Protocolo de Morte Encefálica (M.E)

A perda completa e irreversível das funções encefálicas, definida pela cessação das atividades corticais e de tronco encefálico, caracteriza a morte encefálica e, portanto, a morte da pessoa. (Resol. CFM 2173/2017)

O diagnóstico de ME é obrigatório e a notificação compulsória para a Central de Notificação, Captação e distribuição de órgãos (CNCDO), independente da possibilidade de doação ou não de órgãos e/ou tecidos. (Lei 9434/1997)

Quais casos monitorar possível evolução para ME?

Pacientes internados em UTI, em ventilação mecânica, com diagnóstico de:

  • AVC hemorrágico ou isquêmico;
  • TCE;
  • outras situações que possam determinar HIC.

O paciente deve estar há pelo menos 6 horas em observação hospitalar, exceto nos casos de diagnóstico de ME por encefalopatia hipóxico-anóxica, em que deve estar em observação há pelo menos 24 horas.

Outras causas para ME

  • Infecções do sistema nervoso central;
  • Tumores do sistema nervoso central;
  • Encefalopatia hipóxico/anóxica após PCR

Doenças que podem confundir com o ME

Algumas doenças possuem “mímicas” de morte encefálica, mas não o são. Assim, é importante estar atento se esse é o caso do seu paciente:

  • Bloqueio neuromuscular:
    • Síndrome de Guillain-Barré (de evolução desfavorável);
    • Botulismo;
  • Hipotermia
  • Intoxicação por drogas:
    • Tricíclicos;
    • Lidocaína;
    • Sedativos, incluindo barbitúricos;
    • Ácido volproico;
    • Bupropiona.
  • Lesão de coluna/medula alta;
  • Síndrome de Locked-in (paciente somente tem movimento ocular preservado).

Abrindo o Protocolo

1ª etapa: critérios para abertura, premissas ou pré-teste

Antes de iniciar o protocolo de morte encefálica, o médico confirma se não há fatores que impactam na condição clínica do paciente.

Caso tenha alguma situação excludente, o protocolo não é iniciado.

Os procedimentos para diagnosticar a morte encefálica só devem ser realizados em indivíduos que estejam em coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente.

Além disso, cabe lembrar que o quadro clínico precisa cumprir os seguintes pré-requisitos:

  • presença de lesão encefálica de causa conhecida e irreversível;
  • ausência de fatores tratáveis que confundiriam o diagnóstico;
  • temperatura corporal superior a 35ºC;
  • saturação arterial de acordo com critérios estabelecidos na tabela da Resolução CFM nº 2173;
  • tratamento e observação no hospital, pelo período mínimo de seis horas;
  • em caso de encefalopatia hipóxico-isquêmica, essa observação se estende por um período mínimo de 24 horas.

Encefalopatia hipóxico-isquêmica é uma síndrome causada pela redução na oxigenação do sangue, combinada à elevação de dióxido de carbono (asfixia) e isquemia — esta sendo uma diminuição do fluxo sanguíneo que, em geral, é causada por bloqueios em artérias e veias.

Para que a morte encefálica seja confirmada, é preciso realizar dois exames clínicos, um teste de apneia e um exame complementar comprobatório.

Durante os procedimentos, o paciente fica conectado a aparelhos de ventilação mecânica, que o manterão respirando até a confirmação da morte encefálica.

2ª etapa: nível de consciência (Escala de coma de Glasgow)

Cumpridos os pré-requisitos, o primeiro teste do protocolo de morte encefálica pode ser iniciado.

Esse procedimento tem como objetivo avaliar o nível de consciência do paciente — ou seja, o grau de alerta comportamental que o indivíduo apresenta.

Medi-lo pode ser bastante complexo, pois depende das respostas do paciente e de como são avaliadas.

Atualmente, existem escalas criadas para padronizar os diferentes níveis de consciência, e uma das mais aceitas é a escala de coma de Glasgow.

Essa escala permite uma avaliação rápida e de fácil compreensão, sendo amplamente utilizada em casos graves e traumatismos.

A ferramenta considera três testes:

  • abertura ocular;
  • capacidade verba;
  • capacidade motora.

Eles atribuem pontos de acordo com a resposta do paciente. Uma pontuação abaixo de 8 indica estado de coma.

Para confirmação de morte encefálica, o score deve ser o mais baixo possível: 3.

Isso significa que o paciente está em coma não perceptivo, ou seja, não abre os olhos, não consegue falar e não se movimenta.

3ª etapa: exame clínico neurológico e reflexos

Depois de confirmado o coma não perceptivo, o médico testa os reflexos do tronco encefálico do paciente. São verificados:

  • reflexos pupilar (resposta à luz);
  • córneo-palpebral (ausência de fechamento das pálpebras ao toque da córnea);
  • óculo-cefálico;
  • vestíbulo-ocular;
  • tosse.

O reflexo óculo-cefálico consiste em girar a cabeça para ambos os lados, mantendo os olhos do paciente abertos, para observar se eles se movimentam dentro da órbita.

Já o reflexo vestíbulo-ocular serve para certificar a ausência de movimento dos olhos, irrigando cada ouvido com líquido gelado.

Por fim, no teste de tosse, caso não ocorra reação, náusea, sucção, movimentação facial ou deglutição, o paciente vai para o teste de apneia.

4º etapa: teste de apneia

O teste de apneia é uma das etapas durante a realização do protocolo de morte encefálica

É um dos últimos recursos, realizado quando o indivíduo não respondeu aos demais testes.

Esse procedimento serve para verificar se há qualquer movimento respiratório do paciente, que é desconectado do aparelho de ventilação mecânica e recebe estímulo com oxigênio.

Nesse sentido, as atenções serão voltadas para os movimentos de expiração e inspiração voluntária, observando a elevação da caixa torácica, sem ajuda dos equipamentos de ventilação mecânica.

Se o paciente permanecer muito tempo sem apresentar esses movimentos, na denominação de apneia, pode-se constatar a morte encefálica.

