalar, exceto nos casos de diagnóstico de ME por encefalopatia hipóxico-anóxica, em que deve estar em observação há pelo menos 24 horas.

Outras causas para ME

  • Infecções do sistema nervoso central;
  • Tumores do sistema nervoso central;
  • Encefalopatia hipóxico/anóxica após PCR

Doenças que podem confundir com o ME

Algumas doenças possuem “mímicas” de morte encefálica, mas não o são. Assim, é importante estar atento se esse é o caso do seu paciente:

  • Bloqueio neuromuscular:
    • Síndrome de Guillain-Barré (de evolução desfavorável);
    • Botulismo;
  • Hipotermia
  • Intoxicação por drogas:
    • Tricíclicos;
    • Lidocaína;
    • Sedativos, incluindo barbitúricos;
    • Ácido volproico;
    • Bupropiona.
  • Lesão de coluna/medula alta;
  • Síndrome de Locked-in (paciente somente tem movimento ocular preservado).

Abrindo o Protocolo

1ª etapa: critérios para abertura, premissas ou pré-teste

Antes de iniciar o protocolo de morte encefálica, o médico confirma se não há fatores que impactam na condição clínica do paciente.

Caso tenha alguma situação excludente, o protocolo não é iniciado.

Os procedimentos para diagnosticar a morte encefálica só devem ser realizados em indivíduos que estejam em coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente.

Além disso, cabe lembrar que o quadro clínico precisa cumprir os seguintes pré-requisitos:

  • presença de lesão encefálica de causa conhecida e irreversível;
  • ausência de fatores tratáveis que confundiriam o diagnóstico;
  • temperatura corporal superior a 35ºC;
  • saturação arterial de acordo com critérios estabelecidos na tabela da Resolução CFM nº 2173;
  • tratamento e observação no hospital, pelo período mínimo de seis horas;
  • em caso de encefalopatia hipóxico-isquêmica, essa observação se estende por um período mínimo de 24 horas.

Encefalopatia hipóxico-isquêmica é uma síndrome causada pela redução na oxigenação do sangue, combinada à elevação de dióxido de carbono (asfixia) e isquemia — esta sendo uma diminuição do fluxo sanguíneo que, em geral, é causada por bloqueios em artérias e veias.

Para que a morte encefálica seja confirmada, é preciso realizar dois exames clínicos, um teste de apneia e um exame complementar comprobatório.

Durante os procedimentos, o paciente fica conectado a aparelhos de ventilação mecânica, que o manterão respirando até a confirmação da morte encefálica.

2ª etapa: nível de consciência (Escala de coma de Glasgow)

Cumpridos os pré-requisitos, o primeiro teste do protocolo de morte encefálica pode ser iniciado.

Esse procedimento tem como objetivo avaliar o nível de consciência do paciente — ou seja, o grau de alerta comportamental que o indivíduo apresenta.

Medi-lo pode ser bastante complexo, pois depende das respostas do paciente e de como são avaliadas.

Atualmente, existem escalas criadas para padronizar os diferentes níveis de consciência, e uma das mais aceitas é a escala de coma de Glasgow.

Essa escala permite uma avaliação rápida e de fácil compreensão, sendo amplamente utilizada em casos graves e traumatismos.

A ferramenta considera três testes:

  • abertura ocular;
  • capacidade verba;
  • capacidade motora.

Eles atribuem pontos de acordo com a resposta do paciente. Uma pontuação abaixo de 8 indica estado de coma.

Para confirmação de morte encefálica, o score deve ser o mais baixo possível: 3.

Isso significa que o paciente está em coma não perceptivo, ou seja, não abre os olhos, não consegue falar e não se movimenta.

3ª etapa: exame clínico neurológico e reflexos

Depois de confirmado o coma não perceptivo, o médico testa os reflexos do tronco encefálico do paciente. São verificados:

  • reflexos pupilar (resposta à luz);
  • córneo-palpebral (ausência de fechamento das pálpebras ao toque da córnea);
  • óculo-cefálico;
  • vestíbulo-ocular;
  • tosse.

O reflexo óculo-cefálico consiste em girar a cabeça para ambos os lados, mantendo os olhos do paciente abertos, para observar se eles se movimentam dentro da órbita.

Já o reflexo vestíbulo-ocular serve para certificar a ausência de movimento dos olhos, irrigando cada ouvido com líquido gelado.

Por fim, no teste de tosse, caso não ocorra reação, náusea, sucção, movimentação facial ou deglutição, o paciente vai para o teste de apneia.

4º etapa: teste de apneia

O teste de apneia é uma das etapas durante a realização do protocolo de morte encefálica

É um dos últimos recursos, realizado quando o indivíduo não respondeu aos demais testes.

