Avaliações Gerais

Antropometria

Epistemologicamente, a palavra “antropometria” deriva do grego anthropos (homem) e metrom (medida).

Portanto, a Antropometria forma parte da Antropologia que estuda as medidas e proporções do corpo humano que envolvem medidas sistemáticas das propriedades físicas do corpo humano: dimensões, tamanho corporal, forma e proporções.

As medidas antropométricas têm sido utilizadas como base mais assertiva para avaliar a condição nutricional de uma pessoa, em função da facilidade e precisão em obter essas medidas.

Quais são os principais tipos de medidas antropométricas?

Os principais tipos de medidas antropométricas são:

  • Peso;
  • Altura;
  • Dobras Cutâneas ;
  • Diâmetro Ósseo
  • Músculos e gordura;
  • Circunferências corporais;
  • Índice de Massa Corporal (IMC);
  • Categorias de índices de padrão de crescimento.

O que é uma avaliação antropométrica?

A avaliação antropométrica usa como base os dados extraídos para compor a tabela de medidas antropométricas.

Dessa forma, ela considera esses valores primários e secundários para entender o estado nutricional e a morfologia da pessoa em questão. Além disso, uma avaliação antropométrica permite, entre outras coisas:

  • Avaliar índices para riscos de  doenças cardíacas;
  • Diferenciação do peso bruto dos tecidos;
  • Avaliar a composição corporal;
  • Avaliação da água intra e extracelular;
  • Classificar o tipo morfológico da pessoa.

Como é realizada a avaliação antropométrica e qual a sua importância?

A forma mais comum de verificar a composição corporal , por exemplo, é através das dobras cutâneas, pois permite chegar a um valor muito próximo da gordura corporal através das espessuras das dobras.

A importância da avaliação antropométrica é a precisão de um diagnóstico geral para o paciente.

Para atletas profissionais, essa avaliação antropométrica se mostra ainda mais essencial, pois ajuda a monitorar a composição corporal, que reflete no desempenho das atividades físicas.

Por isso, a realização das  medidas antropométricas são importantes também para os profissionais de educação física.

Quem pode fazer a avaliação antropométrica?

Além de existir muita cautela, a avaliação antropométrica só pode ser feita por profissionais com formação e conhecimento nessa prática.

Isso é um pré-requisito pois dados errados podem prejudicar o diagnóstico e a evolução de um paciente. Os principais profissionais que fazem essa avaliação são:

  • Nutricionistas;
  • Enfermeiros;
  • Profissionais  de educação física;
  • Endocrinologistas;
  • Nutrólogos.

Técnicas para a tomada das medidas antropométricas

Técnica de adipometria

Esse método avalia a densidade corporal, determinando, principalmente, o montante de gordura corporal. Serve para medir as dobras cutâneas, que é uma das principais medidas antropométricas, como citamos anteriormente.

Técnica de perimetria

Para verificar as circunferências corporais, utilizamos a técnica de perimetria. São importantes para o acompanhamento das medidas corporais e avaliar índices como por exemplo risco do perímetro abdominal.

Técnica de paquimetria

Essa técnica é muito utilizada para medir o diâmetro ósseo. Trata-se de uma importante medida para identificar a morfologia do avaliado.

Técnica para medir o peso em crianças maiores de dois anos de idade e em adultos

O paciente deve manter a cabeça e corpo erguidos para que o peso seja avaliado. No caso de balanças eletrônicas, o peso aparecerá no visor.

No caso de balanças mecânicas, é preciso destravá-las e mover os cursores sobre a escala numérica até nivelar a agulha do braço e o fiel.

Após isso, você deverá travar novamente a balança para registar o valor na tabela de medidas antropométricas.

Técnica para medir a altura em crianças maiores de dois anos de idade e adultos

Nesta outra técnica, o profissional deve também pedir para que o paciente retire acessórios volumosos e o sapato, por exemplo, para que isso não influencie na medição.

Além disso, o profissional  deve usar um estadiômetro, também conhecido como antropômetro vertical, podendo estar fixo na parede, acoplado à balança ou ser portátil.

Depois disso, o usuário deverá ficar de costas ou de frente para o instrumento, dependendo do modelo,  com os pés paralelos e o corpo tocando o aparelho ou a parede.

O profissional deve posicionar a cabeça do avaliado  de modo que o orifício do ouvido esteja no mesmo plano horizontal da parte exterior da órbita ocular.

Após isso, deve-se baixar a haste móvel do estadiômetro até encostar na cabeça do avaliado  para medir o valor e fazer o registro na tabela de medidas antropométricas.

Instrumentos para medidas antropométricas

Existem diversos instrumentos que devem ser utilizados na hora de fazer as medidas antropométricas no paciente. Conheça 6 desses instrumentos a seguir.

Balança antropométrica mecânica

A balança antropométrica mecânica é uma das balanças antropométricas mais conhecidas, fácil de encontrar em clínicas e não precisa de energia para funcionar. Sua função é medir o peso e altura do paciente.

Ela também é indicada para academias, hospitais, escolas e outros espaços que envolvam profissionais da área.

Balança antropométrica digital

Já a balança antropométrica digital tem a diferença justamente que o nome sugere e ela é mais precisa para indicar a massa corporal e quando tem estadiômetro acoplado, a altura do paciente.

Balança antropométrica digital para obesos

Esse tipo de balança funciona igualmente como a anterior, mas ela é voltada para pessoas obesas, com uma quantidade de gordura superior ao indicado.

Por essa razão, essas balanças precisam suportar uma quantidade de quilogramas superior à balança antropométrica digital tradicional.

Trena

A trena antropométrica ou fita antropométrica tem a função específica de realizar medidas dos perímetros corporais.

Adipômetro

O adipômetro, também chamado de plicômetro, é um instrumento que se usa para medir as dobras cutâneas e obter os valores da composição corporal.

Estadiômetro ou Antropômetro

Por fim, o antropômetro, também conhecido como estadiômetro, serve para medir a altura das pessoas em avaliações nutricionais e esportivas.

Referências:

  1. Costa R. Composição Corporal. 1ª ed. Brasil: Manole; 2001.
  2. Baumgartner R. Age. In: Heymsfield S, Lohman T, Wang Z, Going S. Human body composition. 2ªed. USA: Human Kinetics; 2005. p. 259-69.
  3. Wortthington-Roberts B. Introdution to the life cycle: the role of nutrition. In: WortthingtonRoberts B, Williams S. Nutrition throughout the life cycle. 4 ed. EUA: McGraw-Hill; 2000. p. 2-37.
  4. Gaba A, Pridalova M. Age-related changes in body composition in a sample of Czech women aged 18-89 years: a cross-sectional study. Eur J Nutr. 2014; 53(1):167-76.
  5. Hughes VA, Frontera WR, Roubenoff R, et al. Longitudinal changes in body composition in older men and women: role of body weight change and physical activity. Am J Clin Nutr. 2002; 76(2):473-81.
  6. Borrud LG, Flegal KM, Looker AC, et al. Body composition data for individuals 8 years of age and older: U.S. population, 1999-2004. Vital Health Stat 11. 2010(250):1-87.
  7. Kyle UG, Genton L, Slosman DO, et al. Fat-free and fat mass percentiles in 5225 healthy subjects aged 15 to 98 years. Nutrition. 2001; 17(7-8):534-41.
  8. Chumlea WC, Guo SS, Kuczmarski RJ, et al. Body composition estimates from NHANES III bioelectrical impedance data. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002; 26(12):1596-609.
  9. Gibson RS. Principles of Nutritional Assessment. 2ª ed. New York; 2005.
  10. Lee RD, Nieman DC. Nutritional Assessment. 6ª ed. New York; 2013.
  11. Charney P, Malone AM. American Dietetic Association pocket guide to nutrition assessment. 2ª ed. Chicago: eat right. American Dietetic Association; 2009.
  12. Shulkin DJ, Kinosian B, Glick H, et al. The economic impact of infections. An analysis of hospital costs and charges in surgical patients with cancer. Arch Surg. 1993; 128(4):449-52.
  13. Reilly JJJ, Hull SF, Albert N, et al. Economic impact of malnutrition: a model system for hospitalized patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1988; 12(4):371-6.
  14. Acuña K, Cruz T. Avaliação do Estado Nutricional de Adultos e Idosos e Situação Nutricional da População Brasileira. Arq Bras Endocrinol Metab. 2004; 48(3):345-61.
  15. Sarni R. Avaliação antropométrica e de composição corporal. In: Silva S, Mura J. Tratado de alimentação, nutrição e dietoterapia. São Paulo: Roca; 2007. p. 131-40. 

Integridade da Pele Vs. Integridade Tissular

Uma das consequências mais comuns, resultante de longa permanência em hospitais, é o aparecimento de alterações da pele, sendo de forma superficial ou profunda.

