Eventos Adversos

Identificação Incorreta do Paciente: Como Agir

identificação divergente

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O erro pode aparecer antes mesmo de qualquer procedimento: uma pulseira com dado errado, uma etiqueta trocada ou um prontuário aberto no paciente errado já representa uma barreira de segurança quebrada. Por isso, identificação não é uma conferência para “cumprir protocolo”; é o que garante que o cuidado planejado chegue à pessoa correta.

O protocolo nacional orienta a utilização de identificadores para confirmar a identidade do paciente antes de medicamentos, exames e procedimentos. Entre os exemplos estão nome completo, data de nascimento e número do prontuário, conforme o protocolo adotado pelo serviço.

Encontrou um dado errado? Pare o processo

Se você percebe que a pulseira, etiqueta, placa do leito ou outro registro apresenta identificação incorreta, não continue o cuidado como se nada tivesse acontecido. Primeiro interrompa o processo que depende daquela identificação e confirme quem é o paciente utilizando os identificadores previstos no protocolo institucional.

Uma situação prática comum acontece na administração de medicamentos: o profissional chega ao leito, confere a pulseira e percebe que a data de nascimento não corresponde ao prontuário eletrônico. Mesmo que o nome pareça correto, a administração deve ser interrompida até que a divergência seja esclarecida. A confirmação ativa da identidade é justamente uma barreira contra erros de medicação e outros incidentes.

Não confirme apenas pelo número do leito

Leito não é identificador seguro do paciente. O mesmo vale para reconhecer alguém apenas pelo rosto, pelo diagnóstico ou pela informação de que “é o paciente da cama 12”.

A identificação deve utilizar os dados definidos pelo protocolo do serviço, com participação ativa do próprio paciente quando ele consegue responder. Quando isso não é possível, devem ser utilizados outros identificadores confiáveis disponíveis no prontuário e na pulseira.

Imagine uma transferência interna durante um plantão movimentado: dois pacientes com nomes semelhantes chegam quase simultaneamente à mesma unidade. A etiqueta de um exame aparece na prancheta errada e só é percebida durante a conferência antes da coleta. É justamente nesse ponto que a checagem interrompe uma sequência que poderia terminar com exame realizado no paciente errado.

E se o procedimento já aconteceu?

Se a identificação incorreta foi percebida depois que um medicamento, exame ou procedimento já foi realizado, a situação muda de gravidade. A equipe deve comunicar imediatamente o enfermeiro e os profissionais responsáveis, avaliar o paciente e seguir o protocolo institucional para gerenciamento e notificação do incidente.

Também é fundamental registrar de forma objetiva o que aconteceu, quais medidas foram tomadas e qual foi a resposta do paciente. A rastreabilidade faz parte da segurança e permite que o serviço investigue a falha e estabeleça medidas para evitar recorrência. O Cofen reforça a importância do registro fidedigno e tempestivo das informações relacionadas ao cuidado.

Cuidados de enfermagem

Na prática, diante de uma identificação incorreta:

  • interrompa o cuidado que depende daquela identificação;
  • confirme o paciente usando os identificadores estabelecidos pelo serviço;
  • corrija a pulseira, etiqueta ou cadastro conforme o fluxo institucional;
  • comunique a divergência ao enfermeiro e aos setores envolvidos;
  • se já houve algum procedimento, avalie o paciente e siga o protocolo de incidente;
  • registre o ocorrido e as condutas realizadas.

A identificação correta deve funcionar como uma barreira presente durante todo o cuidado, e não somente na admissão. O próprio Ministério da Saúde mantém a identificação do paciente como um dos protocolos básicos de segurança, com finalidade de reduzir incidentes relacionados ao cuidado.

Para guardar no plantão

Identificação errada encontrada? Pare, confirme, corrija e comunique.

Não tente “resolver rápido” apenas trocando uma etiqueta ou seguindo pelo número do leito. Primeiro garanta quem é o paciente; depois, regularize os registros e siga o fluxo de segurança da instituição.

Resumo para salvar

Identificação Incorreta do Paciente

  • Pare o cuidado e confirme a identidade
  • Use os identificadores do protocolo
  • Comunique e corrija a divergência
  • Registre e siga o fluxo de incidente
Enfermagem Ilustrada enfermagemilustrada.com

Referências:

  1. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de Identificação do Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde. Atualizado em 23 mar. 2026. Disponível em: Ministério da Saúde – Identificação do Paciente.
  2. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Protocolo implantado de identificação do paciente. Brasília, DF: Anvisa, 2025. Disponível em: Anvisa – Protocolo de Identificação do Paciente.
  3. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. 10 Passos para a Segurança do Paciente. Brasília, DF: Cofen. Disponível em: Cofen – 10 Passos para a Segurança do Paciente.
  4. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Parecer nº 11/2026/Câmaras Técnicas de Enfermagem. Brasília, DF: Cofen, 2026. Disponível em: Cofen – Parecer nº 11/2026. 