Esse procedimento serve para verificar se há qualquer movimento respiratório do paciente, que é desconectado do aparelho de ventilação mecânica e recebe estímulo com oxigênio.

Nesse sentido, as atenções serão voltadas para os movimentos de expiração e inspiração voluntária, observando a elevação da caixa torácica, sem ajuda dos equipamentos de ventilação mecânica.

Se o paciente permanecer muito tempo sem apresentar esses movimentos, na denominação de apneia, pode-se constatar a morte encefálica.

5º etapa: exame complementar confirmatório

Além dos testes clínicos, a legislação brasileira exige pelo menos um exame diagnóstico complementar para atestar a morte encefálica.

Esse procedimento precisa confirmar ausência de atividade elétrica, metabólica ou de perfusão (fluxo) sanguínea do encéfalo.

Eletroencefalograma (EEG), arteriografia e doppler transcraniano são comumente utilizados para constatar a morte encefálica.

Outros exames também podem ser solicitados pelo médico, considerando a situação clínica e os equipamentos médicos disponíveis na unidade de saúde.

6ª etapa: segundo exame neurológico e reflexos (feito por outro especialista)

Por último, um segundo especialista testa novamente os estímulos do paciente.

Esse procedimento é feito por um profissional capacitado para diagnosticar a morte encefálica e deve obedecer aos intervalos especificados na Resolução CFM nº 2173.

Para crianças com idade entre sete dias e dois meses incompletos, o intervalo mínimo é de 24 horas. De dois a 24 meses incompletos, de 12 horas. Acima de dois anos, de uma hora.

Eletroencefalograma na morte cerebral

O EEG é o exame mais utilizado para confirmar a ausência de atividade elétrica no cérebro, no Brasil e no mundo, como protocolo de morte encefálica.

Ele é relativamente simples, não invasivo e tem alta sensibilidade, mostrando a inatividade em pacientes com morte cerebral.

Para o diagnóstico de morte encefálica, recomenda-se que o teste seja feito com oito derivações.

Cada derivação representa uma linha no traçado do eletroencefalograma, correspondendo ao registro — ou não — de estímulos elétricos.

Quando o paciente está em morte encefálica, não há presença dos estímulos necessários ao funcionamento do cérebro.

Passos para finalizar o protocolo de morte encefálica

Após realizar todos os procedimentos necessários para confirmação da morte encefálica é preciso continuar os tramites para liberação dos órgãos em caso de doação ou do corpo para o sepultamento.

Nesse sentido, o primeiro passo é comunicar o resultado ao médico assistente, apontando os desfechos do testes, as condições de realização e a presença de outros especialistas em casos mais complexos.

Os formulários sobre a morte encefálica devem conter:

  • os dados mensurados;
  • o horário e o tipo de cada teste realizado;
  • os profissionais que os executaram;
  • se houve uso de medicamentos para manter a perfusão sanguínea;
  • se ocorreu uso prévio de antibacterianos; entre outras informações.

Assim que os procedimentos médicos estiverem completos, o próximo passo é avisar a família.

Com isso, pode-se dar início aos trâmites sobre a doação de órgãos ou à comunicação aos demais interessados para que obtenha a declaração de óbito.

Se a família optar pela doação, o processo envolverá a retirada de cada órgão ainda no ambiente hospitalar. Caso contrário, os procedimentos serão realizados pelo necrotério e funerária.

Ressalta-se que a doação de órgãos deve ser sempre incentivada, visto a grande fila de espera por transplantes que podem resgatar o estado de saúde de pacientes debilitados clinicamente.

No entanto, o respeito pela decisão da família ou ausência de informações do doente que veio a óbito pode ser um complicador, principalmente nesse momento de dor e sofrimento familiar.

Referências:

  1. AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.
  2. Associação Brasileira de Transplantes de órgãos. Disponível em: < https://bit.ly/3ANw1BM >.
  3. Legislação de transplantes de órgãos. Disponível em: < http://www.saude.ba.gov.br/transplantes/legislacao-sobre-transplantes/ >.

Teste de Perfusão Capilar ou Tempo de Enchimento Capilar (TEC)

O teste de perfusão capilar ou tempo de enchimento capilar (TEC), é definido como o tempo necessário para que um leito capilar distal recupere sua cor após uma pressão ter sido aplicada para causar seu branqueamento.

Foi introduzido pela primeira vez em 1947 por Beecher et al., usando as categorias normal, definitivamente desacelerado e muito lento, correlacionados com a presença e gravidade do choque.

Em 1980, Champion incluiu a medição do TEC em sua pontuação de trauma e posteriormente foi endossado pelo Colégio Americano de Cirurgia.

