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Medicaciones más usadas en una Intubación

Intubación

03:00 de la mañana. Usted está en su primer turno nocturno en la sala de trauma de un hospital de emergencia puerta abierta, referencia en politrauma en la región. Hasta ahora estaba tranquilo, sin ninguna gran intercurrencia. Hasta ahora … Se oye el ruido de la sirena de una ambulancia … Comenzó bajito y fue aumentando, aumentando, aumentando … Definitivamente el destino de aquel vehículo de socorro era el hospital en que usted estaba. Momentos de aprehensión hasta la llegada del equipo de primera atención con el paciente. En fin, el misterio cesa y el paciente aparece

Un joven, varón, en torno a los 25 años de edad, víctima de una colisión “auto x auto”. Al mirar más superficial, usted nota sangre y excoriaciones en diversas regiones del cuerpo. La primera cosa que le viene a la cabeza es el gran dogma del ATLS®: ABCDE!

Al iniciar la evaluación primaria de ese paciente, una conclusión es obvia: ¡El médico necesita intubar! Se opta por la secuencia rápida de intubación (SRI), estrategia estándar en la atención de emergencia de pacientes cuya intubación no es prevista como difícil. Durante los preparativos, usted se encuentra con las siguientes preguntas martillando su conciencia:

  • ¿Qué sedante debe usar?
  • ¿Qué pre-tratamiento debe iniciar?
  • ¿Cuál es la dosis?
  • ¿Debe asociar un analgésico? ¿O una relajación muscular?

Cuando se habla de SRI, estamos hablando de intubar bajo el efecto de un bloqueador neuromuscular, lo que implica paralizar toda la musculatura esquelética del paciente. Sin embargo, estas drogas no alteran la conciencia y mucho menos la respuesta al dolor, de modo que su uso sin una sedación asociada sería extremadamente desagradable e incómodo. Además, la manipulación de las vías aéreas, en esas condiciones, provocaría respuestas sistémicas indeseables, como taquicardia, hipertensión arterial y aumento de la presión intracraneal (PIC). Otro beneficio de los sedantes es inducir amnesia, además de mejorar la visión laringoscópica de las vías aéreas.

El Pretratamiento

Idealmente, al realizar un procedimiento, debemos estar acompañados de otro médico del equipo para que él pueda auxiliar en la atención, si algo no ocurre de acuerdo a lo previsto.

Debemos preparar todos los materiales necesarios para la intubación, dejándolos separados y probados (!):

  • En las salidas de aire de la pared: Oxígeno, material de aspiración, dispositivo de máscara de balón (Ambu).
  • Con el equipo: Laringoscopio con diferentes láminas, tubo orotraqueal, hilo guía, drogas seleccionadas, material de rescate para una vía aérea difícil.
  • El paciente: Monitorización cardiaca, saturación periférica de oxígeno, presión no invasiva, acceso venoso, cojín occipital, evaluación simplificada y rápida de la dificultad de la vía aérea.

En primer lugar, las drogas administradas aquí se hacen 3 minutos antes de la sedación y el bloqueo neuromuscular, es decir, durante ese período el paciente va siendo pre oxigenado (y cualquier material que aún no esté listo, va siendo preparado).

Drogas mais utilizadas:

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Referencias:

Mace SE. Challenges and advances in rapid sequence intubation. Emerg Med Clin N Am. 2008; 26: 1043-1068.
Stollings JL, Diedrich DA, Oyen LJ, Brown DR. Rapid-sequence intubation: a review of the process and considerations when choosing medications. Ann Pharmacother. 2014; 48(1): 62-76.

