Bandejas e Protocolos

Tudo sobre protocolos de procedimentos em geral.

Bandeja para Lavagem Intestinal

Para que serve?

Facilitar o esvaziamento da ampola retal através da evacuação, aliviando a constipação intestinal e em alguns casos para o preparo e realização de procedimento diagnóstico ou terapêutico, como exames constratados, retossimoidoscopia, colonoscopia e enema medicamentoso e preparar o intestino para cirurgias.

Esse procedimento é utilizado para: facilitar a eliminação fecal; aliviar distensão abdominal ocasionada pela flatulência; preparar pacientes para cirurgias ou exames (radiografia do trato intestinal) e remover o sangue em caso de melena.

Executor:

Enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem.

Materiais Necessários

  • Equipamentos de Proteção Individual – EPI – (luvas de procedimento, avental, gorro, máscara cirúrgica e óculos protetor).
  • Bandeja.
  • Biombo, se necessário.
  • Comadre forrada com papel toalha, se necessário.
  • Recipiente de descarte.
  • Impermeável e lençol.
  • Papel toalha, se necessário.
  • Fralda descartável, se necessário.
  • Lubrificante hidrossolúvel ou anestésico tópico (lidocaína gel a 2%).
  • Frasco com a solução prescrita (comercial ou preparada) – (ex. água, solução glicerinada, solução hipertônica de cloreto de sódio, solução oleosa, solução com
    fosfato de sódio di e monobásico, outros).
  • Materiais específicos para aplicação da solução prescrita pelo método de compressão manual controlada- ENEMA (a depender do fabricante):
    • Aplicador retal, que acompanha o frasco com solução de glicerina 12% OU;
    • Bico aplicador anatômico, que vem acoplado no frasco com a solução.
  • Materiais específicos para a aplicação da solução prescrita pelo método de gotejamento ENTEROCLISMA:
    • Suporte de soro
    • Equipo de soro
    • Extensor, se necessário
    • Fita adesiva ou cordão
    • Cateter retal n° 18 a 24 para adultos e n° 10 a 16 para crianças
    • Materiais para a higienização íntima

Etapas do Procedimento

  1. Confirmar a prescrição médica e verificar se há contraindicações
  2. Explicar o procedimento a ser realizado, as sensações esperadas e a sua finalidade ao cliente e/ou familiar, obter o seu consentimento e realizar o exame físico específico
  3. Reunir os materiais necessários na bandeja
  4. Colocar o biombo ao redor do leito, se necessário
  5. Higienizar as mãos
  6. Paramentar-se com os EPI’s
  7. Forrar o impermeável com o lençol e posicioná-lo sob o quadril do cliente
  8. Posicionar a fralda descartável aberta sob o quadril do cliente, se necessário
  9. Colocar o cliente em posição de SIMS (decúbito lateral esquerdo com o joelho direito flexionado)
  10. Cobrir o cliente com o lençol, dobrando-o suficiente para expor somente a região anal
  11. Abrir as embalagens dos materiais do enema
  12. Montar o sistema.

Gotejamento (Enteroclisma)

  1. Conectar o equipo parenteral e, se necessário, o extensor ao frasco com a solução prescrita. Preencher toda a extensão com a solução. Posicionar o frasco no suporte de soro, em uma altura média de 45 centímetros acima da região anal.
  2. Conectar o equipo ao cateter retal.

Pressão Controlada (Enema)

  1. Conectar o aplicador retal ao frasco com solução
  2. Lubrificar a extremidade do cateter/aplicador retal com gel hidrossolúvel ou com anestésico tópico, com auxílio de uma gaze, e deixá-lo sobre a embalagem aberta
  3. Descobrir a região a ser manipulada e expor o orifício anal, afastando os glúteos com a mão não dominante
  4. Solicitar ao cliente para respirar profundamente várias vezes pela boca, enquanto introduz, lentamente, sem forçar, o cateter ou aplicador pelo orifício anal, ao longo da parede retal em direção à cicatriz umbilical, cerca de 7 a 10 centímetros. Em crianças, introduzir de 5 a 7,5 centímetros e em bebês, introduzir de 2,5 a 3,7 centímetros. Se houver resistência à introdução do cateter, interromper o procedimento e comunicar ao médico
  5. Fixar o cateter com fita adesiva ou com cordão na pele adjacente ou na coxa, respectivamente, se realizado o procedimento pelo método por gotejamento
  6. Observar/Orientar o cliente a relatar qualquer queixa durante a infusão da solução e a manter-se na mesma posição durante a aplicação da solução prescrita
  7. Orientar o cliente que, após a aplicação da solução, tente reter a solução pelo maior tempo que conseguir (pelo menos, 3 a 5 minutos)
  8. Aplicar a solução prescrita.

Gotejamento (enteroclisma – 500 a 1000 mL)

  1. Abrir a roldana do equipo, controlando o gotejamento do volume da solução no  tempo prescrito (5 a 15 minutos). Reduzir o gotejamento ou pausá-lo por um minuto, se observado ou relatado dor/desconforto. Se persistirem os sintomas, interromper o procedimento e comunicar ao médico.
  2. Retirar o cateter, lentamente.
  3. Desprezar o cateter no recipiente de descarte

Pressão Manual Controlada (enema – 50 a 500 mL)

  1. Comprimir o frasco com as mãos, iniciando pela parte distal e enrolando-o sobre ele mesmo, lentamente, sem forçar, respeitando a tolerância do cliente, até infundir quase todo o volume. Pausar a infusão por alguns segundos, se desconforto não tolerado e dor. Se os sintomas persistirem, interromper o procedimento e comunicar ao médico
  2. Retirar o aplicador retal, lentamente
  3. Desprezar o aplicador retal no recipiente de descarte
  4. Comprimir as nádegas, caso o cliente tenha dificuldade/controle para contrair a musculatura anal
  5. Encaminhar o cliente ao banheiro; ou colocar a comadre forrada com o papeltoalha sob as nádegas ou ajustar a fralda descartável
  6. Deixar o cliente à vontade, quando for o caso e possível
  7. Observar o aspecto e o volume das fezes eliminadas
  8. Auxiliar o cliente na realização da higiene íntima, se necessário
  9. Recolher os materiais e retirar os EPI’s
  10. Dar destino adequado aos materiais utilizados
  11. Higienizar as mãos
  12. Proceder às anotações de enfermagem, constando: data e hora do procedimento, indicação do enema, tipo de solução utilizada, volumes prescrito e infundido, tempo de retenção, características e quantidade de fezes eliminadas, presença de lesões anais e hemorroidas, orientações feitas e presença de ocorrências adversas e as suas medidas tomadas.

