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Entendendo sobre o Fator RH

No vasto universo da hematologia, um conceito se destaca pela sua importância clínica, especialmente quando falamos sobre transfusões sanguíneas e a saúde materno-fetal: o Fator Rh.

Embora possa parecer um tanto técnico à primeira vista, entender o Fator Rh é crucial para nós, profissionais e futuros profissionais de enfermagem, pois ele influencia diretamente a compatibilidade sanguínea e pode ter implicações significativas na prática clínica.

Vamos desmistificar esse tema de forma clara e detalhada.

O Que Raios é o Fator Rh? Uma Proteína na Membrana Vermelha

Imagine nossas células vermelhas do sangue, os glóbulos vermelhos, como pequenos veículos transportando oxigênio pelo corpo. Na superfície desses “veículos”, existem diversas proteínas, como se fossem “bandeirinhas” que identificam o tipo sanguíneo de cada pessoa (sistema ABO, por exemplo). O Fator Rh é justamente uma dessas “bandeirinhas”, uma proteína específica chamada antígeno D.

Se uma pessoa possui essa proteína D na superfície de suas hemácias, dizemos que ela é Rh positiva (Rh+). É como se o “veículo” tivesse essa “bandeirinha” do Rh. Por outro lado, se essa proteína está ausente, a pessoa é classificada como Rh negativa (Rh-), ou seja, o “veículo” não possui essa “bandeirinha” específica.

Essa simples presença ou ausência dessa proteína tem implicações importantes, principalmente quando se trata de misturar sangue de diferentes pessoas, como em transfusões, ou durante a gestação, quando o sangue da mãe e do bebê podem entrar em contato.

A Genética por Trás do Rh: Uma Herança Familiar

A presença ou ausência do Fator Rh é determinada geneticamente, sendo herdada dos nossos pais. O gene responsável pelo Fator Rh pode apresentar duas formas principais, ou alelos: o alelo D (dominante) e o alelo d (recessivo).

Uma pessoa será Rh positiva (Rh+) se herdar pelo menos um alelo D (podendo ter as combinações DD ou Dd). Já para ser Rh negativa (Rh-), a pessoa precisa herdar dois alelos d (combinação dd). Essa herança genética explica por que pais Rh+ podem ter filhos Rh- e vice-versa, dependendo das combinações genéticas que eles possuem.

A Importância Clínica: Transfusões Sanguíneas e a Incompatibilidade Rh

A principal relevância do Fator Rh reside na compatibilidade sanguínea durante as transfusões. Assim como no sistema ABO, onde é crucial transfundir sangue compatível para evitar reações transfusionais graves, o mesmo se aplica ao Fator Rh.

  • Receptor Rh+: Uma pessoa Rh positiva pode receber sangue tanto de doadores Rh+ quanto Rh-, pois seu organismo já reconhece a proteína D como “própria” e não irá atacá-la.
  • Receptor Rh-: Uma pessoa Rh negativa, por outro lado, não possui a proteína D. Se receber sangue Rh+, seu sistema imunológico reconhecerá essa proteína como “estranha” e poderá desenvolver anticorpos anti-D. Em uma transfusão subsequente com sangue Rh+, essa pessoa poderá apresentar uma reação hemolítica transfusional, uma complicação grave. Portanto, receptores Rh- devem idealmente receber apenas sangue Rh-.

Essa necessidade de compatibilidade Rh é fundamental na prática transfusional para garantir a segurança do paciente.

A Incompatibilidade Rh na Gestação: Um Risco para o Bebê

A incompatibilidade Rh também assume um papel crucial durante a gestação, quando uma mãe Rh negativa (Rh-) carrega um feto Rh positivo (Rh+), herdando o fator Rh do pai. Essa situação, conhecida como incompatibilidade Rh materno-fetal, pode levar a complicações sérias para o bebê.

Durante a primeira gestação de um feto Rh+ por uma mãe Rh-, geralmente não há problemas significativos, pois o sangue da mãe e do feto normalmente não se misturam em grande quantidade. No entanto, durante o parto ou em procedimentos invasivos durante a gravidez (como amniocentese), pode ocorrer uma pequena passagem de sangue fetal Rh+ para a circulação materna Rh-.

O sistema imunológico da mãe Rh- reconhecerá as hemácias Rh+ do feto como “estranhas” e começará a produzir anticorpos anti-D. Esses anticorpos são como “soldados” de defesa. Na primeira gestação, a produção desses anticorpos geralmente é lenta e em quantidade insuficiente para causar grandes problemas ao feto.

O problema surge em gestações subsequentes de fetos Rh+. Os anticorpos anti-D já produzidos na primeira gestação (a “memória” imunológica) podem atravessar a placenta e atacar as hemácias Rh+ do novo feto. Essa destruição das hemácias fetais leva à Doença Hemolítica do Recém-Nascido (DHRN), também conhecida como eritroblastose fetal.

A DHRN pode variar de leve a grave, causando anemia, icterícia (pele e olhos amarelados), hidropisia fetal (inchaço generalizado) e, em casos extremos, levar ao óbito do feto ou do recém-nascido.

A Prevenção é a Chave: A Imunoglobulina Anti-Rh (Matergam)

Felizmente, existe uma forma eficaz de prevenir a DHRN: a administração de imunoglobulina anti-Rh (IgG anti-D), popularmente conhecida como Matergam. Essa imunoglobulina é uma solução contendo anticorpos anti-D prontos.

A administração da IgG anti-D à mãe Rh- em momentos estratégicos da gravidez (geralmente por volta da 28ª semana de gestação) e dentro de 72 horas após o parto de um bebê Rh+ impede que o sistema imunológico materno seja sensibilizado e comece a produzir seus próprios anticorpos anti-D. A IgG anti-D age como uma “capa” nas hemácias fetais que possam ter entrado na circulação materna, “escondendo-as” do sistema imune da mãe.

A administração da IgG anti-D também é recomendada após eventos que possam levar à mistura de sangue materno e fetal, como aborto, gravidez ectópica, amniocentese ou sangramento vaginal durante a gestação.

