Protocolo de Morte Encefálica (M.E)

A perda completa e irreversível das funções encefálicas, definida pela cessação das atividades corticais e de tronco encefálico, caracteriza a morte encefálica e, portanto, a morte da pessoa. (Resol. CFM 2173/2017)

O diagnóstico de ME é obrigatório e a notificação compulsória para a Central de Notificação, Captação e distribuição de órgãos (CNCDO), independente da possibilidade de doação ou não de órgãos e/ou tecidos. (Lei 9434/1997)

Quais casos monitorar possível evolução para ME?

Pacientes internados em UTI, em ventilação mecânica, com diagnóstico de:

  • AVC hemorrágico ou isquêmico;
  • TCE;
  • outras situações que possam determinar HIC.

O paciente deve estar há pelo menos 6 horas em observação hospitalar, exceto nos casos de diagnóstico de ME por encefalopatia hipóxico-anóxica, em que deve estar em observação há pelo menos 24 horas.

Outras causas para ME

  • Infecções do sistema nervoso central;
  • Tumores do sistema nervoso central;
  • Encefalopatia hipóxico/anóxica após PCR

Doenças que podem confundir com o ME

Algumas doenças possuem “mímicas” de morte encefálica, mas não o são. Assim, é importante estar atento se esse é o caso do seu paciente:

  • Bloqueio neuromuscular:
    • Síndrome de Guillain-Barré (de evolução desfavorável);
    • Botulismo;
  • Hipotermia
  • Intoxicação por drogas:
    • Tricíclicos;
    • Lidocaína;
    • Sedativos, incluindo barbitúricos;
    • Ácido volproico;
    • Bupropiona.
  • Lesão de coluna/medula alta;
  • Síndrome de Locked-in (paciente somente tem movimento ocular preservado).

Abrindo o Protocolo

1ª etapa: critérios para abertura, premissas ou pré-teste

Antes de iniciar o protocolo de morte encefálica, o médico confirma se não há fatores que impactam na condição clínica do paciente.

Caso tenha alguma situação excludente, o protocolo não é iniciado.

Os procedimentos para diagnosticar a morte encefálica só devem ser realizados em indivíduos que estejam em coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente.

Além disso, cabe lembrar que o quadro clínico precisa cumprir os seguintes pré-requisitos:

  • presença de lesão encefálica de causa conhecida e irreversível;
  • ausência de fatores tratáveis que confundiriam o diagnóstico;
  • temperatura corporal superior a 35ºC;
  • saturação arterial de acordo com critérios estabelecidos na tabela da Resolução CFM nº 2173;
  • tratamento e observação no hospital, pelo período mínimo de seis horas;
  • em caso de encefalopatia hipóxico-isquêmica, essa observação se estende por um período mínimo de 24 horas.

Encefalopatia hipóxico-isquêmica é uma síndrome causada pela redução na oxigenação do sangue, combinada à elevação de dióxido de carbono (asfixia) e isquemia — esta sendo uma diminuição do fluxo sanguíneo que, em geral, é causada por bloqueios em artérias e veias.

Para que a morte encefálica seja confirmada, é preciso realizar dois exames clínicos, um teste de apneia e um exame complementar comprobatório.

Durante os procedimentos, o paciente fica conectado a aparelhos de ventilação mecânica, que o manterão respirando até a confirmação da morte encefálica.

2ª etapa: nível de consciência (Escala de coma de Glasgow)

Cumpridos os pré-requisitos, o primeiro teste do protocolo de morte encefálica pode ser iniciado.

Esse procedimento tem como objetivo avaliar o nível de consciência do paciente — ou seja, o grau de alerta comportamental que o indivíduo apresenta.

Medi-lo pode ser bastante complexo, pois depende das respostas do paciente e de como são avaliadas.

Atualmente, existem escalas criadas para padronizar os diferentes níveis de consciência, e uma das mais aceitas é a escala de coma de Glasgow.

Essa escala permite uma avaliação rápida e de fácil compreensão, sendo amplamente utilizada em casos graves e traumatismos.

A ferramenta considera três testes:

  • abertura ocular;
  • capacidade verba;
  • capacidade motora.

Eles atribuem pontos de acordo com a resposta do paciente. Uma pontuação abaixo de 8 indica estado de coma.

Para confirmação de morte encefálica, o score deve ser o mais baixo possível: 3.

Isso significa que o paciente está em coma não perceptivo, ou seja, não abre os olhos, não consegue falar e não se movimenta.

3ª etapa: exame clínico neurológico e reflexos

Depois de confirmado o coma não perceptivo, o médico testa os reflexos do tronco encefálico do paciente. São verificados:

  • reflexos pupilar (resposta à luz);
  • córneo-palpebral (ausência de fechamento das pálpebras ao toque da córnea);
  • óculo-cefálico;
  • vestíbulo-ocular;
  • tosse.

O reflexo óculo-cefálico consiste em girar a cabeça para ambos os lados, mantendo os olhos do paciente abertos, para observar se eles se movimentam dentro da órbita.

Já o reflexo vestíbulo-ocular serve para certificar a ausência de movimento dos olhos, irrigando cada ouvido com líquido gelado.

Por fim, no teste de tosse, caso não ocorra reação, náusea, sucção, movimentação facial ou deglutição, o paciente vai para o teste de apneia.

4º etapa: teste de apneia

O teste de apneia é uma das etapas durante a realização do protocolo de morte encefálica

É um dos últimos recursos, realizado quando o indivíduo não respondeu aos demais testes.

Esse procedimento serve para verificar se há qualquer movimento respiratório do paciente, que é desconectado do aparelho de ventilação mecânica e recebe estímulo com oxigênio.

Nesse sentido, as atenções serão voltadas para os movimentos de expiração e inspiração voluntária, observando a elevação da caixa torácica, sem ajuda dos equipamentos de ventilação mecânica.

Se o paciente permanecer muito tempo sem apresentar esses movimentos, na denominação de apneia, pode-se constatar a morte encefálica.

5º etapa: exame complementar confirmatório

Além dos testes clínicos, a legislação brasileira exige pelo menos um exame diagnóstico complementar para atestar a morte encefálica.

Esse procedimento precisa confirmar ausência de atividade elétrica, metabólica ou de perfusão (fluxo) sanguínea do encéfalo.

Eletroencefalograma (EEG), arteriografia e doppler transcraniano são comumente utilizados para constatar a morte encefálica.

Outros exames também podem ser solicitados pelo médico, considerando a situação clínica e os equipamentos médicos disponíveis na unidade de saúde.

6ª etapa: segundo exame neurológico e reflexos (feito por outro especialista)

Por último, um segundo especialista testa novamente os estímulos do paciente.

Esse procedimento é feito por um profissional capacitado para diagnosticar a morte encefálica e deve obedecer aos intervalos especificados na Resolução CFM nº 2173.

Para crianças com idade entre sete dias e dois meses incompletos, o intervalo mínimo é de 24 horas. De dois a 24 meses incompletos, de 12 horas. Acima de dois anos, de uma hora.