5º etapa: exame complementar confirmatório

Além dos testes clínicos, a legislação brasileira exige pelo menos um exame diagnóstico complementar para atestar a morte encefálica.

Esse procedimento precisa confirmar ausência de atividade elétrica, metabólica ou de perfusão (fluxo) sanguínea do encéfalo.

Eletroencefalograma (EEG), arteriografia e doppler transcraniano são comumente utilizados para constatar a morte encefálica.

Outros exames também podem ser solicitados pelo médico, considerando a situação clínica e os equipamentos médicos disponíveis na unidade de saúde.

6ª etapa: segundo exame neurológico e reflexos (feito por outro especialista)

Por último, um segundo especialista testa novamente os estímulos do paciente.

Esse procedimento é feito por um profissional capacitado para diagnosticar a morte encefálica e deve obedecer aos intervalos especificados na Resolução CFM nº 2173.

Para crianças com idade entre sete dias e dois meses incompletos, o intervalo mínimo é de 24 horas. De dois a 24 meses incompletos, de 12 horas. Acima de dois anos, de uma hora.

Eletroencefalograma na morte cerebral

O EEG é o exame mais utilizado para confirmar a ausência de atividade elétrica no cérebro, no Brasil e no mundo, como protocolo de morte encefálica.

Ele é relativamente simples, não invasivo e tem alta sensibilidade, mostrando a inatividade em pacientes com morte cerebral.

Para o diagnóstico de morte encefálica, recomenda-se que o teste seja feito com oito derivações.

Cada derivação representa uma linha no traçado do eletroencefalograma, correspondendo ao registro — ou não — de estímulos elétricos.

Quando o paciente está em morte encefálica, não há presença dos estímulos necessários ao funcionamento do cérebro.

Passos para finalizar o protocolo de morte encefálica

Após realizar todos os procedimentos necessários para confirmação da morte encefálica é preciso continuar os tramites para liberação dos órgãos em caso de doação ou do corpo para o sepultamento.

Nesse sentido, o primeiro passo é comunicar o resultado ao médico assistente, apontando os desfechos do testes, as condições de realização e a presença de outros especialistas em casos mais complexos.

Os formulários sobre a morte encefálica devem conter:

  • os dados mensurados;
  • o horário e o tipo de cada teste realizado;
  • os profissionais que os executaram;
  • se houve uso de medicamentos para manter a perfusão sanguínea;
  • se ocorreu uso prévio de antibacterianos; entre outras informações.

Assim que os procedimentos médicos estiverem completos, o próximo passo é avisar a família.

Com isso, pode-se dar início aos trâmites sobre a doação de órgãos ou à comunicação aos demais interessados para que obtenha a declaração de óbito.

Se a família optar pela doação, o processo envolverá a retirada de cada órgão ainda no ambiente hospitalar. Caso contrário, os procedimentos serão realizados pelo necrotério e funerária.

Ressalta-se que a doação de órgãos deve ser sempre incentivada, visto a grande fila de espera por transplantes que podem resgatar o estado de saúde de pacientes debilitados clinicamente.

No entanto, o respeito pela decisão da família ou ausência de informações do doente que veio a óbito pode ser um complicador, principalmente nesse momento de dor e sofrimento familiar.

Referências:

  1. AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.
  2. Associação Brasileira de Transplantes de órgãos. Disponível em: < https://bit.ly/3ANw1BM >.
  3. Legislação de transplantes de órgãos. Disponível em: < http://www.saude.ba.gov.br/transplantes/legislacao-sobre-transplantes/ >.

Dor do Membro Fantasma

Depois que um membro é amputado (completamente ou parcialmente), alguns pacientes têm a sensação de dor no membro que foi cortado, ou seja, exatamente aquele que não está mais lá. Isso é conhecido como Dor do membro Fantasma.

Causa

Os pesquisadores ainda não descobriram exatamente o que causa a dor do membro fantasma.

No entanto, existe uma explicação possível: os nervos de parte da medula espinhal e do cérebro “religam” quando perdem os sinais do braço ou da perna ausente. Como resultado, eles enviam sinais de dor, uma resposta típica quando o organismo percebe que algo está errado.

Estudos também mostram que, após uma amputação, o cérebro pode remapear aquela parte do circuito sensorial do corpo para outra parte do corpo. Em outras palavras, quando a área amputada não é mais capaz de receber informação sensorial, a informação é encaminhada para outro local.

Esse é um conceito importante a ser considerado, porque o tratamento para essa dor difere do tratamento que você receberia para outros tipos de dor. Todas as novas terapias para esse tipo de dor envolvem tentar alterar os sinais enviados do cérebro ou da medula espinhal.

Fatores de Risco

Nem todo mundo que sofre uma amputação desenvolve a dor fantasma. No entanto, existem alguns fatores que podem aumentar o risco dessa dor, como:

Dor Antes da Amputação

Alguns pesquisadores descobriram que pessoas que tiveram dor no membro antes da amputação provavelmente continuarão experienciando após. Isso pode estar relacionado ao fato que o cérebro se agarra à memória da dor e continua enviando sinais de dor mesmo depois que o membro é removido.

Dor no Membro Residual

Geralmente, as pessoas que têm dor persistente na parte restante do membro também sentem dor fantasma. A dor residual do membro pode ser causada por um crescimento anormal nas terminações nervosas danificadas (neuroma), que frequentemente resulta em atividade nervosa dolorosa.

Sintomas

Características dessa condição incluem:

  • Início na primeira semana após a amputação, embora possa durar meses ou mais;
  • Dor que vai e vem, ou dor contínua;
  • Sintomas que afetam a parte do membro mais distante do corpo, como sentir o pé de uma perna que foi amputada;
  • Dor que pode ser descrita como a sensação de tiros, facadas, cãibras, alfinetadas, esmagamento, latejamento ou queimação.

Tratamento e Intervenções de Enfermagem

Para algumas pessoas, a dor desaparece sozinha. Para outras, pode se tornar algo duradouro e severo. É preciso que esses sintomas sejam relatados ao seu médico o mais rápido possível.