Cuidados de Enfermagem Essenciais Relacionados ao Fator Rh

Como profissionais de enfermagem, precisamos estar atentos aos aspectos relacionados ao Fator Rh em diversas situações:

  • Na assistência pré-natal: Identificar gestantes Rh- e verificar o fator Rh do parceiro. Realizar o Coombs indireto na gestante para verificar a presença de anticorpos anti-D. Administrar a imunoglobulina anti-Rh profilaticamente conforme o protocolo.
  • Durante o trabalho de parto e parto: Estar atento ao fator Rh da mãe e do recém-nascido. Administrar a imunoglobulina anti-Rh à mãe Rh- com recém-nascido Rh+ dentro do prazo recomendado.
  • Em transfusões sanguíneas: Garantir a compatibilidade Rh entre doador e receptor, seguindo rigorosamente os protocolos de segurança transfusional.
  • Na coleta de amostras: Identificar corretamente o fator Rh do paciente nos exames laboratoriais.
  • Na educação do paciente e da família: Explicar a importância do Fator Rh, especialmente para gestantes Rh- e pacientes que necessitam de transfusão.

A nossa atenção e conhecimento sobre o Fator Rh são cruciais para prevenir complicações graves e garantir a segurança e o bem-estar dos nossos pacientes.

O Fator Rh, embora seja uma característica simples das nossas células sanguíneas, possui implicações profundas na prática clínica da enfermagem. Compreender sua genética, sua importância na compatibilidade sanguínea e seu papel na gestação nos capacita a prestar um cuidado mais seguro, informado e humanizado.

Ao longo da nossa jornada como estudantes e futuros profissionais, o conhecimento sobre o Fator Rh será um aliado indispensável em diversas situações de cuidado.

Referências:

  1. ABO Blood Group System. (2023, December 1). In Wikipedia. https://en.wikipedia.org/wiki/ABO_blood_group_system
  2. Rh blood group system. (2024, March 28). In Wikipedia. https://en.wikipedia.org/wiki/Rh_blood_group_system
  3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual de atenção à mulher no ciclo gravídico-puerperal. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_atencao_mulher_ciclo_gravidico_puerperal.pdf
  4. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual Técnico de Hemoterapia. Brasília, 2021. Disponível em: https://www.gov.br/saude.
  5. AMERICAN PREGNANCY ASSOCIATION. Rh Factor. 2023. Disponível em: https://americanpregnancy.org.
  6. SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEMOTERAPIA. Diretrizes para Transfusão Sanguínea. 2022. Disponível em: https://www.sbht.org.br.

Patologias Congênitas da Parede Abdominal

As patologias congênitas da parede abdominal são anomalias que ocorrem durante o desenvolvimento fetal, resultando em defeitos na formação da parede abdominal. Essas condições podem variar de leves a graves, exigindo intervenções médicas e cirúrgicas logo após o nascimento.

Nesta publicação, vamos explorar as principais patologias congênitas da parede abdominal, suas causas, diagnósticos e tratamentos.

O Que São Patologias Congênitas da Parede Abdominal?

As patologias congênitas da parede abdominal são defeitos estruturais que ocorrem durante a gestação, quando a parede abdominal do feto não se fecha completamente. Essas anomalias podem permitir que órgãos abdominais se projetem para fora do corpo, causando complicações sérias se não forem tratadas adequadamente.

Principais Patologias Congênitas da Parede Abdominal

Gastrosquise

  • O Que É: Defeito na parede abdominal, geralmente à direita do cordão umbilical, através do qual os intestinos e, às vezes, outros órgãos saem do corpo.
  • Causas: Ainda não totalmente compreendidas, mas fatores genéticos e ambientais podem estar envolvidos.
  • Diagnóstico: Detectado durante o pré-natal por ultrassonografia.
  • Tratamento: Cirurgia para reposicionar os órgãos e fechar o defeito.

Onfalocele

  • O Que É: Defeito no qual os órgãos abdominais ficam envoltos por uma membrana e se projetam através do umbigo.
  • Causas: Associada a anomalias cromossômicas, como a trissomia do 18 (Síndrome de Edwards).
  • Diagnóstico: Identificado no pré-natal por ultrassonografia.
  • Tratamento: Cirurgia para reposicionar os órgãos e fechar o defeito.

Hérnia Diafragmática Congênita

  • O Que É: Abertura no diafragma que permite que órgãos abdominais se movam para a cavidade torácica, comprimindo os pulmões.
  • Causas: Defeito no desenvolvimento do diafragma durante a gestação.
  • Diagnóstico: Detectado no pré-natal por ultrassonografia.
  • Tratamento: Cirurgia para reposicionar os órgãos e reparar o diafragma.

Extrofia Vesical

  • O Que É: Malformação rara em que a bexiga fica exposta fora do corpo, devido a um defeito na parede abdominal inferior.
  • Causas: Desconhecidas, mas podem envolver fatores genéticos e ambientais.
  • Diagnóstico: Identificado no pré-natal ou ao nascimento.
  • Tratamento: Cirurgia para reconstruir a bexiga e a parede abdominal.

Defeitos da Parede Abdominal Lateral

  • O Que É: Anomalias raras que afetam os lados da parede abdominal, permitindo a protrusão de órgãos.
  • Causas: Desconhecidas, mas podem estar relacionadas a fatores genéticos.
  • Diagnóstico: Detectado no pré-natal ou ao nascimento.
  • Tratamento: Cirurgia para correção do defeito.

Causas das Patologias Congênitas da Parede Abdominal

As causas exatas dessas anomalias ainda não são totalmente compreendidas, mas alguns fatores de risco incluem:

  • Genética: Histórico familiar de defeitos congênitos.
  • Fatores Ambientais: Exposição a substâncias tóxicas durante a gravidez.
  • Idade Materna Avançada: Gestantes com mais de 35 anos têm maior risco.
  • Uso de Medicamentos: Certos medicamentos durante a gestação podem aumentar o risco.

Diagnóstico

O diagnóstico das patologias congênitas da parede abdominal é geralmente feito durante o pré-natal, por meio de:

  • Ultrassonografia: Identifica defeitos na parede abdominal e a presença de órgãos fora da cavidade abdominal.
  • Ressonância Magnética Fetal: Fornece imagens detalhadas para planejamento do tratamento.
  • Avaliação Pós-Natal: Exame físico e exames de imagem após o nascimento.

