O traumatismo crânio-encefálico constitui a principal causa de óbitos e sequelas em pacientes politraumatizados; entre as principais causas estão: “Acidentes automobilísticos 50%, assaltos e agressões 12%, quedas 21% e esportes 10%”. Uma das complicações mais comuns aos pacientes vítimas de traumatismo crânio-encefálico (TCE) é a infecção, principalmente a pulmonar.

O traumatismo crânio-encefálico (TCE) é uma agressão ao cérebro causada por agressão física externa, que pode produzir alteração no nível de consciência e resultar em comprometimento das habilidades cognitivas, físicas e comportamentais.

O TCE constitui qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou cérebro.

Por que ocorre?

As lesões do TCE dependerão da relação entre a capacidade de complacência cerebral (capacidade de suportar a agressão) e as alterações no fluxo sanguíneo cerebral.
As lesões cerebrais podem ser primária ou secundária.

• Lesão encefálica primária: ocorre no momento do trauma e corresponde principalmente à contusão cerebral e à lesão axonal difusa (LAD).
• Lesão secundária: é determinada por processos iniciados no momento do trauma, mas clinicamente evidentes algum tempo depois.

Exemplos: hematomas intracranianos, a tumefação cerebral, a lesão cerebral secundária ao aumento da pressão intracraniana, lesão cerebral por diminuição ou falta de oxigênio, queda na pressão sanguínea, dificuldades na respiração, diminuição ou falta de sangue, febre, aumento do açúcar no sangue, alterações do sódio, infeção generalizada alterações na coagulação do sangue.

TCE em números

A incidência de TCE é maior nos homens do que nas mulheres em mais de 2:1 (dois homens para cada mulher). Mais de 50% dos pacientes com TCE está entre as idades de 15 e 24 anos.

O TCE é causa comum de morte em crianças, estando entre 10-13%. Quanto mais grave for o TCE, maior será a mortalidade.

Houve melhora no atendimento ao paciente politraumatizado com o avanço e preparo dos atendimentos de urgência e métodos diagnósticos. Há normatizações do Brain Trauma Foundation e Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira fornecendo informações aos médicos.

Causas

As causas mais comuns de TCE são acidentes de automóveis, traumas esportivos e quedas. Os traumas que ocorrem ao nascimento podem provocar fraturas de crânio, cefalohematoma, hematoma subdural e epidural, síndrome do Bebê Sacudido (shaken baby) e os cistos leptomeningeos (ou fratura em crescimento).

Classificação

O TCE pode ser classificado em:

1. Fechado – quando não há exposição de estruturas do crânio. Ocorre em acidentes automobilísticos, quedas e agressões.
2. Aberto ou penetrante – quando há exposição de estruturas do crânio. Ocorre em ferimentos por arma de fogo e lesões por instrumentos perfurantes.

Níveis de gravidade

A gravidade do TCE pode ser avaliada levando-se em consideração o nível de consciência do paciente segundo a escala de coma de Glasgow (ECG). Esta escala é aplicada pelos médicos e avalia três parâmetros que são: 1) abertura ocular; 2) melhor resposta verbal e 3) melhor reposta motora. A pontuação vai de 3 a 15. Quanto menor o valor obtido, pior será o trauma.

• TCE leve – ECG-14 ou 15 pontos com história de perda de consciência e ou alteração da memória ou atenção maior que 5 minutos. Em crianças menores de 2 anos perda de consciência menor que 1 minuto.
• TCE moderado – ECG- 9 – 13 pontos ou perda de consciência maior ou igual a 5 minutos e ou déficit neurológico focal.
• TCE grave – ECG menor que 8 pontos.

Avaliação médica e exames complementares

A avaliação da criança baseia-se nos princípios preconizados pelo ATLS (Suporte Avançado de Vida no Trauma).

O exame neurológico deve ser realizado através da escala de coma de Glasgow (realizada por médicos e enfermeiros), alterações pupilares, resposta motora.

A avaliação radiológica baseia-se em radiografia de crânio que avalia as estruturas ósseas e sua integridade e radiografia de coluna cervical quando houver dor ou sensibilidade local e suspeita de fraturas e desalinhamento da coluna.

A Tomografia de crânio é o melhor exame radiológico. Ne na criança deve ser realizada na presença de qualquer alteração neurológica ou cognitiva, bem como na suspeita de depressão ou fratura de base de crânio. A tomografia detecta anormalidades que podem determinar a conduta terapêutica nas primeiras horas e orientar para piora neurológica rápida (pequenos hematomas extra-durais, contusão frontal bilateral ou massa temporal unilateral) além de servir como auxiliar no prognóstico.

