Avaliações Gerais

Cuidados com os Estomas Intestinais e Urinários

Um estoma ou ostomia é uma abertura cirúrgica realizada para construção de um novo trajeto localizado no abdômen para saída de fezes e urina. Quando é realizada no intestino grosso, chamamos de COLOSTOMIA. Dependendo do lugar onde é feita, a frequência de evacuações e a consistência das fezes ficam diferentes.

Quando a cirugia é realizada no intestino delgado (fino), chamamos de ILEOSTOMIA. Neste tipo de estomia as fezes são inicialmente líquidas e passam a ser semi-pastosas depois de um período de adaptação. Pode funcionar (sair fezes) várias vezes ao dia.

Chamamos de UROSTOMIA quando é colocado um estoma para saída de urina. A urina sai continuamente, ou seja, sem interrupção.

Quais são os tipos de coletores?

Basicamente, podem ser de dois tipos:

  • INTESTINAIS: coletam fezes;
  • URINÁRIOS: coletam urina.

Há diversos tipos de coletores para atender melhor às diferentes necessidades e tamanhos de estomas. A escolha do tipo de coletor adequado para cada um deverá ser feita juntamente com o estomaterapeuta, e dependerá dos modelos disponíveis na unidade onde você está sendo atendido.

Cuidados e Avaliações com portadores de estomias

  • Use sempre equipamento coletor (bolsa) adequado ao seu tipo de estoma (intestinal ou urológico), de acordo com as orientações e indicações do profissional especializado
    (Estomaterapeuta);
  • Certifique-se de que o tamanho que foi recortado no coletor está correto. O orifício de abertura de seu coletor deve ser igual ao tamanho de seu estoma;
  • Guarde seus coletores de reserva em lugar arejado, limpo, seco e fora do alcance da luz solar, sem dobrá-los;

Quando esvaziar o coletor?

Isto dependerá do tipo de estomia que você tem:

  • Coletores para ileostomias e urostomias (urina) deverão ser esvaziados quando estiverem com pelo menos 1/3 de seu espaço preenchido. É necessário esvaziar constantemente para que ele não fique pesado e descole da pele;
  • Coletores para colostomias (fezes) devem ser esvaziados sempre que necessário, conforme a necessidade do usuário. Você poderá utilizar pequena quantidade de água sem
    pressão, conforme orientação do Estomaterapeuta;
  • Não esqueça de colocar o clamp, espécie de clipe com fechamento, com segurança após o esvaziamento. No caso do coletor de urina, verificar se o “bico” (válvula de escoamento) está fechado;

Para tomar banho preciso tirar o coletor?

Não. Se desejar, proteja o coletor usando um plástico e fitas adesivas durante o banho. Isto vai garantir maior durabilidade e integridade da pele ao redor do estoma.

Quando trocar?

É necessário conhecer a durabilidade e o ponto de saturação (ponto máximo de durabilidade do coletor). A coloração da placa protetora (resina sintética) é amarela. É preciso trocar a bolsa quando estiver ficando quase completamente branco (o chamado ponto de saturação). A partir daí há risco de descolamento e vazamento. Isto geralmente acontece após 4 dias da última troca.

A troca deve ser feita preferencialmente na hora do banho porque é mais fácil descolar o adesivo. Neste momento, deverá ser feita uma limpeza da pele ao redor do estoma com água do chuveiro ou da torneira com espuma de seu sabonete, sem esfregar. Após a limpeza, a pele ao redor do estoma deverá ser seca com um tecido macio.

Não deverá ser aplicado nenhum tipo de material na pele, a menos que tenha sido indicado pelo estomaterapeuta.

Observações

Para seu conforto e segurança, sempre que sair de casa leve com você um kit ou uma pequena bolsa contendo coletores de reserva já recortados, toalha de mão, sabonete neutro, um recipiente contendo água limpa (para limpar a pele) e um saco plástico (para desprezar a bolsa usada).

  • Você pode utilizar lenços umedecidos para limpar a extremidade da bolsa.
  • Após a troca da bolsa, procure permanecer em repouso de 15 a 20 minutos, evitando se abaixar ou sentar, para ajudar que a bolsa tenha melhor aderência e evitar que o coletor descole.
  • Se perceber alterações na pele ao redor do estoma, sentir coçar ou notar vermelhidão, comunique ao estomaterapeuta, pois pode tratar-se de uma reação alérgica e tornar-se um ferimento.
  • Se você usa equipamento coletor para urostomia, para maior conforto e segurança durante o sono, use outro coletor de urina conectado ao bico de escoamento de seu equipamento coletor. Este coletor de urina será fornecido no momento da alta hospitalar.

Cuidados com o estoma

  • Observar sempre a cor (deve ser vermelho vivo), o brilho, a umidade, o tamanho e a forma.
  • A limpeza do estoma deve ser feita delicadamente. Não deve ser esfregado, pois pode sangrar facilmente.
  • Qualquer alteração ou ausência de saída de fezes por três dias ou mais, deverá ser comunicada imediatamente ao estomaterapeuta.

Cuidados com a pele ao redor do estoma

  • A limpeza da pele ao redor do estoma deve ser feita com água e seu sabonete, sem esfregar, nem usar esponjas. Usar somente a espuma do sabonete.
  • Os pelos ao redor do estoma devem ser aparados bem curtos, com tesoura. Não devendo ser raspados, para não provocar inflamação na raiz desses pelos.
  • Não utilize nenhuma substância como álcool, benzina, colônias, tintura de benjoim, mercúrio, mertiolate, pomadas e cremes. Estes produtos podem ressecar a pele, causar ferimentos e reações alérgicas, além de impedir a aderência do coletor, que pode descolar e vazar.

Cuidado!

Tome cuidado com os insetos, em especial as moscas. Não deixe que nenhum inseto pouse no estoma ou ao redor dele.

Como trocar o coletor de uma peça?

  • Retire delicadamente o coletor para não traumatizar a pele. Use um tecido macio embebido em água da torneira ou chuveiro. O ideal é que este procedimento seja realizado durante o banho, pois facilita a retirada da bolsa.
  • Após retirar a bolsa, coloque-a em um saco plástico e descarte-o no lixo.
  • Limpe delicadamente a pele ao redor do estoma com seu sabonete e água.
  • Seque bem ao redor do estoma sem esfregar.
  • Faça isto depois de secar o corpo.
  • Recorte a bolsa no tamanho do estoma, conforme orientação do (a) enfermeiro (a) estomaterapeuta. Se for necessário, use o mensurador de estomas. O coletor deve ser recortado antes de iniciar a troca.
  • Observe as mudanças no tamanho que podem ocorrer com o passar do tempo.
  • Retire o papel que protege a resina.
  • Coloque a bolsa de baixo para cima.
  • Procure não deixar pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamentos e que acabam fazendo com que o coletor descole. E certifique-se de que a bolsa esteja bem adaptada à pele.
  • Retire o ar de dentro da bolsa.
  • Feche com o clamp ou feche o “bico” (para urina).

Como trocar o coletor de duas peças?

  • Retire o clamp e esvazie-o completamente.
  • Desconecte o coletor da placa colada ao corpo.
  • Embaixo do chuveiro, procure soltar a placa suavemente, pressionando a pele e ao mesmo tempo soltando o adesivo.
  • Limpe a pele ao redor do estoma e o próprio estoma durante o banho, com movimentos suaves.
  • Use seu sabonete, retirando os restos de fezes, urina ou de adesivos.
  • Depois do banho, seque bem a pele ao redor do estoma, com tecido macio.
  • Faça isto depois de secar o corpo.
  • Retire o papel que protege a resina e segure-o com as duas mãos.
  • Procure posicionar o estoma em frente ao espelho, procurando esticar o corpo durante a colocação.
  • Coloque a placa de baixo para cima, parte por parte, procurando encaixá-la no estoma, do centro para a extremidade.
  • Adapte a bolsa na placa de baixo para cima.
  • Procure não deixar pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamentos e acabam fazendo com que o coletor descole.
  • Certifique-se de que a placa esteja bem adaptada à pele.
  • Retire o ar de dentro da bolsa e coloque o clamp para fechar.
  • Se você usa cinto, coloque-o após todos estes passos.

Alimentação

Os efeitos dos alimentos no organismo podem ser diferentes de uma pessoa para outra. Para quem tem um estoma, é importante esclarecer que as orientações para cada caso são realizadas pela equipe de nutrição que deverá acompanhá-lo por meio de consultas. As alterações prolongadas na consistência de suas fezes deverão ser comunicadas ao estomaterapeuta.

