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Cirurgia Bariátrica

A cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia da obesidade, cirurgia metabólica ou redução de estômago, reúne técnicas com respaldo científico destinadas ao tratamento da obesidade e das doenças associadas ao excesso de gordura corporal ou agravadas por ele.

O conceito metabólico foi incorporado pela importância que a cirurgia adquiriu no tratamento das doenças associadas, principalmente no diabetes e na hipertensão arterial.

Os benefícios da cirurgia bariátrica são perda de peso, remissão das doenças associadas à obesidade, como diabetes e hipertensão, aumento da longevidade e melhoria na qualidade de vida.

Os riscos são os mesmos de outras cirurgias abdominais, por isso deve ser feita em hospital com estrutura adequada e por médicos especialistas.

Vale lembrar, porém, que apesar dos inúmeros benefícios a cirurgia bariátrica é apenas o primeiro passo de uma jornada rumo a uma vida saudável.

O paciente precisará passar por uma mudança de hábitos, abandonando antigos costumes nocivos e adotando uma forma de vida mais saudável, que inclui dieta equilibrada e prática de exercícios.

Indicação

A cirurgia da obesidade é indicada para pacientes que se encaixam em parâmetros determinados pelo Índice de Massa Corporal (IMC), que é calculado dividindo-se o peso em quilogramas pela altura em metros ao quadrado.

Indica-se tratamento cirúrgico aos pacientes com IMC:

  • acima de 40;
  • entre 35 e 40 na presença de doenças associadas (hipertensão arterial, diabetes tipo 2, apnéia do sono, osteopatias, dislipidemia, etc…).

Não há restrições em relação à idade, para pessoas entre 18 e 65 anos. Em adolescentes e idosos, considerados casos de exceção, recomenda-se uma avaliação detalhada feita pelo cirurgião e por uma equipe multidisciplinar. A família deve acompanhar o paciente durante todo o período, especialmente na recuperação.

Tipos de Bariátrica

Os principais tipos são:

  • Banda gástrica ajustável: consiste em colocar um anel de silicone em volta do estômago, diminuindo seu tamanho e limitando a ingestão de alimentos. É o tipo menos invasivo e permite ajustar o tamanho do anel conforme a necessidade do paciente. Porém, tem uma perda de peso menor e pode causar complicações como deslizamento ou infecção do anel.
  •  Gastrectomia vertical ou sleeve: consiste em retirar cerca de 80% do estômago, deixando-o em forma de tubo. É um tipo irreversível que reduz a capacidade do estômago e a produção de hormônios que estimulam a fome. Tem uma perda de peso maior que a banda gástrica e menos complicações nutricionais que o bypass. Porém, pode causar refluxo, sangramento ou vazamento da sutura do estômago.
  • Bypass gástrico: consiste em dividir o estômago em duas partes, sendo uma menor que se conecta diretamente ao intestino delgado, formando um desvio. É um tipo misto que reduz a capacidade do estômago e a absorção de calorias pelo intestino. Tem uma perda de peso maior que os outros tipos e melhora doenças como diabetes e hipertensão. Porém, é irreversível e pode causar deficiências nutricionais, úlceras ou obstruções intestinais.
  • Derivação biliopancreática: consiste em retirar parte do estômago e do intestino delgado, deixando apenas uma pequena porção para a digestão dos alimentos. É um tipo predominantemente disabsortivo que reduz drasticamente a absorção de calorias pelo intestino. Tem uma perda de peso muito grande e pode ser indicado para casos de obesidade extrema. Porém, é irreversível e pode causar diarreia, desnutrição, cálculos biliares ou osteoporose.

Antes, Durante e Depois

Atualmente a cirurgia bariátrica é um procedimento bastante seguro e que além da perda de peso e melhora das doenças associadas e leva a melhora na qualidade de vida.

Pré-Operatório

O preparo pré-operatório otimiza a segurança e os resultados da cirurgia bariátrica. É pedido ao paciente que se esforce para perder um pouco de peso antes da cirurgia, pois alguns quilos a menos podem oferecer melhores condições à anestesia geral e à operação.

No pré operatório, o paciente deve realizar uma série de exames como endoscopia digestiva, ultrassom abdominal e exames de sangue, além de passar em consulta com todos os profissionais da equipe multidisciplinar (cirurgião, nutricionista, psicóloga ou psiquiatra, endocrinologista e cardiologista).

A Cirurgia

Na operação por laparoscopia são realizadas de cinco a sete furinhos. Insufla-se a cavidade abdominal com gás carbônico, criando assim espaço dentro dela para que o cirurgião possa trabalhar com o auxilio de uma videocâmera, instrumentos e grampeadores especiais.

A cirurgia leva de 1h a 2 h, em média, e o paciente recebe alta em 36 horas.

Pós-Operatório

O paciente deve fazer consultas e exames periódicos no pós operatório. Além das consultas com o cirurgião, o acompanhamento com o endocrinologista, a nutricionista e a psicóloga são fundamentais para o sucesso do tratamento.

