Dessensibilização à aspirina (AAS)

A aspirina é fundamental no tratamento de pacientes com SCA (Síndrome Coronariana Aguda), podendo-se lançar mão de protocolos de dessensibilização em pacientes alérgicos.

O AAS bloqueia a formação de tromboxano A2 (substância vasoconstritora e pró-trombótica), interferindo no metabolismo do ácido araquidônico e inibindo a formação da ciclo-oxigenase 1 (COX-1), enzima fundamental no processo de agregação plaquetária.

O plantonista então se depara com um grande problema quando está com um paciente coronariano e com alergia à aspirina. Esta pode manifestar-se desde alterações cutâneas e respiratórias até choque anafilático.

Para pacientes que apresentam reações de hipersensibilidade ao AAS, pode-se lançar mão de protocolos de dessensibilização, que consistem na administração oral de doses sucessivamente crescentes de AAS até atingir a dose terapêutica pretendida.

Tais protocolos consistem em administração crescente gradual de doses de AAS em um período que demandam dias para serem completados, tempo precioso que o paciente com SCA não possui. Por esta razão, entende-se a importância de novos protocolos de dessensibilização mais rápidos, passíveis de conclusão em poucas horas, visando iniciar tratamento antiplaquetário no paciente em questão ainda no próprio dia do evento cardiovascular.

O protocolo

Para o procedimento, é diluído um comprimido de 100mg em SF0,9% 100 ml  –> ficando com a Solução 1mg/ml.

Os cuidados e recomendações

  • Quando optado por dessensibilização nos pacientes com história de anafilaxia, esta deve ser realizada em ambiente de terapia intensiva com monitorização dos sinais vitais e possibilidade de tratamento imediato das reações;
  • Deixar separado em BEIRA LEITO anti-histamínicos de urgência como BENADRYL e corticóides;
  • Orientar os pacientes a não interromperem o uso do AAS após a dessenbilização, pois intervalos maiores que 7 dias sem o medicamento pode reativar reações e necessitar de novas dessensibilizações;
  • Preferir angioplastia com Stent convencional, pois a duração mínima da dupla antiagregação é mais curta quando comparada aos Stents farmacológicos e nos casos de uso isolado de inibidores do recepetor P2Y12 existe a possibilidade de se tentar a dessensibilização durante o  primeiro mês após a ATC;
  • Não associar dois tienopiridínicos já que  não existe evidencia para tal conduta sendo a mesma contraindicada pelos guidelines.

A hipersensibilidade ao AAS é um achado comum na população geral, e frente à alta incidência de SCA no nosso meio, frequentemente nos deparamos com pacientes que necessitam do seu uso, porém, relatam reações alérgicas.

O procedimento de dessensibilização nesses casos mostra-se seguro, de baixo custo e com alta taxa de sucesso, devendo-se cada vez mais sua implementação ser encoraja.

 

Referências:

  1. Wong JT, Nagy CS, Krinzman SJ, Maclean JA, Bloch KJ. Rapid oral challenge-desensitization for patients with aspi rin-related urticaria-angioedema. J Allergy Clin Immunol.
    2000; 105: 997-1001
  2. Rossini R, Iorio A, Pozzi R, Bianco M, Musumeci G, LeonardiS, et al. Aspirin desensitization in patients with coronary artery disease: results of the multicenter ADAPTED registry (Aspirin Desensitization in Patients With Coronary Artery Disease). Circ Cardiovasc Interv. 2017;10(2):1-6.

Classificação das Cirurgias

O Centro Cirúrgico é um lugar especial dentro do hospital, convenientemente preparado segundo um conjunto de requisitos que o tornam apto à prática da cirurgia.

Todas elas possuem características que definem o estilo de cirurgia e até mesmo o nível de complexidade.

Classificação quanto à urgência

  • CIRURGIA ELETIVA: tratamento cirúrgico proposto, mas a realização pode aguardar ocasião propícia, ou seja, pode ser programado. Por ex.: mamoplastia, gastrectomia.
  • CIRURGIA DE URGÊNCIA: tratamento cirúrgico que requer pronta atenção e deve ser realizado dentro de 24 a 48 horas. Por ex.: apendicectomia, brida intestinal.
  • CIRURGIA DE EMERGÊNCIA: tratamento cirúrgico que requer atenção imediata por se tratar de uma situação crítica. Por ex.: ferimento por arma de fogo em região precordial, hematoma subdural.

Classificação quanto à finalidade do tratamento cirúrgico

  • CIRURGIA CURATIVA: objetivo é extirpar ou corrigir a causa da doença, devolvendo a saúde ao paciente. Para essa finalidade, às vezes é necessário a retirada parcial ou total de um órgão. Ex.: apendicectomia.
  • CIRURGIA PALIATIVA: tem a finalidade de atenuar ou buscar uma alternativa para aliviar o mal, mas não cura a doença. Ex.: gastrostomia.
  • CIRURGIA DIAGNÓSTICA: realizada com o objetivo de ajudar no esclarecimento da doença. Ex.: laparotomia exploradora.
  • CIRURGIA REPARADORA: reconstitui artificialmente uma parte do corpo lesada por enfermidade ou traumatismo. Ex.: enxerto de pele em queimados.
  • CIRURGIA RECONSTRUTORA / COSMÉTICA / PLÁSTICA: realizada com objetivos estéticos ou reparadores, para fins de embelezamento. Ex.: rinoplastia, mamoplastia etc.

Classificação quanto ao porte cirúrgico (tempo de duração)

  • PORTE I: com tempo de duração de até 2 horas. Por ex.: rinoplastia.
  • PORTE II: cirurgias que duram de 2 a 4 horas. Por ex.: colecistectomia,gastrectomia.
  • PORTE III: de 4 a 6 horas de duração. Por ex.: craniotomia.
  • PORTE IV: com tempo de duração acima de 6 horas. Por ex.: transplante de fígado. 

Classificação quanto a potencial contaminação

  • CIRURGIA LIMPA: eletiva, primariamente fechada, sem a presença de dreno, não traumática. Realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local. Cirurgias em que não ocorreram penetrações nos tratos digestivo, respiratório ou urinário. Por ex.: mamoplastia.
  • CIRURGIA POTENCIALMENTE CONTAMINADA: realizada em tecidos colonizados por microbiota pouco numerosa ou em tecido de difícil descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório, e com falhas técnicas discretas no transoperatório. Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nessa categoria. Ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário sem contaminação significativa. Por ex.: colecistectomia com colangiografia.
  • CIRURGIA CONTAMINADA: cirurgia realizada em tecidos abertos e recentemente traumatizados, colonizados por microbiota bacteriana abundante, de descontaminação difícil ou impossível, presença de inflamação aguda na incisão e cicatrização de segunda intenção ou grande contaminação a partir do tubo digestivo. Obstrução biliar ou urinária também se inclui nesta categoria. Por ex.: colectomia.

Cirurgias de acordo com a Associação Médica Brasileira (AMB)

Tem-se ainda a classificação de cirurgias conforma a tabela utilizada pelo sistema de cobrança dos hospitais segundo a Associação Médica Brasileira (AMB) que caracteriza de acordo com o procedimento anestésico. Varia do porte 0 a 8, sendo o porte zero, um procedimento com anestesia local e por ordem crescente, cresce a complexidade anestésica e consequentemente a cirúrgica.

As cirurgias também podem ser classificadas de acordo com a Associação Médica Brasileira (AMB), que diz:

Para a AMB as cirurgias são classificadas de porte 0 a 8, sendo o porte zero um procedimento com anestesia local e à medida que se utiliza a classificação em ordem crescente, existe também crescimento da complexidade cirúrgica. Portanto, trata-se de uma classificação com finalidade de cobrança do convênio e Serviço Único de Saúde (SUS), principalmente dos honorários médicos (anestesista e cirurgião), da instrumentação cirúrgica e da sala de operação.

Referências:

  1. MAGALHÃES, H. P. Técnica cirúrgica e cirurgia experimental. 1.ed. São Paulo: Sarvier, 1993.
  2. CIRINO, L. M. I. Manual de técnica cirúrgica para graduação. 1.ed. São Paulo: Sarvier, 2003.
  3. FULLER, J. R. Tecnologia cirúrgica: princípios e prática. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
  4. Conselho Federal de Medicina

Cirurgia Segura: O Checklist

A cirurgia é, muitas vezes, o único tratamento que pode aliviar, corrigir e salvar vidas, apesar de seus riscos inerentes; não controláveis.  Embora os procedimentos cirúrgicos tenham essa finalidade, falhas evitáveis de segurança podem ocorrer e causar danos físicos e psíquicos irreparáveis ao cliente, familiares e profissionais, quando medidas de segurança não são sistematicamente adotadas.

Nesta perspectiva, iniciativas de aumentar os padrões de qualidade para tornar a assistência cirúrgica segura vem acontecendo em nível mundial, conhecido como Segundo Desafio Global de Segurança do Paciente, contemplando medidas essenciais nas etapas críticas do atendimento perioperatório a serem incorporadas dentro da rotina das salas de operações.

As medidas contemplam 10 objetivos essenciais para a cirurgia segura que deverão estar apresentadas em uma lista de verificação de segurança cirúrgica “checklist”.

O checklist de Cirurgia Segura consiste em uma lista formal utilizada para identificar, comparar e verificar o cumprimento às etapas críticas de segurança e, assim, minimizar os riscos evitáveis mais comuns que colocam em risco as vidas e o bem-estar dos clientes cirúrgicos. Esse instrumento se utiliza das estratégias de comunicação oral e escrita para a sua condução e não possui caráter regulatório.

