Bandeja para Aferição de Sinais Vitais

Para que serve?

Os Sinais Vitais (SSVV) são uma maneira rápida e eficiente de controlar a condição de um paciente ou identificar problemas e avaliar a resposta do paciente à intervenção.

Executor:

Equipe de Enfermagem (Enfermeiro, Técnico de Enfermagem e Auxiliar de enfermagem)

Materiais Necessários

Bandeja;
Copo descartável com bolas de algodão;
Álcool 70%;
Papel e caneta;
Termômetro digital;
Esfigmomanômetro;
Estetoscópio;
Relógio com ponteiro de segundos;
Papel toalha.

Etapas do Procedimento

VERIFICAÇÃO DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR)

1. Realizar a higienização das mãos;
2. Posicionar o paciente de forma confortável – preferência na posição deitada;
3. Colocar a mão no pulso radial do paciente, como se fosse controlar o pulso, e observar os movimentos respiratórios;
4. Contar por um minuto e memorizar a frequência respiratória (ciclo respiratório completo que equivale a inspiração e expiração – igual a 1 FR);
5. Higienizar as mãos;
6. Registrar o procedimento e o valor encontrado em folha própria de SSVV e de evolução de enfermagem do prontuário do paciente.

Observações

É importante que o paciente não perceba que o número de respirações está sendo verificado, para não ocorrer indução do valor correto.
O termo DISPNÉIA refere-se à sensação subjetiva relatada pelo paciente de falta de ar ou percebida pelo profissional. Pode ou não estar associada à alteração da frequência respiratória (FR).

Variações aceitáveis da Frequência Respiratória (RF)

Idade Frequência	(respiração/min)
Recém-nascidos	30 a 60
Lactentes (6 meses)	30 a 50
Toddler (entre 6 meses e 2 anos)	25 a 32
Criança	20 a 30
Adolescente	16 a 20
Adulto	12 a 20

VERIFICAÇÃO DO PULSO PERIFÉRICO (P ou FP)

1. Realizar a higienização das mãos;
2. Preparar o material necessário;
3. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
4. Posicionar o paciente em posição confortável – Se o paciente estiver em posição supina, colocar o antebraço ao lado da região inferior do tórax com o punho estendido e a palma da mão para baixo. Se o paciente estiver sentado, dobrar seu cotovelo a 90°, apoiar seu antebraço, estender suavemente o punho com a palma da mão votada para baixo;
5. Aquecer as mãos, se necessário, friccionando-as;
6. Palpar a artéria escolhida (artéria radial, por exemplo);
7. Colocar as polpas digitais dos dedos, médio e indicador, sobre uma artéria superficial comprimindo-a suavemente;
8. Contar os batimentos arteriais durante 1 minuto;
9. Verificar a frequência, ritmo e amplitude do pulso. Repita o procedimento, se necessário;
10. Higienizar as mãos;
11. Anotar o procedimento realizado no prontuário do paciente, registrando a frequência em bpm e descrevendo as características do pulso encontrado.

Observações

Os locais para verificação dependem do estado do paciente;
As artérias, femoral e carótida são locais de fácil palpação utilizadas normalmente para pacientes inconscientes;
Evite verificação do pulso durante situações de estresse para o paciente;
Observe recomendações para pacientes em precaução de contato;
A avaliação do pulso inclui a verificação da frequência (bpm), do ritmo (rítmico ou arrítmico) e da amplitude (cheio ou filiforme).

Idade	Frequência Cardíaca (batimentos/min)
Lactente	120 a 160
Todller	90 a 140
Pré-escolar	80 a 110
Criança em idade escolar	75 a 100
Adolescente	60 a 90
Adulto	60 a 100

Local de Verificação do pulso:
– Artérias: Temporal, Carotídeo, Apical, Braquial, Radial, Ulnar, Femoral, Poplítea, Tibial posterior, Dorsal do pé.
Obs: em bebês não aferir pulso em artéria carótida (interrupção do fluxo).

VERIFICAÇÃO DO PULSO APICAL (FREQUÊNCIA CARDÍACA)

1. Realizar a higienização das mãos;
2. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
3. Posicionar o paciente em posição confortável, preferencialmente posição supina ou sentada;
4. Manter a privacidade do paciente (Use biombo se necessário);
5. Afastar a roupa de cama e camisola hospitalar para descobrir o esterno e o lado esquerdo do peito do paciente;
6. Realizar a assepsia das olivas e do diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool 70%;
7. Localizar os pontos de referência anatômicos para identificar o impulso apical, também chamado de ponto de impulso máximo (PIM);
8. Colocar o diafragma do estetoscópio na palma da mão por 5 a 10 segundos;
9. Colocar o diafragma do estetoscópio sobre o impulso apical no 5º espaço intercostal (EI), na Linha Clavicular Média (LCM), e ausculte em busca dos sons cardíacos (ouvidos como Tum Ta);
10. Quando auscultar os sons cardíacos olhar para o relógio e começar a contar a frequência; começar a contar do zero e em seguida um, dois e assim por diante. Conte por 1 minuto;
11. Note se a frequência cardíaca está regular ou irregular;
12. Realizar novamente a assepsia das olivas do diafragma do estetoscópio com algodão embebido com álcool a 70%;
13. Realizar a higienização das mãos;
14. Anotar o procedimento realizado no prontuário do paciente, registrando o valor da FC e descrevendo as características do pulso encontrado.