Nas operações realizadas por videolaparoscopia, o período pós operatório costuma ser tranquilo, com pequeno desconforto nos locais das incisões. É muito importante salientar que a dieta líquida deve ser seguida rigorosamente nos primeiros dias. Após esse período, haverá nova orientação nutricional com evolução da dieta. Em decorrência da restrição gástrica, mínimas quantidades de alimento várias vezes ao dia são suficientes para gerar saciedade plena.

Apesar de raras, hoje em dia, a cirurgia pode gerar complicações como infecção, tromboses, deiscências (separações) de suturas, fístulas (desprendimento do grampos), obstrução intestinal, hérnia no local do corte, abscessos (infecções internas) e pneumonia. Portanto, um bom preparo pré-operatório e uma boa equipe cirurgia são importantes para melhores resultados.

Referências:

  1. https://www.tuasaude.com/obesidade-e-cirurgia-bariatrica/
  2. https://www.minhabariatrica.com.br/tipos-de-cirurgia-bariatrica/
  3. https://www.cirurgiabariatricaconvenio.com.br/quais-sao-os-tipos-de-cirurgia-bariatrica-e-qual-e-o-melhor-para-voce

Paralisia Supranuclear Progressiva

A paralisia supranuclear progressiva (PSP) é uma doença neurodegenerativa rara que afeta algumas áreas do cérebro, especialmente os gânglios basais e o tronco cerebral.

Essas áreas são responsáveis por controlar os movimentos voluntários, a postura, o equilíbrio e as funções vitais.

Sinais

A PSP provoca a morte gradual de neurônios nessas regiões, causando sintomas como:

  • rigidez muscular,
  • lentidão dos movimentos,
  • dificuldade para movimentar os olhos,
  • quedas frequentes,
  • alterações da fala, da deglutição e da expressão facial,
  • além de comprometimento das capacidades mentais, como memória, pensamento e personalidade.

Costuma se manifestar após os 60 anos de idade, mas pode ocorrer mais cedo em alguns casos.

Causa

Ao presente momento, a causa da Paralisia Supranuclear Progressiva é o depósito anormal de uma proteína denominada “tau”, que é tóxica e acarreta lesão cerebral.

A presença da proteína tau compõe um grupo de doenças degenerativas denominadas “tauopatias”: uma classe de doenças neurodegenerativas que inclui a doença de Alzheimer, degeneração corticobasal entre outras.

Os depósitos da proteína tau no cérebro de pacientes com PSP se assemelham aos depósitos encontrados na doença de Alzheimer com atrofia e comprometimento de diversas áreas cerebrais. No entanto, na Paralisia Supranuclear Progressiva a principal área afetada é o mesencéfalo, estrutura importante para o equilíbrio, movimentação dos olhos e agilidade nos movimentos.

Tratamento

Apesar dos diversos avanços da Neurologia, o tratamento da Paralisia Supranuclear Progressiva ainda é um desafio. Nenhum medicamento ou terapia curativa foi desenvolvido.

Todos precisamos de apoio. O acompanhamento médico provê o acolhimento que todo ser humano precisa. O tratamento oferecido busca aliviar sintomas e esclarecer a condição.  A atual estratégia de tratamento da PSP inclui:

  • Alguns medicamentos para rigidez e lentidão como Levodopa, amantadina, amitriptilina, desipramina e ioimbina.
  • Toxina Botulínica para tratar espasmos palpebrais, outros tipos de distonia e salivação excessiva.
  • Fisioterapia motora voltada para o equilíbrio
  • Fonoaudiologia para problemas de fala e deglutição
  • Lágrimas artificiais podem ajudar a evitar a secura dos olhos que pode ocorrer devido à diminuição do piscar.

Algumas pesquisas clínicas tentaram utilizar terapia com células-tronco para pacientes com Paralisia Supranuclear Progressiva, mas os resultados e segurança da técnica ainda são incertos.

Da mesma forma, a cirurgia de Estimulação Cerebral Profunda que pode ajudar muito pacientes com Doença de Parkinson, também não exerce nenhum efeito benéfico para PSP.

O fonoaudiólogo pode ensinar técnicas de deglutição mais seguras, aconselhar sobre a necessidade de gastrostomia, oferecer dispositivos de comunicação alternativos. Os audiolivros são uma alternativa quando a leitura não é mais possível.

Um andador pode ajudar a evitar quedas. Os cuidadores podem melhorar a segurança da pessoa com PSP, mantendo caminhos em casa longe de objetos como brinquedos, tapetes ou móveis baixos que são difíceis de ver sem olhar para baixo.

Um terapeuta ocupacional pode aconselhar sobre outras modificações domésticas para melhorar a segurança, o conforto e a usabilidade do ambiente doméstico.

Referência:

  1. 1. Barsottini OGP, Felício AC, Aquino CCH de, Pedroso JL. Progressive supranuclear palsy: new concepts. Arq Neuro-Psiquiatr [Internet]. 2010Dec;68(6):938–46. Available from: https://doi.org/10.1590/S0004-282X2010000600020

Alojamento Conjunto

O alojamento conjunto é uma prática que permite que a mãe e o bebê fiquem juntos no mesmo quarto, em tempo integral, desde o nascimento até a alta hospitalar.

