El Enfisema Subcutáneo

¿Alguna vez has oído hablar del Enfisema Subcutáneo?

Es una afección rara, constituida por la entrada de aire en los tejidos justo debajo de la piel. En general, es una complicación que viene a algún procedimiento, accidente invasivo o algunas infecciones.

El enfisema subcutáneo puede ser causado por la introducción inadvertida de aire dentro del tejido, por la producción de gas en el interior de él o por infecciones como, por ejemplo, en la gangrena gaseosa o no enterocolitis necrotizante.

Por lo tanto, puede estar asociado al neumotórax (perforación de los pulmones), fractura ósea, ruptura del tubo bronquial y ruptura del esófago, entre otras condiciones debidas a traumas contundentes, esfuerzo por vómitos, lesiones por bala o por armas blancas y, raramente, por procedimientos médicos como endoscopia, catéter venoso, intubación y broncoscopia.

El enfisema subcutáneo aparece como un suave abollamiento de la piel que, casi siempre, causa sólo síntomas de poca intensidad. Incluso cuando es extenso, suele no tener consecuencias clínicas significativas, a pesar de ser extremadamente incómodo. Sólo es una complicación grave si causa obstrucción respiratoria o circulatoria.

Generalmente ocurre en la piel de la pared torácica o del cuello, pero también puede ocurrir en otras partes del cuerpo, como en los brazos, piernas y dorso. Se manifiesta como una hinchazón suave en la piel. En el examen físico, el médico observa una tumefacción sonora a la percusión, sin alteración de la piel que la cubre. La palpación da la sensación de aplastamiento de pequeñas burbujas de aire y en la auscultación se oye una crepitación gaseosa.

El diagnóstico del enfisema subcutáneo depende de una historia médica que levante las posibles causas y de un minucioso examen físico. En general se presenta como una elevación lisa en la piel y al palpándolo el médico sentirá una sensación inusual de crepitación (estalido) debido al desplazamiento del gas por el tejido.

En la mayoría de los casos, el enfisema subcutáneo es autolimitado y el tratamiento es conservador. A veces consiste en la colocación de drenajes subcutáneos, conectados a bolsas de drenaje.

La evolución del enfisema subcutáneo es benigna, pero las condiciones que lo causan pueden ser muy graves ya veces requieren hospitalización.

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Terapia Intravenosa (TI) e suas Complicações

No dia a dia da enfermagem, a prática da terapia intravenosa é uma constante. A administração de medicamentos e de outras soluções parenterais se constitui uma das maiores responsabilidades da equipe de enfermagem, o que ressalta a importância de que este seja um procedimento seguro tanto para cliente quanto para o profissional de saúde. Durante a punção venosa, a presença de material inerte, que vai da pele ao sistema vascular, cria uma complexa relação entre cateter, hospedeiro e microrganismos, que pode determinar alterações iatrogênicas, abrangendo desde quadro inflamatório não associado a infecção até quadros graves de septicemia, uma vez que constitui porta aberta entre o meio externo e o meio intravascular.

A complicação mais frequentemente relacionada à PVP é a flebite (ou tromboflebite, quando a esta é combinada com formação de trombo). Há três tipos de flebite: mecânica, química e infecciosa. Na flebite, as células endoteliais da parede venosa tornam-se inflamadas e ásperas, devido a aderência de neutrófilos, facilitando a progressão do processo inflamatório. A flebite química está diretamente relacionada à infusão de soluções irritantes, à diluição de medicações ou misturas de drogas incompatíveis, à elevada velocidade de infusão ou, ainda, à presença de partículas na solução. A flebite mecânica pode advir do uso de cateter calibroso em veia fina, que causa irritação da camada interna da veia.

Também a manipulação frequente do cateter durante a infusão de soluções pode ocasioná-la. Na flebite bacteriana, a inflamação da parede venosa interna está associada à presença de microrganismos. Os fatores relacionados à ocorrência de flebite bacteriana, incluem-se antissepsia inadequada da pele, perda de integridade do cateter intravenoso periférico (CIP), técnica inadequada de inserção do cateter e manutenção ineficiente. Além da presença dos sinais e sintomas que caracterizam a flebite, esta deve ser avaliada por meio de uma escala padronizada que determine sua intensidade em graus. A infiltração e o extravasamento também são complicações relacionadas à TI. A infiltração é a administração acidental de uma solução ou medicamento em um tecido adjacente. O extravasamento é similar a infiltração, no entanto, a solução administrada inadvertidamente, nesse caso, é vesicante ou irritante.

