Flebite

Flebite

A flebite é uma das complicações mais frequentes do uso de cateteres venosos periféricos (CVP). Caracterizando-se por uma inflamação aguda da veia, causando edema, dor, desconforto, eritema ao redor da punção e um “cordão” palpável ao longo do trajeto da veia.

Os principais fatores que ocorrem em uma flebite nas punções venosas é longa permanência dos acessos venosos, e a má assepsia do curativo.

CLASSIFICAÇÕES

A flebite pode ser classificada de acordo com os fatores causais, os quais podem ser químicos, mecânicos ou infecciosos:

Mecânico: é predominantemente em razão de problemas no cateter, o qual causa trauma no interior da veia. Isso pode ocorrer na inserção (utilização de dispositivos com calibre grosso para a veia), punção inadequada (ponta do cateter traumatiza a parede da veia) ou manipulação do cateter (deslocamento).

Química: geralmente está associada à administração de medicamentos irritantes/vesicantes, medicamentos diluídos impropriamente, infusão muito rápida ou presença de particulados na solução que resultam em dano para o endotélio interno da veia.

Infecciosa: é a inflamação da veia que está associada à contaminação bacteriana. Pode ocorrer devido à não utilização de técnica asséptica (inserção, manipulação, manutenção do dispositivo).

Há uma escala para avaliar as condições da flebite:

  • Grau 0 – Sem sinais clínicos;
  • Grau 1 – Eritema no local do acesso com ou sem dor;
  • Grau 2 – Dor no local do acesso com eritema e/ou edema;
  • Grau 3 – Dor no local do acesso eritema e/ou edema – Formação de estria/linha -Cordão venoso palpável;
  • Grau 4 – Dor no local do acesso eritema e/ou edema;
  • Formação de estria/linha;
  • Cordão venoso palpável > 2,5cm de comprimento;
  • Drenagem purulenta.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM AS PUNÇÕES VENOSAS:

– Antes e após a punção e manuseio do cateter venoso, realizar higiene das mãos com água e clorexidina degermante 2% ou com preparação alcoólica quando as mãos não estiverem visivelmente sujas;

– Selecionar o cateter periférico com base no objetivo pretendido, na duração da terapia, viscosidade do fluído, nos componentes do fluído e nas condições do acesso venoso. No cliente adulto, inserir o cateter na extremidade superior.

– Em clientes pediátricos, podem ser utilizados ainda como local de inserção os membros inferiores e a região da cabeça;

– Evitar puncionar áreas de articulações;

– Remover os dispositivos intravasculares assim que seu uso não for necessário;

– Realizar antissepsia da pele com álcool 70% na inserção dos cateteres periféricos e não palpar o local da inserção após à aplicação do antisséptico;

– Optar pelo curativo de filme transparente e trocá-lo: A cada nova punção ou A cada 7 dias ou Antes da data estipulada se o curativo estiver sujo ou soltando;

– Se for necessário utilizar esparadrapo para realizar o curativo, trocá-lo diariamente após o banho;

– Se atentar às trocas dos equipos e conexões conforme orientação da CCIH (as dânulas -torneirinhas- devem ser trocadas juntamente com o sistema de infusão);

– Realizar desinfecção das conexões com álcool 70% por meio de fricção vigorosa com, no mínimo, três movimentos rotatórios, utilizando gaze limpa;

– A limpeza e desinfecção da superfície e do painel das bombas de infusão deve ser realizada a cada 24 horas e na troca de paciente, utilizando produto conforme recomendação do fabricante;

– Os cateteres periféricos deverão ser trocados a cada 72 horas se confeccionados de teflon e 96 horas se confeccionados de poliuretano (obs: sem rotina de troca em pacientes com acesso venoso difícil, neonatos e crianças);

Se atentar à prescrição médica em relação à:

  • Osmolaridade;
  • pH;
  • Incompatibilidade entre drogas;

– Aplicar a escala de flebite a cada 6 horas e realizar anotação;

– Reconhecer sua própria limitação ao realizar o procedimento e solicitar auxílio quando necessário;

– Retirar imediatamente o cateter;

– Aplicar compressas frias no local afetado na fase inicial para diminuição da dor, e a seguir compressas mornas para promover a vasodilatação e reduzir o edema;

– Lavar o membro;

– Administrar analgésicos, anti inflamatórios e antibióticos quando prescritos.

