Pneumologia

Os tipos de Embolia

A embolia é um evento no qual um corpo estranho presente na corrente sanguínea viaja pelo organismo e acaba ficando impactado em uma artéria, geralmente de pequeno calibre, provocando obstrução da passagem de sangue e consequente isquemia dos tecidos nutridos pelo vaso obstruído.

Os Tipos de Embolia (Êmbolo)

O corpo estranho que provoca a embolia é chamado de êmbolo. Existem vários tipos de embolia, cada um com suas características específicas:

Embolia por Colesterol

    • Ocorre quando pequenos fragmentos de placas de colesterol se desprendem das paredes das artérias e viajam pela corrente sanguínea.
    • Esses fragmentos podem obstruir vasos sanguíneos, causando isquemia nos tecidos afetados.
    • Geralmente associada a doenças ateroscleróticas.

Embolia por Gordura

    • Resulta da liberação de pequenas gotículas de gordura na circulação sanguínea.
    • Pode ocorrer após fraturas ósseas, especialmente fraturas longas como as do fêmur.
    • Os êmbolos de gordura podem obstruir vasos sanguíneos nos pulmões, cérebro e outros órgãos.

Embolia por Gás

    • Ocorre quando bolhas de gás entram na corrente sanguínea.
    • Pode ser causada por trauma, procedimentos médicos ou mergulho profundo.
    • A embolia gasosa pode afetar o cérebro, coração e outros órgãos.

Embolia por Líquido Amniótico:

    • Rara, mas grave.
    • O líquido amniótico, que envolve o feto durante a gravidez, entra na corrente sanguínea da mãe.
    • Pode causar insuficiência cardíaca, dificuldade respiratória e até morte.

Embolia Tumoral

    • Ocorre quando células cancerígenas ou fragmentos de tumores se desprendem e viajam pelo sangue.
    • Esses êmbolos podem se alojar em outros órgãos, causando complicações graves.

Embolia por Corpo Estranho

    • Resulta da entrada acidental de objetos estranhos na corrente sanguínea.
    • Exemplos incluem fragmentos de cateteres, agulhas ou próteses.
    • Pode levar à obstrução vascular e danos aos tecidos.

Embolia Parasitária

    • Causada por parasitas que entram na circulação sanguínea.
    • Exemplos incluem a embolia por Schistosoma (causador da esquistossomose) e a embolia por filárias.

Cuidados de Enfermagem

  1. Monitoramento Contínuo:
    • Avalie constantemente os sinais vitais do paciente, incluindo frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e saturação de oxigênio.
    • Observe qualquer alteração súbita nos sinais vitais, que pode indicar uma complicação relacionada à embolia.
  2. Prevenção de Novas Embolias:
    • Identifique e trate fatores de risco subjacentes, como doenças cardíacas, trombose venosa profunda (TVP) ou aterosclerose.
    • Incentive a mobilização precoce para prevenir a estase sanguínea e a formação de coágulos.
  3. Monitoramento Respiratório:
    • Pacientes com embolia pulmonar devem ser monitorados quanto à dispneia, dor torácica, tosse e sibilos.
    • Administre oxigênio conforme necessário e observe a saturação de oxigênio.
  4. Anticoagulação:
    • Se o paciente estiver em tratamento anticoagulante (como heparina ou varfarina), monitore os níveis de coagulação e ajuste a dose conforme necessário.
    • Eduque o paciente sobre a importância da adesão ao tratamento anticoagulante e os sinais de sangramento excessivo.
  5. Posicionamento Adequado:
    • Elevação das pernas pode ajudar a melhorar o retorno venoso e reduzir o risco de formação de coágulos.
    • Evite posições que possam comprimir vasos sanguíneos.
  6. Avaliação Neurológica:
    • Pacientes com embolia cerebral devem ser avaliados quanto a alterações neurológicas, como fraqueza, dormência, dificuldade na fala ou confusão.
    • Observe sinais de acidente vascular cerebral (AVC) ou isquemia cerebral.
  7. Suporte Psicológico:
    • A embolia pode ser uma experiência assustadora para o paciente. Ofereça apoio emocional e eduque-o sobre sua condição.

Lembre-se de que essas são diretrizes gerais e que o plano de cuidados específico deve ser adaptado às necessidades individuais de cada paciente.

Referências:

  1. MD Saúde
  2. Educar Saúde

Ritmos/Padrões Respiratórios

Os ritmos respiratórios são os padrões de movimentos inspiratórios e expiratórios que podem ser normais ou alterados.

