Procedimento Operacional Padrão (POP): Qual é a importância?

O Procedimento Operacional Padrão (POP) é um documento que expressa o planejamento do trabalho repetitivo e tem como objetivo padronizar e minimizar a ocorrência de desvios na execução da atividade.

Assim, um POP garante que as ações sejam realizadas da mesma forma, independente do profissional executante ou de qualquer outro fator envolvido no processo, diminuindo assim “as variações causadas por imperícia e adaptações aleatórias” (SCARTEZINI, 2009).

O manual de procedimentos, segundo Andrade (1975), é a reunião de todos os POP do serviço em um único documento, que descreve o trabalho de enfermagem a ser executado e a forma correta de fazê-lo, sendo de responsabilidade da gerência a organização do mesmo. Ressalta-se que esse documento deve ter atualização e revisão periódica, seguida da aprovação institucional de cada versão.

Um POP se diferencia de uma rotina convencional, pois deve apresentar um estrutura mínima, composta por: objetivo, responsabilidade, procedimento técnico, material necessário, ação corretiva e cuidados especiais.

Consta dos seguintes elementos:

1. Perfil, missão, visão, valores, organograma, macrofluxo da instituição;

2. Perfil, missão, visão, valores, organograma, macrofluxo e fluxograma dos serviços;

3. Atribuições dos profissionais;

4. Normas, POP, protocolos e indicadores dos serviços.

Qual a necessidade da implantação dos POP?

Nos últimos anos, a padronização das atividades gerenciais e assistenciais nos serviços hospitalares passa a ser uma exigência legal da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o que a torna uma obrigatoriedade além de uma necessidade institucional.

A sua implantação garante a padronização e uniformidade das atividades, objetivando garantir índices de segurança e qualidade de práticas assistenciais e gerenciais no atendimento ao usuário e no desempenho profissional, não só do serviço de enfermagem, mas de todos os serviços do hospital.

Além disso, as não-conformidades (desvios) eventuais têm condições de serem corrigidas/adequadas ao padrão usual, pois minimizam a ocorrência de desvios na execução dos procedimentos, propiciando o aumento da previsibilidade de seus resultados e diminuindo as variações causadas por imperícia ou adaptações aleatórias. Ainda vêm a contribuir na satisfação do cliente/usuário, aumentando a credibilidade da instituição.

Baixe um exemplo de POP elaborado pelo Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian.

Referências:

  1. Coren-GO.

Eletroencefalografia (EEG): Qual é a finalidade?

eletroencefalografia ou o eletroencefalograma ou simplesmente EEG como também é chamado é um exame de extrema importância capaz de analisar a atividade elétrica cerebral espontânea, onde através da atividade apresentada, é possível identificar doenças e distúrbios do sistema nervoso central e possíveis alterações que possam ser risco ao paciente.

Os dados eletroencefalográficos são captados através de eletrodos posicionados sobre o couro cabeludo, que são capazes de medir a atividade elétricas de células neuronais detectando variações que podem indicar patologias específicas.

Por ser um exame não invasivo e indolor pode ser realizado por diversos indivíduos em idades e condições patológicas diferentes, não possuindo contraindicações desde que não haja impedimentos no posicionamento dos eletrodos no couro cabeludo. Graças à tecnologia a qualidade das informações são cada vez maiores permitindo o avanço no diagnósticos de diversas patologias e também na aplicação de diferentes técnicas terapêuticas.

Indicações para o EEG

As anormalidades que geralmente são procuradas ao solicitar um EEG estão relacionadas à epilepsia, porém além da investigação das diversas condições neurológicas que a epilepsia pode causar também é possível investigar outros problemas relacionados tanto a medula espinhal quanto outras regiões do sistema nervoso.

É possível também detectar alterações na qualidade do sono, hemorragias, presença de tumores, mortes teciduais causadas pelo acidente vascular cerebral, uso de drogas de abuso, diversos tipos de cefaleia, edema cerebral e além do diagnóstico destas doenças, o exame também possibilita um acompanhamento posterior, avaliando a resposta ao tratamento e o controle após a retirada da medicação.

Preparo para o Exame

Para o preparo do exame é necessário a privação do sono na noite anterior o maior tempo possível, sendo indicado dormir no máximo quatro horas, a utilização de medicamentos não pode ser alteradas, o paciente deve sair bem alimentado de casa, não deve utilizar lentes de contato durante o exame e é recomendado que o paciente esteja na presença de um acompanhante no dia de realizar o EEG.

Os cabelos devem estar lavados e secos, e não podem conter gel, mousse ou laquê, no caso de tinturas é necessário aguardar o prazo de 48 horas para realizar o exame.

Referências:

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  2. https://www.fleury.com.br/exames/eletroencefalograma;
  3. https://www.einstein.br/especialidades/neurologia/exames-tratamentos/eletroencefalograma

Mesa de Mayo: Para que serve?


A Mesa de Mayo às vezes chamada de mesa cirúrgica, é uma mesa auxiliar localizada dentro da sala de cirurgia, e em setores de assistência na qual estão dispostos todos os instrumentos cirúrgicos necessários à um procedimento.

Geralmente, o material com o qual a mesa Mayo é construída é aço inoxidável e tem uma superfície plana e uma perna com rodas para que possa ser facilmente movida conforme necessário.

Por que esse nome, Mayo?

A mesa cirúrgica foi inventada pelos irmãos William Mayo e Charles Mayo, filhos do médico William Worrall Mayo, fundador da prestigiosa Mayo Clinic em Minnesota, Estados Unidos.

Os dois irmãos, ambos cirurgiões, substituíram a Clínica Mayo do pai e introduziram várias inovações no campo da cirurgia, sendo a mesa de mayo cirúrgica uma delas.

A Real Finalidade da Mesa de Mayo

É utilizada para colocar todos os instrumentos cirúrgicos de que o cirurgião precisará imediatamente para realizar uma procedimento. Tendo como objetivo ter todo o material cirúrgico em mãos para dar continuidade aos horários específicos da intervenção de acordo com as manobras do cirurgião. Dessa forma, o instrumentador não perde tempo procurando o material que o cirurgião solicita durante a cirurgia.

