Diuréticos e os Cuidados de Enfermagem

A classe dos diuréticos é uma das mais usadas, estando indicada em várias doenças como hipertensão, insuficiência cardíaca, cirrose hepática e outros que falarei com mais detalhes abaixo.

Quais são os diuréticos mais usados?

Diuréticos de alça:
– Furosemida (Lasix®)

Diuréticos tiazídicos:
– Hidroclorotiazida (Drenol®)
– Clortalidona (Higroton®, Hygroton®)
– Indapamida (Natrilix®, Indapen®, Fludex®, Vasodipin®)
– Metolazona (Diulo®)

Diuréticos poupadores de potássio:
– Espironolactona (Aldactone®, Spiroctan®, Diacqua®)
– Amilorida
– Triantereno

Ainda existem o Manitol e a Acetazolamida, que são usados apenas em situações específicas.

Diurético é tudo igual?

Não, cada uma das 3 famílias descritas acima age em um local distinto do túbulo renal, apresenta efeitos desejáveis e adversos diferentes, e estão indicados para doenças distintas.

Como cada família de diurético age em local diferente do rim, não se assustem se o médico eventualmente prescrever 2 classes de diuréticos ao mesmo tempo. Não há nada de errado nesta conduta. Existem, inclusive, combinações já prontas no mercado. As mais comuns:

– Hidroclorotiazida + Amilorida (Moduretic®).
– Hidroclorotiazida + Espironolactona (Aldazida®, Ondolen®).

Mas, apesar do mecanismo de ação distinto, todos eles apresentam uma característica em comum: aumentam a eliminação de sódio (sal) e água pela urina. Na verdade, os diuréticos agem primariamente aumentando a excreção de sódio. Como não podemos urinar sal, o rim aumenta a quantidade de água excretada para poder diluir e eliminar esse sódio todo na urina.

Os diuréticos são indicados principalmente para o tratamento da hipertensão e dos edemas (inchaços). Os dois problemas estão relacionados a excesso de sal no organismo, que como consequência, provocam retenção de água. Para que o diurético exerça seu papel de modo correto, é preciso que o paciente limite sua ingestão de sal durante o uso da droga. Não adianta nada o diurético provocar um aumento na eliminação de sal pelos rins se o paciente está se entupindo de sal na dieta. Para haver resposta clínica, é preciso sair mais sal na urina do que entra pela dieta.

Tipos de Diuréticos:

1) Diuréticos de alça – Furosemida (Lasix®)

O mais famoso diurético de alça é a furosemida (mais conhecida como Lasix®). É o diurético mais potente. Para se ter uma ideia, em pessoas normais apenas 0,4% do sódio filtrado nos rins sai na urina, os 99,6% restantes retornam para o sangue. Com o início da furosemida, o sódio excretado pula para 20%.

Por isso, a furosemida está indicada em doenças que apresentam retenção de sódio e líquidos como insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica e insuficiência renal.

Apesar do seu alto poder de excretar sódio, a furosemida não é um bom diurético para hipertensão. Ela só deve ser usada para esse fim em pessoas que tenham concomitantemente as doenças citadas acima.

Os efeitos efeitos colaterais mais comuns da furosemida: baixa de potássio, baixa de magnésio, desidratação, câimbras, hipotensão, aumento do ácido úrico. Edema de rebote pode ocorrer após suspensão súbita.

2) Diuréticos Tiazídicos – Hidroclorotiazida (Drenol® ou Clorana®), Clortalidona (Higroton®, Hygroton®) e Indapamida (Natrilix®, Indapen®, Fludex®, Vasodipin®)

Os diuréticos tiazídicos promovem uma diurese menor que a furosemida, porém, por terem um efeito que dura até 24h, a perda de sódio e água acaba sendo constante.

São os diuréticos mais indicados na hipertensão, pois além de diminuir o sódio, eles também tem ação vasodilatadora. Em pacientes com insuficiência renal avançada, os tiazídicos não funcionam. Neste caso, o melhor diurético é a furosemida, mesmo para hipertensão.

Se não houver contraindicações, os tiazídicos devem ser a primeira, ou no máximo, a segunda escolha no tratamento da hipertensão.

Os efeitos colaterais mais comuns dos tiazídicos: todos da furosemida, além de aumento da glicose e do colesterol em algumas pessoas. Os tiazídicos causam sódio baixo no sangue mais frequentemente que a furosemida, principalmente em idosos.