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Medicações mais usadas em uma Intubação

“03:00 da manhã. Você está em seu primeiro plantão noturno na sala de trauma de um hospital de emergência porta aberta, referência em politrauma na região. Até agora estava tranquilo, sem nenhuma grande intercorrência. Até agora… Ouve-se, então, o barulho da sirene de uma ambulância… Começou baixinho e foi aumentando, aumentando, aumentando… Definitivamente o destino daquela viatura de socorro era o hospital em que você estava. Momentos de apreensão até a chegada da equipe de primeiro atendimento com o paciente.” Enfim, o mistério cessa e o paciente aparece:

Um jovem, sexo masculino, em torno dos 25 anos de idade, vítima de uma colisão “auto x auto”. Ao olhar mais superficial, você nota sangue e escoriações em diversas regiões do corpo.

A primeira coisa que lhe vem à cabeça á o grande dogma do ATLS: XABCDE!

Ao iniciar a avaliação primária desse paciente, uma conclusão é óbvia: O médico precisa intubar! Ele opta pela sequência rápida de intubação (SRI), estratégia padrão no atendimento de emergência de pacientes cuja intubação não é prevista como difícil. Durante os preparativos, você se depara com as seguintes dúvidas martelando a sua consciência:

  • Qual sedativo ele deverá usar?
  • Que pré tratamento ele deve iniciar?
  • Qual a dose?
  • Deve associar um analgésico? Ou um relaxamento muscular?

Quando se fala em Sequência Rápida de Intubação (SRI), estamos falando de intubar sob efeito de um bloqueador neuromuscular, o que implica em paralisar toda a musculatura esquelética do paciente. No entanto, essas drogas não alteram a consciência e muito menos a resposta à dor, de maneira que seu uso sem uma sedação associada seria extremamente desagradável e desconfortável.

Além disso, a manipulação das vias aéreas, nessas condições, provocaria respostas sistêmicas indesejáveis, como taquicardia, hipertensão arterial e aumento da pressão intracraniana (PIC). Outro benefício dos sedativos é induzir amnésia, além de melhorar a visão laringoscópica das vias aéreas.

Pré Tratamento

Idealmente, ao executar um procedimento, devemos estar acompanhados de um outro médico da equipe para que ele possa auxiliar no atendimento, caso algo não ocorra conforme o previsto.

Devemos preparar todos os materiais necessários à intubação, deixando-os separados e testados (!):

  • Nas saídas de ar da parede: Oxigênio, material de aspiração, dispositivo máscara balão (Ambu);
  • Com a equipe: Laringoscópio com diferentes lâminas, tubo orotraqueal, fio guia, drogas selecionadas, material de resgate para uma via aérea difícil;
  • O paciente: Monitorização cardíaca, saturação periférica de oxigênio, pressão não invasiva, acesso venoso, coxim occipital, avaliação simplificada e rápida da dificuldade da via aérea;

Idealmente, as drogas administradas aqui são feitas 3 minutos antes da sedação e do bloqueio neuromuscular, ou seja, é durante esse período que o paciente vai sendo pré oxigenado (e qualquer material que ainda não estiver pronto, vai sendo preparado).

Drogas mais utilizadas:

Droga Dose Função            •            Indicações
Lidocaína 1,5 mg/Kg Reduz reatividade das vias aéreas Broncoespasmo,

hipertensão intracraniana
Fentanil 2-3 mcg/Kg Reduz atividade simpática pela intubação Síndrome coronariana, dissecção ártica, hemorragias intracranianas,

hipertensão intracraniana

Paralisia após indução

Se fizemos tudo certo, chegaremos nesse momento com o paciente monitorizado, estando com SpO2 acima de 94%, com um coxim na região occipital (não é cervical). Agora, devemos sedar e paralisar o paciente.

A escolha da medicação depende da doença de base do paciente, a disponibilidade de drogas do serviço, e a experiência médica individual com o uso da medicação. Cada uma dessas drogas tem suas particularidades e o médico que se encontra no atendimento de pacientes graves deve estar atento para suas características.