Referências:

  1. BARROS, A. L. B. L.; LOPES, J. L.; MORAIS, S. C. R. V. Procedimentos de Enfermagem para a prática clínica. Porto Alegre: Artmed, 2019. 470 p. ISBN 978-85-8271-571-0.
    VOLPATO, A. C. B.; PASSOS, V. C. S. Técnicas básicas de ENFERMAGEM. São Paulo: Martinari, 2018.
  2. POTTER, P. A.; PERRY, A.G.; STOCKERT, P.; HALL, A. Fundamentos de Enfermagem. 9ªed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
  3. CIAMPO, I.R.L.D., SAWAMURA, R., SILVEIRA, E.A.A.B., FERNANDES, M.I.M. Protocolo clínico e de regulação para constipação intestinal crônica na criança. p.1251-61, 2017.
  4. BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Guia de recomendações para registro de enfermagem no prontuário do paciente e outros documentos de enfermagem. Brasília:
    COFEN, 2016.
  5. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. ISBN 978-85-277-2819-5. 
  6. BULECHEK, M. G.; BUTCHER, H. K.; DOCHTERMAN, J. M.; WAGNER, C. M. NIC: classificação das intervenções de enfermagem. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
    CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DA BAHIA. Realização de lavagem via colostomia pela equipe de enfermagem. Parecer Coren-BA. N⁰ 013/2016, 2016.
  7. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE GOIÁS. Realização de fleet-enema pela equipe de enfermagem. Parecer Coren-GO CTAP n°054/2015, 2015.
  8. GUERRA, T.L.S., MARSHALL, N.G., MENDONÇA, S.S. Incidência, fatores de risco e prognóstico de pacientes críticos portadores de constipação intestinal. Com. Ciência Saúde., v.22, n.2, p. 57-66, 2013.
  9. TAYLOR, C.; LILLIS, C.; LEMONE, P. Fundamentos de enfermagem: a arte e a ciência do cuidado em enfermagem. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 1349 p. ISBN 978-85-8271-061-6.
  10. STACCIARINI, T. S. G.; CUNHA, M. H. R. Procedimentos Operacionais Padrão em Enfermagem. Uberaba: UFTM, 2014. ISBN 978-85-388-0531-1.
  11. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Lavagem intestinal. Parecer Coren-SP CAT n°032/2010, 2010. 

Bandeja para Exame de Eletrocardiograma (ECG)

Para que serve?

Registrar o ECG com traçado correto, nítido, sem interferência e com identificação completa.

Executor:

Equipe de Enfermagem (Enfermeiro, Técnico de Enfermagem e Auxiliar de enfermagem)

Materiais Necessários

  • 01 Aparelho de Eletrocardiograma completo (braçadeiras, eletrodos ou peras).
  • 01 Bandeja
  • 02 Bolas de Algodão
  • 01 Caneta
  • 05 mL Solução alcoólica a 70%
  • 01 Biombo
  • 01 par de Luvas de procedimento
  • 01 Aparelho de barbear
  • 01 Folha de Papel milimetrado

Etapas do Procedimento

  1. Verificar no pedido de ECG, o tipo de exame requisitado, se 12 derivações ou uma derivação específica;
  2. Higienizar as mãos;
  3. Reunir o material e levar ao quarto – próximo ao paciente;
  4. Identificar-se para o paciente e/ou acompanhante;
  5. Conferir o nome do paciente pela pulseira de identificação;
  6. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
  7. Calçar luvas de procedimento;
  8. Solicitar a retirada de adornos e outros objetos metálicos;
  9. Posicionar o paciente no leito ou mesa de exame;
  10. Certifique-se que o paciente não esteja em contato com alguma parte metálica no leito;
  11. Abaixar a cabeceira da cama à 0º, exceto quando contraindicado;
  12. Conectar o aparelho a rede elétrica conforme voltagem indicada pelo fabricante ou conectar ao computador com programa específico;
  13. Expor o tórax e realizar a antissepsia da pele com a gaze umedecida com o álcool á 70%, na região precordial;
  14. Realizar a antissepsia da pele nas extremidades dos membros (na face interna e longe dos ossos) com gaze umedecida com álcool a 70%;
  15. Evitar aplicar os eletrodos sobre saliências ósseas, locais peludos, áreas para compressão torácica;
  16. Colocar eletrodos descartáveis ou peras na linha precordial:
  17. V1: 4º espaço intercostal à direita do externo;
  18. V2: 4º espaço intercostal à esquerda do externo;
  19. V3: 5º entre V2 e V4;
  20. V4: 5º espaço intercostal e linha hemiclavicular à esquerda;
  21. V5: 5º espaço intercostal e linha axilar anterior à esquerda;
  22. V6: 5º espaço intercostal e linha axilar média à esquerda;
  23. Colocar as braçadeiras ou eletrodos descartáveis nas áreas preparadas;
  24. RA: braço direito (right arm);
  25. LA: braço esquerdo (left arm);
  26. RL: perna direita (right leg);
  27. LL: perna esquerda (left leg);
  28. Conectar os cabos aos seus respectivos eletrodos ou peras e braçadeiras, conforme indicação presente nos mesmos;
  29. Ligar o aparelho e iniciar o ECG, seguindo as orientações do fabricante;
  30. Identificar o ECG com data, hora, nome completo, idade, sexo, número do leito e carimbo do profissional;
  31. Desligar o aparelho, desconectando os cabos do paciente;
  32. Deixar o paciente no leito seguro e confortável ou encaminhá-lo à consulta ambulatorial;
  33. Deixar a unidade em ordem;
  34. Proceder à desinfecção do eletrocardiógrafo, das braçadeiras e/ou das peras com o pano limpo umedecido em álcool a 70% e guardá-los em local próprio, mantendo-o conectado à rede elétrica, conforme recomendação do fabricante;
  35. Desprezar o material utilizado em local próprio;
  36. Higienizar as mãos;
  37. Anotar no prontuário a realização do exame.

Observações

  • Caso o equipamento apresente defeito, solicitar ao coordenador administrativo a troca imediata e o posterior conserto do aparelho pelo setor de eletrônica.
  • Caso o traçado apresente sinais de interferência, verificar fixação dos eletrodos, braçadeiras, utilização do álcool e reforçar com o paciente a necessidade do relaxamento.
  • Em caso de paciente amputado ou muitas interferências, colocar os eletrodos nas extremidades do tórax próximo a articulação do braço e no abdome próximo a crista ilíaca.
  • Caso o paciente apresente marca-passo, realizar um registro padrão e um com o auxílio de uma peça de imã sobre o marca-passo.

Referências:

  1. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
  2. SPRINGHOUSE. As melhoras práticas de enfermagem: procedimentos baseados em evidências. Tradução de Regina Machado Garcez. 2a. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 239-242.

Bandeja para Cateter Venoso Central

Para que serve?

Acesso venoso central para administração de medicamentos e monitorização da pressão venosa central.

Executor:

Médico plantonista

Materiais Necessários

  • 1 Kit com Campo e avental estéreis.
  • 01 Kit de cateter mono, duplo ou triplo lúmen.
  • 01 Bandeja de punção de acesso central.
  • 05 ml Clorexidine degermante.
  • 05 ml Clorexidine alcoólica.
  • 01 Lidocaína 2% sem vasoconstritor.
  • 01 Micropore.
  • 01 Gorro.
  • 01 Par de Luva estéril.
  • 01 Óculos de proteção.
  • 01 Máscara cirúrgica descartável.
  • 01 Monitor cardíaco.
  • 01 Fio sutura mononylon 3-0.
  • 04 pacotes Gazes estéreis.
  • 01 Seringa de 5mL.
  • 01 Seringa de 10 mL.
  • 01 Agulha 40×12.
  • 01 Agulha 30×7 ou 25×7.
  • 01 Lâmina de bisturi nº11.
  • 01 Equipo, polifix 2 ou 4 vias.
  • 01 Soro Fisiológico 0,9% 250ml.

