As Fístulas Digestivas são comunicações anormais entre dois epitélios através de um trajeto. Este trajeto pode comunicar duas vísceras ocas ou uma víscera com a pele.
Etiologia
Causas
As principais causas das fístulas digestivas são:
- Doenças inflamatórias intestinais;
- Doença de Crohn;
- Tuberculose intestinal;
- Blastomicose sul-americana;
- Complicações operatórias de intervenções cirúrgicas intra-abdominais;
- Abscessos;
- Traumas;
- Isquemia;
- Irradiação de tumores.
Outros Fatores
Vários fatores podem predispor ao surgimento de fístulas digestivas pós-operatórias:
Fatores gerais:
- Desnutrição – fator risco importante para pacientes cirúrgicos, fazer suporte nutricional pré-operatório;
- Idade;
- Presença de doenças crônicas;
- Presença de doenças neoplásicas;
- Paciente com uso de corticoterapia;
Fatores locais:
- Intervenção sobre órgãos com processos inflamatórios;
- Intervenção sobre órgão com processos neoplásicos;
- Lesão visceral por irradiação prévia;
Fatores ligados a dificuldades técnicas:
- Lesões viscerais acidentais;
- Esquecimento de corpos estranhos;
- Deiscências de sutura intestinal;
- Inclusão de intestino no fechamento da parede;
- Deiscência da sutura da parede abdominal
Fisiopatologia
Os transtornos dependem de algumas variáveis como a etiologia e o tipo de fístula (drenagem interna ou externa), a localização anatômica e o débito da fístula (qualidade e quantidade de líquido perdido). Principais transtornos acarretados pelas fístulas digestivas:
- Distúrbios hidroeletrolíticos;
- Infecção;
- Intra-abdominal;
- Peritonite;
- Abscessos intra-abdominais;
- Outros locais:
- Infecção de ferida cirúrgica;
- Infecção pulmonar;
- Septicemia;
- Lesões cutâneas:
- Complicações tromboembólicas;
- Pulmonares;
- Cerebrais;
- Hemorragia digestiva;
- Escaras de decúbito;
- Obstrução intestinal;
- Desnutrição;
- Desnutrição
As fístulas digestivas altas (aquelas que acometem o estômago, duodeno ou gastrojejunais – até o ligamento de Treitz) são as que mais favorecem ao estabelecimento de processos infecciosos intra-abdominais de alta gravidade.
A desnutrição é a principal causa de óbito a médio e longo prazo nos paciente com fístulas digestivas. A desnutrição, tornando-se grave pode tornar o indivíduo mais suscetível a um processo infeccioso tardio. Os pacientes que possuem fístulas digestivas possuem excelentes condições para o desenvolvimento de desnutrição.
Mecanismos da desnutrição nas fístulas digestivas:
- Restrição alimentar;
- Catabolismo inerente ao jejum;
- Estado hipermetabólico;
- Doença básica;
- Trauma cirúrgico;
- Infecção;
- Outras complicações associadas;
- Perda protéica intestinal por perda de sucos digestivos (a quantidade de proteína produzida endogenamente e secretada dentro do tubo digestivo, diariamente, é duas a três vezes a quantidade recebida de fontes exógenas, através de uma dieta normal)
Classificação das Fístulas
As fístulas são classificadas segundo o seu trajeto e segundo o débito em 24 horas, conforme abaixo:
Quanto ao Trajeto:
- Fístulas internas:comunicação entre vísceras ocas adjascentes
- Fístulas externas (enterocutânea): comunica uma alça intestinal com a superfície do corpo.
Quanto ao débito em 24 horas (Chemin)
- Alto débito: perda acima de 500ml ao dia;
- Médio débito: perdas entre 200 e 500ml ao dia;
- Baixo débito: perdas inferiores a 200ml ao dia.
Quando o débito é alto, podem ocorrer complicações como:
- Perda de fluídos, eletrólitos, energia, proteínas, vitaminas;
- Desidratação
- Desequilíbrio ácido básico e eletrolítico;
- Desnutrição – especialmente se a reposição das perdas não for adequada.
