El sangrado gastrointestinal agudo es una condición común que generalmente demanda la admisión en unidades de emergencia y también representa una complicación frecuente en aquellos pacientes ya previamente internados en unidades de terapia intensiva (UTI). Es evidenciado clínicamente por la exteriorización de hematémesis, melena o enterorragia. La hemorragia digestiva alta (HDA) proviene de cualquier sangrado del tracto gastrointestinal por encima del ángulo de Treitz, y está bastante asociada a la alta morbilidad y mortalidad.
El síndrome de úlcera por estrés (UE)
La patogénesis de la lesión de las mucosas relacionadas con el estrés probablemente está asociada a la alteración de los mecanismos protectores locales y al compromiso de la microcirculación de la mucosa gástrica, llevando a la isquemia tisular. Las erosiones se vuelven evidentes después de 72 horas de internación, pero se pueden encontrar precozmente, como en 5 horas. Algunos pacientes admitidos en Unidades de Terapia Intensiva (UTI) y en Unidades de Emergencia pueden presentar factores de riesgo para el desarrollo de estas lesiones relacionadas con el estrés. La lesión aguda de mucosa gástrica, responsable de causar úlceras de estrés en los pacientes críticos, es consecuencia, principalmente, de alteraciones hemodinámicas (inestabilidad macro hemodinámica, ventilación con presión positiva) que llevan la reducción de la perfusión de la mucosa y de los factores protectores, como reducción de bicarbonato, de prostaglandinas y óxido nítrico y aumento de endotelina.
Indicaciones de la Profilaxis para la UE
La Profilaxis de úlcera de estrés está recomendada en pacientes considerados de alto riesgo e internados en unidades de tratamiento intensivo (UTI). Se consideran factores de riesgo para sangrado gastrointestinal alto la ventilación mecánica por más de 48 horas y / o coagulopatías, internación en UTI de paciente con tres o más comorbilidades, enfermedad hepática, necesidad de terapia de sustitución renal, una o más falencias orgánicas.
Otros factores incluyen: sepsis severas, shock séptico, trauma de cráneo y de columna, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, grandes quemados, altas dosis de glucocorticoides y ulcera péptica previa. No hay recomendación para profilaxis de úlcera de estrés en pacientes internados en enfermerías.
Riesgos potenciales con el uso prolongado
El uso no está exento de riesgo. La reducción de la secreción ácida gástrica puede permitir la colonización bacteriana del tracto intestinal alto, aumentando el riesgo de infecciones, principalmente neumonía y diarrea asociada con Clostridium difficile. Muchos pacientes que, antes de la internación, no hacían uso del IBP pasan, posteriormente, a hacer uso innecesario del fármaco. Recordando que el uso intravenoso debe ser reservado para situaciones específicas, principalmente en el tratamiento de pacientes con úlceras gástricas con sangrado y / o como profiláctico en pacientes con imposibilidad de usar la vía oral.
En el caso de los inhibidores de la bomba de protones (IBPs: Omeprazol, Pantoprazol, lanzoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol y Tenatoprazol) son los fármacos más utilizados, se debe, en caso de contraindicaciones para su uso, utilizar los Antagonistas del receptor H2 de Histamina Cimetidina, Ranitidina, Nizatidina y Famotidina).
No hay evidencia robusta para el uso de profilaxis de la UE, aunque su uso puede ser considerado, en pacientes con traumatismo raquimedular, traumatismo craneoencefálico, sepsis, hepatectomía parcial, trasplante renal y hepático, politraumatizados, colonización por Helicobacter pylorii, etilismo, internación en UTI mayor que una semana, uso de dosis altas de corticoides y sangrado digestivo por úlcera péptica hace menos de seis meses. No se recomienda el uso rutinario de profilaxis medicamentosa para la UE.
Las vías de administración del IBP
Una vez que la eficacia del IBP es la misma, independientemente de la vía de administración, si el paciente tiene capacidad de deglutir, la vía oral deberá ser la principal vía de administración del fármaco. Las indicaciones de uso intravenoso son restringidas a los pacientes con sangrado por ulceración péptica o con evidencia endoscópica de sangrado reciente, y que no pueden utilizar la vía oral.
También se puede utilizar en condiciones excepcionales, como hipersecreción gástrica asociada con neoplasia, ZollingerEllison incapaces de hacer uso oral, riesgo de recurrente sangrado en pacientes con sangrado previo y en la prevención de ulceraciones por estrés (profilaxis de úlcera de estrés) en pacientes de alto riesgo internados en UTI y que no puedan hacer uso de la medicación por vía oral.
¿Cuándo se indica el uso de los Inhibidores de la Bomba de Prótons (IBP) o los Antagonistas de Receptores de Histamina-2 (H2RA)?
Aunque con grado de evidencia débil, las Directrices recomiendan preferir IBP a los H2RA (fisiopatología y costo-efectividad), siempre que correctamente indicada la profilaxis. La excepción se hace a los pacientes en uso de anti-agregación plaquetaria con clopidogrel, cuyo efecto puede ser reducido, ya que hay una inhibición de la enzima CYP2C19 (necesaria para la conversión de la pro-droga) por los IBP. En estos casos, se debe realizar la profilaxis con H2RA.
Los efectos colaterales de la profilaxis farmacológica de la UE
Algunos estudios han demostrado que los cambios en el pH gástrico pueden llevar a un aumento en la incidencia de colitis pseudomembranosa y colonización por Clostridium difficile, así como un aumento de la incidencia de neumonía en pacientes recibiendo la profilaxis. Como ya se ha expuesto anteriormente, la asociación entre IBP y clopidogrel puede llevar a eventos cardiovasculares debido a la interacción medicamentosa.
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