Eletroencefalograma na morte cerebral

O EEG é o exame mais utilizado para confirmar a ausência de atividade elétrica no cérebro, no Brasil e no mundo, como protocolo de morte encefálica.

Ele é relativamente simples, não invasivo e tem alta sensibilidade, mostrando a inatividade em pacientes com morte cerebral.

Para o diagnóstico de morte encefálica, recomenda-se que o teste seja feito com oito derivações.

Cada derivação representa uma linha no traçado do eletroencefalograma, correspondendo ao registro — ou não — de estímulos elétricos.

Quando o paciente está em morte encefálica, não há presença dos estímulos necessários ao funcionamento do cérebro.

Passos para finalizar o protocolo de morte encefálica

Após realizar todos os procedimentos necessários para confirmação da morte encefálica é preciso continuar os tramites para liberação dos órgãos em caso de doação ou do corpo para o sepultamento.

Nesse sentido, o primeiro passo é comunicar o resultado ao médico assistente, apontando os desfechos do testes, as condições de realização e a presença de outros especialistas em casos mais complexos.

Os formulários sobre a morte encefálica devem conter:

  • os dados mensurados;
  • o horário e o tipo de cada teste realizado;
  • os profissionais que os executaram;
  • se houve uso de medicamentos para manter a perfusão sanguínea;
  • se ocorreu uso prévio de antibacterianos; entre outras informações.

Assim que os procedimentos médicos estiverem completos, o próximo passo é avisar a família.

Com isso, pode-se dar início aos trâmites sobre a doação de órgãos ou à comunicação aos demais interessados para que obtenha a declaração de óbito.

Se a família optar pela doação, o processo envolverá a retirada de cada órgão ainda no ambiente hospitalar. Caso contrário, os procedimentos serão realizados pelo necrotério e funerária.

Ressalta-se que a doação de órgãos deve ser sempre incentivada, visto a grande fila de espera por transplantes que podem resgatar o estado de saúde de pacientes debilitados clinicamente.

No entanto, o respeito pela decisão da família ou ausência de informações do doente que veio a óbito pode ser um complicador, principalmente nesse momento de dor e sofrimento familiar.

Referências:

  1. AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.
  2. Associação Brasileira de Transplantes de órgãos. Disponível em: < https://bit.ly/3ANw1BM >.
  3. Legislação de transplantes de órgãos. Disponível em: < http://www.saude.ba.gov.br/transplantes/legislacao-sobre-transplantes/ >.

Cateterismo Umbilical

O uso do cateterismo umbilical venoso e arterial em recém-nascidos representa uma prática rotineira em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal, com finalidade de infundir líquidos e medicações, coletar amostras de sangue, monitorar pressão arterial e pressão venosa central e realizar exsanguineotransfusões, sendo uma via prontamente acessível durante a reanimação neonatal.

Aproximadamente após três meses do nascimento os vasos umbilicais transformam-se em estruturas ligamentares, mas nas primeiras horas de vida ainda podem ser utilizados como acesso.

Localização de Inserção

O cateter umbilical arterial é introduzido no recém nascido em uma das duas artérias umbilicais, passando pelas artérias ilíaca interna, ilíaca comum e aorta.

A ponta do cateter umbilical arterial deve ficar situada na aorta e distante do orifício de qualquer artéria de menor calibre, visando a evitar a oclusão desses vasos e a injeção direta de soluções hipertônicas ou com pH elevado em sua luz.

As duas localizações que atendem a esse critério são a aorta abdominal, logo acima da bifurcação das artérias ilíacas (localização baixa), e a aorta torácica, entre o ducto arterioso e o tronco celíaco (localização alta).

O cateter umbilical venoso, após sua introdução, cursa pela veia umbilical, ramo esquerdo da veia porta e ducto venoso, entrando na veia cava inferior, onde deve ficar locado, próximo ao átrio direito.

Complicações associadas ao mau posicionamento dos cateteres umbilicais

A posição incorreta da extremidade do cateter umbilical e um tempo grande de permanência do mesmo em localização inadequada podem ocasionar graves complicações.

Problemas de ordem vascular podem ser decorrentes de espasmo, laceração, hemorragia, fenômenos tromboembólicos e isquêmicos. O espasmo vascular ocorre de maneira aguda, sendo mais frequentemente relacionado aos cateteres arteriais, minutos a horas após sua inserção.

A suspeita de espasmo vascular ocorre na presença de sinais isquêmicos distais progressivos, como palidez de um membro, ausência de pulso e gangrena em casos avançados.

Cateteres umbilicais arteriais em posição baixa (T12-L3) podem estar associados à redução de fluxo nas artérias renais de recém-nascidos pré-termo, podendo reduzir o débito urinário.

O tromboembolismo da artéria renal é geralmente iatrogênico, relacionado ao cateterismo da artéria umbilical, representando a principal causa de hipertensão renovascular em recém nascidos.

Tempo de Permanência

Os cateteres umbilicais arteriais, segundo a ANVISA, devem ser mantidos por no máximo cinco dias e os venosos podem permanecer por até catorze dias.

Competência do Enfermeiro

resolução do COFEN nº.388/2011 e o parecer do COFEN nº.9/2011 legaliza a realização do cateterismo umbilical como prática privativa do enfermeiro.

A ação de alta complexidade deve ser realizada pelo enfermeiro, o qual deve estar capacitado para desenvolver tal técnica.

Contraindicações do cateterismo umbilical

  • Defeitos de fechamento da parede abdominal;
  • Presença de onfalocele;
  • Presença de peritonite;
  • Presença de enterocolite necrosante

Complicações do cateterismo umbilical

  • Fenômenos tromboembolíticos;
  • Mau posicionamento do cateter podendo acarretar em arritmias cardíacas, enterocolite necrosante e perfuração do trato gastrintestinal;
  • Perfuração do peritônio;
  • Processo infeccioso.

É importante sempre manter o cateter livre de sangue e limpá-lo sempre após a coleta de qualquer amostra sanguínea.

Referências:

  1. Brasil. Ministério da Saude. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para profissionais de saúde. Intervenções comuns, icterícia e infecções. Brasília (DF); 2011.
  2.  Bradshaw WT, Furdon AS. A nurse’s guide to early detection of umbilical venous catheter complications in infants. Ad Neonatal Care. 2006;6:127-38. http://dx.doi.org/10.1016/j.adnc.2006.03.002
  3. Figueiredo Junior I, Lima GM. O conhecimento de neonatologistas relativo a técnicas de posicionamento de cateteres umbilicais. Pediatria (São Paulo). 2004;26(2):85-9.
  4. Verheij GH, te Pas AB, Smits-Wintjens VE, Šràmek A, Walther FJ, Lopriore E. Revised formula to determine the insertion length of umbilical vein catheters. Eur J Pediatr. 2013;172(8):1011-5. http://dx.doi.org/10.1007/s00431-013-1981-z
  5. Butler-O’Hara M, Buzzard CJ, Reubens L, McDermott MP, DiGrazio W, D’Angio CT. A randomized trial comparing long-term and shortterm use of umbilical venous catheters in premature infants with birth weights of less than 1251 grams. Pediatrics. 2006;118:e25-35. http://dx.doi.org/10.1542/peds.2005-1880
  6. MacDonald MG, Mullett Md, Seshia MMK. Avery’s Neonatology: pathophysiology & management of the newborn. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
  7. Hermansen MC, Hermansen MG. Intravascular catheter complications in the neonatal intensive care unit. Clin Perinatol. 2005;32(1): 141-56. http://dx.doi.org/10.1016/j.clp.2004.11.005 

Comadre: Como colocar e retirar

A comadre é um dispositivo utilizado em ambiente hospitalar, como também no domicílio do paciente para auxiliar o paciente a realizar suas necessidades fisiológicas quando ele está impossibilitado de locomover-se.