Essa prática traz diversos benefícios para a saúde da mulher e do recém-nascido, como o fortalecimento do vínculo afetivo, a promoção do aleitamento materno, a redução do risco de infecção e a educação em saúde.

O alojamento conjunto é uma diretriz do Ministério da Saúde e deve ser seguido por todos os serviços de saúde que realizam partos.

Vantagens

A permanência do recém-nascido sadio com sua mãe, com a prática de ações que configuram o sistema conhecido como “Alojamento Conjunto”, tem por vantagens:

  1. estimular e motivar o aleitamento materno, de acordo com as necessidades da criança, tornando a amamentação mais fisiológica e natural. A amamentação precoce provoca a
    contração do útero e de seus vasos, atuando como profilaxia das hemorragias pós-parto;
  2. favorecer a precocidade, intensidade, assiduidade do aleitamento materno, e sua manutenção por tempo mais prolongado;
  3. fortalecer os laços afetivos entre mãe e filho, através do relacionamento precoce;
  4. permitir a observação constante do recém-nato pela mãe, o que a faz conhecer melhor seu filho e possibilitar a comunicação imediata de qualquer anormalidade;
  5. oferecer condições à enfermagem de promover o treinamento materno, através de demonstrações práticas dos cuidados indispensáveis ao recém-nascido e à puérpera;
  6. manter intercâmbio biopsicossocial entre a mãe, a criança e os demais membros da família;
  7. diminuir o risco de infecção hospitalar;
  8. facilitar o encontro da mãe com o pediatra por ocasião das visitas médicas para o exame do recém-nascido, possibilitando troca de informações entre ambos;
  9. desativar o berçário para recém-nascidos normais, cuja área poderá ser utilizada de acordo com outras necessidades do hospital.

Cuidados

  • preparar o leito da puérpera e do berço do recém-nascido (RN);
  • receber, acolher e acomodar a puérpera e o RN, conferindo pulseiras de identificação (nome, sexo e n° da pulseira) com o prontuário, a caderneta de Saúde da Criança e com a Declaração de Nascidos Vivos (DNV);
  • orientar a puérpera e acompanhante quanto ao funcionamento do sistema de alojamento conjunto e as rotinas do setor;
  • instituir o processo de enfermagem, realizando exame físico clínico e gineco-obstétrico, prescrição de enfermagem e avaliação diária através de evolução de enfermagem;
  • manter vigilância quanto ao tônus uterino e sangramento vaginal;
  • orientar e incentivar quanto ao aleitamento materno, avaliando risco para o desmame precoce.

Referências:

  1. Ministério da Saúde

Curativo de 3 Pontas

O curativo de três pontas é utilizado nos casos de traumas perfurantes e aspirativos, como por armas de fogo, armas brancas, dentre outros.

Nesses traumas ocorre o PNEUMOTÓRAX ABERTO, onde a abertura na cavidade torácica resulta em desequilíbrio da pressão interna torácica com a pressão externa do ambiente, ocorrendo a entrada de ar pelo ferimento durante a inspiração e acúmulo desse ar entre as pleuras pulmonares.

O pulmão expandirá cada vez menos, a capacidade vital pulmonar diminuirá, levando a dificuldade de ventilação, hipóxia, possivelmente a um Pneumotórax Hipertensivo e até mesmo óbito se não manejado adequadamente.

Como é feito?

  1. Limpar as bordas do ferimento;
  2. Utilizar plástico estéril ou material impermeável disponível no local (para isso pode ser utilizada uma tesoura para corte e adaptação do curativo para o ferimento);
  3. Colocar o curativo sobre a ferida;
  4. Colar 3 pontas do curativo deixando a ponta inferior aberta.

Com a utilização do curativo oclusivo de três pontas, o resultado obtido será uma espécie de válvula de sentido único pois a parte plástica irá impedir o fluxo de ar para o interior do tórax pelo ferimento no momento da inspiração, enquanto que permitirá a passagem de ar e fluidos corporais através do ferimento durante a expiração.

Para isso também é essencial que exista um fluxo de escoamento (gravitacional) por isso o nome e a forma do curativo, deixando o lado aberto do curativo sempre para baixo em relação a gravidade.

Vale lembrar que esse procedimento vai tirar o paciente de um quadro de emergência e de risco de vida imediato, porém não é o tratamento definitivo do doente, que seria sim um Dreno de Tórax após estabilização em ambiente hospitalar.

Referência:

  1. Advanced Trauma Life Support – T.L.S.
  2. National Association of Medical Technicians & Comitee on Trauma of ACS. 1999. 353 p.

Higiene Ocular

A higiene ocular é um cuidado essencial para prevenir e tratar lesões na córnea, que podem afetar a visão e a qualidade de vida dos pacientes.

Para que serve?