Eventos Adversos Hospitalares

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Você já parou para pensar nos riscos que corremos ao sermos hospitalizados? Além das doenças que nos levam a procurar um hospital, existem outros perigos que podem surgir durante a internação. Estamos falando dos eventos adversos hospitalares.

O que são eventos adversos?

São aqueles incidentes que ocorrem durante a prestação de cuidados de saúde e resultam em dano ao paciente. Podem variar desde um simples corte até complicações mais graves, como infecções e até mesmo a morte.

Por que eles acontecem?

Existem diversos fatores que contribuem para a ocorrência de eventos adversos, como:

  • Erros humanos: falhas na comunicação, distrações, falta de experiência.
  • Falhas nos sistemas: problemas com equipamentos, medicamentos, processos e protocolos.
  • Fatores do paciente: idade avançada, doenças crônicas, uso de múltiplos medicamentos.

Quais são os tipos mais comuns de eventos adversos?

  • Erros de medicação: administração de medicamento errado, dose incorreta, via de administração inadequada, alergias medicamentosas.
  • Infecções hospitalares: infecção do trato urinário, pneumonia, infecção de sítio cirúrgico.
  • Lesões por pressão: úlceras por pressão em pacientes acamados.
  • Quedas: pacientes caindo da cama ou cadeira.
  • Eventos tromboembólicos: trombose venosa profunda, embolia pulmonar.
  • Eventos adversos cirúrgicos: lesão em órgão adjacente durante a cirurgia, retenção de material cirúrgico.

Como prevenir os eventos adversos?

  • Cultura de segurança: criar um ambiente onde todos os profissionais se sintam à vontade para reportar erros e buscar melhorias.
  • Notificação de eventos adversos: incentivar a comunicação aberta sobre os incidentes.
  • Análise de causa raiz: investigar a fundo cada evento adverso para identificar as causas e implementar medidas corretivas.
  • Treinamento dos profissionais: oferecer treinamento contínuo sobre segurança do paciente.
  • Uso de tecnologias: utilizar ferramentas como check-lists, alarmes e sistemas de informação para reduzir o risco de erros.

Por que é importante falar sobre esse tema?

  • Segurança do paciente: é nosso direito ter uma assistência segura e de qualidade.
  • Melhoria da qualidade: ao identificar e prevenir os eventos adversos, podemos melhorar a qualidade da assistência prestada.
  • Responsabilidade legal: os profissionais de saúde e as instituições podem ser responsabilizados legalmente pelos danos causados aos pacientes.

O que você pode fazer?

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Conheça seus direitos e os riscos envolvidos na hospitalização.

Faça perguntas

Não tenha medo de questionar os profissionais sobre qualquer procedimento ou medicamento.

Comunique

Se você ou algum familiar identificar um evento adverso, comunique imediatamente à equipe de saúde.

Referência:

  1. Gallotti, R. M. D.. (2004). Eventos adversos: o que são?. Revista Da Associação Médica Brasileira, 50(2), 114–114. https://doi.org/10.1590/S0104-42302004000200008

Complicações da Canalização do Acesso Venoso Periférico

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A canalização do acesso venoso periférico, embora seja um procedimento comum na prática médica, pode apresentar diversas complicações, que variam em gravidade e frequência. É fundamental que tanto profissionais de saúde quanto pacientes estejam cientes dessas possíveis ocorrências para que possam ser identificadas precocemente e tratadas de forma adequada.

Complicações Locais

  • Infiltração: É a mais comum e ocorre quando o líquido infundido extravasa para os tecidos circunvizinhos, causando edema, dor e, em casos mais graves, necrose tecidual.
  • Flebite: Inflamação da veia, caracterizada por eritema, dor, calor e endurecimento ao longo do trajeto venoso. Pode evoluir para trombose venosa.
  • Trombose: Formação de um coágulo sanguíneo dentro da veia, podendo obstruir o fluxo sanguíneo e causar dor, edema e risco de embolia.
  • Infecção: Pode ocorrer na pele ao redor do local da punção ou na própria corrente sanguínea, causando febre, calafrios e eritema.
  • Extravasamento de medicamentos vesicantes: Ocorre quando medicamentos irritantes para os tecidos extravasam para fora da veia, causando lesões teciduais graves.

Complicações Sistêmicas

  • Embolia: Um fragmento do coágulo sanguíneo pode se desprender e migrar para outras partes do corpo, causando obstrução vascular em órgãos vitais.
  • Sepse: Infecção generalizada grave que pode levar a falência de múltiplos órgãos.
  • Sobrecarga hídrica: Ocorre quando o volume de líquido infundido excede a capacidade de eliminação do organismo, levando a edema pulmonar e outras complicações.
  • Reações alérgicas: Podem ocorrer em resposta a medicamentos ou componentes do equipo de infusão, manifestando-se por urticária, angioedema, broncoespasmo e choque anafilático.