O setor responsável pela utilização desse tipo de instrumento é aquele que presta assistência direta ao paciente, neste caso a equipe de enfermagem torna-se a responsável.

Como realizar o procedimento?

Com o auxílio do paciente

  1. Cobrir a comadre com papel toalha ou papel higiênico;
  2. Solicitar ao paciente para ficar em decúbito dorsal, com os joelhos fletidos e os pés sobre a cama “empurrando” a cama, com os pés o paciente levanta as nádegas e com a outra mão coloque a comadre sob ele;
  3. Colocar um dos braços sob a região lombar ajudando-o a levantar as nádegas e com a outra mão coloque a comadre sob ele;
  4. Se o paciente não tiver condições de fazer a sua higiene, limpar e/ou secar após qualquer eliminação. Fazer higiene com água morna e sabão líquido;
  5. Ao desprezar as eliminações, verificar o conteúdo quanto à sua característica e fazer as anotações necessárias.

Sem auxílio do paciente

  1. Cobrir a comadre com papel toalha ou papel higiênico;
  2. Virar o paciente de lado, ajustar a comadre nas nádegas, virando-o sobre a mesma;
  3. Limpar e/ou secar após qualquer eliminação. Após evacuação, fazer higiene com água morna e sabão líquido;
  4. Ao retirar a comadre proceder da mesma maneira: virar para o lado, retirar a comadre e colocar novamente o paciente na posição desejada.

Periodicidade

A ocorrência desse procedimento está de acordo com a necessidade de higienização do paciente em que há possibilidade de levantar-se sozinho.

Material utilizado

  • Bandeja;
  • Papel higiênico;
  • Papel toalha;
  • Recipiente com água morna;
  • Sabão líquido

Observações: nos casos de pacientes subnutridos ou caquéticos, deve-se acolchoar bem a comadre para evitar lesões de pele, principalmente na região sacral.

Referência:

  1. SILVA, C. S. J. Procedimento Operacional Padrão – POP Enfermagem: colocação e retirada de comadre/aparadeira. Aracaju: Universidade Federal de Sergipe. Campus da Saúde Professor João Cardoso Nascimento Júnior, 2010.

Acesso Venoso Central: Locais Preferenciais na Região Cervical

Quando um paciente necessita de uma Canulação Venoso Central, é importante que o médico conheça a anatomia fundamental para o sucesso do procedimento que, por ser invasivo, pode causar muitas complicações para o paciente.

Locais de Preferência

Para realizar o acesso venoso central, é preciso considerar algumas variáveis: o estado clínico do paciente, e sua própria habilidade e experiência em realizar esse procedimento. Os locais de maior preferência para o acesso são:

1º: V. Jugular interna direita

2º: V. Jugular interna esquerda

Nas veias jugulares, há menor risco de complicações por pneumotórax, hidrotórax e hemotórax, já que estão mais distantes da pleura. Entretanto, porque pescoço é um local de maior mobilidade, há maior risco de perda do cateter por tração acidental.

Além disso, caso o paciente esteja hipovolêmico, as jugulares tendem a colabar, dificultando o acesso.

3º: Vv. subclávias direita e esquerda

As veias subclávias não colabam se o paciente estiver hipovolêmico, e a região é um local de menor mobilidade por parte do paciente, tornando mais difícil a perda acidental dos cateteres.

Entretanto, é um local de maior risco de complicações que podem ser muito graves para a vida do paciente, principalmente quando o médico tem pouca experiência com o procedimento. Exemplo disso são os riscos de pneumotórax, hidrotórax e hemotórax.

É preciso dar preferência para a subclávia direita, porque o ducto torácico drena para a subclávia esquerda, e sua punção pode causar quilotórax (derramamento da linfa entre os espaços pleurais).

É importante lembrar que o músculo esternocleidomastóideo recobre as veias jugulares, e ele vai ter uma inserção clavicular, e outra esternal.

Escolha do Sítio de Punção

  • A escolha deve levar em conta a condição clinica do paciente, a experiência do médico e a indicação do acesso;
  • Preferencialmente, utiliza-se o sítio da veia jugular interna (VJI) ou veia subclávia (VSC) por menor chance de contaminação e infecção associada ao cateter quando comparada a veia femoral (VFe); Estudos recentes têm demonstrado que a chance de infecção do cateter está muito mais relacionada aos cuidados diários do que ao sítio propriamente dito; porém, na prática, existe essa preferência que foi descrita;
  • Quando se opta por VJI ou VSC, é preferencial a escolha do lado direito, visto que a cúpula pleural é mais baixa, o que reduz a chance de pneumotórax, e devido ao fato do ducto torácico desembocar na VSC esquerda, com menos risco de quilotórax.

A seguinte ordem de opção na escolha do sítio de punção é sugerida, levando-se em conta a facilidade da técnica e o menor risco de complicações:

  • Veia Jugular Interna (VJI);
  • Veia Subclávia (VSC);
  • Veia Jugular Externa (VJE).

Punção da Veia Jugular Interna

Vantagens

  • Menor risco de complicações;
  • Local mais facilmente compressível e de mais fácil acesso em caso de controle cirúrgico de complicações;
  • Pode-se puncionar em discrasias sanguíneas moderadas;
  • Mais facilmente canulada durante PCR.

Desvantagens

  • Punção difícil em pessoas com pescoço curto e/ou obesos;
  • Anatomia da VJI é variável;
  • Na hipovolemia, a VJI tende a colabar;
  • Local de mobilidade, o que dificulta a manutenção de curativo seco e estéril;
  • Evitar em pacientes traqueostomizados, devido ao maior risco de infecção de cateter.

Contraindicações

  • Discrasias sanguíneas graves;
  • Cirurgia de carótida ipsilateral;
  • Tumores cervicais ou intravasculares com invasão para o átrio direito.

Complicações comuns

  • Punção acidental da carótida (mais comum);
  • Punção acidental da traqueia e lesão do nervo laríngeo recorrente;
  • Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
  • Lesão cardíaca pelo cateter.

Punção da Veia Subclávia

Vantagens

  • Menor risco de complicações;
  • Muitas relações anatômicas e fixas;
  • Menor chance de perda de acesso;
  • Menor risco de infeção do sítio de punção;
  • Não colaba no choque hipovolêmico.

Desvantagens

  • Necessidade de prática para evitar complicações;
  • Difícil compressão, no caso de acidentes arteriais;
  • Alto risco de complicações graves.

Contraindicações

  • Discrasias sanguíneas de qualquer grau;
  • Pacientes com DPOC;
  • Trauma clavicular, cirurgias prévias no local ou deformidades;
  • Durante PCR.