Etapas do Procedimento

  1. Explicar ao paciente/família os benefícios, objetivos e riscos do procedimento;
  2. A enfermagem prepara todo material necessário;
  3. Assepsia das mãos e Paramentação médica (luvas e avental estéreis, gorro, óculos e máscara);
  4. Solicitar ao profissional circulante para abrir a bandeja e colocar o restante dos materiais sobre ela, sem contaminá-los;
  5. Degermação com clorexidine do local de punção do cateter e logo após clorexidine alcoólica;
  6. Colocação de campo estéril;
  7. Anestesia local com lidocaína;
  8. Realizar a punção venosa com a agulha do kit, passagem do guia do kit, retirada da agulha do kit, passagem do dilatador do kit (se necessário fazer uma pequena incisão no sítio de punção), retirada do dilatador, passagem do cateter, retirada do guia;
  9. Aspirar sangue do cateter para testar a efetividade da punção venosa;
  10. A enfermagem apresenta o SF 0,9% com o equipo e conecta na via do introdutor para manter a permeabilidade do acesso;
  11. Fixar o cateter com fio de sutura, pontos simples;
  12. Fazer curativo no sítio de punção;
  13. Retirar a paramentação;
  14. Higienizar as mãos;
  15. Solicitar radiografia de tórax para confirmar a localização do cateter e afastar possíveis iatrogenias;
  16. Descrever o procedimento em prontuário.

Referências:

  1. EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES – EBSERH. Acesso venoso central por cateteres de curta permanência. Núcleo de protocolos assistenciais multiprofissionais/05/2017.
  2. THE AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS. Practice Guidelines for Central Venous Access 2020: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access*. ANESTHESIOLOGY, V 132. 2020.
  3. ZERATI, A. E.et al. Cateteres venosos totalmente implantáveis: histórico, técnica de implante e complicações. J Vasc Bras. 2017 Apr. -Jun.; 16(2):128-139. 

Aspiração de Secreção e sua sequência

A aspiração das Vias Aéreas consiste na remoção de secreções por meio de sucção das Vias Aéreas Superiores (VAS – cavidade nasal, laringe, faringe) e/ou Vias Aéreas Inferiores (VAI- traqueia). Tendo como finalidade remover secreções acumuladas, Prevenir infecções e obstruções respiratórias, Promover conforto, Permitir a ventilação e a oxigenação e Prevenir broncoaspiração.

Indicação

  • Presença de secreção visível na VA;
  • Presença de ruído no tubo traqueal;
  • Presença de roncos e/ou crepitações e redução dos sons pulmonares na ausculta pulmonar;
  • Desconforto respiratório;
  • Queda da SpO2;
  • Oscilações na curva de fluxo do ventilador.

Materiais Necessários

  • Equipamentos de Proteção Individual – EPI – ( luvas de procedimento, óculos protetor, gorro e máscara cirúrgica);
  • luva estéril para aspirar VAI;
  • Cateter de aspiração adequado;
  • Frascos de soro fisiológico 0,9% de 10 mL;
  • extensões de silicone/látex esterilizadas ;
  • Oxímetro de pulso ;
  • estetoscópio;
  • gazes esterilizadas;
  • Fonte de vácuo (canalizada ou portátil);
  • Papel toalha.

Etapas do Procedimento

  1. Identificar a necessidade para aspiração;
  2. Higienizar as mãos;
  3. Reunir todo o material necessário;
  4. Paramentar-se com EPI;
  5. Explicar ao paciente o procedimento e o seu propósito;
  6. Posicionar o paciente, preferencialmente em semi-Fowler;
  7. Instalar o oxímetro de pulso e observar saturação;
  8. Colocar o papel toalha sobre o tórax do beneficiário;
  9. Calçar luvas de procedimento;
  10. Abrir o vácuo e testá-lo;
  11. Abrir o pacote da sonda;
  12. Conectar a sonda no látex, segurando a sonda com a mão dominante;
  13. Interromper dieta administrada por SNE antes de proceder à aspiração, caso o beneficiário esteja fazendo uso do dispositivo;
  14. Aspirar nasofaringe introduzindo a sonda em uma das narinas, com o vácuo fechado, fazendo movimento oblíquo e para baixo, de preferência no tempo inspiratório ou durante a tosse, e aspirar liberando o vácuo de forma intermitente. O tempo entre a introdução e a retirada da sonda deve durar no máximo de 10 a 12 segundos enquanto houver secreção, mantendo uma pausa entre uma introdução e outra da sonda (no máximo, três vezes, no intervalo de 1 minuto);
  15. Retirar a sonda devagar, com movimentos rotatórios;
  16. Imergir a sonda em SF 0,9% entre uma aspiração e outra;
  17. Aspirar nasofaringe enquanto houver secreção, mantendo uma pausa entre uma introdução e outra da sonda (no máximo, três vezes, no intervalo de 1 minuto);
  18. Aspirar orofaringe, se necessário, utilizando a mesma sonda, introduzindo a sonda pela boca, com o vácuo fechado, fazendo movimento oblíquo e para baixo, de preferência no tempo inspiratório ou durante a tosse, e aspirar liberando o vácuo de forma intermitente;
  19. O tempo entre a introdução e a retirada da sonda deve durar no máximo de 10 a 12 segundos enquanto houver secreção, mantendo uma pausa entre uma introdução e outra da sonda (no máximo, três vezes, no intervalo de 1 minuto);
  20. Desconectar a sonda do látex;
  21. Desprezar todo material utilizado (sonda, frasco SF, luvas, máscara, papel toalha, etc);
  22. Posicionar o paciente confortavelmente;
  23. Deixar a unidade em ordem;
  24. Retirar as luvas;
  25. Higienizar as mãos;
  26. Registrar no prontuário o procedimento realizado.

Etapas do procedimento de Vias Aéreas Invasivas

  1. Explicar o procedimento a ser realizado;
  2. Higienizar as mãos;
  3. Reunir os materiais necessários;
  4. Colocar o cliente na posição de Fowler ou semi-Fowler, se não for contraindicado;
  5. Aplique proteção facial;
  6. Calce uma luva estéril em cada uma das mãos, ou use luva não estéril na mão não dominante e luva estéril na mão dominante;
  7. Pegue a sonda com a mão dominante sem tocar nas superfícies não estéril, prenda o látex ao conector;
  8. Faça o teste do equipamento de vácuo;
  9. Se o beneficiário estiver recebendo ventilação mecânica, remova o dispositivo liberador de oxigênio ou umidade com a mão dominante;
  10. Sem aplicar aspiração, insira suave, mas rapidamente o cateter usando o polegar dominante e o dedo indicador na via aérea artificial ate encontrar resistência ou o paciente tossir, então puxe de volta 1 cm;
  11. Aplique sucção intermitente colocando e liberando o polegar não dominante sobre a abertura do cateter, retire lentamente o cateter enquanto o gira de volta e para frente entre o polegar dominante e o dedo polegar. Encoraje o beneficiário a tossir. Observe sofrimento respiratório;
  12. Se o beneficiário estiver recebendo ventilação mecânica, feche o adaptador ou substitua o dispositivo de liberação de oxigênio;
  13. Avalie o estado cardiopulmonar do beneficiário com relação à depuração de secreções e complicações. Repita as etapas do procedimento até obter melhora do padrão respiratório ou ausculta de secreções;
  14. Posteriormente, aspire nasofaringe e orofaringe nesta ordem, após esta passagem o cateter estará contaminado, não o insira novamente no tubo;
  15. Reconecte o sistema de oxigenação (se em utilização);
  16. Desconecte o cateter do sistema de vácuo, enrole o tubo na mão dominante. Retire o papel toalha e retire a luva de modo que o cateter fique nela. Descarte-as em local indicado. Desligue o sistema de sucção;
  17. Deixe o paciente em posição confortável e organize o ambiente;
  18. Higienizar as mãos;

Qual a ordem da aspiração da via aérea?

  1. VAI ( tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia);
  2. Cavidade nasal;
  3. Cavidade oral.

Por que essa sequência?

Se o paciente estiver com a ventilação aérea invasiva ou aérea avançada (VAI OU VAA), conforme BALBINO (2016), deve-se seguir a sequência pois se justifica pela utilização de uma mesma sonda para aspirar a área ESTÉRIL para a área LIMPA, sendo então, a utilização de luvas estéreis no caso de aspiração em TOT ou TQT.