Fatores de Risco

  • Condições da veia: Veias pequenas, tortuosas ou com histórico de trombose aumentam o risco de complicações.
  • Tipo de cateter: Cateteres de pequeno calibre ou com ponta afiada podem aumentar o risco de flebite e trombose.
  • Tempo de permanência do cateter: Quanto mais tempo o cateter permanecer na veia, maior o risco de infecção e trombose.
  • Tipo de solução infundida: Soluções hipertônicas ou medicamentos vesicantes aumentam o risco de extravasamento e irritação tecidual.
  • Técnicas de inserção: A técnica inadequada de inserção do cateter pode aumentar o risco de todas as complicações.

Prevenção

  • Seleção adequada do local de punção: Escolher veias de bom calibre, com bom fluxo sanguíneo e longe de articulações.
  • Técnica asséptica rigorosa: Utilizar luvas, anti-sepsia da pele e equipamentos estéreis.
  • Fixação segura do cateter: Evitar movimentos do cateter e reduzir o risco de infiltração.
  • Monitoramento regular do local de punção: Observar sinais de inflamação, edema ou extravasamento.
  • Rotatividade dos locais de punção: Evitar o uso prolongado do mesmo local.
  • Uso de dispositivos de segurança: Reduzir o risco de acidentes com agulhas.

Tratamento das Complicações após Canalização Venosa Periférica

O tratamento das complicações após a canalização venosa periférica varia de acordo com a gravidade e o tipo de complicação. É fundamental que o profissional de saúde avalie cada caso individualmente e inicie o tratamento de forma rápida e eficaz.

Complicações e seus respectivos tratamentos

  • Infiltração:
    • Leve: Elevar o membro, interromper a infusão, aplicar compressas frias e utilizar medicação anti-inflamatória.
    • Moderada a grave: Aplicar calor úmido, utilizar medicamentos vasoativos e, em casos extremos, realizar cirurgia.
  • Flebite:
    • Leve: Remover o cateter, aplicar compressas quentes e utilizar anti-inflamatórios não esteroides.
    • Moderada a grave: Utilizar antibióticos em casos de infecção, aplicar compressas quentes e utilizar anticoagulantes.
  • Trombose:
    • Leve: Remover o cateter, aplicar compressas quentes e utilizar anticoagulantes.
    • Moderada a grave: Utilizar anticoagulantes de ação prolongada e, em casos graves, realizar trombólise.
  • Infecção:
    • Local: Remover o cateter, limpar a ferida com antisséptico e utilizar antibióticos.
    • Sistêmica: Hospitalização, coleta de culturas para identificação do microrganismo e uso de antibióticos de amplo espectro.
  • Extravasamento de medicamentos vesicantes:
    • Leve: Interromper a infusão, elevar o membro e aplicar compressas frias.
    • Moderada a grave: Utilizar antídotos específicos, se disponíveis, e realizar tratamento cirúrgico em casos graves.

Medidas gerais para todas as complicações

  • Monitoramento: Acompanhar regularmente o local da punção e os sinais vitais do paciente.
  • Higiene: Manter o local da punção limpo e seco.
  • Elevação do membro: Facilitar o retorno venoso e reduzir o edema.
  • Analgesia: Utilizar medicamentos para aliviar a dor.
  • Prevenção de novas complicações: Trocar o cateter com frequência, utilizar técnicas assépticas e selecionar o local de punção de forma adequada.

Outras informações importantes

  • Prevenção: A melhor forma de tratar as complicações é preveni-las. A adoção de práticas seguras durante a canalização venosa periférica é fundamental.
  • Educação do paciente: É importante orientar o paciente sobre os sinais e sintomas das complicações, a fim de que ele possa procurar ajuda médica o mais rápido possível.
  • Registro: É fundamental registrar todas as complicações ocorridas, bem como as medidas terapêuticas adotadas.

Referências:

  1. 3M
  2. Complicações relacionadas ao uso do cateter venoso periférico: ensaio clínico randomizado
  3. https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/download/6661/5908
  4. https://periodicos.ufms.br/index.php/pecibes/article/view/13332/9195

Os “4 Eus” na administração de medicamentos

A administração de medicamentos é uma das maiores responsabilidades do profissional de enfermagem.

Isso porque o erro na dosagem, a leitura equivocada das prescrições médicas e a falta de atenção podem trazer sérias consequências para o paciente — desde efeitos colaterais agudos até o óbito por falha profissional.

Diante da importância desse tema, muitos profissionais da enfermagem recém-formados ficam com dúvidas sobre como realizar a administração correta de fármacos.