O TEC tornou-se amplamente usado em adultos e crianças e foi incorporado às diretrizes de suporte avançado de vida (ACLS) como parte da avaliação cardiopulmonar rápida e estruturada de pacientes críticos.

Em resumo, TEC é uma técnica de exame físico que fornece de uma maneira simples, confiável e rápida, informações sobre adequação da perfusão periférica em adultos e crianças.

Parâmetros

Inicialmente, o limite superior da normalidade para TEC foi definido como 2 segundos, com base nas observações de um membro do corpo clínico que trabalhava com o Dr. Champion . Hoje se considera como normal um valor ≤ 3 segundos. A monitorização deveria ser feita a cada 30 minutos.

Entretanto, nos últimos 30 anos, essa definição, os fatores que afetam o TEC e a validade das medidas têm sido debatidos na literatura.

A medição do TEC envolve a inspeção visual do sangue que retorna aos capilares distais após terem sido esvaziados pela aplicação de pressão. Os princípios fisiológicos da perfusão periférica são complexos.

O quão bem um leito capilar distal é perfundido depende de vários fatores.

Os principais determinantes são o fluxo sanguíneo capilar (um produto da pressão motriz, tônus ​​arteriolar e hemorreologia) e a permeabilidade capilar (refletida pela densidade capilar funcional, o número de capilares em uma determinada área que são preenchidos com glóbulos vermelhos fluindo).

O tônus ​​arteriolar depende de um equilíbrio preciso entre os vasoconstritores (norepinefrina, angiotensina II, vasopressina, endotelina I e tromboxano A 2) e vasodilatadoras (prostaciclina, óxido nítrico e produtos do metabolismo local, como a adenosina), que juntas regulam a perfusão capilar dependendo das necessidades metabólicas das células do tecido.

Fatores que podem influenciar

Vários fatores podem influenciar na acurácia da medida devendo ser considerados pelos profissionais de saúde.

IDADE

Estudos em adultos encontraram uma variação ampla do TEC, com aumento médio de 3,3% para cada 10 anos de idade. Um estudo encontrou um TEC médio para a população pediátrica (até 12 anos) de 0,8 segundos; para homens adultos, 1,0 segundo; mulheres adultas, 1,2 segundos; e naqueles com mais de 62 anos, 1,5 segundos.

Este estudo concluiu que, se 95% de todos os pacientes normais estiverem dentro da faixa normal, o limite superior do normal para mulheres adultas deve ser aumentado para 2,9 segundos e para idosos para 4,5 segundos.

TEMPERATURA

A temperatura do meio ambiente, da pele e central afetam a medição do TEC. Em adultos, o TEC diminuiu 1,2% por aumento de grau celsius na temperatura ambiente. Em adultos, a imersão da mão em água fria a 14 °C prolongou o TEC.

A temperatura da pele na ponta do dedo variou com a temperatura ambiente e cada redução de 1°C na temperatura da pele foi acompanhada por um aumento de 0,21 segundos do TEC.

Além disso, uma relação estatisticamente significativa foi encontrada entre o TEC e a temperatura central. O TEC foi em média 5% menor para cada aumento de 1°C na temperatura timpânica.

CARATERISTICAS DA PELE

Pigmentação da pele, presença de esmalte ou unhas artificias podem interferir com a avaliação.

LUZ DO AMBIENTE

As más condições de luz tornam difícil avaliar o TEC. Em condições de luz do dia (dia parcialmente nublado, aproximadamente 4000 lux), TEC foi relatado como normal em 94,2% dos participantes saudáveis ​​em comparação com apenas 31,7% dos mesmos participantes em condições de escuridão (luz da lua ou lâmpada de rua, aproximadamente 3 lux).

APLICAÇÃO DA PRESSÃO

Ainda hoje se discute a duração ideal e quantidade de pressão local usado ao avaliar o TEC.

Diferentemente do estudo original que preconiza 10 segundos, outros estudos têm sugerido aplicar pressão “moderada” por 3 segundos, 5 segundos, ou até que o leito capilar embranquecesse.

A pressão aplicada por < 3 segundos dá um TEC mais curto; nenhuma diferença foi encontrada com a pressão aplicada por 3 a 7 segundos. A aplicação de pressão “leve” (a pressão mínima para causar o branqueamento) resultou em um TEC mais curto do que a pressão “moderada” e com menos variabilidade.

A medição do TEC em diferentes locais do corpo produzirá resultados diferentes. A Organização Mundial de Saúde preconiza o uso da unha do polegar ou dedão do pé; outros estudos sugerem a região de parte mole à altura da rótula ou do antebraço.