Integridade da Pele

A manutenção da integridade da pele dos pacientes internados tem por base, o conhecimento de que medidas de cuidado relativamente simples podem garantir com que a pele do paciente se mantenha íntegra durante seu período de internação sendo que, a maioria das recomendações para avaliação e medidas preventivas, podem ser utilizadas de maneira universal, ou seja, tem validade tanto para prevenção de lesão por pressão (LPP) como para quaisquer outras alterações da pele.

Todo paciente deverá ser avaliado sistematicamente na admissão. Essa avaliação deve levar em consideração as fragilidades, vulnerabilidades e fatores de risco para desenvolvimento de alterações da pele. Devem ser utilizadas escalas preditivas, com elevado grau de confiablidade e especificidade.

A avaliação do risco para desenvolvimento de UP deverá ser executada através da Escala de Braden Q, para crianças de 1 a 5 anos, e Escala de Braden, para pacientes com mais de 5 anos.

A avaliação e prescrição de cuidados com a pele é uma atribuição do enfermeiro, sendo a participação da equipe multiprofissional na prevenção das alterações, uma importante
contribuição para a prescrição e planejamento dos cuidados com o paciente em risco.

Poderão ser necessários ajustes nutricionais, intervenções para auxiliar na mobilização ou mobilidade dos pacientes.

Durante a admissão ou readmissão, examine a pele do paciente cuidadosamente para identificar alterações da integridade cutânea e úlceras por pressão existentes.

Para uma apropriada inspeção da pele deve-se ter especial atenção às áreas corporais de maior risco para LP e para regiões corporais com presença de sondas, tubos e drenos.

Medidas preventivas para úlcera por pressão conforme fatores preditivos

Após a identificação dos fatores preditivos e dos pacientes “em risco” para o desenvolvimento de úlcera por pressão, o enfermeiro deve instituir cuidados essenciais com a pele para a manutenção da integridade cutânea e prevenção de lesão por pressão.

  1. Higienização e Hidratação da pele
  • Limpe a pele sempre que estiver suja ou sempre que necessário. É recomendado a utilização de água morna e sabão neutro para reduzir a irritação e o ressecamento da
    pele.
  • Use hidratantes na pele seca e em áreas ressecadas, principalmente após banho, pelo menos 1 vez ao dia (Nível de Evidência B). A pele seca parece ser um fator de risco
    importante e independente no desenvolvimento de úlceras por pressão.
  • Durante a hidratação da pele, não massagear áreas de proeminências ósseas ou áreas hiperemiadas. A aplicação de hidratante deve ser realizada com movimentos suaves e
    circulares.
  • A massagem está contra-indicada na presença de inflamação aguda e onde existe a possibilidade de haver vasos sanguíneos danificados ou pele frágil. A massagem não
    deverá ser recomendada como uma estratégia de prevenção de úlceras por pressão.

      2. Manejo da umidade

  • Proteger a pele da exposição à umidade excessiva através do uso de produtos barreira de forma a reduzir o risco de lesão por pressão. As propriedades mecânicas do estrato
    córneo são alteradas pela presença de umidade assim como a sua função de regulação da temperatura.
  • Controlar a umidade através da determinação da causa; usar absorventes ou fraldas.
  • Quando possível, oferecer uma comadre ou papagaio em conjunto com os horários de mudança de decúbito.

Observação: Além da incontinência urinária e fecal, a equipe de enfermagem deve ter atenção a outras fontes de umidade, como, extravasamento de drenos sobre a pele, exsudato de feridas, suor e extravasamento de linfa em pacientes com anasarca que são potenciais irritantes para a pele.

Integridade Tissular

Conforme o NANDA, é definido como “dano às membranas mucosas, córnea, pele ou tecidos subcutâneos.”

Considerando que as úlceras vasculares podem comprometer a epiderme e derme ou tecidos mais profundos, que, por definição, a ulceração é uma lesão elementar por solução de continuidade que atinge toda derme e hipoderme, podendo acometer músculos ou ossos, sem tendência a reparação, e, que o diagnóstico de ITP, é compreendido como a condição em que há o dano às camadas da pele, podendo atingir tecidos mais profundos.

Ressalta-se que, no caso de úlceras superficiais, aplicam-se tanto o diagnóstico de integridade de pele prejudicada como integridade tissular prejudicada, mas no caso de úlceras mais profundas, a resposta humana observada é integridade tissular prejudicada.

Portanto, defende-se a hipótese de que as pessoas com úlceras vasculares apresentam integridade tissular prejudicada, relacionada à circulação prejudicada e, na abordagem clínica individualizada, podem ser encontrados outros fatores relacionados, entre aqueles previstos para o diagnóstico de enfermagem de interesse, que precisam ser conhecidos e compreendidos.

Fatores

  • Fatores mecânicos: traumas de qualquer etiologia, como pancadas e arranhões, que culminam em prejuízo da integridade tissular local. Indicadores avaliados: história de fratura, pancada, escoriação, arranhadura, corte/laceração ou picada de inseto, antes do surgimento da lesão.
  • Extremos de temperatura: temperatura extremamente fria ou quente, capaz de provocar queimadura nos tecidos corporais. Indicadores avaliados: histórico de aplicação de calor e/ou frio em MMII ou exposição ou contato com temperaturas muito quentes ou frias, com consequente queimadura, antes do surgimento da úlcera.
  • Radiação: exposição prévia à radiação solar ou radioterapia em MMII acometidos. Indicadores avaliados: histórico de exposição à radiação solar e radioterapia,20antes do aparecimento da lesão.
  • Irritantes químicos: substâncias que alteram o aporte de nutrientes ou prejudicam o funcionamento das células, interferindo na higidez da pele. Indicadores avaliados: histórico de uso de produtos químicos sobre a pele na perna, que tenha suscitado irritação; histórico de contato da pele com produtos químicos alergênicos; histórico de tabagismo, etilismo e uso anticoncepcional e outros medicamentos, tais como quimioterápicos.
  • Circulação prejudicada: condições de alteração circulatória venosa, arterial ou ambas, além da linfática, na(s) perna(s). Indicadores avaliados: histórico de alteração das condições circulatórias de MMII existentes na época do surgimento das lesões; exames diagnósticos confirmatórios de alterações vasculares; alteração da perfusão periférica, edema, pulsos periféricos diminuídos ou ausentes, palidez à elevação dos MMII, presença de lipodermatoesclerose, hemossiderose, varizes, veias reticulares e o Índice Tornozelo-Braço (ITB) menor que 0,9.
  • Déficit de líquidos: condições de hidratação do organismo inadequado para manter a homeostase. No contexto das úlceras vasculares, essa condição foi considerada coadjuvante, não sendo um evento que por si só seja causa direta de prejuízo na integridade, com perda da solução de continuidade do tegumento. Indicadores avaliados: relato de ingestão hídrica alterada para menos, na época do surgimento da lesão.
  • Mudanças no turgor: alterações na textura da pele. Turgor aumentado ou diminuído configuram-se fatores coadjuvantes. Indicadores avaliados: histórico de edema, lipodermatoesclerose em MMII.
  • Fatores nutricionais: excesso ou déficit de substâncias participantes na higidez dos tecidos e processo de cicatrização. Indicadores avaliados: relato de ingestão de alimentos em quantidade ou qualidade fora dos padrões recomendados para adultos, perda de apetite; Índice de Massa Corporal (IMC) menor que 20 kg/m2 ou igual ou maior que 25 kg/m2.
  • Déficit de conhecimento: conhecimento inadequado/insuficiente sobre a prevenção das lesões e de suas complicações. Trata-se de um fator coadjuvante, não sendo causa direta. Indicadores avaliados: pertinência das informações que o indivíduo referiu dispor na época anterior ao surgimento da lesão, e práticas inadequadas de autocuidado relacionados à lesão.
  • Mobilidade física prejudicada: redução da capacidade de movimentação das pernas, que dificulta a pessoa de proteger-se de episódios de contato com áreas de pressão ou diminuição da articulação do tornozelo, capaz contribuir para a diminuição da função adequada da bomba da panturrilha. Indicadores avaliados: uso de talas ou demais dispositivos para imobilização física do membro acometido e história de diminuição da capacidade de flexão e extensão plantar, antes do aparecimento da lesão.

Características

  • tecido lesado: tecido que apresenta lesão celular reversível no qual se observam mudanças no trofismo, turgor, elasticidade, microambiente, e/ou coloração, porém sem a perda da solução de continuidade. A lesão celular pode ocorrer devido a: hipóxia, alteração da composição do microambiente, alterações metabólicas, alterações nutricionais, resposta inflamatória crônica, ou exposição a agentes químicos. As lesões do tecido, no contexto de úlceras vasculares, são evidenciadas pela presença de lipodermatoesclerose, hemossiderose, edema, eritema, hipotricose, cianose, palidez tecidual. A lesão tecidual pode progredir até a destruição do mesmo.
  • tecido destruído: tecido em que ocorreu lesão celular irreversível, com exposição de tecidos (derme, subcutâneo, fáscia muscular, músculo, tendão, osso), evidenciando perda de substância ou ausência de tecidos esperados, de acordo com a anatomia do local ou presença de necrose tecidual (escara e/ou esfacelo).