Em setores assistenciais (enfermarias, UTIs, ambulatórios), a Mesa de Mayo serve para auxiliar procedimentos corriqueiros de enfermagem, como sondagens, cateterismos, até procedimentos julgados pequenos, como traqueostomia, drenagem torácica.

Existem Mesas de Mayos que podem ser utilizados para as refeições, já que se encaixam no leito hospitalar, proporcionando conforto ao paciente.

Onde as Mesas de Mayo são colocadas, durante um procedimento cirúrgico?

Durante a cirurgia, são utilizadas mais duas mesas além da mesa de Mayo: a mesa de rins(mesa de riñón ou mesa circular) e a mesa de instrumentos cirúrgicos.

A localização da mesa do instrumental cirúrgico é de extrema importância para o correto desenvolvimento da cirurgia. Deve ser colocado em um local que permita ao instrumentador visualizar os movimentos e indicações do cirurgião a todo momento.

O instrumentador deve acompanhar o desenvolvimento da cirurgia em todos os momentos e se antecipar às necessidades do cirurgião e de sua equipe, que geralmente se posicionam do lado direito para realizar as intervenções.

A mesa de Mayo, por conter os instrumentos de que o cirurgião vai precisar imediatamente, é colocada sobre o paciente sem entrar em contato com ele, graças ao seu único pé que fica de um lado da mesa.

Como é montado a Mesa de Mayo?

Existem duas técnicas para montar a mesa instrumental de Mayo . Antes de prosseguir, o instrumentador deve usar uma capote e luvas estéreis. Em uma delas, ele usa uma longo campo duplo de tecido, semelhante às usadas em travesseiros, e sobre ela é colocada uma bandeja esterilizada.

A outra opção é colocar uma bandeja que já está dentro da tampa. Para isso, retrai-se da tampa, que vem com uma grande dobra por onde são inseridas as mãos que devem segurar a bandeja, e desliza-a junto à tampa até cobrir a mesa.

Como os instrumentos cirúrgicos são preparados na mesa?

O instrumentador é responsável pela disposição dos instrumentos na mesa auxiliar cirúrgica, devendo fazê-lo levando em consideração a ordem em que serão necessários e os tempos de operação. Para fazer isso, execute uma divisão da tabela de mayo.

  • Metade posterior: nesta parte da mesa, coloque os instrumentos necessários para corte, hemostasia, tração e sutura.
  • Metade anterior: nesta parte, coloque os instrumentos necessários para dissecção e separação.

Desbridamento de Feridas

O desbridamento de feridas consiste na remoção do tecido não viável, detritos celulares, exsudado e todos os resíduos estranhos, de forma a minimizar a infecção da ferida e promover a sua cicatrização.

Este procedimento é executado regularmente em meio hospitalar e em ambulatório, mas casos de gravidade moderada a elevada são enviados para o hospital, para uma maior vigilância e acompanhamento.

É um procedimento de moderado a altamente invasivo, muitas vezes doloroso, sendo necessário recorrer a analgesia eficaz, embora nem todos os casos necessitam.

Devendo ser executado por enfermeiros capacitados, o familiar de referência e/ ou prestador de cuidados pode estar presente a quando da execução deste procedimento, a menos que a sua presença interfira com a prestação de cuidados adequados ou a pedido do utente.

A presença de tecido necrótico, detritos celulares, exsudato e outros resíduos podem atrasar o processo de cicatrização da ferida, uma vez que promovem a proliferação bacteriana e causam inflamação crónica do tecido recém-formado.

São utilizadas uma ou várias técnicas de desbridamento na limpeza da ferida e remoção de resíduos a fim de impulsionar a cicatrização.

O que é essencial conhecer do desbridamento, antes do procedimento?

  • Avaliar o que o utente/ prestador de cuidados/ familiar de referência sabe sobre o desbridamento;
  • Fornecer informações sobre o desbridamento da ferida e abordar as questões/ problemas;
  • O utente pode sentir dor significativa durante e após o procedimento, bem como ansiedade antecipatória relacionada com experiência prévia de desbridamento doloroso;
  • Se o utente comunica verbalmente, questioná-lo acerca da dor (5º Sinal Vital) vivida durante o procedimento;
  • A dor deve ser avaliada através da escala numérica referenciada Circular Normativa nº 09/DGCG;
  • A analgesia ou anestesia deve ser aplicada para controle da dor.  Se o utente referir ansiedade em relação ao procedimento, ensinar exercícios de respiração profunda abdominal e outras técnicas de redução do stress, conforme necessário;
  • Se o utente se apresentar não comunicativo, não devemos assumir à partida que este não vai sentir dor. Se existe forte potencial para dor, administrar analgésico prescrito de forma adequada antes do procedimento;
  • Monitorizar a linguagem corporal (comunicação não-verbal) e caso necessário os sinais vitais durante o procedimento para despiste de dor;
  • Registar no processo do utente todas as informações anteriormente referenciadas;
  • Explicar o procedimento ao utente/ prestador de cuidados/ familiar de referência;
  • Obter o seu consentimento informado;
  • Em termos de material necessário, este varia consoante o tipo de desbridamento que se irá executar, mas de uma forma geral utiliza-se: Luvas estéreis; Analgésico prescrito; Apósitos para o desbridamento; Instrumentos para o desbridamento cortante; Material de penso diverso;
  • Realizar lavagem das mãos e calçar luvas, para assim reduzir o risco de infecção da ferida. No desbridamento cortante é utilizada a técnica asséptica cirúrgica, sendo nos restantes utilizada a técnica asséptica médica (técnica limpa).

Técnicas de Desbridamento

Desbridamento Autolítico

O desbridamento autolítico é um processo natural que pode ser promovido através do uso de produtos que têm por base o princípio da terapia em ambiente húmido, sendo que surge da conjunção de três fatores: hidratação do leito da ferida, fibrinólise e a ação de enzimas endógenas sobre os tecidos desvitalizados.