Encontrar um tratamento para aliviar a dor fantasma pode ser difícil. Os médicos geralmente começam com medicamentos e, em seguida, podem adicionar terapias não invasivas, como:

  • Acupuntura;
  • Estimulação na medula espinhal;
  • Estimulação magnética transcraniana;
  • Cirurgias de estimulação cerebral.

Um tratamento que está se tornando mais popular é a terapia do espelho. Para essa terapia você coloca um espelho de forma que o reflexo do seu membro intacto pareça com o seu membro ausente ou fantasma.

Você então olha para esse membro “virtual” no espelho. E quando você move seu membro intacto, sem dor, seu cérebro “vê” um movimento indolor no membro fantasma.

A terapia do espelho pode ajudar algumas pessoas que têm dor fantasma nos membros. Os estudos feitos até agora têm sido pequenos e os resultados, mistos.

Vamos conhecer alguns cuidados de enfermagem possíveis a pessoa com Dor do membro fantasma:

Diagnóstico Intervenções
Alívio ou redução da dor a um nível de conforto que seja aceitável até a remissão total da dor. Realizar um levantamento da dor sentida pela pessoa; Compreender as características da dor; Compreender inicio e duração da dor; Compreender a frequência, intensidade e gravidade da dor; Compreender os fatores precipitantes; Assegurar analgesia junto ao serviço de atenção multiprofissional; Intervir com medidas farmacológicas em seu papel; Analisar as influências culturais relacionadas a dor; Compreender o impacto da dor na qualidade de vida da pessoa; Avaliar com o usuário do serviço se as intervenções estão sendo adequadas; Monitorar a satisfação do paciente com o controle da dor, a intervalos específicos; Encorajar a pessoa a discutir sua experiência de dor, quando adequado.
Educação ineficaz sobre a dor Realizar informações sobre o quadro clínico e quanto a sensação de dor relacionado a amputação; Orientar quanto as medidas farmacológicas; Encorajar o paciente a monitorar a própria dor e a interferir adequadamente; Esclarecer quanto a implementação de medidas de cuidado para facilitar a compreensão dos cuidados prestados.
Apoio emocional Oferecer apoio emocional ao paciente e família; orientar quanto aos dispositivos de acolhimento; Marcar consultas periódicas para compreender a sensação dolorosa e as questões da pessoa; avaliar possíveis sofrimentos psíquicos;
Enfrentamento defensivo  Avaliar possíveis sinais depressivos; Compreender os sentimento da pessoa e a reação à amputação; Avaliar a projeção possível de culpa; Avaliar medo de preconceito; Avaliar medo em relação a modificação de vida; Compreender a fase psíquica em relação a perda do membro.
Ansiedade Compreender a ansiedade da pessoa em relação à dor; Compreender as preocupações em razão de mudança em eventos da vida; compreender o sentimento em relação a Produtividade diminuída Preocupação Sensação de inadequação; em relação ao Sofrimento ou Medo ligado a condição de amputação do membro;
Disfunção sexual Avaliar perda de libido; avaliar auto estima da pessoa; avaliar a relação da pessoa com o próprio corpo; estimular o diálogo com a parceira(o), compreender as dificuldades para realização da atividade sexual.

O tratamento da Dor do membro fantasma deve ser realizado pela equipe multidisciplinar. Movimentos orientados pela fisioterapia e medicações de acordo com o prescrição médica são possibilidades terapêuticas relevantes no tratamento da dor.

O auxilio no quadro álgico inicia-se pela equipe de enfermagem desde a cirurgia de retirada do membro, com cuidados locais, também relativos à dor.

É importante salientar que quanto à dor as intervenções necessitam de avaliação e compreensão do quadro. O cuidado a pessoa valorizando as práticas multiprofissionais é o caminho para a reabilitação se que a pessoa sofra com a dor.

As terapias de alívio da dor  e reabilitação ganharam novas terapias como a do espelho, onde o membro em frente do espelho faz a pessoa observar a ausência do membro.

Tratamentos convencionais ainda apresentam bons resultados como as terapias físicas (massagem, frio, exercícios) e a terapia farmacológica que ainda é uma das mais utilizadas. Lembre-se que a pessoa pode esta em sofrimento e o cuidado a saúde mental é uma das ações mais importantes.

Referências:

  1. Simone, B., et al. Condutas de enfermagem no diagnóstico da dor e a classificação dos resultados. Rev. dor  2014  Jun;  15( 2 ): 107-111. doi: 10.5935/1806-0013.20140021
  2. Borgo, F.A. et al. Abordagem farmacológica na dor fantasma: uma revisão bibliográfica. Revista Uningá, [S.l.], v. 56, n. 2, p. 109-114, jun. 2019. Disponível em: http://revista.uninga.br/index.php/uninga/article/view/2718
  3. Chamlian TR, et.al. Prevalência de dor fantasma em amputados do Lar Escola São Francisco. Acta Fisiatr. 2012; 19(3):167-70. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/actafisiatrica/article/download/103710/102178/181899
  4. Coimbra TL, et al. Frequencia e fatores determinantes da dor do membro fantasma em pacientes amputados assistidos por um centro de reabilitação situado no centro-oeste do Brasil. Acta Fisiatr. 2018;25(1):7-11. doi: https://doi.org/10.11606/issn.2317-0190.v25i1a158826

Escala de Fisher

A hemorragia subaracnioidea (HSA) representa cerca de 5% a 10% de todos os tipos de Acidente Vascular Encefálico (AVE) e possui um pico de incidência entre quarenta e cinquenta anos de vida.

A escala de Fisher correlaciona a quantidade de sangue identificada na Tomografia Computadorizada e o desenvolvimento de vasoespasmo.

Foi criada a partir de um estudo realizado por Fisher, Kistler e Davis (1980), como uma ferramenta de apoio para o cuidado do paciente com hemorragia subaracnóidea (HSA) aneurismática.

O que é hemorragia subaracnóidea aneurismática?

Este é um evento grave causado por ruptura de aneurismas cerebrais e consequente sangramento abrupto, geralmente deixando o sangue limitado ao espaço subaracnóideo.