Referências:

  1. Malaquias SG, Bachion MM, Martins MA, Nunes CA de B, Torres G de V, Pereira LV. Impaired tissue integrity, related factors and defining characteristics in persons with vascular ulcers. Texto contexto – enferm [Internet]. 2014Apr;23(Texto contexto – enferm., 2014 23(2)). Available from: https://doi.org/10.1590/0104-07072014001090013
  2. Meneses, L. B. de A., Medeiros, F. de A. L., Oliveira, J. S., Nóbrega, M. M. L. da ., Silva, M. A. da ., & Soares, M. J. G. O.. (2020). Validation of interventions for risk of impaired skin integrity in adult and aged patients. Revista Brasileira De Enfermagem, 73(Rev. Bras. Enferm., 2020 73(4)). https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0258

Protocolo de Morte Encefálica (M.E)

A perda completa e irreversível das funções encefálicas, definida pela cessação das atividades corticais e de tronco encefálico, caracteriza a morte encefálica e, portanto, a morte da pessoa. (Resol. CFM 2173/2017)

O diagnóstico de ME é obrigatório e a notificação compulsória para a Central de Notificação, Captação e distribuição de órgãos (CNCDO), independente da possibilidade de doação ou não de órgãos e/ou tecidos. (Lei 9434/1997)

Quais casos monitorar possível evolução para ME?

Pacientes internados em UTI, em ventilação mecânica, com diagnóstico de:

  • AVC hemorrágico ou isquêmico;
  • TCE;
  • outras situações que possam determinar HIC.

O paciente deve estar há pelo menos 6 horas em observação hospitalar, exceto nos casos de diagnóstico de ME por encefalopatia hipóxico-anóxica, em que deve estar em observação há pelo menos 24 horas.

Outras causas para ME

  • Infecções do sistema nervoso central;
  • Tumores do sistema nervoso central;
  • Encefalopatia hipóxico/anóxica após PCR

Doenças que podem confundir com o ME

Algumas doenças possuem “mímicas” de morte encefálica, mas não o são. Assim, é importante estar atento se esse é o caso do seu paciente:

  • Bloqueio neuromuscular:
    • Síndrome de Guillain-Barré (de evolução desfavorável);
    • Botulismo;
  • Hipotermia
  • Intoxicação por drogas:
    • Tricíclicos;
    • Lidocaína;
    • Sedativos, incluindo barbitúricos;
    • Ácido volproico;
    • Bupropiona.
  • Lesão de coluna/medula alta;
  • Síndrome de Locked-in (paciente somente tem movimento ocular preservado).

Abrindo o Protocolo

1ª etapa: critérios para abertura, premissas ou pré-teste

Antes de iniciar o protocolo de morte encefálica, o médico confirma se não há fatores que impactam na condição clínica do paciente.

Caso tenha alguma situação excludente, o protocolo não é iniciado.

Os procedimentos para diagnosticar a morte encefálica só devem ser realizados em indivíduos que estejam em coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente.

Além disso, cabe lembrar que o quadro clínico precisa cumprir os seguintes pré-requisitos:

  • presença de lesão encefálica de causa conhecida e irreversível;
  • ausência de fatores tratáveis que confundiriam o diagnóstico;
  • temperatura corporal superior a 35ºC;
  • saturação arterial de acordo com critérios estabelecidos na tabela da Resolução CFM nº 2173;
  • tratamento e observação no hospital, pelo período mínimo de seis horas;
  • em caso de encefalopatia hipóxico-isquêmica, essa observação se estende por um período mínimo de 24 horas.

Encefalopatia hipóxico-isquêmica é uma síndrome causada pela redução na oxigenação do sangue, combinada à elevação de dióxido de carbono (asfixia) e isquemia — esta sendo uma diminuição do fluxo sanguíneo que, em geral, é causada por bloqueios em artérias e veias.

Para que a morte encefálica seja confirmada, é preciso realizar dois exames clínicos, um teste de apneia e um exame complementar comprobatório.

Durante os procedimentos, o paciente fica conectado a aparelhos de ventilação mecânica, que o manterão respirando até a confirmação da morte encefálica.

2ª etapa: nível de consciência (Escala de coma de Glasgow)

Cumpridos os pré-requisitos, o primeiro teste do protocolo de morte encefálica pode ser iniciado.

Esse procedimento tem como objetivo avaliar o nível de consciência do paciente — ou seja, o grau de alerta comportamental que o indivíduo apresenta.

Medi-lo pode ser bastante complexo, pois depende das respostas do paciente e de como são avaliadas.

Atualmente, existem escalas criadas para padronizar os diferentes níveis de consciência, e uma das mais aceitas é a escala de coma de Glasgow.

Essa escala permite uma avaliação rápida e de fácil compreensão, sendo amplamente utilizada em casos graves e traumatismos.

A ferramenta considera três testes:

  • abertura ocular;
  • capacidade verba;
  • capacidade motora.

Eles atribuem pontos de acordo com a resposta do paciente. Uma pontuação abaixo de 8 indica estado de coma.

Para confirmação de morte encefálica, o score deve ser o mais baixo possível: 3.

Isso significa que o paciente está em coma não perceptivo, ou seja, não abre os olhos, não consegue falar e não se movimenta.

3ª etapa: exame clínico neurológico e reflexos

Depois de confirmado o coma não perceptivo, o médico testa os reflexos do tronco encefálico do paciente. São verificados:

  • reflexos pupilar (resposta à luz);
  • córneo-palpebral (ausência de fechamento das pálpebras ao toque da córnea);
  • óculo-cefálico;
  • vestíbulo-ocular;
  • tosse.

O reflexo óculo-cefálico consiste em girar a cabeça para ambos os lados, mantendo os olhos do paciente abertos, para observar se eles se movimentam dentro da órbita.

Já o reflexo vestíbulo-ocular serve para certificar a ausência de movimento dos olhos, irrigando cada ouvido com líquido gelado.

Por fim, no teste de tosse, caso não ocorra reação, náusea, sucção, movimentação facial ou deglutição, o paciente vai para o teste de apneia.

4º etapa: teste de apneia

O teste de apneia é uma das etapas durante a realização do protocolo de morte encefálica

É um dos últimos recursos, realizado quando o indivíduo não respondeu aos demais testes.

Esse procedimento serve para verificar se há qualquer movimento respiratório do paciente, que é desconectado do aparelho de ventilação mecânica e recebe estímulo com oxigênio.

Nesse sentido, as atenções serão voltadas para os movimentos de expiração e inspiração voluntária, observando a elevação da caixa torácica, sem ajuda dos equipamentos de ventilação mecânica.

Se o paciente permanecer muito tempo sem apresentar esses movimentos, na denominação de apneia, pode-se constatar a morte encefálica.

5º etapa: exame complementar confirmatório

Além dos testes clínicos, a legislação brasileira exige pelo menos um exame diagnóstico complementar para atestar a morte encefálica.

Esse procedimento precisa confirmar ausência de atividade elétrica, metabólica ou de perfusão (fluxo) sanguínea do encéfalo.

Eletroencefalograma (EEG), arteriografia e doppler transcraniano são comumente utilizados para constatar a morte encefálica.

Outros exames também podem ser solicitados pelo médico, considerando a situação clínica e os equipamentos médicos disponíveis na unidade de saúde.

6ª etapa: segundo exame neurológico e reflexos (feito por outro especialista)

Por último, um segundo especialista testa novamente os estímulos do paciente.

Esse procedimento é feito por um profissional capacitado para diagnosticar a morte encefálica e deve obedecer aos intervalos especificados na Resolução CFM nº 2173.

Para crianças com idade entre sete dias e dois meses incompletos, o intervalo mínimo é de 24 horas. De dois a 24 meses incompletos, de 12 horas. Acima de dois anos, de uma hora.

Eletroencefalograma na morte cerebral

O EEG é o exame mais utilizado para confirmar a ausência de atividade elétrica no cérebro, no Brasil e no mundo, como protocolo de morte encefálica.

Ele é relativamente simples, não invasivo e tem alta sensibilidade, mostrando a inatividade em pacientes com morte cerebral.

Para o diagnóstico de morte encefálica, recomenda-se que o teste seja feito com oito derivações.

Cada derivação representa uma linha no traçado do eletroencefalograma, correspondendo ao registro — ou não — de estímulos elétricos.

Quando o paciente está em morte encefálica, não há presença dos estímulos necessários ao funcionamento do cérebro.

Passos para finalizar o protocolo de morte encefálica

Após realizar todos os procedimentos necessários para confirmação da morte encefálica é preciso continuar os tramites para liberação dos órgãos em caso de doação ou do corpo para o sepultamento.