Sendo assim, o presente Protocolo Multiprofissional Assistencial apresentará as estratégias de segurança cirúrgica, baseadas nas recomendações do manual “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”, da Organização Mundial de Saúde (OMS, 2009) e do “Protocolo Cirurgia Segura”, do Ministério de Saúde (MS, 2013), alinhadas ao contexto institucional, a serem implementadas por meio de um Checklist, construído seguindo os princípios de simplicidade, de ampla aplicabilidade e de possibilidade de mensuração, que contempla os 10 objetivos essenciais para a cirurgia segura:

  1. Certificar-se de que é o paciente certo e o sítio cirúrgico
  2. Proteger o paciente da dor, minimizando os riscos
  3. Ter capacidade para reconhecer dificuldades respiratórias e um plano de ação pronto.
  4. Preparar-se para identificar e agir em caso de grande perda sanguínea.
  5. Evitar induzir reações alérgicas ou à medicação que tragam riscos ao paciente.
  6. Usar métodos para minimizar o risco de infecções de sítio cirúrgico.
  7. Evitar a retenção de compressas ou instrumentos em feridas cirúrgicas.
  8. Identificar de maneira precisa todos os espécimes cirúrgicos.
  9. Comunicar e trocar informações críticas sobre o paciente.

Estabelecer vigilância de rotina sobre a capacidade, o volume e os resultados cirúrgicos.

O Público Alvo

Clientes (adulto e infantil) hospitalizados ou em atendimento ambulatorial submetidos à procedimentos cirúrgicos em caráter eletivo e de urgência que implicam em incisão, excisão, manipulação e suturas de tecidos, e que, geralmente, requeiram anestesia regional ou geral ou sedação profunda para controle da dor.

RESPONSABILIDADES Equipe Multiprofissional

  • Conhecer o presente Protocolo e as medidas que garantem a promoção da cirurgia segura.
  • Compartilhar os saberes interprofissionais específicos e comuns em colaboração no planejamento, na execução e na avaliação das intervenções, antes, durante e após o procedimento cirúrgico, para a tomada de decisão.
  • Envolver o cliente e a sua família no planejamento diário dos cuidados.
  • Confirmar a identificação do cliente em todos os procedimentos a serem realizados.
  • Participar frequentemente de educações continuada.
  • Participar ativamente na condução e registro do Checklist de Cirurgia Segura (Apêndice A).
  • Notificar qualquer risco identificado e evento adverso ocorrido no Aplicativo de Vigilância em Saúde e Gestão de Riscos Assistenciais Hospitalares (Vigihosp).

Responsável Técnico – RT/Chefe de Unidade

  • Supervisionar os cuidados prestados e o cumprimento de todas as etapas do Checklist de Cirurgia Segura.
  • Realizar/providenciar o levantamento dos indicadores de segurança/qualidade.

Médico Cirurgião

  • Realizar consulta pré-operatória.
  • Esclarecer ao cliente e familiares sobre os riscos cirúrgicos, e se consentida a cirurgia, providenciar a assinatura do Termo de Esclarecimento, Ciência e Consentimento para Procedimentos Cirúrgicos (Apêndice B).
  • Realizar demarcação de sítio cirúrgico, quando for o caso, no pré-operatório.
  • Prescrever os cuidados pré-operatórios.
  • Prescrever a antibioticoterapia profilática.
  • Informar a equipe interprofissional sobre os riscos e pontos críticos do procedimento cirúrgico no intraoperatório.
  • Conduzir/Realizar o procedimento cirúrgico.
  • Participar da conferência das compressas e instrumentais utilizados, ao término da cirurgia.

Médico Anestesista

  • Realizar consulta pré-anestésica.
  • Esclarecer ao cliente e familiares sobre os riscos anestésicos, e se consentida a cirurgia, providenciar as assinaturas dos Termos de Esclarecimento, Ciência e Consentimento para Anestesia e Sedação (Apêndice C) e, se necessário, para Transfusão de Hemocomponentes (Apêndice D).
  • Decidir e aplicar o anestésico mais indicado.
  • Checar o aparelho de anestesia, no intraoperatório.
  • Informar a equipe interprofissional sobre os riscos e pontos críticos no procedimento cirúrgico (via aérea difícil, risco de aspiração e alergias conhecidas).
  • Promover a monitorização hemodinâmica do cliente e a administração do antibiótico profilático, no intraoperatório.
  • Atentar ao manejo e recuperação, garantindo a estabilidade do estado geral do cliente.
  • Avaliar o cliente e da alta da Sala de Recuperação Pós Anestésica-SRPA.

Enfermeiro Assistencial (Unidade Assistencial, Centro Cirúrgico e SRPA)

  • Garantir que os cuidados pré-operatórios e a organização do prontuário estejam adequados, antes de encaminhar o cliente ao local em que será realizado o procedimento cirúrgico.
  • Realizar ou supervisionar a equipe de enfermagem no preenchimento do Checklist de Cirurgia Segura em suas diferentes etapas (Preparo do cliente; Antes da indução anestésica e da incisão cirúrgica e Antes do cliente sair da sala operatória).
  • Confirmar a presença de reserva sanguínea no Hemocentro, no pré-operatório, e registrar.
  • Gerenciar os recursos humanos de enfermagem e materiais necessários na sala operatória.
  • Capacitar a equipe de enfermagem para prestar uma assistência que garanta a segurança do cliente no perioperatório.

Técnico de Enfermagem  (Unidade Assistencial, Centro Cirúrgico e SRPA)

  • Implementar as intervenções para o pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório prescritas e/ou estabelecidas em rotina.
  • Comunicar ao enfermeiro qualquer intercorrência durante a assistência prestada.
  • Realizar a conferência e o registro do Checklist de Cirurgia Segura de acordo com cada etapa.
  • Preparar e montar a sala operatória com materiais e equipamentos de acordo com o procedimento a ser realizado e os riscos cirúrgicos levantados (seguir rotina estabelecida na unidade).
  • Conferir a integridade, a quantidade e a validade dos materiais a serem utilizados, antes da cirurgia.  Posicionar o eletrocautério no cliente, antes da incisão cirúrgica.
  • Contar as compressas utilizadas junto ao médico cirurgião e instrumentador, ao término da cirurgia.
  • Identificar e encaminhar as peças anatômicas/culturas, ao término da cirurgia.
  • Fixar as etiquetas de esterilização no prontuário, ao término da cirurgia.
  • Monitorar e acompanhar o cliente na SRPA. Instrumentador (Centro Cirúrgico)
  • Preparar e montar a sala operatória com materiais e equipamentos de acordo com o procedimento a ser realizado e os riscos cirúrgicos levantados.
  • Preparar o instrumental cirúrgico de acordo com o tipo de cirurgia.
  • Conferir a integridade, a quantidade e a validade dos materiais utilizados (seguir rotina estabelecida na unidade).
  • Realizar a contagem dos instrumentais cirúrgicos junto ao médico cirurgião, ao término da cirurgia.

OPERACIONALIZAÇÃO DO CHECKLIST DE CIRURGIA SEGURA

  • A estrutura do Checklist de Cirurgia Segura integra a verificação das medidas críticas gerais de segurança nas etapas pré-operatória e intraoperatória em três momentos, descritos a seguir: ü Antes do encaminhamento do cliente ao centro cirúrgico (registrada na unidade assistencial) ü 2. Antes da indução anestésica e da incisão cirúrgica (conduzida e registrada na sala operatória) ü 3. Antes do cliente sair da sala operatória (conduzida e registrada na sala operatória).
  • O Checklist de Cirurgia Segura deverá ser conduzido oralmente no intraoperatório por um único profissional e na presença de toda equipe cirúrgica, cabendo a todos o envolvimento e responsabilidade compartilhada.
  • O condutor do Checklist de Cirurgia Segura no intraoperatório deverá solicitar a confirmação do cumprimento às medidas essenciais de segurança à equipe e registrar. Caso algum item do Checklist não esteja em conformidade, a verificação deverá ser interrompida para uma tomada de decisão, que poderá ser até o cancelamento da cirurgia. As observações, justificativas e não conformidades deverão ser registradas no verso do Checklist de Cirurgia Segura e no prontuário.
  • O profissional responsável pela condução do Checklist de Cirurgia Segura no intraoperatório (sala operatória) será o Técnico de Enfermagem do Centro Cirúrgico designado para exercer a função de circulante de sala.

Em situações especiais, qualquer membro da equipe interprofissional cirúrgica poderá assumir a responsabilidade em conduzir o Checklist de Cirurgia Segura.

  • O Checklist preenchido deverá ser arquivado no prontuário, com as assinaturas do profissional de enfermagem responsável na etapa pré-operatória e do condutor e dos médicos anestesista e cirurgião (Staffs e Residentes) na etapa intraoperatória.

O preenchimento do Checklist de Cirurgia Segura não substitui a obrigatoriedade do registro no prontuário das avaliações e intervenções realizadas.

Preparo Pré-Operatório do Cliente

O preparo pré-operatório do cliente hospitalizado consiste nos procedimentos a serem realizados em um período compreendido de 24 horas que antecedem o procedimento cirúrgico. São eles:

  1. a) Identificação do cliente (Responsabilidade de execução: Equipe Interprofissional)

– Confirmar a identificação do cliente por meio da pulseira; da placa à beira leito, se for o caso; dos dados de identificação no prontuário e pela confirmação verbal do cliente, se possível.

Notas:

  • Em casos de crianças ou clientes incapacitados, um tutor ou familiar poderá assumir a função de identificação.
  • O cliente não deverá ser encaminhado ao Centro Cirúrgico sem pulseira de identificação ou com uma pulseira com integridade prejudicada.
  1. b) Tipo de Precaução (Responsabilidade de execução: Equipe Interprofissional)

– Realizar os cuidados pré-operatórios seguindo as determinações dos tipos de precauções: padrão; contato; respiratório por aerossóis; respiratório por gotículas e/ou reverso.

Nota: Em situações de pandemia, seguir rotina e fluxo estabelecidos.

  1. c) Jejum (Responsabilidade pela prescrição: Médico; Responsabilidade pela execução: Enfermagem)
  • Orientar previamente ao cliente sobre a necessidade e o tempo de jejum prescrito. Recomenda-se 8 horas de jejum para alimentos sólidos.
  • Monitorizar a glicemia capilar e observar sinais de hipoglicemia (sudorese, tremores, palidez, náuseas, etc.).

