O que deve conter no Prontuário Médico do Paciente?

A finalidade do Prontuário Médico

Conforme a resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 1.638/2002, define que o prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

Juridicamente, o prontuário, do latim prontuarium, designa toda a espécie de fichário ou livro de apontamentos, onde, devidamente classificada e em certa ordem, tem-se disposta uma série de informações que devam ser de pronto encontradas.

De acordo com o dicionário Aurélio, prontuário é “lugar onde se guardam ou depositam coisas das quais se pode necessitar a qualquer instante.

Conteúdo e organização dos prontuários

O prontuário do paciente deve ser único para cada indivíduo em cada hospital, reunindo registros de atendimentos ambulatoriais, de emergência e de internação.

Esses registros devem ser organizados de forma a garantir o pronto acesso às informações e, por esse motivo, recomenda-se a utilização de separadores para as diferentes áreas de atendimento (ambulatório, internação, CTI etc.) e o uso de formulários padronizados que contenham em destaque a identificação do paciente (nome e número) e a identificação do documento (nome do hospital, tipo de formulário).

Os documentos são arquivados na pasta em ordem cronológica inversa, ficando os mais recentes em evidência.

De acordo com o Conselho Federal de Medicina, devem fazer parte do prontuário pelo menos os seguintes itens: identificação do paciente (nome, data de nascimento, nome da mãe, sexo, naturalidade, endereço); anamnese e exame físico, exames complementares, hipóteses diagnósticas, diagnósticos definitivos e tratamento efetuado; evolução diária, discriminação de todos os procedimentos realizados e identificação dos profissionais responsáveis.

Diversas formas de organizar o conteúdo do prontuário podem ser adotadas, de acordo com as características de atendimento de cada hospital e com a cultura médica local.

Internação

Anamnese e exame físico: são os dados obtidos pela história e exame físico do paciente na sua admissão, organizados de maneira convencional e completados pela hipótese(s) diagnóstica(s) e plano(s) inicial(ais).
Anamnese de enfermagem: são os dados obtidos pela história e exame físico de enfermagem realizados na admissão do paciente, segundo formulário próprio de cada unidade de internação.
Resultados de exames: são os resultados dos exames complementares impressos individulamente ou apresentados no formato de tabelas, que são impressas no momento da alta do paciente ou periodicamente nos casos de internações prolongadas.
Laudos de exames: é o conjunto de laudos descritivos de exames cujos resultados não são numéricos. (p. ex., radiologia, ecografia, espirometria, eletrocardiografia).
Prescrição médica: é o registro de todas as medidas necessárias ao tratamento do paciente, como cuidados gerais, prescrições medicamentosas, medidas de reabilitação, fisioterapia, dietas, medidas educacionais e manejo ambiental e familiar, elaborada diariamente e assinada pelo médico.
Notas de evolução: é o registro cronológico das informações obtidas do paciente, de seus familiares, da enfermagem ou de outros informantes sobre seu estado ou sua evolução clínica. Devem ficar claras as razões para continuar ou alterar as condutas diagnósticas ou terapêuticas, assim como o planejamento do seguimento do atendimento.
Sumário de transferência: é recomendada a realização desse documento no momento da transferência do paciente para outra unidade de internação ou para outro hospital, onde outras equipes médicas ou especialidades passarão a participar do seu tratamento. É o caso de pacientes transferidos, por exemplo, das unidades de internação comum às unidades de tratamento intensivo ou vice-versa. Deve conter uma síntese da situação clínica do paciente até o momento da transferência, as razões que a motivaram e o planejamento terapêutico a partir de então.
Sumário de alta: é uma síntese do atendimento prestado ao paciente durante o período de internação e inclui dados de identificação, diagnósticos, procedimentos diagnósticos e terapêuticos, consultorias, evolução, condições de alta e plano pós-alta.
Sumário de óbito: é uma síntese do atendimento prestado ao paciente que foi a óbito durante o período de internação. Inclui dados de identificação, diagnósticos, procedimentos diagnósticos e terapêuticos, consultorias, evolução, causas do óbito classificadas pelo CID-10 e usando a mesma lógica do atestado de óbito.
Documentos diversos específicos: ficha anestésica, descrição cirúrgica, laudos de consultoria, registro obstétrico e exame do recém-nascido, identificação do recém-nascido, registros de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise etc., tural (feminino e masculino) e curva de crescimento do recém-nascido de baixo peso.

Ambulatório

Na subdivisão do prontuário referente aos atendimentos ambulatoriais deverão constar os seguintes documentos:

Anamnese e exame físico: informações coletadas na primeira consulta ambulatorial em cada especialidade no hospital.
Notas de evolução: registro cronológico das consultas ambulatoriais nas diversas especialidades.
Resultados de exames: idem ao sumário de exames da internação.
Laudos de exames: idem à internação.