Essa regrinha de ouro dos “4 eus”, pode fortalecer a sua segurança no momento do preparo e administração de um medicamento, lembrando que o conhecimento sobre os medicamentos que você administra, tanto como os seus efeitos adversos é além dos 9 certos na administração segura dos medicamentos fazem parte da etapa do processo da administração.

Referências:

  1. COFEN
  2. COREN-SP

O uso seguro da vinCRIStina

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A Vincristina é a substância ativa de um medicamento antineoplásico conhecido comercialmente como Oncovin, indicado para o tratamento de vários tipos de câncer, entre eles leucemia, câncer de pulmão e de mama.

A sua ação consiste em interferir no metabolismo dos aminoácidos e impedir a divisão celular, diminuindo a probabilidade do câncer se espalhar pelo organismo.

Erros associados à administração de vincristina

O antineoplásico vincristina foi administrado por via intratecal em um paciente pediátrico em vez de metotrexato. O medicamento havia sido preparado e acondicionado em uma seringa. Apesar da rápida identificação do erro, a criança apresentou sintomas de neurotoxicidade e foi a óbito três dias depois. Como prevenir esse erro de medicação?

A administração inadvertida de vincristina por via intratecal em vez da via endovenosa é um erro com consequências geralmente fatais para o paciente e representa o evento adverso mais comum envolvendo a via de administração intratecal.

Quando administrada por via intratecal, a vincristina pode provocar deterioração neurológica progressiva e paralisia, sendo um evento doloroso e com consequências psicológicas importantes para os pacientes sobreviventes e seus familiares. Resulta, quase sempre, no óbito do paciente, em dias ou meses, devido à necrólise do sistema nervoso central.

Os poucos pacientes que sobrevivem a este tipo de erro apresentam graves sequelas neurológicas. As consequências para os profissionais da saúde envolvidos neste erro também são devastadoras.

Os perigos associados à administração equivocada de vincristina são conhecidos e documentados há mais de 45 anos. O primeiro caso relatado de administração intratecal inadvertida de vincristina ocorreu nos Estados Unidos em 1968, quando um paciente apresentou mieloencefalopatia ascendente.

Desde então, 120 novos casos semelhantes foram relatados na literatura mundial. No entanto, a incidência real deste incidente é desconhecida visto que é possível que muitos casos não tenham sido notificados por receio de punições.

Muitos casos notificados ocorreram em pacientes com leucemia ou linfoma de Hodgkin que estavam sendo tratados com vincristina por via endovenosa concomitantemente com metotrexato, citarabina e/ou glicocorticoides por via intratecal.

Além disso, frequentemente, a administração desses medicamentos, por via intravenosa e via intratecal, encontrava-se programada para o mesmo horário, favorecendo a troca da via de administração da vincristina. Por estes motivos, alertas têm sido emitidos sobre o risco deste tipo de erro.

Entre os fatores contribuintes para a administração da vincristina por via intratecal, pode-se citar: a falta de experiência com o manejo de medicamentos utilizados na terapia antineoplásica; a ausência de dupla checagem (duplo check) independente; a administração de medicamentos por via intratecal e por via endovenosa no mesmo dia, horário e local; e o preparo e dispensação da vincristina em seringa.

RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA O USO SEGURO DA VINCRISTINA

  • Manipular a vincristina diluída em cloreto de sódio 0,9% em bolsa para infusão, eliminando o risco de troca com seringas de uso intratecal.
  • Durante a manipulação da vincristina, acondicioná-la em um tipo de envase e diluí-la em um volume não compatível com a administração intratecal:
    • Para adultos: diluir a vincristina em 50 mL de cloreto de sódio 0,9%. Preparar em bolsas de 50 mL e infundir em 5-10 minutos.
    • Para crianças: diluir a vincristina em 25 mL de cloreto de sódio 0,9%. Preparar em bolsas de 50 mL e infundir em 5-10 minutos.
    • Para crianças menores de 10 anos: após avaliação do risco individual, quando a diluição da vincristina em bolsas de 50 mL não for adequada, diluir a vincristina em uma seringa com volume maior ou igual a 10 mL.
  • Neste caso, a seringa deverá ser identificada com a etiqueta de alerta sugerida abaixo e a equipe alertada para o envase em seringa.
  • Etiquetar as bolsas de infusão com preparações de vincristina com um alerta. Modelo sugerido pelo ISMP Brasil apresentado na figura abaixo:
USO SOMENTE POR VIA ENDOVENOSA
FATAL SE ADMINISTRADO POR OUTRA VIA

 

Atenção: alertas negativos, como “não utilizar por via intratecal”, nunca devem ser utilizados, uma vez que estes podem induzir ao erro por não apresentar uma mensagem direta e positiva com a conduta correta que deve ser adotada. Mensagens negativas podem ser mal interpretadas e facilmente confundidas de forma exatamente oposta ao que se pretende.

