Artrodese de Coluna: O que é?

 A artrodese é um procedimento realizado para causar fusão óssea em uma articulação, causando sua imobilidade.

Já a artrodese da coluna é um método de tratamento cirúrgico das doenças da coluna vertebral que causam instabilidade.

Portanto ao realizar o procedimento causa-se a estabilidade da coluna através da imobilidade de algum(ns) de seu(s) segmento(s).

Em geral, 2 a 3 segmentos da coluna podem ser artrodesados (fixados, fundidos) sem que haja prejuízo significativo da movimentação global da coluna, pois os segmentos sadios dão conta de realizar os movimentos mais importantes da coluna.

Pacientes com dor ou sintomas neurológicos, que não melhoram com o tratamento conservador podem ter indicação de artrodese caso apresentem os seguintes diagnósticos:

  • Espondilolistese;
  • Instabilidade na coluna lombar;
  • Escoliose do adulto;
  • Artrose ou degeneração facetária;
  • História de cirurgia prévia em coluna lombar;
  • Estenose de canal vertebral;
  • Fratura vertebral de origem traumática, neoplásica, osteoporótica, infecciosa e/ou reumatológica.

      Essa cirurgia também pode ser benéfica em alguns casos de hérnia de disco quando há instabilidade da coluna. Pode ser realizada em qualquer segmento da coluna (cervical, torácica ou lombar) e é realizada tanto pela frente (anterior) como por trás (posterior), dependendo do caso.

A artrodese pode necessitar de instrumental (materiais especiais):  parafusos, barras, placas, pinos, cages (dispositivos inter somáticos, substituto do disco), etc.

Mas o que vai causar a fusão óssea é a colocação de enxerto, que pode ser obtido do próprio paciente ou ser industrializado.  Os equipamentos atuais permitem a realização da artrodese da coluna com a colocação de materiais de forma minimamente invasiva, através de pequenas incisões na pele (percutâneo) e com mínima agressão aos tecidos adjacentes.

Alguns Cuidados de Enfermagem

  • Manter o paciente em Fowler, de acordo com a orientação médica;
  • Evitar flexão, inclinação lateral e rotação do tronco;
  • Mudar decúbito em bloco, a partir do 1° dias de pós-operatório, respeitando a tolerância;
  • Realizar ortostase e marcha com auxilio, a partir do 2° dia após a cirurgia, com orientação médica;
  • Relatar alterações sentidas pelo paciente durante as atividades;
  • Orientar o paciente quanto as restrições de movimentos após a cirurgia.

Sundowning: A Síndrome do Pôr do Sol

Pacientes com Alzheimer ou outras formas de demência, podem experienciar mudanças em seu comportamento no início da noite. Esse fenômeno é conhecido como Síndrome do Pôr do Sol.

A síndrome do pôr do sol é um conjunto de alterações que podem ser desencadeadas pelo entardecer ou falta de luminosidade. Quando o sol começa a se pôr os estímulos visuais do paciente diminuem e esse começa a ficar confuso. Algumas das alterações são:

  • Mudanças bruscas de humor;
  • Ansiedade;
  • Tristeza;
  • Inquietação;
  • Aumento de energia;
  • Aumento da confusão;
  • Alucinações ou delírios;
  • Agitação;
  • Desorientação;
  • Receios e temores;
  • Ouvir ou ver coisas que não estão lá;
  • Entre outros.

Um quinto das pessoas com Alzheimer apresenta a síndrome do pôr do sol. Porém, a síndrome também pode acontecer em idosos que não têm demência. Se mesmo uma pessoa cognitivamente ativa, consciente, lúcida às vezes se confunde com os estímulos no período noturno, isso se intensifica na pessoa com Alzheimer. Em alguns casos o comportamento logo diminui e em outros ele perdura, acabando por inverter o ciclo de sono do paciente levando-o a estar desperto a noite e sonolento durante o dia.

Fatores de Risco

Alguns fatores que podem agravar a confusão no final do dia incluem:

  • Fadiga;
  • Iluminação baixa;
  • Sombras aumentadas;
  • Ruptura do “relógio interno” do corpo;
  • Dificuldade em separar a realidade dos sonhos;
  • Presença de uma infecção, como infecção do trato urinário.

O Tratamento

A síndrome do pôr do sol é combatida pela exposição à luz. Colocar luzes na sala e no quarto e deixá-las acesas do final da tarde até a noite, permite que o paciente permaneça mais orientado, menos confuso, mais tranquilo e interativo. Essa técnica, chamada de fototerapia, tem um benefício similar ao dos medicamentos de controle do Alzheimer.

Alguns Cuidados de Enfermagem com Pacientes portadores desta Síndrome

  • Manter uma rotina previsível para dormir, acordar, refeições e atividades;
  • Planejar atividades e exposição à luz durante o dia para estimular a sonolência noturna;
  • Limitar cochilos durante o dia;
  • Limitar a cafeína e o açúcar de manhã;
  • Manter uma luz noturna acesa para reduzir a agitação que ocorre quando os ambientes estão escuros ou desconhecidos;
  • À noite, tentar reduzir o ruído de fundo e estimular atividades, incluindo assistir televisão, o que pode, às vezes, ser perturbador;
  • Em um ambiente estranho ou desconhecido oferecer itens familiares, como fotografias, para criar um ambiente mais relaxado e familiar;
  • Tocar música suave familiar à noite ou sons relaxantes da natureza, como o som das ondas;

Paralisia de Bell (Bell´s Palsy)

A paralisia do Nervo Facial (7º nervo craniano) geralmente é idiopática (anteriormente chamada paralisia de Bell). A paralisia do nervo facial idiopática é súbita, unilateral e periférica.