Complicações comuns

  • Punção acidental da artéria subclávia, hematomas e sangramentos;
  • Má posição do cateter, ou introdução excessiva;
  • Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
  • Lesão cardíaca pelo cateter.

Como é localizado?

Para obter acesso nas veias jugulares, é preciso palpar a cabeça esternal, e desenhar uma linha imaginária seguindo o trajeto do músculo.

Depois, é preciso desenhar outra linha imaginária, dessa vez seguindo o trajeto da clavícula.

Em seguida, o desenho de uma bissetriz entre essas duas linhas imaginárias vai ser feita, e o trajeto dessa bissetriz vai indicar o local onde deve ocorrer a punção com a agulha.

Por fim, a realização da punção deve ser feita em um ângulo de 30º graus, com a ponta da agulha apontando para o mamilo ipsilateral.

Referências:

  1. AMATO, A. C. M. Procedimentos médicos: técnica e tática. 2. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2016.
  2. https://www.auladeanatomia.com/sistemas/383/sistema-venoso

Bandeja para Punção Venosa Periférica

Objetivos

  • Manter acesso venoso seguro para terapia endovenosa;
  • Possibilitar tratamento medicamentoso intravenoso para pacientes com impossibilidade de terapia medicamentosa oral;
  • Minimizar risco de infecção relacionado à punção venosa.

Material

  • Bandeja;
  • Luvas de procedimento;
  • Garrote;
  • Algodão;
  • Filme transparente estéril ou curativo estéril ou esparadrapo e gaze estéril;
  • Dispositivo de punção venosa (cateter periférico flexível ou cateter agulhado tipo borboleta);
  • Seringa 10 mL;
  • Agulha 40 x 12 mm;
  • 01 ampola de Solução Fisiológica 0,9%;
  • Extensor dupla via;
  • Papel toalha para forrar;
  • Álcool 70%;
  • Mesa de Mayo;
  • Caneta.

Técnica (Procedimento)

  1. Conferir na prescrição médica a indicação de realização do procedimento;
  2. Reunir todo o material em uma bandeja limpa;
  3. Leve a bandeja para o quarto e coloque em uma mesa auxiliar ou mesa de cabeceira do paciente;
  4. Explique o procedimento para o paciente;
  5. Higienize as mãos conforme a técnica preconizada;
  6. Calce as luvas de procedimento;
  7. Conecte a agulha na seringa e aspire S.F. 0,9%;
  8. Preencher o extensor dupla via com S.F. 0,9%, manter conectado à seringa com S.F. 0,9% contendo cerca de 5 mL e reservar;
  9. Realizar inspeção visual para selecionar a veia periférica mais adequada sempre que possível, evitando áreas de dobras e próximas a articulações; se for necessário, garrotear o braço para evidenciar rede venosa, logo em seguida, retire o garrote;
  10. Forrar o leito para proteger a roupa de cama;
  11.  Apoiar o braço do paciente mantendo o cotovelo em extensão;
  12. Selecionar dispositivo de punção venosa adequado para o tipo de terapia a ser infundida e calibre de acordo com a necessidade:
  13. Cateter venoso periférico maleável – calibres:
    1. nº 14 e 16 – para grandes cirurgias, traumatismos, para infusão de grandes quantidades de líquidos;
    2. nº 18 – para administração de sangue e hemocomponentes ou outras infusões viscosas;
    3. nº 20 – uso comum adequado para a maioria das infusões venosas;
    4. nº 22 – para crianças, bebês, adolescentes, idosos, também adequado para a maioria das infusões que precise de velocidade de infusão menor;
    5. nº 24 – Recém-nascidos, bebês, crianças, adolescentes e idosos, adequado para infusões de velocidade menor.
  14. Garroteie o local a ser puncionado (em adultos: aproximadamente 5 a 10 cm do local da punção venosa) para propiciar adequada dilatação da veia;
  15. Solicite o paciente para abrir e fechar a mão (ajuda ao ingurgitamento venoso);
  16. Peça ao paciente que fique com a mão fechada e imóvel;
  17. Faça antissepsia ampla da pele em sentido único, com algodão e álcool 70%, ou em movimentos circulares, do centro para a periferia, em uma área de 5 cm;
  18. Mantenha o algodão seco ao alcance das mãos;
  19. Firmar a pele no local com a mão não dominante, com o objetivo de fixar a veia, tracionando a pele para baixo com o polegar (ou em outra direção preferida), abaixo do local a ser puncionado;
  20. Introduzir a agulha em ângulo 30º a 45º dependendo da profundidade da veia, com bisel voltado para cima e depois paralela à pele na direção da veia a ser puncionada;
  21. Uma vez introduzido na pele, direcione o cateter e introduza-o na veia, ao introduzir na veia o sangue refluirá ao canhão da agulha ou mandril, introduzir apenas o cateter segurando o mandril, não permitindo que este seja introduzido com o cateter;
  22. Soltar o garrote;
  23. Conectar o equipo dupla via previamente preenchido com S.F.0,9%;
  24. Aspirar para verificar se a agulha ou cateter continuam na veia;
  25. Lavar o cateter ou agulha, injetando cerca de 5 mL de S.F. 0,9% em seringa de 10 mL, clampear e remover a seringa ou conectar o equipo de infusão venosa;
  26. Fixar o acesso venoso com curativo estéril;
  27. Proteger o local de conexão, com gaze estéril para manter a área asséptica, desconectar a seringa e ligar ao equipo de hidratação venosa ou fechar com dispositivo de vedação.

Fixação de acesso venoso periférico

Técnica estéril com gaze

  1. Mantenha a pele onde será realizada a fixação limpa, seca e esticada;
  2. Cortar uma tira longa e estreita (1,3cm x 10cm);
  3. Colocar a face adesiva para cima, sob o conector do cateter;
  4. Cruzar as pontas do esparadrapo sobre o conector e fixar o esparadrapo na pele do cliente, nos dois lados do conector;
  5. Colocar uma gaze estéril no sítio de inserção do cateter;
  6. Aplicar um pedaço de esparadrapo de aproximadamente 2cm de largura e 5cm de comprimento sobre as pontas do esparadrapo cruzado;
  7. Fazer uma alça com a linha IV e fixá-la com esparadrapo de 1,3cm de largura;
  8. Colocar um rótulo com data e hora da inserção, tipo e calibre da agulha e assinar;
  9. Recolher o material, encaminhar ao expurgo;
  10. Lavar as mãos, conforme técnica estabelecida na instituição.

Com curativo transparente estéril

Aplique uma borda de curativo e alise suavemente o restante do curativo sobre o local de punção, deixando bem visível o local entre a conexão do cateter e o equipo da dupla via. Realizar posteriormente a devida identificação do dispositivo.

Observações

Cada flebotomista não deve fazer mais que duas tentativas de punção periférica. Os locais de punção endovenosa mais comuns são a face anterior e posterior do antebraço. Não use as veias das mãos nos idosos ou em pacientes que deambulam. A inserção endovenosa em veias dos MMII é comum em crianças, porém esses locais devem ser evitados em adultos pelos riscos de tromboembolismo.