Os Tipos

  • Eupneia: respiração normal, regular e sem dificuldades, com frequência média de 12 a 20 incursões por minuto em adultos.
  • Apneia: ausência ou parada dos movimentos respiratórios, que pode ser temporária ou permanente.
  • Dispneia: dificuldade ou desconforto na respiração, que pode ser causada por doenças pulmonares, cardíacas ou neurológicas.
  • Bradipneia: diminuição da frequência respiratória, abaixo de 12 incursões por minuto em adultos, que pode indicar depressão do sistema nervoso central, hipotermia ou uso de medicamentos.
  • Taquipneia: aumento da frequência respiratória, acima de 20 incursões por minuto em adultos, que pode ocorrer em situações de ansiedade, febre, dor, acidose metabólica ou hipoxemia.
  • Hiperpneia: aumento da frequência e da profundidade dos movimentos respiratórios, que pode ser voluntária ou involuntária, como em casos de exercício físico, cetoacidose diabética ou hiperventilação.
  • Ritmo de Cheyne-Stokes: alternância entre períodos de apneia e períodos de respiração progressivamente mais profunda e rápida, que pode estar associada a insuficiência cardíaca, hipertensão intracraniana ou lesões cerebrais.
  • Ritmo de Kussmaul: respiração rápida, profunda e ruidosa, sem pausas entre as incursões, que pode ser causada por acidose metabólica grave, especialmente a diabética.
  • Ritmo de Biot: respiração irregular, com períodos de apneia alternados com movimentos respiratórios de amplitude e ritmo variáveis, que pode indicar comprometimento cerebral grave.
  • Ritmo de Respiração Apneustica: é um tipo de padrão respiratório anormal que ocorre quando há uma lesão na ponte, uma parte do tronco cerebral que regula a respiração. Nesse padrão, há pausas prolongadas na inspiração, seguidas de uma expiração rápida.
  • Ritmo de Cantani: é um tipo de respiração anormal que ocorre em casos de acidose metabólica grave, como na cetoacidose diabética. Caracteriza-se por uma respiração profunda, rápida e regular, que visa eliminar o excesso de dióxido de carbono e compensar a acidez do sangue.

Referência:

  1. http://hdl.handle.net/1843/MSMR-6XLHLQ

Tipos de pneumonia: Área do Pulmão Afetado

Broncopneumonia, pneumonia lobar e pneumonia intersticial são três tipos de pneumonia que afetam os pulmões de maneiras diferentes.

As diferenças

A broncopneumonia é uma inflamação dos brônquios e dos alvéolos, que são as pequenas bolsas de ar nos pulmões.

A pneumonia lobar é uma infecção que atinge um ou mais lobos do pulmão, que são as grandes divisões do órgão.

A pneumonia intersticial é uma doença que causa fibrose e cicatrização do tecido pulmonar, reduzindo a capacidade respiratória.

Causas

As causas desses tipos de pneumonia podem variar, mas geralmente envolvem bactérias, vírus, fungos ou agentes inalatórios.

Sintomas

Os sintomas também podem ser diferentes, dependendo da gravidade e da extensão da infecção. Alguns sintomas comuns são febre, tosse, falta de ar, dor no peito e expectoração.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito por meio de exames clínicos, radiológicos e laboratoriais.

Tratamento

O tratamento depende do tipo e da causa da pneumonia. A broncopneumonia e a pneumonia lobar geralmente são tratadas com antibióticos, oxigenoterapia e hidratação.

A pneumonia intersticial pode requerer corticoides, imunossupressores e até transplante pulmonar em casos graves. A prevenção é feita por meio de vacinação, higiene das mãos e evitar o contato com pessoas infectadas.

Referências:

  1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Pneumonia: o que é? Disponível em: https://sbpt.org.br/portal/pneumonia-o-que-e/
  2. Ministério da Saúde. Pneumonia: causas, sintomas, diagnóstico e tratamento. Disponível em: https://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/pneumonia
  3. Mayo Clinic. Interstitial lung disease. Disponível em: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/interstitial-lung-disease/symptoms-causes/syc-20353108

Surfactante Pulmonar

O surfactante pulmonar é um líquido que reduz de forma significativa a tensão superficial dentro do alvéolo pulmonar, prevenindo o colapso durante a expiração. Consiste em 80% de fosfolípideos, 8% de lípidos e 12% de proteínas.

A tensão superficial é a força que atua através de uma linha imaginaria na superfície do líquido. Ela se origina porque as forças de atração entre as moléculas adjacentes do líquido são muito mais fortes do que aquelas entre o liquido e o gás, resultando em diminuição da superfície liquida, gerando uma pressão dentro do alvéolo.

Fisiopatologia

Em nossos pulmões existem pequenas estruturas arredondadas e ocas que ficam próximas a áreas bastante vascularizadas. Estas estruturas são chamadas de alvéolos pulmonares e são responsáveis pelas trocas gasosas que nossos pulmões fazem com o nosso sangue.