Nesse sentido, o primeiro passo é comunicar o resultado ao médico assistente, apontando os desfechos do testes, as condições de realização e a presença de outros especialistas em casos mais complexos.

Os formulários sobre a morte encefálica devem conter:

  • os dados mensurados;
  • o horário e o tipo de cada teste realizado;
  • os profissionais que os executaram;
  • se houve uso de medicamentos para manter a perfusão sanguínea;
  • se ocorreu uso prévio de antibacterianos; entre outras informações.

Assim que os procedimentos médicos estiverem completos, o próximo passo é avisar a família.

Com isso, pode-se dar início aos trâmites sobre a doação de órgãos ou à comunicação aos demais interessados para que obtenha a declaração de óbito.

Se a família optar pela doação, o processo envolverá a retirada de cada órgão ainda no ambiente hospitalar. Caso contrário, os procedimentos serão realizados pelo necrotério e funerária.

Ressalta-se que a doação de órgãos deve ser sempre incentivada, visto a grande fila de espera por transplantes que podem resgatar o estado de saúde de pacientes debilitados clinicamente.

No entanto, o respeito pela decisão da família ou ausência de informações do doente que veio a óbito pode ser um complicador, principalmente nesse momento de dor e sofrimento familiar.

Referências:

  1. AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.
  2. Associação Brasileira de Transplantes de órgãos. Disponível em: < https://bit.ly/3ANw1BM >.
  3. Legislação de transplantes de órgãos. Disponível em: < http://www.saude.ba.gov.br/transplantes/legislacao-sobre-transplantes/ >.

Sinal de Blumberg

O Sinal de Blumberg é um sinal médico caracterizado por dor ou piora da dor à compressão e descompressão súbita do ponto de McBurney. A pesquisa do sinal é feita no ponto de McBurney, também chamado de ponto apendicular.

Como é avaliado?

É traçado uma linha que liga a cicatriz umbilical com a espinha ilíaca ântero-superior. Divide-se esta linha em 3 partes, sendo o ponto referido o local que corresponde ao encontro do terço médio com o terço distal da linha.

Dor no ponto de McBurney, percebido durante o exame físico, é indicativo de peritonite naquele local e, apesar de não ser patognomônico, geralmente associa-se à apendicite aguda.

O verdadeiro sinal de Blumberg positivo ocorre somente quando a dor ocorre em dois tempos: durante a compressão e na descompressão, sendo nesta de muito maior intensidade.

Somente a descompressão dolorosa – dor em um tempo – não caracterizaria o sinal. Idealmente, como foi descrito no artigo em que foi publicado, o sinal de Blumberg só é pesquisado no ponto de Mcburney, sendo que a descompressão dolorosa em qualquer outra parte do abdome não é reconhecida como este sinal.

O nome do sinal é em homenagem ao cirurgião alemão Jacob Moritz Blumberg.

Referência:

  1. Ramos Jr. Semiotécnica da Observação Clínica, 1995

O que deve conter no Prontuário Médico do Paciente?

A finalidade do Prontuário Médico

Conforme a resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 1.638/2002, define que o prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

Juridicamente, o prontuário, do latim prontuarium, designa toda a espécie de fichário ou livro de apontamentos, onde, devidamente classificada e em certa ordem, tem-se disposta uma série de informações que devam ser de pronto encontradas.

De acordo com o dicionário Aurélio, prontuário é “lugar onde se guardam ou depositam coisas das quais se pode necessitar a qualquer instante.

Conteúdo e organização dos prontuários

O prontuário do paciente deve ser único para cada indivíduo em cada hospital, reunindo registros de atendimentos ambulatoriais, de emergência e de internação.

Esses registros devem ser organizados de forma a garantir o pronto acesso às informações e, por esse motivo, recomenda-se a utilização de separadores para as diferentes áreas de atendimento (ambulatório, internação, CTI etc.) e o uso de formulários padronizados que contenham em destaque a identificação do paciente (nome e número) e a identificação do documento (nome do hospital, tipo de formulário).

Os documentos são arquivados na pasta em ordem cronológica inversa, ficando os mais recentes em evidência.

De acordo com o Conselho Federal de Medicina, devem fazer parte do prontuário pelo menos os seguintes itens: identificação do paciente (nome, data de nascimento, nome da mãe, sexo, naturalidade, endereço); anamnese e exame físico, exames complementares, hipóteses diagnósticas, diagnósticos definitivos e tratamento efetuado; evolução diária, discriminação de todos os procedimentos realizados e identificação dos profissionais responsáveis.

Diversas formas de organizar o conteúdo do prontuário podem ser adotadas, de acordo com as características de atendimento de cada hospital e com a cultura médica local.

Internação

  • Anamnese e exame físico: são os dados obtidos pela história e exame físico do paciente na sua admissão, organizados de maneira convencional e completados pela hipótese(s) diagnóstica(s) e plano(s) inicial(ais).
  • Anamnese de enfermagem: são os dados obtidos pela história e exame físico de enfermagem realizados na admissão do paciente, segundo formulário próprio de cada unidade de internação.
  • Resultados de exames: são os resultados dos exames complementares impressos individulamente ou apresentados no formato de tabelas, que são impressas no momento da alta do paciente ou periodicamente nos casos de internações prolongadas.
  • Laudos de exames: é o conjunto de laudos descritivos de exames cujos resultados não são numéricos. (p. ex., radiologia, ecografia, espirometria, eletrocardiografia).
  • Prescrição médica: é o registro de todas as medidas necessárias ao tratamento do paciente, como cuidados gerais, prescrições medicamentosas, medidas de reabilitação, fisioterapia, dietas, medidas educacionais e manejo ambiental e familiar, elaborada diariamente e assinada pelo médico.
  • Notas de evolução: é o registro cronológico das informações obtidas do paciente, de seus familiares, da enfermagem ou de outros informantes sobre seu estado ou sua evolução clínica. Devem ficar claras as razões para continuar ou alterar as condutas diagnósticas ou terapêuticas, assim como o planejamento do seguimento do atendimento.
  • Sumário de transferência: é recomendada a realização desse documento no momento da transferência do paciente para outra unidade de internação ou para outro hospital, onde outras equipes médicas ou especialidades passarão a participar do seu tratamento. É o caso de pacientes transferidos, por exemplo, das unidades de internação comum às unidades de tratamento intensivo ou vice-versa. Deve conter uma síntese da situação clínica do paciente até o momento da transferência, as razões que a motivaram e o planejamento terapêutico a partir de então.
  • Sumário de alta: é uma síntese do atendimento prestado ao paciente durante o período de internação e inclui dados de identificação, diagnósticos, procedimentos diagnósticos e terapêuticos, consultorias, evolução, condições de alta e plano pós-alta.
  • Sumário de óbito: é uma síntese do atendimento prestado ao paciente que foi a óbito durante o período de internação. Inclui dados de identificação, diagnósticos, procedimentos diagnósticos e terapêuticos, consultorias, evolução, causas do óbito classificadas pelo CID-10 e usando a mesma lógica do atestado de óbito.
  • Documentos diversos específicos: ficha anestésica, descrição cirúrgica, laudos de consultoria, registro obstétrico e exame do recém-nascido, identificação do recém-nascido, registros de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise etc., tural (feminino e masculino) e curva de crescimento do recém-nascido de baixo peso.

Ambulatório

Na subdivisão do prontuário referente aos atendimentos ambulatoriais deverão constar os seguintes documentos:

  • Anamnese e exame físico: informações coletadas na primeira consulta ambulatorial em cada especialidade no hospital.
  • Notas de evolução: registro cronológico das consultas ambulatoriais nas diversas especialidades.
  • Resultados de exames: idem ao sumário de exames da internação.
  • Laudos de exames: idem à internação.

Seções terapêuticas: fisiatria, hemodiálise, quimioterapia e radioterapia

Nessa subdivisão localizam-se os documentos próprios dos serviços de fisiatria, hemodiálise, quimioterapia e radioterapia. Como regra geral, cada um desses serviços deve produzir um documento no início do tratamento onde constam os diagnósticos, indicações e planejamento terapêutico.

Ao final do tratamento, deverá ser realizado um documento resumindo o tratamento realizado. Como documentos específicos de cada área, encontraremos solicitação de tratamento da fisiatria, curva de pressão arterial da fisiatria, prescrição de quimioterapia, nota de admissão e sumário de alta da radioterapia, relatório e evolução de diálise.

Hospital-dia

Os documentos do prontuário dessa subdivisão referem-se ao atendimento realizado no regime de hospital-dia. Esses documentos são os mesmos do ambulatório e obedecem às mesmas regras.

Emergência

Nessa subdivisão do prontuário localizam-se os documentos produzidos durante os atendimentos no setor de emergência. Devem constar os mesmos documentos da internação nos casos de pacientes que tenham permanecido nesse setor por um período maior do que 24 horas.