Ela provoca fraqueza súbita nos músculos faciais. Isso faz com que metade do rosto pareça caído ou inclinado. Essa condição pode afetar qualquer pessoa de qualquer idade.

A Causa

A causa exata da paralisia de Bell é desconhecida, mas acredita-se que seja o resultado de um inchaço ou inflamação do nervo que controla os músculos de um lado do rosto. Pode ser uma reação que ocorre depois de uma infecção viral.

Para a maioria das pessoas, a paralisia de Bell é temporária. Os sintomas geralmente começam a melhorar dentro de algumas semanas, com recuperação completa em cerca de seis meses. Um pequeno número de pessoas continua a ter sintomas de paralisia de alguns de Bell durante toda a vida. Raramente, a paralisia de Bell ocorre duas vezes na mesma pessoa.

Lembrando que:

A paralisia de Bell não é o resultado de um AVC ou um ataque isquêmico transitório (AIT)!

Apesar de essas doenças causarem paralisia facial, não há nenhuma ligação entre elas e a paralisia de Bell. Mas a fraqueza repentina que ocorre em um lado de seu rosto deve ser examinada por um médico imediatamente para descartar essas causas mais graves.

Os seguintes vírus são comumente associados à paralisia de Bell:

  • Herpes labial e herpes genital
  • Varicela e herpes-zóster
  • Mononucleose (Epstein-Barr)
  • Infecções por citomegalovírus
  • Doenças respiratórias por adenovírus
  • Rubéola
  • Papeira
  • Gripe (influenza B)
  • Síndrome mão-pé-boca.

Os Sinais e Sintomas

A fraqueza da face é o principal sintoma de paralisia de Bell, e costuma afetar apenas um lado do rosto.

Essa fraqueza ou paralisia normalmente é súbita, demorando poucas horas ou menos para se instalar completamente.

Pode tornar-se progressivamente pior ao longo de vários dias. Os efeitos da fraqueza variam, dependendo se o nervo é parcialmente ou totalmente afetado.

Cuidados de Enfermagem

Orientar quanto à:

  • Cobrir o olho com tapa-olho à noite;
  • Aplicar gotas oculares hidratantes durante o dia e pomada ocular ao deitar para manter as pálpebras fechadas durante o sono;
  • Fechar manualmente a pálpebra paralisada antes de dormir;
  • Usar óculos de sol para diminuir a evaporação normal do olho;
  • Demonstrar ao paciente como fazer a massagem da face, que é indicada várias vezes ao dia, realizando movimentos ascendentes, isso quando o paciente tiver condições de tolerar a massagem;
  • Demonstrar os exercícios faciais, como enrugar a fronte, encher as bochechas e assoviar, em esforço de evitar a atrofia muscular;
  • Incentivar o paciente a praticar os exercícios com o auxílio de um espelho;
  • Orientar a evitar expor a face ao frio e às correntes de ar.

Síndrome de Guillain Barré

A Síndrome de Guillain Barré é um distúrbio autoimune, ou seja, o sistema imunológico do próprio corpo ataca parte do sistema nervoso, que são os nervos que conectam o cérebro com outras partes do corpo.

É geralmente provocado por um processo infeccioso anterior e manifesta fraqueza muscular, com redução ou ausência de reflexos.

Várias infecções têm sido associadas à Síndrome de Guillain Barré, sendo a infecção por Campylobacter, que causa diarreia, a mais comum.

Mas o que pode causar esta Síndrome?

Nessa doença incluem Zika, dengue, chikungunya, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, sarampo, vírus de influenza A, Mycoplasma pneumoniae, enterovirus D68, hepatite A, B, C, HIV, entre outros.

Muitos vírus e bactérias já foram associados temporalmente com o desenvolvimento da Síndrome de Guillain Barré, embora em geral seja difícil comprovar a verdadeira causalidade da doença.

O diagnóstico é dado por meio da análise do líquido cefalorraquidiano (líquor) e exame eletrofisiológico.

A Relação da Síndrome de Guillain Barré com o Aedes Aegypti

As infecções por dengue, chikungunya e Zika, transmitidas pelo mosquito Aedes Aegypti, podem resultar em um em várias síndromes clínicas, desde doença febril branda até febres hemorrágicas e formas neuroinvasivas, que podem ser casos agudos de encefalite, mielite, encefalomielite, Síndrome de Guillain Barré ou de outras síndromes neurológicas centrais ou periféricas diagnosticadas por médico especialista.

Os Sintomas

A maioria dos pacientes percebe inicialmente a doença pela sensação de dormência ou queimação nas extremidades membros inferiores (pés e pernas) e, em seguida, superiores (mãos e braços). Dor neuropática lombar (nervos, medula da coluna ou no cérebro) ou nas pernas pode ser vista em pelo menos 50% dos casos.