Para que o gás entre e saia do alvéolo é importante que ele esteja aberto. Se ele estiver “fechado” (colabado) será necessário uma maior pressão para fazer com que ele abra. No interior do alvéolo existe uma fina camada de água que faz uma interface com o ar.

Se você lembra das aulas de física, deve recordar do termo tensão superficial. A tensão superficial faz com que a camada superficial do líquido veja a se comportar como uma membrana elástica.

As moléculas da superfície do líquido são atraídas apenas lateralmente e internamente enquanto as moléculas do interior são atraídas em todas as direções. O melhor exemplo da tensão superficial é quando um inseto pousa sobre a água e não afunda.

Quanto temos um alvéolo muito pequeno a tensão superficial pode ser tão grande que faz com que ele colasse (feche). Isso dificulta a respiração pois a força necessária para fazer o ar circular nesse alvéolo colapsado precisa ser muito grande.

O surfactante é uma substância que é capaz de reduzir essa tensão superficial. Exemplos de surfactantes de água são os sabões e os detergentes. Quando misturados na água diminuem a tensão superficial e ajudam a água a penetrar em pequenos espaços, auxiliando a limpeza.

O surfactante produzido em nossos pulmões é uma lipoproteína que tem a capacidade de aumentar a estabilidade do alvéolo. Para o bebê o surfactante é importante pois ele reduz a tensão superficial do alvéolo impedindo que ele colabe, em especial os alvéolos menores. Isso permite com que o pulmão ventile melhor, otimizando as trocas gasosas entre o pulmão e o sangue.

Onde é produzido?

Quem secreta o surfactante é uma célula chamada pneumócito tipo II. A produção se inicia por volta da 20ª semana de gestação, mas é em pequena quantidade e tem baixa qualidade. Por volta da 34ª semana de gestação estima-se que ocorra o pico da produção de surfactante e que a qualidade seja ideal para garantir a vida extra-uterina.

O que acontece caso o bebê não tenha surfactante?

Caso ocorra um parto prematuro eventualmente o bebê poderá ter dificuldade de respirar em função de ter pouco surfactante. Nestes casos o médico poderá administrar surfactante exógeno.

Nos casos aonde podemos antecipar que o nascimento irá ocorrer em uma idade gestacional precoce é possível administrar para mãe doses de corticoides. Os corticoides administrados ainda durante a gestação aceleram a maturidade pulmonar, fazendo com que o pulmão do bebê aumente a produção de surfactante.

Referências

  1. Vitola LS, Piva JP, Garcia PCR, Bruno F, Miranda AP, Martha VF. Surfactante exógeno no tratamento da bronquiolite viral grave. J Pediatr (Rio J) 2001;77:143-7 [ Lilacs ]
  2. Bittar R. Distúrbios Respiratórios – Doença das Membranas Hialinas. In Rugolo L M S S. Manual de Neonatologia, Rio de Janeiro: Ed. Revinter Ltda. 2000.
  3. Falcão M C, Carvalho M F, Rebello C M, Fazio J J. Complicações e insucesso do Uso de Surfactante Exógeno. 
  4. Margotto P R. Surfactante Pulmonar. 
  5. Perez J M R. Terapia de reposição com surfactante exógeno: revisão da literatura e sua possível utilização a associada ao CPAP nasal em recém-nascidos com doença da membrana hialina. Pediatria São Paulo 1998; 4(20):301 – 309
  6. Rozov ,T. Doenças Pulmonares em Pediatria -Diagnóstico e Tratamento.Tatiana Rozov,-São Paulo: Editora Atheneu, 1999
  7. West, J. B. Fisiologia Respiratória. 6ª edição. São Paulo Ed. Manole Ltda. 2002.
  8. Levitzky, M. G. Mecânica da Respiração. In: Levitzky, M. G. Fisiologia Pulmonar 6ª ed. São Paulo: ed. Manole, 2004.
  9. Ramirez, S. C. & Torretti, J. T. Surfactante Pulmonar. Revista Pediatría Electrónica, vol. 1, no 1, Chile, 2004.
  10. Rebello, C. S; Proença, R. S. M; Troster, E. J. & Jober, A. H. Terapia com surfactante pulmonar exógeno – O que é estabelecido e o que precisamos determinar. Jornal de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro. Vol. 78, nº 2, 2002.

EVALI: A Nova Doença Pulmonar

A EVALI, sigla em inglês para lesão pulmonar induzida pelo cigarro eletrônico, é uma doença pulmonar relacionada ao uso dos DEFs, descrita pela primeira vez no ano de 2019, nos Estados Unidos.

Essa lesão pulmonar foi atribuída, inicialmente, a alguns solventes e aditivos utilizados nesses dispositivos, provocando um tipo de reação inflamatória no órgão, podendo causar fibrose pulmonar, pneumonia e chegar à insuficiência respiratória.