Além desses, encontraremos dois documentos específicos desse setor, que são o boletim de atendimento na emergência e a evolução da emergência.

CTI

Nessa subdivisão localizam-se os documentos produzidos durante internações nas unidades de tratamento intensivo de adultos, pediátrica e neonatal. Esses documentos são os mesmos de uma internação em outras unidades.

Preenchimento do prontuário

O adequado preenchimento do prontuário garante a qualidade da assistência, a facilidade da recuperação de informações para a pesquisa, a comunicação entre profissionais e a documentação legal do atendimento prestado. Portanto, é do interesse de todos os profissionais que atuam no hospital zelar pela sua qualidade.

Os registros feitos em qualquer tipo de documento do prontuário devem ser devidamente identificados, sendo obrigatórios a assinatura do profissional responsável, seu nome legível, número do seu registro profissional e data.

Todos os registros no prontuário devem ser feitos de forma legível, com caneta de tinta azul-escura ou preta. Não é permitido o uso de carbono, de canetas com tinta de outras cores, com ponta porosa ou marcadores, pois os registros feitos com essas não são legíveis em cópias solicitadas por pacientes ou por autoridades legais.

Deve ser evitada a rasura ou a destruição de documentos do prontuário bem como a colocação de observações em documentos preexistentes, como laudos de exames ou de consultorias. Se forem verificados erros ou enganos, esses devem ser apontados e corrigidos em um registro posterior, que faça referência aos problemas encontrados.

Rasuras invalidam os documentos como prova processual.

A preservação do sigilo e da privacidade das informações sobre o paciente é dever e responsabilidade de todos os envolvidos na assistência, e o não cumprimento dessa determinação se caracteriza como infração ética e legal.

O acesso a essas informações só pode ser permitido a pessoas autorizadas. Não são permitidas a reprodução, utilização e divulgação de documentos de prontuário para qualquer fim sem a autorização expressa do paciente ou responsável legal.

Referências:

  1. Conselho Federal de Medicina. Resolução n.1246(1988). Código de ética médica [online]. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/1988/12461988.htm.
  2. Ginneken AM. The structure of data in medical records. In: van Bemmel JH, McCray AT, editors. Yearbook of Medical Informatics. Sttutgart: Schattauer; 1995. p.61-70.
  3. Klück MM, Guimarães JR. Questões éticas e legais do prontuário de paciente: da teoria à prática. Anais do VIII Congresso da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde. Natal, RN: Sociedade Brasileira de Informática em Saúde; 2002.
  4. Klück MM, Guimarães JR, Vieira DF, Silveira IP. Comissão de prontuários do HCPA. Manual do Prontuário do Paciente, versão 3, outubro de 2002.
  5. Klück, MM. A gestão da informação em um hospital universitário: em busca da definição do “prontuário essencial” do Hospital de Clínicas de Porto Alegre [Dissertação de mestrado] Porto Alegre: PPGA/UFRGS; 1996.
  6. Martinez D, Kluck MM, Leão ML. Informática médica. SEI/CNPq; 1981.

Teste de Barbeu

O teste de Barbeau fornece um método simples e barato de avaliação da permeabilidade da artéria radial.

Foi proposto para a detecção de colaterais insuficientes na mão ou arco palmar incompleto antes da canulação da artéria radial. É mais preciso e objetivo do que o teste de Allen modificado usado anteriormente e se tornou o método preferido para a avaliação do suprimento vascular arterial da mão.

Como é feito?

Neste teste, a artéria radial é comprimida enquanto o paciente utiliza um oxímetro de pulso na ponta dos dedos.

O aparecimento de uma onda pletismográfica na tela do oxímetro durante a compressão da artéria radial é classificada em um dos quatro padrões:

  • A, sem amortecimento da curva após compressão da artéria radial;
  • B, amortecimento da curva;
  • C, perda momentânea de fluxo seguida de recuperação do traçado do pulso em 2 minutos;
  • D, perda do traçado sem restabelecimento da curva.

Os critérios de exclusão serão: padrão de curva D no teste de Barbeau, abordagem radial esquerda para o cateterismo cardíaco e compreensão prejudicada do estudo durante a aplicação do consentimento.

Referências:

  1. Santos, Simone Marques dos et al. Two HEmostasis Methods After TransradIal Catheterization: THEMATIC – protocol for a randomized clinical trial. Revista Gaúcha de Enfermagem [online]. 2018, v. 39 [Acessado 14 Julho 2022] , e2017-0257. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/1983-1447.2018.2017-0257&gt;. Epub 02 Ago 2018. ISSN 1983-1447. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2018.2017-0257.
  2. DOI: 10.31160/JOTCI202129A20200037

Temperatura Corporal: Locais de Aferição e Valores

A Temperatura corporal normal de uma pessoa varia dependendo do sexo, de suas atividades físicas recentes, do consumo dos alimentos e de líquidos, do horário e do dia em que é mensurada e, nas mulheres, do estágio do ciclo menstrual.

A temperatura corporal normal, de acordo com a Associação Médica Americana, pode variar de 36,5°C a 37,2°C. A temperatura pode ser medida das seguintes maneiras:

Locais de Aferição e suas Vantagens e Desvantagens

A via de mensuração mais usada é a axilar e, embora seja mais fácil de medir (em comparação com registros orais ou retais), é uma estimativa menos precisa da temperatura interna corporal e tem forte influência de fatores do meio ambiente.

Apesar disso, a medida da temperatura axilar é recomendada em neonatos por causa do risco de perfuração do intestino com o termômetro utilizado por via retal (El-Radhi; Barry, 2006; Leduc; Woods, 2015).

A precisão da medida de temperatura por via oral situa-se entre a da axilar e a retal. Sugere-se que a precisão aumenta principalmente pelo cumprimento e pela capacidade de usar a técnica adequada (Leduc; Woods, 2015).

É importante saber que a via oral tem influência da ingestão recente de alimentos ou bebidas frias e quentes, do uso de cigarro, da posição do termômetro e da respiração. Por isso, a utilização dessa técnica necessita de atenção e instruções corretas ao paciente (Mazerolle et al., 2011).

Crianças não seguram facilmente o termômetro na boca, o que também afeta a medida por essa via (Krinsky et al., 2014).

A mensuração, por proximidade da membrana timpânica, detecta a radiação térmica emitida pela via auricular, que é proporcional à temperatura da membrana. Pode haver variedade nas medições em razão da estrutura do canal auditivo e da posição do sensor (Leduc; Woods, 2015).

Uma revisão sistemática com meta-análise comparou a mensuração timpânica com a mensuração retal e concluiu que a primeira não pode ser usada com confiança em situações em que a temperatura corporal tem que ser medida com precisão. A medida feita pela via auricular tem influência da quantidade de cerume (Craig et al., 2002).

A temperatura também pode ser medida com o termômetro de sensor infravermelho sem contato, que é apontado para a testa e movido lentamente para a região da têmpora.

Esse método, relativamente novo, é mais preciso do que a medida timpânica e mais bem tolerado que a mensuração por via retal (Leduc; Woods, 2015). Revisões sistemáticas concluíram que a termometria da membrana timpânica não equivale aos métodos estabelecidos de medição da temperatura interna (Wolters Kluwer, 2017).

Uma revisão sistemática com meta-análise reforçou que a medida pela via timpânica apresenta pouca capacidade de repetição e tende a apresentar resultados falso-negativos. O estudo reforça que a medida na região temporal poderia substituir os termômetros timpânicos, com a ressalva de que ambos os métodos são imprecisos quando comparados com a medida por via retal (Geijer et al., 2016).

As temperaturas axilar e retal não são idênticas. A via axilar apresenta menos possibilidade de contaminação, uma vez que o aparelho não tem contato com fluidos biológicos, à exceção do suor. A precisão da medida da temperatura depende também da aplicação das técnicas com atenção.

procedimento de mensuração vantagens desvantagens
Retal 36,60C a 380C > 38,00C
Oral 35,50C a 37,50C > 37,50C
Auxiliar 34,70C a 37,40C > 37,40C
Temporal 36,60C a 37,80C > 38,10C (0 a 2 meses)

> 37,90C (3 meses até 4 anos)

> 37,80C (> 4 anos)
Timpânica 35,70C a 37,80C > 37,80C

Técnica para a Aferição da Temperatura Corporal

Termômetro digital infravermelho sem contato

  1. Retire o termômetro do estojo protetor. liga/desliga
  2. Ligue o termômetro pressionando o botão Liga/Desliga. Um sinal sonoro será emitido.
  3. Verifique no visor se o ícone <°C> está piscando. O termômetro estará pronto para mensuração.
  4. Posicione o sensor na testa e mantenha o botão START pressionado. A luz de rastreamento é ativada e consegue-se medir a temperatura a uma distância de até 5 cm.
  5. Mova gradativamente o termômetro em direção à têmpora para detectar a temperatura corporal.