3) Diuréticos poupadores de potássio – Espironolactona (Aldactone®, Spiroctan®, Diacqua®), Amilorida e Triantereno

O mais usado é a espironolactona. Essa classe possui esse nome porque é a única que não aumenta a excreção de potássio na urina. Um dos efeitos colaterais dos tiazídicos e furosemida é a diminuição deste mineral no sangue por excesso de perda urinária. Os poupadores de potássio agem excretando sódio e diminuindo a excreção de potássio. Isso é ótimo para quem tem potássio baixo e perigoso para quem o tem alto. É o grupo de diuréticos mais fraco e estão contraindicados na insuficiência renal avançada. São muito usados em associação com outros diuréticos.

A espironolactona também inibe um hormônio chamado aldosterona, que quando aumentado, piora a insuficiência cardíaca e a cirrose. Por isso, ela é muito usada nessas 2 doenças junto com a furosemida.

Os efeitos efeitos colaterais mais comuns da espironolactona são o aumento do potássio, ginecomastia, aumento de pelos e alterações menstruais.

4) Diurético Osmótico Manitol 20%

O manitol é um remédio diurético utilizado no hospital para aumentar a quantidade de urina, podendo ser utilizado para evitar a falência renal em caso de cirurgias ou para reduzir a pressão intracraniana.

O manitol não pode ser comprado nas farmácias convencionais, só podendo ser utilizado por profissionais de saúde em hospitais.

Indicações

O manitol está indicado para aumentar a quantidade de urina, prevenir o surgimento de falência dos rins durante cirurgias vasculares ou após trauma, reduzir a pressão intracraniana, tratar o inchaço do cérebro, reduzir a pressão intraocular, tratar ataque de glaucoma, eliminar substâncias tóxicas pela urina ou aliviar qualquer inchaço provocado por problemas no coração ou rins.

Efeitos colaterais

Os principais efeitos colaterais do manitol surgem, especialmente, quando o medicamento não é administrado de forma adequada e incluem desidratação, insuficiência cardíaca congestiva, inchaço dos pulmões, ou redução súbita da pressão arterial, por exemplo.

Contraindicações

O manitol está contraindicado para pacientes com doença renal grave, insuficiência cardíaca progressiva, congestão pulmonar, desidratação grave, hemorragia intracraniana, lesões progressivas nos rins ou com hipersensibilidade ao manitol.

5)Inibidores da Anidrase Carbônica – Acetazolamida (Diamox®), cloridrato de dorzolamida (Occupress®)

Inibem a enzima anidrase carbônica, responsável pela conversão de água e dióxido de carbono em ácido carbônico.

Esta inibição permite reduzir a secreção de H+ para o túbulo proximal do rim, evitando a reabsorção de sódio. Este fato justifica-se pela existência de um transporte ativo (antiporte) que ocorre entre o H+ (em direção ao túbulo) e o Na+ (em direção à célula). O sódio vai ser mais excretado e, uma vez que a reabsorção de água está diretamente dependente da de sódio, aumenta também a excreção de água, tendo seu efeito pouco potente. Dois dos seus principais efeitos adversos são a acidose metabólica e a hipocalemia.

Hoje em dia este grupo raramente é usado como diurético. São usados no tratamento do glaucoma (reduzem a formação do humor aquoso do olho pelo mesmo mecanismo).

Cuidados gerais de Enfermagem

Os diuréticos devem ser administrados preferencialmente pela manhã, para que a diurese resultante não interfira no repouso noturno do paciente;
Manter – se um registro de ingesta e de secreção, uma vez que o paciente pode perder um grande volume de líquido após uma única dose de um determinado diurético;
Como base para avaliar a eficácia da terapêutica, os pacientes que recebem medicamentos diuréticos são pesados diariamente na mesma hora. Além disso, examina – se o turgor da pele com vistas a evidências de edemas ou desidratação. Também deve se monitorar a freqüência do pulso.
A dosagem será determinada pelo peso diário do paciente, pelos achados físicos e por seus sintomas;
A avaliação periódica dos eletrolitos alertará para a hipotassemia e a hiponatremia;
Profilaxia da hipopotassemia – ingesta de alimentos ricos em potássio (pêssegos, bananas, espinafre).