Fraqueza progressiva é o sinal mais perceptível ao paciente, ocorrendo geralmente nesta ordem: membros inferiores, braços, tronco, cabeça e pescoço.

Os sintomas principais da Síndrome de Guillain Barré são fraqueza muscular ascendente: começam pelas pernas, podendo, em seguida, progredir ou afetar o tronco, braços e face, com redução ou ausência de reflexos.

A síndrome pode apresentar diferentes graus de agressividade, provocando leve fraqueza muscular em alguns pacientes ou casos de paralisia total dos quatro membros.

O principal risco provocado por esta síndrome é quando ocorre o acometimento dos músculos respiratórios.

Nesse último caso, a síndrome pode levar à morte, caso não sejam adotadas as medidas de suporte respiratório, tendo em vista que coração e pulmões param de funcionar.

O Tratamento

O Sistema Único de Saúde (SUS) dispõe de tratamento para a síndrome de Guillain Barré, incluindo procedimentos, diagnósticos clínicos, de reabilitação e medicamentos.

A Guillain Barré é uma doença rara e não é de notificação compulsória. O Brasil conta hoje com 136 Centros Especializados em Reabilitação, que atendem pacientes com a Síndrome de Guillain Barré pela rede pública de saúde.

Além disso, a maior parte dos pacientes com Guillain Barré é acolhida em estabelecimentos hospitalares.

O tratamento visa acelerar o processo de recuperação, diminuindo as complicações associadas à fase aguda e reduzindo os déficits neurológicos residuais em longo prazo.

O SUS dispõe de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a Síndrome de Guillain Barré, que prevê entre outros tratamentos, a disponibilidade do medicamento imunoglobulina intravenosa (IgIV) e do procedimento plasmaférese, que é uma técnica de transfusão que permite reiterar plasma sanguíneo de um doador ou de um doente.

O médico é o profissional responsável por indicar o melhor tratamento para o paciente, conforme cada caso.

Não há necessidade de tratamento de manutenção fora da fase aguda da doença.

Cuidados de Enfermagem

  • Exame neurológico: nervos cranianos, avaliação de alterações motoras e sensoriais;
  • Prevenção de broncoaspiração – pelo déficit dos nervos cranianos;
  • Monitorização da pressão arterial (PA) e frequência cardíaca (FC) – como o sistema autônomo está envolvido nessa síndrome, podem ocorrer taquicardia sinusal, arritmias e instabilidade de PA;
  • Monitorização do padrão respiratório e da capacidade vital forçada – a cada 6 horas;
  • Monitorização da função gastrointestinal e urinária – presença de náuseas e vômitos, risco de obstipação e infecção do trato urinário devido à retenção urinária;
  • Prevenção de úlceras por pressão – pela imobilidade;
  • Prevenção de TVP – colocação de meias compressivas;
  • Exercícios passivos – minimizam o risco de desenvolver contraturas;
  • Medidas de alinhamento do corpo – talas protetoras para evitar hiperflexão do punho e pé caído;
  • Dietoterapia por sonda – se incapacidade de alimentação por via oral;
  • Implementação de métodos de comunicação – se comunicação verbal prejudicada por intubação orotraqueal;
  • Balanço hídrico;
  • Proteção ocular – se paralisia facial.

Neuroanatomia: O Plexo Braquial

Você sabia que o nosso membro superior é inervado pelo Plexo Braquial?

E que é situado no pescoço e na axila, formado por ramos anteriores dos quatro nervos espinhais cervicais inferiores (C5,C6,C7,C8) e do primeiro torácico (T1)?

Onde é localizado?

O plexo braquial tem localização lateral à coluna cervical e situa-se entre os músculos escalenos anterior e médio, posterior e lateralmente ao músculo esternocleidomastoideo.

O plexo passa posteriormente à clavícula e acompanha a artéria axilar sob o músculo peitoral maior.

Os ramos ventrais do quinto e do sexto nervos cervicais (C5-C6) formam o tronco superior; o ramo anterior do sétimo nervo cervical(C7) forma o tronco médio; e os ramos anteriores do oitavo nervo cervical e do primeiro nervo torácico (C8-T1) formam o tronco inferior.

Os três troncos, localizados na fossa supraclavicular, dividem-se em dois ramos, um anterior e um posterior, que formam os fascículos, situados em torno da artéria axilar. Os ramos anteriores dos troncos superior e médio formam o fascículo lateral; o ramo anterior do tronco inferior forma o fascículo medial; e os ramos posteriores dos três troncos formam o fascículo posterior. Na borda inferior e lateral do músculo peitoral menor, os fascículos se subdividem nos ramos terminais do plexo braquial.

Os ramos do plexo braquial podem ser descritos como supra-claviculares e infra-claviculares.