Consiste na limpeza regular da área dos olhos, usando produtos adequados e seguindo as orientações do oftalmologista. O método utilizado em ambiente hospitalar para a higienização ocular é:

  • Utilizar-se de soro fisiológico e gaze estéril para remover sujidades e secreções.

Além da higiene ocular, a enfermagem também deve adotar medidas para prevenir a secura ocular e o fechamento inadequado das pálpebras, que podem favorecer o desenvolvimento de lesões na córnea. Algumas dessas medidas são:

  • Aplicar pomadas ou lágrimas artificiais para lubrificar os olhos;
  • Utilizar gazes, adesivos ou suturas para fechar as pálpebras, se necessário.

A higiene ocular na enfermagem é uma prática simples, mas muito importante para preservar a saúde ocular dos pacientes. Ela deve ser realizada com cuidado, frequência e seguindo as recomendações médicas.

Como é realizado?

Material Necessário

  • ampola de 10 ml de soro fisiológico a 0,9%;
  • gaze simples estéril;
  • gorro sn;
  • luvas de procedimentos;
  • mascara cirúrgica descartável.

Passo a passo

1. reunir o material;
2. higienizar as mãos;
3. levar material para próximo do paciente;
4. identificar o paciente;
5. apresentar-se e explicar procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
6. posicionar corretamente o paciente, em decúbito dorsal;
7. higienizar as mãos;
8. calçar as luvas;
9. abrir as pálpebras do paciente com gaze embebida com soro fisiológico;
10. limpar o olho aplicando soro fisiológico delicadamente do canto interno para o externo;
11. fechar as pálpebras e secar suavemente com gaze estéril;
12. organizar o local do procedimento;
13. descartar material em local adequado;
14. retirar as luvas;
15. higienizar as mãos;
16. registrar o procedimento no prontuário.

Observações

  • utilizar EPI padrão de acordo com tipo de isolamento;
  • caso seja necessário tocar em ambientes e superfícies antes de tocar o paciente, deve-se higienizar as mãos;
  • observar a presença de lesões;
  • utilizar uma gaze por vez para cada olho;
  • comunicar ao médico plantonista presença de sinais de infecção ou lesões.

Referência:

  1. Referência: Coutinho MHB, Santos SRG. Manual de Procedimentos de Enfermagem. 1 Ed. Secretaria de Estado de Saúde. Brasília – DF 2012. p 182

Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE)

Buscando sempre o acolhimento com classificação de risco e resolutividade, a organização da Rede de Urgência e Emergência (RUE) tem a finalidade de articular e integrar todos os equipamentos de saúde com o objetivo de ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuários em situação de urgência/emergência nos serviços de saúde, de forma ágil e oportuna.

Componentes

É constituída por:

  • Promoção, Prevenção e Vigilância em Saúde;
  • Atenção Básica;
  • SAMU 192;
  • Sala de Estabilização;
  • Força Nacional do SUS;
  • UPA 24h;
  • Unidades Hospitalares e Atenção Domiciliar.

Sua complexidade se dá pela necessidade do atendimento 24 horas às diferentes condições de saúde: agudas ou crônicas agudizadas; sendo elas de natureza clínica, cirúrgica, traumatológica entre outras.

Assim, para que a Rede oferte assistência qualificada aos usuários, é necessário que seus componentes atuem de forma integrada, articulada e sinérgica. Sendo indispensável a implementação da qualificação profissional, da informação, do processo de acolhimento e da regulação de acesso a todos os componentes que a constitui.

Segundo dados da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS) após avaliação do perfil epidemiológico e demográfico brasileiro, evidencia –se que os principais problemas de saúde dos usuários na área de urgência e emergência estão relacionados a alta morbimortalidade de doenças do aparelho circulatório, como o Infarto Agudo do Miocárdio – IAM e o Acidente Vascular Cerebral – AVC, além do aumento relativo ás violências e aos acidentes de trânsito.

Desta forma, a Rede de Urgência e Emergência tem como prioridade a reorganização das linhas de cuidados prioritárias de traumatologia, cardiovascular e cerebrovascular no âmbito da atenção hospitalar e sua articulação com os demais pontos de atenção.

Referência:

  1. Ministério da Saúde

Arco de Narcose

O Arco de Narcose ou Arco Cirúrgico é um suporte metálico utilizado para separar o campo operatório das atividades do anestesista.

Ele permite que o anestesista tenha uma visão clara do paciente e dos equipamentos de monitorização, sem interferir na área cirúrgica.

Formatos

O arco de narcose pode ter diferentes formas, como em L ou em U, e pode ser fixado na mesa cirúrgica ou em um suporte independente.

Também pode ser ajustado em altura, ângulo e largura, conforme a necessidade de cada procedimento.

Referência:

  1. MedicalExpo

Bolsa Rota

A bolsa é repleta de líquido amniótico e possui a função de amortecer choques térmicos e mecânicos. No caso da bolsa rota, há um rompimento da membrana amniótica antes mesmo de a gestante iniciar o trabalho de parto.