Referências:

  1. Boletim ISMP Brasil “Erros associados à administração de vinCRIStina”: https://www.ismp-brasil.org/site/boletins/
  2. International Medication Safety Network “Global Targeted Medication Safety Best Practice 2”: https://www.intmedsafe.net/

Evento Adverso Pós-Vacinação (EAPV)

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Evento Adverso Pós-Vacinação (EAPV) é qualquer ocorrência médica indesejada após a vacinação e que, não necessariamente, possui uma relação causal com o uso de uma vacina ou outro imunobiológico (imunoglobulinas e soros heterólogos).

Um EAPV pode ser qualquer evento indesejável ou não intencional, isto é, sintoma, doença ou um achado laboratorial anormal.

A grande maioria dos EAPV é local e/ou sistêmico de baixa gravidade. Por essa razão as ações de vigilância são voltadas para os eventos moderados e graves.

As vacinas são produtos biológicos com excelente perfil de segurança e a ocorrência de eventos adversos relacionados à vacinação deve ser imediatamente notificada, investigada e esclarecida para que não ponha em risco o programa de imunizações e a segurança epidemiológica de toda a população.

Notificação Imediata

  • Todos os eventos adversos graves e/ou inusitados devem ser notificados imediatamente ao nível hierárquico superior, com a finalidade de alertar a vigilância e obter orientações quanto à investigação se necessário.
  • Fluxo imediato dentro das primeiras 24 horas por meio de telefone, e-mail, fax.
  • O tempo máximo para se iniciar uma investigação de campo em tempo oportuno é de 48 horas após a notificação.

Notificação

Os EAPV e EI que ocorrem com imunobiológicos da rede pública devem ser notificados no SIPNI.

Os EAPV e EI que ocorrem com imunobiológicos da rede privada devem ser notificados no VigiMed.

Referências:

  1. Ministério da Saúde

Veja alguns principais motivos da PERDA de Sondas e saiba como evitá-las!


O Evento Adverso é caracterizada como uma circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente. Podem ser oriundos de atos intencionais ou não-intencionais. E relacionado à perdas de Sondas, sejam elas Oro/Naso Enterais/Gástricas, são relativamente altas em âmbito hospitalar.

Haverá sempre um motivo acidental/não intencional deste EA, sendo assim virando um indicador de qualidade do serviço de enfermagem.

Quais são os principais motivos para a perdas das Sondas Naso/Oro Gástricas/Enterais? E Como posso evitá-las?

Dentre os principais motivos que podem acarretar estes eventos são:

    • Retirada pelo próprio paciente: O maior fator de impacto são as alterações de cognição, é necessário uma implementação de medidas farmacológicas e não farmacológicas de controle do delirium, e o envolvimento do acompanhante/familiar na vigilância, além da utilização da contenção mecânica, onde somente implementa-se após a prescrição médica e mantendo-se uma mobilidade em torno de 10-20 cm dos membros superiores do paciente, podendo ser um fator no auxílio da prevenção;
    • Obstrução de sonda: A precariedade no cuidado da manutenção das sondas, como a falta nas lavagens periódicas das mesmas antes, durante e após a administração de medicamentos, antes de uma nova instalação de dieta (inclui o teste de refluxo e posicionamento), pausa de dieta sem lavar a sonda, na drenagem de conteúdo gástrico realizar o teste de refluxo, são fatores preocupantes, que levam a incidência de perdas acidentais altas nos indicadores de eventos adversos. Algumas medidas de impacto que podem diminuir a incidência são a lavagem da sonda de alimentação 4/4 horas com volume mínimo de 20 ml, registro de permeabilidade do dispositivo e comunicação imediata de qualquer resistência na sonda ao enfermeiro da unidade.
    • Saque Acidental na manipulação: Fatores que podem levar a este evento são a fixação de sonda mal instalada/aderida, o que facilita na exteriorização da sonda acidental, fixação solta na própria sonda, o que pode levar a exteriorização em qualquer manipulação ao paciente, principalmente em procedimentos invasivos como uma intubação orotraqueal, podem levar a deslocamento e a perda da sonda. As principais medidas de prevenção podem incluir a limpeza da pele na região a ser instalada a fixação, pois a oleosidade da pele facilita que quaisquer fixação saia com facilidade, não permitindo a aderência correta, a utilização de fixadores de sondas pré-fabricadas em forma de adesivo, montagem de fixadores com materiais com boa aderência, técnicas de fixação que dificultam o saque acidental.

É importante ressaltar a importância de planos de Ação elaborados pela equipe multidisciplinar (EMTN) juntamente com a prescrição de enfermagem, para evitar quaisquer danos e eventos adversos relacionados à perda de sondas, assim diminuindo o agravo de incidências e o desconforto ao paciente.