Técnico em enfermagem pode realizar aspiração de Via Aérea?

Sim, desde que se enquadre nas considerações descritas na resolução abaixo, artigos 4 e 5:

De acordo COFEN Nº 557/2017 RESOLVE:

Art. 2º Os pacientes graves, submetidos a intubação orotraqueal ou traqueostomia, em unidades de emergência, de internação intensiva, semi intensivas ou intermediárias, ou demais unidades da assistência, deverão ter suas vias aéreas privativamente aspiradas por profissional Enfermeiro, conforme dispõe a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem.

Art. 3º Os pacientes atendidos em Unidades de Emergência, Salas de Estabilização de Emergência, ou demais unidades da assistência, considerados graves, mesmo que não estando em respiração artificial, deverão ser aspirados pelo profissional Enfermeiro, exceto em situação de emergência, conforme dispõe a Lei do Exercício Profissional de Enfermagem e Código de Ética do Profissional de Enfermagem – CEP.

Art. 4º Os pacientes em unidades de repouso/observação, unidades de internação e em atendimento domiciliar, considerados não graves, poderão ter esse procedimento realizado por Técnico de Enfermagem, desde que avaliado e prescrito pelo Enfermeiro, como parte integrante do Processo de Enfermagem.

Art. 5º Os pacientes crônicos, em uso de traqueostomia de longa permanência ou definitiva em ambiente hospitalar, de forma ambulatorial ou atendimento domiciliar, poderão ter suas vias aéreas aspirada pelo Técnico de Enfermagem, desde que devidamente avaliado e prescrito pelo Enfermeiro, como parte integrante do Processo de Enfermagem.

Referências:

  1. BALBINO, Carlos Marcelo et al. Avaliação da técnica de aspiração de paciente em ventilação mecânica realizada pela enfermagem. Revista de Enfermagem UFPE on line, [S.l.], v. 10, n. 6, p. 4797-4803, nov. 2016. ISSN 1981-8963. Disponível em: <https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/11258>. Acesso em: 28 out. 2022. doi:https://doi.org/10.5205/1981-8963-v10i6a11258p4797-4803-2016.
  2. TIMBY, Barbara Kuhn. Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem. 8ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
  3. FURTADO, Érida Zoé Lustosa et al. Aspiração endotraqueal: práticas da equipe de saúde no cuidado ao paciente crítico. Rev enferm UFPE. Recife, dez., 2013.
  4. FAVRETTO, Débora Oliveira et al. Aspiração endotraqueal em pacientes adultos com via aérea artificial: revisão sistemática. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v. 20, n. 5, set.
    /out. 2012.

Bandeja para Traqueostomia

Para que serve?

Procedimento invasivo de acesso de vias áreas pela traqueia com colocação de prótese ventilatória (cânula) para ventilação pulmonar.

Executor:

Médico

Materiais Necessários

  • Cânulas de traqueostomias para uso adulto;
  • Cadarço ou fixador próprio para traqueostomia;
  • Seringa de 20 ml;
  • Seringa de 10 ml e 5 ml;
  • Agulhas descartáveis 30×8 e 13×4;
  • Luvas estéreis;
  • Máscaras;
  • Gorro;
  • Capote estéril;
  • Campo estéril;
  • Bandeja de traqueostomia;
  • Xylocaína ampola;
  • Fio de nylon 3,0;
  • Sondas de aspiração ou frasco coletor rígido para aspiração traqueal;
  • Ambú conectado à fonte de oxigênio;
  • Foco.

Etapas do Procedimento

  1.  Reunir material para o procedimento;
  2. Explicar ao paciente acerca do procedimento;
  3. Posicionar-se para realização do procedimento;
  4. Testar o balonete da cânula selecionada;
  5. Realizar o procedimento;
  6. Fixar Cânula;
  7. Realizar aspiração traqueal;
  8. Proceder aos registros de Enfermagem.

Observações

  • A equipe de suporte para a realização do procedimento deverá constar de 1 médico auxiliar, 1 enfermeiro e 1 técnico de Enfermagem;
  • A troca da cânula deverá ser realizada pelo enfermeiro ou médico, 5 dias após a instalação;
  • A troca do cadarço deverá ser realizada quando necessário;
  • A aspiração traqueal deverá ser realizada sempre antes da manipulação da cânula;
  • No caso do uso de cânula metálica, a subcânula deverá ser limpa diariamente, utilizando técnica estéril, com água oxigenada, para remoção de crostas, soro fisiológico 0,9%, terminando com fricção com álcool a 70%, por 3 vezes.

Referências:

  1. KNOBEL, Elias. Terapia Intensiva, enfermagem. São Paulo: Editora Altheneu, 2006.

Bandeja para Aferição de Sinais Vitais

Para que serve?

Os Sinais Vitais (SSVV) são uma maneira rápida e eficiente de controlar a condição de um paciente ou identificar problemas e avaliar a resposta do paciente à intervenção.

Executor:

Equipe de Enfermagem (Enfermeiro, Técnico de Enfermagem e Auxiliar de enfermagem)

Materiais Necessários

  • Bandeja;
  • Copo descartável com bolas de algodão;
  • Álcool 70%;
  • Papel e caneta;
  • Termômetro digital;
  • Esfigmomanômetro;
  • Estetoscópio;
  • Relógio com ponteiro de segundos;
  • Papel toalha.

Etapas do Procedimento

VERIFICAÇÃO DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR)

1. Realizar a higienização das mãos;
2. Posicionar o paciente de forma confortável – preferência na posição deitada;
3. Colocar a mão no pulso radial do paciente, como se fosse controlar o pulso, e observar os movimentos respiratórios;
4. Contar por um minuto e memorizar a frequência respiratória (ciclo respiratório completo que equivale a inspiração e expiração – igual a 1 FR);
5. Higienizar as mãos;
6. Registrar o procedimento e o valor encontrado em folha própria de SSVV e de evolução de enfermagem do prontuário do paciente.

Observações

  • É importante que o paciente não perceba que o número de respirações está sendo verificado, para não ocorrer indução do valor correto.
  • O termo DISPNÉIA refere-se à sensação subjetiva relatada pelo paciente de falta de ar ou percebida pelo profissional. Pode ou não estar associada à alteração da frequência respiratória (FR).

Variações aceitáveis da Frequência Respiratória (RF)

Idade Frequência (respiração/min)
Recém-nascidos 30 a 60
Lactentes (6 meses) 30 a 50
Toddler (entre 6 meses e 2 anos) 25 a 32
Criança 20 a 30
Adolescente 16 a 20
Adulto 12 a 20

VERIFICAÇÃO DO PULSO PERIFÉRICO (P ou FP)

1. Realizar a higienização das mãos;
2. Preparar o material necessário;
3. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
4. Posicionar o paciente em posição confortável – Se o paciente estiver em posição supina, colocar o antebraço ao lado da região inferior do tórax com o punho estendido e a palma da mão para baixo. Se o paciente estiver sentado, dobrar seu cotovelo a 90°, apoiar seu antebraço, estender suavemente o punho com a palma da mão votada para baixo;
5. Aquecer as mãos, se necessário, friccionando-as;
6. Palpar a artéria escolhida (artéria radial, por exemplo);
7. Colocar as polpas digitais dos dedos, médio e indicador, sobre uma artéria superficial comprimindo-a suavemente;
8. Contar os batimentos arteriais durante 1 minuto;
9. Verificar a frequência, ritmo e amplitude do pulso. Repita o procedimento, se necessário;
10. Higienizar as mãos;
11. Anotar o procedimento realizado no prontuário do paciente, registrando a frequência em bpm e descrevendo as características do pulso encontrado.