Inconformidades: Informar ao médico qualquer não conformidade quanto ao cumprimento do tempo de jejum, tanto para mais quanto para menos, e presença de eventos indesejados. Registar a orientação e conduta no prontuário.

  1. d) Punção Venosa (Responsabilidade de execução: Enfermagem)

– Manter pérvio o cateter intravascular periférico (18 -20 Fr) ou o cateter intravascular central.

Nota: Clientes sem dispositivo intravenoso não precisarão ser puncionados somente para serem encaminhados ao Centro Cirúrgico. Nestes casos, o acesso venoso poderá ser providenciado pelo Médico Anestesista quando o cliente for admitido na sala operatória.

  1. e) Preparo gastrointestinal e vesical (Responsabilidades: Médico-prescrição e Enfermagem-execução)
  • Prescrever o tipo de solução; o método de aplicação e o intervalo, quando for indicado.
  • Realizar o preparo intestinal, quando prescrito, seguindo os passos descritos no Procedimento Operacional Padrão Institucional (POP) “Lavagem intestinal retrógrada”.
  • Esvaziar as bolsas de colostomia e vesical, se for o caso, antes do encaminhamento ao Centro Cirúrgico.
  1. f) Higiene corporal (Responsabilidade de execução: Enfermagem)

– Seguir as normatizações descritas no Quadro 1, quanto à frequência; ao tipo de degermante e ao horário do banho, de acordo com o tipo de cirurgia.

 CIRURGIA FREQUÊNCIA DEGERMANTE HORÁRIO
Cirurgias cardíacas; com implantes/próteses ou em clientes colonizados e/ou infectados com bactérias multirresistentes 3 vezes Clorexidina 2% degermante 1º banho – 16h

2º banho – 22h

3º banho – 5h

4° banho – 10h**

**quando cirurgia cardíaca agendada para o período da tarde.

Outras cirurgias eletivas de grande porte. 1 vez Sabonete neutro 2 horas antes da cirurgia.
Cirurgias eletivas de pequeno e médio porte 1 vez Sabonete neutro Banho a ser realizado na manhã da cirurgia
Cirurgias de urgência Sabonete neutro À critério da avaliação da equipe assistente.
Cirurgias de emergência
  1. g) Higiene bucal (Responsabilidade de execução: Enfermagem)

– Seguir as normatizações descritas no Quadro 2, quanto ao tipo de limpeza bucal e à escolha do produto, de acordo com o tipo de cirurgia. Consultar a Rotina Operacional Padrão InstitucionalEnfermagem (ROP) “Uso de solução bucal a base de digluconato de clorexidina 0,12%”.

TIPO DE CIRURGIA MODO TEMPO
 Cirurgias de grande porte: cardíacas e com

implantes/próteses

 

1.                  Limpeza com escova e creme dental ou com gaze embebida com solução dentifrícia, a depender do nível de consciência e orientação do cliente.

2.                  Antissepsia com solução bucal a base de digluconato de clorexidina 0,12%, por meio de bochecho ou aplicação de gaze embebida, a depender do nível de consciência e orientação do cliente.

Máximo 2 horas antes

da cirurgia

**cirurgia cardíaca, no

momento       de          cada

banho

 Demais

procedimentos cirúrgicos

2. Limpeza com escova e creme dental ou com gaze embebida com solução dentifrícia, a depender do nível de consciência e orientação do cliente.  

2 horas antes da cirurgia

 Cirurgia de urgência 3. A critério da avaliação da equipe assistente.
  1. h) Tricotomia (Responsabilidade de execução: Enfermagem)
  • Realizar a tricotomia nas áreas do procedimento cirúrgico e de posicionamento de eletrodos no tórax, quando prescrito ou indicado.
  • Realizar tricotomia, no máximo, duas horas antes do procedimento cirúrgico.
  • Utilizar, preferencialmente, tesouras ou tricotomizador elétrico. Evitar o uso de lâminas.
  • Avaliar e registrar a presença de marcas, erupções, lesões, verrugas e demais anormalidades da pele no local da incisão cirúrgica.
  1. i) Remoção de próteses, adornos e de vestimentas (Responsabilidade de execução: Enfermagem)
  • Perguntar ao cliente e retirar quaisquer adornos (brincos, colares, piercing, relógios, pulseiras, cintos, prendedores de cabelo, anéis, unhas e cílios postiços e outros) e próteses (exemplos: prótese dental e lentes de contato), assegurando destinação correta para guarda.
  • Checar se as unhas das mãos da cliente estão sem esmalte, preferencialmente, ou com algum de coloração clara. Caso contrário, providenciar remoção do esmalte.
  • Vestir roupa hospitalar, sem o uso de peças íntimas.
  1. j) Demarcação de lateralidade (Responsabilidade pela execução: Médico Cirurgião)
  • Realizar a demarcação do sítio cirúrgico em casos de lateralidade (direito e esquerdo), de estruturas múltiplas (p. ex. dedos das mãos, membros inferiores, costelas) e de níveis múltiplos (p.ex. coluna vertebral).
  • Realizar a demarcação do sítio cirúrgico com o símbolo de um alvo “¤” sobre a pele, tala gessada e/ou curativo, se for o caso.
  • Utilizar marcador permanente específico (caneta dermográfica) para a demarcação do sítio cirúrgico.
  • Realizar a demarcação, preferencialmente e se possível, com o cliente acordado e consciente, que confirmará o local da intervenção.
  1. k) Providência de reserva sanguínea (Responsabilidades: Médico-prescrição e Enfermagem-execução)
  • Prescrever, coletar e encaminhar a amostra de sangue do cliente para prova cruzada, quando indicado, no mínimo 24 horas antes da cirurgia.
  • Confirmar a reserva sanguínea no Hemocentro por meio de contato telefônico. Registrar a confirmação da reserva sanguínea no prontuário.

Notas: validade da prova cruzada é de 72 horas; em crianças até 4 meses de idade, proceder também à coleta de amostra de sangue da mãe.

l) Organização do prontuário (Responsabilidade de execução: Enfermagem e Escrituração/Secretário) O prontuário deverá ser encaminhado ao Centro Cirúrgico junto ao cliente, constando:

  1. – Dados de identificação do cliente;
  2. – Prescrição médica;
  3. – Evolução médica e de enfermagem;
  4. – Formulário de sinais vitais;
  5. – Ficha de avaliação pré-anestésica;
  6. – Termos de consentimentos (Cirúrgico, Anestésico e de Hemotransfusão) informados assinados;
  7. – Resultados laboratoriais, de biópsia e de imagem;
  8. Checklist de Cirurgia Segura;
  9. – Documentos diversos específicos.

Notas importantes:

  1. Ficha de avaliação pré-anestésica e os termos de consentimentos cirúrgico, anestésico e de hemotransfusão deverão ser providenciados pelo médico durante o atendimento ambulatorial do cliente, a não ser que a indicação cirúrgica ocorra no período de hospitalização.
  2. Em clientes admitidos para a realização de procedimentos cirúrgicos eletivos, sem prévia internação, o preenchimento do checklist e organização do prontuário será conduzido pelo enfermeiro da Sala de Internação.
  3. O Termo de Consentimento de Hemotransfusão é indicado quando há previsão de risco de grande perda sanguínea (> 500 mL, em adultos, ou 7mL/Kg, em crianças).

Observações

 Na presença de alguma não conformidade justificada no preparo pré-operatório, o enfermeiro da Unidade Assistencial ou da Sala de Internação deverá informar ao enfermeiro do Centro Cirúrgico, para análise da situação, junto à equipe cirúrgica, e permissão para o encaminhamento.

Estrutura de apresentação do Checklist de Cirurgia Segura      destacando       o      momento       “Antes      do Encaminhamento do Cliente ao Centro Cirúrgico.

INTRAOPERATÓRIO

III-   Recepção do Cliente no Centro Cirúrgico (Responsável pela execução: Enfermagem)

  • Confirmar a identificação do cliente (nome completo, número de registro e data de nascimento), por meio da tripla checagem (pulseira, identificação no prontuário e confirmação com o próprio cliente ou responsável) e comparar as informações com o mapa cirúrgico.
  • Confirmar o cumprimento dos cuidados pré-operatórios prescritos no Checklist de Cirurgia Segura e a apresentação da documentação obrigatória.

        Inconformidades: Se o Checklist não for apresentado ou estiver incompleto com algum cuidado indicado não realizado ou com algum documento não apresentado, exceto quando situações especiais, será necessário discutir com a equipe a decisão por aguardar a resolução da inconformidade ou o cancelamento da cirurgia.

        Situações especiais: 1. Cliente externo com indicação de cirurgia eletiva encaminhado diretamente ao Centro Cirúrgico e  2. Cliente internado com indicação de cirurgia de urgência.

  • Encaminhar o cliente à sala operatória de destino, previamente preparada de acordo com o procedimento programado. Orientar e acomodar o cliente.
  • Preencher e fixar a placa de identificação do cliente (nome completo; registro hospitalar; data de nascimento e descrição do tipo de cirurgia e de anestesia) na porta da sala cirúrgica.