Em 2009, a ANVISA estabeleceu a regulamentação que proibiu venda, importação e propaganda desses produtos (RDC 46/2009). Contudo, a comercialização online dos DEFs é comum e, apesar da proibição, até mesmo grandes lojas de departamento vendem dispositivos eletrônicos para fumar, livremente, para crianças e adolescentes.

Mesmo as ações e multas da ANVISA parecem não inibir esse comércio.

Como surgiu o termo Evali?

Em 2019, nos Estados Unidos, o CDC começou a investigar alguns casos de internações com sinais e sintomas semelhantes, em locais diferentes, e com um fator em comum na história: o uso do cigarro eletrônico.

A condição foi investigada e recebeu o nome de EVALI. Em fevereiro de 2020, o CDC já tinha reportado mais de 2800 internações hospitalares e mais de 68 mortes. Esses números já mostram as dimensões que o problema vem tomando, pensem nos recursos.

Vale ressaltar que, de acordo com o CDC, 15% desses pacientes têm menos de 18 anos. Não temos ainda dados nacionais sobre a incidência e mortalidade dessa doença.

Como é diagnosticado?

É uma doença de difícil diagnóstico e de exclusão. Não há testes laboratoriais ou marcadores específicos da doença e sinais/sintomas patognomônicos, e pelo contrário, os sinais e sintomas são comuns a diversas doenças respiratórias (como influenza).

Deve ser suspeitada principalmente quando há uso de vapes e cigarros eletrônicos identificados na anamnese.

Os principais sintomas são:

  • dispneia;
  • tosse;
  • dor torácica;
  • febre e calafrios;
  • diarreia, náusea, vômitos e dor abdominal;
  • taquicardia

A causa, até agora, não se sabe exatamente. Foi identificado como possível causa o acetato de vitamina E, um dos aditivos químicos. Um estudo publicado no NEJM em 2020 que avaliou o lavado broncoalveolar de 51 pacientes encontrou vitamina E em 48 dessas amostras.

É importante ressaltar também que o vaping pode exacerbar diversas pneumopatias crônicas como a asma. O que contribui para internações e aumento da morbimortalidade dessas condições.

Nos Estados Unidos, a maioria dos casos hospitalizados e dos óbitos ocorreram em pacientes que utilizavam substância contendo THC, a maconha líquida.

Tratamento

O tratamento consiste em oferecer suporte conforme necessidade do paciente. Tratamento de suporte ambulatorial ou internação hospitalar.

Tratamento de suporte ambulatorial é indicado para casos sem:

  • estabilidade clínica como saturação acima de 95% em ar ambiente,
  • sinais de dispneia,
  • graves comorbidades e
  • comorbidades pulmonares.

O tratamento de suporte ambulatorial deve ser feito com monitorização frequente a cada 24 a 48h.

Internação hospitalar é considerado para casos de:

  • queda do estado geral,
  • queda da saturação,
  • coinfecção viral ou bacteriana e
  • exacerbação de doenças de base.

Corticosteroides têm demonstrado redução do tempo de internação e melhor recuperação, porém ainda é necessário mais estudos sobre sua utilização.

Referências:

Doenças Pleurais

As doenças da pleura são complicações devido inflamações ou reações nestas membranas, que podem ser causadas por infecções virais, bacterianas (pneumonias e tuberculose), fúngicas, doenças reumáticas, uso de alguns remédios, trauma no tórax, doenças renais, cardíacas, câncer, entre outras.

Quando uma dessas pleuras produzem mais líquidos que a capacidade do corpo absorver, ocorre um acúmulo e o pulmão será comprimido devido a um derrame pleural, causando diversos sinais e sintomas.

Os Tipos de Afecções da Pleura

Hemotórax

O hemotórax é caracterizado pela presença de sangue na área da cavidade torácica. Ele costuma ser ligado ao pneumotórax e pode acabar em uma acidose metabólica e respiratória, através da diminuição da hipóxia e do débito cardíaco.

Causas

A presença de sangue na região do tórax é causada por diversos fatores. A principal razão são os ferimentos contusos e cirurgias que incluem a realização de uma abertura da parede torácica, incluindo a cirurgia torácica e pulmonar de traumas extensos.

Na prática, uma queda para frente e acidentes de carro são causas comuns do hemotórax. Além disso, a pessoa que sofreu um tiro por arma de fogo ou arma branca no peito também pode apresentar esse quadro clínico, visto que essas situações causam um vazamento de sangue na cavidade do tórax.

Pneumotórax

O Pneumotórax também pode ser chamado de presença de ar livre na cavidade pleural (membrana interna do tórax) , ou seja, o ar entra no peito e o pulmão falha, isso ocorre porque o ar deveria estar dentro do pulmão, e desta maneira, quando ele escapa vai para o espaço pleural criando pressão e colapsando os pulmões.