Quando concluída, um sinal sonoro será emitido.

  1. Solte o botão START.
  2. Registre a temperatura que aparece no visor e informe o resultado ao paciente.
  3. Desligue o termômetro pressionando ligeiramente o botão Liga/Desliga.
  4. Aguarde por pelo menos dois minutos para nova mensuração (obrigatoriamente o termômetro deve ser desligado e ligado novamente entre medições consecutivas).
  5. Limpe-o conforme a técnica de higiene.
  6. Guarde-o no estojo protetor.
  7. Armazene-o em lugar protegido de temperaturas altas e baixas, umidade, luz direta e poeira. Não deixe o termômetro ao alcance de crianças.

Técnica de higiene

Use uma haste flexível com álcool etílico a 70% (p/p) para limpar o sensor. O restante do termômetro deve ser limpo com algodão umedecido com álcool e manter em contato por pelo menos um minuto. Assegure-se de que não entre qualquer líquido no interior do aparelho. Não utilize produtos de limpeza abrasivos ou diluentes para limpar o termômetro e nunca o mergulhe em água ou em qualquer outro líquido. Remova a bateria, caso não vá utilizá-lo por longo período.

  1. Via para mensuração            

Temporal.

Termômetro de coluna de mercúrio ou de outro líquido

  1. Retire o termômetro do estojo protetor.
  2. Limpe-o com algodão embebido em álcool etílico a 70% (p/p). Bulbo
  3. Verifique se a coluna de mercúrio se encontra abaixo de 35ºC. Não segure o termômetro pelo bulbo, pois isso pode alterar a mensuração da temperatura.
  4. Caso o termômetro não esteja abaixo de 35ºC, reduza a coluna de líquido utilizando força centrífuga (agitar rapidamente o termômetro para baixo, segurando-o pela extremidade contrária ao bulbo).
  5. Posicione adequadamente o bulbo do termômetro na via para mensuração.
  6. Deixe-o no lugar pelo tempo indicado na bula/manual para a via escolhida.
  7. Faça a leitura mantendo o termômetro no nível dos olhos e rodando-o entre os dedos até que a linha de mercúrio possa ser vista. Registre o valor e informe o resultado ao paciente.
  8. Limpe-o conforme a técnica de higiene.
  9. Guarde-o no estojo protetor.
  10. Armazene-o em lugar protegido de temperaturas extremas, umidade, luz direta e poeira. Não o deixe ao alcance de crianças.
  11. Técnica de higiene

Lave o termômetro com água e sabão. Em seguida, mergulhe a ponteira (bulbo) em álcool etílico a 70% (p/p) por pelo menos um minuto e seque-a com algodão. Qualquer outro produto químico pode danificar o acessório. Não coloque o termômetro em água fervente.

Para uso profissional desse termômetro, em alguns países utiliza-se revestimento descartável a cada atendimento.

  1. Vias para mensuração

Axilar e Oral.

OBS: Atualmente o uso do termômetro de mercúrio foi descontinuado, devido ao risco de quebra e contaminação do meio ambiente.

Termômetro digital

  1. Retire o termômetro do estojo protetor.
  2. Limpe-o com algodão embebido em álcool etílico a 70% (p/p).
  3. Ligue o termômetro pressionando o botão Liga/Desliga, que geralmente fica ao lado do visor. Um sinal sonoro será ouvido.
  4. Verifique se, no visor, aparece o ícone <L> intermitente. O termômetro estará pronto para mensuração. (Obs.: O ícone pode não aparecer caso: a temperatura ambiente seja superior a 32°C; o aparelho esteja sem bateria ou com defeito).
  5. Posicione adequadamente o sensor do termômetro na via para mensuração.
  6. Aguarde a mensuração. Quando finalizada, um sinal sonoro será ouvido.
  7. Retire o termômetro da via de mensuração.
  8. Registre o valor da temperatura mostrado no visor e informe o resultado ao paciente.
  9. Desligue o termômetro, pressionando ligeiramente o botão Liga/Desliga.
  10. Limpe-o, conforme a técnica de higiene.
  11. Guarde-o no estojo protetor.
  12. Armazene-o em lugar protegido de temperaturas extremas, umidade, luz direta e poeira. Não o deixe ao alcance de crianças.

Técnica de higiene

Limpe o termômetro com algodão embebido em álcool etílico a 70% (p/p), deixe em contato por pelo menos um minuto e tenha cuidado para que o álcool não entre em contato com o visor. Finalize limpando com um algodão seco. Não umedeça o sensor com álcool por longos períodos para evitar danos. Remova a bateria, caso não vá utilizar o termômetro por um longo período.

Para uso profissional desse termômetro, em alguns países utiliza-se revestimento descartável a cada atendimento.

  1. Vias para mensuração

Axilar e oral.

OBS: Apesar de alguns fabricantes informarem a possibilidade de uso deste aparelho para mensuração de temperatura retal, não se recomenda a aplicação dessa técnica em farmácias.

Termômetro digital auricular por infravermelho

  1. Retire o termômetro do estojo protetor. Botão liga/desliga
  2. Limpe o sensor com algodão embebido em álcool etílico a 70%(p/p). Espere por cinco minutos para fazer a mensuração, de modo que o sensor tenha recepção constante de energia.
  3. Ligue o termômetro pressionando o botão Liga/Desliga. Um sinal sonoro será ouvido.
  4. Verifique se, no visor, o ícone <°C> está piscando. O termômetro estará pronto para mensuração.
  5. Posicione o sensor no canal auditivo, pressione o botão START e aguarde.
  6. Somente retire o termômetro da posição de medida com o sinal sonoro que indica a finalização da mensuração.
  7. Registre a temperatura que aparece no visor e informe o resultado ao paciente.
  8. Desligue o termômetro, pressionando ligeiramente o botão Liga/Desliga.
  9. Limpe-o, conforme a técnica de higiene.
  10. Guarde-o no estojo protetor.
  11. Armazene-o em lugar protegido de temperaturas extremas, umidade, luz direta e poeira. Não o deixe ao alcance de crianças.

técnica de higiene

Use uma haste flexível com álcool etílico a 70% (p/p) para limpar o sensor. O restante do termômetro deve ser limpo com algodão umedecido com álcool e deixado em contato por pelo menos um minuto. Assegure-se de que não entre qualquer líquido no interior do termômetro. Não utilize produtos de limpeza abrasivos ou diluentes para limpar o termômetro e nunca o mergulhe em água ou em qualquer outro líquido. Remova a bateria, caso não vá utilizá-lo por longo período.

  1. Via para mensuração    

 Timpânica.

Termômetro digital tipo chupeta

  1. Retire o termômetro do estojo protetor. Visor
  2. Examine o bulbo da chupeta antes de cada uso em busca de rachaduras, rasgos, pegajosidade ou outros sinais de desgaste. OBS: Descarte o acessório desgastado.
  3. Ligue o termômetro pressionando o botão Liga/Desliga. Aparecerá no visor um ícone confirmando que está funcionando.
  4. Solte o botão Liga/Desliga. Aparecerá “L” e “°C” no visor e o “ºC” ficará piscando, pronto para uso.
  5. Posicione o bulbo da chupeta na boca do bebê.
  6. Quando o sinal <ºC> no visor tiver parado de piscar, a mensuração terá terminado e soará um sinal.
  7. Registre a temperatura que aparece no visor.
  8. Desligue o termômetro pressionando ligeiramente o botão Liga/Desliga.
  9. Limpe-o conforme a técnica de higiene.
  10. Guarde-o no estojo protetor.
  11. Armazene-o em lugar protegido de temperaturas altas e baixas, umidade, luz direta e poeira. Não deixe o termômetro ao alcance de crianças.

Técnica de higiene

Mergulhe a borracha da chupeta por pelo menos um minuto em álcool etílico a 70% (p/p), retire e seque com guardanapo. Qualquer outro produto químico pode danificar o acessório. Não coloque esse produto em água fervente.

  1. Via para mensuração

Oral.