Observações

  • Os locais para verificação dependem do estado do paciente;
  • As artérias, femoral e carótida são locais de fácil palpação utilizadas normalmente para pacientes inconscientes;
  • Evite verificação do pulso durante situações de estresse para o paciente;
  • Observe recomendações para pacientes em precaução de contato;
  • A avaliação do pulso inclui a verificação da frequência (bpm), do ritmo (rítmico ou arrítmico) e da amplitude (cheio ou filiforme).
Idade Frequência Cardíaca (batimentos/min)
Lactente 120 a 160
Todller 90 a 140
Pré-escolar 80 a 110
Criança em idade escolar 75 a 100
Adolescente 60 a 90
Adulto 60 a 100

Local de Verificação do pulso:
– Artérias: Temporal, Carotídeo, Apical, Braquial, Radial, Ulnar, Femoral, Poplítea, Tibial posterior, Dorsal do pé.
Obs: em bebês não aferir pulso em artéria carótida (interrupção do fluxo).

VERIFICAÇÃO DO PULSO APICAL (FREQUÊNCIA CARDÍACA)

1. Realizar a higienização das mãos;
2. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
3. Posicionar o paciente em posição confortável, preferencialmente posição supina ou sentada;
4. Manter a privacidade do paciente (Use biombo se necessário);
5. Afastar a roupa de cama e camisola hospitalar para descobrir o esterno e o lado esquerdo do peito do paciente;
6. Realizar a assepsia das olivas e do diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool 70%;
7. Localizar os pontos de referência anatômicos para identificar o impulso apical, também chamado de ponto de impulso máximo (PIM);
8. Colocar o diafragma do estetoscópio na palma da mão por 5 a 10 segundos;
9. Colocar o diafragma do estetoscópio sobre o impulso apical no 5º espaço intercostal (EI), na Linha Clavicular Média (LCM), e ausculte em busca dos sons cardíacos (ouvidos como Tum Ta);
10. Quando auscultar os sons cardíacos olhar para o relógio e começar a contar a frequência; começar a contar do zero e em seguida um, dois e assim por diante. Conte por 1 minuto;
11. Note se a frequência cardíaca está regular ou irregular;
12. Realizar novamente a assepsia das olivas do diafragma do estetoscópio com algodão embebido com álcool a 70%;
13. Realizar a higienização das mãos;
14. Anotar o procedimento realizado no prontuário do paciente, registrando o valor da FC e descrevendo as características do pulso encontrado.

Observações

  • Compare a frequência de pulso com as variações basal e aceitáveis do paciente;
  • Correlacione a frequência de pulso apical com os dados obtidos de pulso radial, PA e sinais e sintomas relacionados (tonturas, palpitações);
  • Caso, seja observada diferença, entre os pulsos Radial e Apical, proceder o cálculo do déficit de pulso=Pulso Apical – Pulso Radial. O déficit de pulso reflete o número de contrações cardíacos ineficientes em 1 minuto;
  • Relate os achados anormais ao enfermeiro responsável ou ao médico imediatamente.
Normocárdico: 60 a 100 bpm Taquicárdico: FC >100 bpm Bradicardia: FC <60bpm

VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA AXILAR

1. Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a 70%;
2. Organizar o material necessário em uma bandeja;
3. Realizar a higienização das mãos;
4. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
5. Realizar a desinfecção do termômetro friccionando-o 3 vezes com algodão umedecido com álcool a 70%;
6. Se necessário, enxugar a axila do paciente;
7. Colocar o termômetro na região axilar com o bulbo em contato direto na pele do paciente (comprimir o braço e colocá-lo sobre o tórax);
8. Retirar o termômetro após emissão do sinal sonoro e realizar a leitura;
9. Realizar a desinfecção do termômetro friccionando-o 3 vezes com algodão umedecido em álcool a 70% e guarde-o em local apropriado;
10. Recolha o material e mantenha a unidade organizada;
11. Lave a bandeja com água e sabão, seque e passe álcool a 70%;
12. Higienize as mãos;
13. Anotar o procedimento realizado no prontuário do paciente, registrando o valor da T (ºC).

Observações

  • Alterações abruptas na temperatura devem-se comunicar ao enfermeiro ou ao médico imediatamente;
  • A Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA- RDC nº145 de 21/03/2017 proíbe em todo o território nacional a fabricação, importação e comercialização, assim como o uso em serviços de saúde dos termômetros de mercúrio;
  • Especial atenção para pacientes em precaução de contato. Nesse caso, o termômetro é individual e de uso exclusivo desse paciente;
  • Não utilizar na axila que houver lesões;
  • Atentar a privacidade do paciente quando na necessidade da exposição do tórax;
  • Situações que contra indicam a mensuração da temperatura axilar: não colocar na axila correspondente ao membro com Fistula Arteriovenosa (FAV) para hemodiálise, paciente hipotérmico ou em choque e pacientes neurológicos.

VERIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL (PA)

1. Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a 70%;
2. Preparar o material necessário na bandeja;
3. Higienizar as mãos conforme técnica preconizada;
4. Realizar a desinfecção do estetoscópio e esfigmomanômetro com algodão em álcool a 70%;
5. Explicar o procedimento ao paciente;
6. Posicionar o paciente, se possível, sentado e expor o braço para colocar o manguito;
7. Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito e posicione-o na altura do coração, apoiado com a palma da mão voltada para cima;
8. Obter a circunferência aproximadamente no meio do braço. Após a medida selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço (Adulto 27–34cm – largura 12cm e cumprimento 23cm);
9. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial;
10. Centralizar o mostrador do manômetro aneroide de modo que fique bem visível;
11. Solicitar ao paciente que não fale durante a mensuração;
12. Fechar a válvula do bulbo no sentido horário até travar;
13. Palpar a artéria radial e insuflar o manguito lentamente observando o manômetro;
14. Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. Quando parar de sentir a pulsação arterial é considerado o valor aproximado da PA sistólica do paciente;
15. Desinsuflar o manguito;
16. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva.
17. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação;
18. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo).
19. Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som B1 (fase I de Korotkoff), que é em geral fraco seguido de batidas regulares, e após aumentar ligeiramente a velocidade de deflação.
20. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som B2 (fase V de Korotkoff).
21. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero.
22. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento;
23. Esvaziar o manguito rápido e completamente. Retira-lo do braço do cliente;
24. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida, embora esse aspecto seja controverso;
informar o valor da pressão arterial obtida para o paciente;
25. Realizar a desinfecção do estetoscópio e esfigmomanômetro com algodão em álcool a 70%;
26. Higienizar as mãos;
27. Certificar-se de que o paciente NÃO: está com a bexiga cheia; praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos; ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; fumou nos 30 minutos anteriores; não há fatores estressores ao paciente.
28. Posicionamento do paciente: Deve estar na posição sentada, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4o espaço intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
29. Anotar/registrar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a pressão arterial foi mensurada.

Observações

  • Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medida. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento;
  • Evite colocar o manguito sobre o braço que tiver punção venosa, fístula arteriovenosa, mastectomia, plegia e cateterismo;
  • Para pacientes em precaução de contato use o material individualmente e atente-se aos EPI’s;
  • A largura do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento, envolver pelo menos 80%.