 

 

Veja também:

Escala de Maddox: A Identificação de Flebite

Terapia Intravenosa (TI) e suas Complicações

Soroma: O que é ?

Soroma

O Soroma, que é um termo para o popular “Infiltração e Extravasamento” dos cateteres venosos periféricos, são complicações e também são consideradas como Eventos Adversos (EA), relacionados à administração indesejada ou inadvertida do medicamento no tecido ao redor da área puncionada.

Quando utilizamos cateteres venosos periféricos ou centrais para infusão de soluções medicamentosas, entre elas os quimioterápicos, corremos o risco de complicações como a infiltração ou o extravasamento, principalmente nas punções periféricas.

É considerado infiltração o incidente com soluções não vesicantes ou irritantes e de extravasamento as que ocorrem com soluções vesicantes.

Por que pode ocorrer o Soroma?

Porque há soluções endovenosas que são administradas consideradas vesicantes, irritantes ou não vesicantes.

Denominamos uma solução como vesicante quando, por suas propriedades, como pH e concentração, é capaz de causar graves danos se administradas nos tecidos adjacentes ao vaso puncionado.

As irritantes e não vesicantes também causam lesões, mas de menor gravidade.

Quais são os sinais de um Soroma?

Os sinais e sintomas podem ser dor, edema, alteração de cor na pele próxima ao local de punção, formação de bolhas e até mesmo ulceração, e também é perceptível pela elevação da pele perto do local da punção (e na ponta distal do cateter)

Qual é a causa do Soroma?

As causas de infiltração ou extravasamento podem estar relacionadas com o tipo de medicamento, anormalidades nos vasos sanguíneos, edema no membro puncionado e tempo de infusão do medicamento.

A habilidade e conhecimento do profissional quanto aos riscos e boas práticas para uso de cateteres venosos são essenciais para prevenir essa complicação.

Fatores de Risco

Os riscos relacionados com o paciente referem-se à fatores cognitivos dos extremos de idade (criança e idoso) e sua capacidade de comunicação e observação desses sinais e sintomas.

Os Cuidados de Enfermagem

  • O paciente ou seu acompanhante devem ser orientados para comunicar qualquer anormalidade como dor no local onde o medicamento está sendo administrado, ardor, aumento da temperatura da pele, inchaço ou vermelhidão, para que a equipe assistencial possa agir prontamente.
  • Se ao caso já estiver ocorrido o soroma, retirar logo o soro e o cateter, aplicar compressas mornas e orientar elevação do membro.

Terapia Intravenosa (TI) e suas Complicações

Terapia Intravenosa

No dia a dia da enfermagem, a prática da terapia intravenosa é uma constante. A administração de medicamentos e de outras soluções parenterais se constitui uma das maiores responsabilidades da equipe de enfermagem, o que ressalta a importância de que este seja um procedimento seguro tanto para cliente quanto para o profissional de saúde. Durante a punção venosa, a presença de material inerte, que vai da pele ao sistema vascular, cria uma complexa relação entre cateter, hospedeiro e microrganismos, que pode determinar alterações iatrogênicas, abrangendo desde quadro inflamatório não associado a infecção até quadros graves de septicemia, uma vez que constitui porta aberta entre o meio externo e o meio intravascular.

A complicação mais frequentemente relacionada à PVP é a flebite (ou tromboflebite, quando a esta é combinada com formação de trombo). Há três tipos de flebite: mecânica, química e infecciosa. Na flebite, as células endoteliais da parede venosa tornam-se inflamadas e ásperas, devido a aderência de neutrófilos, facilitando a progressão do processo inflamatório. A flebite química está diretamente relacionada à infusão de soluções irritantes, à diluição de medicações ou misturas de drogas incompatíveis, à elevada velocidade de infusão ou, ainda, à presença de partículas na solução. A flebite mecânica pode advir do uso de cateter calibroso em veia fina, que causa irritação da camada interna da veia.

