Doenças Reumáticas

Veja alguns dos nossos principais assuntos relacionados à Doenças Reumáticas.

Espondilite Anquilosante

A Espondilite Anquilosante é um tipo de reumatismo que causa inflamação principalmente na coluna vertebral e nas articulações sacroilíacas (articulações que ficam na região das nádegas).

A “EA” manifesta-se mais frequentemente no sexo masculino, sendo 4 a 5 vezes mais frequentes nos homens que nas mulheres.

Normalmente, os pacientes desenvolvem os primeiros sintomas no final da adolescência ou no início da idade adulta (17 aos 35 anos de idade). Filhos de pais com “EA” também tem maior chance de apresentar a doença no futuro.

Manifestação

As manifestações da doença podem variar de somente um quadro de dores nas costas contínua e significativa (principalmente na região das nádegas, ou mais acima na região lombar), até uma doença mais grave e sistêmica, acometendo várias outras juntas, os olhos, coração, pulmões, medula espinhal e rins.

O surgimento das dores na coluna ocorre de modo lento e insidioso durante algumas semanas. No início, a “EA” costuma causar dor nas nádegas, possivelmente se espalhando pela parte de trás das coxas e pela parte inferior da coluna.

Frequentemente observa-se que a dor melhora com exercícios e piora com repouso, sendo pior principalmente pela manhã. Alguns pacientes se sentem globalmente doentes, sentem-se cansados, perdem o apetite e também perdem peso.

Geralmente essa dor está associada a uma sensação de enrijecimento na coluna (rigidez), com consequente dificuldade na mobilização.

Eventualmente, o paciente também pode apresentar dor na planta dos pés, principalmente ao se levantar da cama pela manhã. Posteriormente, a inflamação das articulações entre as costelas e a coluna vertebral pode causar dor no peito, que piora com a respiração profunda.

Tratamento

Embora não exista cura para a doença, o tratamento precoce e adequado consegue tratar os sintomas – inflamação e dor –, estacionar a progressão da doença, manter a mobilidade das articulações acometidas e manter uma postura ereta.

A doença tende a ser menos ativa conforme a idade avança, mas o paciente deve estar consciente de que o tratamento deve durar para sempre. O tratamento engloba uso de medicamentos, fisioterapia, correção postural e exercícios, que devem ser adaptados a cada paciente.

Quando o quadril é afetado, pode ser realizada uma operação denominada artroplastia do quadril, que se faz consideravelmente útil na liberação dos movimentos.

Referência:

  1. Fiocruz

A Hiperuricemia

 O Termo “Hiperuricemia” ou Ácido Úrico Elevado refere a presença de níveis altos de ácido úrico no sangue.

O limite normal para homens é de 400 µmol/L (6,8 mg/dL), e 360 µmol/L (6 mg/dL) para mulheres.

Lembrando que o ácido úrico é o produto final do metabolismo de purinas em humanos, pois não produzimos a urato oxidase, enzima que degrada o ácido úrico.

Cerca de 70% é excretado pelos rins e 30% pelo intestino, e Níveis elevados desta substância podem levar à Gota (doença) e, em alguns casos, acometimento renal (nefrolitíase por uratos).

Geralmente, a hiperuricemia é usualmente observada em pacientes com metabolismo anormal de purinas, incluindo a superprodução e excreção renal de ácido úrico.

Classificação

A hiperuricemia pode ser primária ou secundária:

  • Primária, quando é um problema do próprio metabolismo (como nefropatia juvenil), idiopática(sem causa conhecida) ou causado por dieta com excesso de purinas.
  • Secundária, quando a elevação se deve a doenças pré-existentes (como diabetes, alcoolismo, nefropatias, certos tumores, ) ou por drogas que alteram a produção e excreção de ácido úrico como algumas quimioterapias, anti-inflamatórios, ácido acetil salicílico (aspirina) e diuréticos.

A hiperuricemia, em 75% dos pacientes, é assintomática (sem sintomas). Em 25%, podem ocorrer sintomas como:

  • Dores nas articulações, especialmente dos pés e pernas (gota);
  • Pele irritada, vermelha e dolorida nos pés ou pernas (eritema em membros inferiores);
  • Cálculos renais/nefrolitíase (pedras nos rins);
  • Infecções renais (nefrites) e;
  • Sangue na urina (hematúria);
  • Náusea e vômito;
  • Formação de depósitos de ácido úrico nos tecidos (tofos).