IV – Na Sala de Cirurgia (Responsável pela execução: Equipe Interprofissional)

  1. a) Antes da indução anestésica (CHECK IN) e da incisão cirúrgica (TIME OUT)

O condutor do Checklist de Cirurgia Segura, em voz alta, junto a toda equipe presente, deverá solicitar aos profissionais que se apresentem informando o nome completo e a função, e ao cliente que se apresente informando o nome completo, a data de nascimento, o procedimento cirúrgico e o local da cirurgia, caso seja capaz de responder. E a seguir, direcionará aos profissionais para que confiram, confirmem e informem a realização dos pontos críticos primordiais contemplados nos 10 objetivos essenciais para a cirurgia segura, conforme demonstração abaixo:

Direcionamento Medidas Essenciais de Segurança Ação Esperada
Equipe

Interprofissional

Identificação do Cliente Conferir e confirmar o nome completo, o registro hospitalar e a data de nascimento do cliente por meio da pulseira de identificação, do prontuário, do relato verbal do cliente e da placa de identificação da sala operatória.
Médico Cirurgião Procedimento a ser realizado. Relatar.
Sítio cirúrgico/demarcação Demonstrar o local e, se for o caso, a lateralidade.
Disposição dos exames Relatar os tipos de exames e o local de disposição.
Médico Anestesista

 

Via aérea difícil

 

Se confirmado, informar os materiais providenciados, como videolaringoscópio e máscara laríngea, e informar a presença do médico anestesista auxiliar.
Risco de aspiração

 

Se confirmado, administrar medicamentos pró cinéticos (nome, dose e horário) e informar os materiais providenciados.
Alergia conhecida

 

Se confirmado a alergia a algum medicamento,  informar as opções indicadas.
Avaliação pré-anestésica

 

Informar os dados relatados em ficha de avaliação pré-anestésica, assim como os exames solicitados em avaliação; checar os preditores de via aérea difícil realizados ambulatoriamente.
Acesso venoso

 

Descrever o tipo de acesso venoso (central ou periférico); calibre do dispositivo; local e permeabilidade.
Monitorização hemodinâmica

 

Relatar     os     parâmetros     e     a       funcionalidade

(parâmetros mínimos: pressão arterial não invasiva; frequência cardíaca, saturação de oxigênio e cardioscopia).

Profilaxia antimicrobiana

 

Relatar o antibiótico profilático, a dose e a hora da administração. A administração deve ocorrer de 0 a 60 minutos antes da incisão cirúrgica.
Aparelho de anestesia Confirmar a realização do teste de funcionalidade do aparelho de anestesia, seguindo recomendações do fabricante.
 Médicos Cirurgião e Anestesista Previsão dos pontos críticos do procedimento cirúrgico Se pontos críticos, relatar (risco de grande perda sanguínea, presença de comorbidades, tempo prolongado da cirurgia, risco de parada cardiorrespiratória e outros) e apresentar o plano de intervenção.
 

 

 

 

 

 

 

 

Enfermagem

 

 

 

 

Sala        operatória           montada                 e equipada Relatar os materiais e equipamentos reunidos e preparados.
Eletrocautério posicionado Demonstrar o local de posicionamento da placa de eletrocautério. A placa deverá estar bem aderida à pele em área limpa, seca, sem pelos, bem vascularizada, com maior massa muscular e longe de proeminências ósseas; o mais próximo possível da incisão cirúrgica e com menor risco de ser molhada.

Estrutura de apresentação do Checklist de Cirurgia Segura destacando o momento “Antes da Indução Anestésica e da Incisão Cirúrgica.

b) Antes do cliente sair da sala cirúrgica (CHECK OUT)

O condutor do Checklist de Cirurgia Segura, em voz alta, junto a equipe presente, direcionará aos profissionais para que confiram, confirmem e informem a realização dos pontos críticos primordiais contemplados nos 10 objetivos essenciais para a cirurgia segura, conforme demonstração abaixo:

Direcionamento Medidas Essenciais de Segurança Ação Esperada
Enfermagem

Médico Cirurgião

Instrumentador

Contagem final de instrumentais Confirmar se confere a contagem de instrumentais e de compressas.

Caso a contagem final não apresente o mesmo resultado da contagem inicial, será necessário examinar todos os campos, recipientes de descarte, rampers, feridas cirúrgicas ou obter imagens radiológicas.

Contagem final de compressas
Enfermagem Peça anatômica identificada e com requisição preenchida Quando se aplica, confirmar a realização da dupla checagem da identificação do cliente (nome completo e RG) e da peça anatômica (tipo, local e
 

 

Enfermagem

data e horário de coleta), juntamente com o médico cirurgião.
Cultura identificada e com requisição preenchida Quando se aplica, confirmar a realização da dupla checagem da identificação do cliente (nome completo e RG) e da amostra biológica (descrição da amostra e local anatômico, data e horário de coleta), juntamente com o médico cirurgião.
Etiquetas de esterilização fixadas no prontuário. Confirmar a fixação das etiquetas de esterilização no prontuário.
Equipe

Interprofissional

Presença de não conformidades Quando se aplica, relatar, registrar e notificar
Pontos críticos na recuperação pós-operatória Se presente preocupações da equipe com a evolução do cliente no pós-operatório imediato, relatar, registrar e discutir o plano de intervenções.
Registros        do         procedimento

intraoperatório

Confirmar o registro da:

v  Descrição cirúrgica

v  Prescrição Médica

v  Ficha Intraoperatória (Anestesia)

v  Ficha de Consumo de Materiais

 

Estrutura de apresentação do Checklist de Cirurgia Segura destacando o momento “Antes do cliente Sair da sala operatória.

PÓS-OPERTÓRIO IMEDIATO

VI -Na Sala de Recuperação Pós Anestésica – SRPA

  1. a) Admissão na SRPA (Responsável pela execução: Equipe Multiprofissional)

 Implementar cuidados relacionados:

  • Admissão e acolhimento;
  • Exame físico: geral; cardiorrespiratório; motor; neurológico; vascular;
  • Prevenção de hipotermia;
  • Administração de medicamentos;
  • Controle da dor e promoção de conforto;
  • Manutenção da integridade da pele e segurança dos dispositivos;
  • Permeabilidade de drenos;
  • Avaliação da ferida operatória;
  • Mensuração dos débitos de drenos e cateteres, quando presentes;
  • Balanço hídrico;
  • Orientações e apoio psicológico;
  • Monitorização dos Sinais Vitais (Quadro 3).
Parâmetros Vitais Valores Normais de Referência 1° hora 2° hora 3° hora
Pressão Arterial Sistêmica Pressão Sistólica – 100 a 120 mmHg Pressão Diastólica – 60 a 80 mmHg Cada 15 min Cada 30min Cada 1 hora
Frequência Respiratória 16 – 20 rpm
Frequência Cardíaca 60 – 100 rpm
Temperatura corporal 35,1 – 37,7°C

 Quadro 3. Valores normais para referência dos sinais vitais

Não conformidades: Qualquer alteração identificada, deve-se comunicar ao médico anestesista e/ou cirurgião responsável.

  1. b) Alta da SRPA (Responsável pela execução: Médico Anestesita)
  • O estado geral do cliente deverá ser avaliado detalhadamente. Como critério para alta da SRPA, o valor da escala de Aldrete/Kroulik deverá ser maior ou igual a 8; em clientes que foram submetidos à anestesia espinhal, o valor da escala de Bromage para alta deverá ser 2, 1 ou 0.
  • Os clientes hemodinamicamente estáveis e que foram submetidos a cirurgias de pequeno porte, sem intercorrências, poderão ser encaminhados, imediatamente, para as enfermarias, a critério do médico anestesista.

MÉTRICAS DE MONITORAMENTO

  • Número de cirurgias em local errado/mês e ano
  • Número de cirurgias em paciente errado/mês e ano
  • Número de procedimentos errados/mês e ano
  • Taxa de adesão completa ao Checklist de Cirurgia Segura

Referências:

  1. ALEX B. HAYNES et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. N Engl J Med., 360, p. 491-499, 2009.
  2. ASKARIAN M, et al. Effect of surgical safety checklists on postoperative morbidity and mortality rates, Shiraz, Faghihy Hospital, a 1-year study. Qual Manag Health Care, v.20, p. 293–7. 2011.
  3. BERALDO, Carolina Contador; DE ANDRADE, Denise. Higiene bucal com clorexidina na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 34, n. 9, p. 707-714, 2008.
  4. BERGS, J., LAMBRECHTS, F., SIMONS, P., VLAYEN, A., MARNEFFE, W., HELLINGS, J. et al. Barriers and facilitators related to the implementation of surgical safety checklists: a systematic review of the qualitative evidence. BMJ Qual Saf., v. 24, n. 12, p. 776-86, 2015.
  5. BOHMER AB et al. The implementation of a perioperative checklist increases patients’ perioperative safety and staff satisfaction. Acta Anaesthesiol Scand, v. 56, p. 332-8, 2012.
  6. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasil:  Anvisa,2017.Disponível em: http://www.saude.pi.gov.br/uploads/divisa_document/file/374/Caderno_1__Assist%C3%AAncia_Segura__Uma_Reflex%C3%A3o_Te%C3%B3rica_Aplicada_%C3%A0_Pr%C3%A1tica.pdf
  1. Agência Nacional De Vigilância Sanitária – ANVISA. Critérios diagnósticos de infecção relacionada à assistência à saúde. 2013.
  2. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Manual de higienização das mãos em serviços de saúde. Brasil: Anvisa, 2007. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/higienizacao_maos/ficha_tecnica.htm
  1. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa, 2017. 126p. Disponível em: < http://www.riocomsaude.rj.gov.br/Publico/MostrarArquivo.aspx?C=pCiWUy84%2BR0%3D>.
  2. EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES – EBSERH. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Protocolo: Prevenção de Infecção Cirúrgica. Unidade de Vigilância em Saúde e Qualidade Hospitalar/Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente do HCUFTM, Uberaba, 2017. 13p. Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/ptbr/hospitaisuniversitarios/regiaosudeste/hcuftm/documentos/protocolosassistenciais/prtsvssp003prevencaodeinfeccaocirurgicaversaopdf
  3. EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES – EBSERH. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Procedimento Operacional Padrão: Lavagem intestinal retrógada. Serviço de Educação em Enfermagem da Divisão de Enfermagem HC-UFTM, Uberaba, 2020. 9p. Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/ptbr/hospitaisuniversitarios/regiaosudeste/hcuftm/documentos/pops/popde010lavagemintestinalretrograda.pdf
  1. MALACHIAS MVB, SOUZA WKSB, PLAVNIK FL, RODRIGUES CIS, BRANDÃO AA, NEVES MFT, et al. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol., 2016; 107(3Supl.3):1-83
  2. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Agência Nacional de Vigilância Sanitária; Fundação Oswaldo Cruz. Protocolo para cirurgia segura. Brasília: Ministério da Saúde; 2013.

14. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Manual de Implementação – Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da OMS. 2009

  1. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Segundo desafio global para a segurança do paciente: cirurgias seguras salvam vidas (orientações para cirurgia segura da OMS) / Organização Mundial da Saúde; Rio de Janeiro: Organização Pan-Americana da Saúde; Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2009. 211p.
  2. RUSS, S., ROUT, S., SEVDALIS, N., MOORTHY, K., DARZI, A., VINCENT, C. Do safety checklists improve teamwork and communication in the operating room? a systematic review. Ann Surg.,258, n.6, p.856-71, 2013. doi: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000206.
  3. SEMEL M.E, et al. Adopting A Surgical Safety Checklist Could Save Money And Improve The Quality Of Care In U.S. Hospitals. Health Affairs, v. 29, p. 1593–9, 2010.
  4. SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENFERMEIROS DE CENTRO CIRÚRGICO, RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA E CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO (SOBECC). Práticas recomendadas: centro cirúrgico, recuperação pós-anestésica e centro de material e esterilização. 5ªed. São Paulo: SOBECC; 2009.
  5. TREADWELL J.R., LUCAS, S., TSOU, A.Y. Surgical checklists: a systematic review of impacts and implementation. BMJ Qual Saf., v.13, n. 4, p. 299-318, 2014.

Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS)

O Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS) é um instrumento que estima a gravidade dos pacientes mensurando tecnologias da assistência.

Desenvolvimento

Para desenvolver o Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS), o TISS foi modificado em dois estágios. Primeiro Gray e Richardson construíram uma lista de terapias unicamente utilizadas em UTIN. Depois esta lista foi revisada e comparada ao TISS por um grupo de profissionais (neonatologistas, intensivista pediátrico e enfermagem neonatal).

Após esta discussão dos 76 itens originais do TISS foram retirados 42 e adicionados 28 novos itens (Gray et al., 1992). A lista final de 72 itens deu origem ao NTISS que ficou constituído de 8 dimensões:

  • Respiratória;
  • Cardiovascular;
  • Medicamentosa;
  • Monitorização;
  • Metabólica/nutricional;
  • Transfusão;
  • Procedimentos;
  • acesso vascular.

Cada dimensão é um sub escore com itens que são pontuados com valores de 1 a 4. O calculo do escore será um somatório dos valores atribuídos aos itens das dimensões.

Validação

Para validar o NTISS, Gray et al., (1992) aplicaram este instrumento em 1643 recém-nascidos admitidos em três UTINs em um período de 11 meses.

Pelos dados obtidos no período de 24 horas após a admissão, os autores concluíram que o NTISS representa uma medida direta da utilização de recursos, boa predição de gravidade da evolução do quadro clínico, além poder identificar fatores que possam influenciar no tempo de permanência e nas variações das práticas assistenciais.

Itens Sub-escores Itens Sub-escores
Respiratório Metabólico/ Nutrição
O2 suplementar 1(a) Gavage 1
CPAP 2(a) Fototerapia 1
IMV 3(a) Lipídio EV 1
IMV + relaxante 4(a) Aminoácido EV 1
IMV alta freqüência 4(a) Insulina 2
Surfactante 1 Infusão de potássio 3
Intubação 2 Transfusões
Cuidados traqueostomia 1(b) Gamaglobulina EV 1
Colocação traqueostomia 1(b) Exsanguineo Total 3
Oxigenação extracorpórea 4 Exsanguineo Parcial 2
Monitorização Hemácias ≤ 15 ml/kg 2(g)
Sinais vitais 1 Hemácias > 15 ml/kg 3(g)
Flebotomia (5/10) 1(c) Plaquetas 3
Flebotomia (>10) 2(c) Leucócitos 3
MonitorizaçãoCardioRespiratória 1 Procedimentos
Ambiente Termoregulado 1 Transporte 2
Monitorização O2 Não Invasiva 1 Diálise 4
Monitorização PA 1 Dreno Torácico Simples 2(h)
Monitorização Invasiva PA 1 Dreno Torácico Múltiplo 3(h)
Cateter Vesical 1 Toracocentese 3
Balanço Hídrico 1 Dreno Pericárdico 4(i)
CardioVascular Pericardiocentese 4(i)
Indometacina 1 Pequena Cirurgia 2(j)
Expansor ≤ 15 ml/kg 1(d) Grande Cirurgia 4(j)
Expansor > 15 ml/kg 3(d) Medicamentos
Vasopressor (1) 2(e) Antibióticos ≤ 2 1(k)
Vasopressor (2) 3(e) Antibióticos > 2 2(k)
Ressuscitação 4 Diurético VO 1(l)
Marca Passo Standby 3(f) Diurético EV 2(l)
Uso Marca Passo 4(f) Anticonvulsivante 1
Acesso Vascular Aminofilina 1
Periférico 1 Corticóide 1
Cateter Arterial 2 Resina de Troca de K 3
Cateter Venoso Central 2 NaHCO3 3
Outras drogas 1
NTISS TOTAL = _____

*As letras entre parênteses representam as variáveis nas quais só foram computadas as de maior pontuação. 

Referências:

  1. Almeida RT, Panerai RB, Carvalho M, Lopes JMA. Avaliação de Cuidados Intensivos Neonatais. Caderno de Ciência e Tecnologia 1991; 3: 45-49.
  2. Almeida RT. Severity of Illness versus Severity of Disease. [Dissertação de Doutorado]. Sweden:Departament of Biomedical Engineering and Center for Medical Technology Assessment, Linköping University; 1996.
  3. Avery ME, Richardson D. History and Epidemiology. In: Avery’s Diseases of the Newborn. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1998. p.1-12.
  4. Banta DH.Tecnologia para a Saúde.Caderno de Ciência e Tecnologia 1991; 7(3): 8- 16.
  5. Boutros AR.. Pediatrics Intensive Care in General Hospitals. The Pediatrics Clinics of North America 1980; 27(Pt3):493-4.
  6. Brans YW. Biomedical Technology: To use or not to use? Clinics in Perinatology 1991; 18(Pt3):389-401
  7. Brans YW. Planning a Perinatal Center. Clinics in Perinatology 1993; 10(Pt1):3-8.
  8. British Association of Perinatal Medicine and Perinatal Medicine and Neonatal Nurses Association on categories of nanies requiring neonatal care. Archives Disease of Childhood 1992; 67: 868-69.
  9. British Paediatrics Association and British Association for Perinatal Paediatrics.Categories of babies requiring neonatal care. Archives Disease of Childhood 1985; 599-600.
  10. Budetti P, McManus P, Barrand N, Heinen LA. Health Policy Program University of California, San Francisco 1980. 

Analgesia e Anestesia: As diferenças

Embora tenham um objetivo semelhante, que é eliminar a sensação de dor, a analgesia e a anestesia são procedimentos diferentes.

As diferenças

Enquanto a analgesia é usada em dores esporádicas, a anestesia bloqueia a sensação de dor durante um período de tempo específico para que o paciente não sinta dor durante algum procedimento médico.

Analgesia – as drogas usadas têm o objetivo apenas de aliviar ou minimizar a dor. Ou seja, elas provocam a ausência ou o amortecimento da dor sem perda de consciência.

Anestesia – são usadas drogas anestésicas no paciente para que o cérebro dele não reaja à dor durante um procedimento cirúrgico. Dependendo do tipo, o paciente pode ou não ficar consciente.

A anestesia e a analgesia devem ser usadas em situações diferentes!

Anestesia – cada tipo é indicado para um determinado procedimento, por exemplo:

  • Anestesia geral – com ela, o paciente “dorme” profundamente, é ideal para realizar procedimentos mais invasivos;
  • Anestesia regional – o paciente permanece acordado, mas parte do seu corpo é “adormecido”. Aqui se enquadram as anestesias raquidiana e peridural, usadas, por exemplo, em partos;
  • Anestesia local – usada apenas na região onde ocorrerá o procedimento, como em tratamentos odontológicos e procedimentos estéticos não muito extensos.

Analgesia – qualquer medicamento utilizado para aliviar a dor é um analgésico, como, por exemplo, um remédio para dor de cabeça. Os analgésicos são uma classe extensa de medicamentos, que se dividem em dois tipos básicos:

  • Narcóticos – reduzem a percepção da dor. São mais fortes e diminuem a atividade cerebral, provocando sono;
  • Não narcóticos – inibem a produção de determinadas substâncias, o que diminui a sensação de dor.

Os Riscos

Qualquer tipo de droga pode gerar reações adversas quando entra no organismo. Por isto, é essencial uma avaliação do médico antes de ela ser adotada. Porém, quando é administrada de forma correta e na dosagem exata, tanto a anestesia quanto a analgesia apresentam riscos quase nulos à saúde.

Um bom profissional irá mostrar todos os prós e os contras que envolvem a analgesia e a anestesia, conforme o caso. Siga as recomendações do seu médico e não os conselhos de amigos e familiares para se automedicar.

Referências:

  1. http://labs.icb.ufmg.br/lpf/revista/revista1/volume1_a_dor(II)/cap8.htm 
  2. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/219_anestesia.html – acessado em 03/07/2019

Protocolo de Morte Encefálica (M.E)

A perda completa e irreversível das funções encefálicas, definida pela cessação das atividades corticais e de tronco encefálico, caracteriza a morte encefálica e, portanto, a morte da pessoa. (Resol. CFM 2173/2017)

O diagnóstico de ME é obrigatório e a notificação compulsória para a Central de Notificação, Captação e distribuição de órgãos (CNCDO), independente da possibilidade de doação ou não de órgãos e/ou tecidos. (Lei 9434/1997)

Quais casos monitorar possível evolução para ME?