Causas

De acordo com a circunstância ele pode ser identificado em duas partes, que são:  pneumotórax espontâneo primário, provocado pela ruptura de uma pequena área debilitada do pulmão – bolha; e pneumotórax espontâneo secundário, que ocorre em pessoas com alguma doença pulmonar subjacente e subdivido em quatro tipos:

  • Espontâneo: quando está ou não ligado a uma doença pulmonar;
  • Traumático: surge por causa de um trauma no tórax;
  • Infeccioso: causado por infecções pulmonares;
  • Iatrogênico: causado por uma intervenção médica.

Sintomas

  • Dor intensa e repentina, que piora ao inspirar;
  • Dor no peito;
  • Sensação de falta de ar (dispneia) e rápida instalação;
  • Dificuldade para respirar;
  • Pele azulada, especialmente nos dedos e lábios;
  • Aumento dos batimentos cardíacos;
  • Tosse constante.

Empiema

O empiema pleural é definido como um derrame pleural com presença de bactérias que invadiram este fluido na cavidade pleural.

O derrame pleural parapneumônico (derrame pleural associado à pneumonia) é uma das causas mais comuns do empiema pleural. O empiema pleural resulta da progressão da inflamação e/ou infecção pulmonar para o espaço pleural. Esta progressão pode ser dividida em três fases: exsudativa, fibrino-purulenta e organizacional.

Causas

As principais causas de empiema pleural são: condição pós-pneumonia (comunitária ou hospitalar), pós-operatório, iatrogenia, empiema secundário a trauma torácico, e obstrução brônquica devida a neoplasia central ou por corpo estranho.

Quilotórax

O quilotórax é definido como acúmulo de linfa no espaço pleural. É uma causa pouco frequente, mas importante de derrame pleural, com diagnóstico usualmente difícil.

O termo quilo refere-se à aparência leitosa da linfa, devida ao seu conteúdo rico em gordura.

O quilotórax resulta tanto da obstrução, ou dificuldade de escoamento do quilo, quanto da laceração do ducto torácico, sendo suas causas mais comuns as neoplasias, trauma, causas congênitas, infecções e trombose venosa do sistema da veia cava superior.

Causas

Pode acontecer em malformações linfáticas congênitas, linfomas, tumores de mediastino, doenças infecciosas, procedimentos cirúrgicos, traumas automobilísticos, ou ser idiopático.

Referências:

  1. Vaz, Marcelo Alexandre Costa e Fernandes, Paulo PêgoQuilotórax. Jornal Brasileiro de Pneumologia [online]. 2006, v. 32, suppl 4 [Acessado 11 Setembro 2022] , pp. S197-203. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S1806-37132006000900006&gt;. Epub 15 Mar 2007. ISSN 1806-3756. https://doi.org/10.1590/S1806-37132006000900006.
  2. Kang DWW, Campos JRM, Andrade Filho LO, Engel FC, Xavier AM, Macedo M, et al. Thoracoscopy in the treatment of pleural empyema in pediatric patients. J Bras Pneumol. 2008;34(4):205-211
  3. Andrade Filho, Laert Oliveira, Campos, José Ribas Milanez de e Haddad, RuiPneumotórax. Jornal Brasileiro de Pneumologia [online]. 2006, v. 32, suppl 4 [Acessado 11 Setembro 2022] , pp. S212-216. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S1806-37132006000900008&gt;. Epub 15 Mar 2007. ISSN 1806-3756. https://doi.org/10.1590/S1806-37132006000900008.

Complacência Pulmonar: O que é?

A complacência dos pulmões ou complacência pulmonar é o grau de extensão dos pulmões para cada aumento da pressão transpulmonar (diferença entre pressão intra-alveolar e a pressão pleural).

Em um adulto a complacência total é cerca de 200 mililitros de ar para cada centímetro de pressão de água.

Associações à Complacência Pulmonar

  • fibrose está associada com uma diminuição da complacência pulmonar.
  • enfisema/DPOC estão associados com um aumento da complacência pulmonar.

A complacência é maxima em volumes pulmonares moderados, e muito baixa em volumes que são muito baixos ou muito altos.

Como é feito o Cálculo?

Para calcular a complacência estática, necessitamos de três variáveis: volume corrente expiratório (aferido no ventilador mecânico), pressão de platô e a pressão positiva ao final da expiração (carinhosamente chamada de PEEP e ajustada pelo operador).