A pessoa ostomizada não necessita de dieta especial, apenas deve observar como seu organismo reage aos alimentos e adaptar a dieta conforme necessário.

Existem alimentos que são bem tolerados e outros que causam desconforto, como aumento de gases, do odor e da quantidade das fezes.

Ao experimentar um alimento novo, tente um alimento de cada vez, em pequena quantidade. Observe como seu organismo vai reagir. Se não tolerar bem, espere uns dias e faça uma nova tentativa. Se não apresentar reação, você pode consumi-lo aumentando a frequência e a quantidade gradativamente.

A alimentação deve ser variada, de consistência normal, fracionada em 5 ou 6 refeições ao dia, em horários regulares. Mastigue bem os alimentos. Alguns deles podem produzir
odores fortes, mudança na coloração das fezes. Em caso de dúvidas procure um nutricionista.

Quais tipos de roupas você pode usar?

Você poderá usar praticamente as mesmas roupas que usava antes. Os equipamentos usados atualmente são praticamente imperceptíveis sob as roupas.

É possível praticar exercícios físicos e esportes?

Sim, mas sempre com orientações do seu médico e de seu estomaterapeuta antes de qualquer atividade física, inclusive no que diz respeito à sua atividade sexual.

Referência:

  1. Instituto Nacional de Câncer – INCA

Avaliação Física: Ruídos Intestinais

Os Ruídos ou “Borborigmos” intestinais, são feitos pelo movimento dos intestinos à medida que estes impulsionam o alimento. É feito uma avaliação física auscultando o abdômen com um estetoscópio (método de auscultação).

Embora a maioria dos ruídos intestinais sejam normais, existem alguns casos onde os sons intestinais anormais podem fornecer informações valiosas sobre a saúde do organismo.

Como funciona?

O íleo é uma afeção em que existe falta de atividade intestinal. Muitas condições médicas podem levar ao aparecimento do íleo, mas é importante efetuar uma avaliação mais ampla, pois os gases, secreções e conteúdos intestinais podem acumular-se e provocar a ruptura da parede do intestino. É possível que o médico não consiga ouvir nenhum som abdominal ao auscultar o abdômen.

A redução dos ruídos intestinais (hipoativos) inclui uma redução no volume, tom ou regularidade dos sons. Isto indica uma diminuição da atividade intestinal.

Os sons abdominais hipoativos são normais durante o sono e também ocorrem normalmente por um curto período de tempo após o uso de certos medicamentos e após uma cirurgia abdominal. A diminuição ou ausência de sons intestinais, geralmente indica a presença de obstipação.

O aumento dos sons (hiperativos) por vezes ouve-se, mesmo sem um estetoscópio. Os ruídos intestinais hiperativos refletem um aumento na atividade intestinal sendo algo que pode ocorrer com a diarreia ou depois de comer.

Os sons abdominais são sempre avaliados em conjunto com sintomas tais como:

  • Gases
  • Náuseas
  • Presença ou ausência de evacuações
  • Vómitos

Se os ruídos intestinais são hipoativos ou hiperativos, juntamente com sintomas anormais, é importante a avaliação contínua por parte do médico.

Por exemplo, a ausência de sons intestinais após um período de ruídos intestinais hiperativos é significativa e pode indicar uma ruptura dos intestinos, ou estrangulamento do intestino e morte (necrose) do tecido intestinal.

Ruídos intestinais muito elevados podem indicar obstrução intestinal precoce.

Causas

Ruídos intestinais hiperativos, hipoativos ou ausentes:

  • A obstrução dos vasos sanguíneos impede o fluxo sanguíneo para os intestinos. Por exemplo, coágulos de sangue podem causar oclusão da artéria mesentérica.
  • A obstrução intestinal mecânica pode ser causada por uma hérnia, tumor, aderências ou outras situações semelhantes que possam obstruir os intestinos.
  • O íleo paralítico é um problema com os nervos dos intestinos. A redução da atividade do nervo pode resultar de:
    • obstrução vascular
    • obstrução intestinal
    • desequilíbrios químicos, tais como hipocalemia
    • infecção
    • superexpansão dos intestinos
    • trauma

Outras causas de ruídos intestinais hipoativos:

  • Drogas que reduzem os movimentos intestinais, como os opiáceos (codeína, inclusive), anticolinérgicos e fenotiazinas
  • Anestesia geral
  • Radiação no abdómen
  • Anestesia raquidiana
  • Cirurgia abdominal

Outras causas de ruídos intestinais hiperativos:

  • Doença de Crohn
  • Diarreia
  • Alergias alimentares
  • Sangramento gastrointestinal
  • Enterite infecciosa
  • Colite ulcerosa

Referências:

  1. PORTO, Celmo Celeno. Exame clínico: bases para a prática médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 
  2. LÓPEZ, Mario; LAURENTYS-MEDEIROS, José de. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico. 5. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. 
  3. MOORE, Keith L.. Anatomia orientada para a clínica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, ©2001.  

Teste de Mantoux: Prova Tuberculínica

A prova tuberculínica (PT) é o exame mais importante para o diagnóstico da infecção latente da tuberculose (ILTB) no Brasil.

Entretanto, devido às dificuldades inerentes ao processo de treinamento nas técnicas de aplicação e de leitura da PT, em determinadas regiões do País, este exame ainda encontra-se restrito aos serviços de referência para tuberculose (TB), hospitais e clínicas especializadas, quando deveria ser ofertada na rotina dos diferentes tipos de unidades de saúde, próximo à residência das pessoas, especialmente, naqueles em que contatos de casos de TB e pessoas vivendo com HIV/ aids são atendidas.

Tuberculose ativa e infecção latente da tuberculose

O indivíduo, ao entrar em contato com o Mycobacterium tuberculosis, conta com diferentes mecanismos de defesa inespecíficos contrários à instalação do bacilo, entre eles os pelos nasais, a angulação das vias respiratórias, o turbilhonamento aéreo, a secreção traqueobrônquica e, o mais importante, a limpeza mucociliar.

Vencidas essas barreiras, o bacilo instala-se no pulmão, onde são fagocitados por macrófagos alveolares que, eventualmente, os transportam aos gânglios linfáticos e hilares. Os bacilos podem se multiplicar livremente dentro dos macrófagos e chegar a destruí-los, passando ao espaço extracelular. Alguns bacilos podem ser transportados por via linfo-hematogênica disseminando-se, nesse caso, por todo o organismo.

Cerca de 5% dos infectados não conseguem impedir a multiplicação inicial do bacilo e desenvolvem tuberculose ativa na sequência da primoinfecção (tuberculose primária).

Outros 5%, apesar de bloquearem a infecção nesta fase, adoecem posteriormente (tuberculose pós-primária ou secundária) por reativação desses bacilos (reativação endógena) ou por exposição à nova fonte de infecção (reinfecção exógena).

Entre os infectados, a maioria (cerca de 90%) resiste ao adoecimento após a infecção e desenvolve imunidade parcial à doença. Nesses casos, os bacilos ficam encapsulados, em estado latente, em pequenos focos quiescentes, chamado de infecção latente da tuberculose.

Por sua vez, o portador da infecção latente da tuberculose, a depender dos fatores de risco, pode ter indicação para realizar o tratamento da ILTB.

A tuberculina

A tuberculina é um produto obtido de um filtrado de cultivo de sete cepas selecionadas do M. tuberculosis esterilizado e concentrado.

Trata-se de um líquido injetável límpido, incolor ou levemente amarelado. No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT-23 (PPD – Purified Protein Derivatite, RT: Reset Tuberculin, 23: número da partida) de procedência dinamarquesa (Statens Serum institut de Copenhague/Dinamarca).

O diluente contido no PPD RT 23 é chamado Tween 80 (polissorbato 80), que é detergente, não iônico e usado para impedir o fenômeno físico da adsorção das proteínas às paredes do frasco e do plástico da seringa.

Fundamentos da prova tuberculínica

A prova tuberculínica é um teste diagnóstico de ILTB que se baseia em uma reação de hipersensibilidade cutânea após a aplicação do PPD por via intradérmica, em que a leitura é realizada 48 a 72 horas após a aplicação, podendo ser estendido até 96 horas.

A PT evidencia uma reação de hipersensibilidade do organismo diante das proteínas do bacilo da tuberculose, após contato com o M. tuberculosis. O teste sofre interferência da vacinação BCG e de micobactérias não tuberculosas (MNT), mas não sensibiliza não infectados, mesmo que repetido várias vezes.