Pacientes internados em UTI, em ventilação mecânica, com diagnóstico de:

  • AVC hemorrágico ou isquêmico;
  • TCE;
  • outras situações que possam determinar HIC.

O paciente deve estar há pelo menos 6 horas em observação hospitalar, exceto nos casos de diagnóstico de ME por encefalopatia hipóxico-anóxica, em que deve estar em observação há pelo menos 24 horas.

Outras causas para ME

  • Infecções do sistema nervoso central;
  • Tumores do sistema nervoso central;
  • Encefalopatia hipóxico/anóxica após PCR

Doenças que podem confundir com o ME

Algumas doenças possuem “mímicas” de morte encefálica, mas não o são. Assim, é importante estar atento se esse é o caso do seu paciente:

  • Bloqueio neuromuscular:
    • Síndrome de Guillain-Barré (de evolução desfavorável);
    • Botulismo;
  • Hipotermia
  • Intoxicação por drogas:
    • Tricíclicos;
    • Lidocaína;
    • Sedativos, incluindo barbitúricos;
    • Ácido volproico;
    • Bupropiona.
  • Lesão de coluna/medula alta;
  • Síndrome de Locked-in (paciente somente tem movimento ocular preservado).

Abrindo o Protocolo

1ª etapa: critérios para abertura, premissas ou pré-teste

Antes de iniciar o protocolo de morte encefálica, o médico confirma se não há fatores que impactam na condição clínica do paciente.

Caso tenha alguma situação excludente, o protocolo não é iniciado.

Os procedimentos para diagnosticar a morte encefálica só devem ser realizados em indivíduos que estejam em coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente.

Além disso, cabe lembrar que o quadro clínico precisa cumprir os seguintes pré-requisitos:

  • presença de lesão encefálica de causa conhecida e irreversível;
  • ausência de fatores tratáveis que confundiriam o diagnóstico;
  • temperatura corporal superior a 35ºC;
  • saturação arterial de acordo com critérios estabelecidos na tabela da Resolução CFM nº 2173;
  • tratamento e observação no hospital, pelo período mínimo de seis horas;
  • em caso de encefalopatia hipóxico-isquêmica, essa observação se estende por um período mínimo de 24 horas.

Encefalopatia hipóxico-isquêmica é uma síndrome causada pela redução na oxigenação do sangue, combinada à elevação de dióxido de carbono (asfixia) e isquemia — esta sendo uma diminuição do fluxo sanguíneo que, em geral, é causada por bloqueios em artérias e veias.

Para que a morte encefálica seja confirmada, é preciso realizar dois exames clínicos, um teste de apneia e um exame complementar comprobatório.

Durante os procedimentos, o paciente fica conectado a aparelhos de ventilação mecânica, que o manterão respirando até a confirmação da morte encefálica.

2ª etapa: nível de consciência (Escala de coma de Glasgow)

Cumpridos os pré-requisitos, o primeiro teste do protocolo de morte encefálica pode ser iniciado.

Esse procedimento tem como objetivo avaliar o nível de consciência do paciente — ou seja, o grau de alerta comportamental que o indivíduo apresenta.

Medi-lo pode ser bastante complexo, pois depende das respostas do paciente e de como são avaliadas.

Atualmente, existem escalas criadas para padronizar os diferentes níveis de consciência, e uma das mais aceitas é a escala de coma de Glasgow.

Essa escala permite uma avaliação rápida e de fácil compreensão, sendo amplamente utilizada em casos graves e traumatismos.

A ferramenta considera três testes:

  • abertura ocular;
  • capacidade verba;
  • capacidade motora.

Eles atribuem pontos de acordo com a resposta do paciente. Uma pontuação abaixo de 8 indica estado de coma.

Para confirmação de morte encefálica, o score deve ser o mais baixo possível: 3.

Isso significa que o paciente está em coma não perceptivo, ou seja, não abre os olhos, não consegue falar e não se movimenta.

3ª etapa: exame clínico neurológico e reflexos

Depois de confirmado o coma não perceptivo, o médico testa os reflexos do tronco encefálico do paciente. São verificados:

  • reflexos pupilar (resposta à luz);
  • córneo-palpebral (ausência de fechamento das pálpebras ao toque da córnea);
  • óculo-cefálico;
  • vestíbulo-ocular;
  • tosse.

O reflexo óculo-cefálico consiste em girar a cabeça para ambos os lados, mantendo os olhos do paciente abertos, para observar se eles se movimentam dentro da órbita.

Já o reflexo vestíbulo-ocular serve para certificar a ausência de movimento dos olhos, irrigando cada ouvido com líquido gelado.

Por fim, no teste de tosse, caso não ocorra reação, náusea, sucção, movimentação facial ou deglutição, o paciente vai para o teste de apneia.

4º etapa: teste de apneia

O teste de apneia é uma das etapas durante a realização do protocolo de morte encefálica

É um dos últimos recursos, realizado quando o indivíduo não respondeu aos demais testes.

Esse procedimento serve para verificar se há qualquer movimento respiratório do paciente, que é desconectado do aparelho de ventilação mecânica e recebe estímulo com oxigênio.

Nesse sentido, as atenções serão voltadas para os movimentos de expiração e inspiração voluntária, observando a elevação da caixa torácica, sem ajuda dos equipamentos de ventilação mecânica.

Se o paciente permanecer muito tempo sem apresentar esses movimentos, na denominação de apneia, pode-se constatar a morte encefálica.

5º etapa: exame complementar confirmatório

Além dos testes clínicos, a legislação brasileira exige pelo menos um exame diagnóstico complementar para atestar a morte encefálica.

Esse procedimento precisa confirmar ausência de atividade elétrica, metabólica ou de perfusão (fluxo) sanguínea do encéfalo.

Eletroencefalograma (EEG), arteriografia e doppler transcraniano são comumente utilizados para constatar a morte encefálica.

Outros exames também podem ser solicitados pelo médico, considerando a situação clínica e os equipamentos médicos disponíveis na unidade de saúde.

6ª etapa: segundo exame neurológico e reflexos (feito por outro especialista)

Por último, um segundo especialista testa novamente os estímulos do paciente.

Esse procedimento é feito por um profissional capacitado para diagnosticar a morte encefálica e deve obedecer aos intervalos especificados na Resolução CFM nº 2173.

Para crianças com idade entre sete dias e dois meses incompletos, o intervalo mínimo é de 24 horas. De dois a 24 meses incompletos, de 12 horas. Acima de dois anos, de uma hora.

Eletroencefalograma na morte cerebral

O EEG é o exame mais utilizado para confirmar a ausência de atividade elétrica no cérebro, no Brasil e no mundo, como protocolo de morte encefálica.

Ele é relativamente simples, não invasivo e tem alta sensibilidade, mostrando a inatividade em pacientes com morte cerebral.

Para o diagnóstico de morte encefálica, recomenda-se que o teste seja feito com oito derivações.

Cada derivação representa uma linha no traçado do eletroencefalograma, correspondendo ao registro — ou não — de estímulos elétricos.

Quando o paciente está em morte encefálica, não há presença dos estímulos necessários ao funcionamento do cérebro.

Passos para finalizar o protocolo de morte encefálica

Após realizar todos os procedimentos necessários para confirmação da morte encefálica é preciso continuar os tramites para liberação dos órgãos em caso de doação ou do corpo para o sepultamento.

Nesse sentido, o primeiro passo é comunicar o resultado ao médico assistente, apontando os desfechos do testes, as condições de realização e a presença de outros especialistas em casos mais complexos.

Os formulários sobre a morte encefálica devem conter:

  • os dados mensurados;
  • o horário e o tipo de cada teste realizado;
  • os profissionais que os executaram;
  • se houve uso de medicamentos para manter a perfusão sanguínea;
  • se ocorreu uso prévio de antibacterianos; entre outras informações.

Assim que os procedimentos médicos estiverem completos, o próximo passo é avisar a família.

Com isso, pode-se dar início aos trâmites sobre a doação de órgãos ou à comunicação aos demais interessados para que obtenha a declaração de óbito.

Se a família optar pela doação, o processo envolverá a retirada de cada órgão ainda no ambiente hospitalar. Caso contrário, os procedimentos serão realizados pelo necrotério e funerária.

Ressalta-se que a doação de órgãos deve ser sempre incentivada, visto a grande fila de espera por transplantes que podem resgatar o estado de saúde de pacientes debilitados clinicamente.

No entanto, o respeito pela decisão da família ou ausência de informações do doente que veio a óbito pode ser um complicador, principalmente nesse momento de dor e sofrimento familiar.

Referências:

  1. AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.
  2. Associação Brasileira de Transplantes de órgãos. Disponível em: < https://bit.ly/3ANw1BM >.
  3. Legislação de transplantes de órgãos. Disponível em: < http://www.saude.ba.gov.br/transplantes/legislacao-sobre-transplantes/ >.

Cateterismo Umbilical

O uso do cateterismo umbilical venoso e arterial em recém-nascidos representa uma prática rotineira em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal, com finalidade de infundir líquidos e medicações, coletar amostras de sangue, monitorar pressão arterial e pressão venosa central e realizar exsanguineotransfusões, sendo uma via prontamente acessível durante a reanimação neonatal.

Aproximadamente após três meses do nascimento os vasos umbilicais transformam-se em estruturas ligamentares, mas nas primeiras horas de vida ainda podem ser utilizados como acesso.

Localização de Inserção

O cateter umbilical arterial é introduzido no recém nascido em uma das duas artérias umbilicais, passando pelas artérias ilíaca interna, ilíaca comum e aorta.

A ponta do cateter umbilical arterial deve ficar situada na aorta e distante do orifício de qualquer artéria de menor calibre, visando a evitar a oclusão desses vasos e a injeção direta de soluções hipertônicas ou com pH elevado em sua luz.