Referências:

  1. BARROS, A.L.B.L. Anamnese e Exame físico- Avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. 3ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2015.
  2. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Brasília: Anvisa, 2017. Disponível em: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/medidas-de-prevencao-deinfeccao-relacionada-a-assistencia-a-saude-3.
  3. BRASIL. VII Diretriz Brasileira de Hipertensão. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 107, n. 3, suplemento 3, setembro de 2016.
  4. H, CHEEVER, K., BRUNNER, Sholtis, SUDDARTH, Smith. Brunner & Suddarth | Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica, 13ª edição. Guanabara Koogan, 2015.
  5. OLIVEIRA, R. G. de Blackbook – Enfermagem. Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2016.
  6. CARMAGNANI, Maria I., FAKIH, Trevisani, CANTERAS, Lígia Mara Silva, TERERAN, N. Procedimentos de Enfermagem – Guia Prático, 2ª edição. Guanabara Koogan, 2017.
  7. POTTER, P. A.; PERRY, A.G.; STOCKERT, P.; HALL, A. Fundamentos de Enfermagem. 9ªed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018. 

Bandeja para Curativo Simples

Para que serve?

É o tratamento utilizado para promover a cicatrização da ferida, proporcionando um meio adequado para esse processo, tendo como objetivo evitar ou diminuir os riscos de complicações decorrentes do comprometimento da integridade tecidual e facilitar o processo de cicatrização, proporcionar conforto ao paciente e proteger a ferida.

Indicado quando se deseja promover a cicatrização e/ou proteção de uma ferida.

Executor:

Equipe de Enfermagem

Materiais Necessários

  • Soluções e coberturas determinadas de acordo com a avaliação individualizada da ferida;
  • Cuba rim;
  • Fita adesiva;
  • Tesoura para corte da fita adesiva;
  • Atadura, se necessário;
  • Luvas de procedimentos;
  • Luvas estéreis;
  • Gaze estéril;
  • Compressa cirúrgica, se necessário;
  • Bandeja de curativo (Uma Pinça Kocher, Uma Pinça Kelly, uma pinça dente de rato e uma pinça anatômica);
  • Solução Fisiológica a 0,9%.

Etapas do Procedimento

1. Lavar as mãos;
2. Explicar para o cliente o procedimento;
3. Reunir os materiais necessários;
4. Obedecendo aos princípios de assepsia, abrir o pacote de curativo, colocar as pinças com as partes que serão manuseadas na parte de fora do campo e as gazes sobre o campo;
4. Retirar o curativo anterior com as pinças dente de rato e Kelly;
5. Remover o curativo anterior, utilizando solução fisiológica, se houver aderência;
6. Desprezar o curativo retirado no saco de lixo e as pinças dente de rato e kelly na cuba rim;
7. Inspecionar cuidadosamente a ferida e o tecido adjacente;
8. Fazer dobradura da gaze com o auxílio das pinças Kocher e anatômica e umedecê-las com solução fisiológica;
9. Se for uma ferida limpa, limpá-la com movimento de dentro para fora, quando for infectada, de fora para dentro;
10. Aplicar a solução e/ou cobertura indicada, de acordo com a tipologia da ferida;
11. Fixar o curativo, com fita adesiva.

Observações

  • Em feridas abertas não é recomendado curativo seco, deve-se umidificá-lo com soro fisiológico a 0,9% e secar somente as bordas da ferida;
  • Não se deve utilizar solução fria para limpar a ferida ou deixá-la exposta por períodos prolongados, pois isso pode baixar a temperatura da superfície em vários graus;
  • Curativos encharcados ou vazando favorecem o movimento de bactérias, devendo ser trocados imediatamente;
  • Em cliente com dois ou mais curativos realizar primeiro o limpo e depois o contaminado, cada qual com seu material de curativo estéril;
  • Quando a ferida se encontra com tecido de granulação, é contraindicada a limpeza da ferida pela fricção da gaze, pois esse tecido é muito sensível e a fricção pode lesá-lo, nesse caso é recomendado irrigar a ferida com solução fisiológica.
  • Facilitar o processo de cicatrização da ferida, promover conforto ao cliente e evitar complicações oriundas do comprometimento da integridade tecidual.

Referências:

  1. MOZACHI, N. O hospital: manual do ambiente hospitalar. 3 Ed. Curitiba: Manual Real. 2009.832p.
  2. POSSO, M. B. S. Semiologia e semiotécnica de enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2004.

Bandeja para Drenagem Torácica

Para que serve?

Dar saída à coleções líquidas ou gasosas do espaço pleural, mediastino ou cavidade torácica, restaurando a pressão no espaço pleural ou reexpandindo o pulmão colapsado, restaurando a função cardio-respiratória normal, após cirúrgia, traumatismo ou afecções clínicas.

Executor:

Médico

Materiais Necessários

  • Mesa auxiliar
  • Foco auxiliar
  • Caixa de pequena cirurgia
  • Drenos de tórax compatíveis com a finalidade
  • Gazes estéreis
  • Fio de sutura mono-nylon 2,0 ou 3,0 agulhados
  • Seringa 10ml descartável para anestesia
  • Agulhas para anestesia (40×12 e 30×7)
  • clorexidina alcoólica a 0,5%
  • Xylocaína 2% sem vasoconstritor
  • Lâmina de bisturi de acordo com o cabo do bisturi
  • Luvas estéreis
  • Campo fenestrado
  • Frascos de drenagem conforme a solicitação do cirurgião
  • Soro fisiológico ou água estéril para preenchimento do frasco de drenagem (+500ml)
  • Fita adesiva
  • Recipiente para lixo

Etapas do Procedimento

Médico:

  • Técnica asséptica;
  • O médico deve usar paramentação cirúrgica;
  • Lavar as mãos corretamente e calçar luvas estéreis;
  • antissepsia da pele;
  • Colocação de campo;
  • Anestesia local e/ou se necessário sedo-anestesia;
  • Incisão e dissecção dos tecidos;
  • Colocação do dreno;
  • Fixação do dreno;
  • Curativo;
  • Verificação do sistema;
  • Confirmar posicionamento do dreno com Rx de tórax;

Enfermagem:

  • Lavar as mãos corretamente;
  • Abrir os pacotes com técnica asséptica;
  • Preparar o paciente, posicionando-o;
  • Colocar o antisséptico na cuba ;
  • Segurar o frasco de anestésico para o médico, realizando a antissepsia prévia com álcool 70%;
  • Colocar soro ou água esterilizada dentro do frasco;
  • Instalar a tampa no frasco, de modo que a haste fique submersa cerca de 1,5 a 2 cm na água ;
  • Calçar as luvas;
  • Após a introdução do dreno, auxiliar na conexão deste à extremidade distal do sistema, sem contaminar;
  • Colar na altura-limite da água, o rótulo com a hora, dia e nome no frasco de drenagem e quantos ml de água foram colocados;
  • Após o término do procedimento, descartar os materiais perfuro-cortantes em recipiente adequado;
  • Encaminhar os instrumentais para a CME e arrumar o local;

Para a troca de frascos: quando alcançar 2/3 da capacidade do frasco

  • Lavar as mãos corretamente;
  • Calçar luvas estéril;
  • vestir máscara;
  • proteger a inserção do dreno com campo estéril;
  • Pinçar o intermédiário realizar assepsia com álcool 70 % na conexão do dreno e intermediário ;
  • Pegar novo frasco de drenagem;
  • Colocar soro ou água estéril dentro do frasco;
  • Instalar a tampa no frasco, de modo que a haste fique submersa cerca de 1,5 a 2 cm na água (cerca de 500ml);
  • Desconectar o intermediário e encaixá-lo usado e encaixá-lo ao frasco limpo;
  • Retirar as pinças do dreno;
  • Colar na altura-limite da água, o rótulo com a hora, dia e nome de quem trocou o frasco de drenagem e quantos ml de água foram colocados;
  • Encaminhar o frasco para a sala de utilidades, desprezar o conteúdo e colocar o frasco em lixo infectante, se descartável, ou para a limpeza e esterilização, se de vidro;
  • Anotar no prontuário do paciente o aspecto e o volume drenado;