Observações

Compare a frequência de pulso com as variações basal e aceitáveis do paciente;
Correlacione a frequência de pulso apical com os dados obtidos de pulso radial, PA e sinais e sintomas relacionados (tonturas, palpitações);
Caso, seja observada diferença, entre os pulsos Radial e Apical, proceder o cálculo do déficit de pulso=Pulso Apical – Pulso Radial. O déficit de pulso reflete o número de contrações cardíacos ineficientes em 1 minuto;
Relate os achados anormais ao enfermeiro responsável ou ao médico imediatamente.

Normocárdico: 60 a 100 bpm

Taquicárdico: FC >100 bpm

Bradicardia: FC <60bpm

VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA AXILAR

1. Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a 70%;
2. Organizar o material necessário em uma bandeja;
3. Realizar a higienização das mãos;
4. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
5. Realizar a desinfecção do termômetro friccionando-o 3 vezes com algodão umedecido com álcool a 70%;
6. Se necessário, enxugar a axila do paciente;
7. Colocar o termômetro na região axilar com o bulbo em contato direto na pele do paciente (comprimir o braço e colocá-lo sobre o tórax);
8. Retirar o termômetro após emissão do sinal sonoro e realizar a leitura;
9. Realizar a desinfecção do termômetro friccionando-o 3 vezes com algodão umedecido em álcool a 70% e guarde-o em local apropriado;
10. Recolha o material e mantenha a unidade organizada;
11. Lave a bandeja com água e sabão, seque e passe álcool a 70%;
12. Higienize as mãos;
13. Anotar o procedimento realizado no prontuário do paciente, registrando o valor da T (ºC).

Observações

Alterações abruptas na temperatura devem-se comunicar ao enfermeiro ou ao médico imediatamente;
A Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA- RDC nº145 de 21/03/2017 proíbe em todo o território nacional a fabricação, importação e comercialização, assim como o uso em serviços de saúde dos termômetros de mercúrio;
Especial atenção para pacientes em precaução de contato. Nesse caso, o termômetro é individual e de uso exclusivo desse paciente;
Não utilizar na axila que houver lesões;
Atentar a privacidade do paciente quando na necessidade da exposição do tórax;
Situações que contra indicam a mensuração da temperatura axilar: não colocar na axila correspondente ao membro com Fistula Arteriovenosa (FAV) para hemodiálise, paciente hipotérmico ou em choque e pacientes neurológicos.

VERIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL (PA)

1. Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a 70%;
2. Preparar o material necessário na bandeja;
3. Higienizar as mãos conforme técnica preconizada;
4. Realizar a desinfecção do estetoscópio e esfigmomanômetro com algodão em álcool a 70%;
5. Explicar o procedimento ao paciente;
6. Posicionar o paciente, se possível, sentado e expor o braço para colocar o manguito;
7. Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito e posicione-o na altura do coração, apoiado com a palma da mão voltada para cima;
8. Obter a circunferência aproximadamente no meio do braço. Após a medida selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço (Adulto 27–34cm – largura 12cm e cumprimento 23cm);
9. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial;
10. Centralizar o mostrador do manômetro aneroide de modo que fique bem visível;
11. Solicitar ao paciente que não fale durante a mensuração;
12. Fechar a válvula do bulbo no sentido horário até travar;
13. Palpar a artéria radial e insuflar o manguito lentamente observando o manômetro;
14. Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. Quando parar de sentir a pulsação arterial é considerado o valor aproximado da PA sistólica do paciente;
15. Desinsuflar o manguito;
16. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva.
17. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação;
18. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo).
19. Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som B1 (fase I de Korotkoff), que é em geral fraco seguido de batidas regulares, e após aumentar ligeiramente a velocidade de deflação.
20. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som B2 (fase V de Korotkoff).
21. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero.
22. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento;
23. Esvaziar o manguito rápido e completamente. Retira-lo do braço do cliente;
24. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida, embora esse aspecto seja controverso;
informar o valor da pressão arterial obtida para o paciente;
25. Realizar a desinfecção do estetoscópio e esfigmomanômetro com algodão em álcool a 70%;
26. Higienizar as mãos;
27. Certificar-se de que o paciente NÃO: está com a bexiga cheia; praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos; ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; fumou nos 30 minutos anteriores; não há fatores estressores ao paciente.
28. Posicionamento do paciente: Deve estar na posição sentada, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4o espaço intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
29. Anotar/registrar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a pressão arterial foi mensurada.

Observações

Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medida. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento;
Evite colocar o manguito sobre o braço que tiver punção venosa, fístula arteriovenosa, mastectomia, plegia e cateterismo;
Para pacientes em precaução de contato use o material individualmente e atente-se aos EPI’s;
A largura do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento, envolver pelo menos 80%.

Referências:

BARROS, A.L.B.L. Anamnese e Exame físico- Avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. 3ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2015.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Brasília: Anvisa, 2017. Disponível em: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/medidas-de-prevencao-deinfeccao-relacionada-a-assistencia-a-saude-3.
BRASIL. VII Diretriz Brasileira de Hipertensão. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 107, n. 3, suplemento 3, setembro de 2016.
H, CHEEVER, K., BRUNNER, Sholtis, SUDDARTH, Smith. Brunner & Suddarth | Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica, 13ª edição. Guanabara Koogan, 2015.
OLIVEIRA, R. G. de Blackbook – Enfermagem. Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2016.
CARMAGNANI, Maria I., FAKIH, Trevisani, CANTERAS, Lígia Mara Silva, TERERAN, N. Procedimentos de Enfermagem – Guia Prático, 2ª edição. Guanabara Koogan, 2017.
POTTER, P. A.; PERRY, A.G.; STOCKERT, P.; HALL, A. Fundamentos de Enfermagem. 9ªed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.