Os Fatores de Risco

  • Abuso do álcool;
  • Obesidade;
  • Hipertensão;
  • Doenças renais;
  • Doenças cardiovasculares;
  • Uso de medicamentos que inibem a excreção de ácido úrico;
  • Dieta com excesso de proteínas carnes e frutos do mar;

A presença de hiperuricemia é associada a fatores de risco como hipertensão arterial, hiperlipidemia, diabetes e doenças cardiovasculares.

O amplo consumo de alimentos ricos em purinas (como carnes e frutos do mar) é reconhecido como uma das causas da hiperuricemia, apesar de ser comprovadamente um fator menor se comparado ao metabolismo proteico de origem endógena.

A composição das bases púricas nos alimentos é variável, mas estudos sugerem que dietas ricas em adenina e hipoxantina são mais eficazes no aumento da hiperuricemia.

Além disso, ela também pode ser causada por defeitos genéticos, que alteram o Ciclo da ureia.

Como é tratado?

Tendo em vista que a hiperuricemia é um fator de risco para as doenças cardiovasculares, renais e articulares deve-se manter o ácido úrico plasmático normal.

No tratamento da hiperuricemia é necessário:

  • Evitar o ataque agudo de artrite úrica (gota);
  • Usar anti-inflamatórios não-esteroides nas crises de dor;
  • Usar hipouriceminates ou uricosúricos nos casos mais severos;
  • Fazer a profilaxia da recorrência das artrites, litíase, nefrite e gota;
  • Diminuir os fatores predisponentes como álcool, dieta inadequada e medicações que diminuam a excreção de ácido úrico pelo rim;
  • Prevenir e reverter a deposição de cristais de uratos nas articulações, ossos e tecidos;
  • Prolongar por tempo suficiente o tratamento para que os uratos sejam desmobilizados dos tecidos e ossos e que o valor plasmático do ácido úrico volte ao normal.

Referência:

  1. Plataforma METIS – Educação para a Saúde.

Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

Lúpus

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica de caráter autoimune, pois apresenta a produção de vários autos anticorpos devido a uma disfunção do sistema imune. De acordo com o local do envolvimento do seu processo inflamatório, pode se apresentar com diversos sinais e sintomas, o que pode dificultar o seu diagnóstico nas fases iniciais da doença. Por isso, infelizmente, ainda hoje existe o falso conceito de que a doença é intratável.

O LES acomete aproximadamente uma em cada 1000 pessoas da raça branca e uma em cada 250 pessoas negras, sendo muito mais frequente no sexo feminino, com proporção de 10 mulheres para cada 1 homem. A doença se inicia principalmente entre a segunda e terceira década de vida, embora possa aparecer em crianças e idosos.

Cerca de 10 a 20 % dos pacientes com LES apresentam algum familiar com quadro reumatológico ou de doença autoimune (tireoide, hepática), o que mostra o componente genético no aparecimento da doença. Existe também a participação de hormônios, pois o LES é frequente na população fértil feminina, aparecendo durante ou após o parto. Além disso, é bem demonstrado que a exposição a luz solar pode facilitar o aparecimento ou piorar a doença.

No sentido de facilitar o seu diagnóstico, foram propostos critérios para a definição da doença, onde é necessário ter 4 ou mais destes critérios para definir que um paciente tem lúpus eritematoso sistêmico. No seu início a doença acomete com maior frequência a articulação e a pele (“rash” malar = lesão avermelhada que acomete as bochechas e dorso do nariz de forma simétrica), e de forma mais grave, o rim e o sistema nervoso. Como qualquer outra doença, quanto antes for feito o seu diagnóstico melhor o seu tratamento e sua evolução.