A inoculação do antígeno desencadeia uma reação do tipo antígeno-anticorpo, seguida de uma resposta dependente da reatividade celular de linfócitos T sensibilizados, que, após a reexposição às estruturas antigênicas do bacilo, tornam-se ativados e, consequentemente, expressam-se no local de aplicação da PT.

Isso significa que, ao inocular as proteínas do M. tuberculosis na pele do infectado, observam-se no infiltrado algumas células-chaves tais como linfócitos e monócitos, e polimorfos nucleares e granulócitos com predomínio de células T CD4.

Ocorre um aumento da permeabilidade vascular, com exsudação de fluídos, acarretando eritema e edema local na derme, com pico entre 48 a 72 horas após a administração do PPD. A reação evidenciada é chamada de hipersensibilidade tardia.

Esse acúmulo de células mononucleares representa o quadro histológico típico da reação tuberculínica manifestada macroscopicamente nessa reação. Os fatores citotóxicos provocam a citólise, com liberação do conteúdo celular, especialmente enzimas lisossômicas que, além de potencializarem a resposta inflamatória, podem participar da reação de necrose.

Conversão tuberculínica

Os indivíduos infectados pelo bacilo de Koch (BK) podem ter sua capacidade de reação à PT diminuída com o tempo, devido à perda da resposta dos linfócitos T de memória.

Esse fato levaria algumas pessoas à resposta negativa da PT mesmo infectado pelo Mycobacterium tuberculosis. A avaliação do efeito booster busca uma reativação  a resposta imunológica à tuberculina pelas células de memória, por meio de reforço do estímulo com nova aplicação de tuberculina após uma a três semanas da primeira PT.

Define-se como efeito booster, quando a segunda PT (realizada uma a três semana após a primeira) for ≥ a 10 mm, com incremento de pelo menos 6 mm em relação a primeira PT.

Atualmente, a indicação de testar o efeito booster está bastante restrita, sendo recomendado somente na avaliação inicial de profissionais de saúde ou de trabalhadores de outros serviços com alto risco de transmissão do M. tuberculosis, como instituições prisionais, asilos e albergues) que foram negativos à primeira prova tuberculínica (resultado < 10 mm) para posterior acompanhamento anual de conversão tuberculínica.

Ou seja, a segunda aplicação da tuberculina em uma a três semanas após a primeira é utilizada apenas para excluir uma falsa conversão tuberculínica no futuro.

Quando se evidencia o efeito booster, considera-se válido o resultado da primeira PT (com booster) e não se deve repetir mais o teste. Nesses indivíduos não há indicação de tratar a ILTB, uma vez que o risco de adoecimento é muito baixo.

Caso na segunda PT não se caracterize o efeito booster, mas o resultado seja ≥ 10 mm (sem o incremento mínimo de 6 mm) também não se indica a realização de novas provas tuberculínicas.

Indicações da prova tuberculínica

A prova está indicada na investigação da infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB) no adulto e na investigação da infecção latente e de TB doença em crianças. Também, pode ser utilizada em estudos epidemiológicos.

Indicação do tratamento da ILTB de acordo com o resultado da prova tuberculínica

Sem PT realizada*
1. Recém-nascidos coabitante de caso índice bacilífero
2. Pessoa vivendo com HIV/aids com cicatriz radiológica sem tratamento prévio
3. Pessoa vivendo com HIV/aids contato de TB pulmonar

PT ≥ 5 mm

4. Contatos crianças menores de 10 anos, não vacinadas com BCG
5. Contatos crianças menores de 10 anos, vacinadas com BCG há mais de 2 anos
6. Contatos crianças menores de 10 anos de povos indígenas (independente da BCG)
7. Contatos adultos e adolescentes maiores de 10 anos
8. Pessoas vivendo com HIV/aids
9. Indivíduos em uso de inibidores do TNF-α
10. Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB
11. Transplantados em terapia imunossupressora
12. Indivíduos menores de 65 anos em uso de corticosteroides (>15 mg de prednisona por mais de um mês)

PT ≥ 10 mm
13. Contatos crianças menores de 10 anos, vacinadas com BCG há menos de 2 anos
14. Silicose
15. Neoplasia de cabeça e pescoço
16. Neoplasias hematológicas
17. Insuficiência renal em diálise
18. Indivíduos menores de 65 anos com diabetes mellitus
19. Indivíduos menores de 50 anos com baixo peso (< 85% do peso ideal)
20. Indivíduos menores de 50 anos tabagistas (> 1 maço/dia)
21. Indivíduos menores de 50 anos com calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia

Conversão tuberculínica**
22. Indivíduos contatos de TB bacilífera
23. Profissional de saúde
24. Profissional de laboratório de micobactéria
25. Trabalhador do sistema prisional
26. Trabalhadores de instituições de longa permanência

*Casos em que não é necessário realizar a prova tuberculínica, mas em que é fundamental excluir a doença ativa antes de tratar a infecção latente de tuberculose.

**PT com incremento de 10 mm em relação à PT anterior. Para avaliar conversão, é necessário realizar a PT, pelo menos, oito semanas após a primeira aplicação da PT.
Fonte: (BRASIL, 2011).

Importante

Nos casos de diagnóstico da infecção latente da tuberculose (ILTB) o profissional no serviço de saúde, deve encaminhar o paciente ao médico para que seja afastado o diagnóstico de tuberculose ativa e avaliada a indicação do tratamento da ILTB.

Materiais necessários para a aplicação da prova tuberculínica

Os materiais necessários para a aplicação da prova tuberculínica incluem:

  • Seringas descartáveis tipo tuberculínica (1 ml), com graduação em milímetros ou similares.
  • Agulha 13 x 3,8 mm; ou similares.
  • Caixa térmica.
  • Gelo reciclável.
  • Termômetro para o controle da temperatura.
  • Caixa coletora para materiais perfurocortantes.
  • Frascos de PPD Rt 23 2UT.
  • Toalha de papel e recipiente com algodão.
  • Saco de lixo.
  • Algodão hidrófilo.
  • Óculos protetores e luvas de procedimento.
  • Fichas de prova tuberculínica para anotação do resultado

Passo a passo para a aplicação da tuberculina

  1. Lavar as mãos.
  2. Calçar as luvas e colocar os óculos.
  3. Retirar da caixa térmica o frasco de tuberculina.
  4. Verificar no frasco de tuberculina o prazo de validade e o aspecto do produto.
  5. Aspirar 0,1 ml de PPD RT-23, somente no momento da aplicação. Caso seja aspirada maior quantidade de líquido, não retornar o excesso ao frasco e sim, desprezar o excesso sobre o pedaço de algodão disposto na mesa para essa finalidade.
  6. Não é necessário realizar antissepsia com álcool no local de aplicação antes do procedimento. Se houver sujidade aparente no local de aplicação, deve-se lavar com água e sabão.
  7. Selecionar o local de aplicação na face anterior do antebraço esquerdo.
  8. Segurar com firmeza o antebraço esquerdo do paciente, utilizando os dedos médio e indicador da mão direita para distender a pele com o polegar.
  9. Posicionar a seringa entre os dedos indicador e médio, mantendo o polegar sobre o indicador ou a aba da seringa, que deve ficar paralela à pele, evitando que o bisel saia da sua posição.
  10. Deslizar a seringa paralelamente à pele e introduzir o bisel.
  11. Introduzir o bisel voltado para cima, de forma visível ao aplicador, observando que a seringa fique paralela à pele, evitando que o bisel saia da sua posição.
  12. Pressionar o êmbolo com o polegar, injetando 0,1 ml de PPD RT-23 lentamente, e manter a pele distendida, certificando-se de que houve formação de pápula.
  13. Desprezar imediatamente a seringa e a agulha na caixa de perfurocortante.

A leitura da prova tuberculínica

Antes de proceder com a leitura da prova tuberculínica, deve-se identificar o paciente, observar na ficha se os dados estão corretamente preenchidos com data de aplicação da PT, dados pessoais, irregularidades durante a aplicação da PT, entre outros. Observar a iluminação local, ela deve estar adequada de modo a facilitar a leitura.

Na leitura, utiliza-se uma régua milimetrada específica, medindo-se o maior diâmetro transverso da enduração perpendicularmente ao antebraço.

Não se deve delimitar a enduração com caneta sobre a pele da pessoa, isso pode trazer imprecisão da leitura.

A medida correta do diâmetro da enduração da prova da tuberculina é fundamental, uma vez que sua quantificação servirá de base para a tomada de decisão do tratamento da infecção latente da TB. Os profissionais de saúde deverão anotar os resultados da PT em milímetros, inclusive quando não houver enduração (anotar zero mm).