Este local se localiza entre as membranas pia-máter e aracnoide, e nele está contida a maior parte do líquido cefalorraquidiano (LCR), também chamado de liquor, além de estruturas de união das meninges.

A ruptura de aneurismas cerebrais é a causa mais comum de hemorragia subaracnóidea não-traumática, correspondendo a cerca de 75 a 80% dos casos.

Os Tipos

Existem quatro grupos distintos, sendo o Fisher III o que mais associa-se com a presença de vasoespasmo clínico e angiográfico.

  • Fisher I: nenhum sangue subaracnóide detectado;
  • Fisher II: Sangramento difuso ou sangue no espaço subaracnóide com < 1 mm espessura;
  • Fisher III: Coágulo localizado ou sangue no espaço subaracnóide com > 1mm espessura;
  • Fisher IV: Coágulo intraventricular ou intraparenquimatoso com ou sem HSA difusa.

O que é Vasoespasmo?

O vasoespasmo é uma reação inflamatória que ocorre na hemorragia subaracnóidea recente, geralmente apresentando-se dentro de 3 a 14 dias após o evento hemorrágico, mas podendo ocorrer a qualquer momento dentro do período denominado “janela do vasoespasmo de alto risco”.

Essa janela compreende os 21 dias após a hemorragia inicial. Nesse contexto, a escala de Fisher pode permitir a avaliação da potencial gravidade e o tratamento preventivo oportuno para o vasoespasmo.

Limitações de Uso

  • Essa ferramenta não deve ser usada para determinar uma probabilidade exata de vasoespasmo: diversos estudos já relataram taxas variáveis de risco de vasoespasmo correspondentes a cada grupo classificado pela escala de Fisher.
  • Classificações mais altas na escala não se relacionam necessariamente com o aumento da probabilidade de vasoespasmo: estudos apontam que o grau 4 está associado a uma menor taxa de vasoespasmo do que o grau 3 e que há pouca ou nenhuma diferença entre os graus 1 e 2.
  •  O seu uso é exclusivo para hemorragia subaracnóidea provocada por aneurismas cerebrais: a escala não se aplica à hemorragia subaracnóidea devido a trauma, malformações arteriovenosas, angiomas cavernosos, fístulas arteriovenosas durais, tromboses venosas corticais ou sinusais, aneurismas micóticos ou embolia séptica com transformação hemorrágica.
  • Vale destacar que, apesar de suas limitações, essa classificação permanece sendo amplamente usada, útil e bem reconhecida para cuidados intensivos e de pacientes neurocríticos.

Outras Escalas

  • Escala de Fisher modificada: classificação radiológica, com base em achados na TC de crânio, que ajuda a prever o risco de vasoespasmo e isquemia cerebral tardia na hemorragia subaracnóidea aneurismática. Essa classificação melhora a escala original, incorporando como parâmetro a ser analisado a presença de hemorragia intraventricular;
  • Classificação de Hunt-Hess: é uma escala com base em achados clínicos, usada na admissão do paciente para classificar a gravidade da hemorragia subaracnóidea aneurismática. A partir dela, é possível determinar o risco de mortalidade cirúrgica. As pontuações mais altas, que refletem a gravidade progressivamente maior da hemorragia e consequente disfunção neurológica, estão associadas a uma mortalidade geral mais alta.

Referência:

  1. SOUZA, Moysés Loiola Ponte de. Associação da Escala de Fisher com alterações da linguagem em pacientes com hemorragia subaracnoide aneurismática, 27-Fev-2014 https://repositorio.ufpe.br/handle/123456789/12741

Neuropatia Diabética

Neuropatia Diabética ou Polineuropatia Diabética é a lesão dos nervos periféricos, principalmente dos membros inferiores (pés e pernas), causada pelo diabetes.

Segundo pesquisa publicada na Revista Nature, estima-se que 26% das pessoas que sofrem de diabetes tipo 2 apresentem neuropatia diabética já no momento em que o diabetes é diagnosticado. Os sintomas da neuropatia diabética são variáveis, evoluem gradualmente e podem incluir:

  1. Dor
  2. Formigamento nos pés
  3. Alterações de força
  4. Alterações do funcionamento da bexiga e outros órgãos em casos avançados.

A Neuropatia Diabética

Segundo a Mayo Clinic, há diversos tipos de neuropatia diabética.  O padrão mais comum é um tipo generalizado denominado polineuropatia ou neuropatia periférica. Os sintomas da condição incluem dor e queimação nos pés, assim como perda de sensibilidade.

De modo geral, o excesso de açúcar no sangue se deposita sobre os nervos, lesionando-os. Tal lesão pode ocorrer sob muitas formas, as mais comuns são:

  • Neuropatia Periférica
  • Neuropatia Autonômica
  • Neuropatia Focal
  • Neuropatia Proximal (Plexoradiculopatia)

Além disso, há diferentes vertentes de tratamento disponíveis para a neuropatia diabética. No entanto, de acordo com a American Diabetes Association, o melhor ainda é a prevenção dessa condição. O diagnóstico precoce do diabetes aliado a um controle rígido dos níveis de açúcar no sangue são fundamentais para reduzir o risco de desenvolvimento de qualquer neuropatia.

Fatores de Risco

No caso de pessoas com diabetes tipo 1 ou 2, os altos níveis de açúcar no sangue e por tempo muito prolongado configuram o maior fator de risco para o desenvolvimento da neuropatia diabética.

Existem ainda outros fatores de risco que agravam a lesão nervosa, que incluem:

  • Níveis elevados de triglicérides;
  • Tabagismo;
  • Hipertensão;
  • Sobrepeso;
  • Doença da artéria coronária;
  • Doença da tireoide (hipotireoidismo);
  • Doença renal crônica.

Sinais e Sintomas da Neuropatia Diabética

Segundo o NIH, os sinais e sintomas da neuropatia diabética variam com o tipo de acometimento nervoso. Na forma mais comum, os sintomas da neuropatia diabética incluem:

  • Dor
  • Queimação
  • Dormência e/ou formigamento nos dedos dos pés, nos pés e pernas
  • Sensibilidade extrema ao toque
  • Alterações tróficas da pele (perda dos pelos, alterações da cor da pele, feridas).