Ramos Supra-claviculares:

  • Nervos para os Músculos Escalenos e Longo do Pescoço – originam-se dos ramos ventrais dos nervos cervicais inferiores (C5,C6,C7 e C8), próximo de sua saída dos forames intervertebrais.
  • Nervo Frênico – anteriormente ao músculo escaleno anterior, o nervo frênico associa-se com um ramo proveniente do quinto nervo cervical (C5). Mais detalhes do nervo frênico em Plexo Cervical.
  • Nervo Dorsal da Escápula – proveniente do ramo ventral de C5, inerva o levantador da escápula e o músculo romboide.
  • Nervo Torácico Longo – é formado pelos ramos de C5, C6 e c7 e inerva o músculo serrátil anterior.
  • Nervo do Músculo Subclávio – origina-se próximo à junção dos ramos ventrais do quinto e sexto nervos cervicais (C5 e C6) e geralmente comunica-se com o nervo frênico e inerva o músculo subclávio.
  • Nervo Supra-escapular – originado do tronco superior (C5 e C6), inerva os músculos supra-espinhoso e infra-espinhoso.

Ramos Infra-claviculares:

Estes se ramificam a partir dos fascículos, mas suas fibras podem ser seguidas para trás até os nervos espinhais.

Do Fascículo Lateral saem os seguintes nervos:

  • Peitoral Lateral – proveniente dos ramos do quinto ao sétimo nervos cervicais (C5, C6 e C7). Inerva a face profunda do músculo peitoral maior;
  • Nervo Musculocutâneo – derivado dos ramos ventrais do quinto ao sétimo nervos cervicais (C5, C6 e C7). Inerva os músculos braquial anterior, bíceps braquial e coracobraquial;
  • Raiz Lateral do Nervo Mediano – derivado dos ramos ventrais do quinto ao sétimo nervos cervicais (C5, C6 e C7). Inerva os músculos da região anterior do antebraço e curtos do polegar, assim como a pele do lado lateral da mão.

Do Fascículo Medial saem os seguintes nervos:

  • Peitoral Medial – derivado dos ramos ventrais do oitavo nervo cervical e primeiro nervo torácico (C8 e T1). Inerva os músculos peitorais maior e menor;
  • Nervo Cutâneo Medial do Antebraço – derivado dos ramos ventrais do oitavo nervo cervical e primeiro nervo torácico (C8 e T1). Inerva a pele sobre o bíceps até perto do cotovelo e dirige-se em direção ao lado ulnar do antebraço até o pulso;
  • Nervo Cutâneo Medial do Braço – que se origina dos ramos ventrais do oitavo nervo cervical e primeiro nervo torácico (C8,T1). Inerva a parte medial do braço;
  • Nervo Ulnar – originado dos ramos ventrais do oitavo nervo cervical e primeiro nervo torácico (C8 e T1). Inerva os músculos flexor ulnar do carpo, metade ulnar do flexor profundo dos dedos, adutor do polegar e parte profunda do flexor curto do polegar. Inerva também os músculos da região hipotenar, terceiro e quarto lumbricais e todos interósseos;
  • Raiz Medial do Nervo Mediano – originada dos ramos ventrais do oitavo nervo cervical e primeiro nervo torácico (C8 e T1). Inerva os músculos da região anterior do antebraço e curtos do polegar, assim como a pele do lado lateral da mão.

Do fascículo Posterior saem os seguintes nervos:

  • Subescapular Superior – originado dos ramos do quinto e sexto nervos cervicais (C5 e C6). Inerva o músculo subscapular;
  • Nervo Toracodorsal – originado dos ramos do sexto ao oitavo nervos cervicais (C6, C7 e C8). Inerva o músculo latíssimo do dorso;
  • Nervo Subescapular Inferior – originado dos ramos do quinto e sexto nervos cervicais (C5 e C6). Inerva os músculos subscapular e redondo maior;
  • Nervo Axilar – originado dos ramos do quinto e sexto nervos cervicais (C5 e C6). Inerva os músculos deltoide e redondo menor;
  • Nervo Radial – originado dos ramos do quinto ao oitavo nervos cervicais e primeiro nervo torácico (C5, C6, C7, C8 e T1). Inerva os músculos tríceps braquial, braquiorradial, extensor radial longo e curto do carpo, supinador e todos músculos da região posterior do antebraço.

Fonte:

NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

A Paralisia Cerebral (PC)

De onde surgiu esse termo?

O termo paralisia cerebral apareceu pela primeira vez no ano de 1843, quando o ortopedista inglês William John Little se dedicou a estudar 47 crianças que possuíam uma condição chamada de espasticidade.

“A Espasticidade”

 O termo vem da palavra espasmo e pode ser caracterizado como a contração dos músculos acarretado pelo aumento do tônus muscular, devido a anormalidades presentes no sistema neurológico.

A condição pode aparecer desde o momento da concepção do óvulo da mãe até que o bebê complete 2 anos de idade e compromete o lado motor dos pequenos.

Mas o que é a Paralisia Cerebral, sigla “PC”?

A paralisia cerebral é uma síndrome classificada por uma rara lesão no cérebro, que acomete duas em cada mil crianças nascidas vivas em todo o mundo. Caracterizada como a causa mais comum de deficiências graves na primeira infância, essa lesão irreversível pode atingir bebês desde o momento da concepção até os dois anos de idade. Ela tem caráter não progressivo, isto é, não piora com o tempo, mas é determinante para o aparecimento de limitações de funcionalidade motora.