CRITÉRIOS REVISADOS PARA A CLASSIFICAÇÃO DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (1982)  

  1. RASH MALAR 
  2. LESÃO DISCÓIDE 
  3. FOTOSSENSIBILIDADE
  4. ÚLCERAS ORAIS
  5. ARTRITE 
    Não erosiva de 2 ou mais articulações
  6. SEROSITE 
    Pleurite
    Pericardite
  7. RENAL 
    Proteinúria maior que 0,5 g / d
    Cilindros
  8. NEUROLÓGICO 
    Convulsão
    Psicose
  9. HEMATOLÓGICO
    Anemia hemolítica
    Leucopenia menor que 4.000 / mm3
    Linfopenia menor que 1.500 / mm3
    Plaquetopenia menor que 100.000 / mm3
  10. ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS 
    Anticorpos Anti-DNA
    Anticorpos Anti-Sm
    Anticorpos Antifosfolípides
  11. ANTICORPOS ANTI-NUCLEARES (FAN)
    Arthritis Rheum (1997)

Quais são os sintomas da doença?

Os sintomas do LES são diversos e tipicamente variam em intensidade de acordo com a fase de atividade ou remissão da doença. É muito comum que a pessoa apresente manifestações gerais como cansaço, desânimo, febre baixa (mas raramente, pode ser alta), emagrecimento e perda de apetite. As manifestações podem ocorrer devido à inflamação na pele, articulações (juntas), rins, nervos, cérebro e membranas que recobrem o pulmão (pleura) e o coração (pericárdio). Outras manifestações podem ocorrer devido à diminuição das células do sangue (glóbulos vermelhos e brancos), devido a anticorpos contra essas células. Esses sintomas podem surgir isoladamente, ou em conjunto e podem ocorrer ao mesmo tempo ou de forma sequencial. Crianças, adolescentes ou mesmo adultos podem apresentar inchação dos gânglios (ínguas), que geralmente é acompanhada por febre e pode ser confundida com os sintomas de infecções como a rubéola ou mononucleose.

As manifestações clínicas mais frequentes são:

a) Lesões de pele: ocorrem em cerca de 80% dos casos, ao longo da evolução da doença. As lesões mais características são manchas avermelhadas nas maçãs do rosto e dorso do nariz, denominadas lesões em asa de borboleta (a distribuição no rosto lembra uma borboleta) e que não deixam cicatriz. As lesões discoides, que também ocorrem mais frequentemente em áreas expostas à luz, são bem delimitadas e podem deixar cicatrizes com atrofia e alterações na cor da pele. Na pele também pode ocorrer vasculite (inflamação de pequenos vasos), causando manchas vermelhas ou vinhosas, dolorosas em pontas dos dedos das mãos ou dos pés. Outra manifestação muito característica no LES é o que se chama de fotossensibilidade, que nada mais é do que o desenvolvimento de uma sensibilidade desproporcional à luz solar. Neste caso, com apenas um pouco de exposição à claridade ou ao sol, podem surgir tanto manchas na pele como sintomas gerais (cansaço) ou febre. A queda de cabelos é muito frequente, mas ocorre tipicamente nas fases de atividade da doença e na maioria das pessoas, o cabelo volta a crescer normalmente com o tratamento.

b) Articulares: a dor com ou sem inchaço nas juntas ocorre, em algum momento, em mais de 90% das pessoas com LES e envolve principalmente nas juntas das mãos, punhos, joelhos e pés, tendem a ser bastante dolorosas e ocorrem de forma intermitente, com períodos de melhora e piora. Às vezes também surgem como tendinites.

c) A inflamação das membranas que recobrem o pulmão (pleuris) e coração (pericardite) são relativamente comuns, podendo ser leves e assintomáticas, ou, se manifestar como dor no peito. Caracteristicamente no caso da pleuris, a dor ocorre ao respirar, podendo causar também tosse seca e falta de ar. Na pericardite, além da dor no peito, pode haver palpitações e falta de ar.

d) Inflamação nos rins (nefrite): é uma das que mais preocupam e ocorrem em cerca de 50% das pessoas com LES. No início pode não haver qualquer sintoma, apenas alterações nos exames de sangue e/ou urina. Nas formas mais graves, surge pressão alta, inchaço nas pernas, a urina fica espumosa, podendo haver diminuição da quantidade de urina. Quando não tratada rapidamente e adequadamente o rim deixa de funcionar (insuficiência renal) e o paciente pode precisar fazer diálise ou transplante renal.

e) Alterações neuropsiquiátricas: essas manifestações são menos frequentes, mas podem causar convulsões, alterações de humor ou comportamento (psicoses), depressão e alterações dos nervos periféricos e da medula espinhal.