Técnicas de Aferição

Técnica Axilar

  1. Lavar as mãos e informar o procedimento ao paciente;
  2. Fazer a limpeza do termômetro com álcool etílico a 70% (p/p);
  3. Acomodar o paciente sentado e pedir permissão para expor a axila ou solicitar que ele mesmo o faça;
  4. Afastar a roupa do paciente para expor totalmente a axila, pois o termômetro deve estar em contato somente com a pele;
  5. Afastar o braço do paciente do corpo para permitir a colocação do termômetro na axila;
  6. Limpar a axila do paciente com algodão embebido em álcool etílico a 70% (p/p);
  7. Secar a axila com papel toalha ou algodão;
  8. Posicionar a ponta do termômetro no centro da axila e informar que o paciente deverá manter o braço pressionado contra o corpo para fechar a cavidade axilar;
  9. Flexionar o antebraço e apoiar sobre o tórax;
  10. Aguardar a mensuração conforme as indicações do acessório escolhido;
  11. Remover o termômetro, fazer a leitura, registrar e informar o paciente o resultado;

Técnica Oral

  1. Lavar as mãos e informar o procedimento ao paciente;
  2. Fazer a limpeza do sensor com água e sabão, quando possível, e a desinfecção com álcool etílico a 70% (p/p);
  3. Informar que o paciente não poderá ter ingerido alimentos ou bebidas nos últimos 30 minutos;
  4. Acomodar o paciente em posição confortável;
  5. Pedir que o paciente abra a boca e exponha a língua para frente e para cima;
  6. Colocar o termômetro debaixo da língua e deslizando-o lentamente ao longo da linha da gengiva, em direção à porção posterior da boca (parte mais interna), de forma que o bulbo do termômetro fique sob a língua do lado esquerdo ou direito do frênulo lingual;
  7. Informar que o paciente deverá manter a língua abaixada, a boca fechada e respirar somente pelo nariz, enquanto o registro se processa;
  8. Aguardar a mensuração conforme as indicações do acessório escolhido;
  9. Remover o termômetro, fazer a leitura, registrar e informar o paciente o resultado;
  10. Fazer higiene conforme recomendado.

Técnica Timpânica

  1. Lavar as mãos e informar o procedimento ao paciente;
  2. Fazer assepsia do termômetro com álcool etílico a 70% (p/p);
  3. Orientar que o paciente deverá se manter sentado durante o procedimento;
  4. Para crianças menores de 1 ano, puxar a orelha de forma a abrir o canal auditivo;
  5. Posicionar o sensor no canal auditivo;
  6. Remover o termômetro, fazer a leitura, registrar e informar o paciente o resultado;
  7. Fazer higiene conforme recomendado.

Técnica Temporal

  1. Lave as mãos;
  2. Orientar que o paciente deverá se manter sentado durante o procedimento;
  3. Posicionar o sensor de um dos lados da testa e mover aos poucos para o outro lado (orientar sobre a mensuração conforme informações do Quadro 3);
  4. Depois do procedimento, fazer a leitura, registrar e informar o paciente o resultado;
  5. Fazer higiene conforme recomendado.

Referências:

  1. Adaptado de Krinsky et al. (2014);
  2. BOUCHAMA, A.; KNOCHEL , J. P. Heat Stroke. The New England journal of medicine, Boston, v. 346, n. 25, p. 1978-1988, 2002. Disponível em: <http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra011089&gt;. 
  3. CRAIG, J. V. et al. Infrared ear thermometry compared with rectal thermometry in children: a systematic review. Lancet, London, v. 360, n. 9333, p. 603-609, Aug. 2002.
    DEL BENE, v. Temperature. In: WALKER, H. K.; HALL, W. D.; HURST, J. W. (Ed.). Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. Boston: Butterworths, 1990. chapter 218. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK331/>.
  4. EL-RADHI, A. S.; BARRY, w. Thermometry in paediatric practice. Archives of disease in childhood, London, v. 91, n. 4, p. 351-356, Apr. 2006. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2065972/pdf/351.pdf. 
  5. GEIJER, H. et al. Temperature measurements with a temporal scanner: systematic review and meta-analysis. BMJ Open, London, v. 6, n. 3, p. e009509, Mar. 2016.
  6. KASPER, D. L. et al. Fever. In: FAUCI, A. S. (Ed.). Harrison’s manual of medicine. 19. ed. New York: The McGraw-Hill Companies, 2016. chapter 28.
  7. KOVATS, R. S.; KRISTIE, L. E. Heatwaves and public health in Europe. European journal of public health, Oxford, v. 16, n. 6, p. 592-599, Dec. 2006.
  8. KRINSKY, d. l. et al. Handbook of nonprescription drugs: an interactive approach to self- care. 18th ed. Washington: American Pharmacists Association, 2014.
  9. LEDUC, D.; WOODS, S. Temperature measurement paediatrics. Canadian Paediatric Society, Oct. 2015. Disponível em: <http://www.cps.ca/en/documents/position/ temperature-measurement>. 
  10. MAZEROLLE, S. M. et al. Is oral temperature an accurate measurement of deep body temperature? A systematic review. Journal of athletic training, Dallas, v. 46, n. 5, p. 566-573, Sep./Oct. 2011.
  11. ORTIZ-GÓMEZ, J. R.; FORNET, I.; PALACIO, F. J. Hiperpirexia maligna. Revista Española de Anestesiología y Reanimación, [S.l.], v. 60, p. 46-54, 2013. Disponível em: <http:// http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-anestesiologia-reanimacion-344- articulo-hiperpirexia-maligna-S0034935613700094>. 
  12. PALAZZI, D. L. Fever of unknown origin in children: Evaluation. In: POST, T. W. (Ed.). UpToDate. Waltham, MA: UpToDate 2017
  13. PORAT, R.; DINARELLO, c. a. Pathophysiology and treatment of fever in adults. In: POST, T. W. (Ed.). UpToDate. Waltham, MA: UpToDate, 2016.
  14. SUND-LEVANDER, M.; FORSBERG, C.; WAHREN, L. K. Normal oral, rectal, tympanic and axillary body temperature in adult men and women: a systematic literature review Scandinavian journal of caring sciences, Stockholm, v. 16, n.2, p.122-128, Jun. 2002.
  15. VANDENTORREN, S. et al. August 2003 heat wave in France: risk factors for death of elderly people living at home. European journal of public health, Stockholm, v. 16, n. 6, p. 583-591, Dec. 2006.
  16. WARD, m. a. Fever in infants and children: Pathophysiology and management. In: POST, T. W. (Ed.). UpToDate. Waltham, MA: UpToDate, 2017a.
  17. WOLTERS KLUWER. UpToDate®. 2017. Disponível em: <http://www.uptodate.com/pt/ home>. 
  18. BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO 05. Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública | COVID-19. Secretaria de Vigilância Sanitária | Ministério da Saúde.

Teste de Perfusão Capilar ou Tempo de Enchimento Capilar (TEC)

O teste de perfusão capilar ou tempo de enchimento capilar (TEC), é definido como o tempo necessário para que um leito capilar distal recupere sua cor após uma pressão ter sido aplicada para causar seu branqueamento.

Foi introduzido pela primeira vez em 1947 por Beecher et al., usando as categorias normal, definitivamente desacelerado e muito lento, correlacionados com a presença e gravidade do choque.

Em 1980, Champion incluiu a medição do TEC em sua pontuação de trauma e posteriormente foi endossado pelo Colégio Americano de Cirurgia.

O TEC tornou-se amplamente usado em adultos e crianças e foi incorporado às diretrizes de suporte avançado de vida (ACLS) como parte da avaliação cardiopulmonar rápida e estruturada de pacientes críticos.

Em resumo, TEC é uma técnica de exame físico que fornece de uma maneira simples, confiável e rápida, informações sobre adequação da perfusão periférica em adultos e crianças.

Parâmetros

Inicialmente, o limite superior da normalidade para TEC foi definido como 2 segundos, com base nas observações de um membro do corpo clínico que trabalhava com o Dr. Champion . Hoje se considera como normal um valor ≤ 3 segundos. A monitorização deveria ser feita a cada 30 minutos.

Entretanto, nos últimos 30 anos, essa definição, os fatores que afetam o TEC e a validade das medidas têm sido debatidos na literatura.

A medição do TEC envolve a inspeção visual do sangue que retorna aos capilares distais após terem sido esvaziados pela aplicação de pressão. Os princípios fisiológicos da perfusão periférica são complexos.

O quão bem um leito capilar distal é perfundido depende de vários fatores.

Os principais determinantes são o fluxo sanguíneo capilar (um produto da pressão motriz, tônus ​​arteriolar e hemorreologia) e a permeabilidade capilar (refletida pela densidade capilar funcional, o número de capilares em uma determinada área que são preenchidos com glóbulos vermelhos fluindo).

O tônus ​​arteriolar depende de um equilíbrio preciso entre os vasoconstritores (norepinefrina, angiotensina II, vasopressina, endotelina I e tromboxano A 2) e vasodilatadoras (prostaciclina, óxido nítrico e produtos do metabolismo local, como a adenosina), que juntas regulam a perfusão capilar dependendo das necessidades metabólicas das células do tecido.

Fatores que podem influenciar

Vários fatores podem influenciar na acurácia da medida devendo ser considerados pelos profissionais de saúde.

IDADE

Estudos em adultos encontraram uma variação ampla do TEC, com aumento médio de 3,3% para cada 10 anos de idade. Um estudo encontrou um TEC médio para a população pediátrica (até 12 anos) de 0,8 segundos; para homens adultos, 1,0 segundo; mulheres adultas, 1,2 segundos; e naqueles com mais de 62 anos, 1,5 segundos.