Tratamento

O tratamento depende do tipo e da gravidade da anomalia, mas geralmente envolve:

Estabilização do Recém-Nascido:

    • Proteção dos órgãos expostos com curativos estéreis.
    • Suporte respiratório e nutricional, se necessário.

Cirurgia Corretiva:

    • Reposicionamento dos órgãos e fechamento do defeito na parede abdominal.
    • Em casos complexos, pode ser necessária cirurgia em etapas.

Acompanhamento Pós-Operatório:

    • Monitoramento do desenvolvimento e prevenção de complicações, como infecções e hérnias.

Cuidados de Enfermagem

A equipe de enfermagem desempenha um papel crucial no manejo desses pacientes. Aqui estão os principais cuidados:

  1. Proteção dos Órgãos Expostos:
    • Cobrir os órgãos com curativos estéreis e úmidos para evitar infecções e desidratação.
  2. Monitoramento de Sinais Vitais:
    • Aferir temperatura, frequência cardíaca e respiratória regularmente.
  3. Suporte Nutricional:
    • Garantir alimentação adequada, muitas vezes por meio de sonda nasogástrica.
  4. Cuidados Pós-Operatórios:
    • Monitorar sinais de infecção, como febre ou vermelhidão no local da cirurgia.
    • Auxiliar na mobilização e no conforto do paciente.
  5. Educação da Família:
    • Orientar os pais sobre os cuidados em casa e a importância do acompanhamento médico.

As patologias congênitas da parede abdominal são condições complexas que exigem diagnóstico precoce e tratamento especializado. Com avanços na medicina fetal e neonatal, muitos bebês com essas anomalias têm a chance de uma vida saudável após o tratamento adequado.

Referências:

  1. Gorayeb, N., & Gorayeb, N. Prognóstico na Cardiologia. Revista Brasileira de Cardiologia, 2006. Disponível em: <https://www.scielo.br/j/rb/a/8MfSw4nrK3h4mhyMXKZ3jvH/?format=pdf&lang=pt>

  2. Defeitos da Parede Abdominal: Gastrosquise e Onfalocele Instituição: Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) Ano: 2022 Disponível em: <https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-nordeste/ch-ufc/acesso-a-informacao/protocolos-e-pops/protocolos-meac/maternidade-escola-assis-chateaubriand/neonatologia/defeitos-da-parede-abdominal-gastrosquise-e-onfalocele-pro-med-neo-068pdf> 

Farmacocinética e Farmacodinâmica

Para que um medicamento funcione adequadamente, ele precisa ser absorvido, distribuído, metabolizado e eliminado pelo organismo, além de interagir com seus alvos biológicos.

Esses dois grandes pilares da farmacologia — farmacocinética (o que o corpo faz com o fármaco) e farmacodinâmica (o que o fármaco faz no corpo) — são essenciais para estudantes e profissionais da saúde.

Neste artigo, vamos explorar esses conceitos de forma clara e aplicada, facilitando o entendimento para estudantes de enfermagem.

Farmacocinética: A Jornada do Medicamento no Organismo

A farmacocinética estuda os processos que determinam como o corpo lida com um fármaco, desde sua administração até sua eliminação. Ela pode ser resumida em quatro etapas principais, conhecidas como ADME:

Absorção

É o processo pelo qual o fármaco passa do local de administração para a corrente sanguínea. Fatores que influenciam:

  • Via de administração (oral, intravenosa, subcutânea, etc.).
  • Forma farmacêutica (comprimido, cápsula, solução).
  • pH do meio e solubilidade do fármaco.

Exemplo: A aspirina (ácido acetilsalicílico) é melhor absorvida no estômago (pH ácido), enquanto alguns antibióticos precisam do intestino (pH mais alcalino).

Distribuição

Refere-se à maneira como o fármaco se espalha pelos tecidos e fluidos corporais. Aspectos importantes:

  • Ligação a proteínas plasmáticas (albumina).
  • Barreras naturais (ex.: barreira hematoencefálica, placenta).
  • Perfusão sanguínea (órgãos bem vascularizados recebem o fármaco mais rápido).

Exemplo: A warfarina (anticoagulante) tem alta ligação proteica, o que significa que apenas uma pequena fração está ativa no sangue.

Metabolismo (Biotransformação)

Ocorre principalmente no fígado, onde enzimas (como as do sistema citocromo P450) transformam o fármaco em metabólitos mais fáceis de eliminar.

  • Fase I (oxidação, redução, hidrólise).
  • Fase II (conjugação, tornando o fármaco mais hidrossolúvel).

Exemplo: O paracetamol é metabolizado no fígado, mas em doses altas pode sobrecarregar as enzimas e causar toxicidade hepática.

Eliminação (Excreção)

A forma como o fármaco é removido do corpo, principalmente pelos rins (urina), mas também pelo fígado (bile), pulmões e suor.

  • Clearance renal: Capacidade dos rins de filtrar o fármaco.
  • Meia-vida (t½): Tempo que leva para a concentração do fármaco cair pela metade.

Exemplo: A digoxina (usada em arritmias) tem meia-vida longa (~36h), exigindo ajuste de dose em idosos ou pacientes com insuficiência renal.

Farmacodinâmica: Como o Fármaco Age no Corpo

Enquanto a farmacocinética estuda como o fármaco chega ao seu alvo, a farmacodinâmica analisa o que ele faz quando chega lá. Isso inclui:

Mecanismos de Ação

  • Interação com receptores (ex.: opioides atuam em receptores do SNC).
  • Bloqueio enzimático (ex.: inibidores da ECA para hipertensão).
  • Efeitos físicos ou químicos (ex.: antiácidos neutralizam o pH gástrico).

Relação Dose-Resposta

  • Dose terapêutica: Quantidade necessária para o efeito desejado.
  • Dose tóxica: Nível em que aparecem efeitos adversos graves.
  • Janela terapêutica: Diferença entre dose eficaz e tóxica (ex.: lítio tem janela estreita).

Conceitos Importantes

  • Potência: Quantidade de fármaco necessária para produzir um efeito (ex.: fentanil é mais potente que morfina).
  • Eficácia: Capacidade máxima de um fármaco produzir um efeito (ex.: morfina tem maior eficácia analgésica que paracetamol).