Também a manipulação frequente do cateter durante a infusão de soluções pode ocasioná-la. Na flebite bacteriana, a inflamação da parede venosa interna está associada à presença de microrganismos. Os fatores relacionados à ocorrência de flebite bacteriana, incluem-se antissepsia inadequada da pele, perda de integridade do cateter intravenoso periférico (CIP), técnica inadequada de inserção do cateter e manutenção ineficiente. Além da presença dos sinais e sintomas que caracterizam a flebite, esta deve ser avaliada por meio de uma escala padronizada que determine sua intensidade em graus. A infiltração e o extravasamento também são complicações relacionadas à TI. A infiltração é a administração acidental de uma solução ou medicamento em um tecido adjacente. O extravasamento é similar a infiltração, no entanto, a solução administrada inadvertidamente, nesse caso, é vesicante ou irritante.

Os sinais e sintomas advindos dessas duas complicações são: edema, desconforto, dor, empalidecimento e resfriamento da pele local, sendo importante a interrupção imediata da infusão, uma vez que, dependendo da substância infundida, pode sobrevir lesão grave, assim como escarificação tecidual e necrose local. O extravasamento é tido como a complicação aguda mais severa, causando extremo desconforto e sofrimento ao paciente e exigindo do enfermeiro habilidade clínica para diagnosticá-lo e intervir precocemente. O hematoma resulta quando o sangue extravasa para dentro dos tecidos adjacentes ao sítio de punção, geralmente criando edema doloroso com sangue infiltrado.

Pode resultar de tentativa de punção sem sucesso, retirada do CIP sem que seja feita pressão adequada no local de remoção ou uso de torniquete ou garrote apertado em local que previamente puncionado. Os sinais de um hematoma incluem equimose, edema imediato no local e extravasamento de sangue no sítio de inserção.

Em grande parte evitável, a infecção de corrente sanguínea (ICS) relacionada a cateter vascular é potencialmente grave e frequente entre pacientes hospitalizados. O sistema da TI resulta em uma potencial rota de entrada de micro organismos no sistema vascular, pelo rompimento dos mecanismos de defesa da pele e, com isso, causar sérios problemas quando penetram e proliferam na cânula ou no fluído intravascular. O mecanismo mais provável das ICS relacionadas a cateteres venosos periféricos é a colonização do trato do cateter vascular seguida de formação de biofilme. A colonização pode ocorrer durante a inserção e/ou ao se manipular o cateter para administração de drogas ou colheita de sangue.

Havendo suspeita de infecção relacionada com perfusão, devem-se, utilizando técnica asséptica e observando precauções-padrão, colher amostras de sangue, da ponta do cateter e do local de inserção do acesso e também amostras da solução infundida (caso se suspeite desta como fonte de sepse).  Muitos são os fatores que podem potencializar o desenvolvimento de complicações durante a TI. Os fatores relacionados ao paciente são idade inferior a um ano ou superior  60; sexo feminino; doenças que resultam em perda de integridade epitelial, como psoríase e queimaduras; granulocitopenia; quimioterapia, imunossupressora; presença de foco infeccioso à distância; gravidade da doença de base; tempo de hospitalização; e outros.

Os fatores inerentes ao próprio acesso vascular e sua manipulação pela equipe de enfermagem (tipo e calibre do CIP, local de inserção, uso de luvas, higienização das mãos,  reparo do local com antissepsia, técnica de inserção, tipo de fixação da cobertura, uso ou não de conectores, tipo de solução para manutenção da permeabilidade, tempo de permanência do cateter e frequência da observação) também são importantes em relação ao desenvolvimento de complicações relativas a TI.  Outros elementos presentes na etapa pós-punção, como identificação da punção (número do cateter, data e horário da punção, responsável pela punção), orientação do paciente, cálculo do gotejamento, diluição e tipo de drogas administradas, também podem influenciar a manifestação de eventos adversos.