Seções terapêuticas: fisiatria, hemodiálise, quimioterapia e radioterapia

Nessa subdivisão localizam-se os documentos próprios dos serviços de fisiatria, hemodiálise, quimioterapia e radioterapia. Como regra geral, cada um desses serviços deve produzir um documento no início do tratamento onde constam os diagnósticos, indicações e planejamento terapêutico.

Ao final do tratamento, deverá ser realizado um documento resumindo o tratamento realizado. Como documentos específicos de cada área, encontraremos solicitação de tratamento da fisiatria, curva de pressão arterial da fisiatria, prescrição de quimioterapia, nota de admissão e sumário de alta da radioterapia, relatório e evolução de diálise.

Hospital-dia

Os documentos do prontuário dessa subdivisão referem-se ao atendimento realizado no regime de hospital-dia. Esses documentos são os mesmos do ambulatório e obedecem às mesmas regras.

Emergência

Nessa subdivisão do prontuário localizam-se os documentos produzidos durante os atendimentos no setor de emergência. Devem constar os mesmos documentos da internação nos casos de pacientes que tenham permanecido nesse setor por um período maior do que 24 horas.

Além desses, encontraremos dois documentos específicos desse setor, que são o boletim de atendimento na emergência e a evolução da emergência.

CTI

Nessa subdivisão localizam-se os documentos produzidos durante internações nas unidades de tratamento intensivo de adultos, pediátrica e neonatal. Esses documentos são os mesmos de uma internação em outras unidades.

Preenchimento do prontuário

O adequado preenchimento do prontuário garante a qualidade da assistência, a facilidade da recuperação de informações para a pesquisa, a comunicação entre profissionais e a documentação legal do atendimento prestado. Portanto, é do interesse de todos os profissionais que atuam no hospital zelar pela sua qualidade.

Os registros feitos em qualquer tipo de documento do prontuário devem ser devidamente identificados, sendo obrigatórios a assinatura do profissional responsável, seu nome legível, número do seu registro profissional e data.

Todos os registros no prontuário devem ser feitos de forma legível, com caneta de tinta azul-escura ou preta. Não é permitido o uso de carbono, de canetas com tinta de outras cores, com ponta porosa ou marcadores, pois os registros feitos com essas não são legíveis em cópias solicitadas por pacientes ou por autoridades legais.

Deve ser evitada a rasura ou a destruição de documentos do prontuário bem como a colocação de observações em documentos preexistentes, como laudos de exames ou de consultorias. Se forem verificados erros ou enganos, esses devem ser apontados e corrigidos em um registro posterior, que faça referência aos problemas encontrados.

Rasuras invalidam os documentos como prova processual.

A preservação do sigilo e da privacidade das informações sobre o paciente é dever e responsabilidade de todos os envolvidos na assistência, e o não cumprimento dessa determinação se caracteriza como infração ética e legal.

O acesso a essas informações só pode ser permitido a pessoas autorizadas. Não são permitidas a reprodução, utilização e divulgação de documentos de prontuário para qualquer fim sem a autorização expressa do paciente ou responsável legal.

Referências:

Conselho Federal de Medicina. Resolução n.1246(1988). Código de ética médica [online]. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/1988/12461988.htm.
Ginneken AM. The structure of data in medical records. In: van Bemmel JH, McCray AT, editors. Yearbook of Medical Informatics. Sttutgart: Schattauer; 1995. p.61-70.
Klück MM, Guimarães JR. Questões éticas e legais do prontuário de paciente: da teoria à prática. Anais do VIII Congresso da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde. Natal, RN: Sociedade Brasileira de Informática em Saúde; 2002.
Klück MM, Guimarães JR, Vieira DF, Silveira IP. Comissão de prontuários do HCPA. Manual do Prontuário do Paciente, versão 3, outubro de 2002.
Klück, MM. A gestão da informação em um hospital universitário: em busca da definição do “prontuário essencial” do Hospital de Clínicas de Porto Alegre [Dissertação de mestrado] Porto Alegre: PPGA/UFRGS; 1996.
Martinez D, Kluck MM, Leão ML. Informática médica. SEI/CNPq; 1981.

Auditoria em Enfermagem: Entenda a Importância!

A qualidade é um requisito de suma importância em todos os campos de negócios, independente das áreas, sendo exatas, saúde ou humanas.

A área da saúde é caracterizada por processos contínuos que envolvem tomada de decisão, sendo assim, a prática baseada em evidências para a execução de um trabalho, ancorada em contextos sólidos, fundamentados e de cunho científico é o que garante um resultado sistemático e organizado.