Material necessário para a leitura da prova tuberculínica

  • Régua milimetrada de plástico flexível específica e transparente com 10 cm de comprimento e com escala de cor negra.
  • Formulário para registro das respostas da PT.
  • Livro de registro para o controle na unidade de saúde.

Passo a passo para a leitura da prova tuberculínica

  1. Manter o antebraço do indivíduo relaxado e levemente fletido (procedimento com o paciente em pé ou sentado).
  2. Identificar o local de aplicação.
  3. Palpar cuidadosamente contornando todo o endurado e delimitar as bordas da enduração com o indicador.
  4. Segurar a régua e medir o maior diâmetro transverso da enduração, sem considerar eritema ou edema.
  5. Colocar a régua sobre a área de enduração no sentido transversal em relação ao eixo longitudinal do antebraço.
  6. Medir a área endurada com uma régua após a palpação. Não esticar a pele e nem pressionar a régua no local do endurado.
  7. Registrar a enduração em mm, na Ficha de Prova Tuberculínica, e no Livro de Registro de PT da Unidade de Saúde.
  8. Ministrar orientações necessárias, explicar o resultado da PT ao indivíduo testado e encaminhá-lo.

Observações na leitura da prova tuberculínica

  • Caso se observe eritema, edema ou linfangite, não se deve considerá-los na mensuração, restringindo-se aos limites da enduração;
  • A área a ser medida é a do endurecimento e não a do eritema circundante;
  • A enduração pode variar desde uma zona de densidade firme, bem circunscrita na pele, até um aumento de volume brando e maldefinido.

Interpretação do resultado da prova tuberculínica

A leitura da PT pode ser realizada 48h após a aplicação, podendo se estender até 96 horas. Nos serviços de saúde, a leitura da PT está recomendada para ser realizada 72h após a aplicação.

O resultado da PT deve ser descrito em milímetros. É considerado como infectado pelo M. tuberculosis o paciente que tiver enduração igual ou superior a 5 mm. A seguir, apresentam-se os algoritmos diagnósticos para avaliação da PT e do tratamento da ILTB em diferentes situações clínicas.

Referências:

  1. ARNADOTTIR, T. H. et al. Directivas para realizar encuestas tuberculínicas en países de alta prevalencia. [S.l.]: Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratórias (UICTER), 1996. 20 p.
  2. BECK, J. S. Skin changes in the tuberculin test. Tubercle, Edinburgh, v. 72, n. 2, p. 81-87, jun. 1991.
  3. BRASIL. Ministério da Saúde et al. Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço. 5. ed. Rio de Janeiro: FUNASA/CRPHF/SBPT, 2002b.
  4. BRASIL. Ministério da Saúde; FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Tuberculose: guia de vigilância epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde, 2002a. p. 100.
  5. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Vigilância em saúde: dengue, esquistossomose, hanseníase, malária, tracoma e tuberculose. 2. ed., rev. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. p. 200.
  6. ______. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Coordenação-Geral de Doenças Endêmicas. Programa mínimo de treinamento de pessoal na aplicação e leitura do teste tuberculínico. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. Apostilha.
  7. ______. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2011a.
  8. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Tratamento Diretamente Observado da Tuberculose na Atenção Básica: Protocolo de Enfermagem. Brasília: Ministério da Saúde, 2011b.
  9. BULA. Tuberculina PPD RT-23 SSI -Statens Serum Dinamarca/Copenhague. 07 de março de 2012.
  10. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Department of Health & Human Services. Mantoux: tuberculin skin test. [S. l.: s.n.], 2003.
  11. COMSTOCK, G. W. et al. American Rewiew of Respiratory Diseases. [S. l.: s.n.], 1981. v. 124.
  12. FARCA, V.; LUNA, J. A. C. Reaccíon de Tuberculina. In: TUBERCULOSIS. 2. ed. Mediterrâneo, 1992. p. 43-53. FARGA, V.; CAMINERO, J. Tuberculosis: Union International Contra la Tuberculosis y Enfermidades Respeiratórias. [S.l.: s.n.], 2011.
  13. FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço. Rio de Janeiro: EAD/ENSP, 2008.
  14. KANTOR, I. Hipersensibilidad retardada e imunidad antituberculosa: uma controvertida relación. Rev. Arg. de Tuberculosis Enf. Pulmonares y Salud Publica, [S. l.], v. 18, n. 4, p. 61-64, 1982.
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Sistema de Classificação Skin Tear Audit Research (STAR) – Lesão por Fricção

A lesão por fricção (LF) é uma ferida rasa, limitada à derme e que tem como característica principal a presença de um retalho de pele em algum momento de sua evolução.

O retalho pode ser denominado retalho epidérmico, quando o traumatismo separa a epiderme da derme (ferida de espessura parcial) e retalho dermoepidérmico, que ocorre quando epiderme e derme permanecem unidas e o traumatismo as separa das estruturas subjacentes (ferida de espessura total).

Recentemente foi descrito que as lesões por fricção podem resultar numa separação parcial ou total das camadas externas da pele. Tais lesões podem ocorrer devido à força de cisalhamento, atrito ou a um trauma sem corte, fazendo com que a epiderme se separe a partir da derme (ferida de espessura parcial) ou tanto a epiderme e a derme se separem das estruturas subjacentes (ferida de espessura total) .

Classificação STAR

O Sistema de Classificação Skin Tear Audit Research (STAR) – Lesão por Fricção, classifica essas feridas em cinco categorias que examina a presença/ausência do retalho da pele e sua viabilidade, apresenta um glossário de termos inerentes à LF seguido de orientações.

Equivalente ao Sistema STAR foi desenvolvida uma classificação denominado pelo International Skin Tear Advisory Panel (ISTAP) de Skin Tear Classification que avalia a presença/ausência do retalho cutâneo. Essas lesões podem ser categorizadas em: (Tipo 1) sem perda da pele, (Tipo 2) com perda parcial do retalho, e (Tipo 3) com perda total do retalho.

  • Categoria 1a: Lesão por fricção, cujo retalho cutâneo pode ser realinhado à posição anatômica normal (sem tensão excessiva); coloração da pele ou do retalho não se apresenta pálida opaca ou escurecida;
  • Categoria 1b: Lesão por fricção, cujo retalho cutâneo pode ser realinhado à posição anatômica normal (sem tensão excessiva); coloração da pele ou do retalho apresenta-se pálida opaca ou escurecida;
  • Categoria 2a: Lesão por fricção, cujo retalho cutâneo não pode ser realinhado à posição anatômica normal (sem tensão excessiva); coloração da pele ou do retalho não se apresenta pálida, opaca ou escurecida;
  • Categoria 2b: Lesão por fricção, cujo retalho cutâneo não pode ser realinhado à posição anatômica normal (sem tensão excessiva); coloração da pele ou do retalho apresenta-se pálida, opaca ou escurecida;
  • Categoria 3: Lesão por fricção, cujo retalho cutâneo está completamente ausente.

As LFs são lesões pouco estudadas e, consequentemente, subnotificadas, sendo frequentemente confundidas com lesões por pressão. O Brasil é um dos poucos países latinoamericanos com estudos publicados a respeito das LFs e, ainda assim, essas lesões são pouco conhecidas na prática clínica.

Referência:

  1. Adaptação cultural, validade de conteúdo e confiabilidade interobservadores do “STAR Skin Tear Classification System” https://doi.org/10.1590/0104-1169.3523.2537

Sangue oculto nas fezes: Como é feito o teste?

O exame de sangue oculto nas fezes, como o próprio nome diz, analisa a presença de sangue nas fezes que não podem ser vistos a olho nu. Um resultado positivo para esse exame indica que o paciente está sofrendo algum sangramento no intestino grosso, que pode ser consequência de uma inflamação, trauma ou câncer colorretal.

O paciente faz a coleta das fezes frescas em casa ou no hospital e leva a amostra para ser analisada em laboratório.

Como é pedido?

A pesquisa de sangue oculto nas fezes deve ser realizada por homens e mulheres a partir dos 40 anos ou que possuem histórico familiar de câncer colorretal. Ele também pode ajudar a identificar pólipos no cólon e reto ou doenças inflamatórias intestinais, como doença de Chron ou colite.

O exame também pode ser usado no controle de doenças inflamatórias intestinais, na possibilidade de alergia à proteína do leite de vaca ou outras causas de inflamação no intestino grosso. Ele não é usado para diagnóstico de doenças que acometem a parte alta do intestino ou estômago.

Quando é contra indicado?