Analgésicos e Sedativos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

Em terapia intensiva, os principais objetivos da sedação incluem reduzir a resistência à ventilação mecânica, tratamento de distúrbios psiquiátricos ou problemas relacionados à abstinência de substâncias de abuso, restauração da temperatura corpórea, redução da ansiedade, facilitação do sono e redução do metabolismo. Em casos de traumatismo craniano, o objetivo da sedação pode incluir a indução do coma, a fim de promover o “silêncio elétrico” (EEC burst supression, do inglês)
do cérebro, reduzindo sua necessidade metabólica. Tal procedimento pode estar associado ou não à indução de hipotermia para controlar as necessidades metabólicas neuronais.

O agente sedativo ideal deve possuir propriedades ideais como mínimo efeito depressor dos sistemas respiratório e cardiovascular, não interferência no metabolismo de outras drogas, e possuir vias de eliminação independentes dos mecanismos renal, hepático ou pulmonar, resultando em uma meia-vida de eliminação curta, sem metabólitos ativos.

A sedação pode ser definida entre um simples estado de cooperação, com orientação espaço temporal e tranquilidade ou apenas resposta ao comando, podendo incluir ou não a hipnose. Para se avaliar o grau de sedação, empregam-se inúmeras escalas, sendo a mais utilizada aquela proposta por Ramsay. A escala de Ramsay é utilizada como referência para validação de novas técnicas.

ANALGÉSICOS OPIÓIDES

Analgésicos opioides são indicados para alívio de dores moderadas a intensas, particularmente de origem visceral. Em doses terapêuticas são razoavelmente seletivos, não havendo comprometimento de tato, visão, audição ou função intelectual. Comumente não eliminam a sensação dolorosa e, sim, reduzem o sofrimento que a acompanha, com os pacientes sentindo-se mais confortáveis.
Frequentemente, estes referem que a dor, embora ainda presente, é mais tolerada. Com o uso de maiores doses, no entanto, os opioides alteram a resposta nociceptiva. Dores contínuas são aliviadas mais eficazmente que dores pungentes e intermitentes. Entretanto, em quantidades suficientes, é possível aliviar até mesmo dores intensas causadas por cólicas biliares ou renais.

– Cloridrato de Tramadol (Tramal): É um analgésico que pertence à classe dos opióides e que atua sobre o sistema nervoso central. Este medicamento alivia a dor através da sua ação sobre células nervosas específicas na espinhal-medula e no cérebro. Tramal está indicado no tratamento da dor moderada a intensa.

– Sulfato de Morfina (Dimorf): A morfina é um remédio analgésico da classe dos opióides que tem um potente efeito no tratamento da dor crônica ou aguda muito intensa, como dor pós-cirúrgica ou dor causada por doenças degenerativas, por exemplo.

– Citrato de fentanila (Fentanil): É analgésico opióide com uso reservado como coadjuvante de a nestesia geral ou em unidades de cuidados intensivos. É um fármaco do grupo dos opioides sendo um potente analgésico narcótico de início de ação rápido e curta duração de ação, que é usado no tratamento da dor. É um potente agonista dos μ-opioide.

ANALGÉSICOS NÃO OPIÓIDES – (AINES) ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS

Estes modificam mecanismos periféricos e centrais envolvidos no desenvolvimento de dor. São indicados por tempo curto, particularmente para dores de tegumento leves e moderadas. Exibem propriedades analgésica e antitérmica.

– Cetoprofeno (Profenid): É um medicamento anti-inflamatório, analgésico e antitérmico, sendo indicado para o tratamento de inflamações e dores decorrentes de processos reumáticos (doenças que podem afetar músculos, articulações e esqueleto), traumatismos (lesão interna ou externa resultante de um agente externo) e de dores em geral.

– Dipirona Sódica (Novalgina): é largamente empregada no Brasil no tratamento de dor pós-operatória, cólica renal, dor oncológica e enxaqueca, bem como de febre. Porém foi banida em 33 países, por causa da ocorrência de reações alérgicas graves (como edema de glote e anafilaxia) e idiossincrásicas (agranulocitose, em potência fatal). Não apresenta eficácia diferente em relação aos demais analgésicos não-opioides.

– Acetaminofeno (Paracetamol): é um fármaco com propriedades analgésicas, mas sem propriedades anti inflamatórias clinicamente significativas.