Este tipo de desbridamento é seletivo, atraumático, não requer habilidades técnicas muito específicas e geralmente é bem tolerado pelos utentes.

Contudo é o método de desbridamento mais lento, não devendo assim ser utilizado quando se necessita de um desbridamento urgente. Todo o tipo de material de penso que promova o ambiente úmido é um excelente veículo de promoção de desbridamento autolítico, salientando-se os hidrogeles, hidrocolóides, espumas, filmes transparentes ou alginatos de cálcio.

Estes criam um ambiente úmido no interface da ferida, que estimula a atividade das enzimas proteolíticas endógenas dentro da ferida, liquefazendo e separando o tecido necrótico do tecido saudável.

Desbridamento Enzimático

Este método de desbridamento passa fundamentalmente pela aplicação tópica de enzimas proteolíticas ou exógenas no leito da ferida, como a Colagenase, Fibrinolisina ou Papaína-Ureia.

Os agentes Enzimáticos podem ser usados como método principal de desbridamento, especialmente quando não é possível o desbridamento cortante, bem como em combinação com outros métodos de desbridamento (desbridamento cortante conservador e desbridamento autolítico).

A colagenase é a única preparação enzimática tópica existente no mercado português, apresentando-se na forma galênica de pomada que, contém colagenase clostridiopeptidase A, parafina líquida e vaselina branca.

Trata-se de uma enzima derivada do Histolyticum do Clostridium que, quando aplicada, trabalha seletivamente do “fundo para o topo”, quebrando as fibras de colagênio que unem o tecido não viável ao leito da ferida.

A colagenase está indicada no desbridamento de tecido necrosado e desvitalizado, devendo ser aplicada em tecido húmido, uma vez que a enzima requer humidade para exercer a sua atividade biológica pretendida, podendo esta humidade ser obtida através do exsudado da própria ferida10, 21.

É seletiva pois funciona apenas em tecido inviável e não é prejudicial ao tecido de granulação.

Trata-se de uma escolha segura e eficaz no desbridamento da ferida, sendo que os efeitos secundários tendem a ser suaves e transitórios.

Procedimento:

  • Limpar a ferida com NaCl 0.9%;
  • Por vezes há necessidade de efetuar alguns cortes, com bisturi, de forma a permitir a penetração do produto;
  • Aplicar uma camada fina de pomada no tecido necrosado;
  • Ter em conta que determinados ions metálicos (por ex. prata) inativam a atividade biológica da colagenase;
  • Vigiar e proteger a pele perilesional, uma vez que a colagenase potencia a resposta inflamatória o que leva a um aumento da produção de exsudado;
  • Utilizar um apósito secundário que mantenha um ambiente úmido, para o agente enzimático exercer a sua atividade;
  • A aplicação diária da colagenase pode ser mudada para cada 48 horas;
  • A aplicação deve ser interrompida quando o desbridamento é conseguido e o tecido de granulação se encontra bem definido.

Desbridamento Cortante

O desbridamento cortante, surge como uma opção eficaz, rápida com boa relação custo-eficácia.

É considerada como prática de referência para o desbridamento de feridas (“gold standard”), pela maioria dos peritos na área no entanto há falta de evidência (nomeadamente dados de estudos experimentais) que comprovem a sua vantagem sobre os outros métodos.

Quem efetua o desbridamento cortante deve possuir competências para lidar com eventuais complicações, e conhecimento da anatomia da região, principalmente no que respeita à proximidade de estruturas vasculares, nervosas ou tendinosas.

O desbridamento cirúrgico, consiste na remoção de tecido morto, juntamente com uma margem de tecido saudável, de forma a torná-la numa ferida efetivamente limpa. Só pode ser efetuado por Cirurgiões.

Por seu lado o desbridamento cortante conservador, consiste na remoção de tecido morto com bisturi ou tesoura esterilizados, acima do nível do tecido viável, cuidadosamente, camada por camada: Não tem por objetivo a remoção de todo o tecido necrótico numa só sessão, devendo ser complementado com outros métodos.

  • Suspender na presença de dor ou sangramento, indicadores de tecido viável;
  • Deve ser realizado em local tranquilo, com boa iluminação, onde existam condições para realização de técnica asséptica e atendimento para possíveis complicações;
  • Pode ser realizado por Médico ou Enfermeiro;
  • Associado a taxas de cicatrização elevadas;
  • Indicado em necrose aderente ou tecidos desvitalizados. Pode e deve ser usado em feridas infectadas;
  • É fundamental uma documentação rigorosa das características e evolução das feridas;

Precauções:

  • Membros inferiores com presença de isquemia;
  • Doentes anticoagulados;
  • Feridas em regiões com tendões;

Contra-Indicações:

  • Doentes com dedos isquêmicos/mumificados;
  • Necrose estável dos calcâneos (sem rubor, drenagem ou flutuação na área adjacente);
  • Perturbações de coagulação;
  • Feridas malignas/oncológicas;
  • Áreas próximas de: Estruturas vasculares, próteses, fístulas para diálise;
  • No caso de hemorragia, fazer compressão local e aplicar penso hemostático (ex: alginato de cálcio).

Técnicas para desbridamento cortante conservador

Cover: Utiliza-se uma lâmina de bisturi para descolamento dos bordos do tecido necrótico. Após o descolamento completo dos bordos e melhor visão do comprometimento tecidular, inicia-se a retirada da área comprometida separando-a do tecido integro, até que toda a necrose saia em forma de uma tampa.

Slice: Com uma lâmina de bisturi remove-se em “fatias” a necrose que se apresenta na ferida de forma desordenada.

O Desbridamento Cortante Conservador Parcial, consiste em cortes paralelos e perpendiculares com o bisturi (técnica “square”).