Aplicação Prática na Enfermagem

Entender farmacocinética e farmacodinâmica ajuda a:

  • Prever interações medicamentosas (ex.: antiácidos reduzem absorção de tetraciclinas).
  • Ajustar horários de administração (ex.: antibióticos com meia-vida curta precisam de doses mais frequentes).
  • Monitorar efeitos adversos (ex.: digoxina em idosos exige controle rigoroso).

Farmacocinética e farmacodinâmica são a base para entender como os medicamentos funcionam, desde sua absorção até seus efeitos no organismo. Dominar esses conceitos permite uma prática clínica mais segura e eficaz, especialmente na administração e monitoramento de fármacos.

Referências:

  1. RANG, H. P.; DALE, M. M. Farmacologia. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. Disponível em: https://www.elsevier.com.
  2. GOODMAN, L. S.; GILMAN, A. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 13. ed. Porto Alegre: AMGH, 2018.
  3. BRASIL. ANVISA. Bulário Eletrônico. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br.
  4. KATZUNG, B. G. Farmacologia Básica e Clínica. 14. ed. Porto Alegre: AMGH, 2022.

Tipos de Infusão em Bolus

A administração de medicamentos é uma parte crucial do cuidado em saúde, e a infusão em bolus é uma das técnicas mais utilizadas para garantir que os fármacos atinjam rapidamente a corrente sanguínea.

Mas o que exatamente é um bolus, e quais são os tipos de infusão em bolus disponíveis?

Nesta publicação, vamos explorar os diferentes tipos de infusão em bolus, suas aplicações e a importância de cada um no tratamento de pacientes.

O Que é uma Infusão em Bolus?

Um bolus é a administração de uma dose única e relativamente grande de uma substância, geralmente em um curto período de tempo (1 a 30 minutos). Essa técnica é usada quando é necessário obter uma concentração terapêutica rápida no organismo, seja para tratar uma condição aguda ou para iniciar um tratamento.

Tipos de Infusão em Bolus

Intramuscular (IM)

  • Como Funciona: A substância é injetada diretamente no músculo, permitindo uma absorção gradual e contínua.
  • Aplicações: Comumente usado para vacinas e antibióticos.
  • Vantagens: Liberação prolongada da medicação.

Subcutânea (SC)

  • Como Funciona: A substância é injetada na camada de tecido adiposo sob a pele.
  • Aplicações: Usado para medicamentos como insulina e heparina.
  • Vantagens: Liberação lenta e prolongada, ideal para medicamentos que precisam de absorção gradual.

Intravenosa (IV)

  • Como Funciona: A substância é injetada diretamente na veia, permitindo uma ação imediata.
  • Aplicações: Utilizado em emergências, como reações alérgicas, ataques cardíacos, controle da dor e anestesia.
  • Vantagens: Efeito terapêutico rápido e preciso.

Intradérmica (ID)

  • Como Funciona: A substância é injetada na camada dérmica da pele.
  • Aplicações: Usado para testes de alergia, testes cutâneos de tuberculina, anestésicos locais e injeções de Botox.
  • Vantagens: Permite uma resposta localizada e precisa.

Epidural

  • Como Funciona: A substância é injetada no espaço epidural da coluna vertebral.
  • Aplicações: Comumente usado para alívio da dor durante o parto e cuidados pós-operatórios.
  • Vantagens: Alívio localizado da dor com minimização de efeitos sistêmicos.

Intratecal

  • Como Funciona: A substância é injetada diretamente no líquido cefalorraquidiano, no espaço intratecal.
  • Aplicações: Usado para condições que afetam o sistema nervoso central, como esclerose múltipla e quimioterapia intratecal.
  • Vantagens: Entrega precisa de medicamentos com impacto sistêmico minimizado.

Alimentação Direta no Estômago

  • Como Funciona: A substância é administrada diretamente no estômago, geralmente através de uma sonda.
  • Aplicações: Usado para nutrição enteral e administração de medicamentos em pacientes que não podem ingerir alimentos ou medicamentos por via oral.
  • Vantagens: Permite a administração direta de nutrientes e medicamentos.

Importância da Infusão em Bolus

A infusão em bolus é essencial em diversas situações clínicas, especialmente quando é necessário um efeito rápido e eficaz. Cada tipo de infusão tem suas particularidades e é escolhido com base nas necessidades do paciente e nas características do medicamento.

Cuidados de Enfermagem na Administração de Bolus

A equipe de enfermagem desempenha um papel crucial na administração segura e eficaz de bolus. Aqui estão alguns cuidados importantes:

  1. Verificação da Prescrição: Certifique-se de que a dose e a via de administração estão corretas.
  2. Preparação do Medicamento: Siga as técnicas assépticas para evitar contaminações.
  3. Monitoramento do Paciente: Observe sinais de reações adversas durante e após a administração.
  4. Educação do Paciente: Explique o procedimento e os possíveis efeitos colaterais.

A infusão em bolus é uma técnica vital no tratamento de diversas condições de saúde. Compreender os diferentes tipos de infusão e suas aplicações é essencial para garantir um cuidado seguro e eficaz.

Referência:

  1. Natalia Armata, MD, Nikol . “Bolus: What Is It, Different Types, Indications, and More | Osmosis.” Osmosis, 2024, http://www.osmosis.org/answers/bolus

Tipos de Reações de Hipersensibilidade

As reações de hipersensibilidade são respostas imunológicas exageradas a antígenos geralmente inofensivos. Classificadas em quatro tipos principais pelo sistema de Gell e Coombs, essas reações variam desde manifestações alérgicas imediatas até doenças autoimunes.