Não há contraindicações para a pesquisa de sangue oculto nas fezes, uma vez que basta a pessoa evacuar e levar sua amostra para o laboratório. Entretanto, o exame não dever ser colhido durante e após três dias do período menstrual ou se o paciente estiver apresentando sangramento hemorroidário ou presença de sangue na urina.

O preparo

  • Não usar medicamentos irritantes da mucosa gástrica (ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios, corticoides, etc).
  • Evitar sangramento gengival (com escova de dentes, palito, etc).
  • Alguns médicos ou laboratórios podem pedir uma dieta específica de três dias e no dia da coleta do material. A dieta deve ser com exclusão de:
    • Carne (vermelha e branca)
    • Vegetais (rabanete, nabo, couve-flor, brócolis e beterraba).
    • Leguminosas (soja, feijão, ervilha, lentilha, grão-de-bico e milho).
    • Azeitona, amendoim, nozes, avelã e castanha.

No geral, a dieta é solicitada por conta do método usado para identificação do sangue oculto nas fezes. Dependendo do laboratório, o método usado não consegue fazer distinção entre sangue humano e sangue de outros animais, sendo contraindicada a ingestão de carnes.

Outras restrições podem acontecer para não correr o risco desses alimentos presentes nas fezes reagirem com os componentes químicos usados para análise da coleta.

Como é feito?

O laboratório irá fornecer os frascos próprios para você fazer a coleta. A evacuação deve ser feita diretamente no frasco ou então em vaso limpo e seco, para não correr o risco de a amostra ser contaminada com outros micro-organismos. O ideal é que sejam feitas coletas de todas as evacuações do dia, para que você tenha ali o material que passou por todo o intestino.

O frasco deve ser bem fechado e identificado (contendo nome do paciente, idade e data da coleta), para então ser encaminhado ao laboratório – o ideal que a entrega seja feita no mesmo dia da coleta.

Se não há possibilidade de encaminhar a amostra fresca ao laboratório, esta deve ser mantida a baixas temperaturas (5º a 10º C) e encaminhada ao laboratório assim que possível, mantendo refrigerado por no máximo 14 horas.

A análise das fezes pode ser feita com base nesses princípios:

Reação de Benzidina

Consiste em espalhar uma pequena quantidade de fezes sobre um papel de filtro, gotejando duas a três gotas de água oxigenada sobre o material. Em seguida, deve-se adicionar igual volume de solução de benzidina, observando o desenvolvimento de cor. Caso o resultado dê positivo, as fezes ganham uma coloração esverdeada ou azul.

Reação de Meyer-Johannesen

Nesse caso, as fezes são colocadas em uma lâmina de laboratório junto de um líquido, e depois transferir 5 ml dessa mistura para um tubo de ensaio e adicionar 1 ml de reativo de Meyer-Johannesen (uma mistura de fenolftaleína, hidróxido de potássio anidro, agua destilada e zinco em pó). Depois são acrescentadas de três a quatro gotas de água oxigenada. A positividade da reação é considerada quando uma coloração vermelha é desenvolvida.

Reativo de Guáiaco

As fezes são esfregadas em um papel de filtro, e são gotejadas de duas a três gotas de ácido acético glacial e duas a três gotas de uma solução de álcool etílico saturado com goma guáiaco em pó. Depois é adicionada igual quantidade de peróxido de hidrogênio a 3%. Tudo é misturado com um bastão de vidro e a mudança de coloração é observada nos cinco minutos seguintes. A positividade da reação é considerada quando uma coloração azulada é desenvolvida. Uma coloração esverdeada é indicativa de reação negativa.

Imunocromatografia

O teste de imunocromatografia utiliza a combinação de anticorpos monoclonais conjugados e anticorpos policlonais anti-hemoglobina humana de fase sólida, com elevada especificidade e sensibilidade. Em virtude da utilização de anticorpos específicos para a hemoglobina, não há necessidade de realização de dietas, já que os anticorpos reconhecem somente a molécula de hemoglobina (sangue).

Caso haja sangue nas fezes, a hemoglobina se liga ao anticorpo monoclonal, surgindo uma coloração rosa-clara. Na ausência da hemoglobina, não haverá o desenvolvimento de coloração, indicando resultado negativo.

Tempo de duração do exame

O exame dura o tempo que for necessário para você fazer a evacuação. Já os resultados levam no geral um dia útil para ficarem prontos.

Periodicidade do exame

A pesquisa de sangue oculto nas fezes deve ser realizada por homens e mulheres a partir dos 40 anos ou que possuem histórico familiar de câncer colorretal. Caso a pessoa opte pela colonoscopia, pode ser que o médico não ache necessário fazer também o de sangue oculto.

Não há uma periodicidade definida para a pesquisa de sangue oculto nas fezes se ela for feita para o acompanhamento de uma doença inflamatória intestinal. Tudo dependerá do paciente e recomendação médica.

Recomendações pós-exame

Não há nenhuma recomendação especial após o exame. A pessoa pode seguir com suas atividades normalmente.

Grávida pode fazer?

Sim. Não há nenhuma contraindicação ou recomendação especial para pesquisa de sangue oculto nas fezes durante a gravidez.

O que significa o resultado do exame?

O resultado do exame de sangue oculto nas fezes é positivo ou negativo. É emitido um laudo dizendo se você tem ou não sangue oculto nas fezes. Em alguns casos, no laudo também consta qual a metodologia usada para fazer o exame.

A pesquisa de sangue oculto nas fezes não é um exame diagnóstico. Isso quer que dizer que ele, sozinho, não é capaz de dizer se você tem ou não alguma doença. Dessa forma, o exame de sangue oculto é considerado um teste de triagem – ele pode determinar se você irá ou não fazer outros exames para avaliar a saúde do intestino, como a colonoscopia.

O que significam resultados anormais

Se o exame der positivo você tem sangue oculto nas fezes. Isso quer dizer que você está com um sangramento em algum local do intestino, e deve fazer uma colonoscopia para descobrir qual o local e o motivo desse sangramento.

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Reflexo óculo-cefálico (olhos de boneca)

O Reflexo Óculo-Cefálico ou olhos de boneca testa a via de integração entre estímulos vestibulares (pelo nervo vestibulococlear – VIII par craniano) e o movimento ocular extrínseco.

Este movimento se dá pelos nervos oculomotor, troclear e abducente e o fascículo longitudinal medial, uma via que integra os núcleos desses nervos e permite o olhar conjugado dos dois olhos.

A Avaliação

Na Manobra dos Olhos de Boneca, a cabeça do paciente é virada para os dois lados, e se espera que os olhos mantenham o foco na frente, compensando o movimento da cabeça.

Na lesão de tronco e na morte encefálica, isso não acontece, e os olhos seguem o movimento da cabeça, sem ter um movimento compensatório (assim como acontece quando viramos a cabeça de uma boneca de um lado para o outro).

As respostas a esse reflexo são perceptíveis no paciente torporoso ou em coma, cuja volição está suprimida.

Quando o reflexo oculocefálico está presente (olhos de boneca positivo), os olhos não giram com a cabeça, mas no sentido oposto. Essa manobra possibilita a verificação de déficit de movimentos oculares isolados e déficit do movimento ocular conjugado.

Para a avaliação inequívoca na suspeita de lesão das vias dentro do tronco é necessário à realização das manobras oculovestibulares.

Referências:

  1. RABELLO GD. Coma e estados alterados de consciência. In: Nitrini R, Bacheschi LA. A Neurologia que Todo Médico Deve Saber. Atheneu, 3ª edição, 2015. pp. 153-175.

Sinal da Prega Cutânea e a desidratação

A desidratação é geralmente definida como a depleção da água corporal total devido a perda patológica de fluídos, diminuição da ingestão de líquidos, ou uma combinação de ambos. No entanto, não havendo consenso nesta definição, há quem defenda que não exista qualquer definição absoluta de desidratação.

Como a desidratação é um estado patológico agudo grave, a toma de medidas precoces pode prevenir complicações sérias e até mesmo hospitalizações. Crianças, idosos e adultos com outras patologias ou comorbidades sérias são especialmente suscetíveis a esta condição, podendo ser fatal.

O Sinal da Prega Cutânea

Este sinal faz parte dos sinais e sintomas moderados e graves da desidratação, onde  depois de beliscada e pele não volta ao normal – (sobretudo em bebês e idosos).

Referência:

  1. Wakefield BJ, Mentes J, Holman JE, Culp K. Postadmission dehydration: risk factors, indicators, and outcomes. Rehabil Nurs [Internet]. 2009;34(5):209–16. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19772119

Antropometria

Epistemologicamente, a palavra “antropometria” deriva do grego anthropos (homem) e metrom (medida).