SEDATIVOS BENZODIAZEPÍNICOS

As benzodiazepinas são um grupo de fármacos ansiolíticos utilizados como sedativos, hipnóticos, relaxantes musculares, para amnésia anterógrada e atividade anticonvulsivante. A capacidade de causar depressão no SNC deste grupo de fármacos é limitada, todavia, em doses altas podem levar ao coma. Não possuem capacidade de induzir anestesia, caso utilizados isoladamente.

– Maleato de Midazolam (Dormonid): Midazolam é a substância ativa de um medicamento indutor do sono conhecido comercialmente como Dormonid, da classe dos benzodiazepínicos, é de escolha para sedação pois:

Tem maior lipossolubilidade;
Início mais rápido (30 a 60 segs);
Duração de ação mais curta (15 a 30 min);
Amnésia

– Diazepam (Valium): É um tranquilizante do grupo dos benzodiazepínicos, com tratamento dos transtornos de ansiedade, sendo portanto necessários um diagnóstico e uma indicação feita pelo médico. Pode ser usado, desde que de forma limitada, para controlar a tensão nervosa devida a algum acontecimento estressante, mesmo que não exista um distúrbio de ansiedade propriamente dito.

– Clonazepam (Rivotril): Pertencente ao grupos dos benzodiazepínicos, possui como principal propriedade a inibição leve das funções do SNC permitindo com isto uma ação anticonvulsivante, alguma sedação, relaxamento muscular e efeito tranquilizante.

ANESTÉSICO GERAL

Anestesia Geral é um termo utilizado para designar uma técnica anestésica que promove
inconsciência (hipnose) total, abolição da dor (analgesia / anestesia) e relaxamento do paciente, possibilitando a realização de qualquer intervenção cirúrgica conhecida. Pode ser obtida com agentes inalatórios e/ou endovenosos.

– Propofol: O propofol é um agente anestésico geral adequado para indução e manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos em adultos e crianças a partir dos 3 anos de idade. Pode também ser utilizado para sedação de pacientes de UTI que estejam SOB ventilação mecânica.

RELAXANTES MUSCULARES

Um Relaxante muscular é um fármaco que afeta o músculo esquelético diminuindo o tónus muscular, é usado para aliviar sintomas tais como espasmo muscular, dor e hiperreflexia.

– Brometo de Pancurônio (Pavulon): é uma substância química usada como relaxante muscular. É um dos componentes das injeções letais usadas nos Estados Unidos para condenados à Pena de morte, mas encontra aplicações em cirurgia. No sistema cardiovascular, causa ligeira taquicardia, sem alteração da pressão arterial. Não libera histamina, não causa alteração no SNC. É desaconselhável para pacientes nefropatas.

– Besilato de Atracúrio (Tracrium): é um relaxante muscular de ação periférica, utilizado na forma de solução injetável. O besilato de atracúrio é utilizado como auxiliar da cirurgia, uma vez que causa relaxamento muscular. É também usado na ventilação assistida e na entubação endotraqueal.

– Vecurônio (Nodescrón): É um fármaco utilizado como bloqueador neuromuscular (curare), auxiliando na anestesia geral e relaxamento neuromuscular. É usado em associação com hipnóticos e opioides durante a anestesia geral. Duração média paralisante muscular varia entre 10 a 30 minutos conforme a dose. A reversão do curare é feita com a administração endovenosa de atropina e neostigmina.

SEDATIVO AGONISTA ADRENÉRGICO

– Cloridrato de dexmedetomidina (Precedex): É um fármaco que atua no sistema nervoso central e apresenta uma gama variada de propriedades farmacológicas, de tal forma que, atualmente, vem ganhando espaço no cenário da terapia intensiva.

É um agonista adrenérgico de receptores alfa – 2 potente e altamente seletivo, que não tem afinidade pelos receptores beta-adrenérgicos, muscarínicos, dopaminérgicos ou serotoninérgicos.

Promove sedação e analgesia sem depressão respiratória, diferentemente da maioria das outras drogas utilizadas na terapia intensiva para este fim.

ANTAGONISTAS

Antagonismo em farmacologia se refere aos compostos químicos que se ligam a determinados receptores neurológicos porém sem ativá-los, impedindo que os componentes que o ativariam de se ligarem.

