El XABCDE del Trauma: La Actualización en la PHTLS 9ª edición

XABCDE

¿Sabías Usted?

El MNEMÓNICO más famoso del TRAUMA “ABCDE”, fue REVISADO!

En el paciente crítico de trauma multisistémico, la prioridad para el cuidado es la rápida identificación y gestión de condiciones de riesgo de vida. La avasalladora mayoría de los pacientes con trauma tiene lesiones que involucran sólo un sistema (por ejemplo, una fractura aislada del miembro).

Para estos pacientes con trauma en un solo sistema, hay más tiempo para profundizarse en la investigación primaria y secundaria. Para el paciente gravemente herido, el prestador de cuidados prehospitalarios puede no ser capaz de conducir más que una investigación primaria.

En estos pacientes críticos, el énfasis está en evaluación rápida, inicio de resucitación y transporte para una adecuada instalación médica. El énfasis en el transporte rápido no elimina la necesidad de tratamiento prehospitalario.

Por el contrario, el tratamiento se debe hacer más rápidamente y de forma más eficiente y / o posiblemente iniciado en el camino de la instalación de recepción. El establecimiento rápido de prioridades y evaluación inicial y el reconocimiento de lesiones que amenazan la vida deben arraigarse en el desarrollo prestador de cuidados prehospitalarios. Por lo tanto, los componentes de las encuestas primarias y secundarias deben memorizarse y la progresión lógica de las prioridades, la evaluación y el tratamiento.

El operador debe entender y realizar de la misma manera todas las veces, independientemente de la gravedad del perjuicio.

Debe pensar en la fisiopatología de las lesiones y condiciones de un paciente. Una de las condiciones comunes de riesgo de vida en trauma es la falta de oxigenación tisular adecuada (shock), que lleva al metabolismo anaeróbico (sin oxígeno). El metabolismo es el mecanismo por el cual las células producen energía.

Cuatro pasos son necesarios para el metabolismo normal:

(1) Una cantidad apropiada de células rojas de la sangre;

(2) Oxigenación de los hematíes en los pulmones,

(3) Entrega de hematíes a las células a lo largo del cuerpo

(4) Descarga de oxígeno para estas células.

Las actividades involucradas en la investigación primaria se centran en la identificación y corrección de problemas con estas etapas.

Una nota:

Un paciente traumatizado multisistémico tiene lesiones que involucran más de un sistema corporal, incluyendo el pulmonar, circulatorio, neurológico, gastrointestinal, sistemas musculoesquelético y tegumento. Un ejemplo sería un paciente involucrado en un accidente automovilístico que resultara un traumatismo craneoencefálico (TCE), contusiones pulmonares, lesión esplénica con shock, y una fractura de fémur.

Un paciente traumático de un solo sistema tiene lesión sólo en un sistema del cuerpo. Un ejemplo sería un paciente con una fractura aislada del tobillo y ninguna evidencia de pérdida de sangre o shock. Los pacientes generalmente pueden tener más de uno la lesión en ese único sistema.

La investigación principal comienza con una rápida visión global del estado respiratorio, circulatorio y sistemas neurológicos del paciente, para identificar amenazas obvias a la vida o miembro, como evidencias de hemorragia compresible grave; el compromiso de las vías respiratorias, respiración o circulación; o deformidades brutas. Al acercarse inicialmente a un paciente, el prestador de cuidados prehospitalarios debe procurar hemorragias severas compresibles y observa si el paciente parece buscar el aire de forma eficaz, esté despierto o no responda y se está moviendo espontáneamente.

Una vez al lado del paciente, el proveedor se presenta al paciente y pregunta su nombre. Un próximo paso razonable es preguntar, “¿Qué le sucedió a usted?” Si el paciente parece cómodo y responde con una explicación coherente y frases completas, el proveedor puede concluir que el paciente tiene una vía aérea pérvida, una función respiratoria suficiente para apoyar a la paciente, habla, perfusión cerebral adecuada y razonable funcionamiento neurológico; es decir, probablemente no hay ninguna amenaza inmediata a la vida de este paciente.

Si un paciente no puede proporcionar tal respuesta o parece peligroso, se debe iniciar una investigación preliminar detallada para identificar los problemas de riesgo de vida. En unos segundos, una impresión de la condición general del paciente debe ser obtenida. Al evaluar rápidamente las funciones vitales, la investigación primaria sirve para determinar si el paciente es aparente o inminente en estado crítico.

La Secuencia de la Encuesta Primaria

El levantamiento primario debe proceder rápidamente y de forma lógica a la orden. Si el prestador de cuidados prehospitalarios está solo, las intervenciones se pueden realizar cuando se identifican las condiciones de riesgo de vida. Si el problema es fácilmente corregible, como aspirar una vía aérea o colocar un torniquete, el proveedor puede optar por resolver el problema antes de continuar con el siguiente paso. Por otro lado, si el problema no puede ser rápidamente controlado en el lugar, como choque resultante de sospechosos de hemorragia interna, el resto de la investigación primaria se completa rápidamente.