Os sinais e sintomas advindos dessas duas complicações são: edema, desconforto, dor, empalidecimento e resfriamento da pele local, sendo importante a interrupção imediata da infusão, uma vez que, dependendo da substância infundida, pode sobrevir lesão grave, assim como escarificação tecidual e necrose local. O extravasamento é tido como a complicação aguda mais severa, causando extremo desconforto e sofrimento ao paciente e exigindo do enfermeiro habilidade clínica para diagnosticá-lo e intervir precocemente. O hematoma resulta quando o sangue extravasa para dentro dos tecidos adjacentes ao sítio de punção, geralmente criando edema doloroso com sangue infiltrado.

Pode resultar de tentativa de punção sem sucesso, retirada do CIP sem que seja feita pressão adequada no local de remoção ou uso de torniquete ou garrote apertado em local que previamente puncionado. Os sinais de um hematoma incluem equimose, edema imediato no local e extravasamento de sangue no sítio de inserção.

Em grande parte evitável, a infecção de corrente sanguínea (ICS) relacionada a cateter vascular é potencialmente grave e frequente entre pacientes hospitalizados. O sistema da TI resulta em uma potencial rota de entrada de micro organismos no sistema vascular, pelo rompimento dos mecanismos de defesa da pele e, com isso, causar sérios problemas quando penetram e proliferam na cânula ou no fluído intravascular. O mecanismo mais provável das ICS relacionadas a cateteres venosos periféricos é a colonização do trato do cateter vascular seguida de formação de biofilme. A colonização pode ocorrer durante a inserção e/ou ao se manipular o cateter para administração de drogas ou colheita de sangue.

Havendo suspeita de infecção relacionada com perfusão, devem-se, utilizando técnica asséptica e observando precauções-padrão, colher amostras de sangue, da ponta do cateter e do local de inserção do acesso e também amostras da solução infundida (caso se suspeite desta como fonte de sepse). Muitos são os fatores que podem potencializar o desenvolvimento de complicações durante a TI. Os fatores relacionados ao paciente são idade inferior a um ano ou superior 60; sexo feminino; doenças que resultam em perda de integridade epitelial, como psoríase e queimaduras; granulocitopenia; quimioterapia, imunossupressora; presença de foco infeccioso à distância; gravidade da doença de base; tempo de hospitalização; e outros.

Os fatores inerentes ao próprio acesso vascular e sua manipulação pela equipe de enfermagem (tipo e calibre do CIP, local de inserção, uso de luvas, higienização das mãos, reparo do local com antissepsia, técnica de inserção, tipo de fixação da cobertura, uso ou não de conectores, tipo de solução para manutenção da permeabilidade, tempo de permanência do cateter e frequência da observação) também são importantes em relação ao desenvolvimento de complicações relativas a TI. Outros elementos presentes na etapa pós-punção, como identificação da punção (número do cateter, data e horário da punção, responsável pela punção), orientação do paciente, cálculo do gotejamento, diluição e tipo de drogas administradas, também podem influenciar a manifestação de eventos adversos.

Hipodermóclise

A hipodermóclise é a infusão de fluidos no tecido subcutâneo. O mecanismo da hipodermóclise consiste, a partir da administração lenta de soluções no espaço subcutâneo, na ação combinada entre difusão de fluidos, perfusão tecidual, pressão osmótica e pressão hidrostática, possibilitando a passagem das soluções para a circulação sanguínea.

Constitui modalidade de administração de fluidos para correção rápida de desequilíbrio hídrico e eletrolítico em pacientes moderadamente desidratados, para os quais o acesso venoso pode ser difícil ou não indicado de se obter, bem como em indivíduos com comprometida ingesta de fluidos por via oral.

Começou a seu utilizada nas décadas de 1940 e 1950. As primeiras intervenções foram realizadas em crianças, associando a técnica ao uso de hialuronidase.

Nos anos seguintes houve declínio de seu uso na prática assistencial devido à introdução de cateteres intravenosos modernos, bem como relatos de problemas relacionados à técnica, como a infusão de soluções hipertônicas, de medicamentos vesicantes, em volume excessivo ou por administração rápida.

Nos últimos 20 anos, voltou a ser recomendada para aplicação na prática clínica, especialmente para pacientes idosos, durante tratamento prolongado ou para pacientes em cuidados paliativos.

MEDICAMENTOS COMUMENTE UTILIZADOS NA TERAPIA SUBCUTÂNEA OU HIPODERMÓCLISE

Os medicamentos de escolha têm pH próximo à neutralidade e são hidrossolúveis. São eles:

Sulfato de morfina;

Brometazida;

Ondansetrona;

Metadona;

Midazolan;

Prometazina;

Octreotide;

Metoclopramida;

Fenobarbital;

Escopolamina;

Dexametasona;

Clorpromazina;

Clonidina;

Brometo de n-butil;

Ranitidina;

Garamicina;

Tramadol.