A prática da auditoria teve seu início na Inglaterra por volta do século XII, através da implantação dessa atividade nas empresas. A auditoria vem sendo utilizada há alguns séculos para controle de bens, porém sem regularização de maneira divergente de pessoa para pessoa.

Contudo, o sucesso e o lucro ganho por seus praticantes fizeram com que fosse aprimorada e regulamentada e, com o tempo, deixou de ser um domínio somente das ciências exatas e adquiriu papel fundamental em diversas áreas. Tem destaque no âmbito da saúde, onde iniciou nos setores públicos com expansão para o setor privado.

O marco da auditoria no Brasil foi a promulgação da Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, que estabeleceu que o Ministério da Saúde passasse a acompanhar a utilização dos recursos disponibilizados aos Estados e Municípios, obtendo ações de coordenação, avaliação técnica e financeira dos recursos repassados.

Com o passar dos anos e o crescimento da auditoria hospitalar, a enfermagem passou a atuar nesse campo, iniciando pelo setor de contas e posteriormente estendendo para as áreas assistenciais a fim de, melhorar os processos e corroborar a segurança do paciente.

A Importância

A auditoria de enfermagem vem aparecendo e reforçando sua importância ao longo dos anos dentro das instituições hospitalares e operadoras de planos de saúde.

A aplicação da auditoria é uma avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem prestada ao cliente e contribui para melhorar a qualidade do serviço prestado através da análise dos prontuários, acompanhamento do cliente in loco e verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado, o lançamento adequado dos materiais e os itens que compõem a conta hospitalar, garantindo assim, uma cobrança adequada.

Os Registros de Enfermagem

Os cuidados de enfermagem podem ser evidenciados a partir dos registros, os quais refletem a qualidade da assistência de enfermagem. A auditoria contribui para a revisão e controle além de ser um indicador sobre a eficiência e eficácia dos processos que estão acontecendo.

A auditoria não tem apenas a função de apontar falhas ou problemas, mas também, apontar sugestões e soluções, a fim de educar os profissionais envolvidos na assistência.

A ausência de registros claros sobre as atividades de enfermagem resulta em perdas administrativas e econômicas consideráveis para as instituições de saúde. A auditoria objetiva controlar e minimizar perdas visando a excelência na qualidade do atendimento prestado ao paciente.

Para que isso ocorra é necessário que os trabalhadores da área da enfermagem estejam engajados e comprometidos, além de ter o conhecimento sobre a importância em realizar os registros de enfermagem corretamente ao atendimento prestado.

O setor de auditoria em enfermagem tem a função de identificar incoerências ou inconsistências nesses registros e posteriormente sinalizar às lideranças para a capacitação das equipes.

O Enfermeiro Auditor

Os serviços de auditorias hospitalares vêm se desenvolvendo gradativamente, a fim de trabalhar para melhorar a receita hospitalar. A partir dessa premissa, houve a necessidade de qualificar o serviço através da inclusão do profissional enfermeiro, a fim de garantir a qualidade e redução de custos.

O enfermeiro deve ser conhecedor dos processos assistenciais que contribuem para melhorar o retorno econômico e contábil para as instituições de saúde, tendo como foco de sua observação a sustentabilidade econômica e o controle dos processos executados.

A auditoria em saúde desempenhada pelo profissional enfermeiro ainda é pouco difundida, discutida e aplicada em instituições de saúde e ensino. Para que ocorra a mudança do cenário atual para um que valorize mais o papel do enfermeiro auditor, a transformação deve iniciar nas instituições de ensino superior.

Desta maneira, o enfermeiro entrará no mercado de trabalho tendo em mente a importância dos registros associados a qualidade do cuidado ofertado21. Entretanto, para que haja o fortalecimento da auditoria em saúde realizada pelo enfermeiro é necessário que o papel do enfermeiro auditor seja bem fundamentado e que suas atribuições e direitos sejam defendidos por associações que sejam integradas em todo o território nacional.

Uma vez que estas propostas sejam realizadas, é importante que outros profissionais do ramo da auditoria em saúde reconheçam a importância do enfermeiro auditor frente às instituições em saúde.

Referências:

Oliveira DS, Gomes GFF; Porto LCM. A importância da auditoria interna no processo de gestão das organizações em um ambiente globalizado e cada vez mais competitivo. Rev. Ciências Gerenciais, [Internet]. 2012 Out.1(1): 2-19.
Souza LAAS, Dyniewicz AM, Kalinowski LC. Auditoria: uma abordagem histórica e atual. Rev. RAS, [internet]. 2010 Abr; 12(47): 71-78.
BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Disponível em: https://www.planalto.gov.br . Acesso em: 07 abr. 2021.
D’innocenzo M, Adami NP, Cunha ICKO. O movimento pela qualidade nos serviços de saúde e enfermagem. Rev. Bras. Enferm. Brasília. 2006 Fev; 59(1): 84-88.
Setz VG, D’innocenzo M. Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoria. Rev. Acta Paul. Enferm., São Paulo. 2009 Jun; 22(3): 313-317.

