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Na hemorragia subaracnóidea, a tomografia não mostra apenas “se existe sangue”. A quantidade, a distribuição e a presença de sangue dentro dos ventrículos ajudam a estimar o risco de complicações neurológicas, e é justamente nesse ponto que entra a Escala de Fisher. Ela foi criada em 1980 para relacionar o padrão de sangue observado na TC com o desenvolvimento de vasoespasmo cerebral após HSA aneurismática.
Como funciona a Escala de Fisher?
A classificação original possui quatro graus:
- Fisher I: ausência de sangue subaracnóideo visível na TC.
- Fisher II: sangue subaracnóideo difuso ou camada de sangue com menos de 1 mm de espessura.
- Fisher III: coágulo localizado ou camada de sangue com 1 mm ou mais de espessura.
- Fisher IV: presença de hemorragia intraventricular ou intraparenquimatosa, com ou sem HSA difusa.
A classificação original foi importante historicamente, mas apresenta uma limitação relevante: ela não diferencia adequadamente a presença de hemorragia intraventricular nem traduz de maneira linear o risco de isquemia cerebral tardia.
Fisher modificada: por que ela ganhou espaço?
A Escala de Fisher modificada acrescenta a presença de hemorragia intraventricular à análise do sangramento subaracnóideo, permitindo uma estratificação mais consistente do risco de isquemia cerebral tardia.
| Grau | Achado na TC |
| 1 | HSA fina ou mínima, sem hemorragia intraventricular |
| 2 | HSA fina ou mínima com hemorragia intraventricular |
| 3 | HSA espessa, sem hemorragia intraventricular |
| 4 | HSA espessa com hemorragia intraventricular |
Na classificação modificada, considera-se HSA espessa aquela que preenche completamente pelo menos uma cisterna ou fissura. Estudos comparativos encontraram melhor relação entre o aumento do grau modificado e o risco de vasoespasmo, infarto tardio e pior prognóstico do que com a escala original.
Fisher não é uma escala de tratamento
Esse é um detalhe importante para quem estuda para prova: um Fisher alto não significa, sozinho, que o paciente terá vasoespasmo nem determina a conduta terapêutica.
A diretriz AHA/ASA recomenda combinar informações clínicas e radiológicas para avaliar gravidade e prognóstico. Escalas como Hunt-Hess e WFNS ajudam na avaliação clínica, enquanto Fisher e Fisher modificada acrescentam informações relacionadas ao padrão de sangue na TC. Outros modelos, como VASOGRADE, também podem integrar diferentes fatores de risco.
Na prática de uma UTI neuro, pode acontecer de dois pacientes apresentarem o mesmo grau radiológico e evoluírem de formas diferentes. Por isso, a equipe não fica aguardando a “próxima pontuação”: acompanha pupilas, nível de consciência, força, fala, sinais vitais e qualquer mudança neurológica ao longo da evolução.
Vasoespasmo não é sinônimo de isquemia tardia
A antiga associação entre quantidade de sangue e vasoespasmo continua relevante, mas hoje sabemos que a isquemia cerebral tardia (DCI) após HSA é um fenômeno mais complexo. O vasoespasmo arterial é apenas um dos mecanismos envolvidos, ao lado de alterações da autorregulação cerebral, microtrombose e outras alterações da circulação cerebral. A DCI ocorre principalmente entre os dias 4 e 14 após a HSA, período em que a vigilância neurológica precisa ser especialmente cuidadosa.
Lembro de situações em que o paciente inicialmente permanecia estável e, durante a evolução, apresentava uma alteração discreta da fala ou uma queda no nível de consciência. É justamente essa mudança em relação ao exame anterior que precisa ser valorizada e comunicada rapidamente, mesmo quando a TC inicial já possui uma classificação definida.
O papel da enfermagem é decisivo
A Escala de Fisher vem da imagem, mas quem acompanha o paciente hora após hora é a equipe assistencial. Por isso, a avaliação neurológica seriada tem enorme importância na identificação precoce de deterioração.
Em pacientes com HSA aneurismática, os cuidados incluem acompanhar nível de consciência, pupilas, força e resposta motora, sinais vitais, temperatura, glicemia conforme protocolo, balanço hídrico e alterações neurológicas. Também é fundamental observar e comunicar rapidamente piora do estado mental, novo déficit focal, convulsão ou mudança súbita no exame neurológico. A diretriz AHA/ASA destaca a atuação de enfermeiros treinados na detecção precoce da deterioração neurológica e recomenda manutenção da euvolemia e prevenção de grandes variações da pressão arterial.
Um detalhe que faz diferença na rotina é registrar claramente o exame neurológico e comparar com o anterior. Uma pequena mudança pode ser mais importante para a equipe naquele momento do que simplesmente saber que o paciente possui Fisher 3 ou Fisher modificada 4.
Para memorizar
A Escala de Fisher é radiológica e baseada na TC, criada para relacionar o padrão de sangue da HSA com complicações como vasoespasmo. A Fisher modificada acrescenta a hemorragia intraventricular e apresenta melhor desempenho prognóstico em diversos estudos.
Para a enfermagem, o ponto principal é outro: a classificação ajuda a estimar risco, mas não substitui a avaliação neurológica contínua.
Escala de Fisher
- Classifica o padrão de sangue na TC da HSA
- A Fisher original possui quatro graus
- A Fisher modificada considera também hemorragia intraventricular
- A escala não substitui a avaliação neurológica contínua
Referências:
- FISHER, C. M.; KISTLER, J. P.; DAVIS, J. M. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery, v. 6, n. 1, p. 1-9, 1980. DOI: 10.1227/00006123-198001000-00001. Disponível em: PubMed — Fisher, Kistler e Davis.
- CLAASSEN, J. et al. Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke, v. 32, n. 9, p. 2012-2020, 2001. DOI: 10.1161/hs0901.095677. Disponível em: PubMed — Fisher Scale Revisited.
- FRONTERA, J. A. et al. Prediction of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage: the modified Fisher scale. Neurosurgery, v. 59, n. 1, p. 21-27, 2006. Disponível em: PubMed — Modified Fisher Scale.
- HOH, B. L. et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, v. 54, n. 7, p. e314-e370, 2023. DOI: 10.1161/STR.0000000000000436. Disponível em: AHA/ASA — Diretriz de HSA aneurismática.
Escala de Faces Wong Baker
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Christiane Ribeiro
Profissional de enfermagem com experiência na assistência ao paciente crítico adulto em ambiente de terapia intensiva, contribuindo também para a produção de conteúdos educativos voltados à enfermagem.
É responsável pelo projeto Enfermagem Ilustrada, plataforma de educação em enfermagem criada para facilitar o acesso a conteúdos, conceitos, procedimentos, cálculos e informações úteis para estudantes e profissionais da área.
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