– Flumazenil (Lanexat): É o antagonista competitivo dos receptores diazepínicos. O flumazenil permite antagonizar os efeitos hipnóticos e sedativos dos BZD, e os efeitos adversos paradoxais, como a agitação. Além disso, o flumazenil permite o diagnóstico e o tratamento de uma intoxicação por BZD ou pode ser auxiliar no diagnóstico etiológico do coma.

– Naloxona (Narcan): A Naloxona é uma droga antagonista de opioides, reverte os efeitos de outros medicamentos entorpecentes. A naloxona é usada para reverter os efeitos de estupefacientes utilizados durante a cirurgia ou para tratar a dor.

CUIDADOS INTENSIVOS DE ENFERMAGEM

Manter acesso venoso enquanto o paciente estiver recebendo analgesia por via peridural.
As medicações de uso peridural são estéreis e designadas para isso.
Pacientes em analgesia contínua por cateter peridural podem deambular com auxílio, nunca sozinhos. Avaliar a presença de bloqueio sensitivo, que impede a adequada propriocepção.
Os anestesiologistas são os profissionais que estão habilitados legalmente para inserção, administração de medicamentos e retirada do cateter peridural. O enfermeiro está habilitado para avaliações do paciente em relação à analgesia.
Pelo peridural e curativos do cateter peridural.

Avaliação da eficácia da analgesia

A dor é avaliada e registrada como o quinto sinal vital. As escalas quantitativas utilizadas na avaliação da dor são a escala numérica verbal (ENV), análoga visual (EAV) e categórica verbal (ECV).

Se o paciente apresentar escala de dor > 3 (ENV/EAV) ou dor moderada (ECV), utilizar doses analgésicas de resgate conforme prescrição médica e iniciar terapias complementares, como abordagem comportamental e terapias físicas. Se a dor persistir > 3, comunicar o plantão médico.

Avaliação e manejo de efeitos adversos

Sedação e depressão respiratória

Monitorizar índices de sedação, conforme Escala de Sedação de Ramsay:
Ansiedade, agitação;
Cooperativo, orientado, tranquilo;
Responde somente a comandos;
Resposta ativa ao estímulo auditivo baixo ou glabela;
Resposta lentificada ao estímulo;
Sem resposta ao estímulo.

A incidência de depressão respiratória é precedida por sedação extrema. Se o paciente apresentar sedação = 3 e FR < 10, parar a infusão do analgésico peridural, verificar a saturação periférica de oxigênio (SpO2) e solicitar avaliação do plantão médico.

Avaliar frequência respiratória (FR) e sedação em frequência horária nas primeiras 24 horas e após, a cada quatro horas.

ATENÇÃO: O aumento do grau de sedação ocorre prioritariamente à depressão respiratória.

Náuseas e vômitos

Na ocorrência de náuseas, orientar exercícios de inspiração profunda e expiração tranquila. Se necessário, administrar antiemético conforme prescrição médica. Se persistirem, procurar outras causas para a ocorrência e comunicar o plantão médico.

Prurido

É comum ocorrer prurido após uso de opioide por via peridural ou subaracnoide, inicialmente na face e estendendo-se, por vezes, ao tronco anterior e posterior e membros. O tratamento é medicamentoso, com anti-histamínicos. Deverá constar na prescrição médica e será utilizado se o prurido for intenso ou desconfortável ao paciente. Comunicar o plantão médico.

Retenção urinária

Avaliar presença de globo vesical. Se presente, realizar manobras miccionais ou sondagem vesical de alívio. Avalie o débito urinário: volume > 1 mL/kg/h.

Hipotensão arterial

Diagnosticar a causa da hipotensão: cirúrgica (por exemplo, perda sanguínea) ou anestésica (por exemplo, vasodilatação periférica). Se PA sistólica < 90 mmHg, suspender a analgesia contínua e comunicar o responsável pelo CPA. Verificar a PA a cada quatro horas. Comunicar o plantão médico se o resultado for menor que 20% da PA pré-operatória do paciente de causa anestésica.

Perda ou diminuição da função motora ou sensitiva

Avaliar a função motora e sensitiva dos MMII a cada quatro horas, ou mais, frequentemente, se ocorrerem alterações. Na ocorrência de alterações (parestesias ou paresias), o paciente refere formigamento ou peso em algum local dos MMII e/ou quadril. Avaliar a motricidade por meio da e scala de Bromage.