O problema é responsável por 40% dos nascimentos prematuros e 18% das mortes de bebês antes de completarem um mês de vida.

Causas

Algumas condições fazem com que as gestantes estejam mais vulneráveis à bolsa rota prematura. Entre elas, podemos citar:

  • Histórico de rupturas prematuras da bolsa em gravidez anterior;
  • Ser fumante ou usar drogas;
  • Sangramentos vaginais;
  • Vaginose bacteriana;
  • Útero distendido por gestação múltipla de gêmeos ou mais;
  • Ter realizado procedimentos invasivos no útero;
  • Deficiências nutricionais como vitamina C e cobre;
  • Doenças como a deficiência de alfa-1-antitripsina, anemia falciforme e síndrome de Ehlers-Danlos.

Como identificar se a bolsa rompeu?

Geralmente, o sintoma da bolsa rota é fácil de se identificar. Em síntese, ocorre uma perda súbita de grande quantidade de líquido pela vagina: esse líquido atravessa a roupa da mulher e molha o chão. No entanto, em alguns casos, há pequenos vazamentos que deixam a roupa íntima molhada e podem confundir a gestante.

Algumas mulheres podem ter dúvida se o líquido é urina ou sinal de que a bolsa rompeu, já que os escapes de urina são comuns no terceiro trimestre. No entanto, a urina costuma ser amarelada e ter um cheiro que já conhecemos.

Por outro lado, o líquido amniótico é normalmente transparente, semelhante à água de coco e tem um cheiro parecido com água sanitária. Em alguns casos, há pequenos focos de sangue no líquido, essa secreção mucosa é um sinal de que o parto é iminente.

Também é comum que a perda do tampão mucoso seja confundido com a rotura da bolsa, mas são situações bem diferentes, já que o tampão é mais espesso e parece um catarro.

Também algumas mulheres detectam pressão quando a bolsa se rompe e outras escutam um barulho de estalo seguido do vazamento.

Riscos

A bolsa rota é uma das principais situações que levam ao parto prematuro (antes das 37 semanas). Por isso, deve ser levada a sério e manter a calma é extremamente importante. Ao perceber perda de líquido, entre em contato com o (a) obstetra que te acompanha e vá para o hospital ou maternidade.

Ao chegar ao hospital ou maternidade, a gestante realiza diversos exames que conseguem identificar a ruptura da bolsa e quais os próximos passos para preservar a saúde da mãe e do bebê. Aqui, o (a) médico (a) vai avaliar a idade gestacional, como está o bebê na bolsa, se a mulher já está em trabalho de parto e se há chances de infecção para a mãe e o bebê.

Nesse momento, o mais importante é identificar se há líquido suficiente para o bebê continuar no útero, se há algum ponto de infecção que ofereça riscos ou se um parto de emergência é o mais indicado.

Sendo assim, é possível que a gestante (especialmente com menos de 34 semanas) seja internada para tentar prolongar a gravidez ou, se necessário, vá para uma indução de parto ou cesárea. Tudo isso precisa acontecer muito rápido, pois após a bolsa rota é importante que o parto seja feito em até 24 horas.

Além disso, com a diminuição do líquido, é possível que o bebê entre em sofrimento fetal, com dificuldades para se movimentar, respirar e até se enrolar no cordão umbilical, o que é muito perigoso e, muitas vezes, fatal. Após o nascimento, é preciso identificar possíveis deformidades, má-formações, hemorragias ou outros problemas no desenvolvimento que podem levar o bebê à morte.

Por fim, também traz riscos para a mãe como inflamações e infecções sérias no útero que podem se espalhar para o corpo todo, como a sepse.

Cuidados e prevenção da bolsa rota

Eventualmente, alguns imprevistos e situações fogem do nosso controle, como um acidente de carro ou uma queda. Nesses casos não há como prevenir os efeitos disso e o acompanhamento médico é fundamental para avaliar a saúde da mãe e do bebê.

No entanto, olhar para os fatores de risco e ter uma série de cuidados para evitar essa lista é um passo possível, como aumentar a ingestão de vitaminas e minerais. Por isso, a realização de um pré-natal adequado é fundamental.

Outro ponto importante é evitar realizar atividades que exijam muito esforço durante a gestação, como pegar peso. Além disso, manter bons hábitos de saúde como alimentação adequada e praticar atividade física regularmente também são ações recomendadas.

Referências:

  1. Protocolos de obstetrícia — Secretaria de Saúde do Ceará;
  2. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina – “Avaliação de testes diagnósticos na rotura prematura de membranas”;
  3. Ministério da Saúde – Secretaria de Atenção à Saúde – Departamento de Ações Programáticas Estratégicas – “Gestação de Alto Risco – Manual Técnico”, 2012;
  4. Hospital Universitário de Santa Maria – “Protocolo Clínico do Hospital Universitário de Santa Maria”;
  5. Sistema Único de Saúde e Prefeitura de São Paulo – “Protocolos de Obstetrícia”;
  6. Universidade Federal do Rio de Janeiro – Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro – “Rotura Prematura das Membranas Ovulares”.