Referências:

  1. CAMILO, M. R. S.; RODRIGUES, C. C.; MURAD, C. M. C.; VEIGA, M. G. F. et al. MOTIVO DAS PERDAS DE SONDAS NASOENTERAIS (SNE) EM UMA UNIDADE DE INTERNAÇÃO DE UM HOSPITAL ESCOLA. In: ANAIS DO ENCONTRO DE ENFERMEIROS DE HOSPITAIS DE ENSINO DO ESTADO DE SãO PAULO, 2016, . Anais eletrônicos… Campinas, Galoá, 2016. Disponível em: <https://proceedings.science/enfhesp/trabalhos/motivo-das-perdas-de-sondas-nasoenterais-sne-em-uma-unidade-de-internacao-de-um-hospital-escola&gt; Acesso em: 12 dez. 2020.
  2. PEREIRA, Sandra Regina Maciqueira et al . Causas da retirada não planejada da sonda de alimentação em terapia intensiva. Acta paul. enferm., São Paulo , v. 26, n. 4, p. 338-344, 2013 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002013000400007&lng=en&nrm=iso&gt;. access on 12 Dec. 2020. https://doi.org/10.1590/S0103-21002013000400007.

O Transporte de Paciente

Passo 1

Vá direto ao ponto!

Passo 2

Passo 3

Passo 4

Você sabia que o transporte de pacientes dentro do hospital pode ser uma fonte importante de eventos adversos, principalmente para pacientes críticos?

Nesses casos, não importa se a transferência é temporária (para a realização de um exame) ou de longo prazo (para uma nova unidade). Há riscos de traumas, complicações hemodinâmicas e de vias aéreas e outras alterações fisiológicas causadas por falhas de monitoramento, equipamentos e de comunicação entre setores.

Por isso, os benefícios da movimentação do paciente devem ser maiores do que o potencial para danos. “Nenhum paciente deve ser transportado para exames ou procedimentos com pouca possibilidade de alterar a conduta”, escrevem os autores de uma revisão sobre gerenciamento de riscos no transporte intra-hospitalar.

Quais são os Riscos?

Os problemas mais comuns variam entre diferentes levantamentos, e não há consenso sobre qual seria o principal tipo de evento decorrente. Chamam a atenção os eventos adversos relacionados às vias respiratórias. Um levantamento francês, publicado em 2013 sobre a incidência de danos no transporte, sugere que 17,6% dos eventos adversos envolvem equipamentos respiratórios, 8,8% dessaturação de oxigênio e 0,4% extubação acidental. Ventilação manual aparece como um fator de risco.

As complicações hemodinâmicas também são um fator de preocupação, devido a riscos de taquicardia, hipotensão e outras alterações. De acordo com o estudo francês, a incidência de problemas hemodinâmicos é de 5%. Ataques cardíacos são raros, mas em razão da gravidade, devem ser levados em consideração.

Um risco que não costuma ser elencado com frequência é o de infecções, Mas uma pesquisa feita com mais de 6 mil pacientes em ventilação mecânica sugere que a movimentação aumentou em 1,4 vezes o risco de pneumonia.

Classificação de Tipos de Transporte

Há um exemplo de protocolo assistencial do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM), disponível online, podendo ser uma boa ferramenta para orientar o planejamento e cuidados necessários.

O documento orienta classificar o tipo de transporte de acordo com as condições clínicas do paciente e, a partir disso, definir as necessidades de monitoramento e de equipe.

Experiências sugerem que equipes especializadas e treinadas em transporte hospitalar conseguem evitar eventos adversos com maior frequência.

Transporte de baixo risco – pacientes estáveis, sem alterações críticas nas últimas 48 horas e que não sejam dependentes de oxigenoterapia
Equipe – Técnico/auxiliar de enfermagem.

Transporte de médico risco – pacientes estáveis, sem alterações críticas nas últimas 24 horas, porém que necessitam de monitoração hemodinâmica ou oxigenoterapia
Equipe – (1) Técnico/Auxiliar de enfermagem e (1) Enfermeiro ou (1) Médico.

Transporte de alto risco – paciente em uso de droga vasoativa e/ou assistência ventilatória mecânica
Equipe – (1) Técnico/Auxiliar de enfermagem, (1) Enfermeiro, (1) Médico e (1) Fisioterapeuta, mediante avaliação das condições respiratórias.

Segundo o protocolo, no transporte de médio e alto risco, os pacientes devem ter os seguintes parâmetros monitorados: frequência cardíaca, saturação de oxigênio, e se necessário, pressão arterial sistêmica.

A publicação do HC-UFTM também traz um roteiro de checagem para uso no transporte intra-hospitalar, que pode ser usado para orientar os procedimentos. Pesquisas sugerem que checklists são muito eficazes em ambientes de alta complexidade, como são as unidades de terapia intensiva dos hospitais. O protocolo completo desenvolvido pelo HC-UFTM está disponível para download neste link.

O que posso fazer para reduzir estes riscos nos Eventos Adversos?