Têm por objetivo potenciar a ação do desbridamento enzimático e autolítico. Com uma lâmina de bisturi faz-se pequenos quadrados no tecido necrótico. Usada para facilitar a penetração de substâncias desbridantes.

Desbridamento Biológico

As larvas foram utilizadas durante muitos séculos para promover a cicatrização de feridas, removendo o tecido necrótico e infectado a partir da superfície das feridas.

As larvas segregam enzimas proteolíticas que com segurança removem o tecido necrosado/ infectado, e desinfetam a ferida.

A terapia de desbridamento larvar (TDL), tem como vantagem ser eficaz e indolor, mas pode levar de 15-30 minutos para uma aplicação segura.

Modo de aplicação da TDL:

  • Fornecer informações sobre o TDL na ferida, abordar as questões/ preocupações;
  • Obter o consentimento informado do utente;
  • Limpar a ferida com soro fisiológico para remover detritos residuais;
  • Executar proteção da pele perilesional, produtos à base de óxido de zinco ou penso hidrocolóide;
  • Aplicar larvas estéreis por meio de BIOBAG® (BioFOAM®) ou diretamente no leito da ferida (permanecer até 72h);
  • Executar penso secundário como forma de fixação da TDL;
  • Proporcionar sempre que possível analgesia 30 minutos antes do procedimento ou mudança de penso, uma vez que pode ser doloroso.

Desbridamento Mecânico

A abordagem do desbridamento mecânico pode ser efetuada segundo o método compressa úmida/ compressa seca, método hidroterapia (“whirlpool”) e método de irrigação da ferida (lavagem pulsátil).

O método de compressa úmida/ compressa seca quanto ao modo de aplicação:

  • Aplicar compressa seca no leito da ferida;
  • Umidificar (embeber) a compressa com NaCl 0,9%;
  • Colocar compressa seca em cima da compressa umidificada;
  • Remover compressa quando esta estiver seca.
  • Este método tem a vantagem de usar materiais mais baratos (por exemplo, compressas e soro fisiológico), mas é não seletivo, ou seja, remove tecidos viáveis e inviáveis, podendo causar dor ao utente e hemorragia na ferida.

Alguns especialistas recomendam este método somente para as feridas infectadas e não passíveis de outro método.

A hidroterapia (“whirlpool”) é um tipo de desbridamento mecânico em que o utente é colocado numa banheira de hidromassagem por 10-20 minutos. A ação de agitação da água amacia e solta os detritos da ferida.

Este procedimento é geralmente executado por fisioterapeutas. As desvantagens deste método é que requer equipamento caro, pode aumentar o risco de infecção devido à contaminação da água em turbilhão por outros utentes e pode traumatizar o leito da ferida ou macerar o tecido viável.

O desbridamento por lavagem pulsátil é executado utilizando a combinação da irrigação e sucção.

A lavagem pulsátil promove um desbridamento efetivo, mas necessita de equipamentos especializados caros, muitas vezes causa desconforto e pode levar à condução das bactérias aos tecidos profundos da ferida.

Desbridamento Quimico Independentemente da sua concentração, as soluções de hipoclorito, como a Solução de Dakin, tem efeitos nocivos nas células envolvidas no processo de cicatrização de feridas:

  • Tóxico para a circulação capilar do tecido de granulação;
  • Retarda a angiogénese;
  • Danifica tecido saudável subjacente e circundante;
  • Interfere com função dos fibroblastos e com a síntese do colagênio;
  • Outros exames, tratamentos ou procedimentos podem ser necessários antes e depois do desbridamento da ferida toma do analgésico (PO) deve ser efetuada 30 minutos antes de um procedimento de desbridamento potencialmente doloroso, a anestesia geral pode ser necessária para o desbridamento cirúrgico;
  • Os analgésicos podem ser prescritos para controlar a dor pós desbridamento;
  • Se a ferida apresenta sinais de infecção clínicos de infecção, realizar zaragatoa/ biópsia para identificação do agente patogênico ( de acordo com prescrição médica ou protocolo de serviço), para posteriormente ser medicado com antibiótico adequado.

ASPECTOS A SEREM OBSERVADOS

O aparecimento de febre, inflamação, material purulento na ferida entre outros sinais, sugere infecção localizada, que pode evoluir para septicemia e possivelmente a morte se não for adequadamente tratada.

Informar o médico caso estes aspectos estejam presentes. Na aplicação de produtos, por exemplo a colagenase, a pele ficar irritante ao redor da ferida, deve-se aplicar produtos barreira como forma de prevenção.

O exsudado liberado pela ferida é prejudicial a pele peri-lesional. Por isso, deve protegê-la com cremes barreiras e com material adequado à quantidade de exsudado liberado.

Referências:

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  25. SMITH, N. (2009). Wound Care: Debridement. [em linha]. In: CINAHL Nursing Guide, Retrieved from Nursing Reference Center database Disponível em: http://web.ebscohost.com/nrc/pdf?vid=10&hid=105&sid=85da0c02-11af-4a34-bbe8-ed13a4302888%40sessionmgr112
  26. Williams, D., Enoch, S., Miller, D., Harris, K., Price, P., & Harding, K. Effect of sharp debridement using curette on recalcitrant nonhealing venous leg ulcers: a concurrently controlled, prospective cohort study. [em linha]. In: Wound Repair & Regeneration, 13(2), 131-137, 2005. Retrieved from CINAHL Plus with Full Text database.Disponível em:http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=2009031859&site=ehost-live

Teste de Refluxo em CVC: Por que é feito?

Quando o plantonista instala um Cateter Venoso Central (CVC), ele geralmente solicita ao técnico ou enfermeiro em quem está o auxiliando a instalar uma solução salina com equipo em uma das vias do cateter que ele acabou de inserir.

Isso se chama “Teste de Refluxo venoso”, ou seja, uma maneira do plantonista autorizar o início da infusão de um medicamento, caso o paciente esteja em intercorrências e não pode aguardar o exame de raio x imediatamente.

Após o teste positivo, a via é lavada com a própria solução salina instalada.