Drogas sedativas e paralisantes mais utilizadas e suas doses usuais no departamento de emergência (essas doses variam de acordo com a bibliografia consultada; as doses podem ser diferentes fora do contexto do paciente crítica):

Droga Dose Quando evitar
Midazolam 0,5-1,5 mg/Kg Instabilidade hemodinâmica, insuficiência cardíaca, hepatopatia, idosos
Propofol 1-2,5 mg/Kg Hipotensão, insuficiência cardíaca
Quetamina 0,5-2 mg/Kg Emergências hipertensivas, esquizofrênicos
Etomidato 0,3 mg/Kg Sepse, epilepsia
Succinilcolina 1,5 mg/Kg Hiperpotassemia ou risco de ter hiperpotassemia, hipertermia maligna
Rocurônio 0,6 mg/Kg

Referências:

  • Mace SE. Challenges and advances in rapid sequence intubation. Emerg Med Clin N Am. 2008; 26:1043-1068.
  • Stollings JL, Diedrich DA, Oyen LI, Brown DR. Rapid-sequence intubation: a review of the process and considerations when choosing medications. Ann Pharmacother. 2014;48(1): 62-76.

Conhecer os principais grupos de Sedativos e Analgésicos em uma UTI, também faz parte da rotina de um técnico de enfermagem. Para mais, acesse Analgésicos e Sedativos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), e saiba mais sobre este assunto.

Anestésicos Locais: Com ou Sem Vasoconstrição

Anestesia

A Anestesia Local é um dos métodos mais utilizados em procedimentos comuns da Medicina e também da Enfermagem, como cirurgias, passagem de cateteres e sondas em locais específicos, e que nas quais envolvem pequenas áreas, como por exemplo, suturas de incisões.

Quando em contato com as fibras nervosas, bloqueiam temporariamente a condução dos impulsos, e a ação é totalmente reversível, determinando perda das sensações sem alteração no nível de consciência e a recuperação completa da função nervosa.

Quando não associadas a um vasoconstritor todos os agentes anestésicos locais produzem vasodilatação!

Anestesia local com vasoconstritor versus sem vasoconstritor

Os vasoconstritores utilizados em conjunto com os anestésicos locais, apresentam-se idênticos à adrenalina e noradrenalina, que são mediadores do sistema nervoso simpático. Por este motivo, a  ação dos vasoconstritores, permite obter uma resposta idêntica à resposta obtida pelos nervos adrenérgicos quando estimulados, classificando os vasoconstritores como drogas simpaticomiméticas ou adrenérgicas. Na atualidade existem vários tipos de vasoconstritores, sendo que os mais usados são a adrenalina, noradrenalina, levonordefrina e felipressina.

Qual é a função da Anestesia local sem vasoconstritor?

Injetado nos tecidos, têm ação farmacológica nos vasos sanguíneos da região, no qual, possuem certo grau de vasoatividade e muitos produzem vasodilatação do leito vascular no qual foi infiltrado, embora o grau de vasodilatação possa variar e alguns possam provocar vasoconstrição.

Um efeito significativo clínico da vasodilatação é o aumento na velocidade de absorção no anestésico local para o sangue, o que reduz a duração da ação analgésica e aumenta o nível sanguíneo do anestésico e o potencial de intoxicação. As velocidades nas quais os anestésicos são absorvidos para a corrente sanguínea e atingem seu nível máximo no sangue variam de acordo com a via de administração: via oral, via tópica e injeção.

Qual é a função da Anestesia local com vasoconstritor?

Os vasoconstritores preservam a ação de Anestésicos locais, pois se contrapõem à vasodilatação por eles induzida, impedindo rápida distribuição a sítios diferentes da intenção anestésica.

Ela contrai os vasos sanguíneos e assim controlam a perfusão do tecido, e são adicionadas as soluções anestésicas locais para combater a ação vasodilatadora dos anestésicos, tendo como principal vantagem a absorção lenta do sal anestésico,  e a redução da toxicidade aumenta a duração da anestesia, possibilita o uso de quantidade menores de solução, aumenta o efeito anestésico, redução do sangramento (hemostasia), exceto a Felipressina.