Uma pesquisa com profissionais de saúde pediátricos descobriu que aproximadamente dois terços realizam o TEC no tórax, com apenas um terço usando a polpa da falange distal do dedo[30]. Esse achado está em desacordo com estudos que utilizam principalmente a falange distal.

CONFIABILIDADE INTRA E INTEROBSERVADOR

A baixa confiabilidade interobservador é uma das principais limitações ao uso do teste.

A confiabilidade interobservador da medição do TEC (usando um método padronizado, sem um cronômetro que possua resolução de meio segundo) em pacientes adultos clinicamente estáveis ​​no departamento de emergência mostrou uma diferença média nas medições do TEC entre os médicos de 0 segundos; no entanto, os limites de concordância de 95% foram -1,7 a +1,9 segundos.

Mais importante ainda, em apenas 70% dos indivíduos estudados houve concordância quanto ao fato do TEC ser normal ou anormal (usando um limite superior de 2 segundos do normal)[35]. Em outro estudo, 5 médicos experientes mediram o TEC em cada um dos halux de 5 pacientes.

Avaliando a confiabilidade intraobservador, eles encontraram um coeficiente intraclasse (CIC) geral (ICC) de 0,72; no entanto, o erro padrão geral da medição foi de ± 1,94 segundos. O CIC para confiabilidade interobservador foi pior.

Além das variações que podem ocorrer devido às diferenças na quantidade e duração da pressão aplicada ao dedo, o médico também deve decidir sobre o momento final do reenchimento capilar. O enchimento parcial rápido inicial dos capilares pode ser seguido por um enchimento completo mais lento.

Definir o ponto final é subjetivo e introduz mais erros na avaliação do TEC.

Teste aplicado pelos profissionais de Enfermagem

Conforme orientação fundamentada nº058/2016, é ressaltado que:

“Diante do exposto, o teste de enchimento capilar pode ser realizado por todos os Profissionais de Enfermagem desde que capacitados, orientados e supervisionados pelo Enfermeiro, entretanto, a interpretação do teste deve ser feita pelo Enfermeiro”.

Referências:

  1. Orientação COREN 058/2016
  2. Beecher HK, Simeone FA, Burnett CH, Shapiro SL, Sullivan ER, Mallory TB. The internal state of the severely wounded man on entry to the most forward hospital. Surgery 1947;22:672–711
  3. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Crit Care Med 1981;9:672–6
  4. Hazinski MF, Zaritsky AL, Nadkarni VM eds. PALS Provider Manual. Dallas: American Heart Association, 2002
  5. Beecher HK, Simeone FA, Burnett CH, Shapiro SL, Sullivan ER, Mallory TB. The internal state of the severely wounded man on entry to the most forward hospital. Surgery 1947;22:672–711
  6. King D, Morton R, Bevan C. How to use capillary refill time. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2014 Jun;99(3):111-6.
  7. Fleming S, Gill P, Jones C, Taylor JA, Van den Bruel A, Heneghan C, Roberts N, Thompson M. The Diagnostic Value of Capillary Refill Time for Detecting Serious Illness in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(9):e0138155.
  8. Lara B, Enberg L, Ortega M, Leon P, Kripper C, Aguilera P, Kattan E, Castro R, Bakker J, Hernandez G. Capillary refill time during fluid resuscitation in patients with sepsis-related hyperlactatemia at the emergency department is related to mortality. PLoS One. 2017;12(11):e0188548.
  9. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Crit Care Med 1981;9:672–6
  10. Harrison TR ed. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998

As Diferenças entre PAI e PAM

Embora ambos, Pressão Arterial Média (PAM) e Pressão Arterial Invasiva (PAI) são procedimentos e parâmetros controle hemodinâmico do paciente, há uma diferença sutil entre ambas as siglas, o que muitos confundem.

Quais são as diferenças?

A PAM (Pressão Arterial Média) é o valor médio da pressão durante todo um ciclo de pulso de pressão. Podendo ser obtido através do procedimento como Pressão Arterial Invasiva (PAI) ou Não Invasiva (PANI).

Ou seja, a PAI é o procedimento realizado pelo plantonista de introduzir um CATETER ARTERIAL no paciente, e instalar um sistema de transdutor eletrônico ao monitor multiparâmetros, assim obtendo os parâmetros no monitor.

A PAM é o valor médio da pressão durante todo um ciclo de pulso de pressão, o que que determina a intensidade média com que o sangue vai fluir pelos vasos sanguíneos, onde aparecerá no monitor os valores da Pressão Arterial Sistólica, Diastólica e o Valor Médio, que é a PAM!

Lembrando que a PAM pode ser obtido pelo meio Invasivo (PAI) ou não invasivo (PANI).

Veja aqui embaixo como calcular os valores da Pressão arterial Média!

Cálculo da Pressão Arterial Média (PAM)