Hipersensibilidade Tipo I (Imediata)

Características:

  • Mecanismo: Mediado por IgE
  • Tempo de resposta: Minutos a horas
  • Exemplos clínicos:
    • Anafilaxia (alimentos, venenos, medicamentos)
    • Rinite alérgica
    • Asma alérgica
    • Urticária

Cuidados de Enfermagem:

  • Monitorar sinais vitais e sintomas respiratórios
  • Manter epinefrina (adrenalina) acessível para emergências
  • Orientar sobre evitamento de alérgenos conhecidos
  • Ensinar técnica de autoaplicação de epinefrina
  • Registrar detalhes da reação no prontuário

Hipersensibilidade Tipo II (Citotóxica)

Características:

  • Mecanismo: IgG/IgM contra antígenos de superfície celular
  • Tempo de resposta: Horas a dias
  • Exemplos clínicos:
    • Anemia hemolítica autoimune
    • Pênfigo vulgar
    • Doença hemolítica do recém-nascido
    • Reação transfusional ABO

Cuidados de Enfermagem:

  • Monitorar hemoglobina e bilirrubina em reações hemolíticas
  • Observar sinais de anemia (palidez, taquicardia)
  • Coletar amostras para testes de Coombs quando indicado
  • Registrar histórico detalhado de transfusões

Hipersensibilidade Tipo III (Complexos Imunes)

Características:

  • Mecanismo: Deposição de complexos antígeno-anticorpo
  • Tempo de resposta: 1-3 semanas
  • Exemplos clínicos:
    • Lúpus eritematoso sistêmico
    • Artrite reumatoide
    • Glomerulonefrite pós-estreptocócica
    • Doença do soro

Cuidados de Enfermagem:

  • Avaliar função renal (proteinúria, creatinina)
  • Monitorar articulações quanto a edema e dor
  • Observar lesões cutâneas características
  • Orientar sobre proteção solar no lúpus

Hipersensibilidade Tipo IV (Tardia)

Características:

  • Mecanismo: Mediado por células T
  • Tempo de resposta: 48-72 horas
  • Exemplos clínicos:
    • Dermatite de contato (níquel, látex)
    • Teste tuberculínico (PPD)
    • Rejeição de enxerto
    • Doença celíaca

Cuidados de Enfermagem:

  • Identificar e eliminar agentes causadores
  • Aplicar compressas frias em dermatites
  • Educar sobre evitamento de alérgenos de contato
  • Monitorar área de teste cutâneo (PPD)

O reconhecimento precoce do tipo de hipersensibilidade é crucial para o manejo adequado. A enfermagem desempenha papel fundamental na identificação de sintomas, implementação de medidas terapêuticas e educação do paciente para prevenção de novas reações.

Referências:

  1. ABBAS, A. K. et al. Imunologia Celular e Molecular. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019. Disponível em: https://www.elsevier.com.
  2. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de Manejo de Anafilaxia. Brasília, 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude.
  3. JANEWAY, C. A. et al. Immunobiology: The Immune System in Health and Disease. 9. ed. New York: Garland Science, 2016. Disponível em: https://www.garlandscience.com.
  4. SOCIEDADE BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOLOGIA. Diretrizes Brasileiras de Anafilaxia. 2021. Disponível em: https://www.sbai.org.br.

Vacinação: Vias de Administração e dose

A vacinação é uma das medidas mais eficazes na prevenção de doenças infecciosas, reduzindo a mortalidade e evitando surtos epidemiológicos.

Este artigo apresenta um guia completo sobre as vacinas recomendadas no Brasil, de acordo com a faixa etária, incluindo via de administração, dosagem e cuidados de enfermagem essenciais para uma imunização segura e eficaz.

Vacinação na Infância (0 a 10 anos)

Ao Nascimento

  • BCG (Bacilo Calmette-Guérin)
    • Indicação: Prevenção de formas graves de tuberculose
    • Via: Intradérmica
    • Dose: 0,1 mL (braço direito)
  • Hepatite B
    • Indicação: Prevenção da hepatite B
    • Via: Intramuscular (vasto lateral da coxa)
    • Dose: 0,5 mL

2 Meses

  • Pentavalente (DTP+Hib+Hep B)
    • Via: Intramuscular
    • Dose: 0,5 mL
  • VIP (Poliomielite inativada)
    • Via: Intramuscular
    • Dose: 0,5 mL
  • Rotavírus humano
    • Via: Oral
    • Dose: 1,5 mL
  • Pneumocócica 10-valente
    • Via: Intramuscular
    • Dose: 0,5 mL

3 Meses

  • Meningocócica C conjugada
    • Via: Intramuscular
    • Dose: 0,5 mL

4 Meses

  • Repetição das vacinas de 2 meses

5 Meses

  • Repetição da Meningocócica C

6 Meses

  • Influenza (gripe)
    • Via: Intramuscular
    • Dose: 0,25 mL (6 a 35 meses)

12 Meses

  • Tríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola)
    • Via: Subcutânea
    • Dose: 0,5 mL
  • Varicela
    • Via: Subcutânea
    • Dose: 0,5 mL

15 Meses

  • DTP (reforço)
    • Via: Intramuscular
    • Dose: 0,5 mL
  • Hepatite A
    • Via: Intramuscular
    • Dose: 0,5 mL

4 a 6 Anos

  • DTP (segundo reforço)
  • VIP (reforço)
  • Tríplice viral (segunda dose)

Vacinação em Adolescentes (10 a 19 anos)

  • HPV (2 doses)
    • Via: Intramuscular
    • Dose: 0,5 mL
  • Meningocócica ACWY
    • Via: Intramuscular
    • Dose: 0,5 mL
  • Hepatite B (3 doses, se não vacinado)

Vacinação em Adultos (20 a 59 anos)

  • Influenza (anual)
  • Febre amarela (dose única ou reforço)
  • Tríplice viral (se não imunizado)
  • Hepatite B (3 doses, se não vacinado)

Vacinação em Idosos (60+ anos)

  • Influenza (anual)
  • Pneumocócica 23-valente
  • Herpes Zóster (dose única)

Cuidados de Enfermagem na Vacinação

  • Avaliação pré-vacinação: Verificar contraindicações (alergias, doenças agudas).
  • Técnica correta:
    • Intramuscular: ângulo de 90° (adultos) ou 45° (bebês).
    • Subcutânea: ângulo de 45°.
    • Intradérmica: ângulo de 15° (BCG).
  • Observação pós-vacina: Monitorar reações adversas (febre, dor local).
  • Registro: Documentar no cartão de vacina e sistemas oficiais (SI-PNI).