  • Evite puncionar veias trombosadas (paredes endurecidas, pouco elásticas, consistência de cordão), ou membros paralisados com fístula, edemaciados em membro ipsilateral de mastectomia;
  • Evitar região de flexão, membros comprometidos por lesões como feridas abertas, infecções nas extremidades, veias já comprometidas (infiltração, flebite, necrose), áreas com infiltração e/ou extravasamento prévios, áreas com outros procedimentos planejados;
  • Evite proximidade entre o local da nova punção e o local da punção anterior;
  • Para facilitar a visualização de uma veia, pode-se aquecer o local escolhido com uma compressa ou bolsa de água morna, minutos antes da punção (exceto para coleta de sangue para exame);
  • Na retirada do cateter, pressione o local com uma bola de algodão seco por 3 min, retire-a e aplique um curativo adesivo no local;
  • Avaliar o sítio de inserção do cateter periférico e áreas adjacentes quanto à presença de rubor, edema e drenagem de secreções por inspeção visual e palpação sobre o curativo intacto e valorizar as queixas do paciente em relação a qualquer sinal de desconforto, como dor e parestesia;
  • Cada acesso venoso periférico pode permanecer no mesmo local por até 72 horas quando confeccionado com teflon e 96 horas quando confeccionado com poliuretano;
  • Caso ocorra extravasamento da medicação, interromper a infusão imediatamente.

Referências:

  1. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Brasília: Anvisa, 2017. Disponível em: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/medidas-de-prevencao-deinfeccao-relacionada-a-assistencia-a-saude-3
  2. CARMAGNANI, M. I. S, FAKIH, T., CANTERAS, L. M. S, TERERAN, N. Procedimentos de Enfermagem – Guia Prático, 2ª edição. Guanabara Koogan, 04/2017. VitalBook file.
  3. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem. 9 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.

Materiais para Banho no Leito

banho no leito é necessário para a higiene pessoal do paciente acamado, seja em casa, clínica ou hospital, quando ele têm limitações físicas para tomar o banho no chuveiro.

Geralmente, no hospital o banho de leito é realizado pelo profissional de saúde (enfermeiro ou técnico de enfermagem), mas em casa é muito comum que um familiar (ou um cuidador) seja responsável por essa tarefa diária.

Se preparando para o Estágio em Enfermagem?

Preparando o material necessário

Antes que você ponha a mão na massa, é necessário separar o equipamento e o material necessários. Garantindo que não esqueceu nada, você evita ter que se afastar constantemente, poupando tempo e diminuindo riscos. Por isso, antes de prosseguir, tenha os seguintes itens à mão:

  • roupas e lençóis limpos;
  • uma toalha de banho;
  • duas gazes, preferencialmente estéreis;
  • três litros de água morna, em uma bacia;
  • duas esponjas macias;
  • sabonete líquido adequado à pele do paciente.

Como proceder ao banho no leito?

Tipos de Banho Hospitalar

Combinando o roteiro com o paciente

Para evitar contratempos durante o banho, é necessário realizar alguns combinados com o paciente. O primeiro deles é o horário: o banho no leito deve ser realizado em um momento confortável tanto para você quanto para ele. Assim, não haverá urgência e o banho será mais adequado.

Outra dica para ficar de olho é em relação às necessidades fisiológicas do paciente. Garanta que ele estará de bexiga vazia e sem vontade de evacuar no momento — isso evitará que ele necessite de outro banho em um curto espaço de tempo. No momento do banho no leito, especificamente, não se esqueça de comunicar ao paciente tudo o que você estiver fazendo.

Manejo de Vias Aéreas: Manobra de Chin Lift e Jaw Thrust

O estabelecimento precoce de uma via aérea patente e segura é um princípio básico e imprescindível no suporte a vida. Para um adequado acesso às vias aéreas é necessário entender às condições do paciente, o cenário clínico no qual ele se encontra e quais as habilidades do profissional que irá atendê-lo.

A obstrução das vias aéreas pode ser apresentada de duas formas, quando compromete às vias aéreas superiores se estendendo nariz ou da boca até a laringe enquanto que a obstrução das vias aéreas inferiores estar relacionada à árvore traqueobrônquica.

Classificação

A obstrução das vias aéreas pode ser classificada como parcial ou completa, dependendo do mecanismo e causa.

Uma obstrução completa causará hipóxia e parada cardíaca rapidamente, enquanto que a obstrução parcial pode ser mais enganosa no início, porém com a ventilação reduzida no paciente pode levar a hipercapnia, acidose respiratória e hipoxemia.

Podemos classificar uma respiração com a presença de ruídos como uma via aérea parcialmente obstruída enquanto que a ausência completa de ruído, indica uma obstrução total.

Manejo de Vias Aéreas

Jaw Thrust

Também conhecida como tração mandibular, essa manobra serve para anteriorizar o osso hioide e a língua para longe da parede faríngea. É utilizada em pacientes inconscientes, pois a hipotonia da língua pode obstruir a hipofaringe.

Para corrigir prontamente essa forma de obstrução, é indicado pelos profissionais de saúde utilizarem as manobras de Jaw Thrust ou Chin Lift.

Inicialmente, em pacientes com suspeita de trauma na cabeça, pescoço ou face, a coluna cervical deve ser mantida em uma posição estável, uma vez que a manobra de tração mandibular permite que o profissional limpe as vias aéreas com pouco ou nenhum movimento da cabeça e da coluna cervical.

Por isso, a técnica consiste em primeiro certificar-se da estabilidade da coluna cervical, em seguida deve-se colocar os polegares em cima do osso zigomático em ambos os lados da face e os dedos indicadores e médio no ângulo da mandíbula, tracionando-a para a frente.

A manobra de Jaw Thrust apresenta desvantagens em pacientes com limitações de abertura bucal uma vez que a realização da tração mandibular será mais difícil.

Chin Lift

Também conhecida como elevação do mento é uma manobra simples para abrir e manter uma via aérea pérvia, sendo indicada em pacientes inconscientes. A técnica consiste em se posicionar de lado do paciente e colocar a palma de uma mão sobre a região frontal, empurrando suavemente para realizar uma hiperextensão da cabeça.

Os dedos da outra mão do socorrista devem ser colocados sob a região de sínfise mandibular da vítima levantando o queixo para frente, pois como a língua tem alguns de seus músculos inseridos na mandíbula, ela é tracionada para anterior e para longe da parede posterior da laringe, estabelecendo assim uma via aérea patente.

Essa manobra é contra indicada em paciente politraumatizado de face com possível lesão cervical, pois esse movimento pode aumentar os riscos de danos às vértebras e a medula espinhal da vítima.