ANTES

– Dedicação exclusiva da equipe ao transporte
– Estabilização do paciente
– Verificação dos equipamentos necessários
– Coleta de dados do paciente
– Conexão do paciente ao monitoramento e controle dos parâmetros
– Reavaliação de sinais vitais, cateteres e drenos
– Uso de maca segura, em posição confortável
– Planejamento da rota: fácil e curta
– Comunicação do departamento de saída com o de destino para definir tempo de chegada

DURANTE

– Elevadores devem ser reservados para evitar aglomeração e atrasos
– Deve haver meio de comunicação com o setor de destino
– Verificação constante das condições do paciente e dos parâmetros dos equipamentos
– Possibilidade de intervenção imediata, caso necessário

DEPOIS

– Admissão do paciente no departamento de destino
– Reavaliação das condições do paciente e dos equipamentos
– Conexão do paciente a novos dispositivos de controle, caso haja transferência da maca
– Relato atualizado para a equipe de monitoramento
– A equipe de transporte só deixa a área quando a nova estiver totalmente preparada
– Registro e documentação de todos os incidentes

Referências:

  1. Intrahospital transport policies: The contribution of the nurse / Health Science Journal
  2. Knight, P. H., Maheshwari, N., Hussain, J., Scholl, M., Hughes, M., Papadimos, T. J., Guo, W. A., Cipolla, J., Stawicki, S. P., … Latchana, N. (2015). Complications during intrahospital transport of critically ill patients: Focus on risk identification and prevention. International Journal of Critical Illness and Injury Science, 5(4), 256-64.
  3. Parmentier-Decrucq E, Poissy J, Favory R, Nseir S, Onimus T, Guerry MJ, et al. Adverse events during intrahospital transport of critically ill patients: Incidence and risk factors. Ann Intensive Care. 2013;3:10.
  4. Schwebel C, Clec’h C, Magne S, Minet C, Garrouste-Orgeas M, Bonadona A, et al. OUTCOMEREA Study Group. Safety of intrahospital transport in ventilated critically ill patients: A multicenter cohort study*. Crit Care Med. 2013;41:1919–28
  5. Veiga C, V et al. Adverse events during intrahospital transport of critically ill patients in a large hospital. Rev Bras Ter Intensiva. 2019
  6. Gimenez, F., de Camargo, W., Gomes, A., Nihei, T. S., Andrade, M., Valverde, M., Campos, L., Grion, D. C., Festti, J., … Grion, C. (2017). Analysis of Adverse Events during Intrahospital Transportation of Critically Ill Patients. Critical care research and practice, 2017, 6847124.
  7. Warren J, Fromm RE Jr, Orr RA, Rotello LC, Horst HM; American College of Critical Care Medicine. Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care Med. 2004 Jan;32(1):256-62.
  8. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM), administrado pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh) – Ministério da Educação. Protocolo Assistencial Multiprofissional: Transporte intra-hospitalar de clientes – Uberaba: HCUFTM/Ebserh, 2017. 20 p.

Veja também:

Eventos Adversos (EAs)

Medicamentos LASA: “Look Alike, Sound Alike”

Medicamentos LASA

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Conteúdo Atualizado! Revisado e atualizado em 12/10/2026.

Uma troca de medicamento pode começar antes mesmo de a ampola chegar ao paciente: basta um nome lido rapidamente, uma embalagem semelhante ou uma solicitação verbal mal compreendida. Os medicamentos LASA (Look-Alike, Sound-Alike) são aqueles que apresentam semelhanças visuais ou sonoras e podem ser confundidos durante a prescrição, o armazenamento, a dispensação ou a administração (OMS, 2023).

O que significa LASA?

Look-Alike refere-se a medicamentos com aparência semelhante, como embalagens, rótulos ou apresentações parecidas. Já Sound-Alike descreve nomes com pronúncia semelhante. A confusão pode ocorrer entre nomes genéricos, nomes comerciais ou ambos, e o risco aumenta quando também existem doses, concentrações ou formas farmacêuticas parecidas.

Um exemplo é a semelhança entre clonidina e clozapina. A técnica de diferenciação por letras maiúsculas, conhecida como Tall Man lettering, pode destacar partes distintas dos nomes, mas a forma de escrita adotada deve seguir a padronização institucional, sem substituir a conferência do medicamento.

Como prevenir erros com medicamentos LASA

A prevenção precisa envolver todo o processo de medicação. As instituições devem manter uma lista própria de medicamentos com nomes semelhantes, identificar os pares de maior risco, revisar a padronização quando novos produtos ou fornecedores forem incorporados e evitar o armazenamento lado a lado quando houver possibilidade de troca. Recursos como prescrição eletrônica, alertas e leitura de código de barras também podem criar barreiras adicionais de segurança.