Esse teste não afasta a presença de pneumotórax, não indica que o cateter está bem posicionado e nem que não houve alguma complicação no trajeto.

Ele apenas sinaliza que o cateter deve estar dentro do lúmen venoso se houver retorno adequado de sangue nas vias.

Após a estabilização do paciente, o mesmo solicita exame de imagem (RX no leito) para a confirmação do posicionamento.

Irrigação Vesical Contínua: Como contabilizo?

A Irrigação Vesical Contínua é um procedimento comum quando o paciente passa por um procedimento cirúrgico como por exemplo, a ressecção endoscópica da próstata ou RTU da próstata, para tratamento da hiperplasia benigna da próstata (HBP), e também outros fatores que podem levar o paciente a ter resíduos no sistema urinário que demandam a lavagem contínua.

Portanto, para que este procedimento seja eficaz, deve ser controlado através de um impresso de balanço (controle de entrada e saída para a irrigação e diurese), que geralmente é uma folha a parte que deve permanecer juntamente com o prontuário do paciente.

São infundido bolsas de Soro Fisiológico 0,9% (geralmente de 1000ml) através do cateter vesical Folley de 3 vias, em um horário pré-estabelecido pelo impresso, e drenado no mesmo instante através do sistema fechado de coleta de urina, que é acoplado na sonda.

A Infusão do Soro

Dependendo de como é realizado através de Protocolos Operacionais Padrão (POP) estabelecido em cada Instituição, a irrigação pode ser feita com equipo gravitacional ou em bomba de infusão. Em desvantagem do equipo gravitacional, o controle é ineficaz do gotejamento para uma infusão mais precisa dos horários.

A irrigação vesical com soro fisiológico deve entrar e sair da bexiga livremente e sem dor. Todavia, se isto não ocorrer, algo está errado, por isso o controle rigoroso de entrada e saída deve ser feito, para que caso haja obstruções, deve ser tomado conduta o quanto antes.

O Tempo de Infusão para o Controle

Tudo dependerá de como é estabelecido em sua instituição. Algumas instituições estabelecem critérios de controle de 1/1 hora, outras em 2/2 horas.

Como eu contabilizo essa irrigação?

Vamos a um Exemplo:

Sr. João está em P.O.I de RTU de Próstata, e precisa receber a irrigação vesical contínua. Você assume essa admissão às 7:30 da manhã, e a bolsa coletora do mesmo ainda está limpa, sem débito nenhum, mas já com a sonda de 3 vias instalada, pronta para começar a irrigação.

Você inicia o protocolo de irrigação contínua às 8 horas da manhã, e deve contabilizar a partir daí, a entrada da quantidade de soro neste horário e a saída, de 2 em 2 horas. A irrigação foi instalada com controle pela Bomba de Infusão Contínua. 

Às 19 horas você passa o plantão com a Irrigação Vesical Contínua ainda sendo realizada, sendo assumida pelo colega do plantão noturno.

Veja a tabela abaixo, de como o controle da irrigação foi realizada durante o plantão de 24 horas:

Horário Instalado (ml) Desprezado (ml) de 2 em 2 horas Diurese Aspecto
08h 1000 1100 + 100 HE
10h 1000 1300 + 300 HE
12h 1000 1150 + 150 HE
14h 1000 1450 + 450 AE
16h 1000 800 – 200  
18h 1000 1000 0  
20h 1000 1100 + 100 AE
22h 1000 1400 + 400 AC
24h 1000 750 – 250  
TOTAL 24 HORAS 1.500 ml  

* Legenda da tabela: HE (Hematúrico), AE (Amarelo Escuro), AC (Amarelo Claro) / Podendo também acrescentar como aspecto: PI (Piúria), presença de sedimentos ou grumos.

Lembrando que:

Valores considerados negativos como no exemplo, significam que o paciente reteu a quantidade de soro infundido, e por algum motivo (coágulos, grumos), assim impedindo a contabilização eficaz.

Valores considerados zerados como no exemplo, pode significar ausência de diurese, ou retenção pelos mesmos motivos citados acima.

Portanto, ambas situações não são calculadas no controle final das 24 horas.

Valores considerados positivos significam diurese presente, além do volume que foi infundido (1000ml), obteve mais o débito da diurese do paciente, o que deve ser separado o valor aproximado da diurese do paciente.

E assim somam-se os valores da diurese, contabilizando o total dentro das 24 horas que o paciente obteve através da irrigação vesical contínua.

Deve Considerar:

O controle da irrigação deve ser feita criteriosamente desde o começo, pois havendo erros de cálculos como a infusão precoce ou atrasada de um soro pode atrapalhar o andamento do controle. Deve-se considerar a margem de erros, durante o processo da irrigação, o que pode acontecer é obter valores não fidedignos.

Anotar sempre o aspecto da diurese quando desprezado, ou no impresso próprio ou através de relatórios de enfermagem.

A troca do frasco de SF 0,9 deve ser feita antes do término do frasco anterior, para evitar obstrução de sonda.

A diurese deve ser desprezada da bolsa coletora quando o volume estiver com 2/3 da capacidade total e ao término de frasco de SF 0,9%, considerando a necessidade de fazer o balanço entre o volume infundido e drenado.

Deve-se atentar para sinais de obstrução como distensão abdominal, dor, e não drenagem na bolsa coletora. Comunicar ao médico, realizar medidas para desobstrução e registrar o ocorrido.

Em prescrição médica de retirada da irrigação (caso não haja mais necessidade clínica para a continuação do procedimento), o procedimento deve ser estéril, e após a assepsia da conexão deve ser colocada uma tampa para oclusão da terceira via da sonda (urostop).

O equipo de soro deve ser trocado de acordo com as recomendações do CCIH, a cada 72h.

Não esquece de ler mais sobre, aqui!

A Irrigação Vesical Contínua: O que é?