A vacinação em todas as fases da vida é crucial para a saúde coletiva. Seguir o calendário vacinal, com atenção às vias de administração e dosagens, garante proteção individual e contribui para o controle de doenças na população.

Referências:

  1. BRASIL. Ministério da Saúde. Calendário Nacional de Vacinação 2024. Brasília, 2024. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/c/calendario-nacional-de-vacinacao. 
  2. SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES (SBIm). Guia de Vacinação. São Paulo, 2024. Disponível em: https://sbim.org.br/calendarios-de-vacinacao.
  3. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Immunization, Vaccines and Biologicals. Geneva, 2024. Disponível em: https://www.who.int/teams/immunization-vaccines-and-biologicals

O que faz um Instrumentador Cirúrgico?

O instrumentador cirúrgico é um profissional essencial em salas de cirurgia, responsável por garantir que os procedimentos ocorram com segurança e eficiência. Este artigo aborda as principais funções desse especialista, as habilidades necessárias e a formação exigida para atuar na área.

O Que Faz um Instrumentador Cirúrgico?

O instrumentador cirúrgico atua como um auxiliar direto da equipe cirúrgica, desempenhando funções críticas antes, durante e após os procedimentos. Suas principais atribuições incluem:

Pré-operatório

  • Preparar a sala cirúrgica, garantindo que todos os equipamentos e instrumentos estejam esterilizados e organizados.
  • Conferir a lista de materiais necessários para a cirurgia.
  • Auxiliar na antissepsia e posicionamento do paciente na mesa cirúrgica.

Intraoperatório

  • Entregar os instrumentos cirúrgicos ao médico de forma ágil e precisa.
  • Contar compressas, gazes e instrumentos para evitar esquecimento no campo cirúrgico.
  • Monitorar a esterilidade do campo cirúrgico.
  • Auxiliar na montagem de equipamentos, como laparoscópios e bisturis elétricos.

Pós-operatório

  • Realizar a contagem final de instrumentos e materiais.
  • Auxiliar no curativo e transporte do paciente para a recuperação.
  • Encaminhar instrumentos para limpeza e esterilização.

Qual Especialização é Necessária?

No Brasil, o instrumentador cirúrgico pode ser:

Enfermeiro Instrumentador

  • Formação: Graduação em Enfermagem + Pós-Graduação em Instrumentação Cirúrgica.
  • Atribuições: Além da instrumentação, pode supervisionar técnicos e auxiliares.

Técnico em Instrumentação Cirúrgica

  • Formação: Curso técnico em Instrumentação Cirúrgica (cerca de 1,5 a 2 anos).
  • Requisitos: Ensino médio completo.

Auxiliar de Instrumentação Cirúrgica

  • Formação: Curso de qualificação profissional (menor duração).
  • Atuação: Auxilia o técnico ou enfermeiro em tarefas básicas.

Habilidades e Competências Exigidas

  • Conhecimento de procedimentos cirúrgicos (ex.: cirurgia geral, ortopedia, neurocirurgia).
  • Domínio de técnicas de esterilização (autoclave, óxido de etileno).
  • Habilidade manual e atenção aos detalhes (manuseio preciso de instrumentos delicados).
  • Trabalho em equipe (comunicação clara com cirurgiões, anestesistas e enfermeiros).
  • Resistência física (longos períodos em pé e sob pressão).

Mercado de Trabalho e Áreas de Atuação

O instrumentador cirúrgico pode trabalhar em:

  • Hospitais públicos e privados
  • Centros cirúrgicos ambulatoriais
  • Clínicas especializadas (cardiologia, ortopedia, plástica)
  • Unidades de pronto-socorro com salas de emergência

A demanda por esse profissional tem crescido devido ao aumento de procedimentos cirúrgicos no país.

O instrumentador cirúrgico é um profissional fundamental para o sucesso de intervenções médicas, garantindo organização, segurança e eficiência no centro cirúrgico. Sua formação técnica ou superior, aliada a habilidades práticas, faz dele um elo indispensável na equipe de saúde.

Referências:

  1. BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes para a Prática de Instrumentação Cirúrgica. Brasília, 2021. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br.
  2. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução COFEN nº 543/2017 – Normatiza a atuação do enfermeiro em centro cirúrgico. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5432017_51440.html.
  3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENFERMEIROS DE CENTRO CIRÚRGICO (SOBECC). Manual de Instrumentação Cirúrgica. 3. ed. São Paulo, 2020. Disponível em: https://www.sobecc.org.br/publicacoes. 

Função dos Rins

Os rins são órgãos essenciais para o bom funcionamento do corpo humano, desempenhando papéis cruciais na manutenção da saúde e do equilíbrio interno. Localizados na região lombar, esses dois órgãos em forma de feijão são responsáveis por uma série de funções que vão muito além da simples filtragem do sangue.

Nesta publicação, vamos explorar as principais funções do rim e por que cuidar deles é tão importante para a saúde geral.

Filtração do Sangue e Eliminação de Toxinas

A função mais conhecida dos rins é a filtragem do sangue. Eles removem resíduos e toxinas, como ureia, creatinina e ácido úrico, que são subprodutos do metabolismo. Esses resíduos são eliminados do corpo através da urina, ajudando a manter o sangue limpo e livre de substâncias prejudiciais.

Regulação do Equilíbrio Hídrico

Os rins controlam a quantidade de água no corpo, ajustando o volume de urina produzido. Em situações de desidratação, por exemplo, os rins retêm mais água, produzindo uma urina mais concentrada. Já em casos de excesso de líquidos, eles aumentam a produção de urina para eliminar o excesso.

Controle do Equilíbrio Eletrolítico

Os rins regulam os níveis de eletrólitos no sangue, como sódio, potássio, cálcio e fósforo. Esses minerais são essenciais para funções como a contração muscular, a transmissão de impulsos nervosos e a manutenção do pH sanguíneo.

Regulação da Pressão Arterial

Os rins produzem hormônios como a renina, que ajuda a controlar a pressão arterial. Eles também regulam o volume de líquidos no corpo, o que influencia diretamente a pressão sanguínea.