Indicações de administração de Soluções Intravenosas

Intravenosas

Infusão de Medicamentos

Medicamentos

Pela via EV os medicamentos podem ser administrados diretamente na veia, no injetor lateral do equipo, pela bureta ou microfix, via soroterapia, scalp hidratado ou heparinizado ou através da bomba de infusão por infusão em bolus, contínua ou intermitente, em acesso venoso periférico, um acesso central ou uma porta de acesso vascular implantada.
Vale sempre lembrar a infusão de medicamentos pode variar com relação ao tempo preconizado e as necessidades do paciente:

• Infusão em bolus: administração do medicamento direto na veia em um tempo menor ou igual a 1 minuto;

• Infusão rápida: administração do medicamento em intervalo de tempo de 1 a 30 minutos;

• Infusão lenta: administração do medicamento em intervalo de tempo de 30 a 60 minutos;

• Infusão contínua: administração do medicamento em intervalo de tempo superior a 60 minutos sem interrupção;

• Infusão intermitente: administração do medicamento em tempo superior a 60 minutos, porém não contínuo (exemplo: IV em 2horas /1x/dia).

Hipodermóclise

Hipodermóclise

A hipodermóclise é a infusão de fluidos no tecido subcutâneo. O mecanismo da hipodermóclise consiste, a partir da administração lenta de soluções no espaço subcutâneo, na ação combinada entre difusão de fluidos, perfusão tecidual, pressão osmótica e pressão hidrostática, possibilitando a passagem das soluções para a circulação sanguínea.

Constitui modalidade de administração de fluidos para correção rápida de desequilíbrio hídrico e eletrolítico em pacientes moderadamente desidratados, para os quais o acesso venoso pode ser difícil ou não indicado de se obter, bem como em indivíduos com comprometida ingesta de fluidos por via oral.

Começou a seu utilizada nas décadas de 1940 e 1950. As primeiras intervenções foram realizadas em crianças, associando a técnica ao uso de hialuronidase. Nos anos seguintes houve declínio de seu uso na prática assistencial devido à introdução de cateteres intravenosos modernos, bem como relatos de problemas relacionados à técnica, como a infusão de soluções hipertônicas, de medicamentos vesicantes, em volume excessivo ou por administração rápida.

Nos últimos 20 anos, voltou a ser recomendada para aplicação na prática clínica, especialmente para pacientes idosos, durante tratamento prolongado ou para pacientes em cuidados paliativos.

MEDICAMENTOS COMUMENTE UTILIZADOS NA TERAPIA SUBCUTÂNEA OU HIPODERMÓCLISE

Os medicamentos de escolha têm pH próximo à neutralidade e são hidrossolúveis. São eles:

  • Sulfato de morfina;
  • Brometazida;
  • Ondansetrona;
  • Metadona;
  • Midazolan;
  • Prometazina;
  • Octreotide;
  • Metoclopramida;
  • Fenobarbital;
  • Escopolamina;
  • Dexametasona;
  • Clorpromazina;
  • Clonidina;
  • Brometo de n-butil;
  • Ranitidina;
  • Garamicina;
  • Tramadol.

MEDICAMENTOS INCOMPATÍVEIS COM A VIA SUBCUTÂNEA:

  • Diazepam;
  • Diclofenaco;
  • Eletrólitos não diluídos;
  • Fenitoína.

INCOMPATIBILIDADE:

A incompatibilidade compromete a eficácia da medicação, então é importante a atenção para:

  • Soluto e solvente;
  • Soluto e soluto;
  • Solução e recipiente.

A incompatibilidade pode ser visível, no que diz respeito à precipitação ou alteração da cor.