Cuidados/Observações/Orientações

  • Toda vez que houver necessidade de se elevar o frasco acima do nível do tórax do paciente (transporte, deambulação, etc), clampliar os drenos;
  • Manter o frasco abaixo do nível do tórax;
  • O dreno não pode ficar diretamente no chão, utilizar o cordão para fixá-lo na lateral da cama;
  • Trocar o frasco de drenagem quando este acumular cerca de 2/3 do volume da capacidade do frasco. O frasco não deve ser esvaziado e reutilizado. Ele deve ser substituído;
  • Se o volume diário drenado for de 100ml a 150 ml e a capacidade do frasco estiver próximo ao limite perguntar ao médico sobre a necessidade de troca;
  • Frascos de drenagem de pneumotórax não necessitam de troca;
  • Observar o funcionamento do sistema de drenagem;
  • Estimular o paciente à movimentação no leito;
  • Estimular exercício respiratório.
  • A montagem e manutenção de sistemas com dois ou três frascos devem ser orientadas pelo médico.

Referências:

  1. LYNN, Pamela. Manual de habilidades de Enfermagem Clínica de Taylor.
  2. POTTER. Guia completo de procedimentos e competências de enfermagem.
  3. COREN-SP. Boas práticas com drenos de tórax.

Bandeja para Cateterismo Vesical de Demora

Para que serve?

É a introdução de uma sonda até a bexiga, através da uretra, com a finalidade de facilitar a drenagem da urina ou instilar medicação ou líquido, com tempo de permanência determinada pelo médico.

Executor:

Enfermeiro

Materiais Necessários

  • 01 pacote de sondagem vesical;
  • 01 par de luvas estéreis;
  • 01 par de luvas de procedimento;
  • 01 sonda vesical duas vias de calibre adequado;
  • Cuba rim ou redonda estéril;
  • Pinça cheron estéril;
  • Xilocaína gel;
  • 02 pacotes de gaze;
  • 01 seringa de 20 ml;
  • 01 seringa de 20 ml ou 10 ml (deve ter ponta que encaixe no dispositivo de preenchimento do balonete da sonda);
  • 15-20 ml de água destilada;
  • 01 agulha de aspiração (40×12);
  • 01 bolsa coletora de urina (sistema fechado);
  • Fita adesiva microporosa;
  • Solução anti-séptica aquosa (PVPI aquoso ou Clorexidine aquosa 0,2%);
  • Saco ou lixeira para descarte de material biológico.

Etapas do Procedimento

1. Lavar as mãos;
2. Reunir o material e levar até o paciente;
3. Promover ambiente iluminado e privativo;
4. Explicar o procedimento ao paciente;
5. Calçar luvas de procedimento;
6. Verificar as condições de higiene do períneo, se necessário, proceder à higienização com água e sabão;
7. Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com as pernas levemente afastadas;
8. Retirar as luvas de procedimento;
9. Organizar o material sobre uma mesa ou local disponível;
10. Abrir o pacote de sondagem, acrescentando: quantidade suficiente de antisséptico na cuba redonda, pacotes de gaze sobre o campo estéril, a sonda (testar o balonete);
11. Acrescentar aproximadamente 10 ml de xilocaína gel na seringa, tendo-se o cuidado de descartar o primeiro jato e de não contaminar a seringa (pode-se segurá-la com o próprio invólucro e retirar o êmbolo com uma gaze, apoiando-o no campo). Após, dispor a seringa com a xilocaína sobre o campo;
12. Calçar as luvas estéreis;
13. Dobrar aproximadamente 07 folhas de gaze e colocar na cuba com o antisséptico;
14. Proceder à antissepsia do períneo com as gazes que foram embebidas no antisséptico;
15. Colocar o campo fenestrado de maneira a permitir a visualização do meato uretral;
16. Colocar a cuba rim sobre o campo fenestrado, em frente à fenestra do campo;
17. Introduzir a sonda no meato uretral do paciente até retornar urina na cuba rim, sendo seguro introduzir mais uma porção a fim de evitar inflar o balonete no canal uretral (isto poderia causar lesão), pois o mesmo deve ser inflado no interior da bexiga urinária;
18. Inflar o balonete com 15-20 ml de água destilada e tracionar a sonda para verificar se está fixa na bexiga;
19. Retirar o campo fenestrado;
20. Conectar a bolsa coletora na sonda;
21. Fixar o corpo da sonda na região inguinal do paciente, tendo o cuidado de não deixá-la tracionada;
22. Pendurar o saco coletor na lateral do leito;
23. Recolher o material, providenciando o descarte e armazenamento adequado;
24. Lavar as mãos novamente, retornar e identificar o saco coletor com nome do paciente, data, turno e nome do enfermeiro responsável;
25. Registrar o procedimento no prontuário e/ou folha de observação complementar do paciente.

Observações

  • O teste do balonete pode ser feito em um destes momentos:
    • dentro do campo estéril: colocando a seringa e a sonda no campo estéril, a água destilada na cuba rim. Aspira-se a água destilada e testa-se se o balonete está íntegro;
    • antes de dispor o material no campo: aspira-se a água destilada e testa-se o balonete segurando a sonda dentro do pacote, expondo apenas o local de preenchimento do balonete.

Referências:

  1. COFEN – Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 450/2013. Normatiza o procedimento de sondagem vesical no âmbito do Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem. Brasília: 2013.
  2. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS. Unidade de Vigilância em Saúde. POP nº06 Prevenção da infecção do trato urinário. 9ª edição, Dourados, 2018.
  3. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS. Unidade de Vigilância em Saúde. POP nº04 Tempo de permanência de dispositivos. 4ª edição, Dourados, 2017.
  4. PRADO, Marta Lenise do et al (org.). Fundamentos para o cuidado profissional de enfermagem. 3. ed. Florianópolis: UFSC, 2013. 548 p. Revisada e ampliada.
  5. SOUZA E SILVA, A.C. CAIS, D. P, KRUMMENAUER, E. C. et al. Medidas de prevenção de infecção do trato urinário. In: AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília, 2013. p. 25-35

O que deve conter no Prontuário Médico do Paciente?

A finalidade do Prontuário Médico

Conforme a resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 1.638/2002, define que o prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

Juridicamente, o prontuário, do latim prontuarium, designa toda a espécie de fichário ou livro de apontamentos, onde, devidamente classificada e em certa ordem, tem-se disposta uma série de informações que devam ser de pronto encontradas.

De acordo com o dicionário Aurélio, prontuário é “lugar onde se guardam ou depositam coisas das quais se pode necessitar a qualquer instante.

Conteúdo e organização dos prontuários

O prontuário do paciente deve ser único para cada indivíduo em cada hospital, reunindo registros de atendimentos ambulatoriais, de emergência e de internação.

Esses registros devem ser organizados de forma a garantir o pronto acesso às informações e, por esse motivo, recomenda-se a utilização de separadores para as diferentes áreas de atendimento (ambulatório, internação, CTI etc.) e o uso de formulários padronizados que contenham em destaque a identificação do paciente (nome e número) e a identificação do documento (nome do hospital, tipo de formulário).

Os documentos são arquivados na pasta em ordem cronológica inversa, ficando os mais recentes em evidência.