Produção de Hormônios

Além da renina, os rins produzem outros hormônios importantes, como:

  • Eritropoetina (EPO): Estimula a produção de glóbulos vermelhos na medula óssea.
  • Calcitriol: Forma ativa da vitamina D, que ajuda na absorção de cálcio e na saúde dos ossos.

Manutenção do Equilíbrio Ácido-Básico

Os rins ajudam a manter o pH do sangue em níveis adequados, eliminando ácidos ou bicarbonatos através da urina. Isso é essencial para o funcionamento das células e enzimas do corpo.

Excreção de Medicamentos e Substâncias Estranhas

Os rins também são responsáveis por eliminar medicamentos e outras substâncias estranhas ao organismo, garantindo que essas substâncias não se acumulem no corpo.

Por Que Cuidar dos Rins é Tão Importante?

Os rins são órgãos vitais, e qualquer disfunção pode levar a complicações graves, como insuficiência renal, hipertensão e desequilíbrios eletrolíticos. Para manter os rins saudáveis, é importante:

  • Manter-se Hidratado: Beber água regularmente ajuda os rins a funcionarem melhor.
  • Adotar uma Alimentação Saudável: Evitar excesso de sal, açúcar e gorduras.
  • Controlar a Pressão Arterial e o Diabetes: Essas condições são as principais causas de doença renal crônica.
  • Evitar o Uso Excessivo de Medicamentos: Alguns remédios podem sobrecarregar os rins.

Conclusão

Os rins desempenham funções vitais para o equilíbrio e a saúde do corpo. Cuidar deles é essencial para prevenir doenças e garantir uma boa qualidade de vida.

Referência:

  1. Ministério da Saúde
  2. Sociedade Brasileira de Nefrologia

Medicamentos Utilizados e Fornecidos em UBS

As Unidades Básicas de Saúde (UBS) são a porta de entrada para milhões de brasileiros no Sistema Único de Saúde (SUS). Além de oferecer consultas, exames e orientações, as UBS desempenham um papel crucial na distribuição de medicamentos essenciais para o tratamento de diversas condições de saúde.

Nesta publicação, vamos explorar tudo sobre os medicamentos utilizados e fornecidos em UBS, desde os tipos mais comuns até a importância desse serviço para a população.

O Que são UBS e Qual é o Seu Papel?

As Unidades Básicas de Saúde (UBS) são centros de saúde públicos que oferecem atendimento primário à população. Elas são responsáveis por promover a prevenção, o diagnóstico precoce e o tratamento de doenças, além de fornecer medicamentos gratuitos ou a preços acessíveis.

Medicamentos Fornecidos em UBS

Os medicamentos disponíveis nas UBS são selecionados com base em listas oficiais, como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), que define os fármacos essenciais para o tratamento das principais doenças no Brasil. Esses medicamentos são distribuídos gratuitamente ou com subsídio, dependendo da política local.

Principais Categorias de Medicamentos

Hipertensão e Diabetes

    • Exemplos: Captopril, Losartana, Metformina, Insulina.
    • Importância: Esses medicamentos ajudam a controlar doenças crônicas que, se não tratadas, podem levar a complicações graves.

Infecções e Antibióticos

    • Exemplos: Amoxicilina, Azitromicina, Cefalexina.
    • Importância: Usados para tratar infecções bacterianas, como amigdalite e pneumonia.

Doenças Respiratórias

    • Exemplos: Salbutamol (para asma), Budesonida (corticosteróide inalatório).
    • Importância: Controlam sintomas de asma, bronquite e outras condições respiratórias.

Dor e Inflamação

    • Exemplos: Dipirona, Paracetamol, Ibuprofeno.
    • Importância: Aliviam dores leves a moderadas e reduzem inflamações.

Saúde Mental

    • Exemplos: Fluoxetina (antidepressivo), Diazepam (ansiolítico).
    • Importância: Tratam transtornos como depressão e ansiedade.

Contracepção e Saúde da Mulher

    • Exemplos: Anticoncepcionais orais, DIU, Misoprostol.
    • Importância: Garantem o planejamento familiar e o cuidado com a saúde reprodutiva.

Doenças Crônicas e Raras

    • Exemplos: Medicamentos para HIV/AIDS, hepatite C, epilepsia.
    • Importância: Oferecem tratamento para condições que exigem terapia contínua e especializada.

Como Funciona a Dispensação de Medicamentos nas UBS?

Para receber medicamentos nas UBS, o paciente deve seguir alguns passos:

  1. Consulta Médica: O médico avalia a condição do paciente e prescreve os medicamentos necessários.
  2. Receituário: A receita médica é obrigatória para a retirada dos medicamentos.
  3. Dispensação: O farmacêutico ou técnico de farmácia da UBS entrega os medicamentos, orientando sobre o uso correto.

Importância do Fornecimento de Medicamentos em UBS

O acesso a medicamentos gratuitos ou subsidiados nas UBS é fundamental para:

Promover a Equidade

Garantir que todas as pessoas, independentemente da renda, tenham acesso a tratamentos essenciais.

Prevenir Complicações

Controlar doenças crônicas e evitar internações hospitalares.

Reduzir Custos

Medicamentos preventivos e de controle são mais baratos do que tratamentos de emergência.

Educar a População

As UBS também orientam sobre o uso correto de medicamentos, evitando automedicação e efeitos colaterais.

Desafios no Fornecimento de Medicamentos

Apesar da importância das UBS, alguns desafios ainda persistem:

  • Falta de Medicamentos: Desabastecimento de fármacos essenciais devido a problemas na distribuição ou na gestão.
  • Falta de Profissionais: Escassez de farmacêuticos e técnicos para orientar os pacientes.
  • Demanda Crescente: O aumento de doenças crônicas e o envelhecimento da população pressionam o sistema.

Cuidados no Uso de Medicamentos

A equipe de enfermagem e farmacêutica das UBS desempenha um papel crucial na orientação dos pacientes. Aqui estão algumas dicas importantes:

Siga a Prescrição Médica:

Use os medicamentos exatamente como indicado pelo médico.

Evite a Automedicação:

Medicamentos inadequados podem causar efeitos colaterais graves.

Armazenamento Adequado:

Mantenha os medicamentos em local fresco e seco, longe do alcance de crianças.

Descarte Correto:

Medicamentos vencidos ou não utilizados devem ser devolvidos à UBS para descarte seguro.