INDICAÇÃO DA HIPODERMÓCLISE

  • Hidratação – quando o paciente não recebe quantidade suficiente de líquido oralmente e tem o acesso venoso periférico prejudicado por substância necrosante (quimio/radioterapia);
  • Dor -sintoma efetivamente presente em estágio avançado da doença.5,6

Vantagens:

  • Baixo custo;
  • Método simples, seguro e eficaz;
  • Pode ser utilizado por pessoas que não sejam da área de saúde;
  • Favorece a funcionalidade do paciente;
  • Baixo índice de infecção;
  • Pode ser usado em ambulatório, ideal para ser utilizado em casa sob supervisão;
  • Reduza flutuação das concentração plasmática de opioides;
  • Usada para hidratação a longo prazo.6

DESVANTAGENS

  • Não pode ser usado em pacientes que apresentam trombocitopenia ou problemas de coagulação;
  • Não é a via de escolha para fazer grandes volumes;
  • Usar somente 1ml/h até 3.000ml, sendo 1.500ml de cada lado do tórax;
  • Possibilidade de reação local (sinais flogísticos).5,6

CONTRA INDICAÇÃO

  • Infusão rápida de grande volume;
  • Desidratação severa;
  • Distúrbio severo de eletrólitos.6

UTILIZAÇÃO DOS MEDICAMENTOS

Diluir a medicação na apresentação líquida em água para injeção. Exceção: octreotídeo, ketamina, ondansetrona, devem ser diluídos em solução salina a 0,9%.

Volume: diluir a medicação em 100%, ou seja, se a medicação tiver 1ml a diluição será para 2ml, 1ml da água para injeção e 1ml do medicamento igual ou total a 2ml.5

TÉCNICA

Pode-se utilizar o espaço intercostal e a área abaixo da região escapular e a região do abdome. Pacientes preferem estas regiões do que a área dos braços, pois podem ter os movimentos livres.O tempo de troca do sítio da inserção do cateter pode chegar até três dias, caso não haja sinais flogísticos.6

EXECUÇÃO DA TÉCNICA

Material utilizado:

  • Solução preparada para ser instalada (solução salina a 0,9%, medicação);
  • Equipo de macrogotas;
  • álcool a 70%;
  • Luvas de procedimento;
  • dispositivo subcutâneo 19, 23, 25 e 27;
  • Esparadrapo para fixar e datar (se possível, usar esparadrapo ou filme transparente.

INSTALAÇÃO DA HIPODERMÓCLISE

  • Explicara o cliente sobre o procedimento;
  • Lavar as mãos;
  • Escolher o local da infusão;
  • Fazer antissepsia e a dobra na pele;
  • Introduzir o dispositivo subcutâneo num ângulo de 45º;
  • Fixar o dispositivo subcutâneo;
  • Assegurar-se de que nenhum vaso tenha sido atingido;
  • Aplicar o medicamento ou conectar o dispositivo subcutâneo ao equipo da solução;
  • Datar e identificar a fixação.

ESCOLHA DO SÍTIO DA PUNÇÃO

Regiões:

  • deltoidiana;
  • anterior do tórax;
  • escapular;
  • abdominal;
  • face lateral da coxa.1,5,6

CUIDADOS DURANTE A PERMANÊNCIA DO ACESSO

  • Proteger com plástico durante o banho com o objetivo de manter a área seca.
  • Lavagem das mãos antes do manuseio do cateter (exemplo: conectar equipos com fluidos ou medicação) para prevenir infecção.
  • Observar a área da inserção do dispositivo subcutâneo em relação a sinais flogísticos.
  • Nos casos de sinais flogísticos usar calor (bolsa térmica para amenizar os sintomas).

EFEITOS ADVERSOS

Os riscos na hipodermóclise são mínimos quando administrados conforme a indicação.

Na prática, o uso da hipodermóclise no Núcleo de Cuidados Paliativos demonstra eficácia em diminuir sintomas de dor e desidratação. O interesse de expandir a informação sobre hipodermóclise é de que mais profissionais utilizem este acesso para assistir os pacientes em cuidados paliativos seja em hospital, ambulatório ou na residência do paciente.