Referências:

  1. PARECER COREN/GO Nº 012/CTAP/2019
  2. PRADO, Marta Lenise do et al (Org.). Fundamentos para o cuidado profissional de enfermagem. 3. ed. Florianópolis: Ufsc, 2013. 548 p. Revisada e ampliada.
  3. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO. Hospital São Paulo. Procedimento operacional padrão: Irrigação vesical contínua. Disponível em: https://www.hospitalsaopaulo.org.br/sites/manuais/arquivos/2014/POP_irrigacao_vesical_continua.pdf 

O que é “Salinizar” um Cateter?

O que é a Salinização?

É a prática de irrigação sob pressão positiva em períodos regulares dos dispositivos vasculares com solução salina.

Tem como objetivos manter a permeabilidade, garantir a infusão de todo o medicamento que possa ter ficado no sistema, evitar o retorno sanguíneo e prevenir complicações decorrentes da incompatibilidade de medicamentos e soluções.

As suas Indicações

  • Antes e após a cada administração de medicamentos;
  • Após a administração de sangue e derivados;
  • Quando converter de infusão continua para intermitente;
  • A cada 12 horas quando o dispositivo não for usado;

Você deve orientar ao paciente sobre o procedimento, solicitando sua cooperação!

Como fazer uma salinização?

  • Realizar a higienização das mãos;
  • Separar o material necessário: seringa (10 ml), agulha para aspiração (40×12), frasconetes de solução fisiológica a 0,9% de 10 ml, gaze umedecida com clorexidina alcoólica;
  • Aspirar a solução fisiológica a 0,9% na seringa de 10 ml;
  • Fazer a desinfecção da(s) via(s) com gaze umedecida com clorexidina alcoólica;
  • Aspirar o dispositivo para confirmar o fluxo do cateter;
  • Administrar um volume mínimo de ao menos 2 (duas) vezes o volume da capacidade do cateter (priming);
  • Cada lúmen deverá ser lavado independente do uso;
  • Fazer a desinfecção da via após o procedimento com gaze umedecida com clorexidina alcoólica;
  • Fechar as vias com oclusores (tampinhas) estéreis;
  • Desprezar o material utilizado em local apropriado.

Que riscos podem ocasionar?

  • Rompimento (fratura) do cateter;
  • Infiltração no tecido subjacente.

Alguns Cuidados Especiais:

  • Atentar para o volume final em 24h da solução de salinização para pacientes em restrição hídrica;
  • Para prevenção de danos no dispositivo o tamanho da seringa usada deverá estar de acordo com as recomendações, pois seringas com menos de 10 ml podem facilmente gerar pressões capazes de romper o cateter;
  • Aspirar o sangue com pressão no cateter, confirmar retorno de sangue para segurança da permeabilidade do dispositivo, antes de administrar medicamentos e soluções;
  • Se encontrar resistência no dispositivo ou ausência de refluxo de sangue quando aspirado, o “flushing” não deverá ser realizado!

Deve registrar:

  • Realizar o registro com informações referentes ao procedimento, volume de solução utilizada, avaliação de fluxo e refluxo sanguíneo, avaliação das condições gerais do paciente e relato do curativo.

Cateter Venoso Central (CVC)

Os Cateteres Venosos Centrais (CVC) são cateteres cuja ponta se localiza numa veia de grosso calibre. A inserção do cateter pode ser por punção de veia jugular, subclávia, axilar ou femoral. Tem por finalidade permitir uma terapia adequada em doentes que necessitem de intervenções terapêuticas complexas.

São geralmente necessitados em casos de Emergência, Unidade de cuidados intensivos, pós-operatórios-operatórios imediatos de cirurgias complexas, Patologias que requerem medidas terapêuticas prolongadas.

As principais indicações para a CVC

  • Hipovolemia Refratária;
  • Hipotensão Grave;
  • Medida de PVC;
  • Hemocomponentes;
  • Utilização de Drogas Vasoativas;
  • Acesso periférico difícil, quimioterapia, transplante de medula óssea, nutrição parenteral;

Existem cateteres de diversos lúmens (vias), sendo de uma em até três ou mais, se necessário, de acordo com a necessidade da situação.

Os Principais Fatores de Risco no uso do cateter

  • Maior tempo de permanência do dispositivo no paciente;
  • Maior manipulação do cateter;
  • Violação da técnica asséptica;
  • Execução e material inadequados na cobertura do local de inserção do cateter;
  • Tipo do cateter (número do lúmen e qualidade do material);
  • Infusão de líquidos contaminados;
  • Soluções contaminadas;
  • Mãos da equipe de saúde;
  • Técnica inadequada de manipulação;
  • Antissépticos contaminados.

Tempo de permanência

– Curta: cateteres produzidos em poliuretano ou PVC e não possuidores de barreira bacteriana, devem ficar implantados em um prazo máximo de 15 dias.

Longa: cateteres produzidos em silicone e possuidores de barreira bacteriana, não possuem prazo para sua retirada.

Atuação do Técnico de Enfermagem no procedimento

A preparação psicológica do doente é extremamente importante. O Técnico de enfermagem, sempre que possível, deve explicar ao doente o que é um CVC, a sua necessidade, e alguns aspectos sobre o procedimento de colocação. Após preparação do material, pode ser necessário efetuar a tricotomia da região onde irá ser colocado o CVC. A tricotomia deve efetuar-se antes do procedimento com tesoura ou máquina elétrica e nunca com lâmina, devido ao risco acrescido de colonização de pequenas escoriações acidentais.

OBSERVAÇÃO IMPORTANTE

Deve ser realizado em condições de assepsia e controle radiológico para verificação do posicionamento da ponta do cateter.