Referências:

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  2. ATLS -Advanced Trauma Life Support (2018). American College of Surgeons, 10º ed. Bailey, D., Goldenberg, D. (2019). Surgical anatomy of the larynx. Operative techniques inotolaryngology – Head and neck surgery, 30(4), 232 – 236.
  3. Bribriesco, A., Patterson, G. A. (2018). Cricothyroid approach for emergency access to the airway.Thorac surg clin, 28(3), 435 – 440.
  4. Brown III, C. A., Sakles, J. C., & Mick, N. W. (2018). The Walls manual of emergency airwaymanagement. 5. ed. Philadelphia: Wohers Kluwer.
  5. Ebrahimi, M., Mirhaghi, A. (2019). Heimlich Maneuver Complications: A Systematic Review. Eurasian J Emerg Med., 18(3), 157- 165.
  6. Frennessy, P. et al. (2019). Emergency cricothyroidotomy: an observational study to estimate optimal incision position and length. British Journal of anaesthesia, 122(2), 263 – 268.
  7. Furlow, P. W., Mathisen, D. J. (2018). Surgical anatomy of the trachea. Ann cardiothorac Surg, 7(2), 255 – 260.
  8. Gray, H., Goss, C. M. (1988).Anatomia. Guanabara Koogan, 29ed.
  9. Heimlich, H. (1975). A life – saving maneuver to prevent food – choking. JAMA, 234(4), 398 –401.
  10. Herman, A. et al. (2018). Heimlich maneuver – induced diaphragmatic rupture and hiatal hernia. The american journal of the medical sciences, 355(4), 13.
  11. Heymans, F. et al. (2016). Emergency cricothyrotomy performed by surgical airway – naive medicalpersonnel. Anesthesiology, 125(2), 295 – 303.
  12. Hungria, H. (1991). Otorrinolaringologia. Guanabara Koogan, Rio de janeiro, 6º ed., 5 – 13.
  13. Ichikawa, M. et al. (2017). Influence of body position during Heimlich maneuver to relieve subpharyngealobstruction: a manikin study. Acute Med Surg, 4(1), 418-425.
  14. Kligerman, M. P. et al. (2020). Tracheostomy complications in the emergency de department: Anationalanalysis of 38,271 cases. ORL, 82(2), 1-8.
  15. Kovacs, G., Sowers, N. (2018). Airway management in trauma. Emerg Med Clin N Am, 36(1), 61 – 84.
  16. Lynch, L., Crawley, S. M. (2018). Management of airway obstruction. British Journal of Anaesthesia, 18(2), 46-51.
  17. Macêdo, M. B. et al. (2016). Emergency cricothyrotomy: temporary measure or definitive airway? A systematic review. Rev. Col. Bras. Cir., 43(6), 493- 499.
  18. Malamed, S. F. (2015). Medical emergencies in the dental office. Elsevier, 7º ed.
  19. Mehran, R. J. Fundamental and practical aspects of airway anatomy. Thorac Surg Clin., 28(2),117-125.

Técnica Intramuscular em “Z” (Z-track)

A técnica intramuscular em Z ou método em Z (Z-track) cria um ziguezague através dos tecidos, o que veda o trajeto da agulha, para evitar o retorno da medicação. A característica mais importante desse tipo de procedimento é a indicação para medicamentos com ação sistêmica que possuem rápida absorção e doses relativamente grandes podendo chegar até 5 mL nos locais adequados.

O tecido muscular é pouco vascularizado e possui poucos nervos sensitivos, o que possibilita uma ação assistencial que gera menos dor, principalmente para medicamentos que causam reação.

A técnica foi descrita e demonstrada em 1939 por Shaffer e indicada para injeções profundas de medicamentos ou drogas irritantes, como o ferro. Dessa forma a técnica possibilita o não extravasamento de medicamento da localidade, gerando menor desconforto para o paciente, diminuindo lesões na região do local de aplicação.

Indicações e contraindicações

As indicações para a via de administração intramuscular é em relação a medicamentos que são irritantes e são mais viscosas que não sejam absorvidas em outros locais como o sistema digestivo, tecido subcutâneo, intradermico ou inalatório.

As clássicas contraindicações são alguns medicamentos que não reagem bem a administrados nessa via, se a pessoa possuir lesões na pele, doenças crônicas específicas e outras indicações médicas.

Nunca administre medicações por via intramuscular em locais que possuam inflamação ou esteja edemaciados ou apresentado irritação da pele. Locais que contenham lesões ou verrugas também não devem ser utilizados. São descartados os locais que tiverem sinais ou qualquer tipo de injúria tecidual. A avaliação do enfermeiro é fundamental para tal processo.

Cuidados de Enfermagem

Materiais a serem utilizados

  • Cadeira ou leito.
  • Caneta.
  • Gaze e chumaço de algodão com álcool.
  • Frasco ou ampola de medicação.
  • Luvas de procedimento.
  • Seringas de 3 e 5 ml.
  • Agulhas 25×7, 25×8, 30×7 ou 30×8.

Procedimento

  • Verificar com exatidão a prescrição médica.
  • Checar o nome do paciente, medicamento, dose, horário e via de administração.
  • Avaliar possíveis alergias ao medicamento a ser administrado.
  • Verificar a data de validade do medicamento.
  • Realizar higienização das mãos
  • Calçar luvas de procedimento.
  • Preparar de maneira asséptica e correta a dose da medicação a partir da ampola ou frasco;
  • Selecionar a região apropriada para injeção, verificando a existência de equimose, inflamação ou edema.
  • Posicionar a seringa e agulha em ângulo de 90°.
  • Auxiliar o paciente para que se posicione adequadamente.
  • Localizar novamente a região usando pontos anatômicos.
  • Passar o chumaço de algodão do centro para as bordas, aproximadamente 5 cm.
  • Segurar a bola de algodão ou gaze entre o terceiro e quarto dedo da mão não dominante.
  • Remover a capa ou bainha da agulha, puxando-a em linha reta para trás.
  • Posicione a mão não dominante abaixo do local que será administrado o medicamento;
  • Puxe a pele para baixo ou para cima ou de forma lateral com o lado ulnar da mão, mantendo-o dessa forma até o que a agulha seja totalmente introduzida.
  • Introduza a agulha no ângulo de 90º com a mão dominante.
  • Puxar o êmbolo de volta para identificar possível erro de aplicação com o retorno de sangue.
  • Injetar o medicamento de maneira lenta.
  • A agulha deve permanecer por 10 segundos para permitir que o medicamento seja disperso de maneira correta.
  • Retire a agulha e solte a pele, o quê criará um caminho em ziguezague promovendo um tampão que ocluirá o local e não irá permitir que reflua a substância, o que poderia provocar irritação.
  • Aplicar pressão gentilmente.
  • Não massagear a região.
  • Descartar a agulha sem capa ou a agulha envolta em bainha de segurança presa à seringa dentro do recipiente para materiais cortantes e perfurantes.
  • Retirar as luvas.
  • Realizar higienização das mãos.
  • Registrar o procedimento em prontuário.

Observações

Na técnica em z, é importante avaliar o medicamento a ser administrado, o posicionamento do paciente pode gerar a diminuição da dor. Observe sempre a pessoa que a droga será administrada, bem como o tamanho da musculatura e suas peculiaridades.

Avalie o local da aplicação observando dor e endurecimento local. Se a medicação for administrada com frequência, faça rodízio das áreas possíveis.