Portanto, a Antropometria forma parte da Antropologia que estuda as medidas e proporções do corpo humano que envolvem medidas sistemáticas das propriedades físicas do corpo humano: dimensões, tamanho corporal, forma e proporções.

As medidas antropométricas têm sido utilizadas como base mais assertiva para avaliar a condição nutricional de uma pessoa, em função da facilidade e precisão em obter essas medidas.

Quais são os principais tipos de medidas antropométricas?

Os principais tipos de medidas antropométricas são:

  • Peso;
  • Altura;
  • Dobras Cutâneas ;
  • Diâmetro Ósseo
  • Músculos e gordura;
  • Circunferências corporais;
  • Índice de Massa Corporal (IMC);
  • Categorias de índices de padrão de crescimento.

O que é uma avaliação antropométrica?

A avaliação antropométrica usa como base os dados extraídos para compor a tabela de medidas antropométricas.

Dessa forma, ela considera esses valores primários e secundários para entender o estado nutricional e a morfologia da pessoa em questão. Além disso, uma avaliação antropométrica permite, entre outras coisas:

  • Avaliar índices para riscos de  doenças cardíacas;
  • Diferenciação do peso bruto dos tecidos;
  • Avaliar a composição corporal;
  • Avaliação da água intra e extracelular;
  • Classificar o tipo morfológico da pessoa.

Como é realizada a avaliação antropométrica e qual a sua importância?

A forma mais comum de verificar a composição corporal , por exemplo, é através das dobras cutâneas, pois permite chegar a um valor muito próximo da gordura corporal através das espessuras das dobras.

A importância da avaliação antropométrica é a precisão de um diagnóstico geral para o paciente.

Para atletas profissionais, essa avaliação antropométrica se mostra ainda mais essencial, pois ajuda a monitorar a composição corporal, que reflete no desempenho das atividades físicas.

Por isso, a realização das  medidas antropométricas são importantes também para os profissionais de educação física.

Quem pode fazer a avaliação antropométrica?

Além de existir muita cautela, a avaliação antropométrica só pode ser feita por profissionais com formação e conhecimento nessa prática.

Isso é um pré-requisito pois dados errados podem prejudicar o diagnóstico e a evolução de um paciente. Os principais profissionais que fazem essa avaliação são:

  • Nutricionistas;
  • Enfermeiros;
  • Profissionais  de educação física;
  • Endocrinologistas;
  • Nutrólogos.

Técnicas para a tomada das medidas antropométricas

Técnica de adipometria

Esse método avalia a densidade corporal, determinando, principalmente, o montante de gordura corporal. Serve para medir as dobras cutâneas, que é uma das principais medidas antropométricas, como citamos anteriormente.

Técnica de perimetria

Para verificar as circunferências corporais, utilizamos a técnica de perimetria. São importantes para o acompanhamento das medidas corporais e avaliar índices como por exemplo risco do perímetro abdominal.

Técnica de paquimetria

Essa técnica é muito utilizada para medir o diâmetro ósseo. Trata-se de uma importante medida para identificar a morfologia do avaliado.

Técnica para medir o peso em crianças maiores de dois anos de idade e em adultos

O paciente deve manter a cabeça e corpo erguidos para que o peso seja avaliado. No caso de balanças eletrônicas, o peso aparecerá no visor.

No caso de balanças mecânicas, é preciso destravá-las e mover os cursores sobre a escala numérica até nivelar a agulha do braço e o fiel.

Após isso, você deverá travar novamente a balança para registar o valor na tabela de medidas antropométricas.

Técnica para medir a altura em crianças maiores de dois anos de idade e adultos

Nesta outra técnica, o profissional deve também pedir para que o paciente retire acessórios volumosos e o sapato, por exemplo, para que isso não influencie na medição.

Além disso, o profissional  deve usar um estadiômetro, também conhecido como antropômetro vertical, podendo estar fixo na parede, acoplado à balança ou ser portátil.

Depois disso, o usuário deverá ficar de costas ou de frente para o instrumento, dependendo do modelo,  com os pés paralelos e o corpo tocando o aparelho ou a parede.

O profissional deve posicionar a cabeça do avaliado  de modo que o orifício do ouvido esteja no mesmo plano horizontal da parte exterior da órbita ocular.

Após isso, deve-se baixar a haste móvel do estadiômetro até encostar na cabeça do avaliado  para medir o valor e fazer o registro na tabela de medidas antropométricas.

Instrumentos para medidas antropométricas

Existem diversos instrumentos que devem ser utilizados na hora de fazer as medidas antropométricas no paciente. Conheça 6 desses instrumentos a seguir.

Balança antropométrica mecânica

A balança antropométrica mecânica é uma das balanças antropométricas mais conhecidas, fácil de encontrar em clínicas e não precisa de energia para funcionar. Sua função é medir o peso e altura do paciente.

Ela também é indicada para academias, hospitais, escolas e outros espaços que envolvam profissionais da área.

Balança antropométrica digital

Já a balança antropométrica digital tem a diferença justamente que o nome sugere e ela é mais precisa para indicar a massa corporal e quando tem estadiômetro acoplado, a altura do paciente.

Balança antropométrica digital para obesos

Esse tipo de balança funciona igualmente como a anterior, mas ela é voltada para pessoas obesas, com uma quantidade de gordura superior ao indicado.

Por essa razão, essas balanças precisam suportar uma quantidade de quilogramas superior à balança antropométrica digital tradicional.

Trena

A trena antropométrica ou fita antropométrica tem a função específica de realizar medidas dos perímetros corporais.

Adipômetro

O adipômetro, também chamado de plicômetro, é um instrumento que se usa para medir as dobras cutâneas e obter os valores da composição corporal.

Estadiômetro ou Antropômetro

Por fim, o antropômetro, também conhecido como estadiômetro, serve para medir a altura das pessoas em avaliações nutricionais e esportivas.

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Integridade da Pele Vs. Integridade Tissular

Uma das consequências mais comuns, resultante de longa permanência em hospitais, é o aparecimento de alterações da pele, sendo de forma superficial ou profunda.

Integridade da Pele

A manutenção da integridade da pele dos pacientes internados tem por base, o conhecimento de que medidas de cuidado relativamente simples podem garantir com que a pele do paciente se mantenha íntegra durante seu período de internação sendo que, a maioria das recomendações para avaliação e medidas preventivas, podem ser utilizadas de maneira universal, ou seja, tem validade tanto para prevenção de lesão por pressão (LPP) como para quaisquer outras alterações da pele.

Todo paciente deverá ser avaliado sistematicamente na admissão. Essa avaliação deve levar em consideração as fragilidades, vulnerabilidades e fatores de risco para desenvolvimento de alterações da pele. Devem ser utilizadas escalas preditivas, com elevado grau de confiablidade e especificidade.

A avaliação do risco para desenvolvimento de UP deverá ser executada através da Escala de Braden Q, para crianças de 1 a 5 anos, e Escala de Braden, para pacientes com mais de 5 anos.

A avaliação e prescrição de cuidados com a pele é uma atribuição do enfermeiro, sendo a participação da equipe multiprofissional na prevenção das alterações, uma importante
contribuição para a prescrição e planejamento dos cuidados com o paciente em risco.

Poderão ser necessários ajustes nutricionais, intervenções para auxiliar na mobilização ou mobilidade dos pacientes.

Durante a admissão ou readmissão, examine a pele do paciente cuidadosamente para identificar alterações da integridade cutânea e úlceras por pressão existentes.

Para uma apropriada inspeção da pele deve-se ter especial atenção às áreas corporais de maior risco para LP e para regiões corporais com presença de sondas, tubos e drenos.

Medidas preventivas para úlcera por pressão conforme fatores preditivos

Após a identificação dos fatores preditivos e dos pacientes “em risco” para o desenvolvimento de úlcera por pressão, o enfermeiro deve instituir cuidados essenciais com a pele para a manutenção da integridade cutânea e prevenção de lesão por pressão.