Os problemas de ordem motora podem aparecer junto de outros distúrbios ligados aos campos sensorial, perceptivo, cognitivo e das ordens comunicacional e comportamental. Crianças que possuem a síndrome também podem desenvolver epilepsia e outras complicações no esqueleto e nos músculos.

Entretanto, é importante ressaltar que embora o termo paralisia cerebral seja usado para nomear uma síndrome, seus sinais e a gravidade dos comprometimentos varia de situação para situação e estão diretamente relacionados com a causa do problema. Outro fator que merece destaque, nesse caso, é que nem todas as crianças possuem complicações ligadas ao campo cognitivo.

Quais são os tipos de paralisia cerebral?

A paralisia cerebral pode ser classificada de três formas, a primeira delas, pelas suas causas, a segunda, pelos níveis de comprometimento motor na funcionalidade das crianças, e a terceira pela forma e região do corpo em que esses comprometimentos se distribuem. A partir dessas classificações, há três subtipos para cada uma.

Quanto à região do cérebro em que atinge:

  • Paralisia cerebral espástica: É a variação mais comum da síndrome e atinge a região do córtex motor do cérebro, responsável pelos movimentos. Nesse caso, os músculos possuem a sua capacidade de força reduzida e o tônus elevado, o que provoca enrijecimento. É comum que os pequenos diagnosticados com esse tipo possuam o que os médicos caracterizam como contraturas, também chamadas de encurtamentos musculares. As estruturas ósseas também apresentam comprometimento, acarretando deformidades. Atividades comuns para bebês como sentar sozinho, engatinhar e andar podem sofrer atrasos.
  • Paralisia cerebral extrapiramidal: Essas lesões aparecem em algumas regiões mais interiores do cérebro. Crianças que possuem esse tipo fazem movimentos involuntários, também chamados de espasmos. Essas movimentações acarretam o que os médicos chamam de distonia, nome científico dado quando há uma mudança significativa no eixo corporal. Assim como na primeira variação, esse tipo de paralisia cerebral também acarreta deformidades e atrasos em atividades-chave do marco do desenvolvimento da primeira infância.
  • Paralisia cerebral atáxica: mais rara, a lesão acomete a região do cerebelo, fundamental no desenvolvimento de funções como a coordenação motora e o equilíbrio. Bebês com essa lesão apresentam sinais bem específicos, como incoordenação das extremidades como mãos, tronco e pés, além de tremores. Aqueles que conseguem caminhar são incapazes de manter o passo em linha reta. Nesse caso, é comum que haja atraso e alterações na fala, bem como algum grau de comprometimento mental.

Quanto à região do corpo em que os comprometimentos dos movimentos aparecem:

  • Tetraparesia: Quando os membros superiores e inferiores possuem comprometimento, com o mesmo grau de gravidade. Como os atrasos no desenvolvimento motor são distribuídos, a independência para realizar pequenas tarefas é extremamente limitada.
  • Diparesia: Os sinais de atraso do desenvolvimento ocorrem, majoritariamente, nos membros inferiores, como as pernas e os pés. Portanto, as chances de desenvolver pequenas funções é maior com as mãos e os braços.
  • Hemiparesia: Acontece quando apenas um lado do corpo apresenta o comprometimento, o que depende de qual lado o cérebro está lesionado.

Por que ocorre paralisia cerebral?

A paralisia cerebral pode acontecer em três momentos da vida da criança e isso está relacionado diretamente às suas causas.

Causas pré-natais: São lesões cerebrais que acometem os bebês antes do seu nascimento e, portanto, estão ligadas em sua maioria à saúde materna, como diabetes, doença tireoidiana, pressão alta, infecções causadas por vírus como a toxoplasmose, herpes e a rubéola, descolamento prematuro de placenta e tumores uterinos. Além do uso de substâncias tóxicas, claramente contraindicadas durante a gestação, como álcool, tabaco e outras drogas. Malformações fetais que atingem o sistema nervoso central também compõem a lista.

Algumas causas podem ainda anteceder o período pré-natal e podem ser classificadas como pré-concepcionais, ou seja, os fatores aparecem antes mesmo do momento da concepção, como histórico familiar de doenças neurológicas ou convulsionais.

Causas peri-natais: São aquelas que acontecem no momento em que a mulher entra em trabalho de parto e se desdobram em até seis horas após a chegada do bebê ao mundo. Alguns fatores cruciais e determinantes para o aparecimento da paralisia são: redução da pressão parcial do oxigênio e da concentração de hemoglobina durante o parto, prematuridade, baixo peso ao nascer, trabalho de parto longo, choque hipovolêmico (perda considerável de sangue causada por um acidente, por exemplo) e nó do cordão umbilical.

Causas pós-natais: A lesão, neste caso, pode ocorrer até que a criança complete dois anos de idade. Meningite viral, traumas na região do crânio, mal-convulsivo e o surgimento de tumores no sistema nervoso central entram na lista das causas. A partir dos 2 anos de idade, o sistema nervoso central dos seres humanos já se desenvolveu completamente, impossibilitando, portanto, o aparecimento de comprometimentos motores relacionados à paralisia cerebral.

Como diagnosticar paralisia cerebral?

