As Fístulas Digestivas são comunicações anormais entre dois epitélios através de um trajeto. Este trajeto pode comunicar duas vísceras ocas ou uma víscera com a pele.

Etiologia

Causas

As principais causas das fístulas digestivas são:

• Doenças inflamatórias intestinais;
• Doença de Crohn;
• Tuberculose intestinal;
• Blastomicose sul-americana;
• Complicações operatórias de intervenções cirúrgicas intra-abdominais;
• Abscessos;
• Traumas;
• Isquemia;
• Irradiação de tumores.

Outros Fatores

Vários fatores podem predispor ao surgimento de fístulas digestivas pós-operatórias:

Fatores gerais:

• Desnutrição – fator risco importante para pacientes cirúrgicos, fazer suporte nutricional pré-operatório;
• Idade;
• Presença de doenças crônicas;
• Presença de doenças neoplásicas;
• Paciente com uso de corticoterapia;

Fatores locais:

• Intervenção sobre órgãos com processos inflamatórios;
• Intervenção sobre órgão com processos neoplásicos;
• Lesão visceral por irradiação prévia;

Fatores ligados a dificuldades técnicas:

• Lesões viscerais acidentais;
• Esquecimento de corpos estranhos;
• Deiscências de sutura intestinal;
• Inclusão de intestino no fechamento da parede;
• Deiscência da sutura da parede abdominal

Fisiopatologia

Os transtornos dependem de algumas variáveis como a etiologia e o tipo de fístula (drenagem interna ou externa), a localização anatômica e o débito da fístula (qualidade e quantidade de líquido perdido). Principais transtornos acarretados pelas fístulas digestivas:

• Distúrbios hidroeletrolíticos;
  • Infecção;
  • Intra-abdominal;
    • Peritonite;
    • Abscessos intra-abdominais;
• Outros locais:
  • Infecção de ferida cirúrgica;
  • Infecção pulmonar;
  • Septicemia;
• Lesões cutâneas:
  • Complicações tromboembólicas;
  • Pulmonares;
  • Cerebrais;
  • Hemorragia digestiva;
  • Escaras de decúbito;
  • Obstrução intestinal;
  • Desnutrição;
• Desnutrição

As fístulas digestivas altas (aquelas que acometem o estômago, duodeno ou gastrojejunais – até o ligamento de Treitz) são as que mais favorecem ao estabelecimento de processos infecciosos intra-abdominais de alta gravidade.

A desnutrição é a principal causa de óbito a médio e longo prazo nos paciente com fístulas digestivas. A desnutrição, tornando-se grave pode tornar o indivíduo mais suscetível a um processo infeccioso tardio. Os pacientes que possuem fístulas digestivas possuem excelentes condições para o desenvolvimento de desnutrição.

Mecanismos da desnutrição nas fístulas digestivas:

• Restrição alimentar;
• Catabolismo inerente ao jejum;
• Estado hipermetabólico;
• Doença básica;
• Trauma cirúrgico;
• Infecção;
• Outras complicações associadas;
• Perda protéica intestinal por perda de sucos digestivos (a quantidade de proteína produzida endogenamente e secretada dentro do tubo digestivo, diariamente, é duas a três vezes a quantidade recebida de fontes exógenas, através de uma dieta normal)

Classificação das Fístulas

As fístulas são classificadas segundo o seu trajeto e segundo o débito em 24 horas, conforme abaixo:

Quanto ao Trajeto:

• Fístulas internas:comunicação entre vísceras ocas adjascentes
• Fístulas externas (enterocutânea): comunica uma alça intestinal com a superfície do corpo.

Quanto ao débito em 24 horas (Chemin)

• Alto débito: perda acima de 500ml ao dia;
• Médio débito: perdas entre 200 e 500ml ao dia;
• Baixo débito: perdas inferiores a 200ml ao dia.

Quando o débito é alto, podem ocorrer complicações como:

• Perda de fluídos, eletrólitos, energia, proteínas, vitaminas;
• Desidratação
• Desequilíbrio ácido básico e eletrolítico;
• Desnutrição – especialmente se a reposição das perdas não for adequada.

Tratamento

Ao se iniciar o tratamento de pacientes com fístulas digestivas, devem-se observar os seguintes aspectos:

Reposição volêmica: para pacientes com fístulas de alto débito, a perda de líquidos e eletrólitos pelo orifício fistuloso espolia o pacientes, levando-o a desidratação (hipovolemia) e também a distúrbios do metabolismo eletrolítico e ácidobásico.

Portanto, é necessária a reposição de volume com soluções eletrolíticas balanceadas (ringer lactato), sendo monitorada a pressão arterial e a reposição de eletrólitos deve ser baseada nas dosagens diárias desses elementos bem como na gasometria arterial.

Combate à sepse: a sepse, principalmente na presença de desnutrição, é a principal responsável pela mortalidade das fístulas digestivas. É importante a drenagem e trajetos fistulosos e abscessos e antibioticoterapia.

Outros Fatores

Uma fístula de baixo debito distal tem maior probabilidade de fechamento espontâneo (sem cirurgia) do que uma de alto debito mais proximal. As fistulas associadas a neoplasia maligna tem chance mínima de fechamento espontâneo.

Manejo Clínico

• Correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido básico;
• Descompressão nasogástrica;
• Redução do debito fistuloso

Terapia Nutricional (TN)

A TN tem como objetivo melhorar o estado nutricional ou impedir que ele se deteriore. Com relação a TN devem ser observadas as seguintes considerações:

• as fístulas de alto débitos (>500ml/dia) devem ser inicialmente tratadas com nutrição parenteral total;
• Nas fístulas altas (esofágicas e segundo Chemin também em estômago e duodeno) ou baixas e naquelas em que se consegue passar uma sonda distalmente a ela, pode-se empregar a nutrição enteral, ou até mesmo jejunostomia;
• se o débito aumentar muito com o uso da nutrição enteral, deve-se voltar para nutrição intravenosa (parenteral) exclusiva;
• Supressão da secreção gástrica com octreotite, inibidores de bomba de prótons e de H2;
• Proteção da pele;
• Diagnostico e controle de infecção;
• Reabilitação intensiva (internação em CTI);
• Terapia Nutricional;
• Quando não há possibilidade de alimentação oral em 07 dias, há indicação de enteral e parenteral, conforme localização da fístula;
• Quando a fístula é na região do Ângulo de Treitz (jejuno) é possível optar pela sonda em posição gástrica;
• Sempre que possível deve-se priorizar a nutrição enteral e não há consenso na literatura se as fórmulas oligoméricas teriam vantagem pela maior digestibilidade.

Complicações

As complicações mais graves estão relacionadas a sepse, síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS), tromboembolismo, hemorragia digestiva alta, distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos e desnutrição além das possíveis complicações da NE e da NPT.

Referência:

1. Moreira GR, Rodrigues MAG, Correia MITD. Fístulas Digestivas. Rev Cienc Saude [Internet]. 7º de julho de 2019 [citado 29º de abril de 2022];9(2):9-16. Disponível em: http://186.225.220.186:7474/ojs/index.php/rcsfmit_zero/article/view/780