A complacência pulmonar é calculada usando a seguinte equação, onde ΔV é a mudança no volume e ΔP é a mudança na pressão:

► C= Volume / (Palv- PEEP) L/cmH2O

Exemplo: PEEP= 5 cm H2O Vt= 0,50L

PP= 15 cm H2O
Csr= 0,50L/(15 – 5) cm H2O = 0,05 L/cm
H2O-(50ml/cm H2O)
Nl= 60 a 100ml/cmH2O

Em pacientes submetidos à ventilação mecânica, os valores entre 70-80 mL/cmH2 são considerados normais e os valores inferiores a < 50 mL/cmH2 são considerados baixos.

A redução da complacência pulmonar pode ser encontrada em inúmeras patologias, sendo um exemplo típico a SDRA (síndrome do desconforto respiratório do adulto).

Nessa patologia, observamos o preenchimento alveolar por infiltrado inflamatório (plasma, hemácias, leucócitos e plaquetas).

O parênquima pulmonar fica pesado e perde a elasticidade, tornando-se duro ou pouco complacente. Exemplos de redução da complacência pulmonar: pneumotórax, edema pulmonar, derrame pleural volumoso, fibrose pulmonar, dentre outros.

Nos exemplos de redução da complacência pulmonar, observamos que em geral o pulmão é uma estrutura elástica, capaz de acomodar o volume de ar.

Referências:

  1. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica – AMIB – 2013.
  2. Morato, J. B.; Sandri, P.; Guimarães, H. P. Emergências de Bolso – Volume 2 – ABC da Ventilação Mecânica – 2015.

Shunt Pulmonar: O que é?


Um Shunt Pulmonar é uma condição fisiológica que resulta quando os alvéolos do pulmão são perfundidos normalmente com sangue, mas a ventilação (o fornecimento de ar) falha em suprir a região perfundida.

Como Acontece?

Um shunt pulmonar geralmente ocorre quando os alvéolos se enchem de líquido, fazendo com que partes do pulmão não sejam ventiladas embora ainda sejam perfundidas.

Na perfusão, o sangue carregado de oxigênio vai dos pulmões até o lado esquerdo do coração, por meio das veias pulmonares. O coração se encarrega de bombear esse sangue oxigenado para o resto do corpo. O sangue pobre em oxigênio e rico em gás carbônico, por sua vez, é bombeado pela artéria pulmonar, do coração até os pulmões, para que o dióxido de carbono possa ser expelido.

Para que essas trocas gasosas ocorram de forma adequada, há uma relação padrão entre a ventilação e a perfusão. Ou seja, é necessário que haja a circulação sanguínea nos alvéolos, mas é necessário também que haja ventilação na proporção esperada, para que esse sangue chegue oxigenado em níveis satisfatórios ao coração.

O efeito shunt acontece quando essa relação está desequilibrada e a perfusão excede a ventilação, causando hipoxemia, que é a insuficiência de oxigênio no sangue.

As Causas

O efeito shunt pode ter origens diversas, como a presença de líquido nos alvéolos decorrente de uma embolia pulmonar ou mesmo um quadro de insuficiência respiratória.

Shunt intrapulmonar é a principal causa de hipoxemia (oxigênio sanguíneo inadequado) em edema pulmonar e condições como a pneumonia, em que os pulmões tornam-se consolidados. A fração de shunt é a percentagem de sangue posto para fora pelo coração que não é completamente oxigenada. Um pequeno grau de shunt é normal e pode ser descrito como “shunt fisiológico”. Em uma pessoa normal e saudável, o shunt fisiológico raramente é superior a 4%, em condições patológicas, como contusão pulmonar, a fração de shunt é significativamente maior e até mesmo respirar oxigênio a 100% não oxigena completamente o sangue.

Sintomas

Os sintomas mais comuns são aqueles próprios da insuficiência respiratória, como fraqueza, tontura, dores no peito, dificuldade para respirar, alteração dos batimentos cardíacos, entre outros.

Tratamento

O tratamento vai depender do que causou o efeito shunt. Mas em muitos casos, como aqueles em que a origem é uma insuficiência respiratória, a ventilação mecânica será um recurso essencial ao tratamento, justamente porque permite substituir, total ou parcialmente, as funções respiratórias do paciente, enquanto ele, sozinho, não consegue mantê-las. Ao garantir a adequada ventilação pulmonar, o equipamento restabelece os níveis de oxigenação desejados e auxilia a recuperação clínica.

Referências:

  1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

Traqueomalácia

A Traqueomalácia é uma condição caracterizada por flacidez da cartilagem de suporte da traqueia que leva a colapso traqueal especialmente quando um aumento do volume respiratório é exigido.

Durante a expiração, a traqueia se estreita e dificultando a passagem do ar. Pode causar ruído (estridor) e/ou tosse, doenças respiratórias recorrentes e/ou dificultar a recuperação desses quadros. A Traqueomalácia pode se manifestar de várias maneiras diferentes. Algumas crianças terão formas leves mas, nos casos graves, pode ser necessária alguma intervenção para que a criança respire adequadamente.