Grupos dos vasoconstritores nos Anestésicos Locais

  1. Aminas Simpatomiméticas
  2. Análogos da Vasopressina

Tendo no grupo das Aminas Simpatomiméticas os subitens:

  • Adrenalina
  • Noradrenalina
  • Levornordefrina
  • Fenilefrina

E os Análogos da Vasopressina:

  • Felipressina

Grupos de Anestésicos por Agentes de Duração

– Curta Duração

  • (Benzocaína): Derivado de éster, dura de 10 a 20 minutos. É usado para anestesia das mucosas antes de uma endoscopia, supressão do reflexo de vômito, distúrbios anais e várias síndromes dolorosas. Ele está disponível em muitas formas de dosagem incluem geles, cremes, pomadas, loções, sprays e pastilhas.

– Média Duração:

  • Lidocaína: Usada a quase 50 anos, continua a ser o anestésico local padrão. Possui tempo de latência (inicio de ação) curto, de 2 a 3 minutos e duração curta (5 a 10 minutos de anestesia pulpar de 1 a 2 horas de anestesias de tecido duro devido a sua ação vasodilatadora. Quando associada a uma agente vasoconstritor, a anestesia aumenta e sua toxicidade diminui ainda mais. Quanto mais a porcentagem de lidocaína aumenta o risco de toxicidade no paciente. Lidocaína é a primeira opção em anestésicos.
  • Mepivacaína: É um anestésico local de média duração do tipo amida muito utilizado na odontologia. Tem maior indicação nos casos em que o uso de vasoconstrictores é perigoso para o paciente ou proibido, pois pode ser usado sem vasoconstritor e sem perda importante da potência e tempo de duração da analgesia. Como a prilocaína a mesma tem o mesmo poder de ação a ação vasodilatadora é menos que a lidocaína por isso é a primeira opção quando o paciente é proibido de utilizar vasoconstritores por doenças como hipertensões não controladas, arritmias cardíacas, diabetes, hipertireoidismo entre outras.
  •  Prilocaína: Tem amplo uso em Odontologia, do grupo das Amidas apresenta toxicidade baixa e tem tempo de latência igual ao da Lidocaína. Tem poder dilatador menos que a da lidocaína. No Brasil a mesma é utilizada com Felipressina (vasoconstritor) que não é aminas simpatomiméticas (Agem nos receptores Alfa e Beta – relaxando e contraindo os músculos.

– Longa Duração:

  • Tetracaína;
  • Ropivacaína;
  • Bupivacaína: Está indicada em procedimentos Odontológicos de maior duração ou em que se deseja analgesia pós-operatória mais prolongada (várias horas). Comparada com lidocaína, o início de efeito da bupivacaína é mais tardio, mas a duração é duas vezes maior. Durante seu uso em anestesia, especialmente obstétrica, foram relatados casos de parada cardíaca de difícil recuperação. No entanto, o uso odontológico em baixas doses torna essa complicação improvável.
  • Etidocaína;
  • Articaína.

Contraindicações

  • Angina pectoris instável;
  • Infarto do miocárdio recente;
  • Acidente vascular encefálico recente;
  • Cirurgia de revascularização miocárdica recente;
  • Arritmias refratárias;
  • Insuficiência cardíaca congestiva incontrolável ou não controlada;
  • Diabete não controlada;
  • Feocromocitoma -> Hipertenso Conduto;
  • Hipersensibilidade a sulfas-> Estabilizante por causa do tubete de vidro.

Veja também:

Anestesia

A Anestesia Geral e suas fases

Drogas de Emergência

Drogas de Emergência

O conhecimento e o domínio sobre as principais drogas utilizadas nas situações de emergência são fundamentais para o técnico de enfermagem que presta cuidados aos pacientes em estado crítico. Este são somente alguns das drogas mais usadas em uma emergência.