A Ressonância Magnética Cerebral (RM) deve ser realizada quando necessária, após a tomografia. Ela possui melhor capacidade de resolução de imagem, superior a tomografia, onde pequenas hemorragias, transtornos isquêmicos, micro-trombos, hemorragias tardias e lesões de fossa posterior são melhores observadas.

Evolução

TCE leve: ocorre em cerca 80% dos pacientes com TCE atendidos em prontos socorros. Destes, cerca de 3% apresentam deterioração inesperada. Desde 1999, foram estabelecido normas para o atendimento destes pacientes.

• Categoria 0 – Pacientes com TCE, GCS 15, sem perda de consciência, sem amnésia pós-TCE e sem fatores de risco podem ser liberados.
• Categoria 1 – Pacientes com TCE, GCS 15, com perda de consciência por menos que 30 minutos, amnésia menor que 60 minutos e sem fatores de risco devem ter uma tomografia de crânio. Se a tomografia estiver normal, poderão ser liberados com orientações, exceto se estiverem em uso de anticoagulante ou tiverem outros distúrbios.

Caso a tomografia apresente lesão cirúrgica, o paciente deve ser encaminhado para um centro de trauma para tratamento. Caso não haja indicação de cirurgia, o paciente deve ser internado para observação e repetir a tomografia ou RM.

TCE moderado: corresponde a cerca de 10% dos TCE. Os pacientes obedecem a comandos simples, costumam estar confusos ou sonolentos ou apresentam déficits focais. Cerca de 10% destes pacientes vão deteriorar e evoluir para coma. É necessário estabilização cardiopulmonar antes da avaliação neurológica.

TCE grave: Os pacientes não atendem a comandos simples até mesmo após estabilização cardiopulmonar. São pacientes graves, com alto risco de morte e de sequelas temporárias ou permanentes.

Complicações

Os pacientes vítimas de TCE podem apresentar sequelas físicas, neuropsicomotoras, epilepsia, hidrocefalia e estética (defeitos cranianos). Em geral, quanto mais grave for o trauma, maior a chance de sequelas.

Prevenção do TCE

Como foi visto acima, o TCE pode levar a morte ou mesmo a sequelas graves e permanentes. Além disso, mais de 50% dos pacientes com TCE tem entre 15 e 24 anos, ou seja, a faixa produtiva da vida. O TCE atinge os jovens com a vida toda pela frente. É muito importante prevenir o TCE. As crianças como se encontram em fase de crescimento e desenvolvimento, estão sujeitas às diferentes formas de trauma craniano. Traumas que vão desde traumas ocorridos durante o parto até acidentes automobilísticos. As crianças menores, muitas vezes, são vítimas dos maus tratos e negligência causados até pelos próprios familiares.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM PACIENTES EM TCE EM UTI

-Nas primeiras 48 horas a equipe de enfermagem deve estar atenta ao escore de Glasgow, ao padrão respiratório e aos níveis da PIC (normal menor 10 mmHg) já que uma “elevação da PIC a maior de 20 mmHg em um paciente em repouso, por mais do que alguns minutos, está associada a um aumento significativo da mortalidade; essa atenção da enfermagem permite intervir rapidamente, evitando complicações.”

-Quando o paciente estiver adequadamente sedado e a PIC se manter estável, a mudança de decúbito deverá ser realizada de dois em 2 horas, se a PIC apresentar oscilações, este procedimento deverá ser realizado com cautela.

-O balanço hídrico deverá ser monitorizado atentando-se para o volume urinário e as medidas da pressão venosa central (PVC).

-A nutrição enteral deve ser iniciada após 48 horas de admissão na UTI, estar atento à presença de ruído hidroaéreos (RHA) e distensão abdominal. Nos pacientes que apresentar fraturas de base de crânio, a sondagem nasogástrica ou enteral deve ser feita via oral e não via nasal, pois podemos provocar infecções do tipo meningite e para as aspirações deve ser usado o mesmo critério, não realizar aspirações nasal nestes pacientes.

Estar atento à prescrição de soluções, visto que, a infusão de soluções contendo dextrose, especialmente dextrose a 5% e água, é contra-indicada no tratamento agudo do paciente com TCE, pois favorece o aparecimento de edema cerebral e quando este não está presente e agrava aquele já existente.

COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS

A) Lesões Vasculares: hemorragia, trombose e aneurisma.

B) Infecções: osteomielite, meningite e abscesso.

C) Otoliquorréia.

D) Pneumocele.

E) Lesões de nervos cranianos.

F) Lesões focais no cérebro.

G) Diabetes insípida.

SEQÜELAS FREQUENTES

A) Crises convulsivas

B) Psicose

C) Epilepsia

D) Síndrome post-traumática.