Lesão pulmonar aguda relacionada a transfusão (TRALI)

Lesão pulmonar aguda relacionada a transfusão (TRALI) é uma reação transfusional caracterizada por uma síndrome respiratória, causada por edema pulmonar de origem não cardiogênica, que se inicia em até 6 horas após a transfusão de hemocomponentes contendo produtos do plasma humano, caracterizada por desconforto respiratório agudo, hipóxia e edema pulmonar bilateral não cardiogênico, sem evidência anterior de lesão pulmonar.

Embora o quadro sindrômico tenha sido reconhecido e descrito como TRALI apenas em 1983, é possível observar relatos de casos mais antigos e compatíveis com a síndrome.

Epidemiologia

A TRALI é a maior causa de morbidade e mortalidade relacionada à transfusão sanguínea. Embora a real incidência de TRALI seja desconhecida, é provável que ocorra subdiagnóstico e sua incidência seja subestimada. Trata-se de uma complicação relativamente rara, com incidência variando entre 1/1.120 e 1/57.810. ]

Alguns estudos mostram incidência de 1 (um) caso em 7.900 unidades de sangue total e de 1 (um caso) em 432 unidades de plasma fresco congelado transfundidas.

Tal variação da incidência observada entre os estudos pode ser devido a algumas limitações: diferentes critérios de inclusão nos estudos; diversas definições de TRALI; perfil de pacientes incluídos no estudo (paciente de hospital geral versus paciente de cuidados intensivos); necessidade de critérios clínicos e/ou fisiopatológicos para inclusão; estudos realizados antes ou durante a implementação de estratégias preventivas de TRALI.

Além disso, TRALI é um dos diagnósticos diferenciais de desconforto respiratório agudo no ato transfusional imediato; logo, deve-se considerar outros diferenciais que podem ser fatores de confusão.

Devido a esse fato, é importante reforçar que provavelmente sua incidência seja maior que a diagnosticada e notificada. Sua distribuição não varia entre os sexos, é mais comum em adultos e é rara em crianças.

Fatores de risco

Os fatores de risco de desenvolvimento da TRALI podem ser divididos em fatores relacionados ao receptor do hemocomponente e fatores relacionados à transfusão.

Fatores de risco relacionados ao receptor

Observa-se maior incidência de TRALI em várias doenças, como na doença hepática em estágio terminal, bypass coronariano, neoplasias hematológicas, transfusão maciça, ventilação mecânica, sepse e etilismo pesado.

A maior incidência nesses casos provavelmente se deve à maior chance em receber hemocomponentes advindos de maior número de doadores. Além disso, a incidência aumenta com o número de unidades transfundidas e também se mostra aumentada em tabagistas e portadores de fibrose pulmonar.

Fatores de risco relacionados à transfusão

Apesar de a TRALI estar relacionada à transfusão de hemocomponentes que contêm plasma, observa-se maior ocorrência dessa complicação quando os doadores são mulheres, sobretudo as multíparas, e quando se faz uso de sangue total, de plaquetas por aférese ou de plasma fresco congelado.

Alguns estudos mostram que o tempo de estoque do hemoderivado pode aumentar o risco de TRALI, provavelmente em decorrência de alterações ligadas ao metabolismo dos lipídeos e à hemólise. Entretanto, esses achados não foram confirmados em todos os estudos.

Apresentação clínica e diagnóstico

Devido ao fato de a disfunção pulmonar aguda ser um achado inespecífico, TRALI é um diagnóstico de exclusão, essencialmente clínico e dependente de alto grau de suspeição.

O quadro clínico de TRALI se caracteriza por dificuldade respiratória que surge durante ou nas 6 horas após a transfusão de hemocomponentes que contenham alto volume de plasma, como transfusão de sangue total, de plasma fresco congelado ou de concentrado de plaquetas.

Infiltrado pulmonar bilateral sem evidência de cardiomegalia, na radiografia de tórax, e hipoxemia confirmada por gasometria arterial estão presentes em quase todos os pacientes com TRALI.

Metade dos pacientes apresenta expectoração espumosa. Taquicardia e taquipneia são frequentemente observados, enquanto febre, hipotensão e cianose ocorrem em menos de um terço dos pacientes.

Os critérios de diagnóstico da TRALI foram definidos após consenso realizado em 2004 (Consensus Conference Committee in Toronto) e classificados como:

  1. suspeita de TRALI;
  2. possível TRALI e;
  3. TRALI tardia.

Não existe teste laboratorial ou exame complementar específico para o diagnóstico de TRALI.

Contudo, é mandatória a confirmação da hipoxemia, a realização de radiografia de tórax e a avaliação dos sinais vitais. A alteração mais notável nos exames laboratoriais é a queda da contagem neutrofílica no hemograma, provavelmente secundária ao sequestro dos neutrófilos na circulação pulmonar.

Para o diagnóstico, é necessária a exclusão de outras causas determinantes de edema pulmonar, particularmente da sobrecarga circulatória.