Além disso, alguns pacientes podem apresentar perda de força, desequilíbrio ou dificuldade de coordenação.

Os primeiros sintomas manifestam-se geralmente nas plantas e nos dedos dos pés e, de acordo com a progressão da doença, os sintomas podem gradualmente subir às pernas, coxas e às mãos.

Sintomas da Neuropatia Autonômica causada pelo Diabetes

O Sistema Nervoso Autônomo controla o adequado funcionamento de nossas vísceras (órgãos internos) como coração, pulmão, rins, bexiga, intestino e órgãos sexuais.

De acordo com pesquisa publicada na Revista Diabetes Care, a neuropatia autonômica ocorre quando o diabetes lesa especificamente os nervos do sistema nervoso autônomo ocasionando sintomas como:

  • Arritmias cardíacas
  • Oscilação da pressão arterial (“hipotensão postural”)
  • Diarreia inexplicável
  • Dificuldade de esvaziamento do estômago
  • Suor excessivo
  • Dificuldade de controle da urina
  • Impotência sexual

Essa forma de lesão do diabetes é muito grave e compromete muito a qualidade de vida dos pacientes.

Sintomas de Neuropatia Focal causada pelo Diabetes

Segundo a Revista Nature Clinical Practice, uma neuropatia focal ocorre quando o diabetes lesa um único nervo. Ao invés dos sintomas se distribuírem por ambos os pés e ascenderem para as pernas, a forma focal pode atingir um único nervo na mão, cotovelo, perna e até a face.

A forma focal também é chamada de mononeuropatia. Os locais mais comuns são pontos onde o nervo está em contato muito próximo ao osso e onde há possível atrito ou compressão. As formas mais comuns acometem:

  • Mão (Túnel do Carpo): Sintomas de dor, dormência, formigamento e perda de força nos dedos
  • Cotovelo (Túnel Cubital): Sintomas de dormência que irradia do cotovelo até o dedo mínimo
  • Panturrilha (Túnel Fibular): Sintomas de dormência na parte lateral da perna e fraqueza no dorso do pé

Sintomas de Neuropatia Proximal (Radiculoplexopatia)

Segundo a Academia Americana de Neurologia, quando o diabetes atinge os grandes nervos da coxa, nádega e ombro produz um quadro muito limitante de dor, perda de força e atrofia que é a neuropatia proximal ou radiculoplexopatia. Essa rara forma de envolvimento é frequentemente dolorosa e pode ser grave a ponto de deixar o indivíduo com necessidade de muletas ou cadeira de rodas.

Os sintomas tendem a melhorar com o tempo ao longo de muitos meses.

Evolução e Complicações

Geralmente, a doença afeta ambos os lados do corpo de maneira semelhante até o momento em que o paciente perde sua capacidade de sentir dor, fator que aumenta ainda mais o risco de lesão da pele e dos nervos.

Pesquisas da Universidade Federal Fluminense demonstram que a neuropatia diabética pode evoluir de uma situação de forte dor em queimação nas pernas para um estado de completa perda de sensibilidade (anestesia).

Quando o paciente perde sua capacidade de sentir dor e/ou de sentir temperaturas quentes ou frias, seu risco de ferir os próprios pés aumenta. O paciente que sofre de neuropatia não nota uma unha encravada ou uma bolha no pé, por exemplo, uma vez que já não sente mais os sintomas. Nesse ponto, o risco de amputação é muito grande.

Para evitar complicações o mais importante é seguir um tratamento rigoroso para reduzir os níveis de açúcar no sangue.

Diagnóstico de Neuropatia Diabética

Segundo o Diabetes & Metabolism Journal, o diagnóstico da neuropatia diabética baseia-se em uma história médica e no exame físico do paciente com diabetes. Durante o exame, os indicativos de lesão nervosa incluem:

  • Perda ou diminuição da capacidade de sentir vibração e movimento dos dedos e/ou dos pés;
  • Perda ou diminuição da capacidade de sentir dor, temperatura ou toque nos dedos ou pés;
  • Diminuição da força dos dedos dos pés ou atrofia da musculatura dos membros inferiores.

Diante dessas alterações, o médico pode considerar solicitar um exame de para confirmar o diagnóstico denominado exame de eletroneuromiografia. Esse exame pode auxiliar:

  • Classificar a gravidade do quadro de neuropatia;
  • Servir como parâmetro de evolução do quadro ao longo do tempo;
  • Permitir identificar outros fatores ou doenças que possam ser confundidos com a polineuropatia.

Na fase inicial, quando os sintomas são apenas leve dormência na sola dos pés, a eletroneuromiografia pode ser normal. Isso indica que os grandes nervos ainda não foram atingidos pelo diabetes, o que é ótimo para o paciente.

Além disso, quando diagnosticamos o envolvimento nervoso é importante olhar com precaução outros órgãos principalmente os olhos, rins e coração.

Tratamento da Neuropatia Diabética

Embora não exista cura para a neuropatia diabética, há tratamentos disponíveis capazes de aliviar as dores e prevenir complicações.

De acordo com a Mayo Clinic, as três vertentes principais do tratamento de neuropatia diabética são:

  1. Controle rígido dos níveis de açúcar no sangue
  2. Controle dos sintomas dolorosos provocados pela neuropatia
  3. Cuidados constantes com os pés, para evitar maiores complicações.

Os sintomas dolorosos podem ser controlados por terapias que incluem:

  • Medicamentos da classe dos anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina, carbmazepina)
  • Medicamentos da classe dos antidepressivos (amitriptilina, venlafaxina, duloxetina)
  • Vitaminas e suplementos (Vitamina E, acido alfa-lipóico, acetilcarnitina)
  • Gel de capsaicina
  • Acupuntura
  • Estimulação elétrica transcutânea (TENS)

Em teoria, qualquer médico está apto a realizar o diagnóstico e tratamento da neuropatia diabética. No entanto, casos de difícil controle ou casos de diagnóstico duvidoso devem ser avaliados pelo médico neurologista.