A administração de medicamentos de forma intramuscular (IM) possui diversas variáveis, por isso a execução deve ser feita pela equipe de enfermagem. Muitas lesões podem ocorrer como a necrose tecidual, contratura muscular e até perda de movimentos que fizeram o procedimento de forma errada.

O deltoide, vasto lateral e glúteo máximo são os que mais sofrem injúrias, já os glúteos mínimos, médio e a musculatura ventroglutea são as melhores e que possuem menor risco de acidentes.

Referências:

  1. Figueiredo, Ana Elizabeth P. L. O papel da enfermagem na administração do ferro por via parenteral The role of nurses in parenteral iron administration. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):129-1;
  2. Potter, Patricia. PERRY, Anne. Fundamentos de enfermagem.7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009;
  3. Curado, Ana Carolina de Castro. Fundamentos semiológicos de enfermagem. Londrina: Editora e Distribuidora Educacional S.A., 2017. 176 p.

Teste de Perfusão Capilar ou Tempo de Enchimento Capilar (TEC)

O teste de perfusão capilar ou tempo de enchimento capilar (TEC), é definido como o tempo necessário para que um leito capilar distal recupere sua cor após uma pressão ter sido aplicada para causar seu branqueamento.

Foi introduzido pela primeira vez em 1947 por Beecher et al., usando as categorias normal, definitivamente desacelerado e muito lento, correlacionados com a presença e gravidade do choque.

Em 1980, Champion incluiu a medição do TEC em sua pontuação de trauma e posteriormente foi endossado pelo Colégio Americano de Cirurgia.

O TEC tornou-se amplamente usado em adultos e crianças e foi incorporado às diretrizes de suporte avançado de vida (ACLS) como parte da avaliação cardiopulmonar rápida e estruturada de pacientes críticos.

Em resumo, TEC é uma técnica de exame físico que fornece de uma maneira simples, confiável e rápida, informações sobre adequação da perfusão periférica em adultos e crianças.

Parâmetros

Inicialmente, o limite superior da normalidade para TEC foi definido como 2 segundos, com base nas observações de um membro do corpo clínico que trabalhava com o Dr. Champion . Hoje se considera como normal um valor ≤ 3 segundos. A monitorização deveria ser feita a cada 30 minutos.

Entretanto, nos últimos 30 anos, essa definição, os fatores que afetam o TEC e a validade das medidas têm sido debatidos na literatura.

A medição do TEC envolve a inspeção visual do sangue que retorna aos capilares distais após terem sido esvaziados pela aplicação de pressão. Os princípios fisiológicos da perfusão periférica são complexos.

O quão bem um leito capilar distal é perfundido depende de vários fatores.

Os principais determinantes são o fluxo sanguíneo capilar (um produto da pressão motriz, tônus ​​arteriolar e hemorreologia) e a permeabilidade capilar (refletida pela densidade capilar funcional, o número de capilares em uma determinada área que são preenchidos com glóbulos vermelhos fluindo).

O tônus ​​arteriolar depende de um equilíbrio preciso entre os vasoconstritores (norepinefrina, angiotensina II, vasopressina, endotelina I e tromboxano A 2) e vasodilatadoras (prostaciclina, óxido nítrico e produtos do metabolismo local, como a adenosina), que juntas regulam a perfusão capilar dependendo das necessidades metabólicas das células do tecido.

Fatores que podem influenciar

Vários fatores podem influenciar na acurácia da medida devendo ser considerados pelos profissionais de saúde.

IDADE

Estudos em adultos encontraram uma variação ampla do TEC, com aumento médio de 3,3% para cada 10 anos de idade. Um estudo encontrou um TEC médio para a população pediátrica (até 12 anos) de 0,8 segundos; para homens adultos, 1,0 segundo; mulheres adultas, 1,2 segundos; e naqueles com mais de 62 anos, 1,5 segundos.

Este estudo concluiu que, se 95% de todos os pacientes normais estiverem dentro da faixa normal, o limite superior do normal para mulheres adultas deve ser aumentado para 2,9 segundos e para idosos para 4,5 segundos.

TEMPERATURA

A temperatura do meio ambiente, da pele e central afetam a medição do TEC. Em adultos, o TEC diminuiu 1,2% por aumento de grau celsius na temperatura ambiente. Em adultos, a imersão da mão em água fria a 14 °C prolongou o TEC.

A temperatura da pele na ponta do dedo variou com a temperatura ambiente e cada redução de 1°C na temperatura da pele foi acompanhada por um aumento de 0,21 segundos do TEC.

Além disso, uma relação estatisticamente significativa foi encontrada entre o TEC e a temperatura central. O TEC foi em média 5% menor para cada aumento de 1°C na temperatura timpânica.

CARATERISTICAS DA PELE

Pigmentação da pele, presença de esmalte ou unhas artificias podem interferir com a avaliação.

LUZ DO AMBIENTE

As más condições de luz tornam difícil avaliar o TEC. Em condições de luz do dia (dia parcialmente nublado, aproximadamente 4000 lux), TEC foi relatado como normal em 94,2% dos participantes saudáveis ​​em comparação com apenas 31,7% dos mesmos participantes em condições de escuridão (luz da lua ou lâmpada de rua, aproximadamente 3 lux).

APLICAÇÃO DA PRESSÃO

Ainda hoje se discute a duração ideal e quantidade de pressão local usado ao avaliar o TEC.

Diferentemente do estudo original que preconiza 10 segundos, outros estudos têm sugerido aplicar pressão “moderada” por 3 segundos, 5 segundos, ou até que o leito capilar embranquecesse.

A pressão aplicada por < 3 segundos dá um TEC mais curto; nenhuma diferença foi encontrada com a pressão aplicada por 3 a 7 segundos. A aplicação de pressão “leve” (a pressão mínima para causar o branqueamento) resultou em um TEC mais curto do que a pressão “moderada” e com menos variabilidade.

A medição do TEC em diferentes locais do corpo produzirá resultados diferentes. A Organização Mundial de Saúde preconiza o uso da unha do polegar ou dedão do pé; outros estudos sugerem a região de parte mole à altura da rótula ou do antebraço.

Uma pesquisa com profissionais de saúde pediátricos descobriu que aproximadamente dois terços realizam o TEC no tórax, com apenas um terço usando a polpa da falange distal do dedo[30]. Esse achado está em desacordo com estudos que utilizam principalmente a falange distal.

CONFIABILIDADE INTRA E INTEROBSERVADOR

A baixa confiabilidade interobservador é uma das principais limitações ao uso do teste.

A confiabilidade interobservador da medição do TEC (usando um método padronizado, sem um cronômetro que possua resolução de meio segundo) em pacientes adultos clinicamente estáveis ​​no departamento de emergência mostrou uma diferença média nas medições do TEC entre os médicos de 0 segundos; no entanto, os limites de concordância de 95% foram -1,7 a +1,9 segundos.

Mais importante ainda, em apenas 70% dos indivíduos estudados houve concordância quanto ao fato do TEC ser normal ou anormal (usando um limite superior de 2 segundos do normal)[35]. Em outro estudo, 5 médicos experientes mediram o TEC em cada um dos halux de 5 pacientes.