Algumas das Principais Complicações Pós Inserção do CVC

– Torácicas:

  • Pneumotórax;
  • Hemotórax;
  • Hidrotórax;
  • Enfisema subcutâneo

– Arteriais:

  • Laceração arterial;
  • Fístula artério-venosa;
  • Hematoma subcutâneo;

– Venosas:

  • Laceração venosa;
  • Hematoma subcutâneo;
  • Trombose venosa;
  • Embolia gasosa;

– Cardíacas:

  • Arritmias;
  • Perfuração cardíaca;

– Neurológicas:

  • Traumatismo do plexo;
  • Braquial;

– Mecânicas:

  • Migração do catéter;
  • Angulação do catéter;
  • Compressão do catéter;

– Outras

  • Infecção;
  • Obstrução;
  • Remoção Acidental;

Os cuidados de Enfermagem para o CVC

  • Lavar o cateter com 20ml de SF 0,9% após infusão de hemocomponentes ou de medicações;
  • Heparinizar o cateter quando seu próximo uso for ocorrer em um tempo superior a 24h e salinizar quando o tempo for inferior a 24h;
  • Trocar o equipo utilizado para administração de quimioterápicos antineoplásicos e soroterapia a cada 72h e o de hemocomponente a cada transfusão, exceto plaquetas que deve ser trocada ao final do volume total prescrito;
  • Trocar o curativo tradicional com gazes a cada 24h e na presença de umidade e sujidade ou sempre que for necessário;
  • Identificar os equipos em uso com a data e horário da instalação e assinatura do responsável;
  • Identificar e anotar a data, horário e assinatura do responsável pela punção e curativo do dispositivo de punção;
  • Anotar o número de punções realizadas, em um impresso próprio, para permitir controlar o tempo de uso do cateter;
  • Observar se há formação de hematoma local e administrar analgésico conforme queixas do cliente, no pós-operatório imediato da implantação do cateter;
  • O cateter pode ser usado logo após a sua implantação, na ausência de complicações operatórias. Nesse caso deve ser puncionado ainda sob efeito do anestésico, evitando a dor da punção;
  • Inspecionar e palpar o local de inserção do cateter, procurando detectar precocemente sinais de infecção;
  • Observar com rigor o aspecto das soluções a serem infundidas, quanto à presença de resíduos, corpos estranhos, precipitação, coloração e turvação;
  • Utilizar, preferencialmente, sistemas de infusão fechados em cateteres totalmente implantados.

Veja também:

O Cateter Permcath: O que é?

O Cateter BD Nexiva™: Conheça!

Os Cateteres Agulhados: “Scalp” ou “Butterfly”

Cateteres Flexíveis

Cateter Central de Inserção Periférica (PICC)

Cateter Central Totalmente Implantado

Carrinho de Emergência: O que devo saber?

Carrinho de Emergência

O Carrinho de Emergência é um recurso essencial para o atendimento de qualidade aos pacientes que necessitam de seu suporte.

Contém medicamentos e materiais médicos padronizados para atendimento de emergências médicas. É fundamental que o mesmo seja mantido completo para garantir o atendimento emergencial dos pacientes. Após o uso do carrinho de emergência ele deve ser reposto para que sempre fique completo de acordo com a lista padrão.

Qual é o Objetivo Principal do Carrinho de Emergência?

É de assegurar que o carrinho de emergência esteja sempre pronto para uso, contendo todos os medicamentos e materiais médicos necessários e dentro do prazo de validade.

A sua existência, bem como de todo o seu material e a sua organização, são ferramentas importantes para o sucesso da abordagem de um doente grave. Nesse sentido elaboram‐se estas recomendações e propõe‐se a existência de uma determinada uniformização e a devem existir em TODAS as Salas de Emergência de TODOS os Serviços de Urgência da Rede (Despacho nº 5414/2008, de 28 de Fevereiro), bem como em todas as Unidades do Sistema de Saúde que lidam com doentes agudos ou com doenças crônicas que possam agudizar.

Responsabilidades e Competências

Podendo variar conforme cada Instituição, existem competências e responsabilidades em conferir e checar o carrinho periodicamente, conforme a Lei 5.991 de 17 de dezembro de 1979.

  • Auxiliar de farmácia: conferir data de validade e quantidade dos medicamentos e materiais médicos, realizar trocas quando necessário, dispensar os medicamentos e materiais médicos segundo a prescrição e check-list para reposição e emitir a lista atualizada de composição do carrinho de emergência com lote e validade;
  • Farmacêuticos: conferir data de validade e quantidade dos medicamentos e materiais presentes no carrinho de emergência e solicitar troca e reposição quando necessário;
  • Enfermagem: encaminhar a prescrição e check-list para a farmácia, receber e conferir os medicamentos e materiais médicos, repor e lacrar o carrinho;
  • Médico: fazer a prescrição de acordo com o que foi utilizado.

Definindo que:

O Prazo de validade

Tempo durante o qual o produto poderá ser usado, caracterizado como período de vida útil e fundamentada nos estudos de estabilidade específicos.

O Medicamento vencido

Medicamento cujo prazo de validade informado pelo fabricante está expirado.

A Emergência médica

É uma situação na qual o paciente se encontra em risco de morte iminente ou de gerar incapacidade permanente grave e, portanto, necessita de uma ação rápida. São exemplos: parada cardiorrespiratória, infarto agudo do miocárdio, edema agudo de pulmão, arritmias, acidente vascular cerebral (derrame), afogamentos, choques elétricos, entre outros.

Quais são os Recursos Necessários para conferir o Carrinho de Emergência?

  • A Prescrição médica;
  • O Check-list de materiais médicos;
  • Uma Lista de composição do carrinho de emergência com lote e validade;
  • Uma Lista de padronização de medicamentos e materiais por setor;
  • Um Formulário “Conferência do carrinho de emergência – Controle Anual de Validade de Medicamentos e Materiais”.

A Composição e a Organização de um Carrinho de Emergência

A organização dos fármacos e do material deverá ser adaptável às características do carro de cada Unidade de Saúde/ Serviço, considerando‐se sempre a facilidade de acesso rápido e com a menor probabilidade de erro.