Lembre-se sempre de inspecionar seus pés diariamente, a fim de evitar que um pequeno machucado ou lesão evolua a ponto de se tornar uma grande úlcera. Esse tipo de ferimento pode ocasionar a necessidade de amputação de um dedo do pé ou até mesmo a amputação do próprio pé, em casos mais graves.

Fantosmia: Alucinação Olfativa

Fantosmia é a percepção de odores sem que haja estímulo, ou seja, a pessoa sente o cheiro de algo que realmente não está ali.

O que causa a Fantosmia?

Existem algumas causas para fantosmia, mas uma das mais comuns e bem documentado envolve lesão cerebral ou convulsões no lobo temporal. Durante uma convulsão do lobo temporal a vítima raramente desmaia, mas geralmente desmaia e não consegue se lembrar de nada que aconteceu durante a apreensão.

Várias pessoas que tiveram essas crises, no entanto, recordar ter fantosmia pouco antes de desmaiar.

Tratamento

Quando a fantosmia está relacionada a problemas nasais, as pessoas podem perceber um cheiro mais forte em uma narina do que na outra.

Lavagens com soro fisiológico e compressas anestésicas geralmente ajudam a reduzir o cheiro.

Também está relacionada ao cérebro ou ao sistema nervoso central, os cheiros costumam ser mais persistentes.

Eles podem ser perceptíveis durante o dia e a noite, e ambas as narinas, ao invés de apenas uma, sentem o mesmo cheiro, devendo ser tratado com o médico neurologista.

Referências:

  1. PALHETA NETO, Francisco Xavier et al. Anormalidades sensoriais: olfato e paladar. v. 15, n. 3, p. 350-358, 2011.

Crise Tônico-clônica

Uma crise tônico-clônica generalizada é um tipo de convulsão identificada por critérios clínicos e eletroencefalográficos específicos.

Clinicamente, esse tipo de convulsão envolve classicamente perda de consciência e um enrijecimento tônico fásico dos membros (simétrica ou assimetricamente), seguido por espasmos clônicos repetitivos.

A grande maioria desses tipos de convulsões são autolimitadas sem intervenção. As manifestações observadas das convulsões estão correlacionadas no eletroencefalograma com a atividade epileptiforme bissincrônica em ambos os hemisférios cerebrais.

Essas convulsões podem ocorrer de maneira primária (com início em uma distribuição disseminada ou bilateral) ou secundária (com início em um hemisfério ou uma região).

Fases

Tônico-clônica- compreende-se duas fases:

  • Na fase tônica há perda de consciência, o paciente cai, o corpo se contrai e enrijece.
  • Já na fase clônica o paciente contrai e contorce as extremidades do corpo perdendo a consciência que após a crise é recobrada gradativamente.

Veja também:

Convulsão e os Primeiros Socorros

Referências:

  1. FEJERMAN & MEDINA. Convulsiones en la Infancia , 2ª Edição, Editorial El Ateneo – Buenos Aires – Argentina
  2. CASTRO,P; Sacristian,M.; Sanabra,F.R. – Síndromes EpilépticosLibreria Médico Espanha, Madrid, 1960.
  3. COELHO,L.M. – Epilepsia e PersonalidadeAtica, S.Paulo, 1978.

Craniotomia

A craniotomia é uma cirurgia de grande porte na qual o cirurgião utiliza vários instrumentos para visualizar o cérebro e realizar o procedimento de forma segura. O cirurgião realiza uma pequena incisão no crânio para chegar ao tumor.

O cirurgião pode usar imagens de ressonância magnética, tomografia computadorizada ou ultrassom para localizar o tumor e seus limites.

O cirurgião pode remover o tumor de várias maneiras, dependendo de sua consistência e da quantidade de vasos sanguíneos. A remoção pode ser apenas com o bisturi, com dispositivos de sucção simples ou com dispositivos de vácuo.

Nesta técnica, o cirurgião remove o máximo possível do tumor, sem afetar o tecido saudável ou causar qualquer lesão ao paciente. Durante o procedimento o cirurgião pode usar diferentes técnicas para diminuir o risco de remover partes vitais do cérebro, como:

  1. Estimulação cortical intraoperatória (mapeamento cortical). Nessa abordagem, o cirurgião estimula eletricamente partes do cérebro dentro e ao redor do tumor durante a cirurgia e monitora sua resposta. O uso desta técnica, conhecida como estimulação cortical intraoperatória, reduz o risco da remoção de partes vitais do cérebro.
  2. Ressonância magnética funcional. Esse exame de imagem pode ser feito antes da cirurgia para localizar uma função específica do cérebro. As informações obtidas são usadas para identificar e preservar a região durante o procedimento cirúrgico.
  3. Cirurgia guiada por fluorescência. Para alguns tipos de tumores, como glioblastomas, pode ser administrado um corante fluorescente especial antes da cirurgia, que é absorvido pelo tumor permitindo uma melhor identificação do tumor do tecido cerebral normal.
  4. Técnicas mais recentes. Novos tipos de ressonância magnética, bem como outras técnicas, podem ser úteis em algumas situações.

Drenagem

Após o procedimento pode ser colocado um dreno o que permite a drenagem do excesso do líquido cefalorraquidiano (LCR) do crânio. Outros drenos podem ser colocados para permitir que o sangue acumulado após a cirurgia também sejam drenados.

Esses drenos são geralmente removidos após alguns dias. Posteriormente são realizados exames de imagem, como ressonância magnética ou tomografia computadorizada, para confirmar quanto do tumor foi removido.

O tempo de recuperação no hospital é geralmente de 4 a 6 dias, embora isso dependa do tamanho e da localização do tumor, do estado geral de saúde do paciente e da indicação de outros tratamentos.

Cirurgia para aumentar o fluxo do LCR

O bloqueio do fluxo do líquido cefalorraquidiano (LCR) por um tumor pode aumentar a pressão dentro do crânio causando sintomas como, dores de cabeça, náuseas e sonolência.