  1. Higienização e Hidratação da pele
  • Limpe a pele sempre que estiver suja ou sempre que necessário. É recomendado a utilização de água morna e sabão neutro para reduzir a irritação e o ressecamento da
    pele.
  • Use hidratantes na pele seca e em áreas ressecadas, principalmente após banho, pelo menos 1 vez ao dia (Nível de Evidência B). A pele seca parece ser um fator de risco
    importante e independente no desenvolvimento de úlceras por pressão.
  • Durante a hidratação da pele, não massagear áreas de proeminências ósseas ou áreas hiperemiadas. A aplicação de hidratante deve ser realizada com movimentos suaves e
    circulares.
  • A massagem está contra-indicada na presença de inflamação aguda e onde existe a possibilidade de haver vasos sanguíneos danificados ou pele frágil. A massagem não
    deverá ser recomendada como uma estratégia de prevenção de úlceras por pressão.

      2. Manejo da umidade

  • Proteger a pele da exposição à umidade excessiva através do uso de produtos barreira de forma a reduzir o risco de lesão por pressão. As propriedades mecânicas do estrato
    córneo são alteradas pela presença de umidade assim como a sua função de regulação da temperatura.
  • Controlar a umidade através da determinação da causa; usar absorventes ou fraldas.
  • Quando possível, oferecer uma comadre ou papagaio em conjunto com os horários de mudança de decúbito.

Observação: Além da incontinência urinária e fecal, a equipe de enfermagem deve ter atenção a outras fontes de umidade, como, extravasamento de drenos sobre a pele, exsudato de feridas, suor e extravasamento de linfa em pacientes com anasarca que são potenciais irritantes para a pele.

Integridade Tissular

Conforme o NANDA, é definido como “dano às membranas mucosas, córnea, pele ou tecidos subcutâneos.”

Considerando que as úlceras vasculares podem comprometer a epiderme e derme ou tecidos mais profundos, que, por definição, a ulceração é uma lesão elementar por solução de continuidade que atinge toda derme e hipoderme, podendo acometer músculos ou ossos, sem tendência a reparação, e, que o diagnóstico de ITP, é compreendido como a condição em que há o dano às camadas da pele, podendo atingir tecidos mais profundos.

Ressalta-se que, no caso de úlceras superficiais, aplicam-se tanto o diagnóstico de integridade de pele prejudicada como integridade tissular prejudicada, mas no caso de úlceras mais profundas, a resposta humana observada é integridade tissular prejudicada.

Portanto, defende-se a hipótese de que as pessoas com úlceras vasculares apresentam integridade tissular prejudicada, relacionada à circulação prejudicada e, na abordagem clínica individualizada, podem ser encontrados outros fatores relacionados, entre aqueles previstos para o diagnóstico de enfermagem de interesse, que precisam ser conhecidos e compreendidos.

Fatores

  • Fatores mecânicos: traumas de qualquer etiologia, como pancadas e arranhões, que culminam em prejuízo da integridade tissular local. Indicadores avaliados: história de fratura, pancada, escoriação, arranhadura, corte/laceração ou picada de inseto, antes do surgimento da lesão.
  • Extremos de temperatura: temperatura extremamente fria ou quente, capaz de provocar queimadura nos tecidos corporais. Indicadores avaliados: histórico de aplicação de calor e/ou frio em MMII ou exposição ou contato com temperaturas muito quentes ou frias, com consequente queimadura, antes do surgimento da úlcera.
  • Radiação: exposição prévia à radiação solar ou radioterapia em MMII acometidos. Indicadores avaliados: histórico de exposição à radiação solar e radioterapia,20antes do aparecimento da lesão.
  • Irritantes químicos: substâncias que alteram o aporte de nutrientes ou prejudicam o funcionamento das células, interferindo na higidez da pele. Indicadores avaliados: histórico de uso de produtos químicos sobre a pele na perna, que tenha suscitado irritação; histórico de contato da pele com produtos químicos alergênicos; histórico de tabagismo, etilismo e uso anticoncepcional e outros medicamentos, tais como quimioterápicos.
  • Circulação prejudicada: condições de alteração circulatória venosa, arterial ou ambas, além da linfática, na(s) perna(s). Indicadores avaliados: histórico de alteração das condições circulatórias de MMII existentes na época do surgimento das lesões; exames diagnósticos confirmatórios de alterações vasculares; alteração da perfusão periférica, edema, pulsos periféricos diminuídos ou ausentes, palidez à elevação dos MMII, presença de lipodermatoesclerose, hemossiderose, varizes, veias reticulares e o Índice Tornozelo-Braço (ITB) menor que 0,9.
  • Déficit de líquidos: condições de hidratação do organismo inadequado para manter a homeostase. No contexto das úlceras vasculares, essa condição foi considerada coadjuvante, não sendo um evento que por si só seja causa direta de prejuízo na integridade, com perda da solução de continuidade do tegumento. Indicadores avaliados: relato de ingestão hídrica alterada para menos, na época do surgimento da lesão.
  • Mudanças no turgor: alterações na textura da pele. Turgor aumentado ou diminuído configuram-se fatores coadjuvantes. Indicadores avaliados: histórico de edema, lipodermatoesclerose em MMII.
  • Fatores nutricionais: excesso ou déficit de substâncias participantes na higidez dos tecidos e processo de cicatrização. Indicadores avaliados: relato de ingestão de alimentos em quantidade ou qualidade fora dos padrões recomendados para adultos, perda de apetite; Índice de Massa Corporal (IMC) menor que 20 kg/m2 ou igual ou maior que 25 kg/m2.
  • Déficit de conhecimento: conhecimento inadequado/insuficiente sobre a prevenção das lesões e de suas complicações. Trata-se de um fator coadjuvante, não sendo causa direta. Indicadores avaliados: pertinência das informações que o indivíduo referiu dispor na época anterior ao surgimento da lesão, e práticas inadequadas de autocuidado relacionados à lesão.
  • Mobilidade física prejudicada: redução da capacidade de movimentação das pernas, que dificulta a pessoa de proteger-se de episódios de contato com áreas de pressão ou diminuição da articulação do tornozelo, capaz contribuir para a diminuição da função adequada da bomba da panturrilha. Indicadores avaliados: uso de talas ou demais dispositivos para imobilização física do membro acometido e história de diminuição da capacidade de flexão e extensão plantar, antes do aparecimento da lesão.

Características

  • tecido lesado: tecido que apresenta lesão celular reversível no qual se observam mudanças no trofismo, turgor, elasticidade, microambiente, e/ou coloração, porém sem a perda da solução de continuidade. A lesão celular pode ocorrer devido a: hipóxia, alteração da composição do microambiente, alterações metabólicas, alterações nutricionais, resposta inflamatória crônica, ou exposição a agentes químicos. As lesões do tecido, no contexto de úlceras vasculares, são evidenciadas pela presença de lipodermatoesclerose, hemossiderose, edema, eritema, hipotricose, cianose, palidez tecidual. A lesão tecidual pode progredir até a destruição do mesmo.
  • tecido destruído: tecido em que ocorreu lesão celular irreversível, com exposição de tecidos (derme, subcutâneo, fáscia muscular, músculo, tendão, osso), evidenciando perda de substância ou ausência de tecidos esperados, de acordo com a anatomia do local ou presença de necrose tecidual (escara e/ou esfacelo).

Referências:

  1. Malaquias SG, Bachion MM, Martins MA, Nunes CA de B, Torres G de V, Pereira LV. Impaired tissue integrity, related factors and defining characteristics in persons with vascular ulcers. Texto contexto – enferm [Internet]. 2014Apr;23(Texto contexto – enferm., 2014 23(2)). Available from: https://doi.org/10.1590/0104-07072014001090013
  2. Meneses, L. B. de A., Medeiros, F. de A. L., Oliveira, J. S., Nóbrega, M. M. L. da ., Silva, M. A. da ., & Soares, M. J. G. O.. (2020). Validation of interventions for risk of impaired skin integrity in adult and aged patients. Revista Brasileira De Enfermagem, 73(Rev. Bras. Enferm., 2020 73(4)). https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0258

Protocolo de Morte Encefálica (M.E)

A perda completa e irreversível das funções encefálicas, definida pela cessação das atividades corticais e de tronco encefálico, caracteriza a morte encefálica e, portanto, a morte da pessoa. (Resol. CFM 2173/2017)

O diagnóstico de ME é obrigatório e a notificação compulsória para a Central de Notificação, Captação e distribuição de órgãos (CNCDO), independente da possibilidade de doação ou não de órgãos e/ou tecidos. (Lei 9434/1997)

Quais casos monitorar possível evolução para ME?

Pacientes internados em UTI, em ventilação mecânica, com diagnóstico de:

  • AVC hemorrágico ou isquêmico;
  • TCE;
  • outras situações que possam determinar HIC.

O paciente deve estar há pelo menos 6 horas em observação hospitalar, exceto nos casos de diagnóstico de ME por encefalopatia hipóxico-anóxica, em que deve estar em observação há pelo menos 24 horas.