Imagine uma situação no plantão em que dois medicamentos com nomes parecidos são separados para pacientes diferentes. Antes de preparar qualquer dose, o profissional deve comparar o nome completo, a concentração, a apresentação e a prescrição, em vez de confiar apenas na primeira parte do rótulo. Se houver dúvida, a preparação deve ser interrompida até que a identificação seja confirmada.

As solicitações verbais exigem atenção especial, principalmente em emergências. Quando forem inevitáveis, o nome do medicamento deve ser pronunciado claramente, repetido por quem recebe a ordem e confirmado com o prescritor conforme o protocolo institucional. Em situações de dúvida, não se deve escolher o medicamento por semelhança ou familiaridade.

Cuidados de enfermagem

Antes de administrar um medicamento, confira a prescrição, o nome completo, a dose, a concentração, a via, a apresentação e a identificação do paciente. Observe também rótulos e embalagens, sobretudo quando houver produtos semelhantes no posto de enfermagem. Se a identificação estiver incompleta ou houver divergência, interrompa o processo e esclareça a dúvida com o profissional responsável.

Se uma troca for identificada antes da administração, ela deve ser corrigida e comunicada conforme o fluxo institucional. Quando o medicamento errado já tiver sido administrado, é necessário avaliar imediatamente o paciente, comunicar a equipe responsável, seguir o protocolo de resposta ao evento e registrar a ocorrência de acordo com as normas locais. A notificação contribui para identificar falhas do sistema e evitar que o erro se repita.

Resumo para salvar

Medicamentos LASA: Evite Trocas no Plantão

  • LASA são medicamentos com nomes ou aparências semelhantes
  • Confira nome, concentração, apresentação e prescrição
  • Use as barreiras de segurança da instituição
  • Interrompa a administração diante de qualquer dúvida
Enfermagem Ilustrada enfermagemilustrada.com

Referências:

  1. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Brasília, DF: Anvisa. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/protocolo-de-seguranca-na-prescricao-uso-e-administracao-de-medicamentos.
  2. INSTITUTO PARA PRÁTICAS SEGURAS NO USO DE MEDICAMENTOS (ISMP BRASIL). Nomes de medicamentos com grafia ou som semelhantes: como evitar os erros? Boletim ISMP Brasil, v. 3, n. 6, abr. 2014. Disponível em: https://ismp-brasil.org/wp-content/uploads/2024/06/V3N1.pdf.
  3. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Medication safety for look-alike, sound-alike medicines. Geneva: World Health Organization, 2023. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789240058897. 

Soroma: O que é ?

Soroma

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O Soroma, que é um termo para o popular “Infiltração e Extravasamento” dos cateteres venosos periféricos, são complicações e também são consideradas como Eventos Adversos (EA), relacionados à administração indesejada ou inadvertida do medicamento no tecido ao redor da área puncionada.

Quando utilizamos cateteres venosos periféricos ou centrais para infusão de soluções medicamentosas, entre elas os quimioterápicos, corremos o risco de complicações como a infiltração ou o extravasamento, principalmente nas punções periféricas.

É considerado infiltração o incidente com soluções não vesicantes ou irritantes e de extravasamento as que ocorrem com soluções vesicantes.

Por que pode ocorrer o Soroma?

Porque há soluções endovenosas que são administradas consideradas vesicantes, irritantes ou não vesicantes.

Denominamos uma solução como vesicante quando, por suas propriedades, como pH e concentração, é capaz de causar graves danos se administradas nos tecidos adjacentes ao vaso puncionado.

As irritantes e não vesicantes também causam lesões, mas de menor gravidade.

Quais são os sinais de um Soroma?

Os sinais e sintomas podem ser dor, edema, alteração de cor na pele próxima ao local de punção, formação de bolhas e até mesmo ulceração, e também é perceptível pela elevação da pele perto do local da punção (e na ponta distal do cateter)

Qual é a causa do Soroma?

As causas de infiltração ou extravasamento podem estar relacionadas com o tipo de medicamento, anormalidades nos vasos sanguíneos, edema no membro puncionado e tempo de infusão do medicamento.

A habilidade e conhecimento do profissional quanto aos riscos e boas práticas para uso de cateteres venosos são essenciais para prevenir essa complicação.

Fatores de Risco

Os riscos relacionados com o paciente referem-se à fatores cognitivos dos extremos de idade (criança e idoso) e sua capacidade de comunicação e observação desses sinais e sintomas.

Os Cuidados de Enfermagem

  • O paciente ou seu acompanhante devem ser orientados para comunicar qualquer anormalidade como dor no local onde o medicamento está sendo administrado, ardor, aumento da temperatura da pele, inchaço ou vermelhidão, para que a equipe assistencial possa agir prontamente.
  • Se ao caso já estiver ocorrido o soroma, retirar logo o soro e o cateter, aplicar compressas mornas e orientar elevação do membro.