MEDICAMENTOS INCOMPATÍVEIS COM A VIA SUBCUTÂNEA:

Diazepam;

Diclofenaco;

Eletrólitos não diluídos;

Fenitoína.

INCOMPATIBILIDADE:

A incompatibilidade compromete a eficácia da medicação, então é importante a atenção para:

Soluto e solvente;

Soluto e soluto;

Solução e recipiente.

A incompatibilidade pode ser visível, no que diz respeito à precipitação ou alteração da cor.

INDICAÇÃO DA HIPODERMÓCLISE

Hidratação – quando o paciente não recebe quantidade suficiente de líquido oralmente e tem o acesso venoso periférico prejudicado por substância necrosante (quimio/radioterapia);

Dor -sintoma efetivamente presente em estágio avançado da doença.5,6

Vantagens:

Baixo custo;

Método simples, seguro e eficaz;

Pode ser utilizado por pessoas que não sejam da área de saúde;

Favorece a funcionalidade do paciente;

Baixo índice de infecção;

Pode ser usado em ambulatório, ideal para ser utilizado em casa sob supervisão;

Reduza flutuação das concentração plasmática de opioides;

Usada para hidratação a longo prazo.6

DESVANTAGENS

Não pode ser usado em pacientes que apresentam trombocitopenia ou problemas de coagulação;

Não é a via de escolha para fazer grandes volumes;

Usar somente 1ml/h até 3.000ml, sendo 1.500ml de cada lado do tórax;

Possibilidade de reação local (sinais flogísticos).5,6

CONTRA INDICAÇÃO

Infusão rápida de grande volume;

Desidratação severa;

Distúrbio severo de eletrólitos.6

UTILIZAÇÃO DOS MEDICAMENTOS

Diluir a medicação na apresentação líquida em água para injeção. Exceção: octreotídeo, ketamina, ondansetrona, devem ser diluídos em solução salina a 0,9%.

Volume: diluir a medicação em 100%, ou seja, se a medicação tiver 1ml a diluição será para 2ml, 1ml da água para injeção e 1ml do medicamento igual ou total a 2ml.5

TÉCNICA

Pode-se utilizar o espaço intercostal e a área abaixo da região escapular e a região do abdome. Pacientes preferem estas regiões do que a área dos braços, pois podem ter os movimentos livres.O tempo de troca do sítio da inserção do cateter pode chegar até três dias, caso não haja sinais flogísticos.6

EXECUÇÃO DA TÉCNICA

Material utilizado:

Solução preparada para ser instalada (solução salina a 0,9%, medicação);

Equipo de macrogotas;

álcool a 70%;

Luvas de procedimento;

dispositivo subcutâneo 19, 23, 25 e 27;

Esparadrapo para fixar e datar (se possível, usar esparadrapo ou filme transparente.

INSTALAÇÃO DA HIPODERMÓCLISE

Explicara o cliente sobre o procedimento;

Lavar as mãos;

Escolher o local da infusão;

Fazer antissepsia e a dobra na pele;

Introduzir o dispositivo subcutâneo num ângulo de 45º;

Fixar o dispositivo subcutâneo;

Assegurar-se de que nenhum vaso tenha sido atingido;

Aplicar o medicamento ou conectar o dispositivo subcutâneo ao equipo da solução;

Datar e identificar a fixação.

ESCOLHA DO SÍTIO DA PUNÇÃO

Regiões:

deltoidiana;

anterior do tórax;

escapular;

abdominal;

face lateral da coxa.1,5,6

CUIDADOS DURANTE A PERMANÊNCIA DO ACESSO

Proteger com plástico durante o banho com o objetivo de manter a área seca.

Lavagem das mãos antes do manuseio do cateter (exemplo: conectar equipos com fluidos ou medicação) para prevenir infecção.

Observar a área da inserção do dispositivo subcutâneo em relação a sinais flogísticos.

Nos casos de sinais flogísticos usar calor (bolsa térmica para amenizar os sintomas).

Quem pode puncionar Hipodermóclise?

Conforme parecer técnico do COREN-SP 031/2014 de 04 de Julho de 2014: “Na hipodermóclise, tanto a punção quanto a administração de fluidos prescritos podem ser realizadas por membros da equipe de enfermagem (Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de Enfermagem), desde que o profissional seja treinado”

EFEITOS ADVERSOS

Os riscos na hipodermóclise são mínimos quando administrados conforme a indicação.

Na prática, o uso da hipodermóclise no Núcleo de Cuidados Paliativos demonstra eficácia em diminuir sintomas de dor e desidratação. O interesse de expandir a informação sobre hipodermóclise é de que mais profissionais utilizem este acesso para assistir os pacientes em cuidados paliativos seja em hospital, ambulatório ou na residência do paciente.

Referências:

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