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Ordem de medicamentos para a sequência rápida de intubação (SRI)
A sequência rápida de intubação (SRI) é uma técnica usada para garantir a ventilação e a proteção das vias aéreas em pacientes com risco de aspiração ou instabilidade hemodinâmica.
A SRI envolve o uso de medicações para sedação, analgesia e relaxamento muscular, além de manobras para facilitar a laringoscopia e a inserção do tubo endotraqueal.
Ordem/Sequência da SRI
Indutores: Fentanil ou lidocaína: para reduzir a resposta adrenérgica e a reatividade das vias aéreas causadas pela laringoscopia. A dose recomendada é de 2-6 mcg/kg para o fentanil e 1,5 mg/kg para a lidocaína.
Hipnóticos: Etomidato, quetamina, midazolam ou propofol: para induzir a perda de consciência e a hipnose. A escolha da droga depende das condições clínicas do paciente e dos efeitos adversos potenciais. A dose recomendada é de 0,3 mg/kg para o etomidato, 0,2-0,4 mg/kg para a quetamina, 0,5-0,3 mg/kg para o midazolam e 1-2,5 mg/kg para o propofol.
Bloqueadores Neuromusculares: Succinilcolina ou rocurônio: para produzir o relaxamento muscular e facilitar a intubação. A succinilcolina tem um início de ação rápido e uma duração curta, mas pode causar hiperpotassemia, hipertermia maligna e outras complicações. O rocurônio tem um início de ação mais lento e uma duração mais longa, mas não tem os mesmos efeitos adversos da succinilcolina. A dose recomendada é de 0,5-1,5 mg/kg para a succinilcolina e 0,6-1,2 mg/kg para o rocurônio.
A SRI requer uma equipe treinada e preparada, com equipamentos adequados e monitorização contínua do paciente. Deve ser realizada com cuidado e seguindo protocolos estabelecidos para evitar complicações como hipoxemia, hipotensão, arritmias, lesões de vias aéreas e aspiração.
Referência:
1. Yamanaka CS, Góis AFT de, Vieira PCB, Alves JCD, Oliveira LM de, Blanes L, et al.. Intubação orotraqueal: avaliação do conhecimento médico e das práticas clínicas adotadas em unidades de terapia intensiva. Rev bras ter intensiva [Internet]. 2010Apr;22(2):103–11. Available from: https://doi.org/10.1590/S0103-507X2010000200002
Medicações mais usadas em uma Intubação
“03:00 da manhã. Você está em seu primeiro plantão noturno na sala de trauma de um hospital de emergência porta aberta, referência em politrauma na região. Até agora estava tranquilo, sem nenhuma grande intercorrência. Até agora… Ouve-se, então, o barulho da sirene de uma ambulância… Começou baixinho e foi aumentando, aumentando, aumentando… Definitivamente o destino daquela viatura de socorro era o hospital em que você estava. Momentos de apreensão até a chegada da equipe de primeiro atendimento com o paciente.” Enfim, o mistério cessa e o paciente aparece:
Um jovem, sexo masculino, em torno dos 25 anos de idade, vítima de uma colisão “auto x auto”. Ao olhar mais superficial, você nota sangue e escoriações em diversas regiões do corpo.
A primeira coisa que lhe vem à cabeça á o grande dogma do ATLS: XABCDE!
Ao iniciar a avaliação primária desse paciente, uma conclusão é óbvia: O médico precisa intubar! Ele opta pela sequência rápida de intubação (SRI), estratégia padrão no atendimento de emergência de pacientes cuja intubação não é prevista como difícil. Durante os preparativos, você se depara com as seguintes dúvidas martelando a sua consciência:
Qual sedativo ele deverá usar?
Que pré tratamento ele deve iniciar?
Qual a dose?
Deve associar um analgésico? Ou um relaxamento muscular?
Quando se fala em Sequência Rápida de Intubação (SRI), estamos falando de intubar sob efeito de um bloqueador neuromuscular, o que implica em paralisar toda a musculatura esquelética do paciente. No entanto, essas drogas não alteram a consciência e muito menos a resposta à dor, de maneira que seu uso sem uma sedação associada seria extremamente desagradável e desconfortável.
Além disso, a manipulação das vias aéreas, nessas condições, provocaria respostas sistêmicas indesejáveis, como taquicardia, hipertensão arterial e aumento da pressão intracraniana (PIC). Outro benefício dos sedativos é induzir amnésia, além de melhorar a visão laringoscópica das vias aéreas.
Pré Tratamento
Idealmente, ao executar um procedimento, devemos estar acompanhados de um outro médico da equipe para que ele possa auxiliar no atendimento, caso algo não ocorra conforme o previsto.
Devemos preparar todos os materiais necessários à intubação, deixando-os separados e testados (!):
Nas saídas de ar da parede: Oxigênio, material de aspiração, dispositivo máscara balão (Ambu);
Com a equipe: Laringoscópio com diferentes lâminas, tubo orotraqueal, fio guia, drogas selecionadas, material de resgate para uma via aérea difícil;
O paciente: Monitorização cardíaca, saturação periférica de oxigênio, pressão não invasiva, acesso venoso, coxim occipital, avaliação simplificada e rápida da dificuldade da via aérea;
Idealmente, as drogas administradas aqui são feitas 3 minutos antes da sedação e do bloqueio neuromuscular, ou seja, é durante esse período que o paciente vai sendo pré oxigenado (e qualquer material que ainda não estiver pronto, vai sendo preparado).
Se fizemos tudo certo, chegaremos nesse momento com o paciente monitorizado, estando com SpO2 acima de 94%, com um coxim na região occipital (não é cervical). Agora, devemos sedar e paralisar o paciente.
A escolha da medicação depende da doença de base do paciente, a disponibilidade de drogas do serviço, e a experiência médica individual com o uso da medicação. Cada uma dessas drogas tem suas particularidades e o médico que se encontra no atendimento de pacientes graves deve estar atento para suas características.
Drogas sedativas e paralisantes mais utilizadas e suas doses usuais no departamento de emergência (essas doses variam de acordo com a bibliografia consultada; as doses podem ser diferentes fora do contexto do paciente crítica):
Hiperpotassemia ou risco de ter hiperpotassemia, hipertermia maligna
Rocurônio
0,6 mg/Kg
Referências:
Mace SE. Challenges and advances in rapid sequence intubation. Emerg Med Clin N Am. 2008; 26:1043-1068.
Stollings JL, Diedrich DA, Oyen LI, Brown DR. Rapid-sequence intubation: a review of the process and considerations when choosing medications. Ann Pharmacother. 2014;48(1): 62-76.
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