O fornecimento de medicamentos em UBS é um pilar essencial do SUS, garantindo acesso à saúde de qualidade para milhões de brasileiros. No entanto, é preciso superar desafios como o desabastecimento e a falta de profissionais para garantir que todos tenham acesso aos tratamentos necessários.

Referências:

  1. Ministério da Saúde
  2. Secretaria do DF
  3. Relação de Medicamentos Essenciais (RENAME)

Inibidores da Fosfodiesterase Tipo 5 (PDE5)

Os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) são medicamentos amplamente conhecidos pelo tratamento da disfunção erétil (DE), mas também têm aplicações em condições como hipertensão arterial pulmonar (HAP).

Nesta publicação, vamos explorar como esses remédios funcionam, seus principais representantes, indicações e os cuidados essenciais de enfermagem.

O Que São os Inibidores da PDE5?

Os inibidores da PDE5 são drogas que aumentam o fluxo sanguíneo para os tecidos, especialmente no pênis e nos pulmões, ao bloquear a enzima fosfodiesterase tipo 5, responsável por degradar o GMPc (substância que promove vasodilatação).

Principais Medicamentos do Grupo

  1. Sildenafila (Viagra®) – O mais conhecido, usado para DE e HAP.
  2. Tadalafila (Cialis®) – Efeito prolongado (até 36 horas), também usado para HAP.
  3. Vardenafila (Levitra®) – Similar ao sildenafila, mas com menor interação alimentar.
  4. Avanafila (Stendra®) – Ação mais rápida (15-30 minutos).
  5. Lodenafila (Helleva®) – Desenvolvido no Brasil, com efeito prolongado (até 24 horas) e menor incidência de efeitos colaterais visuais comparado ao sildenafila.

Indicações Terapêuticas

✅ Disfunção erétil (principal uso).
✅ Hipertensão arterial pulmonar (sildenafila e tadalafila).
✅ Doença de Raynaud (em investigação).

O uso do PDE5 no tratamento da Hipertensão Pulmonar

Os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), originalmente desenvolvidos para disfunção erétil, tornaram-se uma importante opção terapêutica para a hipertensão arterial pulmonar (HAP), uma doença grave caracterizada por pressão elevada nas artérias pulmonares.

Mecanismo de Ação na HAP

Os inibidores da PDE5 atuam por:

  • Inibição da degradação do GMPc nas células musculares lisas vasculares pulmonares
  • Promoção de vasodilatação seletiva na circulação pulmonar
  • Redução da resistência vascular pulmonar
  • Melhora do débito cardíaco

Principais Medicamentos Aprovados para HAP

  1. Sildenafila (Revatio®)
    • Dose: 20 mg 3x/dia
    • Único aprovado pela FDA para HAP em adultos e crianças
  2. Tadalafila (Adcirca®)
    • Dose: 40 mg 1x/dia
    • Conveniência da dose única diária

Eficácia Clínica

Estudos demonstram que os inibidores da PDE5 na HAP:

✔ Melhoram a capacidade de exercício (teste de 6 minutos)
✔ Reduzem os sintomas (dispneia, fadiga)
✔ Aumentam a qualidade de vida
✔ Podem retardar a progressão da doença

Cuidados Especiais na HAP

  • Monitorização rigorosa da pressão arterial sistêmica;
  • Avaliação contínua da função cardíaca;
  • Cuidado com combinações com outros vasodilatadores;
  • Acompanhamento de efeitos adversos (cefaleia, dispepsia, epistaxe).

Cuidados de Enfermagem no Uso de PDE5

Avaliação Pré-Medicação

✔ Histórico cardiovascular (contraindicação em pacientes com angina não controlada ou uso de nitratos).
✔ Medicações em uso (nitratos, alfa-bloqueadores e anti-hipertensivos podem causar hipotensão grave).
✔ Condições oculares (risco de neuropatia óptica isquêmica em alguns casos).

Orientação ao Paciente

💊 Administração correta:

  • Sildenafila e vardenafila devem ser tomados 1h antes da relação sexual, evitando refeições gordurosas (atrasam o efeito).
  • Tadalafila pode ser usado diariamente (doses menores) ou sob demanda.
  • Lodenafila tem efeito prolongado (até 24h) e pode ser tomado 1-2h antes da atividade sexual.

⚠ Efeitos adversos comuns:

  • Cefaleia, rubor facial, congestão nasal, dispepsia.
  • Priapismo (ereção prolongada e dolorosa – emergência urológica).

Monitoramento Pós-Medicação

📉 Pressão arterial (risco de hipotensão, especialmente com nitratos).
❤ Sinais de isquemia cardíaca (dor no peito, tontura).

Contraindicações Absolutas

❌ Uso com nitratos (nitroglicerina, isossorbida) → Risco de colapso cardiovascular.
❌ Hipotensão grave ou insuficiência cardíaca descompensada.
❌ Alergia ao princípio ativo.

Os inibidores da PDE5 revolucionaram o tratamento da disfunção erétil e da HAP, mas exigem monitoramento rigoroso devido aos riscos cardiovasculares. A enfermagem desempenha um papel crucial na educação do paciente, prevenção de interações e identificação precoce de complicações.

Referências:

  1. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Disfunção Erétil. Brasília, 2021. 
  2. GOLDBERG, J. et al. Management of erectile dysfunction: a focus on phosphodiesterase-5 inhibitors. The Journal of Urology, v. 200, n. 5, p. 1016-1025, 2018.
  3. HATZIMOURATIDIS, K. et al. Pharmacotherapy for erectile dysfunction: EAU guidelines. European Urology, v. 70, n. 1, p. 143-150, 2016.
  4. MORAES, M.E.A. et al. Lodenafil carbonate for erectile dysfunction: a Brazilian innovation. Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences, v. 50, n. 4, p. 665-671, 2014.
  5. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hipertensão Arterial Pulmonar. Brasília, 2022.
  6. GALIÈ, N. et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal, v. 37, n. 1, p. 67-119, 2016.
  7. HOEPER, M.M. et al. Treatment of pulmonary hypertension. The Lancet Respiratory Medicine, v. 4, n. 4, p. 323-336, 2016.