De acordo com o Conselho Federal de Medicina, devem fazer parte do prontuário pelo menos os seguintes itens: identificação do paciente (nome, data de nascimento, nome da mãe, sexo, naturalidade, endereço); anamnese e exame físico, exames complementares, hipóteses diagnósticas, diagnósticos definitivos e tratamento efetuado; evolução diária, discriminação de todos os procedimentos realizados e identificação dos profissionais responsáveis.

Diversas formas de organizar o conteúdo do prontuário podem ser adotadas, de acordo com as características de atendimento de cada hospital e com a cultura médica local.

Internação

  • Anamnese e exame físico: são os dados obtidos pela história e exame físico do paciente na sua admissão, organizados de maneira convencional e completados pela hipótese(s) diagnóstica(s) e plano(s) inicial(ais).
  • Anamnese de enfermagem: são os dados obtidos pela história e exame físico de enfermagem realizados na admissão do paciente, segundo formulário próprio de cada unidade de internação.
  • Resultados de exames: são os resultados dos exames complementares impressos individulamente ou apresentados no formato de tabelas, que são impressas no momento da alta do paciente ou periodicamente nos casos de internações prolongadas.
  • Laudos de exames: é o conjunto de laudos descritivos de exames cujos resultados não são numéricos. (p. ex., radiologia, ecografia, espirometria, eletrocardiografia).
  • Prescrição médica: é o registro de todas as medidas necessárias ao tratamento do paciente, como cuidados gerais, prescrições medicamentosas, medidas de reabilitação, fisioterapia, dietas, medidas educacionais e manejo ambiental e familiar, elaborada diariamente e assinada pelo médico.
  • Notas de evolução: é o registro cronológico das informações obtidas do paciente, de seus familiares, da enfermagem ou de outros informantes sobre seu estado ou sua evolução clínica. Devem ficar claras as razões para continuar ou alterar as condutas diagnósticas ou terapêuticas, assim como o planejamento do seguimento do atendimento.
  • Sumário de transferência: é recomendada a realização desse documento no momento da transferência do paciente para outra unidade de internação ou para outro hospital, onde outras equipes médicas ou especialidades passarão a participar do seu tratamento. É o caso de pacientes transferidos, por exemplo, das unidades de internação comum às unidades de tratamento intensivo ou vice-versa. Deve conter uma síntese da situação clínica do paciente até o momento da transferência, as razões que a motivaram e o planejamento terapêutico a partir de então.
  • Sumário de alta: é uma síntese do atendimento prestado ao paciente durante o período de internação e inclui dados de identificação, diagnósticos, procedimentos diagnósticos e terapêuticos, consultorias, evolução, condições de alta e plano pós-alta.
  • Sumário de óbito: é uma síntese do atendimento prestado ao paciente que foi a óbito durante o período de internação. Inclui dados de identificação, diagnósticos, procedimentos diagnósticos e terapêuticos, consultorias, evolução, causas do óbito classificadas pelo CID-10 e usando a mesma lógica do atestado de óbito.
  • Documentos diversos específicos: ficha anestésica, descrição cirúrgica, laudos de consultoria, registro obstétrico e exame do recém-nascido, identificação do recém-nascido, registros de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise etc., tural (feminino e masculino) e curva de crescimento do recém-nascido de baixo peso.

Ambulatório

Na subdivisão do prontuário referente aos atendimentos ambulatoriais deverão constar os seguintes documentos:

  • Anamnese e exame físico: informações coletadas na primeira consulta ambulatorial em cada especialidade no hospital.
  • Notas de evolução: registro cronológico das consultas ambulatoriais nas diversas especialidades.
  • Resultados de exames: idem ao sumário de exames da internação.
  • Laudos de exames: idem à internação.

Seções terapêuticas: fisiatria, hemodiálise, quimioterapia e radioterapia

Nessa subdivisão localizam-se os documentos próprios dos serviços de fisiatria, hemodiálise, quimioterapia e radioterapia. Como regra geral, cada um desses serviços deve produzir um documento no início do tratamento onde constam os diagnósticos, indicações e planejamento terapêutico.

Ao final do tratamento, deverá ser realizado um documento resumindo o tratamento realizado. Como documentos específicos de cada área, encontraremos solicitação de tratamento da fisiatria, curva de pressão arterial da fisiatria, prescrição de quimioterapia, nota de admissão e sumário de alta da radioterapia, relatório e evolução de diálise.

Hospital-dia

Os documentos do prontuário dessa subdivisão referem-se ao atendimento realizado no regime de hospital-dia. Esses documentos são os mesmos do ambulatório e obedecem às mesmas regras.

Emergência

Nessa subdivisão do prontuário localizam-se os documentos produzidos durante os atendimentos no setor de emergência. Devem constar os mesmos documentos da internação nos casos de pacientes que tenham permanecido nesse setor por um período maior do que 24 horas.

Além desses, encontraremos dois documentos específicos desse setor, que são o boletim de atendimento na emergência e a evolução da emergência.

CTI

Nessa subdivisão localizam-se os documentos produzidos durante internações nas unidades de tratamento intensivo de adultos, pediátrica e neonatal. Esses documentos são os mesmos de uma internação em outras unidades.

Preenchimento do prontuário

O adequado preenchimento do prontuário garante a qualidade da assistência, a facilidade da recuperação de informações para a pesquisa, a comunicação entre profissionais e a documentação legal do atendimento prestado. Portanto, é do interesse de todos os profissionais que atuam no hospital zelar pela sua qualidade.

Os registros feitos em qualquer tipo de documento do prontuário devem ser devidamente identificados, sendo obrigatórios a assinatura do profissional responsável, seu nome legível, número do seu registro profissional e data.

Todos os registros no prontuário devem ser feitos de forma legível, com caneta de tinta azul-escura ou preta. Não é permitido o uso de carbono, de canetas com tinta de outras cores, com ponta porosa ou marcadores, pois os registros feitos com essas não são legíveis em cópias solicitadas por pacientes ou por autoridades legais.

Deve ser evitada a rasura ou a destruição de documentos do prontuário bem como a colocação de observações em documentos preexistentes, como laudos de exames ou de consultorias. Se forem verificados erros ou enganos, esses devem ser apontados e corrigidos em um registro posterior, que faça referência aos problemas encontrados.

Rasuras invalidam os documentos como prova processual.

A preservação do sigilo e da privacidade das informações sobre o paciente é dever e responsabilidade de todos os envolvidos na assistência, e o não cumprimento dessa determinação se caracteriza como infração ética e legal.

O acesso a essas informações só pode ser permitido a pessoas autorizadas. Não são permitidas a reprodução, utilização e divulgação de documentos de prontuário para qualquer fim sem a autorização expressa do paciente ou responsável legal.

Referências:

  1. Conselho Federal de Medicina. Resolução n.1246(1988). Código de ética médica [online]. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/1988/12461988.htm.
  2. Ginneken AM. The structure of data in medical records. In: van Bemmel JH, McCray AT, editors. Yearbook of Medical Informatics. Sttutgart: Schattauer; 1995. p.61-70.
  3. Klück MM, Guimarães JR. Questões éticas e legais do prontuário de paciente: da teoria à prática. Anais do VIII Congresso da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde. Natal, RN: Sociedade Brasileira de Informática em Saúde; 2002.
  4. Klück MM, Guimarães JR, Vieira DF, Silveira IP. Comissão de prontuários do HCPA. Manual do Prontuário do Paciente, versão 3, outubro de 2002.
  5. Klück, MM. A gestão da informação em um hospital universitário: em busca da definição do “prontuário essencial” do Hospital de Clínicas de Porto Alegre [Dissertação de mestrado] Porto Alegre: PPGA/UFRGS; 1996.
  6. Martinez D, Kluck MM, Leão ML. Informática médica. SEI/CNPq; 1981.