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Cuidados de Enfermagem ao RN Prematuro

O recém-nascido prematuro é aquele bebê que nasceu antes de 37 semanas de gravidez. Devido ao nascimento precoce, seus órgãos podem estar subdesenvolvidos e não prontos para funcionar fora do útero.

Os Cuidados pré-natais realizados desde o início da gestação podem ajudar a reduzir o risco de parto prematuro.

Pontos Importantes

  1. Desenvolvimento dos órgãos: Como muitos órgãos estão subdesenvolvidos, o bebê prematuro pode enfrentar dificuldades para respirar e se alimentar. Além disso, ele é mais suscetível a hemorragias cerebrais, infecções e outros problemas.
  2. Classificação por idade gestacional:
    • Prematuro extremo: Nasceu antes da 28ª semana de gestação.
    • Muito prematuro: Nasceu entre a 28ª e a 32ª semana de gestação.
    • Moderadamente prematuro: Nasceu entre a 32ª e a 34ª semana de gestação.
    • Prematuro tardio: Nasceu entre a 34ª e a 37ª semana de gestação.
  3. Prevenção e tratamento:
    • Pré-natal: Cuidados pré-natais desde o início da gestação podem ajudar a evitar o parto prematuro.
    • Medicamentos: Em casos de expectativa de parto prematuro significativo, a mãe pode receber medicamentos para retardar ou interromper as contrações.
    • Corticosteroides: Quando necessário, o médico pode administrar injeções de corticosteroides na mãe para acelerar o desenvolvimento dos pulmões do feto e prevenir sangramento cerebral.
  4. Perspectiva:
    • Alguns recém-nascidos prematuros podem enfrentar problemas permanentes, mas a maioria dos sobreviventes não apresenta problemas de longo prazo.
    • A conscientização sobre a importância dos cuidados com o recém-nascido prematuro é fundamental para garantir seu bem-estar e desenvolvimento saudável.

Os Cuidados de Enfermagem

O nascimento prematuro requer cuidados específicos da equipe de enfermagem para garantir o bem-estar e o desenvolvimento adequado do recém-nascido:
  1. Monitoramento Contínuo:
    • Avalie constantemente os sinais vitais do bebê, incluindo frequência cardíaca, respiração, temperatura corporal e pressão arterial.
    • Registre qualquer alteração nos sinais vitais ou comportamento do recém-nascido.
  2. Controle do Ambiente:
    • Mantenha uma temperatura estável e adequada na incubadora ou na unidade de cuidados intensivos neonatais (UCIN).
    • Reduza o ruído e a luminosidade para promover o descanso do bebê.
  3. Alimentação Adequada:
    • Alimente o bebê com mamadeira ou por sonda nasogástrica, conforme necessário.
    • Monitore o ganho de peso e a tolerância alimentar.
  4. Cuidados com a Pele:
    • A pele do recém-nascido prematuro é delicada. Mantenha-a limpa e seca, evitando produtos irritantes.
    • Verifique a presença de lesões cutâneas e trate adequadamente.
  5. Prevenção de Infecções:
    • Recém-nascidos prematuros são mais suscetíveis a infecções. Siga rigorosamente as medidas de precaução padrão.
    • Esterilize adequadamente todos os equipamentos utilizados no cuidado do bebê.
  6. Estimulação Adequada:
    • Forneça estímulos sensoriais adequados, como contato pele a pele e suporte emocional.
    • Respeite o limite de tolerância do bebê.

Referências:

  1. MSD Manuals
  2. Cartilha de Cuidados do RN Prematuro

Descolamento Prematuro da Placenta

O descolamento prematuro de placenta (DPP) é definido como a separação da placenta normalmente inserida antes da saída do feto, em gestação de 20 ou mais semanas completas.

É mais comum em mulheres múltiparas e com história de DPP em gestação anterior. Esta última com risco aumentado de recorrência de 8-12 vezes.

Fisiopatologia

A principal causa do descolamento prematuro da placenta é a ruptura de vasos maternos na decídua basal. Raramente o sangramento é originado das veias fetais e placentárias.

O sangue proveniente desta ruptura se acumula e separa a placenta da decídua, formando um hematoma. Este hematoma pode ser pequeno e autolimitado (separação parcial), ou pode aumentar e causar a separação completa (separação total).

Esse fato acarreta a perda de função da placenta, fazendo com que não consiga manter sua função de troca de substâncias, causando comprometimento fetal à medida que evolui. O sangramento decidual pode ser eliminado pelo colo uterino ou pode ficar retido como hematoma retroplacentário.