Gestor na Enfermagem: Que tipo é o seu? Qual você se encaixa?

Muitos enfermeiros assumem cargos de chefia por estarem tecnicamente bem qualificados. No entanto, para serem bem sucedidos é necessário que aprendam a liderar pessoas. James Hunter autor do Best-seller O Monge e o Executivo, diz: “Você pode até gerenciar a si mesmo. Mas você não gerenciar seres humanos. Você gerencia coisas e lidera pessoas”.

Para ser bem-sucedido e liderar na era da informação requer muito mais do que um supervisor durão. O crescimento frenético do mercado tem obrigado as instituições a promoverem profissionais despreparados para cargos de chefia nos hospitais.

As instituições estão carentes de verdadeiros líderes de equipe. E a explicação para isso é que para liderar não basta apenas ter conhecimento técnico, é preciso saber liderar pessoas, que diferentemente de máquinas, têm sentimentos.

Como em qualquer segmento, com o decorrer do tempo o papel do Enfermeiro sofreu mudanças. Hoje o enfermeiro não é mais um realizador do tipo que dizia “quer bem feito faça você mesmo”, passou a ser um catalisador.

Ele precisa saber motivar as pessoas a sua volta para que elas desejem realizar as tarefas que ele precisa que façam.

No passado era comum os líderes temerem ensinar tudo o que sabiam, com receio que seus liderados pudessem de alguma maneira tomar o seu lugar. Assim, ensinavam somente o básico ou pouco mais, deixando sempre alguma coisa de fora. Este tipo de comportamento não tem mais lugar no cenário atual. Longe de reprimir seus colaboradores, o enfermeiro precisa ajudá-los a gerarem resultados e isto envolve dar espaço para que eles sejam notados e brilhem.

Um líder formador de novos líderes. Uma boa condução de equipe de enfermagem também pede um bom ambiente de trabalho. A postura do supervisor influi muito em situações de tensão. A equipe de enfermagem já possui desafios e situações estressantes suficientes, não sendo necessário, portanto, criar mais dificuldade.

O Enfermeiro precisa, antes de controlar a equipe, controlar a si mesmo. Para liderar de modo eﬁcaz é preciso entender que nem todas as pessoas se motivam com desaﬁos permanentes, mas a maioria delas se sente motivada se lhes forem apresentados os signiﬁcados desses desaﬁos.

Outro fator importante observado nos enfermeiros bem sucedidos é que eles aprendem a lidar muito bem com o poder inerente ao seu cargo, sabem por experiência que o poder da liderança está ligado à capacidade de estabelecer objetivos comuns com seus colaboradores. Sabem que o poder formal do cargo de liderança pode gerar obediência, mas o comprometimento precisa ser conquistado, granjeado dia a dia.

Chefes destroem equipes e fazem com que profissionais talentosos percam a motivação. Muitos profissionais são excelentes em relacionar-se com a equipe, mas ao assumirem cargos de supervisão ficam enfunados de orgulho, alguns se tornam egocêntricos. Tudo que eles fazem é o melhor, apenas a opinião deles é a correta. Não valorizam a equipe mesmo quando eles esforçam demais. Isto desmotiva e faz com que os profissionais insatisfeitos busquem novas perspectivas, porque não aguentam mais o ambiente de trabalho.

Para o enfermeiro ser bem sucedido em liderar sua equipe é preciso:

– Gostar de pessoas;
– Ter controle emocional;
– Saber trabalhar sobre pressão e em crises;
– Estabelecer prioridades para a equipe;
– Ser uma pessoa organizada;
– Saber trabalhar em equipe;
Mas qualquer que seja a pessoa ou a geração com a qual você irá se relacionar, é essencial que você se lembre de que não existe um estilo de liderança ideal e é preciso conhecer as características pessoais ou do grupo que você lidera para adotar o estilo adequado para aquele momento específico.

Liderar é ajudar as pessoas a obterem sucesso naquilo que elas fazem. Para o enfermeiro liderar eficazmente é preciso saber delegar, apoiar, acompanhar e ser um servidor. Portanto, dê a oportunidade de crescimento a sua equipe, delegue certo. Defina com todos quais são as metas a serem alcançadas e dê o foco ao seu time de trabalho, pois uma equipe apática e sem produtividade pode ser um sinal de uma liderança que não sabe delegar na direção do sucesso.

Referência:

Instituto Brasileiro de Enfermagem