As duas localizações que atendem a esse critério são a aorta abdominal, logo acima da bifurcação das artérias ilíacas (localização baixa), e a aorta torácica, entre o ducto arterioso e o tronco celíaco (localização alta).

O cateter umbilical venoso, após sua introdução, cursa pela veia umbilical, ramo esquerdo da veia porta e ducto venoso, entrando na veia cava inferior, onde deve ficar locado, próximo ao átrio direito.

Complicações associadas ao mau posicionamento dos cateteres umbilicais

A posição incorreta da extremidade do cateter umbilical e um tempo grande de permanência do mesmo em localização inadequada podem ocasionar graves complicações.

Problemas de ordem vascular podem ser decorrentes de espasmo, laceração, hemorragia, fenômenos tromboembólicos e isquêmicos. O espasmo vascular ocorre de maneira aguda, sendo mais frequentemente relacionado aos cateteres arteriais, minutos a horas após sua inserção.

A suspeita de espasmo vascular ocorre na presença de sinais isquêmicos distais progressivos, como palidez de um membro, ausência de pulso e gangrena em casos avançados.

Cateteres umbilicais arteriais em posição baixa (T12-L3) podem estar associados à redução de fluxo nas artérias renais de recém-nascidos pré-termo, podendo reduzir o débito urinário.

O tromboembolismo da artéria renal é geralmente iatrogênico, relacionado ao cateterismo da artéria umbilical, representando a principal causa de hipertensão renovascular em recém nascidos.

Tempo de Permanência

Os cateteres umbilicais arteriais, segundo a ANVISA, devem ser mantidos por no máximo cinco dias e os venosos podem permanecer por até catorze dias.

Competência do Enfermeiro

resolução do COFEN nº.388/2011 e o parecer do COFEN nº.9/2011 legaliza a realização do cateterismo umbilical como prática privativa do enfermeiro.

A ação de alta complexidade deve ser realizada pelo enfermeiro, o qual deve estar capacitado para desenvolver tal técnica.

Contraindicações do cateterismo umbilical

  • Defeitos de fechamento da parede abdominal;
  • Presença de onfalocele;
  • Presença de peritonite;
  • Presença de enterocolite necrosante

Complicações do cateterismo umbilical

  • Fenômenos tromboembolíticos;
  • Mau posicionamento do cateter podendo acarretar em arritmias cardíacas, enterocolite necrosante e perfuração do trato gastrintestinal;
  • Perfuração do peritônio;
  • Processo infeccioso.

É importante sempre manter o cateter livre de sangue e limpá-lo sempre após a coleta de qualquer amostra sanguínea.

Referências:

  1. Brasil. Ministério da Saude. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para profissionais de saúde. Intervenções comuns, icterícia e infecções. Brasília (DF); 2011.
  2.  Bradshaw WT, Furdon AS. A nurse’s guide to early detection of umbilical venous catheter complications in infants. Ad Neonatal Care. 2006;6:127-38. http://dx.doi.org/10.1016/j.adnc.2006.03.002
  3. Figueiredo Junior I, Lima GM. O conhecimento de neonatologistas relativo a técnicas de posicionamento de cateteres umbilicais. Pediatria (São Paulo). 2004;26(2):85-9.
  4. Verheij GH, te Pas AB, Smits-Wintjens VE, Šràmek A, Walther FJ, Lopriore E. Revised formula to determine the insertion length of umbilical vein catheters. Eur J Pediatr. 2013;172(8):1011-5. http://dx.doi.org/10.1007/s00431-013-1981-z
  5. Butler-O’Hara M, Buzzard CJ, Reubens L, McDermott MP, DiGrazio W, D’Angio CT. A randomized trial comparing long-term and shortterm use of umbilical venous catheters in premature infants with birth weights of less than 1251 grams. Pediatrics. 2006;118:e25-35. http://dx.doi.org/10.1542/peds.2005-1880
  6. MacDonald MG, Mullett Md, Seshia MMK. Avery’s Neonatology: pathophysiology & management of the newborn. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
  7. Hermansen MC, Hermansen MG. Intravascular catheter complications in the neonatal intensive care unit. Clin Perinatol. 2005;32(1): 141-56. http://dx.doi.org/10.1016/j.clp.2004.11.005 

Comadre: Como colocar e retirar

A comadre é um dispositivo utilizado em ambiente hospitalar, como também no domicílio do paciente para auxiliar o paciente a realizar suas necessidades fisiológicas quando ele está impossibilitado de locomover-se.

O setor responsável pela utilização desse tipo de instrumento é aquele que presta assistência direta ao paciente, neste caso a equipe de enfermagem torna-se a responsável.

Como realizar o procedimento?

Com o auxílio do paciente

  1. Cobrir a comadre com papel toalha ou papel higiênico;
  2. Solicitar ao paciente para ficar em decúbito dorsal, com os joelhos fletidos e os pés sobre a cama “empurrando” a cama, com os pés o paciente levanta as nádegas e com a outra mão coloque a comadre sob ele;
  3. Colocar um dos braços sob a região lombar ajudando-o a levantar as nádegas e com a outra mão coloque a comadre sob ele;
  4. Se o paciente não tiver condições de fazer a sua higiene, limpar e/ou secar após qualquer eliminação. Fazer higiene com água morna e sabão líquido;
  5. Ao desprezar as eliminações, verificar o conteúdo quanto à sua característica e fazer as anotações necessárias.

Sem auxílio do paciente

  1. Cobrir a comadre com papel toalha ou papel higiênico;
  2. Virar o paciente de lado, ajustar a comadre nas nádegas, virando-o sobre a mesma;
  3. Limpar e/ou secar após qualquer eliminação. Após evacuação, fazer higiene com água morna e sabão líquido;
  4. Ao retirar a comadre proceder da mesma maneira: virar para o lado, retirar a comadre e colocar novamente o paciente na posição desejada.

Periodicidade

A ocorrência desse procedimento está de acordo com a necessidade de higienização do paciente em que há possibilidade de levantar-se sozinho.

Material utilizado

  • Bandeja;
  • Papel higiênico;
  • Papel toalha;
  • Recipiente com água morna;
  • Sabão líquido

Observações: nos casos de pacientes subnutridos ou caquéticos, deve-se acolchoar bem a comadre para evitar lesões de pele, principalmente na região sacral.

Referência:

  1. SILVA, C. S. J. Procedimento Operacional Padrão – POP Enfermagem: colocação e retirada de comadre/aparadeira. Aracaju: Universidade Federal de Sergipe. Campus da Saúde Professor João Cardoso Nascimento Júnior, 2010.

Acesso Venoso Central: Locais Preferenciais na Região Cervical

Quando um paciente necessita de uma Canulação Venoso Central, é importante que o médico conheça a anatomia fundamental para o sucesso do procedimento que, por ser invasivo, pode causar muitas complicações para o paciente.

Locais de Preferência

Para realizar o acesso venoso central, é preciso considerar algumas variáveis: o estado clínico do paciente, e sua própria habilidade e experiência em realizar esse procedimento. Os locais de maior preferência para o acesso são:

1º: V. Jugular interna direita

2º: V. Jugular interna esquerda

Nas veias jugulares, há menor risco de complicações por pneumotórax, hidrotórax e hemotórax, já que estão mais distantes da pleura. Entretanto, porque pescoço é um local de maior mobilidade, há maior risco de perda do cateter por tração acidental.

Além disso, caso o paciente esteja hipovolêmico, as jugulares tendem a colabar, dificultando o acesso.

3º: Vv. subclávias direita e esquerda

As veias subclávias não colabam se o paciente estiver hipovolêmico, e a região é um local de menor mobilidade por parte do paciente, tornando mais difícil a perda acidental dos cateteres.

Entretanto, é um local de maior risco de complicações que podem ser muito graves para a vida do paciente, principalmente quando o médico tem pouca experiência com o procedimento. Exemplo disso são os riscos de pneumotórax, hidrotórax e hemotórax.

É preciso dar preferência para a subclávia direita, porque o ducto torácico drena para a subclávia esquerda, e sua punção pode causar quilotórax (derramamento da linfa entre os espaços pleurais).

É importante lembrar que o músculo esternocleidomastóideo recobre as veias jugulares, e ele vai ter uma inserção clavicular, e outra esternal.

Escolha do Sítio de Punção

  • A escolha deve levar em conta a condição clinica do paciente, a experiência do médico e a indicação do acesso;
  • Preferencialmente, utiliza-se o sítio da veia jugular interna (VJI) ou veia subclávia (VSC) por menor chance de contaminação e infecção associada ao cateter quando comparada a veia femoral (VFe); Estudos recentes têm demonstrado que a chance de infecção do cateter está muito mais relacionada aos cuidados diários do que ao sítio propriamente dito; porém, na prática, existe essa preferência que foi descrita;
  • Quando se opta por VJI ou VSC, é preferencial a escolha do lado direito, visto que a cúpula pleural é mais baixa, o que reduz a chance de pneumotórax, e devido ao fato do ducto torácico desembocar na VSC esquerda, com menos risco de quilotórax.

A seguinte ordem de opção na escolha do sítio de punção é sugerida, levando-se em conta a facilidade da técnica e o menor risco de complicações:

  • Veia Jugular Interna (VJI);
  • Veia Subclávia (VSC);
  • Veia Jugular Externa (VJE).

Punção da Veia Jugular Interna

Vantagens

  • Menor risco de complicações;
  • Local mais facilmente compressível e de mais fácil acesso em caso de controle cirúrgico de complicações;
  • Pode-se puncionar em discrasias sanguíneas moderadas;
  • Mais facilmente canulada durante PCR.

Desvantagens

  • Punção difícil em pessoas com pescoço curto e/ou obesos;
  • Anatomia da VJI é variável;
  • Na hipovolemia, a VJI tende a colabar;
  • Local de mobilidade, o que dificulta a manutenção de curativo seco e estéril;
  • Evitar em pacientes traqueostomizados, devido ao maior risco de infecção de cateter.