Si hay más de un operador, uno puede completar la investigación primaria, mientras que otro inicia el tratamiento de los problemas identificados. Cuando se identifican varias condiciones críticas, la investigación primaria permite al operador establecer prioridades en el tratamiento. En general, la hemorragia externa compresible se gestiona primero, una cuestión de las vías aéreas se administra antes si es un problema respiratorio y así sucesivamente.

El mismo enfoque de investigación primaria se utiliza independientemente del tipo de paciente. Todos los pacientes, incluyendo ancianos, pediátricos, o pacientes embarazadas, son evaluados de forma similar asegurando que todos los componentes de la evaluación sean realizados y que no se pierda ninguna patología significativa.

Al igual que el ACLS, en que la prioridad de la investigación primaria cambió de ABC a CAB, la investigación principal del paciente víctima de trauma ahora enfatiza el control de sangrado externo con riesgo de vida como el primer paso de la secuencia. Mientras que las etapas de la investigación primaria se enseñan y se muestran de forma secuencial, muchos de los pasos pueden, y deben, ser realizados simultáneamente. Los pasos se pueden recordar utilizando el mnemónico XABCDE:

X Hemorragias Exsanguinolenta (Control de Sangrado Externo)

En el X, hay la contención de hemorragia externa grave, el abordaje a esta, debe ser antes incluso del manejo de las vías aéreas ya que, epidemiológicamente, a pesar de la obstrucción de vías aéreas ser responsable de las muertes en un corto período de tiempo, lo que más mata en el trauma son las hemorragias graves.

A – Gestión de vías aéreas y estabilización de la columna cervical

En el A, se debe realizar la evaluación de las vías aéreas. En la atención prehospitalaria, 66-85% de las muertes evitables ocurren por obstrucción de vías aéreas. Para el mantenimiento de las vías aéreas se utiliza de las técnicas: “chin lift“: elevación de la barbilla, uso de aspiradora de punta rígida, “jaw thrust“: anteriorización de la mandíbula, cánula orofaríngea (Guedel).

En el A también, se realiza la protección de la columna cervical. En las víctimas conscientes, el equipo de socorro debe acercarse a la víctima por delante, para evitar que mueva la cabeza hacia los lados durante la mirada, pudiendo causar lesiones medulares.

La inmovilización debe ser de toda la columna, no limitándose a la columna cervical. Para ello, se debe utilizar una tabla rígida.

¡Considere una lesión de la columna cervical en todo enfermo con traumatismos multisistémicos!

B – Respiración (ventilación y oxigenación)

En el B, el socorrista debe analizar si la respiración es adecuada. La frecuencia respiratoria, la inspección de los movimientos torácicos, cianosis, desviación de tráquea y observación de la musculatura accesoria son parámetros analizados en esa fase.

Para ello, es necesario exponer el tórax del paciente, realizar inspección, palpación, auscultación y percusión. Verificar si la respiración es eficaz y si el paciente está bien oxigenado.

C – Circulación – (perfusión y otras hemorragias)

En el C, la circulación y la investigación por hemorragia son los principales parámetros de análisis. La mayoría de las hemorragias son estancadas por la compresión directa del foco. La hemorragia es la principal causa de muerte en el trauma.

¡Comprenda las Diferencias en el X y en el C!

La diferencia entre la “X” y la “C” es que el X se refiere a hemorragias externas, grandes hemorragias. El “C” se refiere a hemorragias internas, donde se deben investigar pérdidas de volumen sanguíneo no visible, analizando los principales puntos de hemorragia interna en el trauma (pelvis, abdomen y miembros inferiores), evaluando signos clínicos de hemorragia como tiempo de llenado capilar lentificado, piel fría y pegajosa y comprometimiento del nivel y calidad de conciencia.

D – Deficiencia

En el D, el análisis del nivel de conciencia, tamaño y reactividad de las pupilas, presencia de hernia cerebral, signos de lateralización y el nivel de lesión medular son medidas realizadas.

En esta fase, el objetivo principal es minimizar las posibilidades de lesión secundaria por el mantenimiento de la perfusión adecuada del tejido cerebral. Importante aplicar la escala de Coma de Glasgow actualizada.

E – Exponer / Ambiente

En el E, el análisis de la extensión de las lesiones y el control del ambiente con prevención de la hipotermia son las principales medidas realizadas. El socorrista debe analizar signos de trauma, sangrado, manchas en la piel, etc.

La parte del cuerpo que no está expuesta puede ocultar la lesión más grave que afecta al paciente.


FUENTE:

PHTLS 9ª EDICIÓN

PARTE DEL CAPÍTULO 6

Da Página 169 a 180

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