Não permitir deambulação se o paciente apresentar perda de força ou sensibilidade em alguma região das extremidades ou tronco. Comunicar o plantão médico das alterações da função motora ou sensitiva. Suspender a infusão contínua por cateter peridural.

* Escala de Bromage: avaliação do bloqueio motor:

Flexiona o joelho;
Flexiona pouco o joelho;
Flexiona apenas o pé;
Não movimenta os membros inferiores.

Veja mais em:

Administração Segura de Medicamentos

Quando falamos em processo medicamentoso na Administração Segura de Medicamentos, nós, profissionais da enfermagem, somos a última barreira para evitar que um erro aconteça.

Para nos ajudar, alguns instrumentos surgiram ao longo dos anos. O primeiro a ser criado, foi a perspectiva dos 5 certos: Medicação certa, Paciente certo, Dose certa, Via certa, Horário certo.

Com o passar do tempo, percebeu-se que além dos 5 certos, outros aspectos eram imprescindíveis para se garantir a administração segura de medicações. Hoje nós falamos em 9 certos para a administração de medicamentos, e os 6 certos para o preparo da medicação, de acordo com o PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS, do Ministério da Saúde.

Vale lembrar que diversos lugares falam em diversos tipos de certos, uns com 7,outros com 8, até 11 certos para a administração segura, o importante é saber que precisa seguir à risca os passos, e realizar a dupla checagem sempre.

Uma dica importante: Ao preparar quaisquer medicações, concentre-se em seu trabalho, evitando conversar durante os preparos, aparelhos sonoros ligados no fundo como rádios e TVs (nas quais desviam atenção), uso de celulares durante o preparo.

NUNCA ADMINISTRE MEDICAMENTOS PREPARADOS POR OUTRO COLEGA!

“Quem separa prepara, quem prepara administra, quem administra faz checagem e relata”.

Veja também:

Segurança do Paciente: Pulseira de Identificação

Dez Passos para a Segurança do Paciente

https://enfermagemilustrada.com/a-administracao-segura-de-medicamentos/

Medidas e Proporções

As Medidas e proporções são importantes para os Técnicos de Enfermagem, para saber administrar medicações específicas, que requerem doses menores ou maiores, e com controle rigoroso.

Porém, não devemos confundir essas medidas com as colheres de café, de chá, de sobremesa e de sopa que são utilizadas no ambiente doméstico. As colheres caseiras são de tamanhos diversos e não devem ser utilizadas como medidas de medicamentos quando o erro de tal administração for significativa para o paciente. Neste caso, o que ocorre, é o fornecimento de tal medida junto com o medicamento, muito freqüente por exemplo, em medicamentos pediátricos.

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Principais Soluções Utilizadas na UTI

É de fundamental importância o técnico de enfermagem ter conhecimentos aprofundados de todas as soluções e drogas utilizadas no ambiente de UTI. É necessário devido à complexidade e a gravidade dos pacientes para restabelecer o transporte de oxigênio para os tecidos, de forma a satisfazer as necessidades metabólicas globais e regionais. A restauração do fluxo sanguíneo, mediante uma adequada reposição polêmica, é uma modalidade terapêutica essencial e prioritária no controle das diversas patologias causadas por hipovolemia (hemorragia, sepse, grandes queimados, politraumatismos e grandes cirurgias). Para tanto, são administradas ao paciente soluções de compostos com ions inorgânicos que se distribuem em todo espaço extracelular, equivalendo a três vezes o volume intravascular. Essas soluções contem água e eletrólitos em concentrações variáveis, podendo ser consideradas hipotéticas, isotônicas ou hipertônicas em relação ao plasma. São soluções indicadas na ressuscitado volêmica de pacientes graves.

A solução ideal para o tratamento do paciente grave é aquela que proporciona expansão rápida e espanara do volume plasmático, otimizando as variáveis hemodinâmicas, o transporte e o consumo de oxigênio, normalizando os níveis de lactato e corrigindo a acidose intracelular, sem acarretar complicações em outros órgãos já eventualmente comprometidos no doente grave (coração, pulmão, sistema nervoso central e rins).