A paralisia cerebral pode ser identificada por sinais clínicos, que deverão ser analisados com o histórico familiar. A partir das suposições, o especialista sugere a realização de exames físicos como a tomografia axial computadorizada (TAC) e a ressonância magnética (RM), para saber qual é a área do cérebro e quais alterações estruturais são comprometidas, e a eletroencefalografia (EEG), um monitoramento eletrofisiológico para identificar irregularidades na atividade elétrica dos sistema nervoso central, feito com eletrodos posicionados no couro cabeludo.

Como tratar a paralisia cerebral?

O tratamento varia de acordo com o grau de comprometimento cerebral de cada paciente. É fundamental, no entanto, que a criança seja atendida por uma equipe multidisciplinar que possam identificar as necessidades nos campos motor, cognitivo e mental. Hidroterapia, equoterapia, fisioterapia e terapia ocupacional têm sido determinantes em vários casos de crianças com paralisia cerebral e proporcionam um maior desenvolvimento devido a presença de múltiplos estímulos, necessários e benéficos para a primeira infância.

A Assistência de Enfermagem com Pacientes Portadores de P.C

A assistência de enfermagem para pessoas com paralisia cerebral deve ser prestada de forma coerente. As ações da enfermagem devem transmitir aceitação, afeição, amizade e promover na criança um sentimento de confiança. Para traçar uma assistência de enfermagem que auxilie o paciente com Paralisia Cerebral, a enfermeira deve organizar suas ações por meio do processo de enfermagem, que é composto por cinco fases: histórico de enfermagem, feito através de entrevista para coleta de dados com os pais e/ou responsáveis junto ao paciente, e exame físico.
Uma vez levantados os problemas e necessidades do paciente são identificados os diagnósticos de enfermagem.
A seguir, é feito um plano de cuidados, comumente chamado de prescrição de enfermagem, que vem a ser uma implementação dos cuidados de enfermagem traçados no plano assistencial, que é realizada pelos auxiliares e técnicos de enfermagem; após feitos os cuidados, a enfermeira deve fazer uma evolução do quadro clínico do paciente baseada no exame físico e conversa terapêutica diários e nas anotações de enfermagem feitas por qualquer membro da equipe de enfermagem (enfermeiro, auxiliar e técnico de enfermagem).

A Escala de Coma de Glasgow (ECG)

Glasgow

A escala de Coma de  Glasgow (ECG) é uma escala de ordem neurológica capaz de medir e avaliar o nível de consciência de uma pessoa que tenha sofrido um traumatismo craniano. Portanto, esta escala é um método bastante confiável para detectar o nível de consciência de uma pessoa após acidentes. Eventualmente ela é utilizada durante as primeiras 24 horas após o trauma e faz a avaliação baseada em três parâmetros: abertura ocular, resposta motora e resposta verbal. Posteriormente, esse importante recurso foi atualizado em abril de 2018, e conforme sua avaliação também é utilizada como um recurso dos profissionais de saúde no prognóstico do paciente, além de ter grande utilidade na previsão de eventuais sequelas.

Os Criadores da ECG

Primeiramente, a escala foi criada em 1974, por Graham Teasdale e Bryan J. Jennett, do Instituto de Ciências Neurológicas de Glasgow (na Inglaterra). A proposta era desenvolver um método que medisse os níveis de danos neurológicos nos pacientes, determinando assim o tratamento adequado. Mais recentemente, ela passou a ter esta classificação de assistência na análise do nível de consciência.

A escala de coma de Glasgow inicialmente fora desenvolvida para ser utilizada como facilitador, ou melhor, instrumento de pesquisa para estudar o nível de consciência de pacientes com trauma craniano grave e, de forma incisiva, mensurar a função em pacientes comatosos, dada a dificuldade da definição da extensão da lesão cerebral.

Quarenta anos posteriormente, Sir Graham Teasdale conduziu um projeto que procurou entender o atual uso da escala e que foi incorporado nas novas diretrizes.

Portanto, as mudanças não pararam e o neurocirurgião e sua equipe publicaram um estudo no Journal of Neurosurgery (publicação oficial da Associação Americana de Cirurgiões Neurológicos) acrescentando outro importante fator para ser medido na escala: a reatividade pupilar. Aliás, a modificação mais recente foi uma tentativa de obter melhores informações sobre o prognóstico no traumatismo cranioencefálico, incluindo a probabilidade de morte, já que o estudo realizado pelos pesquisadores revelou maior precisão na análise do estado de saúde do paciente. Nasceu então a versão mais recente da escala, denominada escala de coma de Glasgow com resposta/reatividade pupilar (ECG-P).

Os Elementos da Escala

Entretanto, a escala compreende de três testes: respostas de abertura ocular, fala e capacidade motora. Os três valores separadamente, assim como sua soma, são considerados.  Enfim, após a análise desses fatores, a publicação de 2018 indica mais um ponto a ser observado: a Reatividade pupilar, que é subtraída da pontuação anterior, gerando um resultado final mais preciso.

Ocular:

(4) Espontânea: abre os olhos sem a necessidade de estímulo externo.

(3) Ao som: abre os olhos quando é chamado.

(2) À pressão: paciente abre os olhos após pressão na extremidade dos dedos (aumentando progressivamente a intensidade por 10 segundos).