Outras causas para ME

  • Infecções do sistema nervoso central;
  • Tumores do sistema nervoso central;
  • Encefalopatia hipóxico/anóxica após PCR

Doenças que podem confundir com o ME

Algumas doenças possuem “mímicas” de morte encefálica, mas não o são. Assim, é importante estar atento se esse é o caso do seu paciente:

  • Bloqueio neuromuscular:
    • Síndrome de Guillain-Barré (de evolução desfavorável);
    • Botulismo;
  • Hipotermia
  • Intoxicação por drogas:
    • Tricíclicos;
    • Lidocaína;
    • Sedativos, incluindo barbitúricos;
    • Ácido volproico;
    • Bupropiona.
  • Lesão de coluna/medula alta;
  • Síndrome de Locked-in (paciente somente tem movimento ocular preservado).

Abrindo o Protocolo

1ª etapa: critérios para abertura, premissas ou pré-teste

Antes de iniciar o protocolo de morte encefálica, o médico confirma se não há fatores que impactam na condição clínica do paciente.

Caso tenha alguma situação excludente, o protocolo não é iniciado.

Os procedimentos para diagnosticar a morte encefálica só devem ser realizados em indivíduos que estejam em coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente.

Além disso, cabe lembrar que o quadro clínico precisa cumprir os seguintes pré-requisitos:

  • presença de lesão encefálica de causa conhecida e irreversível;
  • ausência de fatores tratáveis que confundiriam o diagnóstico;
  • temperatura corporal superior a 35ºC;
  • saturação arterial de acordo com critérios estabelecidos na tabela da Resolução CFM nº 2173;
  • tratamento e observação no hospital, pelo período mínimo de seis horas;
  • em caso de encefalopatia hipóxico-isquêmica, essa observação se estende por um período mínimo de 24 horas.

Encefalopatia hipóxico-isquêmica é uma síndrome causada pela redução na oxigenação do sangue, combinada à elevação de dióxido de carbono (asfixia) e isquemia — esta sendo uma diminuição do fluxo sanguíneo que, em geral, é causada por bloqueios em artérias e veias.

Para que a morte encefálica seja confirmada, é preciso realizar dois exames clínicos, um teste de apneia e um exame complementar comprobatório.

Durante os procedimentos, o paciente fica conectado a aparelhos de ventilação mecânica, que o manterão respirando até a confirmação da morte encefálica.

2ª etapa: nível de consciência (Escala de coma de Glasgow)

Cumpridos os pré-requisitos, o primeiro teste do protocolo de morte encefálica pode ser iniciado.

Esse procedimento tem como objetivo avaliar o nível de consciência do paciente — ou seja, o grau de alerta comportamental que o indivíduo apresenta.

Medi-lo pode ser bastante complexo, pois depende das respostas do paciente e de como são avaliadas.

Atualmente, existem escalas criadas para padronizar os diferentes níveis de consciência, e uma das mais aceitas é a escala de coma de Glasgow.

Essa escala permite uma avaliação rápida e de fácil compreensão, sendo amplamente utilizada em casos graves e traumatismos.

A ferramenta considera três testes:

  • abertura ocular;
  • capacidade verba;
  • capacidade motora.

Eles atribuem pontos de acordo com a resposta do paciente. Uma pontuação abaixo de 8 indica estado de coma.

Para confirmação de morte encefálica, o score deve ser o mais baixo possível: 3.

Isso significa que o paciente está em coma não perceptivo, ou seja, não abre os olhos, não consegue falar e não se movimenta.

3ª etapa: exame clínico neurológico e reflexos

Depois de confirmado o coma não perceptivo, o médico testa os reflexos do tronco encefálico do paciente. São verificados:

  • reflexos pupilar (resposta à luz);
  • córneo-palpebral (ausência de fechamento das pálpebras ao toque da córnea);
  • óculo-cefálico;
  • vestíbulo-ocular;
  • tosse.

O reflexo óculo-cefálico consiste em girar a cabeça para ambos os lados, mantendo os olhos do paciente abertos, para observar se eles se movimentam dentro da órbita.

Já o reflexo vestíbulo-ocular serve para certificar a ausência de movimento dos olhos, irrigando cada ouvido com líquido gelado.

Por fim, no teste de tosse, caso não ocorra reação, náusea, sucção, movimentação facial ou deglutição, o paciente vai para o teste de apneia.

4º etapa: teste de apneia

O teste de apneia é uma das etapas durante a realização do protocolo de morte encefálica

É um dos últimos recursos, realizado quando o indivíduo não respondeu aos demais testes.

Esse procedimento serve para verificar se há qualquer movimento respiratório do paciente, que é desconectado do aparelho de ventilação mecânica e recebe estímulo com oxigênio.

Nesse sentido, as atenções serão voltadas para os movimentos de expiração e inspiração voluntária, observando a elevação da caixa torácica, sem ajuda dos equipamentos de ventilação mecânica.

Se o paciente permanecer muito tempo sem apresentar esses movimentos, na denominação de apneia, pode-se constatar a morte encefálica.

5º etapa: exame complementar confirmatório

Além dos testes clínicos, a legislação brasileira exige pelo menos um exame diagnóstico complementar para atestar a morte encefálica.

Esse procedimento precisa confirmar ausência de atividade elétrica, metabólica ou de perfusão (fluxo) sanguínea do encéfalo.

Eletroencefalograma (EEG), arteriografia e doppler transcraniano são comumente utilizados para constatar a morte encefálica.

Outros exames também podem ser solicitados pelo médico, considerando a situação clínica e os equipamentos médicos disponíveis na unidade de saúde.

6ª etapa: segundo exame neurológico e reflexos (feito por outro especialista)

Por último, um segundo especialista testa novamente os estímulos do paciente.

Esse procedimento é feito por um profissional capacitado para diagnosticar a morte encefálica e deve obedecer aos intervalos especificados na Resolução CFM nº 2173.

Para crianças com idade entre sete dias e dois meses incompletos, o intervalo mínimo é de 24 horas. De dois a 24 meses incompletos, de 12 horas. Acima de dois anos, de uma hora.

Eletroencefalograma na morte cerebral

O EEG é o exame mais utilizado para confirmar a ausência de atividade elétrica no cérebro, no Brasil e no mundo, como protocolo de morte encefálica.

Ele é relativamente simples, não invasivo e tem alta sensibilidade, mostrando a inatividade em pacientes com morte cerebral.

Para o diagnóstico de morte encefálica, recomenda-se que o teste seja feito com oito derivações.

Cada derivação representa uma linha no traçado do eletroencefalograma, correspondendo ao registro — ou não — de estímulos elétricos.

Quando o paciente está em morte encefálica, não há presença dos estímulos necessários ao funcionamento do cérebro.

Passos para finalizar o protocolo de morte encefálica

Após realizar todos os procedimentos necessários para confirmação da morte encefálica é preciso continuar os tramites para liberação dos órgãos em caso de doação ou do corpo para o sepultamento.

Nesse sentido, o primeiro passo é comunicar o resultado ao médico assistente, apontando os desfechos do testes, as condições de realização e a presença de outros especialistas em casos mais complexos.

Os formulários sobre a morte encefálica devem conter:

  • os dados mensurados;
  • o horário e o tipo de cada teste realizado;
  • os profissionais que os executaram;
  • se houve uso de medicamentos para manter a perfusão sanguínea;
  • se ocorreu uso prévio de antibacterianos; entre outras informações.

Assim que os procedimentos médicos estiverem completos, o próximo passo é avisar a família.

Com isso, pode-se dar início aos trâmites sobre a doação de órgãos ou à comunicação aos demais interessados para que obtenha a declaração de óbito.

Se a família optar pela doação, o processo envolverá a retirada de cada órgão ainda no ambiente hospitalar. Caso contrário, os procedimentos serão realizados pelo necrotério e funerária.

Ressalta-se que a doação de órgãos deve ser sempre incentivada, visto a grande fila de espera por transplantes que podem resgatar o estado de saúde de pacientes debilitados clinicamente.

No entanto, o respeito pela decisão da família ou ausência de informações do doente que veio a óbito pode ser um complicador, principalmente nesse momento de dor e sofrimento familiar.

Referências:

  1. AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.
  2. Associação Brasileira de Transplantes de órgãos. Disponível em: < https://bit.ly/3ANw1BM >.
  3. Legislação de transplantes de órgãos. Disponível em: < http://www.saude.ba.gov.br/transplantes/legislacao-sobre-transplantes/ >.