Tipos de Soluções

Podem ser de pequenas partículas, irônicas ou aniônicas. São classificadas em hipotônicas, (SGl 5%); isotônicas (Ringer, SF 0,9%) ou hipertônicas (NaCl 7,5%). Distribuem-se livremente no meio extracelular pois atravessam a membrana vascular.

Frasco de Ringer Lactato

Frasco de Ringer Simples

Frasco de Soro Glicosado 5%

Frasco de Soro Fisiológico 0,9%

Soluções cristalóides ou isotônicas (SF 0,9%, Ringer Simples e Ringer Lactato)

As moléculas da solução cristalóide são de pequeno tamanho e, como conseqüência, cruzam livremente o endotélio vascular, equilibrando-se em poucos minutos com o líquido intravascular, provocando o aumento de líquido no espaço intersticial. Portanto, ao final da infusão da solução, tais soluções não produzem efeitos duradouros sobre o sistema cardiovascular, pois somente ¼ do volume infundido no paciente permanece na região intravascular após 1 hora, sendo necessária nova administração da solução para a manutenção dos parâmetros.

Os cristalóides isotônicos produzem efeitos hemodinâmicos, ocasionando o aumento da pressão arterial e melhorando o débito cardíaco. Para o monitoramento da infusão, esta deve ser controlada em pacientes com insuficiência renal aguda.

Cristalóides: soluções isotônicas

Eletrólito (mEq/mL)	SF 0,9%	Ringer	Ringer Lactato	Plasma Lyte	Plasma
Sódio	154,0	147,5	130,0	140,0	136 – 145
Potássio	–	4,0	4,0	5,0	3,5 – 5,0
Cálcio	–	4,5	3,0	–	4,4 – 5,2
Cloreto	154,0	156,0	109,0	98,0	98 – 106
Magnésio	–	–	–	3,0	1,6 – 2,4
Lactato	–	–	28	–	–
Acetato	–	–	–	27	–
Gluconato	–	–	–	23	–
Osmolaridade (mOsm/L)	309	309	272	294	290 – 303
pH	5,5 – 6,2	5,0 – 7,5	6,0 – 7,5	7,4 (6,5 – 8,0)	7,4

Soluções Hipertônicas ou solução salina hipertônica a 7,5% (2.400 mOm/l)

A solução hipertônica propicia o aumento do volume intravascular de forma rápida, pois aumenta a osmolaridade plasmática, restaurando o volume intravascular por meio de redistribuição de água a partir do comportamento intracelular para os compartimentos intersticial e intravascular.

Após a infusão de solução hipertônica, verifica-se o aumento do débito cardíaco em virtude de um efeito direto sobre a contratilidade ou por redução pós-carga mediada por vasodilatação pré-capilar generalizada.

Estas soluções são indicadas em casos de hipertensão intracraniana e síndromes compartimentais e nos estados de choque, pois melhoram o desempenho miocárdico.

Soro fisiológico:

Vantagens:

Baixo risco de eventos adversos
Baixo custo
Indicada para pacientes com comprometimento da barreira hemato-encefálica (BHE). Ex: TCE – alcalose metabólica hiperclorêmica e hiponatremia.
Desvantagens:
Acidose metabólica hiperclorêmica
Hipernatremia

Ringer, Ringer Lactato e Plasma Lyte:

Vantagens:

Composição balanceada de eletrólitos
Capacidade tampão
Baixo risco de eventos adversos
Sem distúrbios de coagulação
Efeito diurético
Baixo custo
Desvantagens:

Amplas quantidades necessárias
Redução de pressão colóido-osmótica
Risco de super-hidratação
Edema e hiponatremia

Cristalóides: soluções hipertônicas

Cloreto de sódio 7,5%, 10% e 20%

Eletrólito (mEq/L)	NaCl 7,5%	NaCl 10%	NaCl 20%
Sódio	1275	1700	3400
Cloreto	1275	1700	3400
Osmolaridade (mOsm/L)	2566	3422	6845
pH	4,5 – 7,0	4,5 – 7,0	4,5 – 7,0

Cloreto de sódio 7,5%, 10% e 20%

Pequenos volumes → Expandem o volume intravascular, elevam a pressão arterial e o débito cardíaco → favorecem o fluxo de água do interstício para o intravascular

Podem expandir a volemia em áte 10 vezes mais do que a solução de Ringer lactato.