Reações transfusionais sépticas e hemolíticas, além de anafilaxia, podem simular um quadro de TRALI, embora nesta os sinais de obstrução de vias aéreas sejam predominantes, facilitando o diagnóstico diferencial.

O principal diagnóstico diferencial com TRALI na insuficiência respiratória aguda no ato transfusional é a sobrecarga circulatória associada à transfusão (TACO).

Essas síndromes são de difícil diferenciação, mas diversos parâmetros clínicos auxiliam no diagnóstico diferencial. Na TRALI, a gravidade do quadro respiratório do paciente é, na maioria das vezes, desproporcional ao volume do hemocomponente transfundido, que é, em geral, muito pequeno para resultar em hipervolemia.

Outros diagnósticos diferenciais a serem considerados em pacientes com insuficiência pulmonar após transfusão são: reação transfusional anafilática, transfusão de produtos sanguíneos contaminados com bactéria e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

TRALI no Brasil

Considerando o subdiagnóstico e a subnotificação, no Brasil ainda se desconhece a incidência de TRALI, o que se deve, em parte, ao desconhecimento dessa síndrome clinica por parte de médicos e hemoterapeutas.

Em 2015, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) divulgou o “Marco conceitual e operacional de hemovigilância: guia para hemovigilância no Brasil”. Nessa publicação, é definida a classificação da correlação dos casos de TRALI com a transfusão.

No Brasil, todas as suspeitas de reação transfusional devem ser notificadas (ficha de notificação de reação transfusional).

Tratamento e prognóstico

Não existe tratamento específico para a TRALI. Em casos suspeitos, a transfusão deve ser interrompida imediatamente e o serviço de hemoterapia comunicado, para que se determine a presença de anti-HLA e anti-HNA no plasma dos doadores e, assim, sejam impedidos de futuras doações.

O manejo de TRALI é suportivo: manutenção do equilíbrio hemodinâmico do paciente e medidas precoces de suporte ventilatório, como oxigenoterapia e ventilação mecânica, se necessário. A resolução do quadro de TRALI é rápida e ocorre entre 48 e 96 horas, considerando a evolução da hipoxemia.

Devido à hipotensão, presente na maioria dos pacientes, não responder a infusão de líquidos, pode ser necessário o uso de vasopressores. Não é indicado o uso de corticosteroides.

A TRALI não causa fibrose pulmonar relevante, assim como não determina qualquer outro dano estrutural ao parênquima pulmonar. Sendo assim, não há sequela tardia aparente.

A mortalidade devido à TRALI é de 5 a 10%, mas a mortalidade em 90 dias pode chegar a 47% em populações com comorbidades de alto risco.

Prevenção

Diminuir o número de transfusões de hemocomponentes leva à redução da incidência de TRALI e deve ser considerada especialmente no caso de pacientes em cuidados críticos que possam necessitar de transfusão. Além disso, a aplicação sistemática dos protocolos pode diminuir transfusões desnecessárias e morbidades associadas.

O reconhecimento de anticorpos anti-HLA na unidade transfundida, associado à confirmação do antígeno correspondente no receptor, não tem utilidade para o manejo agudo da reação transfusional, porém tem implicações relacionadas ao doador.

Os doadores identificados que foram implicados em casos prévios de TRALI, por terem maior risco de desencadear reações em outros receptores, devem ser descartados de novas doações, especialmente para o preparo de plasma ou plaquetas.

Para aumentar a segurança do ato transfusional, o Reino Unido desqualificou, em 2004, mulheres multíparas – doadoras que tiveram três ou mais gestações – da doação de plasma devido à maior possibilidade desse hemocomponente conter anticorpos leucocitários, sendo um fator de risco para TRALI.

Com essa estratégia, houve importante redução da incidência de TRALI. Além disso, o uso predominante de plasma de doadores do sexo masculino para a transfusão de plasma congelado e concentrado de plaquetas foi adotado pelo Canadian Blood Service em 2007 como prevenção à TRALI.

Em 2009, iniciaram a coleta para aférese de plaquetas de doadores homens e mulheres sem histórico de gravidez.

Referências:

  1. Kim J, Na S. Transfusion-related acute lung injury; clinical perspectives. Korean J Anesthesiol. 2015;68(2):101-5.
  2. Brittingham TE. Immunologic studies on leukocytes. Vox Sang. 1957;2(4):242-8.
  3.  Blatyta PF, Custer B, Liu J, Mendrone-Junior A, Wright DJ, Leao SC, et al.; NHLBI Retrovirus Epidemiology Donor Study-II (REDSII), International Component. The impact of policies to restrict the use of plasma containing products and apheresis platelets from female donors to mitigate transfusion related acute lung injury (TRALI) in Brazil. Transfus Apher Sci. 2013;48(1):15-20.
  4. AuBuchon JP. TRALI: reducing its risk while trying to understand its causes. Transfusion. 2014;54(12):3021-5.
  5. Silliman CC, Ambruso DR, Boshkov LK. Transfusion-related acute lung injury. Blood. 2005;105(6):2266-73.
  6. Fabron A Jr, Lopes LB, Bordin JO. Transfusion-related acute lung injury. J Bras Pneumol. 2007;33(2):206-12.
  7. Middelburg RA, van Stein D, Briët E, van der Bom JG. The role of donor antibodies in the pathogenesis of transfusion-related acute lung injury: a systematic review. Transfusion. 2008;48(10):2167-76.
  8. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Marco conceitual e operacional de hemovigilância: Guia Para Hemovigilância no Brasil. Brasília: Anvisa; 2015. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33868/404938/guia_hemovigilancia15.pdf/495fd617-5156-447d-ad22-7211cdbab8a7
  9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Atenção Especializada. Aspectos Hemoterápicos Relacionados a Trali (Lesão Pulmonar Aguda Relacionada à Transfusão): Medidas Para Redução do Risco. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/aspectos_hemotrapicos_relacionados_trali.pdf
  10. Zago MA, Falcao RP, Pasquini R. Tratado de Hematologia. 1ª ed. São Paulo: Editora Atheneu; 2013. p. 793-5.
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Os tipos de exame de imagens

Os exames de imagem são procedimentos que permitem visualizar as estruturas internas do corpo humano, auxiliando no diagnóstico e tratamento de diversas doenças.

Meios de captura de exames de imagem

Existem diversos tipos de exames de diagnóstico por imagem. Para formá-las, eles podem usar:

  • radiação, como as radiografias, tomografias computadorizadas, angiografias e cintilografias;
  • ondas sonoras, como as ultrassonografias;
  • campos magnéticos, como as ressonâncias magnéticas.

Além disso, podem ser feitos com ou sem a adição de meios de contrastes. Esses, por sua vez, são substâncias que melhoram a definição e a nitidez da área avaliada.

Os tipos de Exames de Imagem

  • Radiografia: utiliza raios X para produzir imagens bidimensionais dos ossos e órgãos. É um exame simples, rápido e barato, mas que expõe o paciente à radiação ionizante, podendo causar danos ao DNA das células. É indicado para avaliar fraturas, infecções, tumores e alterações pulmonares, entre outras condições.
  • Tomografia computadorizada: também utiliza raios X, mas de forma mais sofisticada, gerando imagens tridimensionais e em alta resolução dos tecidos do corpo. É um exame mais complexo, demorado e caro que a radiografia, e também envolve maior exposição à radiação. É indicado para avaliar lesões cerebrais, vasculares, abdominais e torácicas, entre outras.
  • Ultrassonografia: utiliza ondas sonoras de alta frequência para produzir imagens dos órgãos internos em tempo real. É um exame não invasivo, indolor e sem radiação, mas que depende da habilidade do operador e da qualidade do equipamento. É indicado para avaliar a gestação, a tireoide, o fígado, o rim, a vesícula biliar e outros órgãos.
  • Ressonância magnética: utiliza um campo magnético intenso para produzir imagens detalhadas dos tecidos do corpo. É um exame não invasivo e sem radiação, mas que pode ser demorado, barulhento e claustrofóbico. É contraindicado para pessoas com implantes metálicos ou dispositivos eletrônicos no corpo. É indicado para avaliar o cérebro, a coluna vertebral, as articulações e os órgãos abdominais e pélvicos, entre outros.
  • Ecocardiograma bidimendional com doppler: Funciona com os mesmos princípios do ultrassom. Contudo, seu uso é mais voltado para a cardiologia, sendo fundamental para avaliar patologias cardíacas. O eco, como também é conhecido, permite uma avaliação efetiva da estrutura do coração e também do seu funcionamento. Isso acontece, pois, associado ao doppler, é possível identificar como está o fluxo sanguíneo no interior do órgão, além de visualizar sua anatomia.
  • Angiografia por ressonância magnética (ARM ou angio-RM): é um dos principais exames neurológicos. Ela permite analisar os vasos sanguíneos do cérebro, coração, braços, pernas e órgãos abdominais. O exame serve para mostrar imagens do fluxo sanguíneos nas veias ou nas artérias. Assim, proporciona um excelente detalhamento vascular.
  • Cintilografia: A cintilografia forma imagens a partir de um composto químico radioativo (radioisótopo). Esse pode ser injetado, ingerido ou inalado. É usada na detecção e seguimento de metástases (disseminação da doença). Porém, as imagens não são tão detalhadas quanto as de outros métodos de diagnóstico por imagem, como radiografias, tomografias ou ressonâncias.
  • Medicina nuclear: utiliza substâncias radioativas injetadas ou ingeridas pelo paciente para produzir imagens funcionais dos órgãos. É um exame invasivo e com radiação, mas que permite avaliar o metabolismo e a perfusão dos tecidos. É indicado para avaliar o coração, a tireoide, os rins e os ossos, entre outros.

Referência:

  1. https://blog.sabin.com.br/saude/como-funcionam-os-exames-de-imagem/