Este estudo concluiu que, se 95% de todos os pacientes normais estiverem dentro da faixa normal, o limite superior do normal para mulheres adultas deve ser aumentado para 2,9 segundos e para idosos para 4,5 segundos.

TEMPERATURA

A temperatura do meio ambiente, da pele e central afetam a medição do TEC. Em adultos, o TEC diminuiu 1,2% por aumento de grau celsius na temperatura ambiente. Em adultos, a imersão da mão em água fria a 14 °C prolongou o TEC.

A temperatura da pele na ponta do dedo variou com a temperatura ambiente e cada redução de 1°C na temperatura da pele foi acompanhada por um aumento de 0,21 segundos do TEC.

Além disso, uma relação estatisticamente significativa foi encontrada entre o TEC e a temperatura central. O TEC foi em média 5% menor para cada aumento de 1°C na temperatura timpânica.

CARATERISTICAS DA PELE

Pigmentação da pele, presença de esmalte ou unhas artificias podem interferir com a avaliação.

LUZ DO AMBIENTE

As más condições de luz tornam difícil avaliar o TEC. Em condições de luz do dia (dia parcialmente nublado, aproximadamente 4000 lux), TEC foi relatado como normal em 94,2% dos participantes saudáveis ​​em comparação com apenas 31,7% dos mesmos participantes em condições de escuridão (luz da lua ou lâmpada de rua, aproximadamente 3 lux).

APLICAÇÃO DA PRESSÃO

Ainda hoje se discute a duração ideal e quantidade de pressão local usado ao avaliar o TEC.

Diferentemente do estudo original que preconiza 10 segundos, outros estudos têm sugerido aplicar pressão “moderada” por 3 segundos, 5 segundos, ou até que o leito capilar embranquecesse.

A pressão aplicada por < 3 segundos dá um TEC mais curto; nenhuma diferença foi encontrada com a pressão aplicada por 3 a 7 segundos. A aplicação de pressão “leve” (a pressão mínima para causar o branqueamento) resultou em um TEC mais curto do que a pressão “moderada” e com menos variabilidade.

A medição do TEC em diferentes locais do corpo produzirá resultados diferentes. A Organização Mundial de Saúde preconiza o uso da unha do polegar ou dedão do pé; outros estudos sugerem a região de parte mole à altura da rótula ou do antebraço.

Uma pesquisa com profissionais de saúde pediátricos descobriu que aproximadamente dois terços realizam o TEC no tórax, com apenas um terço usando a polpa da falange distal do dedo[30]. Esse achado está em desacordo com estudos que utilizam principalmente a falange distal.

CONFIABILIDADE INTRA E INTEROBSERVADOR

A baixa confiabilidade interobservador é uma das principais limitações ao uso do teste.

A confiabilidade interobservador da medição do TEC (usando um método padronizado, sem um cronômetro que possua resolução de meio segundo) em pacientes adultos clinicamente estáveis ​​no departamento de emergência mostrou uma diferença média nas medições do TEC entre os médicos de 0 segundos; no entanto, os limites de concordância de 95% foram -1,7 a +1,9 segundos.

Mais importante ainda, em apenas 70% dos indivíduos estudados houve concordância quanto ao fato do TEC ser normal ou anormal (usando um limite superior de 2 segundos do normal)[35]. Em outro estudo, 5 médicos experientes mediram o TEC em cada um dos halux de 5 pacientes.

Avaliando a confiabilidade intraobservador, eles encontraram um coeficiente intraclasse (CIC) geral (ICC) de 0,72; no entanto, o erro padrão geral da medição foi de ± 1,94 segundos. O CIC para confiabilidade interobservador foi pior.

Além das variações que podem ocorrer devido às diferenças na quantidade e duração da pressão aplicada ao dedo, o médico também deve decidir sobre o momento final do reenchimento capilar. O enchimento parcial rápido inicial dos capilares pode ser seguido por um enchimento completo mais lento.

Definir o ponto final é subjetivo e introduz mais erros na avaliação do TEC.

Teste aplicado pelos profissionais de Enfermagem

Conforme orientação fundamentada nº058/2016, é ressaltado que:

“Diante do exposto, o teste de enchimento capilar pode ser realizado por todos os Profissionais de Enfermagem desde que capacitados, orientados e supervisionados pelo Enfermeiro, entretanto, a interpretação do teste deve ser feita pelo Enfermeiro”.

Referências:

  1. Orientação COREN 058/2016
  2. Beecher HK, Simeone FA, Burnett CH, Shapiro SL, Sullivan ER, Mallory TB. The internal state of the severely wounded man on entry to the most forward hospital. Surgery 1947;22:672–711
  3. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Crit Care Med 1981;9:672–6
  4. Hazinski MF, Zaritsky AL, Nadkarni VM eds. PALS Provider Manual. Dallas: American Heart Association, 2002
  5. Beecher HK, Simeone FA, Burnett CH, Shapiro SL, Sullivan ER, Mallory TB. The internal state of the severely wounded man on entry to the most forward hospital. Surgery 1947;22:672–711
  6. King D, Morton R, Bevan C. How to use capillary refill time. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2014 Jun;99(3):111-6.
  7. Fleming S, Gill P, Jones C, Taylor JA, Van den Bruel A, Heneghan C, Roberts N, Thompson M. The Diagnostic Value of Capillary Refill Time for Detecting Serious Illness in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(9):e0138155.
  8. Lara B, Enberg L, Ortega M, Leon P, Kripper C, Aguilera P, Kattan E, Castro R, Bakker J, Hernandez G. Capillary refill time during fluid resuscitation in patients with sepsis-related hyperlactatemia at the emergency department is related to mortality. PLoS One. 2017;12(11):e0188548.
  9. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Crit Care Med 1981;9:672–6
  10. Harrison TR ed. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998

Método SOAP

O método SOAP, foi criado pelo Dr. Lawrence (“Larry”) Weed em 1966, é um método de anotação utilizado como método de organizar a evolução dos enfermeiros em prontuário, padronizando os registros com fases sequenciadas.

Os dados objetivos são anotados em evolução após a análise dos dados subjetivos e assim sucessivamente, obedecendo às outras etapas de avaliação e prescrição nesta ordem.

É um instrumento proposto que não impede a liberdade do enfermeiro na evolução diária em prontuário, auxiliando nas etapas que devem constar em prontuário.

O SOAP é assim distribuído:

  • S – Subjetivo (informação do paciente);
  • O – Objetivo: observações clínicas e resultados de exames;
  • A – Avaliação: análise explica os significados dos dados subjetivos;
  • P – Prescrição/Plano: decisão sobre a conduta a ser tomada (PINHA, 2007). Cabe ressaltar que esta autora traz a letra P do SOAP, como prescrição e não plano.

O paciente conta, na entrevista, a história de acordo com sua visão e nos relata a sua experiência com aqueles sinais e sintomas. Cabe a nós profissionais, conduzir essa entrevista com perguntas (quanto mais abertas, melhor), para entender as necessidades do paciente e para iniciar o raciocínio clínico.

O Método SOAP na Enfermagem

O COREN/SP, em seu Parecer 056/2013 – CT, considera que:

“o método SOAP baseia-se num suporte teórico que orienta a coleta de dados, o estabelecimento de diagnósticos de enfermagem, o planejamento das ações ou intervenções e fornece dados para a avaliação dos resultados de enfermagem, assim sendo, contempla o Processo de Enfermagem e pode ser utilizado para registro no prontuário.”

Este parecer foi embasado no Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, que regulamenta a Lei 7.498, de 25 de junho de 1986, no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem e na Resolução COFEN 358/09, de 15 de outubro de 2009, que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem.

Neste Parece, o COREN/SP entende que “o registro de enfermagem expressa todas as ações desenvolvidas na assistência prestada ao paciente”. O COREN/SP utilizou como fundamentação e análise da situação diversos autores de renome na área.

O método SOAP pode ser empregado como instrumento auxiliar na operacionalização da SAE, possibilita organizar registros de enfermagem em etapas sequenciadas  (Rodrigues/ABEn).

Referências:

  1. RESPOSTA TÉCNICA Nº 002/2020/COREN-DF
  2. Protocolo e Normas de procedimentos de enfermagem

Sinal de Rovsing

Os sinais clínicos da apendicite aguda vão depender da localização do órgão e do momento em que o paciente vai procurar assistência médica.

Um recurso propedêutico interessante o Sinal de Rovsing:

A palpação do quadrante inferior esquerdo do abdômen do paciente resultar em dor no quadrante inferior direito, diz-se que o paciente é positivo para o sinal de Rovsing.

Essa palpação é realizada procurando-se “ordenhar” o intestino grosso, a partir do sigmóide, retrogradamente, em direção ao cólon descendente, transverso e finalmente ascendente, onde o acúmulo de gases e/ou fezes gera a dor pois é aí que se encontra o apêndice.

Referência:

  1. Pebmed