Tratamento
Ao se iniciar o tratamento de pacientes com fístulas digestivas, devem-se observar os seguintes aspectos:
Reposição volêmica: para pacientes com fístulas de alto débito, a perda de líquidos e eletrólitos pelo orifício fistuloso espolia o pacientes, levando-o a desidratação (hipovolemia) e também a distúrbios do metabolismo eletrolítico e ácidobásico.
Portanto, é necessária a reposição de volume com soluções eletrolíticas balanceadas (ringer lactato), sendo monitorada a pressão arterial e a reposição de eletrólitos deve ser baseada nas dosagens diárias desses elementos bem como na gasometria arterial.
Combate à sepse: a sepse, principalmente na presença de desnutrição, é a principal responsável pela mortalidade das fístulas digestivas. É importante a drenagem e trajetos fistulosos e abscessos e antibioticoterapia.
Outros Fatores
Fator | Favorável | Desfavorável |
Característica da Fístula | Trajeto fistuloso longo, continuidade intestinal, ausência obstrução | Trajeto fistuloso curto, eversão da mucosa, doença intestinal adjacente, evisceração, oclusão distal, defeito
parede abdominal |
Órgão de origem |
Bílio-pancreática / Cólon / Gástrica
|
Duodeno/ Jejuno Ileal |
Sepse | Ausente | Presente |
Etiologia | DII | Malignidade / falha de anastomose |
Origem do pcte | Mesmo hospital | Transferido |
Débito | < 500 ml / dia | > 500ml / dia |
Desnutrição | Ausente | Presente |
Duração fístula | Aguda | Crônica |
Uma fístula de baixo debito distal tem maior probabilidade de fechamento espontâneo (sem cirurgia) do que uma de alto debito mais proximal. As fistulas associadas a neoplasia maligna tem chance mínima de fechamento espontâneo.
Manejo Clínico
- Correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido básico;
- Descompressão nasogástrica;
- Redução do debito fistuloso
Terapia Nutricional (TN)
A TN tem como objetivo melhorar o estado nutricional ou impedir que ele se deteriore. Com relação a TN devem ser observadas as seguintes considerações:
- as fístulas de alto débitos (>500ml/dia) devem ser inicialmente tratadas com nutrição parenteral total;
- Nas fístulas altas (esofágicas e segundo Chemin também em estômago e duodeno) ou baixas e naquelas em que se consegue passar uma sonda distalmente a ela, pode-se empregar a nutrição enteral, ou até mesmo jejunostomia;
- se o débito aumentar muito com o uso da nutrição enteral, deve-se voltar para nutrição intravenosa (parenteral) exclusiva;
- Supressão da secreção gástrica com octreotite, inibidores de bomba de prótons e de H2;
- Proteção da pele;
- Diagnostico e controle de infecção;
- Reabilitação intensiva (internação em CTI);
- Terapia Nutricional;
- Quando não há possibilidade de alimentação oral em 07 dias, há indicação de enteral e parenteral, conforme localização da fístula;
- Quando a fístula é na região do Ângulo de Treitz (jejuno) é possível optar pela sonda em posição gástrica;
- Sempre que possível deve-se priorizar a nutrição enteral e não há consenso na literatura se as fórmulas oligoméricas teriam vantagem pela maior digestibilidade.
Complicações
As complicações mais graves estão relacionadas a sepse, síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS), tromboembolismo, hemorragia digestiva alta, distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos e desnutrição além das possíveis complicações da NE e da NPT.
Referência:
- Moreira GR, Rodrigues MAG, Correia MITD. Fístulas Digestivas. Rev Cienc Saude [Internet]. 7º de julho de 2019 [citado 29º de abril de 2022];9(2):9-16. Disponível em: http://186.225.220.186:7474/ojs/index.php/rcsfmit_zero/article/view/780
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