(1) Ausente: não abre os olhos, apesar de ser fisicamente capaz de abri-los.

Verbal:

(5) Orientada: consegue responder adequadamente o nome, local e data.

(4) Confusa: consegue conversar em frases, mas não responde corretamente as perguntas de nome, local e data.

(3) Palavras: não consegue falar em frases, mas interage através de palavras isoladas.

(2) Sons: somente produz gemidos.

(1) Ausente: não produz sons, apesar de ser fisicamente capaz de realizá-los.

Motora:

(6) À ordem: cumpre ordens de atividade motora (duas ações) como apertar a mão do profissional e colocar a língua para fora.

(5) Localizadora: eleva a mão acima do nível da clavícula em uma tentativa de interromper o estímulo (durante o pinçamento do trapézio ou incisura supraorbitária).

(4) Flexão normal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão rápida do braço ao nível do cotovelo e na direção externa ao corpo.

(3) Flexão anormal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão lenta do braço na direção interna do corpo.

(2) Extensão: há uma extensão do braço ao nível do cotovelo.

(1) Ausente: não há resposta motora dos membros superiores e inferiores, apesar de o paciente ser fisicamente capaz de realizá-la.

Pupilar (atualização 2018):

(2) Inexistente: nenhuma pupila reage ao estímulo de luz

(1) Parcial: apenas uma pupila reage ao estímulo de luz.

(0) Completa: as duas pupilas reagem ao estímulo de luz.

As outras mudanças na Escala de Coma de Glasgow

Na Estrutura

Enquanto nesta escala atualizada, as etapas de avaliação estão mais claras, dando maior ênfase nas pontuações individuais do que na soma total. Sobretudo, conforme o site oficial, as mudanças foram baseadas na experiência de médicos e enfermeiros pelo mundo.

Na Nomenclatura

Alguns nomes foram alterados. Em vez de “abertura da dor”, é usado “pressão de abertura dos olhos” para que a natureza do estímulo seja registrada de forma mais precisa. A mudança também foi feita por conta da difícil definição de “dor” e pelo questionamento da necessidade ou até viabilidade dessa sensação no paciente em coma.

Também foi feita a simplificação dos termos “palavras inadequadas” e “sons incompreensíveis” para “palavras” e “sons”.

A Resposta Motora

Foi atualizada dividindo os termos flexão “normal” e “anormal” para facilitar o prognóstico do paciente.

Os Estímulos

Portanto, no primeiro documento publicado, não havia uma especificação sobre os tipos de estímulos. Contudo a escala possui atualmente a indicação de quais são adequados e em que ordem devem ser realizados no paciente.

O Escore da Reatividade Pupilar

Então este item foi adicionando como uma etapa posterior à contagem tradicional e que deve ser subtraída da conta geral, resultando em um panorama mais preciso da situação do paciente e permitindo ações mais rápidas para evitar consequências drásticas.

Veja o documento de orientação da escala de coma de Glasgow em português para mais informações. 

Veja Também!

Escala de Ramsay

Escala de Norton

Escala de Hunt e Hess

Escala de Dor

Escala de Apgar ou Teste de Apgar

Hematomas Intracranianos

Hematomas Intracranianos

Os hematomas intracranianos são formados quando um traumatismo craniano provoca acúmulos de sangue dentro do cérebro ou entre o cérebro e o crânio. Após a lesão, pode também surgir um sangramento entre a aracnoide-máter e a camada interna (pia-máter). Um sangramento nesta área é chamado hemorragia subaracnoidea. Para identificar a gravidade desta hemorragia, é utilizado a escala de Hunt e Hess. Contudo, visto que o sangue subaracnoide geralmente não se acumula em um local, não é considerado um hematoma.

Surgem os sintomas: dor de cabeça persistente, sonolência, confusão, alterações da memória, paralisia no lado oposto do corpo, dificuldades da fala ou da linguagem e outros sintomas, dependendo da zona do cérebro que foi danificada.

Para detectar um hematoma intracraniano, é feito uma tomografia computadorizada ou uma Imagem por ressonância magnética, e até por muitas das vezes, é necessário realizar uma intervenção cirúrgica para drenar o sangue de um hematoma.

Os Tipos de Hematomas Intracranianos

Hematomas epidurais: que se formam entre o crânio e a camada externa (dura-máter) de tecido que cobre o cérebro (meninges);

Hematomas subdurais: que se formam entre a camada externa e a camada média (aracnoide-máter);

Hematomas intracerebrais: que se formam no cérebro.

Nos indivíduos que estão utilizando aspirina ou anticoagulantes (os quais aumentam o risco de sangramento), sobretudo os indivíduos idosos, é maior o risco de aparecimento de um hematoma, até mesmo depois de um traumatismo craniano leve. Os hematomas intracerebrais e as hemorragias subaracnoideas podem também resultar de acidentes vasculares cerebrais.

A maior parte dos hematomas epidurais e intracerebrais e vários hematomas subdurais desenvolvem-se rapidamente e provocam o aparecimento de sintomas no prazo de alguns minutos. Os hematomas grandes comprimem o cérebro e podem provocar edema e herniação nele. A herniação pode causar perda de consciência, coma, paralisia em um ou nos dois lados do corpo, dificuldade em respirar, desaceleração do coração e até mesmo morte.