Para drenar o excesso do LCR e diminuir a pressão, o neurocirurgião pode inserir um cateter de silicone (derivação ventriculoperitoneal). Uma extremidade do cateter é colocada em um ventrículo (área preenchida com LCR) e a outra extremidade no abdome.

O fluxo do LCR é controlado por uma válvula colocada ao longo desse cateter. Este cateter pode ser temporário ou permanente.

Cirurgia para colocação de cateter de acesso ventricular

A cirurgia também pode ser usada para inserir um cateter de acesso ventricular, como um reservatório de Ommaya, para administrar a quimioterapia diretamente no LCR. Uma pequena incisão é feita no couro cabeludo e um pequeno orifício é feito no crânio.

Um tubo flexível é inserido até que a extremidade aberta do tubo esteja em um ventrículo, onde atinge o LCR. A outra extremidade, que tem o reservatório em forma de cúpula, fica logo debaixo do couro cabeludo.

Após o procedimento a quimioterapia é administrada com auxílio de uma agulha fina diretamente no reservatório.

Riscos e Complicações

Como em todos os procedimentos cirúrgicos a cirurgia do cérebro pode apresentar riscos e complicações potenciais, como sangramento, infecção ou reações à anestesia.

Uma das principais preocupações após a cirurgia é o inchaço no cérebro. Corticosteroides são normalmente administrados por vários dias após a cirurgia para ajudar a diminuir esse risco.

A cirurgia no cérebro depende muito da localização do tumor. Visão, audição, olfato, fala, equilíbrio, força e coordenação motora, pensamento e memória podem ser afetados.

Os efeitos colaterais podem aparecer tardiamente e podem, também, ser confundidos com sintomas do tumor.

Alguns Cuidados

Depois da realização da craniotomia é necessário a pessoa ficar em observação na UTI, e depois é encaminhada para o quarto do hospital, em que poderá ficar internada em média 7 dias para receber antibióticos na veia, para evitar infecções, e remédios para aliviar a dor, como o paracetamol, por exemplo.

Durante o período em que a pessoa está internada no hospital são feitos vários exames para testar a função do cérebro e verificar se a cirurgia causou alguma sequela, como dificuldade para enxergar ou movimentar alguma parte do corpo.

Depois da alta hospitalar, é importante manter curativo no local aonde foi feita a cirurgia, tomando cuidados para manter o corte sempre limpo e seco, sendo importante proteger o curativo durante o banho. O médico poderá solicitar o retorno no consultório nos primeiros dias, para verificar a cicatrização e retirar os pontos.

Referências:

  1. FALEIRO, Rodrigo M.; MARTINS, Luanna R. V. Craniotomia descompressiva: indicações e técnicas. Rev Med Minas Gerais. vol.24, n.4. 509-514, 2014
  2. American Cancer Society

Estereognosia

A estereognosia gnose tátil é a capacidade de perceber e reconhecer a forma de um objeto na ausência de informações visuais e auditivas, usando o tato para analisar a textura, o tamanho, as propriedades espaciais, a temperatura, etc.

Em humanos, esse sentido, junto com a acuidade espacial tátil, percepção de vibração, discriminação de textura e propriocepção, é mediado pela via do lemnisco medial-coluna dorsal do sistema nervoso central.

Os testes de estereognose determinam se o lobo parietal do cérebro está ou não intacto.

Normalmente, esses testes envolvem a identificação do paciente de objetos comuns (por exemplo, chaves, pente, alfinetes) colocados em suas mãos sem nenhuma pista visual.  Estereognose é uma função cortical associativa cerebral superior.

Referências:

  1. Yekutiel, M., Jariwala, M., & Stretch, P. (1994). Sensory deficit in the hands of children with cerebral palsy: a new look at assessment and prevalence. Dev Med Child Neurol, 36:61-24.
  2. Silvestri: Saunders Comprehensive Review for the NCLEX-RN Exam
  3. Unsworth, C.A. (2007). Cognitive and Perceptual Dysfunction. In S.B. O’Sullivan & T.J. Schmitz (Eds.), Physical Rehabilitation, 5th ed. (pp. 1180-1181). Philadelphia: F.A. Davis Company.

Kernicterus

Kernicterus (do alemão kern ou núcleos + ikteros, icterícia) é uma condição resultante da toxidade da bilirrubina às células dos gânglios da base e diversos núcleos do tronco cerebral (kernicterus é um diagnóstico patológico que se caracteriza pela impregnação da bilirrubina nos núcleos do tronco cerebral e refere-se à coloração amarelada destas áreas nucleares).

A palavra kernicterus é usada com o termo encefalopatia bilirubínica, refere às manifestações agudas da toxicidade da bilirrubina nas primeiras semanas de vida, enquanto kernicterus refere-se às sequelas clínicas permanentes da toxicidade bilirubínica.

Quando o nível sérico de bilirrubina excede de 5 a 7 mg/dL, representa uma ameaça para o RN, pois a bilirrubina depositada no tecido do sistema nervoso central, leva ao quadro clínico de encefalopatia bilirrubínica (kernicterus), dano neurológico geralmente irreversível.

Principais sintomas

Os sintomas que podem indicar que o bebê tem maior risco de desenvolver kernicterus são:

  • Pele e olhos amarelados;
  • Dificuldade para mamar;
  • Urina muito escura;
  • Fezes claras.

Estes sintomas não indicam que o bebê está com kernicterus, sendo apenas indicação de que poderá estar com icterícia neonatal, que é quando existe excesso de bilirrubina no corpo.

O kernicterus só ira se desenvolver se o tratamento não for feito e a bilirrubina continuar se acumulando, até chegar no cérebro e provocar lesões que podem causar paralisia ou surdez, por exemplo.

Tratamento

A melhor forma de reduzir os níveis de bilirrubina no sangue e evitar que o kernicterus surja ou continue se desenvolvendo é colocar o bebê em caminhas com luzes especiais. Essa técnica é conhecida como fototerapia e permite que a bilirrubina seja destruída e eliminada mais facilmente do organismo.