O que causa a Traqueomalácia?

Pode ter etiologia em diversas malformações congênitas, nas quais estão inclusas defeitos cardiovasculares, retardo do desenvolvimento, anomalias no esôfago e refluxo gastroesofágico; pode também ser resultado de processos difusos ou alterações localizadas, como anéis vasculares, artéria inominada anômala, atresia esofagiana e fístula traqueoesofágica.

Nos casos de traqueomalácia adquirida, esta pode ser consequente de efeitos compressivos de tubos endotraqueais ou de traqueostomia, trauma torácico, traqueobronquite crônica e processos inflamatórios. Já foram observados também casos idiopáticos.

A traqueia normalmente é sustentada por uma série de anéis em forma de “C”, constituídos por uma cartilagem que ajuda as vias aéreas a permanecerem abertas durante a expiração.

A forma mais comum de Traqueomalácia ocorre quando os anéis são largos e têm a forma de uma letra “U”, fazendo com que a membrana na parte de trás da via aérea interfira na respiração e restrinja o fluxo de ar.

Outros tipos de Traqueomalácia ocorrem na parte inferior da traqueia ou brônquios (vias aéreas ramificadas) e são conhecidas como Broncomalácia. Podem ser causadas também por um cisto (massa) no peito ou nas próprias vias aéreas.

Manifestações Clínicas

  • Respiração ruidosa (sons agudos relacionados à respiração, denominado estridor e estertores respiratórios), que torna-se mais intensa ao passo que a criança se desenvolve;
  • Dificuldade de se alimentar;
  • “Choro rouco”;
  • Afonia.
  • Infecções recorrentes nas vias respiratórias, como bronquite ou pneumonia já que, muitas vezes, a criança não consegue tossir de forma eficaz ou mesmo limpar os pulmões;
  • Tosse alta frequente;
  • Intolerância ao exercício;
  • Infecções respiratórias prolongadas.

Sinais de gravidade podem incluir:

  • Engasgos durante a alimentação;
  • Pausas na respiração, principalmente quando chora ou durante uma atividade cansativa;
  • Cianose (a criança fica roxinha porque não está recebendo oxigênio suficiente).

Quase todos os bebês com atresia de esôfago apresentam algum grau de Traqueomalácia. As vezes a Traqueomalácia ocorre sozinha, sem outra condição associada.

Tipos de Traqueomalácia

A Traqueomalácia pode ser congênita (presente ao nascimento) ou adquirida posteriormente. Na forma adquirida, também conhecida como Traqueomalácia Secundária, pode ser causada por:

  • Tratamento prévio para atresia esofágica ou outra condição médica;
  • Anomalias cardíacas, como anéis vasculares;
  • Outras estruturas internas ou massas que empurram a traqueia, fazendo com que ela se estreite;
  • Infecções recorrentes;
  • Tubos de traqueostomia.

Intrusão Posterior é o tipo mais comum. As cartilagens ao invés do formato de “C”, tem formato de “U” ou formato de “arco”. As cartilagens são fortes mas membrana atrás é muito flexível, por isso na expiração essa membrana vai pra frente ocasionando a obstrução.

Colapso anterior ocorre quando um vaso sanguíneo pressiona a traqueia, fazendo com que a via aérea fique menor na inspiração e ainda mais estreita na expiração.

Compressão vascular é o tipo mais raro e está associado a doença cardíaca. Nesse caso, as estruturas não se desenvolveram corretamente e os vasos sanguíneos alterados apertam a traqueia, deixando a via aérea com a metade ou mesmo com um terço do tamanho.

Como é diagnosticado?

A Traqueomalácia é frequentemente não reconhecida ou diagnosticada incorretamente como asma, crupe (laringotraqueobronquite) ou, simplesmente, respiração ruidosa.

Embora essa condição possa melhorar sozinha, algumas crianças não superam as formas mais graves de Traqueomalácia. Essas crianças acabam se adaptando e convivendo com o desconforto e as complicações.

O primeiro passo no tratamento, é formar um diagnóstico preciso e completo. Às vezes a criança é diagnosticada incorretamente com asma grave quando o que tem realmente é Traqueomalácia. Esta é uma das razões pelas quais é muito importante que o médico tenha experiência em diagnosticar e tratar essa condição.

Existem algumas maneiras de diagnosticar a Traqueomalácia. Podemos citar:

– Broncoscopia Dinâmica Trifásica: durante esse procedimento, o médico usa um instrumento fino chamado broncoscópio para examinar as vias aéreas da criança em três situações diferentes: durante a respiração superficial, durante tosse vigorosa e quando as vias aéreas estiverem distendidas com água.