Uma sugestão de organização poderá ser:

  • Base superior: desfibrilador/cardioversor, lanterna, estetoscópio, cilindro de O2, insuflador manual com saco/reservatório e filtro descartável, monitor multiparâmetros de transporte.
  • 1ª Gaveta: Adenosina (02ampolas), Adrenalina (20 ampolas), Atropina (05 ampolas), Água destilada(10 ampolas), Bicarbonato de sódio 8,4%(05 ampolas), Cetamina (01 frasco), Diazepan (05 ampolas), Dopamina (05 ampolas), Dobutamina (05 ampolas), Fenitoína (03 ampolas), Fentanil (03 ampolas), Fenobarbital sódico (03 ampolas), Flumazenil (02 ampolas), 10 Furosemida (05 ampolas), Gluconato de cálcio (05 ampolas), Glicose 50% (05 ampolas), Glicose 25% (05 ampolas), Heparina (02 frascos), Hidrocortisona 100mg (02 frascos), Hidrocortisona 500mg (02 frascos), Lidocaína 2% s/ vaso (02 frascos), Meperidina (06 ampolas), Metrocoplamida (04 ampolas), Midazolan (06 ampolas), Morfina (02 ampolas), Nalaxone (02 ampolas), Sulfato de Magnésio (02 ampolas), Soro fisiológico 0,9% 250 ml (02 unidades), Soro fisiológico 0,9% 500 ml (02 unidades) e Terbutalina (02 ampolas).
  • 2ª Gaveta: Agulhas 25 x 7, Agulhas 40 x 12, Jelco nº 20, Jelco nº 18, Jelco nº 22, Cateteres Subclávia nº 16, Equipo Macrogotas, Equipo Microgotas, Sonda Uretral nº 8, Sonda Uretral nº 12, Sonda Uretral nº 16, Sonda Nasogástrica nº 12, Sonda Nasogástrica nº 16, Lâmina de Bisturi, Naylon 3,0 com agulha, Scalp nº 19, Scalp nº 21, Scalp nº 23, Seringa 1 ml, Seringa 3 ml, Seringa 5 ml, Seringa 10 ml, Seringa 20 ml, Three Way e Xilocaína Geléia.
  • 3ª Gaveta: Bicarbonato de Sódio 5%; Eletrodos; Luvas Cirúrgicas nº 7,5; Luvas Cirúrgicas nº 8,0; Soro Glicosado 5% 250ml; Soro Glicosado 5% 500ml; Soro Fisiológico 0,9% 250ml; Soro Fisiológico 0,9% 500ml; Tubo nº 7,0; Tubo nº 7,5; Tubo nº 8,0;Tubo nº 8,5 e Tubo nº 9,0.
  • 4ª Gaveta: Intubação: Ambu, Cânula de Guedel, Guia de tubo, Lâmina para Laringo (Nº 2, 3 e 4), Laringoscópio, Látex, Máscara de Hudson, Óculos Protetor e Umidificador.

OBSERVAÇÃO: Lembrando que, a ordem dos materiais das gavetas podem VARIAR CONFORME CADA PROTOCOLO INSTITUCIONAL, não obedecendo exatamente esta ordem citada acima, portanto é recomendado conhecer seu carrinho de emergência antes de mais nada!

Os Cuidados de Enfermagem Importantes com o Carrinho de Emergência

  • Estar sempre organizado de forma ordenada, e toda equipe deve estar familiarizada onde esta guardado cada material;
  • Gavetas chaveadas são contra-indicadas, com exceção à guarda dos psicotrópicos;
  • Os critérios para identificação podem ser: ordem alfabética, ordem numérica crescente, padronização por cores contrastantes;
  • O excesso de materiais que dificultem a localização devem ser retirados;
  • O local onde se encontra o carro de parada deve ser de fácil acesso, não conter obstáculos que dificultem sua remoção e deslocamento;
  • Junto ao carrinho deve permanecer a tábua de reanimação;
  • Deve ser revisado diariamente e após cada uso.

Mantendo a Veia Aberta (KVO) em uma Bomba de Infusão: Cuidados a tomar!

Bomba de Infusão

Se você manuseia uma bomba de infusão, certamente já viu esta função, e não está ali de bobeira. Muitos me pediram para explicar qual é o princípio desta função em uma bomba de infusão, já que maioria obtém deste item.

O significado é simples: O sistema KVO, que provém do inglês “Keep Vein Open”, é um dispositivo de segurança que promove a manutenção do acesso venoso. Ou seja, é um sistema que impede a ocorrência de obstrução do acesso venoso pelo qual está sendo realizada a infusão evitando, assim, a perda desnecessária do mesmo.

Mas o que ele realmente faz em uma via de acesso com esta função?

Vejamos por exemplo, tenho uma solução do sedativo Dormonid correndo em BIC à 20ml/h na qual o médico tinha solicitado, e pela ocasião, a solução foi programada para ser infundida com o volume total de 200 ml. E a bomba entende que estes 200ml foram proporcionalmente infundidos no paciente, obtendo o volume restante de 0ml. Mas não esquecendo, que no equipo, ainda deve conter um restante de 20ml (mais ou menos), desta solução, e a bomba automaticamente continua esta infusão, abaixando a infusão para 5ml/h até a bomba ser reprogramada novamente.

Mas a bomba de infusão para de infundir quando está em KVO?

NÃO! A bomba de infusão não para de infundir quaisquer soluções em função de KVO. Ela simplesmente reduz a infusão em um padrão de fábrica, que pode variar de 1ml/h até 5ml/h, para que mantenha a via de acesso permeabilizado até que seja trocado para uma nova solução.

KVO e as Drogas Vasoativas: Tomem cuidado!

Temos que atentar sempre para que as soluções de DVAS não acabem antes do programado, pois pode reduzir drasticamente o fluxo de ml/h em um paciente hemodinamicamente instável!

Se um paciente necessita que a infusão de noradrenalina permaneça em 40ml/h, e a solução na bomba programada termine para que entre em KVO, a infusão da N.E reduz drasticamente 800% da infusão necessária para aquele doente, podendo causar hipotensão severa e proporcionando uma possível PCR. Portanto, sempre atente e evite que termine as soluções vasoativas entrem em KVO ou que acabem!