Alguns hematomas, particularmente os hematomas subdurais, podem se desenvolver lentamente e causar confusão e perda de memória graduais, especialmente em pessoas idosas. Estes sintomas são semelhantes aos sintomas da demência. A pessoa pode não se recordar do traumatismo craniano.

O Tratamento

Por vezes, os hematomas subdurais pequenos nos adultos não necessitam de tratamento, visto que o sangue é absorvido por si mesmo. Se um hematoma subdural é grande e causa sintomas como dores de cabeça persistentes, sonolência, confusão, alterações da memória e paralisia no lado oposto do corpo, os médicos o drenam cirurgicamente, fazendo, por vezes, um pequeno orifício no crânio. Contudo, por vezes é necessário abrir um orifício maior no crânio, por exemplo quando o sangramento ocorreu muito recentemente, quando o sangue é demasiado espesso para ser drenado por um orifício pequeno.

Durante a intervenção cirúrgica, um dreno é introduzido e deixado no local durante vários dias, visto que os hematomas subdurais podem reaparecer. O indivíduo é monitorado cuidadosamente com o objetivo de detectar o aparecimento de reincidências. Nas crianças mais novas, o médico pode drenar o hematoma por razões estéticas se não por qualquer outro motivo.

Apenas cerca de 50% dos indivíduos que são tratados devido a um hematoma subdural agudo de grande tamanho sobrevivem. As pessoas tratadas devido um hematoma subdural crônico geralmente melhoram ou não pioram.

Sinal de Guaxinim (Bléfaro-hematoma)

Sinal de Guaxinim

Sinal do Guaxinim ou bléfaro-hematoma consiste em equimose periorbital bilateral. É um forte indicativo de lesão de base de crânio, e surge algumas horas após o trauma e indica trauma direto.

As fraturas de base de crânio geralmente não são visualizadas em radiografias comuns, como raios X.

A vítima pode apresentar também:

-Rinorréia: perda de líquor ou sangue pelas narinas.

-Otorréia ou otoliquorreia: perda de líquor ou sangue pelos ouvidos.

-Sinal de Battle: equimose ou hematoma na região mastóide.

-Sinal de duplo anel: presença de líquor e sangue no nariz e/ou nos ouvidos.

CUIDADOS GERAIS

sondagem nasogástrica ou enteral está contra-indicada na suspeita de fraturas de base de crânio pelo risco de penetração da sonda no encéfalo durante a introdução da mesma pela narina. Nessa eventualidade, a passagem da sonda deve ser reservada aos indivíduos com diminuição do nível de consciência, por via orogástrica/enteral.

Assim como a sondagem, a aspiração nasotraqueal, também está contra-indicada.

Posturas Patológicas: Decorticada e Descerebrada

Tanto a Decorticação e a Descerebração são achados patológicos que podem existir quando se examina um doente em coma.

Postura de Decorticação

A postura de decorticação é uma postura anormal na qual uma pessoa se apresenta rígida com os braços dobrados, os punhos cerrados e as pernas esticadas. Os braços estão dobrados para dentro em direção ao corpo e os punhos e os dedos estão dobrados e mantidos sobre o peito.

Este tipo de postura é um sinal de lesão grave no cérebro. As pessoas que sofrem com essa condição devem procurar atendimento médico imediato.

A postura de decorticação é um sinal de danos no trajeto dos nervos entre o cérebro e a medula espinal . Embora grave, geralmente não é tão grave como a postura descerebrada.

A postura pode ocorrer em um ou ambos os lados do corpo.

Causas comuns:

  • Sangramento no cérebro (hemorragia intracraniana).
  • Tumor cerebral.
  • Ferimento na cabeça.
  • Aumento da pressão intracraniana por qualquer causa.
  • Acidente vascular cerebral.
  • Deterioração da função cerebral que ocorre como resultado de danos no fígado, infecções cerebrais e outras causas.

Postura Descerebrada

É uma postura corporal anormal que implica manter os braços e as pernas esticados, os dedos dos pés apontando para baixo e a cabeça e o pescoço esticados para trás. Os músculos ficam tensos e mantêm-se rígidos. A existência deste tipo de postura geralmente significa que houve danos graves no cérebro.

A causa comum da postura de descerebração é uma lesão cerebral grave.

O opistótono (um espasmo muscular grave do pescoço e das costas) pode ocorrer em casos graves de postura descerebrada.

A postura de descerebração pode ocorre de um lado do corpo, em ambos os lados ou apenas nos braços, e pode alternar com a postura de decorticação. A pessoa também pode ter postura decorticada num lado do corpo e postura descerebrada do outro lado.

Causas comuns:

  • Sangramento no cérebro por qualquer causa (hemorragia intracraniana).
  • Tumor do tronco cerebral.
  • Enfarte cerebral (derrame).
  • Encefalopatia (problemas cerebrais devidos a drogas, intoxicação ou infecção).
  • Traumatismo craniano.
  • Encefalopatia hepática (problema cerebral devido a insuficiência hepática).
  • Aumento da pressão no cérebro por qualquer causa.
  • Tumor cerebral primário.
  • Tumor cerebral secundário.