Poderá, também, causar hemoâmnio (sangue infiltra-se no líquido amniótico) ou útero de Couvelaire (sangue infiltra-se no miométrio).

Fatores de Risco

Fatores de risco para descolamento incluem gravidez anterior complicada por DPP, distúrbios hipertensivos, trauma, drogadição (como cocaína) e ruptura prematura das  membranas.

Descolamento prematuro de placenta ocorre mais frequentemente em mulheres mais velhas (≥ 35 anos), mas geralmente esse aumento tem sido atribuído a multiparidade (três ou mais partos) independente da idade.

O risco relativo associado ao tabagismo materno durante a gravidez varia entre 1.5 e 2.5. Parar de fumar, antes da gravidez ou no início da gravidez, parece reduzir o risco de descolamento ao nível de não-fumantes. A nicotina tem efeito vasoconstritor e pode levar à hipóxia e à infartos placentários, aumentando a fragilidade capilar.

Em alguns estudos, a hipertensão crônica tem sido um fator de risco para descolamento prematuro da placenta. Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta pode aumentar o risco de descolamento prematuro da placenta de 2.8 para 7.7 vezes.

Cerca de 4-12% dos pacientes com ruptura prematura das membranas antes de 37 semanas de gestação desenvolve DPP. O risco aumenta com a diminuição da idade gestacional na ruptura de membranas. Em algumas mulheres com a redução súbita do volume do útero pode levar à ruptura da placenta.

Diagnóstico

Clínico

O diagnóstico de descolamento prematuro de placenta é essencialmente clínico, porém achados de imagem podem ajudar a confirmar o diagnóstico.

Os sinais e sintomas clássicos do DPP são sangramento vaginal, dor súbita e intensa no abdome e na palpação do útero, hipertonia/contrações uterinas e alterações na cardiotocografia fetal. Contudo, todos esses achados podem não estar sempre presentes, mesmo assim não podemos excluir o diagnóstico de DPP.

O sangramento vaginal pode ser leve e clinicamente insignificante até severo e com risco de vida. Em alguns casos a perda de sangue não se correlaciona com a gravidade do descolamento da placenta, visto que uma grande parte do sangramento pode ficar retido entre a placenta e o útero, normalmente isso ocorre em 10-20% dos casos.

As contrações uterinas são usualmente de alta frequência e baixa amplitude (taquiassistolia), mas o útero também pode estar em hipertonia.

Nas alterações fetais encontramos bradicardia ou taquicardia fetal persistente, indicativas de insuficiência placentária aguda. Em contraste com os sinais clássicos apresentados anteriormente, algumas pacientes apresentam o que pode ser chamado de descolamento prematuro de placenta crônico.

Na apresentação clínica desses casos ocorre um sangramento vaginal de pouca quantidade, intermitente com ou sem contrações uterinas e a cardiotocografia é normal. Porém, mesmo sendo crônico, pode levar à insuficiência placentária com oligodrâmnio e restrição de crescimento fetal.

Laboratorial

Exames laboratoriais não são úteis para o diagnóstico direto de descolamento prematuro de placenta, entretanto são muito importantes para guiar o raciocínio clínico, mostrar a gravidade do caso e nortear a conduta, principalmente no que diz respeito à reposição volêmica, reposição de hemoderivados e grau de urgência das ações.

Normalmente, o grau de hemorragia materna apresenta correlação com o grau de anormalidades hematológicas como, anemia e coagulopatia, com a diminuição nos níveis de fibrinogênio e presença de trombocitopenia.

Esses achados laboratoriais podem ser importantes para o diagnóstico de Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) que ocorre em 10-20% dos casos de DPP grave, normalmente com óbito fetal.3 A tabela 2 nos resume aspectos práticos sobre transfusão de hemoderivados.

Por Imagem

Identificação de hematoma retroplacentário é um achado útil nos casos de descolamento prematuro de placenta. Normalmente a hemorragia aparece com aspecto heterogêneo e hiperecóico comparada à ecogenicidade da placenta.

Além disso, a ecografia também é muito importante para avaliar a possibilidade de outros diagnósticos diferenciais, como placenta prévia, por exemplo. A sensibilidade dos achados de imagem para o diagnóstico de DPP é de 25-50%, mas o valor preditivo positivo é alto, chegando a aproximadamente 90% quando os achados sugerem o descolamento.