f) Sangue: as alterações nas células do sangue são devido aos anticorpos contra estas células, causando sua destruição. Assim, se os anticorpos forem contra os glóbulos vermelhos (hemácias) vai causar anemia, contra os glóbulos brancos vai causar diminuição de células brancas (leucopenia ou linfopenia) e se forem contra as plaquetas causará diminuição de plaquetas (plaquetopenia). Os sintomas causados pelas alterações nas células do sangue são muito variáveis. A anemia pode causar palidez da pele e mucosas e cansaço e a plaquetopenia poderá causar aumento do sangramento menstrual, hematomas e sangramento gengival. Geralmente a diminuição dos glóbulos brancos é assintomática.

Como o diagnóstico é feito?

O diagnóstico é feito através do reconhecimento pelo médico de um ou mais dos sintomas acima. Ao mesmo tempo, como algumas alterações nos exames de sangue e urina são muito características, eles também são habitualmente utilizados para a definição final do diagnóstico. Exames comuns de sangue e urina são úteis não só para o diagnóstico da doença, mas também são muito importantes para definir se há atividade do LES. Embora não exista um exame que seja exclusivo do LES (100% específico), a presença do exame chamado FAN (fator ou anticorpo antinuclear), principalmente com títulos elevados, em uma pessoa com sinais e sintomas característicos de LES, permite o diagnóstico com muita certeza. Outros testes laboratoriais como os anticorpos anti-Sm e anti-DNA são muito específicos, mas ocorrem em apenas 40% a 50% das pessoas com LES. Ao mesmo tempo, alguns exames de sangue e/ou de urina podem ser solicitados para auxiliar não no diagnóstico do LES, mas para identificar se há ou não sinais de atividade da doença. Existem critérios desenvolvidos pelo Colégio Americano de Reumatologia, que podem ser úteis para auxiliar no diagnóstico do LES, mas não é obrigatório que a pessoa com LES seja enquadrada nesses critérios para que o diagnóstico de LES seja feito e que o tratamento seja iniciado.

A Assistência de Enfermagem com o paciente portador de LES

Prescrição: realizar um exame clínico e uma avaliação laboratorial periódicos.

Justificativa: uma avaliação minuciosa ajuda a detectar os sintomas precoces dos efeitos colaterais dos medicamentos.

Resultados esperados: realiza os procedimentos de monitoramento e apresenta efeitos colaterais mínimos.

Prescrição: instruir na autoadministração correta, efeitos colaterais e importância do monitoramento.

Justificativa: o paciente precisa de informação acurada sobre os medicamentos e seus efeitos colaterais potenciais para evitá-los ou tratá-los.

Resultados esperados: toma a medicação conforme prescrito, e cita os efeitos colaterais potenciais.

Prescrição: aconselhar sobre os métodos para reduzir os efeitos colaterais e tratar os sintomas.

Justificativa: a identificação apropriada e a intervenção precoce podem reduzir as complicações.

Resultados esperados: identifica as estratégias para reduzir ou tratar os efeitos colaterais.

Prescrição: administrar os medicamentos em doses modificadas, conforme prescrição, se ocorrerem complicações.

Justificativa: as modificações podem ajudar a reduzir os efeitos colaterais ou outras complicações.

Resultados esperados: relata que os efeitos colaterais ou as complicações diminuíram.

Os diagnósticos de enfermagem mais comuns incluem fadiga, integridade da pele prejudicada, distúrbio da imagem corporal e déficit de conhecimento sobre as decisões de auto tratamento. Como a exposição ao sol e a luz ultravioleta pode aumentar a atividade da doença ou provocar uma exacerbação, os pacientes são orientados a evitar a exposição ou a proteger-se com filtro solar e roupas.

A enfermagem instrui o paciente sobre a importância de continuar os medicamentos prescritos e aborda as alterações e os efeitos colaterais potenciais que tendem a ocorrer com o seu uso. O paciente é lembrado da importância do monitoramento, devido ao risco aumentado de comprometimento sistêmico, incluindo efeitos renais e cardiovasculares.

Brunner & Suddarth, tratado de enfermagem médico-cirurgica, 12º edição, p. 1560.