Principais indicações:

• Choque hemorrágico
• Politrauma
• Hipertensão intracraniana

Cloreto de sódio 7,5%, 10% e 20%

Vantagens:

Baixo custo
Necessidade de pouco volume
Desvantagens:

Efeito benéfico temporário
Flebite em vasos de pequeno calibre
Hipertensão se infusão rápida (< 5min)
Hipernatremia, hipercloremia e hiperosmolaridade → risco de mielinólise e convulsões

Soluções Colóides Protéicas

Albumina (5%/500ml; 25%50ml)

A Albumina é uma proteína plasmática obtida a partir do plasma de doadores. É sintetizada pelo fígado e sua concentração plasmática corresponde a uma taxa que varia de 60% a 80% da pressão coloidosmótica do plasma. Cerca de 40% da albumina endógena está distribuída no volume intravascular, e os 60% restantes, no espaço intersticial (extravascular e no extracelular). A albumina possui meia-vida de 15 a 20 horas, mas, após a infusão, somente 10% da albumina permanecem na circulação depois de 2 horas. A albumina transporta substâncias como drogas e hormônios além de remover radicais livres.

Os efeitos hemodinâmicos favoráveis verificados após a administração de albumina, são o aumento da pressão arterial média, do índice cardíaco, do trabalho sistólico, da pressão capilar pulmonar e do consumo de O2, a persistência da melhora hemodinâmica e o aumento da pressão colodoismótica. Está indicada em grandes queimados, sepse grave, cirurgias de grande porte com perda sanguínea e perda de líquido para o terceiro espaço.

Os efeitos indesejáveis observados após a administração de albumina são a diminuição da excreção de sódio e água pelo rim, a oligúria em pacientes politraumatizados, a hipocalcemia iônica (e subsequente depressão miocárdica), além de alterações na coagulação, notada redução do fibrinogênio plasmático, aumento no tempo de protombina e maior necessidade do uso de plasma fresco congelado, como fonte de fatores de coagulação.

Plasma Fresco Congelado

O plasma fresco congelado é definido como a porção líquida de uma unidade de sangue humano, que foi centrifugada, separada e congelada a 18 °C, dentro das primeiras seis horas da coleta. Contém componentes da coagulação, dos sistemas fibrinolíticos e do complemento, proteínas que geram a pressão oncótica e mantém a imunidade, bem como gordura, carboidratos e minerais em concentração semelhante à do plasma normal.

Soluções não protéicas

Para que um expansor do plasma seja utilizado como seu substituto, deve ter as seguintes propriedades: Pressão coloidosmótica definida, propriedades físicas que permitam infusão endovenosa, ausência de efeitos antigênicos, alergênicos e pirogênicos, estabilidade de armazenamento, tolerância às variações de temperatura e fácil esterilização.

Hidroxietilamido (Voluven®6%)

Vantagens sugeridas:

Atenuação da resposta inflamatória
Redução da permeabilidade capilar
Diminuição da lesão/ativação endotelial
Desvantagens:

Distúrbios de coagulação → diminuição do fator VIII e complexo de Von Willebrand
Disfunção renal
Reações anafiláticas
Prurido (depósito de amido)

Recomendações para o uso:

Monitorar função renal e coagulação
Observar doses usuais
Não utilizar por mais de 5 dias consecutivos
Evitar o uso em pacientes com risco de sangramento
Dose diária máxima: 50mL/kg

Não há evidências de que uma solução colóide seja superior a outra.

Gelatinas

Produzidas a partir de colágeno hidrolizado de bovinos, com efeito expansor entre 4 e 6 horas.

Existem diferentes preparações e diferentes concentrações de eletrólitos.

Desvantagens:

Reações anafiláticas
Distúrbios de coagulação
Insuficiência renal aguda

Dextran

Polímeros de glicose produzidos a partir de bactérias cultivadas em meio de sacarose.

São descritos pelos seus pesos moleculares: Dextran 40 (40.000Da)

Dextran 70 (70.000Da)

Associados a soluções fisiológicas hipertônicas, isotônicas e de glicose.

Desvantagens:

Reações anafiláticas
Distúrbios de coagulação → podem induzir a síndrome de Von Willebrand adquirida, aumentar a fibrinólise e diminuir a agregação plaquetária
Insuficiência renal aguda
Não há benefícios clínicos comprovados em comparação a reposição volêmica com soluções cristalóides. Não há recomendações para uso.