Contraindicações

  • Discrasias sanguíneas graves;
  • Cirurgia de carótida ipsilateral;
  • Tumores cervicais ou intravasculares com invasão para o átrio direito.

Complicações comuns

  • Punção acidental da carótida (mais comum);
  • Punção acidental da traqueia e lesão do nervo laríngeo recorrente;
  • Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
  • Lesão cardíaca pelo cateter.

Punção da Veia Subclávia

Vantagens

  • Menor risco de complicações;
  • Muitas relações anatômicas e fixas;
  • Menor chance de perda de acesso;
  • Menor risco de infeção do sítio de punção;
  • Não colaba no choque hipovolêmico.

Desvantagens

  • Necessidade de prática para evitar complicações;
  • Difícil compressão, no caso de acidentes arteriais;
  • Alto risco de complicações graves.

Contraindicações

  • Discrasias sanguíneas de qualquer grau;
  • Pacientes com DPOC;
  • Trauma clavicular, cirurgias prévias no local ou deformidades;
  • Durante PCR.

Complicações comuns

  • Punção acidental da artéria subclávia, hematomas e sangramentos;
  • Má posição do cateter, ou introdução excessiva;
  • Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
  • Lesão cardíaca pelo cateter.

Como é localizado?

Para obter acesso nas veias jugulares, é preciso palpar a cabeça esternal, e desenhar uma linha imaginária seguindo o trajeto do músculo.

Depois, é preciso desenhar outra linha imaginária, dessa vez seguindo o trajeto da clavícula.

Em seguida, o desenho de uma bissetriz entre essas duas linhas imaginárias vai ser feita, e o trajeto dessa bissetriz vai indicar o local onde deve ocorrer a punção com a agulha.

Por fim, a realização da punção deve ser feita em um ângulo de 30º graus, com a ponta da agulha apontando para o mamilo ipsilateral.

Referências:

  1. AMATO, A. C. M. Procedimentos médicos: técnica e tática. 2. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2016.
  2. https://www.auladeanatomia.com/sistemas/383/sistema-venoso

Bandeja para Punção Venosa Periférica

Objetivos

  • Manter acesso venoso seguro para terapia endovenosa;
  • Possibilitar tratamento medicamentoso intravenoso para pacientes com impossibilidade de terapia medicamentosa oral;
  • Minimizar risco de infecção relacionado à punção venosa.

Material

  • Bandeja;
  • Luvas de procedimento;
  • Garrote;
  • Algodão;
  • Filme transparente estéril ou curativo estéril ou esparadrapo e gaze estéril;
  • Dispositivo de punção venosa (cateter periférico flexível ou cateter agulhado tipo borboleta);
  • Seringa 10 mL;
  • Agulha 40 x 12 mm;
  • 01 ampola de Solução Fisiológica 0,9%;
  • Extensor dupla via;
  • Papel toalha para forrar;
  • Álcool 70%;
  • Mesa de Mayo;
  • Caneta.

Técnica (Procedimento)

  1. Conferir na prescrição médica a indicação de realização do procedimento;
  2. Reunir todo o material em uma bandeja limpa;
  3. Leve a bandeja para o quarto e coloque em uma mesa auxiliar ou mesa de cabeceira do paciente;
  4. Explique o procedimento para o paciente;
  5. Higienize as mãos conforme a técnica preconizada;
  6. Calce as luvas de procedimento;
  7. Conecte a agulha na seringa e aspire S.F. 0,9%;
  8. Preencher o extensor dupla via com S.F. 0,9%, manter conectado à seringa com S.F. 0,9% contendo cerca de 5 mL e reservar;
  9. Realizar inspeção visual para selecionar a veia periférica mais adequada sempre que possível, evitando áreas de dobras e próximas a articulações; se for necessário, garrotear o braço para evidenciar rede venosa, logo em seguida, retire o garrote;
  10. Forrar o leito para proteger a roupa de cama;
  11.  Apoiar o braço do paciente mantendo o cotovelo em extensão;
  12. Selecionar dispositivo de punção venosa adequado para o tipo de terapia a ser infundida e calibre de acordo com a necessidade:
  13. Cateter venoso periférico maleável – calibres:
    1. nº 14 e 16 – para grandes cirurgias, traumatismos, para infusão de grandes quantidades de líquidos;
    2. nº 18 – para administração de sangue e hemocomponentes ou outras infusões viscosas;
    3. nº 20 – uso comum adequado para a maioria das infusões venosas;
    4. nº 22 – para crianças, bebês, adolescentes, idosos, também adequado para a maioria das infusões que precise de velocidade de infusão menor;
    5. nº 24 – Recém-nascidos, bebês, crianças, adolescentes e idosos, adequado para infusões de velocidade menor.
  14. Garroteie o local a ser puncionado (em adultos: aproximadamente 5 a 10 cm do local da punção venosa) para propiciar adequada dilatação da veia;
  15. Solicite o paciente para abrir e fechar a mão (ajuda ao ingurgitamento venoso);
  16. Peça ao paciente que fique com a mão fechada e imóvel;
  17. Faça antissepsia ampla da pele em sentido único, com algodão e álcool 70%, ou em movimentos circulares, do centro para a periferia, em uma área de 5 cm;
  18. Mantenha o algodão seco ao alcance das mãos;
  19. Firmar a pele no local com a mão não dominante, com o objetivo de fixar a veia, tracionando a pele para baixo com o polegar (ou em outra direção preferida), abaixo do local a ser puncionado;
  20. Introduzir a agulha em ângulo 30º a 45º dependendo da profundidade da veia, com bisel voltado para cima e depois paralela à pele na direção da veia a ser puncionada;
  21. Uma vez introduzido na pele, direcione o cateter e introduza-o na veia, ao introduzir na veia o sangue refluirá ao canhão da agulha ou mandril, introduzir apenas o cateter segurando o mandril, não permitindo que este seja introduzido com o cateter;
  22. Soltar o garrote;
  23. Conectar o equipo dupla via previamente preenchido com S.F.0,9%;
  24. Aspirar para verificar se a agulha ou cateter continuam na veia;
  25. Lavar o cateter ou agulha, injetando cerca de 5 mL de S.F. 0,9% em seringa de 10 mL, clampear e remover a seringa ou conectar o equipo de infusão venosa;
  26. Fixar o acesso venoso com curativo estéril;
  27. Proteger o local de conexão, com gaze estéril para manter a área asséptica, desconectar a seringa e ligar ao equipo de hidratação venosa ou fechar com dispositivo de vedação.

Fixação de acesso venoso periférico

Técnica estéril com gaze

  1. Mantenha a pele onde será realizada a fixação limpa, seca e esticada;
  2. Cortar uma tira longa e estreita (1,3cm x 10cm);
  3. Colocar a face adesiva para cima, sob o conector do cateter;
  4. Cruzar as pontas do esparadrapo sobre o conector e fixar o esparadrapo na pele do cliente, nos dois lados do conector;
  5. Colocar uma gaze estéril no sítio de inserção do cateter;
  6. Aplicar um pedaço de esparadrapo de aproximadamente 2cm de largura e 5cm de comprimento sobre as pontas do esparadrapo cruzado;
  7. Fazer uma alça com a linha IV e fixá-la com esparadrapo de 1,3cm de largura;
  8. Colocar um rótulo com data e hora da inserção, tipo e calibre da agulha e assinar;
  9. Recolher o material, encaminhar ao expurgo;
  10. Lavar as mãos, conforme técnica estabelecida na instituição.

Com curativo transparente estéril

Aplique uma borda de curativo e alise suavemente o restante do curativo sobre o local de punção, deixando bem visível o local entre a conexão do cateter e o equipo da dupla via. Realizar posteriormente a devida identificação do dispositivo.

Observações

Cada flebotomista não deve fazer mais que duas tentativas de punção periférica. Os locais de punção endovenosa mais comuns são a face anterior e posterior do antebraço. Não use as veias das mãos nos idosos ou em pacientes que deambulam. A inserção endovenosa em veias dos MMII é comum em crianças, porém esses locais devem ser evitados em adultos pelos riscos de tromboembolismo.

  • Evite puncionar veias trombosadas (paredes endurecidas, pouco elásticas, consistência de cordão), ou membros paralisados com fístula, edemaciados em membro ipsilateral de mastectomia;
  • Evitar região de flexão, membros comprometidos por lesões como feridas abertas, infecções nas extremidades, veias já comprometidas (infiltração, flebite, necrose), áreas com infiltração e/ou extravasamento prévios, áreas com outros procedimentos planejados;
  • Evite proximidade entre o local da nova punção e o local da punção anterior;
  • Para facilitar a visualização de uma veia, pode-se aquecer o local escolhido com uma compressa ou bolsa de água morna, minutos antes da punção (exceto para coleta de sangue para exame);
  • Na retirada do cateter, pressione o local com uma bola de algodão seco por 3 min, retire-a e aplique um curativo adesivo no local;
  • Avaliar o sítio de inserção do cateter periférico e áreas adjacentes quanto à presença de rubor, edema e drenagem de secreções por inspeção visual e palpação sobre o curativo intacto e valorizar as queixas do paciente em relação a qualquer sinal de desconforto, como dor e parestesia;
  • Cada acesso venoso periférico pode permanecer no mesmo local por até 72 horas quando confeccionado com teflon e 96 horas quando confeccionado com poliuretano;
  • Caso ocorra extravasamento da medicação, interromper a infusão imediatamente.

Referências:

  1. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Brasília: Anvisa, 2017. Disponível em: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/medidas-de-prevencao-deinfeccao-relacionada-a-assistencia-a-saude-3
  2. CARMAGNANI, M. I. S, FAKIH, T., CANTERAS, L. M. S, TERERAN, N. Procedimentos de Enfermagem – Guia Prático, 2ª edição. Guanabara Koogan, 04/2017. VitalBook file.
  3. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem. 9 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.