– Tomografia Computadorizada Dinâmica das Vias Aéreas: é um exame não invasivo que usa equipamentos de raios X e computadores para criar imagens detalhadas e transversais do nosso corpo.

O Tratamento

O bebê deve ser monitorado de perto por uma equipe de atendimento multidisciplinar e poderá se beneficiar de:

Se, apesar do tratamento clínico máximo não se obtiver melhora, a cirurgia pode ser necessária. Muitas famílias (e até mesmo alguns profissionais de saúde) não sabem que existem tratamentos cirúrgicos para as formas graves de Traqueomalácia. Os tratamentos dependem do tipo e da localização da Traqueomalácia. Ele será personalizado para cada paciente.

Opções Cirúrgicas

  • Aortopexia: procedimento seguro e confiável que fornece alívio imediato e permanente para alguns tipos de traqueomalácia grave. Esta cirurgia expande a traqueia move a aorta, que é o principal vaso sanguíneo do corpo, para cima e a fixa na parte de trás do esterno;
  • Traqueopexia: semelhante a uma aortopexia, esse procedimento expande e dá suporte a via  aérea suspendendo a frente da parede traqueal na parte de trás do esterno. Às vezes o timo é removido para criar mais espaço entre a aorta e o esterno;
  • Broncopexia: este procedimento pode melhorar o fluxo de ar quando o colapso envolve os brônquios;
  • Aortopexia posterior: em algumas situações, a aorta comprime a parte de trás da via aérea. Nesses casos, mover a aorta para trás (fixando-a na coluna vertebral) poderá eliminar a pressão na traqueia e melhorar o fluxo de ar;
  • Traqueopexia posterior: É feito o apoio da parede posterior flexível da traqueia contra a coluna vertebral. Pode ser muito mais eficaz do que as outras opções, tanto de forma isolada quanto quando usada em combinação com os outros procedimento;
  • Ressecção do divertículo traqueal: após a atresia esofágica com o reparo da fístula traqueoesofágica, geralmente permanece uma bolsa ou divertículo que pode reter secreções e colapsar a via aérea. Existem técnicas para ressecar completamente (remover) essas lesões tornando as vias aéreas praticamente normais;
  • ​​​​​​Procedimentos combinados: Podem existir mais de uma alteração nas vias aéreas, esôfago ou ambos. Usando uma variedade de técnicas, os médicos podem corrigir essas questões num único procedimento. Ele poderá incluir:
    • Traqueopexia / Traqueopexia posterior;
    • Traqueoplastia com deslizamento que é uma técnica para tornar as vias aéreas maiores;
    • Esofagolplastia rotacional, que é uma técnica para girar o esôfago para longe da traqueia, buscando minimizar as chances de recorrência de uma fístula traqueoesofágica;
    • Aortopexia / Aortopexia posterior.
  • Colocação de stent: o médico também pode optar por colocar temporariamente um stent na traqueia. Este tubo estreito mantém a traqueia aberta e estimula os tecidos a crescerem torno dele. Stents geralmente são evitados a favor de outras opções cirúrgicas.

Referência:

  1. Boston Children´s Hospital 

CURB-65: O Escore de Risco em pacientes com Pneumonia

O CURB-65 é uma escala de predição de mortalidade (prognóstico) utilizada em pacientes com Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC).

O Acrônimo

  • Confusão mental
  • Uréia: Níveis superiores a 43mg/dl.
  • Respiração: Frequência Respiratória maior que 30 ipm.
  • Pressão sanguínea (Blood pressure): sistólica menor a 90 mmHg ou diastólica menor a 60 mmHg
  • Idade maior ou igual a 65 anos.

Prognóstico

Para cada item positivo na escala é somado 1 ponto. A classificação é feita pela soma dos items positivos.

Classificação Mortalidade Recomendação
0 0.7% Baixo risco, tratamento ambulatorial
1 3.2% Baixo risco, tratamento ambulatorial
2 13.0% Risco intermediário, hospitalização de curta estadia ou tratamento ambulatorial com supervisão
3 17.0% Pneumonia grave, considerar hospitalização
4 41.5% Pneumonia severa, considerar hospitalização
5 57.0% Pneumonia muito grave, considerar leito em UTI

Somatória:

  • 0-1: mortalidade baixa (1,5%) – baixo risco de mortalidade, é preferível o tratamento ambulatorial;
  • 2: mortalidade intermediária (9,2%) – considerar tratamento hospitalar.
  • ≥ 3: mortalidade alta (22%) – portador de PAC grave, necessidade obrigatória de internação.

Veja também:

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

 Referências:

  1. Corrêa1 RA, A, Costa2 AN, B, Lundgren3c F, Michelim4 L, et al. Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade 2018. J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-423
  2. W Lim, et al; Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May; 58(5): 377–382