Alguns Cuidados de Enfermagem

  • Observar sangramento;
  • Observar sinais e sintomas de choque;
  • Controlar rigorosamente gotejamento de soro e sangue;
  • Proporcionar ambiente calmo, atendendo às necessidades da paciente para que repouse;
  • Controlar rigorosamente os sinais vitais;
  • Proceder aos preparativos para o parto normal ou cesariana, conforme indicação médica.

Referências:

  1. Montenegro CAB, Rezende Filho J. Obstetrícia Fundamental. 11° ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. p. 261-6.
  2. Zugaib M. Obstetrícia. São Paulo: Manole; 2008. p. 713-23.
  3. Ananth CV, Kinzler WL. Placental abruption: clinical features and diagnosis. Obstetrics. UpToDate
    Online; Fev. 2014 .Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/placental-abruption-clinical-features-and-diagnosis.
  4. Acauan Filho BJ, Cunha Filho EV, Steibel G, Steibel JAP, Paula LG, Medaglia Filho PV. Obstetrícia de plantão: da sala de admissão ao pós-parto. Porto Alegre: EDIPUCRS; 2012. p. 29-34; 67-68.
  5. Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011 Feb; 90(2):140-9.
  6. Newfield E. Third-Trimester Pregnancy Complications. Prim Care Clin Office Pract 2012;39:95-113.
  7. Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption: management. Obstetrics. UpToDate Online; Fevereiro 2014. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/placental-abruption-management.
  8. Pariente G, Wiznitzer A, Sergienko R, Mazor M, Holcberg G, Sheiner E. Placental abruption: critical analysis of risk factors and perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 May; 24(5):698-702.
  9. Morikawa M, Yamada T, Cho K, et al. Prospective risk of abruption placentae. J Obstet Gynaecol Res. 2014 Feb; 40(2):369-74.

Cerclagem Uterina

A Cerclagem significa sutura (costura) em forma de bolsa. Usada em outras áreas da Medicina, foi introduzida na Ginecologia e aperfeiçoado em países como França e Estados Unidos a partir de 1953.

Consiste em “costurar” o colo do útero – em sua porção vaginal, que contém a entrada para a cavidade uterina – da grávida para impedir que se abra, a bolsa fetal desça, se rompa e o feto nasça prematuro, o que coloca sua vida em risco.

A cerclagem é uma sutura cirúrgica em bolsa, realizada sob anestesia, geralmente indicada logo após o terceiro mês de gestação com objetivo de manter o colo uterino fechado até o final da gravidez. Os pontos são retirados com cerca de 37 semanas para que o parto possa ocorrer normalmente.

Como é feito?

Introduz-se um espéculo na vagina da paciente, instrumento que permite abrir o conduto para visualizar o colo do útero. “Costura-se”, então, o colo circularmente em dois locais com agulha e fio inabsorvível, que é retirado no momento em que a gravidez se completa e o bebê já pode nascer.

Mulheres que fazem cerclagem devem ficar internadas por 24 horas em observação, pois pode causar contrações uterinas, pelo fato de se interferir na região, e até infecções no local dos pontos. Os dois fenômenos são combatidos com remédios. A retirada do fio, ao final da gravidez, é feita no próprio consultório.

Os Riscos

Esse procedimento, no entanto, tem riscos. O principal deles é favorecer uma infecção intra-uterina ou a ruptura das membranas amnióticas. Nos últimos anos, tem ocorrido uma crescente ampliação das indicações para a cerclagem, nem sempre bem fundamentadas.

As melhores evidências científicas atualmente disponíveis sugerem não haver vantagens de fazer cerclagem em grávidas com baixo risco de perda gestacional. A cirurgia também não deve ser indicada somente pelo achado de um colo uterino curto durante o exame de ultrassom, principalmente em mulheres sem fatores de risco para prematuridade.

Do mesmo modo, a gravidez de gêmeos, por si só, não justifica a intervenção.

Após a realização da cerclagem é necessário permanecer em repouso por longos períodos durante toda a gestação e ficar em abstinência sexual. Este contexto pode ser muito estressante para a mulher e para toda a sua família.

O apoio psicológico profissional pode ser necessário para algumas delas e sua família deve oferecer suporte emocional, estimulando atividades intelectuais e recreativas em casa, em todos os casos.

Referências:

  1. Mattar, RosianeA cerclagem para prevenção da prematuridade: para quem indicar?. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia [online]. 2006, v. 28, n. 3 [Acessado 12 Setembro 2021] , pp. 139-142. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0100-72032006000300001&gt;. Epub 25 Ago 2006. ISSN 1806-9339. https://doi.org/10.1590/S0100-72032006000300001.