Porém, quando os níveis de bilirrubina estão muito altos ou o kernicterus está provocando lesões cerebrais, o médico também pode aconselhar fazer uma transfusão de sangue para substituir o sangue do bebê.

Possíveis sequelas

Quando os níveis de bilirrubina ficam elevados por muito tempo no sangue e o tratamento não é iniciado ou não é feito corretamente, a bilirrubina pode chegar até o cérebro, causando lesões que podem gerar sequelas como paralisia cerebral, surdez, problemas de visão e dificuldades de desenvolvimento intelectual.

Referências:

  1. EDI T; SABRINA S; MARIANA B. Hiperbilirrubinemia neonatal: propostas de intervenções de enfermagem. Revista acta paulista de enfermagem, São Paulo, v. 12, n.2, p. 75-83, Jun. 2003.
  2. HAMMERMAN C.; KAPLAN M. Understanding severe hyperbilirubinemia and preventing kernicterus: adjuncts in the interpretation of neonatal serum bilirubin. Clinica Chimica Acta. Jerusalem, v.35, n2, p. 9-21, Mar. 2005.
  3. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Intervenções comuns, icterícia e infecções. Atenção à Saúde do Recém-Nascido. Brasília. Ministério da Saúde, 2011. V. 2. Disponível em: < http://www.redeblh.fiocruz.br/media/arn_v2.pdf&gt;

Hidrocefalia

A Hidrocefalia é uma doença na qual ocorre um aumento da quantidade de líquor no cérebro, que, quando em excesso, aumenta a pressão dentro do crânio, podendo causar danos importantes ao órgão.

O líquor é produzido no interior do cérebro e circula por uma série de “espaços” chamados ventrículos, até ser reabsorvido na sua parte mais externa.

Qual é a função do LCR?

O cérebro produz constantemente um líquido (mais precisamente líquido cefalorraquidiano, ou líquor), que tem a função de proteger o encéfalo e a medula de danos, remover resíduos do metabolismo cerebral e fornecer ao cérebro hormônios necessários para seu funcionamento adequado.

Pode ocorrer o surgimento da hidrocefalia se:

  • o líquor for produzido em excesso;
  • existir um bloqueio no caminho do líquor até o local onde ele será reabsorvido na parte mais externa do cérebro, ou;
  • se existir algum problema na reabsorção do líquor;

Tipos de Hidrocefalia

Hidrocefalia congênita

Está presente no nascimento. Estima-se que cerca de 1 a cada 1000 bebês nascem com este problema. Pode estar associada a outros problemas congênitos, como a espinha bífida ou pode resultar de uma infecção materna durante a gestação, como rubéola, sífilis, citomegalovírus, toxoplasmose, entre outros.

A causa mais comum é um bloqueio na circulação do líquor. Os bebês que nascem com hidrocefalia frequentemente têm características físicas peculiares, como por exemplo:

  • a cabeça pode parecer maior que o normal;
  • a pele da cabeça pode parecer mais “fina” e brilhante que o normal, com veias bem aparentes;
  • as fontanelas ( ou “moleiras”) podem estar mais tensas;
  • o bebê pode parecer que está sempre olhando para baixo (o chamado “olhar de sol poente”).

Além dos sinais físicos, a criança também pode apresentar alguns sintomas, como:

  • dificuldade de alimentação;
  • irritabilidade;
  • sonolência;
  • vômitos;
  • Também podem ocorrer atrasos em algumas fases do desenvolvimento do bebê (ex: engatinhar, sentar).

Hidrocefalia adquirida

Ocorre após o nascimento. Geralmente se desenvolve após um grande trauma na cabeça ou como consequência de uma doença subjacente, como acidente vascular cerebral (AVC, “derrame”) ou tumor cerebral. Os sintomas incluem:

  • dor de cabeça;
  • náuseas e vômitos;
  • perda do apetite;
  • irritabilidade;
  • sonolência;
  • alterações de personalidade;
  • desorientação;
  • problemas visuais, como visão borrada;
  • convulsões;
  • dificuldade para caminhar;
  • incontinência (geralmente urinária).

Hidrocefalia de pressão normal

Geralmente só ocorre em pessoas de mais idade, acima dos 50 anos. É uma doença mais rara e pouco compreendida. Pode ocorrer após um traumatismo craniano, infecção ou AVC, mas na maior parte dos casos a causa é desconhecida.

Diferentemente dos outros tipos de hidrocefalia, neste caso os sintomas se desenvolvem lentamente, ao longo de muitos meses ou anos.

Geralmente o primeiro sintoma de hidrocefalia de pressão normal é uma dificuldade progressiva para caminhar, especialmente para dar o primeiro passo.

A seguir podem ocorrer crises de incontinência urinária e uma progressiva lentidão do pensamento (lentidão para responder a perguntas, reagir a determinadas situações ou processar informações).

Cuidados de Enfermagem

  • Prevenção de lesões de decúbito na cabeça;
  • Instituir medidas de higiene geral e cuidados de pele;
  • Mudar a posição a cada duas horas; ao movimentar manter a cabeça apoiada p/ evitar tensão extra sobre o pescoço;
  • Manutenção da hidratação e da nutrição;
  • Instituir horários de refeições flexíveis;
  • Oferecer refeições pequenas e frequentes;
  • Aplicação de medidas de conforto;
  • Realizar higiene geral;
  • Proporcionar estimulação tátil;
  • Encorajar a participação dos pais aos cuidados;
  • Redução da ansiedade dos pais;
  • Oferecer apoio aos pais;
  • Explicar os procedimentos e o plano médico;
  • Responder às perguntas;
  • Oferecer orientação antecipada;
  • Orientação quanto à assistência pós-hospitalização;
  • Encaminhar a instituição adequada (saúde pública, serviço social, serviços especiais de pediatria);
  • Providenciar colocação em instituição de assistência a longo prazo.

Referências:

  1. Hydrocephalus [Internet]. England: NHS Choices. 2009 [updated 2009 Mar 31; cited 2010 Feb 8]. Disponível em:  https://www.nhs.uk/Conditions/Hydrocephalus/Pages/Introduction.aspx