A pressão intracraniana é a pressão resultante da presença de três componentes dentro de da caixa craniana:

1. Componente parenquimatoso:  Constituído pela estruturas encefálicas;
2. Componente liquórico:  Constituído pelo LCR (líquido cefalorraquidiano) nas cavidades ventriculares e do espaço subaracnoide;
3. Componente vascular: Caracterizado pelo sangue circulante.

O crânio é definido como um sistema fechado, heterogêneo e dependente de fenômenos respiratórios e circulatórios. O valor da PIC varia de 0 a 15 mmHg, quando a pressão liquórica intraventricular é medida com o paciente em decúbito dorsal e com a cabeça levemente elevada. Em condições para manter o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) constante. Esse controle ocorre mediante a constrição e dilatação das arteríolas cerebrais e fechamento e abertura dos esfíncteres pré-capilares.

Dessa forma, enquanto um aumento pressórico arterial origina a constrição vascular encefálica, evitando que o aumento da pressão arterial sistêmica (PAS) cause aumento do FSC e da PIC, a queda da pressão arterial sistólica acarreta dilatação vascular encefálica, diminuindo assim a resistência vascular cerebral (RVC), visando à manutenção do FSC. Com isso, é mantida a pressão de perfusão cerebral (PPC), adequada para o funcionamento eficaz das atividades cerebrais.

O Encéfalo normal tem a capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo (FSC), assegurando um fluxo sanguíneo constante ao encéfalo através dos vasos cerebrais.

A teoria de Monro-Kellie afirma que o volume intracraniano é igual ai volume do encéfalo mais o volume do sangue cerebral acrescido do volume do líquido cefalorraquidiano. Qualquer alteração no volume de algum desses componentes, bem com a adição de uma lesão, pode levar a um aumento da PIC. Para uma autorregulação efetiva,  os níveis de dióxido de carbono (que é um potente vasodilatador cerebral) devem estar em uma faixa aceitável, bem como PAM e a PIC.

A PPC é definida como gradiente existente entre a pressão arterial média (PAM) e a PIC, sendo aceitáveis valores acima de 70 mmHg.

PPC = PAM – PIC

PIC Valor normal ≤ 15 mmHg

O fluxo sanguíneo cerebral tem relação direta com a RVC: FSC = PPC / RVC

Hipertensão Intracraniana (HIC)

A hipertensão intracraniana é caracterizada pela elevação da pressão intracraniana. Os valores de referência para o tratamento da HIC devem ser acompanhados pelo monitoramento da pressão intracraniana com valores de:

PIC < 10 mmHg: Valor normal

PIC entre 11 e 20 mmHg: Levemente elevada

PIC entre 21 e 40 mmHg: Moderamente elevada

PIC > 41 mmHg: Gravemente elevada

As causas mais comuns de hipertensão intracraniana são:

• Traumatismo craniencefálico;
• Acidentes Vasculares encefálicos;
• Tumores Cerebrais;
• Cirurgias intracranianas;
• Infecções cerebrais (encefalites, meningites);
• Hidrocefalia;
• Encefalopatia hepática fulminante;
• Síndromes associados à diálise;
• Cetoacidose diabética;
• Hipoxia.

Sinais e Sintomas

• Cefaléia;
• Náuseas com vômito em jato;
• Edema de papila;
• Alteração de força motora (paresia e plegia).;
• Alterações mentais (déficit de memória, desorientação, apatia, depressão);
• Alterações de personalidade;
• Alterações de nervos cranianos;
• Crises convulsivas;
• Alterações de nível de consciência (agitação, sonolência, coma);
• Tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alterações do padrão respiratório);
• Alterações do padrão respiratório (Cheyne Stokes, hiperventilação neurogênica, apnêustica, atáxica);
• Alterações pupilares (anisocoria, midríase, e alteração de fotorreação).

Diagnóstico

• Levantamento de dados do histórico do paciente;
• Exame físico geral e neurológico;
• Tomografia computadorizada;
• Ressonância magnética;
• Doppler transcraniano;
• Exame de fundo de olho.