Avaliando a confiabilidade intraobservador, eles encontraram um coeficiente intraclasse (CIC) geral (ICC) de 0,72; no entanto, o erro padrão geral da medição foi de ± 1,94 segundos. O CIC para confiabilidade interobservador foi pior.

Além das variações que podem ocorrer devido às diferenças na quantidade e duração da pressão aplicada ao dedo, o médico também deve decidir sobre o momento final do reenchimento capilar. O enchimento parcial rápido inicial dos capilares pode ser seguido por um enchimento completo mais lento.

Definir o ponto final é subjetivo e introduz mais erros na avaliação do TEC.

Teste aplicado pelos profissionais de Enfermagem

Conforme orientação fundamentada nº058/2016, é ressaltado que:

“Diante do exposto, o teste de enchimento capilar pode ser realizado por todos os Profissionais de Enfermagem desde que capacitados, orientados e supervisionados pelo Enfermeiro, entretanto, a interpretação do teste deve ser feita pelo Enfermeiro”.

Referências:

  1. Orientação COREN 058/2016
  2. Beecher HK, Simeone FA, Burnett CH, Shapiro SL, Sullivan ER, Mallory TB. The internal state of the severely wounded man on entry to the most forward hospital. Surgery 1947;22:672–711
  3. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Crit Care Med 1981;9:672–6
  4. Hazinski MF, Zaritsky AL, Nadkarni VM eds. PALS Provider Manual. Dallas: American Heart Association, 2002
  5. Beecher HK, Simeone FA, Burnett CH, Shapiro SL, Sullivan ER, Mallory TB. The internal state of the severely wounded man on entry to the most forward hospital. Surgery 1947;22:672–711
  6. King D, Morton R, Bevan C. How to use capillary refill time. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2014 Jun;99(3):111-6.
  7. Fleming S, Gill P, Jones C, Taylor JA, Van den Bruel A, Heneghan C, Roberts N, Thompson M. The Diagnostic Value of Capillary Refill Time for Detecting Serious Illness in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(9):e0138155.
  8. Lara B, Enberg L, Ortega M, Leon P, Kripper C, Aguilera P, Kattan E, Castro R, Bakker J, Hernandez G. Capillary refill time during fluid resuscitation in patients with sepsis-related hyperlactatemia at the emergency department is related to mortality. PLoS One. 2017;12(11):e0188548.
  9. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Crit Care Med 1981;9:672–6
  10. Harrison TR ed. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998

Calçando e Removendo as luvas estéreis corretamente

O procedimento de calçar um par de luvas estéril requer técnica correta, para evitar a contaminação da luva, fato este que pode ocorrer com facilidade, por isso requer muita atenção.

Existem vários procedimentos que exigem a utilização de luvas estéreis, entre eles os procedimentos cirúrgicos, aspiração endotraqueal, curativos extensos, que se tornam difíceis realizar somente com o material de curativo. Portanto, as luvas estéreis devem ser utilizadas sempre que ocorrer a necessidade de manipulação de áreas estéreis.

As luvas estéreis podem ser encontradas nos tamanhos P, M ou G, ou até mesmo em tamanhos numerados como 6.0, 6.5, 7.0 até 9.0. E pode variar de acordo com o fabricante.

Como colocar as luvas estéreis?

  • O primeiro passo para realizar o procedimento de calçar a luvas, inicia-se com a lavagem correta das mãos! Isso mesmo, antes de calçar luvas é imprescindível lavar as mãos.
  • Abra o pacote de luvas sobre uma superfície limpa, à altura confortável para sua manipulação.
  • Observe que existem abas nas dobras internas da embalagem das luvas. Elas existem para facilitar a abertura do papel, sem que ocorra o risco de tocar nas luvas e contaminá-las. Então, segure nas abas abra os dois lados que revestem as luvas.
  • As luvas devem estar dispostas corretamente a sua frente, onde: a luva da mão direita está a sua direita, e a luva da mão esquerda, está a sua esquerda. Isso na maioria dos fabricantes. A maioria das luvas não tem lado anatômico, mas ficam dispostas nesse sentido, devido a dobra existente do polegar.
  • Neste momento, prepare-se para calçar a luva na mão dominante. Com sua mão não dominante, segure a luva pela face interna da luva (que vem dobrada propositalmente). Importante: enquanto você estiver sem luvas, segure apenas pela face onde a luva irá entrar em contato com sua pele, ou seja, face interna.
  • Em seguida, introduza os dedos da mão dominante, calmamente, procurando ajustar os dedos internamente. Realize esta etapa da melhor maneira possível, mas não se preocupe se os dedos ficarem mal posicionados dentro da luva. Continue o procedimento mesmo com os dedos posicionados de forma errada (é muito arriscado tentar arrumar a posição dos dedos, você pode contaminá-la).
  • Após esta etapa, introduza até que sua mão entre completamente na luva, sempre a segurando pela face interna.
  • Agora que você colocou a primeira luva estéril (na mão dominante), vamos colocar a luva na mão não dominante. Lembre-se, que agora estamos com uma luva estéril na mão dominante, não podemos tocar em lugares que não sejam estéreis, sejam eles a nossa pele, superfícies ou objetos ao nosso redor.
  • Com a mão dominante (enluvada), segure a outra luva pela face externa (ou seja, por dentro da dobra existente). Esta dobra existente no punho da luva servirá de apoio para segurar a luva, sem que ocorra o risco de contaminar a luva, mesmo que imperceptivelmente.
  • Sempre segurando pela dobra do punho da luva, introduza calmamente sua mão não-dominante na luva, semelhante ao realizado na primeira, mas agora, com a cautela de não tocar com a luva na pele da mão ou em locais não-estéreis.
  • Siga esta etapa, até introduzir toda a mão esquerda na luva.
  • Para finalizar, havendo a necessidade de posicionar os dedos corretamente, ou até mesmo melhorar o calçamento da luva, faça com ambas as luvas, porém evite manipular a luva na região dos punhos, caso esta não possua mais as dobras de segurança.

Como Remover as Luvas Estéreis?

  • Inicie a retirada da luva por qualquer uma das duas mãos. Puxar a luva mantendo o contato apenas de luva com luva, sem encostá-la na sua pele.
  • Puxe a luva enrolando-a de modo que permaneça na palma de sua mão.
  • Com a mão que está sem a luva, inicie a retirada da outra luva, puxando-a pela sua parte interna. A mão sem luva deverá manter contato com a luva.
  • Continue puxando a luva de modo que ela envolva a que está na palma de sua mão formando uma “bolinha”.
  • Despreze a luva em local adequado
  • Higienize suas mãos.

Referências:

  1. ANVISA. Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 04/2020 – Orientações para serviços de saúde: medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2) (Atualizada 08 de maio de 2020). Brasília: 2020. Disponível em: < http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271858/Nota+T%C3%A9cnica+n+04-2020+GVIMS-GGTES-ANVISA/ab598660-3de4-4f14-8e6f-b9341c196b28&gt;.
  2. BRASIL. Ministério do Trabalho. Norma Regulamentadora 32 – Segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde. Brasília, 2005. Disponível em: http://www.trabalho.gov.br/images/Documentos/SST/NR/NR32.pdf