Como monitorizar a pressão intracraniana

Pode detectar precocemente o aumento da PIC e a necessidade de adoção de um tratamento adequado, a fim de manter a circulação encefálica efetiva mediante preservação da PPC e garantir a oferta adequada de oxigênio e glicose. Os profissionais que podem estar medindo este tipo de procedimento são os : Médicos e cirurgiões (colocação do cateter de PIC no centro cirúrgico); Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem: Verificam e anotam os valores da PIC, além de otimizar a prescrição de enfermagem de forma fraccionada, para garantir a assistência de enfermagem adequada.

Os cateteres podem ser inseridos em diversas posições:

• Intraventricular;
• Subaracnóide;
• Subdural;
• Epidural;
• Intraparequimatoso.

A monitorização ideal é a intraventricular, pois permite a drenagem de LCR no controle da hipertensão intracraniana e a recalibração do sistema com o cateter em posição; porém nem sempre é possível acessar o ventrículo devido ao edema ou à compressão. Nesse caso, opta-se pela posição intraparenquimatosa, que passa a ser a técnica de primeira escolha.

A curva da PIC possui três componentes, gerados pela pulsação arterial do círculo de Willis e do parênquima cerebral.

A onda P1 é chamada onda de percussão e representa o pulso arterial sistólico, costuma a ser mais alta das ondas. Na medida em que a complacência intracraniana diminui, as ondas P2 e P3 se igualam à onda P1 e posteriormente a ultrapassam.

Onda P2 é a onda de Maré (Tidal), reflete a diástole complacência P1 > P2. E a onda P3 é a onda dicrótica, fechamento da válvula aórtica. P1 <P2 = HIC

As Ondas A, também chamadas de platô, são ondas rápidas e espontâneas que variam entre 50 e 200 mmHg, surgindo em intervalos variáveis, têm duração  de 5 a 20 minutos e caem espontaneamente. Ondas tipo platô indicam modificações do volume vascular dentro do compartimento craniano. As alterações que comprometem a perfusão cerebral são consideradas mau prognóstico.

As Ondas B, são ondas pequenas e rítmicas, tem a menor duração (30 segundos a 2 minutos) e menor amplitude que a onda A (até 50 mmHg) As Ondas B são observadas em pacientes com diminuição da complacência e retenção de CO² e em paciente com respiração Cheyne Stokes.

As Ondas C são pequenas, rítmicas e rápidas, com frequência de 6 por minuto e não têm significado clínico. Quando aparecem, é sinal de aumento da pressão intracraniana.Mau funcionamento do cateter devido à obstrução ocorre quando a PIC é maior que 50 mmHg.

Complicações relacionadas ao cateter

Infecção: Geralmente ocorre por colonização do cateter quando o tempo de permanência excede 5 dias, e mau funcionamento do cateter devido à obstrução, que ocorre quando a PIC é maior do que 50 mmHG.

Cuidados de Enfermagem ao Técnico de Enfermagem

• Monitorizar o quadro neurológico (Escala de Glasgow utilizada por enfermeiros).
• Monitorar a pressão intracraniana e checar seu sistema, garantindo a pressão da leitura;
• Anotar o aspecto e o volume do líquido cefalorraquidiano (presença de DVE – Derivação Ventricular Extrema);
• Manter a permeabilidade do cateter inserido no ventrículo;
• Anotar em prontuário do paciente as medidas de PIC;
• Manter o paciente com a cabeça elevada a 30º;
• Manter o alinhamento da cabeça do paciente com o resto do corpo, evitando a flexão do pescoço e a rotação da cabeça;
• Avaliar presença ou ausência de movimentos involuntários, como convulsões, espasmos, decorticação e descerebração;
• Avaliar a presença ou ausência de reflexos;
• Avaliar parâmetros hemodinâmicos e anotá-los no prontuário do paciente;
• Evitar manobras que possam alterar a pressão intratorácica, causando interferência na pressão intracraniana, como manobra de Valsalva, reflexo de vômito, reflexo de tosse, flexão do quadril, etc;
• Monitorar ventilação mecânica se for o caso;
• Manter via aérea permeável;
• Avaliar nível de sedação;
• Trocar diariamente o curativo da inserção do cateter de monitorização;
• Avaliar sinais e sintomas de infecção, principalmente associados ao cateter de monitorização;
• Realizar procedimentos de higiene e conforto para o paciente;
• Controlar rigorosamente eliminação vesicointestinal;
• Manter paciente e familiares orientados quanto aos procedimentos que estão sendo realizados.